Экспертиза в психиатрии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

М.М.Скугаревская, М.Ю.Кашинский

Экспертиза в психиатрии

(трудовая, военно-врачебная,судебная, экспертиза алкогольного и наркотического опьянения)

Учебно-методическоепособие

Минск БГМУ 2011

2

УДК 616.89 ББК

Утверждено Научно-методическимсоветом университета в качестве учебно-

методического пособия 23.02.2011 г., протокол №6

Рецензенты: канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии Белорусской медицинской академии последипломного образования Е.В. Ласый; зав. отделом наркологии РНПЦ психического здоровья, канд. мед. наук А.В. Копытов

Скугаревская, М.М.

Экспертиза в психиатрии (трудовая, военно-врачебная,судебная, экспертиза алкогольного и наркотического опьянения) :учеб.-метод.пособие / М.М.Скугаревская, М.Ю.Кашинский. — Минск: БГМУ, 2011.

Издание содержит описание основных принципов проведения психиатрического освидетельствования, военно-врачебнойэкспертизы,врачебно-трудовойэкспертизы в психиатрии, экспертизы алкогольного и наркотического опьянения, судебно-

психиатрической экспертизы, а также применения принудительных мер безопасности и лечения.

Предназначено для студентов лечебного, педиатрического, стоматологического и медико-профилактическогофакультетов.

3

Эксп(expertise, от expertus — опытный) — исследование специалистом (экспертом)каких-либовопросов, решение которых требует специальных познаний в области науки, техники, искусства и т. д. К основным видам экспертиз, проводимых в медицине относятся: экспертиза временной нетрудоспособности,медико-социальнаяэкспертиза,военно-врачебная,

судебно-медицинская,судебно-психиатрическаяэкспертиза. Психиатрия, как никакая другая медицинская специальность, тесно связана с правовыми,

Порядок проведения медицинского освидетельствования на состояние ...

... предусматривающую выполнение работ (услуг) по медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), в обособленных структурных подразделениях медицинских ... решение задач в области гражданской обороны, – также должностным лицом военной автомобильной инспекции; 2) в отношении лиц, результат медицинского освидетельствования которых ...

юридическими аспектами оказания медицинской помощи. В данном руководстве приводятся базовые положения, касающиеся психиатрического освидетельствования, невменяемости, недееспособности, принудительных мер безопасности и лечения, экспертизы алкогольного/ наркотического опьянения,

трудовой, военно-врачебнойэкспертизы.

Психиатрическое освидетельствование

Согласно Закону Республики Беларусь о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании психиатрическим освидетельствованием называется осмотр гражданина, проводимый амбулаторно, в целях определения, страдает ли гражданин психическим расстройством (заболеванием), нуждается ли он в психиатрической помощи, а

также для решения вопроса о виде (видах) такой помощи.

Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными диагностическими принципами и стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями.

Психиатрическое освидетельствование проводится:

гражданина – по его просьбе или с его согласия;

несовершеннолетнего в возрасте до четырнадцати лет – по просьбе и с согласия его родителей либо иного законного представителя;

5

учреждения по согласованию с территориальным органом здравоохранения. В

этих ситуациях заявление о психиатрическом освидетельствовании гражданина может быть подано в письменной форме его родственниками, врачом любой медицинской специальности, должностным лицом и должно содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования, и указание на отказ этого гражданина от обращения к врачу-психиатру.

Военно-врачебнаяэкспертиза

Военно-врачебнаяэкспертиза проводится в мирное и военное время в целях определения категории годности граждан по состоянию здоровья к военной службе, службе в резерве Вооруженных Сил, определения причинной связи полученных гражданами увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением ими военной службы, военных, специальных сборов, а также для осуществлениямедико-социальнойпомощи гражданам, проходящим

(проходившим) военную службу (военные сборы).

Военно-врачебнаяэкспертиза имеет две главныезадачи:

1.медицинскую – формированиеклинико-экспертногодиагноза с его составными частями: нозологическая группа, степень выраженности и длительность психических расстройств;

2.юридическую – определение годности к военной службе, возможности обучения по определеннойвоенно-учетнойспециальности.

Для проведения военно-врачебнойэкспертизы создаются штатная

(«Центральная военно-врачебнаякомиссия Вооруженных Сил Республики Беларусь») и нештатные (постоянные и временно действующие) военно-

врачебные комиссии. К медицинскому осмотру привлекаются врачи-

специалисты, в том числе психиатр-нарколог.

Военные комиссариаты районов (городов) до начала приписки граждан к призывным участкам и призыва их на военную службу запрашивают списки лиц, состоящих на учете в наркологических, психоневрологических и других

Введение. Введение. Общая характеристика психических состояний. ...

... психических состояний; n полярность.   Целостность психических состояний состоит в том, что, хотя состояния и относятся преимущественно ... психических состояний воинов, определение основных направлений деятельности офицера по управлению психическими состояниями подчиненных в специфических условиях службы и боя.   Общая характеристика психических состояний   На основе психических ...

6

диспансерах (кабинетах); медико-педагогическиехарактеристики – из школ

(интернатов) для умственно отсталых, глухонемых, слабослышащих,

слабовидящих, а также из учреждений для трудновоспитуемых детей; сведения

олицах, состоящих на учете за правонарушения, бродяжничество,

употребление наркотических, токсических веществ, алкоголя и медицинских препаратов в немедицинских целях – из правоохранительных органов

(комиссий по делам несовершеннолетних).

Наличие подобной информации в личном деле призывника во многом способствует вынесению обоснованного суждения о необходимости более подробного психиатрического обследования.

По результатам психиатрического обследования оформляется акт исследования здоровья за подписью членов врачебно-консультативнойкомиссии и печатью учреждения здравоохранения.

По результатам медицинского освидетельствования гражданина при приписке к призывному участку и призыве на военную службу врач-специалиствыносит заключение окатегории годности к военной службе со следующими формулировками:

годен к военной службе – «Г»;

годен к военной службе с незначительными ограничениями – «ГО»;

временно негоден к военной службе – «ВН»;

негоден к военной службе в мирное время, ограниченно годен к военной службе в военное время – «НГМ»;

негоден к военной службе с исключением с воинского учета — «НГИ».

К психиатрическим статьям Расписания болезней относятся 14 – 20

статьи. Каждая статья имеет, как правило, четыре градации степени тяжести,

которые означают:

«а» резко выраженные, стойкие психические нарушения; «б» умеренно выраженные психические нарушения;

«в» легкие/кратковременные болезненные проявления;

«г» стойкая компенсация болезненных расстройств.

7

При определении годности к службе возможны варианты от «годен» до

«негоден с исключением с воинского учета» в зависимости от выраженности психического расстройства и особенностей воинской службы (графы освидетельствования).

14 статья (Органические, в том числе и симптоматические

психические расстройства) предусматривает наличие психических расстройств (психотических и непсихотических вследствие церебральных заболеваний, мозговых травм и других поражений головного мозга (в том числе психические нарушения вследствие эпилепсии), общих инфекций,

интоксикаций (кроме вызванных употреблением психоактивных веществ),

ОРГАНИЧЕСКИЕ ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ...

... 1. АМНЕЗИЯ АНТЕРОГРАДНАЯ: А. Выпадение из памяти событий, непосредственно предшествовавших бессознательному состоянию или другим психическим расстройствам. Б. Утрата способности запоминания и постепенное опустошение запасов памяти, вначале на ...

соматических заболеваний различного генеза, ВИЧ-инфекции,а также связанные с воздействием ионизирующего, электромагнитного, лазерного излучения, другими причинами, приводящих к церебральной дисфункции).

Кпункту «а» относятся резко выраженные (деменция; хронические психические расстройства, требующие постоянного активного лечения, стойко затрудняющие социальную адаптацию).

К этому же пункту относятся психические расстройства и специфические изменения личности вследствие эпилепсии.

Кпункту «б» относятся состояния с умеренно выраженными проявлениями (психотические состояния с благоприятным течением,

непсихотические состояния, затрудняющие социальную адаптацию).

К пункту «в» относятся легкие болезненные проявления, возникающие вследствие острых органических (соматических) заболеваний или травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы. Военнослужащим предоставляется отпуск по болезни с последующим медицинским освидетельствованием. Призывникам предоставляется отсрочка от призыва на срочную военную службу, службу в резерве сроком на 12 месяцев с последующими стационарным обследованием и медицинским освидетельствованием.

8

К пункту «г» относятся состояния стойкой (не менее одного года)

компенсации либо выздоровления при легких непсихотических психических расстройствах после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки без, нарушения функций. К этому же пункту относится наличие указанных в статье психических расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны нервно-психическойсферы и внутренних органов. Благоприятный исход указанных психических расстройств должен быть подтвержден обследованием в организациях здравоохранения.

15 статья (Аффективные расстройства)предусматривает психические расстройства, при которых основное нарушение заключается в изменении аффекта или настроения, чаще в сторону угнетения или подъема.

К пункту «а» относятся выраженные состояния (с психотическими симптомами, требующими постоянного активного лечения и (или)

диспансерного; также психические расстройства, стойко затрудняющие социальную адаптацию).

Психические состояния и адаптация

... психических состояний, стресса и адаптации; раскрыть представления о психологических и физиологических подходах и аспектах изучения явлений психических состояний человека. Объектом исследования выступает понятие "психические состояния". Предметом исследования - психические состояния ... реакций общим адаптационным синдромом. Термин "неспецифическая" относится к тому факту, что типовую реакцию вызывает ...

К пункту «б» относятся состояния средней степени выраженности (с

умеренными клиническими проявлениями без психотических симптомов,

требующие стационарного лечения, затрудняющие социальную адаптацию), а

также все формы биполярных и рекуррентных аффективных расстройств без психотических симптомов.

К пункту «в» относятся легкие состояния (с легкими клиническими проявлениями, хорошо поддающиеся лечению в сроки до 1 месяца, не затрудняющие социальную адаптацию).

16 статья (Психические и поведенческие расстройства вследствие

употребления психоактивных веществ) предусматривает психические и поведенческие расстройства, тяжесть которых варьирует (от злоупотребления с вредными последствиями без синдрома зависимости до психотических расстройств и деменции), но при этом все они являются следствием

9

употребления одного или нескольких психоактивных веществ. Исключается зависимость от табака и кофеина.

Медицинское освидетельствование проводится после стационарного обследования.

К пункту «а» относятся выраженные психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (хронические психические расстройства, требующие длительного активного лечения и (или)

диспансерного учета; состояния с повторными госпитализациями; также психические расстройства, стойко затрудняющие социальную адаптацию).

К пункту «б» относятся:

психотические состояния с благоприятным течением;

непсихотические состояния, требующие стационарного лечения и поддерживающего амбулаторного лечения; затрудняющие социальную адаптацию, независимо от стадии синдрома зависимости;

случаи повторного употребления наркотических (токсических) средств,

сопровождающиеся отчетливыми вредными для психического или физического здоровья последствиями при отсутствии синдрома зависимости.

К пункту «в» относятся: случаи употребления алкоголя с вредными последствиями. Призывникам предоставляется отсрочка на 12 месяцев с последующим переосвидетельствованием. При отсутствии вышеуказанного расстройства признаются годными к военной службе

Эпизодическое употребление психоактивных веществ не является основанием для применения данной статьи.

17 статья (Психические расстройства эндогенной этиологии)

предусматривает наличие шизофрении, шизотипического, шизоаффективного,

хронического бредового расстройства, индуцированного бредового расстройства, а также острые и транзиторные психотические расстройства.

Медицинское освидетельствование при впервые выявленных признаках заболевания проводится только после стационарного обследования.

10

107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...

... стул стоит и у него заворачиваются ножки). Больные при длительном существовании расстройств, относятся к ним с критикой (понимают неестественность, болезненность переживаний). При остром их ... занимает весь объем комнаты и т.д. Больные относятся критически. 30) Иллюзии и галлюцинации , псевдогаллюцинации. Расстройство сферы восприятия Иллюзии – расстройство восприятия при которых реальные явления и ...

При наличии психического расстройства, предусмотренного данной статьей, подтвержденного медицинскими документами о лечении и наблюдении в условиях психиатрического стационара, специализированного отделения организации здравоохранения, вопрос о категории годности к военной службе граждан, призываемых на срочную военную службу, а также граждан, не проходящих военную службу и поступающих на военную службу по контракту, может быть решен по настоящей статье без повторного стационарного обследования.

К пункту «а» относятся шизофрения, шизотипическое, шизоаффективное,

хроническое бредовое расстройства, индуцированное бредовое расстройство и другие неорганические психотические расстройства (например, хронический галлюцинаторный психоз).

Освидетельствуемые по данной статье признаются негодными к военной службе с исключением с воинского учета.

К пункту «б» относятся психотические расстройства классифицируемые в группе «острые и транзиторные психотические расстройства» (по МКБ – 10).

18 статья (Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

расстройства) предусматривает наличиетревожно-фобического,

тревожного, обсессивно-компульсивного,диссоциативного (конверсионного)

и соматоформного расстройств, реакции на тяжелый стресс и нарушений адаптации и других невротических расстройств. К этой же статье относятся расстройства приема пищи (нервная анорексия и нервная булимия),

расстройства сна неорганической природы (бессонница, гиперсомния,

снохождение, ночные ужасы и кошмары), тикозные расстройства.

К пункту «а» относятся: хронические психические расстройства,

требующие длительного активного лечения (свыше 3 месяцев) и (или)

диспансерного учета (страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством (заболеванием) с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями); состояния с повторными госпитализациями (более 2 раз в год); также психические расстройства, стойко затрудняющие социальную адаптацию).

11

Кпункту «б» относятся: состояния с длительностью стационарного лечения более 1 месяца, требующие длительного поддерживающего амбулаторного лечения; а также повторные болезненные проявления, несмотря на проводимое стационарное лечение, затрудняющие социальную адаптацию и исполнение освидетельствуемым обязанностей военной службы.

Кпункту «в» относятся непсихотические с длительностью лечения до 1

месяца психические расстройства с благоприятным течением, закончившиеся компенсацией, и незначительно затрудняющие социальную адаптацию.

Призывникам предоставляется отсрочка на 12 месяцев с последующим медицинским освидетельствованием.

Пункту «г» соответствуют кратковременные непсихотические расстройства, хорошо поддающиеся лечению, закончившиеся выздоровлением и полной социально адаптацией.

19 статья (Расстройства личности)предусматривает наличие специфических и других расстройств личности и поведения, в том числе начинающихся в детском и подростковом возрасте (кроме тикозных расстройств); хронических изменений личности, не связанных с повреждением или заболеванием мозга; расстройства привычек и влечений, расстройства половой идентификации, расстройства сексуального предпочтения;

психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией.

Медицинское освидетельствование граждан с расстройствами личности проводится после обследования в условиях психиатрического стационара.

Медицинское освидетельствование военнослужащих проводится после стационарного обследования, изучения личного дела, служебной и медицинской характеристик.

К пункту «а» относятся расстройства личности и поведения, при тяжелых декомпенсациях, требующих повторного и длительного стационарного лечения

(свыше 2-хмесяцев) и (или) диспансерного учета, а также сопровождающиеся коморбидной психиатрической патологией. К этому же пункту уместно

12

относить граждан, страдающих транссексуализмом и изменившим как паспортный, так и физический пол.

К пункту «б» относятся: компенсированные и с неустойчивой компенсацией расстройства личности и поведения (затрудняющие семейную,

трудовую и социальную адаптацию, снижающие уровень функционирования);

расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения.

Лица с психопатоподобными состояниями (изменениями личности),

причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями,

интоксикациями, травмами), освидетельствуются по тем статьям Расписания болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психическойпатологии.

К пункту «в» относятся незначительно выраженные расстройства поведения, эмоций, смешанные расстройства поведения и эмоций,

начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте, а также особенности характера, не достигающие степени выраженности расстройства личности.

Призывники, у которых отсутствуют сведения о компенсации эмоционально-волевыхи других поведенческих проявлений в течение последних двух лет, признаются по пункту «в» временно негодными к военной службе. Указанные лица подлежат учету, наблюдениюврача-психиатрапо месту жительства сроком не менее одного года с последующим принятием решения о категории годности к военной службе. Военнослужащие, при наличии вышеуказанных в данном пункте расстройств признаются годными к военной службе с незначительными ограничениями.

Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.

20 статья (Умственная отсталость). К пункту «а» относятся все формы глубокой, тяжелой и умеренной умственной отсталости. При значительных и явных дефектах интеллекта вопрос о негодности к военной

13

службе освидетельствуемых по Расписанию болезней может быть решен без стационарного обследования.

К пункту «б» относится умственная отсталость легкой степени

(коэффициент умственного развития в диапазоне 50–69).Если при установлении этого диагноза результаты врачебного обследования не соответствуют другим данным, характеризующим поведение освидетельствуемого в быту, на производстве, в подразделении, стационарное обследование обязательно.

Врачебно-трудоваяэкспертиза

Трудовая экспертиза (временной нетрудоспособности и медико-

социальная) в психиатрии проводится на основании тех же принципов, что и в остальных областях медицины. Работающим гражданам выдаются листки нетрудоспособности и справки о временной нетрудоспособности в соответствии с соответствующей Инструкцией Министерства здравоохранения,

вустановленные сроки пациенты представляются на врачебно-

консультативные комиссии (ВКК).

Среди особенностей экспертизы временной нетрудоспособности в психиатрии относится возможность выдачи листка нетрудоспособности за прошедшие дни лицам, страдающим психическим заболеванием с нарушением контроля поведения, которые по состоянию здоровья своевременно не обратились за медицинской помощью. Например, в состоянии острого психотического расстройства пациент на протяжении нескольких дней не выходил на работу, а в психиатрический стационар попал позднее. В данной ситуации листок нетрудоспособности выдается ВКК психоневрологического диспансера (стационара) с учетом тех дней, которые пациент по болезненным мотивам пропустил на работе.

При лечении алкогольной (наркотической) зависимости, не осложненной другими расстройствами и заболеваниями, пациенту выдается листок

14

нетрудоспособности с пометкой «Заболевание связано с употреблением алкоголя, наркотических или токсических веществ». В данной ситуации предусматривается уменьшение денежных выплат по листку нетрудоспособности.

При длительной временной нетрудоспособности ВКК направляет пациента на освидетельствование на МРЭК не позднее сроков, установленных Инструкцией (120 календарных дней подряд или 150 дней с перерывами за последние 12 месяцев по одному или родственным заболеваниям).

Наличие диагноза серьезного психического расстройства (например,

шизофрении) не означает, что автоматически данный пациент при проведении медико-социальнойэкспертизы признается инвалидом. При определении группы инвалидности учитывается степень выраженности расстройства,

уровень социальной адаптации, выраженность ограничения жизнедеятельности

(способности к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению,

обучению, контролю за своим поведением).

Согласно Закону Республики Беларусь о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании гражданин может быть признан вследствие наличия у него психического расстройства временно непригодным для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности, на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании обследования в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний, утверждаемым Правительством РБ.

При некоторых психических расстройствах возможно освобождение от выпускных экзаменов за курс общеобразовательной, средней школы; возможно предоставление академического отпуска. Данные вопросы также решаются через ВКК специализированных учреждений.

15

Экспертиза алкогольного и наркотического опьянения1

Освидетельствование производится в специальных кабинетах наркологических диспансеров, в наркологических кабинетах районных территориально-медицинскихобъединений, в приемных отделениях организаций здравоохранения и в передвижных наркологических пунктах врачамипсихиатрами-наркологамии врачами других специальностей,

имеющими специальную подготовку по диагностике алкогольного,

наркотического и токсикоманического опьянения, в течение суток.

Освидетельствование производится по письменным направлениям работников Государственной автомобильной инспекции Министерства внутренних дел Республики Беларусь, правоохранительных органов,

организаций здравоохранения, должностных лиц организаций по месту работы освидетельствуемого или без направления при наличии лица,

сопровождающего освидетельствуемого. Во всех случаях врачу, проводящему освидетельствование, должны быть сообщены причины, вызвавшие необходимость освидетельствования и его цели. Допускается проведение освидетельствования по личному обращению без официального направления.

При этом освидетельствуемый обязан представить документ, удостоверяющий личность, и письменное заявление с подробным изложением его просьбы о проведении освидетельствования. Лица, подлежащие освидетельствованию,

должны быть доставлены к месту освидетельствования или явиться самостоятельно не позднее 2 часов с момента возникновения обстоятельств,

требующих его проведения. Освидетельствуемый должен иметь документ,

удостоверяющий личность (паспорт, водительское удостоверением или иной заменяющий их документ).

Отсутствие документов, удостоверяющих личность,

не служит основанием к тому, чтобы не проводить освидетельствование. При отсутствии документов в протоколе освидетельствования фиксируются

1 Приведены материалы из Положения о порядке проведения медицинского освидетельствования иных лиц для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения

16

существенные приметы освидетельствуемого (шрамы, татуировки и другие приметы), а также указывается, что данные о его личности записаны со слов освидетельствуемого или сопровождающего его лица.

По результатам освидельствования оформляется протокол, в котором излагаются данные, послужившие основанием к вынесению соответствующего заключения. Вынесенное заключение должно логически вытекать из клинических симптомов, отраженных в протоколе освидетельствования, с

учетом данных лабораторного исследования биологических объектов освидетельствуемого (выдыхаемого воздуха, крови, слюны, мочи или смывов с рук и губ).

При использовании во время освидетельствования специализированных приборов, измеряющих содержание алкоголя в организме

— алкотестеры, алконты, алкометры, индикаторные трубки, экспресс пластинки и других, имеющих сертификат соответствия Республики Беларусь и прошедших метрологический контроль, в обязательном порядке медицинский работник должен ознакомить освидетельствуемого с показаниями прибора.

Характер и последовательность проведения освидетельствования определяется врачом в зависимости от особенностей клинического состояния освидетельствуемого. В протоколе освидетельствования освидетельствуемый делает собственноручную запись, поясняющую факт направления его на освидетельствование, и его согласие (несогласие) с вынесенным заключением.

При отказе освидетельствуемого в выполнении указанной записи либо при невозможности его подписания по состоянию здоровья, врачом и сопровождающим лицом (при его наличии) делается соответствующая пометка

впротоколе освидетельствования.

Вслучаях сомнительной картины алкогольного опьянения необходимо применять не менее 2-хбиологических реакций на алкоголь в выдыхаемом воздухе (повторное проведение через10-15минут после первого) и обязательно производить забор биосред (кровь или слюна или моча) для определения концентрации алкоголя. Забор и доставка биосред в лабораторию осуществляются в соответствии с нормативными документами.

17

В обязательном порядке забор биосред (кровь, моча или слюна, а при гашишном наркотическом опьянении — смывы с рук и губ) и их химико-

токсикологический анализ производится:

в случаях, связанных с употреблением наркотических и токсикоманических средств;

придорожно-транспортныхпроисшествиях, авариях и несчастных случаях на производстве;

при травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым, бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения;

в конфликтных ситуациях, связанных с ограничением прав и свобод граждан;

при личном обращении граждан без официального направления;

при проведении повторного медицинского освидетельствования в течение 1-

2 суток (первичное освидетельствование на фельдшерском или передвижном наркологическом пункте, после проведения предрейсовых и иных медицинских осмотров водителей или трактористов-машинистовна предприятиях, освидетельствование в других организациях здравоохранения).

На основании проведенного освидетельствования составляется заключение, в котором характеризуется состояние освидетельствуемого на момент обследования. Выносятся следующие варианты заключения:

трезв — заключение выносится при отсутствии данных о приѐме алкоголя,

наркотических и токсикоманических средств и отсутствия клинических признаков их потребления и опьянения;

установлен факт употребления алкоголя, признаков алкогольного

опьянения нет — заключение устанавливается при наличии данных,

подтверждающих потребление алкоголя при отсутствии чѐткой клинической картины опьянения. Такие состояния могут наблюдаться при потреблении

18

алкоголя в незначительных дозах, а также через некоторое время после исчезновения синдрома опьянения в фазе элиминации. Заключение основывается на констатации отдельных признаков действия алкоголя

(покраснение склер глаз, запах алкоголя или перегара изо рта, положительная реакция на алкоголь в выдыхаемом воздухе, обнаружение алкоголя в моче, а в крови или слюне менее 0,5 промилли или его отсутствие).

Вопросы трудоспособности решаются в общем порядке. Вынесение такой формулировки заключения правомочно и для водителей транспортных средств;

алкогольное опьянение — заключение устанавливается при наличии клинического синдрома алкогольного опьянения (изменения психических процессов и поведения,вегето-сосудистыерасстройства, нарушение координации движений, положительная проба Ташена2 и иные нервно-

мышечные нарушения, запах алкоголя изо рта, положительные пробы на алкоголь в выдыхаемом воздухе, концентрация алкоголя в крови (слюне) 0,5

промилли и выше);

алкогольная кома — заключение устанавливается при отсутствии явных признаков психической деятельности, тяжелых нарушениях вегетативной исердечно-сосудистойрегуляции, тяжелыхнервно-мышечныхнарушениях,

запахе алкоголя изо рта, концентрация алкоголя в крови свыше 3-4промилли;

(токсикоманического) опьянения нет — заключение устанавливается при наличии лабораторных данных, подтверждающих потребление конкретного наркотического или токсикоманического средства и при отсутствии четкой клинической картины наркотического или токсикоманического опьянения;

наркотическое или токсикоманическое опьянение — заключение устанавливается при наличии синдрома опьянения вследствие приема

2 Проба Ташена проводится следующим образом: обследуемому предлагают, стоя на месте, совершить 5 оборотов вокруг собственной оси в течение 10 секунд. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор накаком-либопредмете, который врач держит у него перед глазами на расстоянии 25 см. По секундомеру отмечают время длительности появляющегося нистагма. Обычно у здорового индивида длительность нистагма не превышает 10 секунд. В случае опьянения этот показатель увеличивается

19

конкретного наркотического или токсикоманического средства (специфические психические, вегето-сосудистыеи неврологические нарушения) и при достоверном лабораторном определении конкретного наркотического или токсикоманического средства;

осложнѐнное наркотическое (токсикоманическое) опьянение —

заключение выноситься тогда, когда имеется факт одновременного приѐма

алкоголя и наркотического (токсикоманического) средства;

трезв, имеются нарушения функционального состояния, требующие

отстранения от работы с источником повышенной опасности по

состоянию здоровья — заключение устанавливается при выявлении расстройств здоровья, не обусловленных на момент освидетельствования нетрезвым состоянием, но повышающих риск возникновения несчастных случаев при работе с источником повышенной опасности или напожаро-взрывоопасныхпроизводствах. Такие расстройства здоровья диагностируются при острых или обострении хронических соматических заболеваниях, переутомлении, а также обусловленные предшествующей алкогольной интоксикацией, когда этиловый спирт в организме не обнаруживается. Вопросы трудоспособности в этом случае решаются в общем порядке в соответствии с законодательством;

отказ от медицинского освидетельствования — заключение устанавливается в случаях отказа освидетельствуемого от выполнения инструкций врача, направленных на выявление признаков опьянения, а также при отказе сдачи биологических объектов для их лабораторного исследования,

если это предусмотрено в нормативных документах.

При травмах и заболеваниях, сопровождающихся тяжелым,

бессознательным состоянием больного, затрудняющим выявление клинических симптомов опьянения, основой для заключения об алкогольном, наркотическом или токсикоманическом опьянении являются результаты количественного определения алкоголя в крови или обнаружение в биосредах наркотических или токсикоманических средств.

20

Судебно-психиатрическаяэкспертиза

Судебно-психиатрическаяэкспертиза (далее – СПЭ) – это специальный раздел судебной психиатрии, изучающий различные психические расстройства в специальном отношении их к правовым нормам, вопросам уголовного и гражданского права и процесса.

В Республике Беларусь назначение СПЭ производится в соответствии с уголовным и гражданским процессуальным законодательством.

СПЭ производится на основании постановления органа уголовного преследования или определения (постановления) суда. Согласно уголовно-

процессуальному кодексу Республики Беларусь СПЭ производится по постановлению следователя, прокурора, органа дознания, определению суда и постановлению, вынесенному единолично судьей в порядке досудебной подготовки гражданского дела.

Назначение и проведение СПЭ в уголовном процессе обязательно, если необходимо установить: психическое состояние подозреваемого, обвиняемого,

когда возникает сомнение по поводу их вменяемости или способности самостоятельно защищать свои права и законные интересы в уголовном процессе; психическое состояние потерпевшего, когда возникает сомнение в его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для уголовного дела, и давать о них показания; возраст подозреваемого,

обвиняемого, потерпевшего, когда это имеет значение для уголовного дела, а

документы о возрасте отсутствуют или вызывают сомнение.

В Республике Беларусь СПЭ, как и другие виды судебно-медицинскихэкспертиз, проводит Государственная служба медицинских судебных экспертиз

(далее – ГСМЭ).

Судебно-психиатрическиеэкспертные подразделения входят в структуру ГСМЭ.

Вменяемость

Основной задачей СПЭ является решение вопроса о вменяемости или невменяемости лиц, совершивших уголовное преступление и подозреваемых при

21

наличии у них психического заболевания. Вменяемость и невменяемость – это понятия не медицинские, а юридические.

Вменяемость – это способность лица правильно понимать сущность совершаемого действия, осознавать его последствия для себя, для окружающих,

для общества в целом и возможность контролировать свои действия. Это состояние, в котором человек способен свободно, беспрепятственно сделать выбор между совершением или не совершением действия или поступка,

которые квалифицируются законом как преступление.

Вменяемость появляется у человека не с момента рождения, а лишь при достижении определенного возраста, в котором он может правильно оценить общественную опасность своих действий и сделать выбор между их совершением и не совершением.

В уголовном кодексе Республики Беларусь (далее – УК) действует принцип презумпция вменяемости который в самом общем виде можно сформулировать следующим образом: «каждый считается вменяемым, пока не доказано обратное». Вместе с тем законодательное определение понятия вменяемости в уголовном законе отсутствует.

Невменяемость

Современное законодательство, содержит определение невменяемости в так называемой формуле невменяемости, в которой даны ее критерии.

Согласно ст.28 УК: «Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть, не могло сознавать фактический характер и общественную опасность своего действия (бездействия) или руководить им вследствие хронического психического заболевания, временного расстройства психики, слабоумия или иного болезненного состояния психики».

Судебно-психиатрическаякомиссия в процессе освидетельствования испытуемых устанавливает два критерия – медицинский (биологический) и

юридический (психологический),- на основании которых выносится решение суда.

22

Медицинский (психиатрический, биологический) критерий содержит перечень психических нарушений, которые могут при наличии юридического критерия исключать вменяемость. Этот критерий представляет собой обобщающий перечень болезней и состоит из четырех признаков:

1. хроническое психическое заболевание. Понятие «хроническое психическое заболевание» объединяет психические расстройства,

протекающие длительно, имеющие тенденцию к прогрессированию, т.е.

постепенному нарастанию и усложнению психических расстройств

(шизофрения, биполярное аффективное расстройство, старческие психозы и т.д.);

2. временное расстройство психики представлено психическими расстройствами, имеющими различную продолжительность и заканчивающимися выздоровлением (патологическое опьянение,

патологический аффект, алкогольный делирий, сумеречные расстройства сознания, реактивные состояния и т.д.);

3. слабоумие; понятие «слабоумие» объединяет все психические расстройства, которые протекают с нарушением интеллектуальной функции как врожденного (умственная отсталость), так и приобретенного

(деменция) характера;

4.иное болезненное состояние психики (расстройство личности).

Однако известно, что степень выраженности психических нарушений или болезненных состояний может быть различна при том или ином расстройстве. Состояние невменяемости возникает лишь при такой тяжести психического заболевания или болезненного состояния, которое лишает человека возможности сознавать фактический характер и общественную опасность в своих действиях или руководить ими. Поэтому в формуле невменяемости помимо медицинского критерия включен еще один критерий – юридический (психологический), который состоит из двух компонентов

(моментов): интеллектуального и волевого.

23

Включение в понятие юридического критерия невменяемости

интеллектуального (не осознает фактический характер и общественную опасность своего действия) и волевого моментов (и руководить им) позволяет полностью охватить многообразие психических расстройств, и придает юридическому критерию обобщающий характер и он применим ко всем без исключения формам болезненных расстройств психики при оценке их тяжести.

Таким образом, субъект признается невменяемым, когда на лицо оба критерия или имеются признаки их выраженности. Эти критерии неразрывно связаны между собой, дополняют и взаимно контролируют друг друга.

Уменьшенная вменяемость

Необходимо отметить, что лицо во время совершения общественно опасного деяния могло находится в состоянии уменьшенной вменяемости, то есть не могло в полной мере сознавать значение своих действий или руководить ими вследствие болезненного психического расстройства либо умственной отсталости.

Однако согласно ст. 29 УК оно не освобождается от уголовной ответственности.

Состояние уменьшенной вменяемости может учитываться при назначении наказания или иных мер уголовной ответственности, а также служить основанием для применения к лицу принудительных мер безопасности и лечения.

Недееспособность

Дееспособность гражданина — способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность).

Дееспособность гражданина возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении 18-летнеговозраста п. 1 ст. 20

Гражданского кодекса Республики Беларусь (далее – ГК).

В случае, когда законодательством допускается эмансипация (ст. 26 ГК)

или вступление в брак до достижения 18 лет, гражданин, не достигший 18-

летнего возраста, приобретает дееспособность в полном объеме соответственно с момента принятия решения об эмансипации или со времени вступления в

24

брак. Приобретенная в результате заключения брака дееспособность сохраняется в полном объеме и в случае расторжения брака. При признании брака недействительным суд может принять решение об утрате несовершеннолетним супругом полной дееспособности с момента,

определяемого судом.

Все граждане имеют равную дееспособность, если иное не установлено законодательством.

В соответствии со ст. 29 ГК «гражданин, который вследствие психического расстройства (душевной болезни или слабоумия) не может понимать значения своих действий или руководить ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством».

Судебно-психиатрическаякомиссия в процессе освидетельствования испытуемыхустанавливает два критерия недееспособности – медицинский

(биологический), который включает в себя два момента — «душевная болезнь» и «слабоумие» и юридический (психологический), который состоит из интеллектуального (не может понимать значения своих действий) и волевого моментов (не может руководить ими),– на основании которых выносится решение суда.

Вслучае признания гражданина недееспособным над ним устанавливается опека. От имени гражданина, признанного недееспособным, сделки совершает его опекун.

Всоответствии со ст. 373 гражданско-процессуальногокодекса, дело о признании гражданина недееспособным вследствие душевной болезни или слабоумия может быть начато по заявлению членов его семьи, а в случае их отсутствия — близких родственников, прокурора, органа опеки и попечительства, психиатрического лечебного учреждения. Заявление о признании гражданина недееспособным подается в суд по месту его жительства, а если это лицо помещено в психиатрическое лечебное учреждение, — по месту нахождения лечебного учреждения.

25

Дело о признании гражданина ограниченно дееспособным вследствие злоупотребления спиртными напитками, либо наркотическими средствами,

либо психотропными веществами может быть начато по заявлению членов его семьи, прокурора, органа опеки и попечительства, а также общественных объединений, уставом или положением которых предоставлено такое право.

Заявление о признании гражданина ограниченно дееспособным подается в суд по месту его жительства.

В заявлении о признании гражданина ограниченно дееспособным должны быть изложены обстоятельства, свидетельствующие о том, что лицо,

злоупотребляющее спиртными напитками, либо наркотическими средствами,

либо психотропными веществами, ставит свою семью в тяжелое материальное положение.

В заявлении о признании гражданина недееспособным должны быть изложены обстоятельства, свидетельствующие об умственном расстройстве,

вследствие которого лицо не может понимать значения своих действий или руководить ими.

Если основания, в силу которых гражданин был признан недееспособным,

отпали, суд признает его дееспособным. На основании решения суда отменяется установленная над ним опека.

Принудительные меры безопасности и лечения

К лицу, признанному невменяемым, судом могут быть применены принудительные меры безопасности и лечения.

Принудительные меры безопасности и лечения применяются к лицам,

совершившим общественно опасное деяние и признанным психически больными.

Меры безопасности и лечения, связанные с изоляцией больного,

применяются с целью лечения психически больных и ограждения общества от совершения ими общественно опасных деяний. Они состоят из

26

принудительных мер, назначаемых только судом, и передачи больных на попечение органов здравоохранения.

Принудительные меры безопасности и лечения и порядок их применения предусмотрены ст. 100-107УК.

Согласно ст. 101 УК, «Лицам, совершившим предусмотренные настоящим Кодексом общественно опасные деяния в состоянии невменяемости или совершившим преступления, но заболевшим до постановления приговора или во время отбывания наказания психической болезнью, лишающей их возможности сознавать значение своих действий или руководить ими, если эти лица по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного ими деяния представляют опасность для общества, судом назначаются следующие принудительные меры безопасности и лечения:

1)принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра;

2)принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) с

обычным наблюдением;

3)принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) с

усиленным наблюдением;

4)принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) со

строгим наблюдением».

Ст. 102 УК определяет основания назначения принудительных мер

безопасности и лечения.

1)Принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено судом в отношении психически больного, который по психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар.

2)Принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) с

обычным наблюдением может быть назначено судом в отношении психически больного, который по психическому состоянию и характеру совершенного общественно опасного деяния нуждается в больничном содержании и лечении в принудительном порядке.

27

3)Принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) с

усиленным наблюдением может быть назначено судом в отношении психически больного, который совершил общественно опасное деяние, не связанное с посягательством на жизнь и здоровье граждан, и по психическому состоянию не представляет угрозы для окружающих, но нуждается в больничном содержании и лечении в условиях усиленного наблюдения.

4)Принудительное лечение в психиатрической больнице (отделении) со строгим наблюдением может быть назначено судом в отношении психически больного, который по психическому состоянию и характеру совершенного общественно опасного деяния представляет особую опасность для общества и нуждается в больничном содержании и лечении в условиях строгого наблюдения.

Лица, помещенные в психиатрические больницы с усиленным или строгим наблюдением, содержатся в условиях, исключающих возможность совершения ими нового общественно опасного деяния.

Ст. 103 УК предусматривает изменение и прекращение примененияк

психически больным принудительных мер безопасности и лечения,

осуществляемых судом на основании заключения комиссии врачей-психиатров.

Все психически больные, к которым по решению суда применяются принудительные меры безопасности и лечения, должны не реже одного раза в шесть месяцев подвергаться освидетельствованию комиссией врачей-

психиатров для решения вопроса о возможности прекращения судом применения принудительных мер безопасности и лечения или изменения их вида. Заключение комиссии врачей-психиатровможет быть обжаловано в суде в соответствии с законом.

Прекращение применения принудительных мер безопасности и лечения производится судом в случае выздоровления лица или изменения характера заболевания, при котором отпадает необходимость в применении этих мер.

28

В случаях когда психически больной не нуждается в применении принудительных мер безопасности и лечения, а также при их отмене, суд может передать необходимые материалы в органы здравоохранения для решения вопроса об обязательном врачебном наблюдении за этим лицом по месту жительства.

Согласно ст. 104 УК лицо, которое после совершения преступления или во время отбывания наказания заболело психической болезнью, лишающей его возможности сознавать значение своих действий или руководить ими, после выздоровления может быть привлечено к уголовной ответственности или уже назначенное ему наказание может быть приведено в исполнение, если не истекли соответственно сроки давности, установленные ст. 83 и 84 УК, и нет других оснований для освобождения его от уголовной ответственности или наказания.

При зачете принудительных мер безопасности и лечения в срок наказания применяются правила ст. 74 УК, при этом один день принудительных мер соответствует одному дню лишения свободы (ст. 105 УК).

Ст. 106 УК о применении принудительных мер безопасности и лечения в

отношении лиц с уменьшенной вменяемостью гласит:

1)К лицам, совершившим преступление в состоянии уменьшенной вменяемости, а также заболевшим после постановления приговора или во время отбывания наказания психической болезнью, но не утратившим полностью возможность сознавать значение своих действий или руководить ими, при необходимости судом могут быть применены принудительные меры безопасности и лечения».

2)К лицам, указанным в части первой настоящей статьи, осужденным к аресту,

лишению свободы или пожизненному заключению, принудительные меры безопасности и лечения применяются по месту отбывания наказания, а в отношении осужденных к иным видам наказания или иным мерам уголовной ответственности — по месту жительства путем принудительного амбулаторного наблюдения и лечения у психиатра».

29

В случае совершения преступления лицами, страдающими зависимостью от психоактивных веществ (алкоголя, наркотических и токсикоманических средств), суд при наличии медицинского заключения наряду с наказанием за совершенное преступление согласно ст. 107 УК может применить к ним принудительное лечение, которое проводится по месту отбывания наказания.

Прекращение применения принудительных мер безопасности и лечения производится судом по заключению лечебного учреждения в случае выздоровления лица или такого изменения характера заболевания, при котором отпадает необходимость в применении этих мер. Изменение вида принудительной меры безопасности и лечения также производится судом по заключению лечебного учреждения.

Если суд не сочтет необходимым применить к душевнобольному принудительные мер безопасности и лечения, суд может передать его на попечение родственникам или опекунам при обязательном врачебном наблюдении.

Таким образом, знание экспертных аспектов психиатрии необходимо врачам всех специальностей как в повседневной профессиональной деятельности, так и с точки зрения грамотного использования юридических терминов и понимания правовых вопросов в повседневной жизни.

30

Литература

1.Закон Республики Беларусь от 1 июля 1999 г. N 274-З«О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»

2.Постановление МЗ РБ 18 февраля 2003 г. N 10 «Об утверждении положения о порядке проведения медицинского освидетельствования иных лиц для установления факта употребления алкоголя, наркотических

итоксикоманических средств и состояний опьянения и положения о республиканской врачебно-контрольнойкомиссии медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоманических средств и состояния опьянения»

3.Инструкция о порядке производства судебно-психиатрическойэкспертизы в Республике Беларусь: Утв. приказом Глав. гос.судеб.-мед.эксперта Респ. Беларусь от 31 июля 2002 г. №56-с.Минск, 2002.

4.Уголовно-процессуальныйкодекс Республики Беларусь

5.Гражданский кодекс Республики Беларусь

31

ОГЛАВЛЕНИЕ Введение……………………………………………………………………3

Психиатрическое освидетельствование………………………………………………………3

Военно-врачебнаяэкспертиза…………………………………………….5

Врачебно-трудоваяэкспертиза ……………………………….………….13

Экспертиза алкогольного и наркотического опьянения…………………15

Судебно-психиатрическаяэкспертиза……………………………………20

Вменяемость…………………………………………………………20

Невменяемость………………………………………………………21

Уменьшенная вменяемость…………………………………………23

Недееспособность……………………………………………………23

Принудительные меры безопасности и лечения…………………………25

Литература…………………………………………………………………..30