Тема 12.9. Кризисное вмешательство как вид психологической помощи
Кризисное вмешательство как вид психологической помощи. Предпосылки, история становления и развития кризисного вмешательства. Цели, задачи и основные принципы кризисного вмешательства. Общая характеристика методов кризисной интервенции. Кризисные службы.
Кризисное вмешательство как вид психологической помощи
Кризисная психология и психотерапия – относительно новые, но интенсивно развивающиеся сферы психологической практики. Своим возникновением они «обязаны», прежде всего, негативным «плодам» цивилизации – техногенным катастрофам, военным действиям, авариям. Исследования психического состояния людей — участников, жертв, свидетелей подобных событий или стихийных бедствий выявили у многих наличие различных нарушений психики, в том числе и особого состояния – посттравматического стрессового расстройства. Общество постепенно осознало наличие проблем дезадаптации ветеранов войн, свидетелей аварий на АЭС, природных катастроф и других экстремальных событий. Выявление большого количества суицидов, актов насилия, совершаемых бывшими участниками войн, нарушений психики и проблем дезадаптации у жертв и свидетелей катастроф заставило развернуть программы по изучению долговременных последствий травматических событий и способов их профилактики и устранения. Таким образом, появились клинические теории кризиса и соответствующие разделы в медицине катастроф. Однако понимание кризиса и кризисной ситуации в психологической практике несколько шире, нежели в клинической.
Понятия кризиса развития, жизненных кризисов разрабатывались в рамках психологии личности и психологии развития, и исследования в этих областях также предоставили информацию о возможных серьезных неблагоприятных последствиях кризисов, не связанных с глобальными и широкомасштабными бедствиями. Например, безответная первая влюбленность или потеря работы может так же привести человека к намерению совершить самоубийство, как и чувство вины за вынужденные преступления, совершенные во время военной службы. Кризис, как поворотный пункт человеческой судьбы, в котором рушатся сама основа предыдущей жизни, а новая еще не заложена, требует особого подхода и специфических форм помощи человеку, его переживающему. К счастью большинство людей может справиться с кризисом самостоятельно, причем это утверждение верно и по отношению к жертвам травматических событий. Часто задачей профессионала является, прежде всего, выявление потенциальных возможностей преодоления кризисного состояния и их активизация, либо определение степени риска развития кризиса в неблагоприятном направлении и разработка профилактической программы.
Социально-психологические особенности кризисов в развитии семьи
... развитии переживает ряд этапов, сопровождающихся кризисами. В основе нормативного кризиса, фиксируемого на микросемейном уровне, обычно лежит индивидуальный нормативный кризис взрослого или ребенка, ведущий к дестабилизации системы. Анализ событий ... Психология семьи: Учеб. пособие. - СПб: Речь, 2007. - 384 11 Большой психологический словарь / Под ред. Б.Г.Мещерякова, В.П.Зинченко. - 3-е изд., доп. и ...
Термин «Кризисное вмешательство» используется неоправданно широко и часто не по назначению. Для психолога он может быть равнозначен психотерапии, для консультанта — краткосрочному консультированию, а для психиатра, возможно, — госпитализации.
Разработку теории кризисного вмешательствао бычно приписывают Джералду Кэплану и Эриху Линдеманну, которые исследовали лиц, находящихся в актуальных кризисных ситуациях. Хотя работа проводилась после Второй мировой войны, историю того, что теперь принято называть Кризисное вмешательство, можно проследить по меньшей мере с начала XX в., когда на Северо-Востоке США были созданы первые центры помощи. С того времени значительно возросло число агентств, центров помощи, горячих линий.
Национальный институт подготовки в области кризисного вмешательства (National Institute for Training in Crisis Intervention) объединил под одной крышей ученых, специалистов-практиков, парапрофессионалов, волонтеров без специальной подготовки, работников полицейских служб и др. Такое сотрудничество не только способствовало дальнейшему развитию единой теории кризисного вмешательства, но и позволило преодолеть многие традиционные барьеры — особенно между стражами порядка и персоналом агентств по предоставлению помощи. В результате неотложная эмоциональная помощь жертвам кризиса стала более эффективной.
Были разработаны различные уровни подготовки, а так же план аттестации работников кризисных служб. В 1980 г. образована Федеральная аттестационная комиссия по кризисному вмешательству (American Board of Examiners in Crisis Intervention), которая занимается выдачей квалификационных удостоверений представителям агентств и отдельных профессий, планирующих проводить кризисное вмешательство.
Понятие психологического кризиса
Кризисная психология и кризисная психотерапия – новые области науки и практики, поэтому их ключевые понятия, такие как кризис и кризисное состояние, пока еще не имеют четких дефиниций. К тому же, в клинической теории кризиса эти понятия обычно связываются с травматическим или катастрофическим событием, а в кризисном психологическом консультировании наряду с этим используется представление о кризисе как о состоянии, характерном для критических периодов в естественном течении человеческой жизни. Это последнее понимание кризиса заимствовано из психологии развития.
Таким образом, различаются психологическое и клиническое определения кризиса. Психологи понимают кризис как острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной жизнедеятельности человека, дискретный момент развития личности1. Характерно то, что человек не может преодолеть кризис способами, известными ему из прошлого опыта.
Функциональные состояния человека
... данного результата деятельности. Внутри этой классификации могут быть охарактеризованы практически все состояния работающего человека. Анализ состояний человека в процессе длительно выполняемой работы обычно ведется с помощью изучения фаз ...
В клинической теории кризиса это понятие используется для обозначения такой реакции на опасные события, которая переживается как болезненное состояние2. Это понимание кризиса, сужая границы понятия, оказывает влияние на формирование критериев кризисного состояния. Например, в клинической теории кризиса одним из основных критериев считается наличие недавней ситуации, опасной для здоровья или жизни человека. Однако если мы будем определять кризис как состояние экстремального напряжения сил для преодоления принципиально новых препятствий, понимание кризисной помощи и представление о тех, кто в ней нуждается, станет более широким.
Обычно человек может самостоятельно преодолеть кризисное состояние. В начале кризиса усиливаются напряжение и тревога, затем активизируются стратегии решения проблем. Все психологические и физические ресурсы используются для разрешения кризиса и облегчения состояния. В этот период человек восприимчив к самой минимальной помощи и может извлечь значительную пользу из простой поддержки и выслушивания. Поэтому кризисное состояние не входит в категорию болезненных нарушений, это – нормальная реакция человека на аномальные события.
В процессе преодоления кризиса человек может приобрести новый опыт, расширить диапазон адаптивных реакций. С другой стороны, в том случае, если человек реагирует на кризис, прежде всего, дезадаптивными реакциями, кризис может углубиться, а болезненное состояние – усилиться. Развитие клинических симптомов вызывает новые дезадаптивные реакции, которые могут принять катастрофический характер и привести к тяжелым нарушениям психики, смерти или суициду.3
Компоненты кризисного состояния
В кризисном состоянии можно различить эмоциональный, когнитивный, мотивационный и поведенческий компоненты. Все они тесно взаимосвязаны и являются реакцией на кризисную ситуацию.
1. Эмоциональный компонент
Эмоциональный компонент — это самый выраженный компонент кризисного состояния; эмоциональная реакция человека на те или иные события, которая характеризуется следующими особенностями:
• Негативный характер переживаний. На первое место в кризисной ситуации выходят ощущения и эмоции отрицательного характера («Мне плохо»).
• Высокая интенсивность переживаний. Сила и интенсивность чувств в кризисной ситуации значительно превосходит те эмоции, которые человек испытывает в повседневной жизни («Я этого не вынесу»).
• Многообразие переживаний. Кризисное состояние насыщенно самыми разнообразными эмоциями и переживаниями: подавленность, страх, чувство вины, обида, злоба, беспомощность, безнадежность, одиночество и т.д.
• Противоречивость переживаний. Среди многообразия чувств, которые испытывает человек в кризисной ситуации, многие из них носят противоречивый характер. То, что в обыденной жизни практически не совместимо, в кризисном состоянии часто неотделимо друг от друга. Например, облегчение и боль в случае смерти больного родственника.
• Необычность переживаний. Многие чувства, которые испытывает человек, необычны и непривычны для него («Я не знаю, что со мной»).
• Неприемлемость переживаний. Многие чувства в обществе считаются неприемлемыми и недопустимыми (например, злость).
Элемент народности в характере человека, влияние жизни на его воспитание
... психологического исследования тех процессов и явлений, которые возникают из общности духовной жизни людей и не вмещаются в рамки индивидуальной психологии. Таковыми Вундт считает язык, ... с неизменностью климата, рассматриваемого и как основной фактор, который определяет характер и состояние национальной психологии. Начало специальным исследованиям «национального характера» с позиции теории « ...
В результате человек, испытывающий эти чувства, ощущает себя «ненормальным» и изолированным от общества, поскольку он не может рассказать о них окружающим, что еще более усугубляет его кризисную состояние («Я схожу с ума»).
• Неприятие переживаний. Многие чувства, которыми насыщено кризисное состояние, неприемлемы не только для окружающих, но и не принимаются самим человеком. В результате значительная часть кризисного состояния наполнена так называемыми метачувствами, или чувствами по поводу своих чувств (см. рис. 1).
Главным образом, это отрицательные чувства, которые проявляются в борьбе человека со своей реакцией на кризисную ситуацию («Я пытаюсь держать себя в руках»).
2. Когнитивный компонент
Когнитивный компонент тесно связан с эмоциональным и проявляется в неспособность человека самому найти выход из создавшейся ситуации: «Я не знаю, что мне делать». В этом смысле, до определенной степени кризисной можно считать любую ситуацию, в которой затруднен поиск выхода из создавшегося положения. Когнитивный компонент кризисного состояния также выражается в одномерном видении ситуации, например, человек видит выход из своего состояния в том, чтобы «избавиться от невыносимых чувств». Иногда это состояние называют «тоннельным видением».
Рис. 1. Эмоциональная реакция на кризисную ситуацию
3. Мотивационный и поведенческий компоненты
В кризисном состоянии человек теряет важные смысложизненные ориентиры. В некотором смысле глубокая апатия — это естественная реакция на потерю этих ориентиров. Человек может говорить: «Я ничего не хочу», «Мне ничего не надо». Человек отказывается не только от своих желаний, но и от каких-либо действий. Он не в силах взять на себя какую-либо ответственности за происходящее с ним. «Сделайте со мной что-нибудь», — говорит он консультанту.
Таким образом, в кризисном состоянии человек испытывает ощущение хаоса, раздробленности и «потери себя», он может чувствовать себя неадекватным или даже психически ненормальным, поскольку все, что происходит с человеком, может совершенно не вписываться ни в его Я-концепцию, ни в его концепцию окружающего мира. Это выходит за рамки его представлений о себе, представлений о нормальном поведении и состоянии.
Негативные изменения в результате кризиса (осложненные кризисы)
Многие негативные изменения мыслей, чувств, поведения и физического состояния в кризисном состоянии по симптомам соответствуют некоторым категориям международной классификации психических болезней (здесь и далее — МКБ-10).
Очень часто характер изменений не достигает уровня заболевания, проявляясь в комплексе изменений, характерных для разных групп расстройств.
Рассмотрим эти группы в порядке категорий МКБ-10.
Депрессивный эпизод (32)
Рекуррентное депрессивное расстройство (33)
Социальные фобии (40.1)
Специфические (изолированные) фобии (40.2)
Презентация на тему: Кризис методологических основ психологии
... ряд научных школ, но нет единой психологии как самостоятельной области исследования. Суть кризиса – противоречие между старымиметодологическими основами (натуралистическая философия ХVIII века в лице ... -описательнаянаука– (система научного знания Аристотеля) изучение реальных объектов в окружающем человека мире, их классификация и систематическое описание. Натуралистичность проявлялась в том, что ...
Смешанное тревожное и депрессивное расстройство (41.2)
Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации (43)
Бессонница неорганической природы (51.0)
Ночные ужасы (51.4)
Кошмары (51.5)
Отсутствие или потеря полового влечения (52.0)
Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (52.1)
Вагинизм неорганической природы (52.5)
Тревожное расстройство личности (60.6)
Хроническое изменение личности после пережитой экстремальной ситуации (60.2)
Расстройство сексуальных отношений (66.2)
Конечно, на почве пережитой кризисной ситуации могут возникнуть (или обостриться) и иные нарушения. Фактически все категории МКБ-10, так или иначе, соотносятся с рассматриваемой темой. Поэтому не представляется возможным предложить единый универсальный рецепт кризисной психотерапии. В каждом конкретном случае приходится проводить тщательную индивидуальную диагностику и индивидуально составлять план терапии, включающий в себя комбинацию разнообразных приемов.
Затяжной, хронический (осложненный) кризис приводит к социальной дезадаптации, невротическим и психосоматическим расстройствам, суицидальному поведению.
Типология кризисов: травматические кризисы; кризисы становления; кризисы развития и кризисы жизни.
Травматические кризисы вызываются экстремальными ситуациями, приводящими к серьезным негативным последствиям4, т. е. ситуациями угрозы потери здоровья, жизни (природные и техногенные катастрофы, дорожные аварии, нападения, несчастные случаи и т. п.5).
Подобные события, независимо от их результатов существенно нарушают базовое чувство безопасности человека и могут приводить к развитию болезненных состояний – травматического и посттравматического стресса и других невротических и психических расстройств.6
Кризисы становления
На разных этапах жизни люди могут переживать психологические кризисы, оказываясь перед необходимостью выдержать новые испытания, связанные с взрослением и достижением социальной зрелости. Без этого невозможна социализация, поскольку по мере превращения ребенка во взрослого требования к нему и его ответственность возрастают. Вот несколько примеров таких испытаний: поступление в школу, экзамены, первая работа, безработица, смена работы или специальности, эмиграция.
Кризисы развития и кризисы жизни.
Эти кризисы связаны с особенностями человеческого существования и постоянными изменениями в жизни человека. Появление новых качеств, физиологических и психологических, зачастую требует перестройки всего организма и личностных изменений, что само по себе может быть трудным и болезненным. С точки зрения статистической нормы кризисы развития считаются нормативными, однако каждая конкретная история жизни имеет свою вариацию кризисных периодов. Приведем ряд примеров подобных кризисов.
Половое созревание – период физиологического и психологического взросления может быть кризисным периодом, поскольку подросткам трудно контролировать свои эмоции и сексуальное влечение. Свойственное возрасту стремление эмансипироваться от родителей порождает множество конфликтов. С этим периодом часто связана первая любовь, которая также может привести к кризису, особенно, если чувства безответны. Хотя первая влюбленность далеко не всегда надолго сохраняет свою интенсивность, многие её «жертвы» знают, что ощущение потери при разрыве может быть таким же сильным и оставлять не менее болезненный след, как и при расставании с близким человеком, с которым проведена большая часть жизни.
Кризисные состояния человека
... внутренней жизни человека и сопровождается сильными эмоциональными переживаниями. Определяя задачи можно выделить следующее: 1. Изучить понятие кризиса, стадии развития кризисного состояния. & ... защиты. Задействуются знакомые, привычные и отработанные ресурсы, сохраняется гибкость в подходе к проблеме; напряжение и релаксация сбалансированы. Но если привычные ...
Начало супружеской жизни. Процесс адаптации партнеров к нуждам и потребностям друг друга сопровождается напряжением, которое может привести к кризису отношений. Часто кризис в начале совместной жизни означает не утрату взаимных чувств, а необходимость научиться жить вместе.
Отцовство и материнство. Беременность, рождение ребёнка требует осознания разницы между состояниями «только мы вдвоём» и «мы – семья», ответственности и заботы о ребенке. Этот период также связан с сильным напряжением, которое может привести к серьёзному кризису у обоих супругов, кризису семьи.
Самопроизвольное или искусственное прерывание беременности. Выкидыш, который обычно происходит в течение первых трёх месяцев беременности, может быть серьёзным ударом, особенно если супруги хотят иметь ребёнка. Проблема усложняется, если у женщины и раньше были выкидыши или трудности, связанные с беременностью. Искусственное прерывание беременности на ранних стадиях также может привести к кризису, так как женщина может испытывать сильное чувство вины, даже если она решила или добровольно согласилась сделать аборт. Решение сделать аборт уже само по себе может быть причиной многочисленных серьезных проблем в зависимости от того, было ли это решение принято самой женщиной, либо под давлением мужа (других людей).
Менопауза — может привести к многостороннему кризису у женщины, её мужа, их отношений. Многие женщины воспринимают потерю способности к деторождению как однозначный признак того, что определённая фаза жизни заканчивается. Они могут переживать депрессивные состояния. Гормональные изменения также вызывают физический дискомфорт, что усугубляет проблемы.
Обособление детей от родителей, уход из родительского дома. Родители могут переживать стресс, чувствовать себя не нужными, что может привести к кризису. Кризис становится ещё серьёзней, если дети не хотят поддерживать близкий контакт с родителями. Тогда изоляция, которой так боялись родители, становится реальностью.
Болезнь. Тяжелое заболевание, в результате которого человек становится частично или полностью нетрудоспособным – это сильный стресс, который ведет к кризису. С началом заболевания для некоторых людей заканчивается жизнь, к которой они привыкли. Больному необходимо смириться с инвалидизацией, но это нелегко. Его близкие люди в свою очередь встают перед необходимостью приспособить их жизнь к произошедшим изменениям и заботиться о нем.
Смерть близкого человека. Это событие может вызвать травматический кризис, если оно неожиданно, смерть безвременна и трагична. Однако поскольку каждый человек неизбежно сталкивается с угасанием и смертью близких людей, мы можем говорить и о жизненном кризисе, как, например, в случае смерти близкого очень старого человека. И даже если это событие естественно и закономерно, оно заставляет страдать и горевать об умершем, по-другому увидеть свою собственную жизнь и изменить систему ценностей.
В отличие от травматических кризисов, когда серьезная психологическая травма связана с травматической ситуацией7, кризисы развития и жизненные кризисы развиваются в течение определенного периода. Можно условно выделить следующие стадии таких кризисов:
- Развитие кризисной проблематики.
- Пик проблемы.
- Кризис.
1. Развитие кризисной проблематики. Можно описать два варианта такого развития: а) накопление нерешенных, второстепенных проблем, в конце концов, достигает кризисной точки. Незначительная последняя проблема обычно является той каплей, которая переполняет чашу терпения; б) либо человек ожидает важного, центрального события, которого невозможно избежать на самом деле или по его представлениям. В процессе приближения этого события развивается кризис. В качестве примеров можно привести приближение важного экзамена, который необходимо сдать, чтобы продолжить обучение, тяжелую болезнь с предполагаемым смертельным исходом; наступление менопаузы; период, когда дети покидают родительский дом, выход на пенсию.
На стадии развития кризиса человек постоянно думает о том, что проблема усугубляется, он вспоминает о ней часто и непроизвольно; как следствие могут возникать тревожные симптомы: ощущение, что «сердце ушло в пятки», сильное сердцебиение, расстройство сна. Приближающееся событие принимает неясное очертание в виде непреодолимого барьера или неотвратимой угрозы.
2. Пик проблемы. Страх перед тяжестью проблемы может быть настолько сильным, что когда она достигнет своего пика, у человека не остается психологических ресурсов. Решающая ситуация – экзамен, смерть, развод, побег из дома, потеря работы, и т.д. – оказывает громадное давление на человека, который уже и так исчерпал большую часть психологических сил.
3. Кризис (после события). Поскольку для кризиса характерно субъективное ощущение невыносимости происходящего, человек напрягает все свои силы чтобы каким-то образом изменить ситуацию: разрешить проблему всеми известными способами. Если же кризисная ситуация приобрела травмирующий характер, последующий кризис похож на травматический. Кризис – «поворотный пункт»8, может привести или к разрешению проблемы, приобретению нового опыта, развитию личности, или к развитию болезни, регрессии, стагнации.
Медицинский и психологический подходы к кризисным состояниям
В психотерапии кризисных состояний можно различить два подхода, кардинально отличающихся друг от друга по своим целям, задачам, средствам и результатам.
Медицинский подход
В среде специалистов наиболее распространен медицинский (клинический, симптоматический) подход к психотерапии кризисных состояний, который рассматривает кризисное состояние как заболевание, которое надо устранить любыми способами. Его главная задача — это борьба с болезненными симптомами. Слово «медицинский» не означает, что в данном подходе используются исключительно медицинские средства. Этот подход популярен не только среди психиатров и психотерапевтов, но также среди многих психологов. Например, термин «психокоррекция», означающий «исправление», возник в рамках медицинской модели. Многие психотерапевтические методы (аутогенная тренировка, гипноз и др.) направлены именно на устранение нежелательных симптомов: чувство вины, страх, тревожность и пр.
Конечно, негативное восприятие кризисного состояния характерно в первую очередь для самих клиентов. Воспринимая кризис как нечто болезненное, человек «бежит» от своих переживаний, отвлекается, уходит в работу, принимает соответствующие лекарственные препараты. И такой симптоматически-ориентированный подход помогает. Причем часто, в случае, например, фармакотерапии, он практически сразу помогает снизить эмоциональную рекцию на травму. А после проведенного курса лечения человек чувствует себя «вернувшимся в нормальное русло». Однако при этом, особенно в случае сильных психических травм, развиваются так называемые посттравматические стрессовые расстройства, проявляющиеся через 0,5-1 и более лет.
Возможно, медицинский подход оправдан в двух крайних случаях: во-первых, когда кризисная реакция настолько незначительная, что не затрагивает личность человека, его Я-концепцию; во-вторых, когда кризисная реакция настолько сильная, что делает человека недоступным психотерапевтическому контакту. Однако в подавляющем большинстве случаев медицинскому подходу есть реальная альтернатива — психологический подход.
Психологический подход
Джеральд Каплан, специалист по кризисному консультированию, дает следующее определение кризиса: «Кризис — это не болезнь. Напротив, его можно определить как временный период психологического разнообразия, которое низвергается внезапно и значительно изменяет жизнь человека. Меняются его внутренние и внешние ориентиры, его эмоциональность. В период этой дезориентации человек очень часто не может дать отчет о своих действиях»9. Это определение основано на позитивном отношении к кризисной ситуации, практически исключающем какое-либо медицинское толкование.
Китайский иероглиф «кризис» состоит из двух частей: первая обозначает «опасность» и походит на человека, стоящего на краю пропасти; вторая часть обозначает «возможность» как напоминание о шансах, исходящих из опасности, которые хотя и кажутся очень маленькими, но в то же время являются очень важными. Кризис, таким образом, можно определить как «опасную возможность» с естественной для этой опасности тревогой10.
В основе психологического (неклинического, личностного, «позитивного») подхода лежит идея, что человек, прошедший через кризисную ситуацию, не может остаться прежним — он обязательно должен измениться. Из кризисной ситуации не может быть «возвращения». Благодаря кризисной ситуации человек переходит от одного самоощущения к другому, от одного представления о мире к другому. Это изменение можно рассматривать как приобретение нового опыта, нового знания о себе и о мире, другими словами, как личностное развитие.
Позитивное преодоление кризиса — это путь обретения новой Я-концепции и новой концепции мира. Это очень трудный путь, и чаще всего он вызывает естественный страх: страх потери себя, страх не выдержать своих переживаний, сойти с ума. На этом пути в подавляющем большинстве случаев человеку требуется посредник, или проводник. Это может быть психолог, психотерапевт или даже непрофессионал, понимающий, какие процессы происходят в человеке во время кризисной ситуации.
Таким образом, позитивный подход способствует продуктивному преодолению кризисного состояния; он заключается в осознании и принятии человеком своей реакции на ситуацию, в переживании и выражении своего состояния, что приводит к дальнейшей интеграции (а не вытеснению) опыта, полученного в кризисной ситуации.
Почему психологический (позитивный подход) не популярен?
Несмотря на свою гуманистичность и развивающую направленность, психологический подход значительно менее популярен, чем медицинский как среди клиентов, так и среди специалистов. Это обусловлено целым рядом вполне естественных причин11.
• Психологический подход более ресурсоемкий, чем медицинский.
• Для психологического подхода характерна неопределенность результата, а также медленное и нередко мучительное продвижение к нему.
• Субъективно психологический подход воспринимается более опасным как для клиента, так и консультанта.
• Чаще всего клиент не хочет встречаться лицом к лицу со своими переживаниями.
• Клиенту удобнее рассматривать проблему с точки зрения медицинского подхода: «Я — не псих, у меня просто проблемы со здоровьем».
• Консультант нередко психологически не готов столкнуться с переживаниями клиента.
• Специалисту проще рассматривать проблему с точки зрения медицинского подхода: диагностика и лечение.
• Психологический подход противоречит не только ожиданиям клиента или профессиональным возможностям консультанта, он также противоречит «социальному заказу», который заключается больше в коррекции поведения, чем в личностном росте.
Организация психологической помощи в кризисной ситуации
Существуют следующие организационные формы психологической помощи в кризисной ситуации:
1. Телефоны экстренной психологической помощи.
2. Очное консультирование.
3. Психологический дебрифинг («кризисное интервью»).
Первые две формы используются для индивидуальной психологической помощи в кризисе, а третья форма — это групповой метод кризисной интервенции.
Принципы кризисной интервенции
Кризисная интервенция – экстренная психологическая помощь человеку, находящемуся в состоянии кризиса. Базируется на принципах краткосрочности, реалистичности, личностной вовлеченности профессионала или добровольца кризисной помощи и симптомо-центрированного контроля.
Ведущими методами кризисной интервенции являются кризисное консультирование и кризисная психотерапия. Кризисная психотерапия показана при так называемых осложненных кризисах, т. е., при развитии или высоком риске развития болезненных состояний у человека, переживающего кризис. Конечно, любая угрожающая или ранящая ситуация вызывает изменения в чувствах, поведении и мыслях человека. Если эти трансформации подконтрольны человеку, и он в силах самостоятельно справиться с ними, то вмешательства психотерапевта не требуется. Если же негативные изменения приобретают длительный характер и оказываются вне зоны самостоятельного контроля, то возникает необходимость в профессиональной психологической и психотерапевтической помощи.
Основные принципы кризисной интервенции12
- Эмпатический контакт. Это важнейшее условие кризисной помощи. Сопереживание и понимание психологического состояния другого человека – это самое простое и самое сложное. С установления эмпатического контакта начинается кризисное вмешательство.
- Безотлагательность. Кризисное вмешательство характеризуется безотлагательностью, предельной срочностью.
- Высокий уровень активности консультанта. Консультант должен проявлять максимальную активность в установлении контакта с человеком, переживающим кризис, и сборе информации, чтобы как можно скорее оценить ситуацию и наметить план действий.
- Ограничение целей. Ближайшая цель кризисной интервенции — предотвращение катастрофических последствий. Основная цель — обучение пользоваться адаптивными способами преодоления кризиса и восстановление психологического равновесия.
- Поддержка. При работе по преодолению кризиса консультант (доброволец, психолог, психотерапевт) в первую очередь обеспечивает пациенту13 поддержку.
- Фокусированность на основной проблеме. Кризисное вмешательство должно быть достаточно структурированным, чтобы помочь сосредоточиться на основной проблеме, приведшей к кризису.
Уважение. Человек, переживающий кризис, воспринимается консультантом как знающий, вполне компетентный, независимый, стремящийся обрести уверенность в себе, способный сделать самостоятельный выбор
Кризисная помощь должна быть реалистичной и целенаправленной, поэтому ее общая стратегия может быть построенной по типу обучения стратегии решения проблем.
Программа кризисной помощи как модели решения проблем:
- Выявление проблемы. Задача кризисного консультанта — помощь в прояснении центральной проблемы кризиса. Развитие проблемы предполагает изменения в жизни и в способности человека справиться с новыми обстоятельствами. Поэтому полезно задавать следующие вопросы: «Что сегодня изменилось по сравнению со вчерашним днем?», или: «Что нового произошло в последние дни (недели)?». Важно выяснить все обстоятельства кризисной проблемы, а также роль значимых людей в ее развитии, так как они могут помогать, либо являться причиной кризиса14. Если кризис вызван травматическим событием, крайне необходимо восстановить картину произошедшего и помочь пострадавшему объяснить травматические события.
- Выяснение действий человека, переживающего кризис.Важно узнать, чтоуже делалосьдля разрешения проблемы. Вопрос: «Что вам удалось сделать для улучшения ситуации (своего состояния)?» и подобные ему отражают уверенность консультанта в том, что человек может восстановить контроль над событиями и найти выход из кризиса. Это помогает также переосмыслить произошедшее. Человек, переживающий кризис, захвачен сильными эмоциями, он может испытывать страх, отчаяние, растерянность. Его способность ясно мыслить блокирована. Одной из целей прояснения событий и действий является уменьшение эмоционального напряжения пациента и помощь в восстановлении способности к рациональному мышлению.
- Помощь в поиске путей выхода из кризиса. Иногда следует начать с очень маленькой цели, главное, чтобы она была реальной, достижимой. На первых порах очень важно просто изменить эмоциональное состояние переживающего кризис, повысить активность или, наоборот, успокоить его. Последовательно обсуждаются все возможные варианты поведения человека в ближайшие дни: «Что вы будете делать через час, сегодня вечером?» и т. п. Очень полезно составитьконкретный план действийна период до следующей встречи («антикризисный план»), но если этого не получится, не следует форсировать события, принуждая человека сделать больше, чем он может в данный момент. Любые чрезмерные интервенции могут привести к усугублению чувства беспомощности и тупика. Важно помнить, что самооценка человека, переживающего кризис, зачастую резко снижается. Поэтому следует позаботиться о ее восстановлении, заведомо не предлагая какие-либо образцы весьма эффективного поведения в качестве примера, так как это может усилить его тревогу и ощущение слабости. Совместно обсуждаются возможные негативные и позитивные последствия намеченных действий, выбираются наиболее практичные варианты.
Итак, общим смыслом описанной стратегии действий является помощь в (1) понимании смысла происшедшего, т. е., в «построении» субъективной теории кризисного события, (2) в восстановлении чувства контроля над своей жизнью, (3) восстановлении реалистичной самооценки.
Механизм психологической помощи при кризисе
Ю.Е.Алешина пишет, что основным средством воздействия психолога-консультанта является «определенным образом построенная беседа» 15. Это очень важное условие для достижения главной цели консультирования, оно заключается не только в организации консультативного пространства и распределении консультативного времени, но также включает выполнение некоторых важных задач, как обязательных условий (факторов) процесса психологической помощи.
Эффективная психологическая помощь при кризисе главным образом опирается на «терапевтические условия», описанные в клиент-центрированной психотерапии К.Роджерса, среди них мы остановимся на следующих: принятие индивидуального мира клиента, эмпатическое понимание клиента, активное слушание и помощь в вербализации эмоционального опыта клиента16.
Принятие индивидуального мира клиента
Одно из главных терапевтических условий К.Роджерс видел в том, что психотерапевт испытывает и демонстрирует принятие собеседника. В контексте консультирования слово «принятие» означает «безусловное позитивное внимание к собеседнику», цель которого — создание атмосферы безопасности. Принятие также можно определить как уважение права собеседника на его собственные чувства, мысли, поведение, взгляд на мир. Позиция принятия также характеризуется отношением к чувствам, желаниям и поступкам человека как к естественным в данной кризисной ситуации для него, для его индивидуальности. Поэтому демонстрируя свое принятие собеседника, консультант говорит о естественности чувств, которые испытывает клиент, об их приемлемости и адекватности: «Это не патология, а нормальная реакция на ненормальные обстоятельства». Этим самым он нейтрализует переживания по поводу переживаний и разрывает замкнутый круг «чувства — метачувства». В результате человек принимает то, что с ним происходит, то есть позволяет себе испытывать чувства, говорить о них, переживать и осознавать их.
|
Фразы, демонстрирующие принятие чувств клиента: |
Фразы, вербализующие «метачувства»: |
|
|
Почему консультанту трудно осуществить безусловное принятие?
1. Наличие интроецированных жизненных установок, которые в силу разных причин приняли фиксированную форму и теперь проецируются на остальных людей в виде безличных категоричных формул: «можно/нельзя», «правильно/не правильно», «хорошо/плохо» и т.д.
2. Профессиональные мифы — представления о том, что нужно человеку, что ему полезно, а что наносит вред. В связи с этим можно говорить о том, что в разных направлениях психологического консультирования существуют разные (подчас противоположные) профессиональные мифы.
Эмпатическое понимание собеседника
Следующее терапевтическое условие состоит в том, что психотерапевт испытывает и демонстрирует эмпатическое понимание собеседника. Эмпатия — это процесс существования консультанта в субъективной системе координат клиента. Этому процессу соответствуют следующие выражения: «встать на место другого человека», «посмотреть его глазами», «вжиться в его роль». Процесс эмпатии — это экологичный процесс, поскольку консультант ничего не навязывает клиенту, он просто пытается его понять. Эмпатическое понимание можно сравнить с экскурсией по музею или другим незнакомым местам: здесь все остается на своем месте. Попытки что-то изменить в эмоциональном состоянии клиента означают уже не понимание, а воздействие.
Эмпатическая позиция консультанта характеризуется следующими особенностями:
1) сохранение собственной позиции консультанта, наличие определенной психологической дистанции между консультантом и клиентом, отсутствие отождествления между переживаниями консультанта и его клиента (в отличие от идентификации);
2) наличие со-переживания (каким бы по знаку ни было переживание клиента), а не просто эмоционально положительного отношения консультанта к клиенту (в отличие от симпатии);
3) динамический (а не статический) характер эмпатических отношений, глубина и качество которых зависят и от консультанта (сензитивность, умение дистанцироваться от своей позиции, жизненный и профессиональный опыт и пр.), и от клиента (экспрессивность, владение языком), и от количества доступной консультанту информации.
К.Роджерс так писал об эмпатии: «Быть в состоянии эмпатии означает воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Как будто становишься этим другим, но без потери ощущения “как будто”. Так, ощущаешь радость или боль другого, как он их ощущает, и воспринимаешь их причины, как он их воспринимает. Но обязательно должен оставаться оттенок “как будто”: как будто это я радуюсь или огорчаюсь. Если этот оттенок исчезает, то возникает состояние идентификации» 17.
Активное слушание
Другой важный терапевтический фактор — это слушание, которое в контексте консультирования определяется термином «активное слушание». «Активность» слушания заключается как в активной позиции консультанта по отношению к процессу консультирования (ведение процесса беседы, осмысление получаемой информации и т.д.), так и в активизации клиента, в частности, в поощрении его вербального самовыражения.
Внешне активное слушание выражается в так называемых техниках активного слушания (техниках вербализации, рефлексивного слушания), которые основаны на принципе информационной обратной связи, вербально выраженной в сообщениях о понимании переданной собеседником информации. Вот основные техники активного слушания:
Высказывание информационной обратной связи обычно сопровождается соответствующими вводными фразами. Нагляднее всего принцип информационной обратной связи демонстрирует вводная фраза «Если я вас правильно понял…».
• Безмолвное слушание — заинтересованное молчание, прерываемое короткими словами и междометиями, направленными на поощрение вербальной активности собеседника; это также паузы, дающие возможность собеседнику подумать.
Безмолвное слушание — часто выносят за рамки активного слушания, порой, вводя даже такой термин, как «пассивное слушание». Однако в контексте консультирования нет смысла говорить о «пассивном слушании», поскольку слушатель всегда должен быть активен. Активное безмолвное слушание значительно отличается от пассивного формального молчания. Безмолвное слушание — это минимальная информационная обратная связь, по которой клиент может без труда определить, слышит консультант его или просто слушает.
• Повторение — консультант повторяет всю фразу клиента, конец фразы или отдельные слова («ключевые слова»), на которых хотелось бы заострить внимание.
• Перефразирование — пересказ смысла высказываний собеседника своими словами. Помимо общих для техник активного слушания функций (уточнение правильности понимания собеседника, активизация обсуждения, демонстрация уровня понимания собеседника и т.д.) перефразирование выполняет важную специфическую функцию: парафраза консультанта расширяет языковое пространство беседы, помогает клиенту найти новые слова для описания своего опыта18.
• Резюмирование — краткое повторение вышесказанного, подведение итогов. В сжатом виде консультант повторяет основные высказанные идеи, факты, чувства клиента и пр. Подведение итогов полезно не только в конце беседы, к резюмированию необходимо периодически прибегать также во время беседы («после каждого абзаца»), поскольку оно способствует прояснению и более четкому обозначению направления беседы.
Вербализация эмоционального опыта клиента
Эмпатическое понимание и активное слушание гармонично соединяются в так называемом «эмпатическом слушанию», целью которого является вербализация эмоционального опыта клиента.
Высказывание клиентом своего внутреннего опыта, а также вербализация этого опыта консультантом приводят к тому, что клиент начинает глубже переживать и осознавать то, что с ним происходит, свои чувства и свое отношение к окружающим. Все это можно назвать «расширение рефлективного поля беседы».
Результаты психологической помощи при кризисе
Соблюдение вышеупомянутых условий — это главные задачи консультанта в кризисном консультировании. Их цель — с одной стороны, понимание консультантом клиента, а с другой стороны — понимание клиентом самого себя (самопонимание).
Механизмы и результаты этой работы показаны на рис. 2.
Рис. 2. Механизм психологической помощи при кризисе
• Клиент переходит из состояния раздробленности (хаоса, смятения, внутреннего беспорядка) к ощущению целостности (интеграции, внутреннего порядка, уверенности в себе).
Можно сказать, что консультативный процесс — это структурирование внутреннего мира клиента (Г.С.Абрамова).
• Вместо ощущения безвыходности, безысходности, чувства «тупика», бессмысленности появляется видение перспективы. Одномерное видение ситуации, «тоннельное видение» обогащается новыми точками зрения на ситуацию. «Основная задача психолога-консультанта состоит в том, чтобы помочь посмотреть на свои проблемы и жизненные сложности со стороны, продемонстрировать и обсудить те стороны взаимоотношений, которые, будучи источниками трудностей, обычно не осознаются и не контролируются… В ходе консультативной беседы клиент получает возможность шире взглянуть на ситуацию, иначе оценить свою роль в ней и в соответствии с этим новым видением изменить свое отношение к происходящему и свое поведение»19.
• Клиент начинает принимать на себя ответственность за происходящее с ним, за свою жизнь и за свои отношения с окружающими.
• Клиент начинает осознавать свои мотивы и желания. Это мотивирует его к активным действиям по отношению к своей жизни, к окружающим его людям.
Этапы кризисного консультирования
Беседа с человеком, находящимся в кризисном состоянии, — это особого рода беседа. Она значительно отличается от житейского представления о той помощи, которая необходима человеку в кризисной ситуации. В то же время она отличается от консультаций психолога (или психотерапевта) по другим проблемам не кризисного характера.
Перечисленные ниже этапы кризисного консультирования отражают путь, по которому проходит клиент в сопровождении консультанта. Этот путь далеко не всегда укладывается в рамки одной консультативной беседы, например, прохождение второй и третьей стадии может занять несколько месяцев.
1. Принятие реакции на ситуацию
Первым и главным результатом кризисного консультирования должно стать осознание и принятие человеком своей реакции на кризисную ситуацию. Осознание и принятие — это не следующие друг за другом этапы, это две стороны одного процесса. Если человек не принимает нечто в себе, он вытесняет это из своего сознания; и если человек не осознает свое желание или поступок, ни о каком принятии не может быть и речи. Осознание и принятие — это граница, через которую консультант помогает перешагнуть человеку, чтобы выйти из сферы привычных представлений о себе, узнать нечто новое о себе, то есть измениться.
Такой переход может произойти лишь в том случае, если человек будет уверен, что выход за эту границу не повлечет за собой неприятных последствий, например, осуждения окружающих (в частности, консультанта).
У него должна быть некоторая гарантия, что его мысли, чувства, желания, поступки будут приняты слушающим. Поэтому принятию клиентом своей реакции на ситуацию (самопринятию) обязательно предшествует принятие консультантом этой реакции. И если консультант хочет, чтобы человек «раскрылся», он должен взять на себя ответственность за создание безопасной атмосферы. Только в этом случае человек может полноценно и продуктивно пережить свою ситуацию.
2. Переживание чувств
Переживание человеком кризисной ситуации — это процесс, длящийся определенное время. Со стороны консультанта ему соответствует встречный процесс — сопереживание. В слове «сопереживание» содержатся идеи со-единения, пере-хода и про-живания. Поэтому сопереживание можно определить как эмоциональное объединение с человеком и проживание с ним определенного периода его жизни.
Профессиональное сопереживание преследует две главные цели:
• человек не остается в изоляции; он знает, что есть люди, которые понимают и принимают его переживания и чувства;
• человек переживает эту ситуацию правильно, с минимумом ущерба для себя, с минимумом вероятности, что впоследствии сформируется так называемый посттравматический синдром.
Процесс сопереживания включает:
• подробный разговор о кризисной ситуации;
• эмпатическое понимание и безусловное принятие консультантом эмоциональной реакции человека на кризисную ситуацию
• вербализация консультантом чувств человека, его отношения к тем или иным элементам или участникам кризисной ситуации;
• оценка переживаний человека как естественных в данной ситуации;
• рефлексия собственных чувств консультанта и предоставление искренней обратной связи клиенту.
С одной стороны, благодаря процессу сопереживания человек не чувствует себя одиноким, а с другой стороны, обращая внимание на психический опыт человека, консультант дает возможность ему, действительно, побыть наедине с собой, встретиться с собой, со своими переживаниями, со своей судьбой, ощутить свое существование в окружающем мире.
3. Обретение смысла
Только после осознания и принятия, выражения и переживания своего текущего психического состояния человек сможет решить (самостоятельно или вместе с консультантом), как ему относится к кризисной ситуации, что ему делать и как жить дальше. Только после этого можно говорить, что человек прошел через кризисную ситуацию продуктивно, что означает:
• человек приобрел благодаря этой ситуации важный для себя личностной опыт;
• человек нашел новые личностно значимые смыслы взамен утерянных в результате кризисной ситуации.
Ответственность консультанта в кризисном консультировании
На рис. 3 показано распределение ответственности между консультантом и клиентом за качество прохождения описанных выше этапов. В связи с этим необходимо отметить, что принятие клиентом ответственности за свою жизнь, за решение своей проблемы вовсе не означает, что консультант снимает с себя всякую ответственность. Одним из необходимых условий профессиональной психологической помощи является принятие психологом-консультантом ответственности за свое воздействие — осознание цели, средств, меры и возможного результата этого воздействия. Если за выбор того или иного решения, действительно, должен отвечать клиент, то на консультанте лежит ответственность за организацию и ведение консультативного процесса, то есть за качественное выполнение своих профессиональных задач: активное слушание, помощь в вербализации эмоционального опыта, эмпатическое понимание и принятие клиента, которые, как уже говорилось, создают условия, способствующие пониманию клиентом самого себя, а значит пониманию необходимости в том или ином выборе. Таким образом, опосредованно консультант также несет ответственность и за результаты консультативного процесса.
Рис. 3. Распределение ответственности в кризисном консультировании
Условия успешной кризисной помощи
Успех кризисной консультации зависит от многих условий. Вот некоторые из них, которые зависят от самого консультанта.
• Создание атмосферы принятия, или «безопасной атмосферы».
• Взаимоотношения между клиентом и консультантом — это, прежде всего, человеческие отношения.
• Наличие у консультанта соответствующих профессиональных навыков: техники активного слушания, техники задавания вопросов, техники эмпатического слушания и т.д.
• Внутренняя готовность специалиста обсуждать маргинальные темы, то есть темы, обсуждение которых обычно не поддерживается обществом, — темы смерти, самоубийства, сексуального и физического насилия и т.д.
• Презумпция значимости кризисной ситуации: любая кризисная ситуация, какой бы незначительной она ни казалась постороннему человеку, может быть крайне серьезной для того, кто ее переживает.
Основные правила кризисной помощи
1. Не спеши
Переживание — это процесс, происходящий во времени, часто весьма длительный процесс. Человек, находящийся в кризисной ситуации, переполнен множеством чувств, мыслей, воспоминаний. Необходимо время, чтобы человек принял, пережил и интегрировал — «вобрал в себя», ассимилировал — свой собственный опыт. В кризисном консультировании консультанту кажется, что ситуация требует быстрого вмешательства и активных действий. Однако его задача — сбавить темп. Эта задача осложняется тем, что обратившийся человек сам находится в суетливом настроении и требует от консультанта активных действий.
2. Обращай внимание на внутренний опыт
Часто, описывая ситуацию, собеседник не заостряет внимание на том, что он переживает, чувствует, ощущает в тот или иной момент, он просто рассказывает «сценарий», схему событий. Например: «После того, как он пришел и наговорил гадостей, я не могу его больше видеть…» Задача консультанта «замедлить» ход событий и раскрыть психологическое содержание, их наполняющее, — чувства и желания, появляющиеся и сменяющие друг друга на протяжении всей ситуации, возникающие физические ощущения, отношение к происходящему (поступкам действующих лиц, собственному поведению, собственному положению и т.д.) в каждый момент ситуации.
Консультант может задавать прямые открытые вопросы («Что вы почувствовали в тот, момент, когда он это сказал?», «Как вы относитесь к тому, что произошло?»), однако часто предпочтительнее использовать более мягкие способы, например, техники вербализации в виде закрытых вопросов («Наверно в этот момент вам стало не по себе», «Я думаю, очень обидно слышать такие вещи»).
Кроме этого вопросы, задаваемые консультантом, можно разделить на две группы. Первая группа включает вопросы, которые направлены на выяснение содержания («Как вы себя чувствовали?», «Что вы ощущали?», «Какие чувства вы испытывали?» и т.д.) и способствуют сохранению клиента в «режиме переживания». Другая группа включает вопросы, которые предназначены в основном для поиска причинно-следственных связей, а потому отвлекают клиента от переживания своего чувственного опыта в пользу рационализирования («Почему вы обиделись на него», «Зачем вам это нужно?»).
Задавая «причинные вопросы» мы перескакиваем через этап переживания чувств на этап поиска смысла, что приводит к неполноценным результатам.
3. Иди туда, где боль
«Разговор о чувствах» обычно сопровождается тем или иным внешним выражением этих чувств: клиент может начать плакать, злиться и пр. Иногда консультант старается не говорить на больные темы, чтобы не вызвать эти реакции. В житейских представлениях о психологической помощи существует мнение, что в кризисной ситуации не надо причинять дополнительную боль, а напротив — успокаивать человека. Однако в психологическом консультировании существует принцип, согласно которому консультант находит эти болезненные области и помогает клиенту их вербализовать. Это приводит к действительному эмоциональному освобождению, а не временной остановке.
4. Говори на запретные темы
Существует множество тем, считающихся «запретными» и «маргинальными». В социуме не поощряются, например, разговоры о смерти, насилии, тяжелых заболеваниях. Также подвержена моральному осуждению тема самоубийства. Социально неприемлемыми являются некоторые желания и чувства, связанные, например, с агрессией, обидой, завистью, сексуальными потребностями и др. Консультант должен уметь чувствовать присутствие этих «маргинальных» тем, а также уметь говорить на эти темы. При этом умение говорить на «запретные темы» означает не только то, что консультант психологически готов поддержать разговор, если клиент затрагивает какую-либо «запретную тему», — очень важно, чтобы консультант сам умел начинать этот трудный разговор, поскольку клиент на это может никогда не решиться.
Избегание консультантом «запретных тем» может быть связано, во-первых, с психологической неготовностью самого консультанта обсуждать и даже размышлять на эти темы, а во-вторых — с представлением о том, что сосредоточение внимания на этих темах усугубит состояние клиента. Однако практика кризисного консультирования показывает, что если консультант будет открыто и свободно говорить о том, что есть, даже если это какая-то «негативная» тематика, то он не сделает хуже, напротив, он сделает лучше, поскольку он поможет человеку выйти из состояния замкнутости, в которое он себя загоняет из-за страха быть непонятым и отвергнутым. В то же время, если консультант избегает говорить на «маргинальные темы», то он не обязательно делает что-то плохое, просто он уходит от такого шанса в данный момент.
5. Не спорь, не переубеждай, не манипулируй
Принятие — вот ключевое слово настоящего правила. Как уже говорилось, принятие заключается в том, что консультант предоставляет человеку, пришедшему к нему на консультацию ряд прав:
• право на любые чувства и желания,
• право на свое мировоззрение,
• право на выбор собственной судьбы.
В связи с этим споры, убеждения типа «Что такое хорошо, и что такое плохо», а также попытки оградить человека от неправильного поведения, «спасение», отвлечение и т.д. — неуместны, так как свидетельствуют о том, что консультант не принимает ни эмоциональной реакции клиента, ни его представления о мире и своем месте в этом мире и, вообще, старается повести его по пути, который кажется для него, консультанта, более благоприятным для другого человека. Способность принять чужие законы, другое видение мира — признак профессионализма в гуманистической психологии. Навязывание своей точки зрения тем или иным способом — это результат высокомерной позиции консультанта: «Я лучше тебя знаю, что тебе надо делать и чувствовать». Если перед нами не ребенок, а взрослый человек, вряд ли эта позиция может считаться правомерной.
6. Будь искренним, предоставляй обратную связь
Успех кризисной консультации зависит от того, насколько будет создана атмосфера, соответствующая ситуации «человек — человек», а не «клиент — консультант». Это означает, что консультант не должен оставаться только специалистом, он может проявить свое человеческое отношение к собеседнику и его ситуации. Почему консультанту бывает трудно это сделать? Вот некоторые причины:
• консультант чувствует профессиональную и моральную ответственность за эмоциональное состояние клиента,
• консультант боится потерять терапевтическую позицию и остаться обнаженным со своими слабостями, неуверенностью, боязнью, беспомощностью,
• консультант не имеет профессиональных навыков предоставления обратной связи.
Психологический дебрифинг
Дебрифинг— это групповая форма кризисной интервенции; это особо организованное и четко структурированное обсуждение в группах людей, совместно переживших катастрофу или трагическое событие.
Дебрифинг относится к мерам экстренной психологической помощи. Его автором является американский психолог Джефри Митчел, прежде работавший пожарным. Команда дебриферов, состоящая из двух-трех человек, выезжает на место происшествия через 24 часа (но в течение первых трех суток) после трагического события. Дебрифинг может проводиться в любом изолированном помещении со свидетелями одного события или людьми одного коллектива не позднее 72 часов после окончания трагедии.
Экстренная психологическая помощь характерна тем, что проводится с людьми в остром стрессовом состоянии (ОСР — острое стрессовое расстройство).
Это состояние представляет собой переживание эмоциональной и когнитивной дезорганизации. Процедура дебрифинга позволяет участникам в условиях безопасности и конфиденциальности отреагировать впечатления, реакции и чувства, связанные с событием. Встречая похожие переживания у других людей, участники получают облегчение, — у них снижается ощущение уникальности и ненормальности собственных реакций, уменьшается внутреннее напряжение. В группе появляется возможность получить поддержку от других участников. Действия ведущих направлены к тому, чтобы мобилизовать внутренние ресурсы участников, помочь им подготовиться к переживанию тех симптомов или реакций ПТСР (посттравматического стрессового расстройства), которые могут возникнуть впоследствии. Обязательно участникам сообщается о том, где они впоследствии могут получить помощь.
Цель дебрифинга
Главная цель дебрифинга — снизить тяжесть психологических последствий после пережитого стресса. Участие в дебрифинге не может предупредить возникновение последствий трагических событий, но препятствует их развитию и усилению, способствует пониманию причин своего состояния и осознанию действий, которые необходимо предпринять, чтобы облегчить его. Поэтому одновременно это и метод кризисной интервенции и профилактика.
Задачи дебрифинга
• Отреагирование впечатлений, реакций, чувств.
• Способствование когнитивной организации переживаемого опыта путем понимания как событий, так и реакций.
• Уменьшение индивидуального и группового напряжения.
• Уменьшение ощущения уникальности и патологичности собственных реакций.
• Мобилизация внутренних и внешних групповых ресурсов, усиление групповой поддержки, солидарности, понимания.
• Подготовка к переживанию тех симптомов или реакций, которые могут возникнуть.
• Информирование участников о том, где они в дальнейшем могут получить помощь.
Организация дебрифинга
Проводить дебрифинг возможно в любом месте, но нужно стремиться к тому, чтобы помещение было удобным, доступным и изолированным. Оптимальное количество участников в группе от 10 до 15 человек. Проводится дебрифинг под руководством двух подготовленных специалистов-дебриферов. Не допускается присутствие посторонних лиц, не имеющих непосредственного отношения к событию. Время проведения четко обозначается вначале и составляет 2-2,5 часа; без перерыва. Ограничение вводится по той причине, что за это время происходит очень интенсивная переработка опыта, в которой задействованы достаточно сильные эмоции.
Техника дебрифинга
Дебрифинг очень четко структурирован и включает в себя семь последовательных фаз:
1) вводная фаза;
2) фаза описания фактов;
3) фаза описания мыслей;
4) фаза описания переживаний;
5) фаза описания симптомов;
6) фаза обучения;
7) завершающая фаза.
Вводная фаза
Начинается процедура со знакомства — дебриферы и участники представляются. Ведущие выражают сожаление по поводу случившегося.
Затем устанавливаются цели дебрифинга — помочь справиться с последствиями травмирующего события. Следует подчеркнуть, что дебрифинг — это не психотерапия, эта процедура позволяет поделиться своими чувствами и реакциями, помочь себе и другим, узнать о том, какие бывают обычно реакции на подобные события и как с ними справляться.
Для создания атмосферы безопасности принимаются правила:
• Оставаться в течение всего времени (два часа);
• Говорить только от себя (не обобщать высказывания);
• Не уходить от темы;
• Право не высказываться;
• Относиться друг к другу с уважением, не высказывать оценочных суждений;
• Сохранение конфиденциальности.
Это рекомендуемые правила, но участники могут дополнить этот список.
Могут задать уточняющие вопросы.
Правила обозначаются для того, чтобы уменьшить тревогу, которая естественным образом может возникать у участников.
Декларируется, что ни одного из членов группы не могут принуждать говорить что-либо против его воли. Единственное условие участия — они должны назвать свое имя и выразить свое отношение к катастрофе или тому событию, участником или свидетелем которого они были. Однако от них требуется умение выслушивать, не перебивая и давая возможность высказаться всем желающим.
Члены группы должны быть уверены в соблюдении конфиденциальности содержания встречи. Ведущий дает гарантию, что все сказанное не выйдет за рамки этого круга. Членов группы также просят соблюдать конфиденциальность.
Нужно, чтобы участники знали, что дебрифинг не предполагает оценок, критики, споров.
Имеет смысл проговорить то, что во время процедуры возможно оживление сильных переживаний. Из-за этого участники могут почувствовать себя хуже. Но это необходимый этап проработки травматического опыта, без которого невозможно от этих переживаний освободиться. Однако это этап, и он будет иметь завершение.
Ведущие должны убедиться, что в помещении нет никого из посторонних — например, представителей администрации, не имеющих непосредственного отношения к событию.
Фаза фактов
Участникам предлагается по кругу ответить на следующие вопросы:
• Кто вы и как связаны с событием (или с жертвой)?
• Где вы были, когда случилось событие?
• Что случилось?
• Что вы видели? Слышали?
Таким образом, каждый человек кратко описывает то, что произошло с ним во время инцидента: как он увидел событие, и какова была последовательность произошедшего.
Здесь возможны перекрестные вопросы участников друг другу, помогающие прояснить и сформировать объективную картину произошедшего. Это дает возможность восстановить ощущение ориентации в ситуации, что может способствовать упорядочиванию мыслей и чувств. Знание всех событий и их последовательности создает ощущение когнитивной организации.
Продолжительность фазы фактов может варьироваться. Чем дольше длился инцидент, тем длиннее должна быть эта фаза. Однако следует помнить, что это лишь этап работы. Стремление создать единое представление может привести к застреванию на ней. Так или иначе, человек может иметь собственное видение ситуации, которое определяется разными факторами: его местоположением в этот момент, длительностью участия, замеченными мелочами и др. Собственное видение определяет личный смысл случившегося для данного конкретного человека и становится впоследствии источником страданий.
Фаза мыслей
На этой фазе дебрифинг фокусируется на процессах принятия решений и мышления.
Участники отвечают на вопросы:
• Какова была ваша первая мысль, когда вы осознали, что произошло? (вопрос для свидетелей события, спасателей, пострадавших).
• Какова была ваша первая мысль, когда вы узнали, что произошло? (вариант для тех, кто не был непосредственным свидетелем).
• Какие решения вы принимали? Почему?
Первая мысль зачастую содержит то, что составляет сердцевину тревоги. Однако высказать эти мысли для участников может быть затруднительно, потому что эти мысли кажутся неуместными или причудливыми или недостойными. Тем более важно поделиться ими. Сопоставление своей реакции с подобными реакциями других людей снижает напряжение и формирует общность.
Фаза чувств
Обычно это самая длительная фаза дебрифинга. Предыдущие фазы актуализировали переживания, которые достаточно сильны и могут быть разрушительны для человека.
Задача этого этапа — создать такие условия, при которых участники могли бы вспомнить и выразить сильные чувства в условиях поддержки группы и в то же время поддержать других участников, которые также испытывают сильные страдания.
На этой фазе могут помочь такие вопросы, как:
• Как вы реагировали?
• Что было для вас самым ужасным из случившегося?
• Что запомнилось вам наиболее ярко?
• Какие телесные ощущения вы испытывали во время события?
• Что вы сказали бы погибшему, если у вас была бы такая возможность?
Желательно, чтобы все высказались по порядку. Однако, если группа большая, то отвечать можно в произвольном порядке.
Задача ведущих — поддерживать выражение чувств со стороны участников.
При этом нужно поощрять участников отвечать друг другу, высказывать поддержку и выражать ее другими средствами (прикосновением, объятием, взглядом).
Особенно важно мобилизовать групповую поддержку в моменты, когда состояние говорящего ухудшается.
Участники должны чувствовать, что любые их эмоции имеют право на существование, что они важны и достойны уважения.
Часто звучат такие чувства как ужас, страх, беспомощность, бессилие, одиночество. Очень характерное чувство для переживших катастрофу — чувство вины. Люди осуждают себя за те решения, которые им приходилось принимать в условиях недостатка информации, суеты и паники. Если кто-то из бывших с ними погиб, возможно возникновение переживания, которое называется «вина выжившего» — когда человек ощущает ответственность за их гибель, вину за неспособность помочь им и спасти погибших, переживает мысленные установки типа: «лучше бы вместо него погиб я».
Если у кого-то из участников ухудшается состояние, то это — ключевой момент для мобилизации групповой поддержки, сигнал соседу: положить руку на плечо или взять его руку в свою; сказать о том, что слезы здесь совершенно уместны и приемлемы.
Прикосновения являются очень мощным средством выражения поддержки. Люди, которые работают вместе, особенно если это мужчины, часто испытывают затруднения, когда нужно прикоснуться к коллеге, даже чтобы утешить, поэтому они нуждаются в особом разрешении.
Если кто-то выходит за дверь, один из ведущих должен последовать за ним и поговорить с ним какое-то время, чтобы поддержать и дать выразить сильные чувства. Выражение интенсивных чувств снизит напряжение и позволит вернуться в группу.
Важно обратить внимание на тех, кто кажется наиболее травмированными, кто молчит или у кого есть особенно выраженные симптомы. Это могут быть те, кто более всего подвергался риску. К таким участникам следует подойти после окончания и поговорить индивидуально.
Фаза симптомов
Иногда эта фаза объединяется с предыдущей или последующей фазой. Но иногда имеет смысл выделить ее в отдельный этап работы.
Некоторые реакции из-за своей необычайности должны быть обсуждены более детально.
Участников просят описывать симптомы (эмоциональные, когнитивные и физические), которые они пережили на месте действия; после завершения опасной ситуации; когда они возвратились домой; в течение последующих дней и в настоящее время.
Обязательно нужно задать вопросы о необычных переживаниях, о трудностях возврата к нормальному режиму жизни и работы.
Обучающая фаза
На этой фазе обобщаются реакции участников и предоставляется информация о типичных реакциях на стресс.
Основные проявления посттравматического расстройства (ПТСР):
• Симптомы повторения. Повторяющиеся навязчивые воспоминания трагедии. Эпизоды «оживления» пережитого в форме иллюзий, галлюцинаций, флэшбэк-эпизодов. Повторяющиеся сновидения.
• Симптомы избегания. Стремление избежать разговоров, мыслей, чувств, мест, людей — всего, что может напоминать о трагедии. Блокировка (провалы) памяти. Отчуждение от близких.
• Симптомы возбуждения. Трудности засыпания и сохранения сна. Раздражительность, необоснованные вспышки злости. Трудности концентрации. Сверхбдительность. Преувеличенные реакции испуга.
Информацию можно раздать участникам в письменном виде и попросить их определить, какие из этих реакций они переживают.
Нужно подчеркнуть то, что описанные состояния и симптомы — это нормальная реакция на ненормальную ситуацию, что со временем они пройдут.
Нужно рассказать, каких реакций можно ожидать по прошествии некоторого времени.
Нужно поговорить о методах самопомощи, о том, как участники смогут позаботиться о себе.
Нужно информировать участников о том, где они смогут получить помощь.
Нужно ответить на вопросы участников.
Завершающая фаза
Для «заземления» опыта группы нужно:
• Кратко суммировать то, что было сказано.
• Спросить, не осталось ли чего-то важного, о чем хотелось бы сказать сейчас.
• Поблагодарить всех за участие, за то, что смогли поделиться своими чувствами, поддержать друг друга.
• Напомнить о конфиденциальности.
• Предложить участникам подумать о том, как они смогут поддерживать друг друга в дальнейшем. Возможно, определить время и место новой встречи, которую они смогут организовать сами или при поддержке ведущих.
Пост-дебрифинг
В течение 20-30 минут после завершения следует уделить время тем из участников, которые вызвали наибольшее беспокойство ведущих, поговорить с ними один на один.
Затем необходимо обсудить с ко-терапевтом проделанную работу, дать друг другу обратную связь, проговорить наиболее важные моменты.
Ведущие должны продумать пути профилактики возникновения у себя вторичной травматизации: каким образом они смогут позаботиться о себе, о самовосстановлении после проделанной работы, которая могла вызвать у них сильные чувства. Где и с кем они смогут отреагировать собственные эмоции от услышанного. Какие методы самопомощи они смогут использовать для себя.
1См.: Кризисная интервенция//Психотерапевтическая энциклопедия//Под. ред. Б. Д. Карвасарского. СПб.: Питер, 1998.С. 226.
2См.:Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия М.: Медицина, 1994. С. 68.
3Более детальное описание клинической теории кризиса см.:Каплан Г. И.,. Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия М.: Медицина, 1994. С. 68 – 70.
4Определение травматических ситуаций также см.:Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. С. 52.
5Ознакомиться с материалами по классификации бедствий, психосоциальными последствиями бедствий и методами психологической помощи пострадавшим можно по книге Кризисные события и психологические проблемы человека/ Под ред. Л. А. Пергаменщика. (Минск: НИО, 1997. С. 28 – 48).
6Подробно о типах травм, посттравматическом стрессе, его биологических и психологических механизмах и терапии посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) см. в книгеТарабриной Н. В.Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001. С.16 – 75.
7Травматические ситуации могут быть непродолжительными, но очень интенсивными по воздействию (автомобильная авария, изнасилование и т. п.), либо длительными или регулярно повторяющимися (боевые действия, повторяющееся физическое насилие и т. п.).
8В буквальном смысле, ибо в переводе с греческого это слово и обозначает «поворотный пункт».
9Хэмбли Г.Телефонная помощь. Пермь: ОЦПППН, 2004.
10Хэмбли Г.Телефонная помощь. Пермь: ОЦПППН, 2004.
11Трунов Д.Г.Гуманистическая психология и массовое сознание // Пасхи. Научный психологический журнал (Екатеринбург).
1998. № 1. С. 22-30.
12 Эти принципы применимы и к телефонной кризисной помощи
13Словом «пациент» мы будем далее называть любого человека, заявившего о проблеме, независимо от наличия или отсутствия у него клинического диагноза. Имеется в виду этимология слова: его латинское значение «patientis» — терпящий.
14При травматическом кризисе на первом этапе помощи также важно максимально прояснить ситуацию, однако «что именно является проблемой», в этом случае очевидно. Важно понять, что, где, как и в какой последовательности происходило, чтобы упорядочить картину травматического события. Эту крайне необходимую процедуру — «дебрифинг», трудно выразить по-русски одним словом, так как кроме расспроса в это понятие входят информирование и эмпатическое выслушивание. Целью дебрифинга является эмоциональное отреагирование и когнитивное структурирование, необходимое для восстановления у пострадавших чувства контроля происходящих событий. ( См. описание техники «дебрифинга» в уже упоминавшейся нами книге Кризисные события и психологические проблемы человека / Под ред. Л. А. Пергаменщика. С. 183 – 188).
15Алешина Ю.Е.Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. М.: Консорциум «Социальное здоровье России», 1993. С. 5.
16Роджерс К.Р.Взгляд на психотерапию. Становление человека. М.. Издательская группа «Прогресс», «Универс», 1994.
17Роджерс К.Эмпатия // Психология эмоций. Тексты / Под ред. В.К. Вилюнаса, Ю.Б.Гиппенрейтер. М.: Изд-во Моск. ун-та, 1984. С. 235.
18Более подробно с техникой перефразирования можно познакомиться в работе:Трунов Д.Г.Техника перефразирования под увеличительным стеклом // Журнал практического психолога. 1998. № 4. С. 92-102.
19Алешина Ю.Е.Индивидуальное и семейное психологическое консультирование. М.: Консорциум «Социальное здоровье России», 1993. С. 7.