Лекция № 3 тема: психопатология соматизированной депрессии

метки: Больная, Нарушение, Синдром, Расстройство, Депрессия, Тошнота, Мочевой, Толстой

План лекции:

1. Психофеноменология депрессивных состояний. Триада Крепелина. Психопатологические аспекты астении.

2. Абдоминальные эквиваленты депрессивных состояний. Расстройства аппетита. Психогенная тошнота и рвота. Функциональные запоры и поносы.

3. Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости. Синдром раздраженной толстой кишки.

4. Урологические маски депрессии.

Психофеноменология депрессивных состояний

Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение) – аффективное состояние, характеризующееся сниженным настроением, идеоторной и моторной заторможенностью (триада Крепелина), а также соматовегетативными дисфунк­циями.

Идеаторный компонент триады Крепелина: изменение скорости течения ассоциаций — ассоциации замед­лены и структурно упрощены; больные жалуются на тупость, безмыслие, потерю памяти; речь становится лаконичной, элемен­тарной с длительными паузами. Речь замедленная, лишена эмоциональных оттенков.

Моторно — волевой компонент триады Крепелина:

1) Гипобулия — ослабление побуждений к деятельно­сти и общее снижение активности. Снижение вле­чений: пищевого и полового (импотенция, фри­гидность, аноргазмия).

Утрате аппетита со­путствует отвращение к виду, запаху пищи.

2) Депрессивное невербальное поведение — поза боль­ных в положении стоя с фиксацией или поза раздумья. Углы рта опущены, печальные брови, складка Верагута (кожная складка верхнего века и бровь на границе внутренней и средней трети оттягиваются кверху и об­разуют угол, что придает лицу особенно печальное вы­ражение).

Голос тихий, паузы продолжительные, уга­сающая речь, тон голоса низкий. Улыбка печальная и скорбная, мимика страдания, боли, жесты задумчиво­сти, покорности, смущения, гортанное покашливание. Локомоция с замедленным темпом походки.

Соматовегетативные расстройства:

1) Вегетативные изменения

А. Пролонгированные

• Нару­шения сна — нарушено засыпание, сон поверхностный, с часты­ми пробуждениями и кошмарными сноведениями не приносит ощущения отдыха, свежести; в наибольшей степени сокращается длительность дельта — сна, особенно 4-й стадии сна, продолжительность регистрации дельта волн уменьшается, снижается их интенсивность.
• Анорексия – снижение аппетита и похуданние.
• Симпатикотонический синдром — описан В. Л. Протопоповым, характеризуется учащением пульса, повышением артериального давления и основного обмена, сухостью во рту, расширением зрачков, появлением запоров, значительным увеличением секреции катехоламинов, особенно но-радреналина (в 6-7 раз выше, чем в предприступный период), повышением уровня адреналина, ДОФА и дофамина. Сочетание тахикардии, мидриаза и запоров называют триадой Протопопова.

Б. Вегетативные кризовые состояния — повторяют в утрированном виде симптомы вегетатив­ной лабильности. Часты жалобы на приступы сердцебиений, различные болевые ощущения в орга­нах (сердце, голове, брюшной полости и т.д.), удушье, головные боли пульсирующего характера, иногда головокружения, приливы жара, холода. Переживания отличаются конкретностью описаний и четкой локализацией. Объективно выявляются тахикардия, акроцианоз, потливость, подъемы ар­териального давления, колебания температуры, дизурические явления.

Гипотиреоз как причина депрессивных состояний 2

... этого какую-то вешнюю причину. Ряд пациентов, описывая свое состояние, говорит, что у них как будто "отключили питание" ... железы при которой выявляется повышенный уровень ТТГ при снижении уровня свободного Т4. В большинстве случае при этом ... указывалось, обозначается как субклинический гипотиреоз. Дальнейшее снижение функции щитовидной железы сопровождается снижением уровня Т4 в крови. При подозрении ...

Эндокринные сдвиги:

1. Изменение функций инсулярного аппарата поджелудочной железы. Гипергликемия при сахарной нагрузке, а также в ряде случаев явления полиурия и полидип­сия.

2. Изменение функций половых желез.

Нарушения менструального цикла вплоть до аменореи (падение уровня фоликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов).

Снижение либидо у мужчин.

3. Изменение функций щитовидной железы.

Гиперкортицизм в виде общего увеличения продукции кортизола, повышения секреции глюкокортикоидов в вечерние и ночные часы.

Психопатологические аспекты астении

В центре астенического синдрома — состояние раздражительной слабости, т.е. сочетание по­вышенной возбудимости и раздражительности с быстрой утомляемостью и истощаемостью.

На начальном этапе преобладают гиперстеническая форма — «усталость не ищущая покоя». Преобладают явления раздражительности, плохой переносимости эмоциональньк и физических нагрузок, внешних раздражителей. Больные плохо переносят яркий свет, резкий шум, громкую речь, перепады температуры. У них легко возникают различные вегетативные реакции: сердцебие­ние, потливость, похолодание конечностей. Нарушается засыпание, сон поверхностный. Астения отличается заметной стойкостью и после длительного сна нет заметного прилива сил, что отличает астению от утомления. Больные часто жалуются на головную боль, пульсацию или шум в голо­ве, что затрудняет умственную деятельность.

Постепенно наступает гипостеническая форма синдрома, при которой реакции раздражитель­ности замещаются быстрой истощаемостью, сильной слабостью, утомляемостью. Больные не могут сосредоточить внимание, постоянно отвлекаются от работы. Появляется недовольство собой, обид­чивость и плаксивость. При попытке заставить себя что-либо делать сразу появляется масса жалоб на плохое самочувствие, слабость, разбитость. Днем у таких больных состояние сонливости, а но­чью — бессонница. При выраженных вегетативных симптомах больные начинают прислушиваться к деятельности своих органов (как бьется сердце, работает желудок, дышат легкие), фиксируются на неприятных ощущениях, с тревогой думая о возможных опасных болезнях. Астенический синдром встречается при черепно-мозговых травмах, сосудистых заболеваниях головного мозга, инфекциях.

Маскированая депрессия (туманная, скрытая, ларвированная) — характеризуется полным или частичным отсутствием депрессивной триады (снижение настроения, идеаторная и моторная заторможенность) и разнообразными соматическими расстройствами. Большая распространенность маскированной депрессии (МД) обусловлена трудностью диагностики и ятрогенным фактором, связанным с трудностью диагностики. У женщин встречается в три раза чаще, чем у мужчин.

VI. Помощь больным в терминальном состоянии

... расстройства дыхания. Все это способствует развитию кислородного голодания тканей и снижения pH(тканевой ацидоз). Тем не менее, в преагональном состоянии ... отношении, но и приводит к качественным изменениям - быстрому накоплению недоокисленных продуктов обмена. ... в общую группу исследуемых могли попасть больные, перенесшие отравления(например, тормозящими или снотворными лекарственными веществами), ...

Имеет большое социальное значение:

• высокий суицидальный риск (в 75% случаев)

• заболевание среднего возраста

• трудность диагностики

Клинические проявления маскированной депрессии

  Расстройства сна (агрепническая маска)

При маскированной депрессии расстройства сна могут быть ведущими, а порой и единственными проявлениями заболевания. Считается, что «разорванный сон» или раннее утреннее пробуждение наряду с уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие депрессии даже при отсутствии тоскливого настроения.

Инсомния является одной из главных составляющих триады нарушений цикла сон-бодрствование, включающих также гиперсомнию и парасомнию. Инсомния определяется как состояние затрудненного начала сна и его поддержания, нередко в сочетании с дневной слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью.

Повышенная дневная сонливость может отмечаться у практически здоровых лиц при психофизиологической гиперсомнии. Данное расстройство характеризуется хорошим ночным сном при недостаточной длительности и проявляется жалобами на дневную сонливость, невыспанность, жалобами астенического круга. Причинами повышенной дневной сонливости могут быть различные стрессы, наличие недостатка ночного сна при повышенной потребности во сне.

Нарушения сна при депрессии характеризуются сокращением длительность дельта — сна, особенно 4-й стадии сна, продолжительность регистрации дельта волн уменьшается, снижается их интенсивность.

2. Абдоминальные эквиваленты депрессивных состояний

Установлено, что 80 % всех диспепсических наруше­ний обусловлено первичными изме­нениями эмоционального состояния больных.

Не только острые или систематически повторяющиеся психические травмы и длительные депрессивные состояния, но и любые удручающие события и переживания (разочарования и огорче­ния, супружеские раздоры и угрызения совести, измена и развод, страх и тос­кливость и даже просто «скука» или чувство душевного дискомфорта) рас­сматривают в настоящее время как на­иболее частую причину функцио­нальных нарушений пищеварительного тракта. Состояние желудка и аппетит выступают при этом в качестве «основ­ного стимула», физиологической основы специфической эмоции интереса и влече­ния к окружающему, определяющей на­строение (Аствацатуров M. И., 1939).

Непосредственная зависимость деятельности желудочно-кишечного тракта от аффективного статуса индиви­да, доказанная рентгенологически, по­зволяет говорить о довольно распространенном типе людей с особой гастроинтестинальной лабильностью, при которой любая (положитель­ная или отрицательная) эмоция накладывает у них заметный отпеча­ток на функции пищеварительной си­стемы.

Функциональные дискинезии и секре­торные расстройства полых органов брюшной полости, болезненные ощуще­ния в животе, не поддающиеся обы­чным терапевтическим воздействиям, и стойкая анорексия с прогрессирую­щим исхуданием (вплоть до развития кахексии) оказываются обычным способом выражения эмоций, вполне закономерным след­ствием невеселого или мрачного на­строения с ипохондрическими страхами и установками, объектом которых ста­новится пищеварительный аппарат.

107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...

... окружающих предметов, стул стоит и у него заворачиваются ножки). Больные при длительном существовании расстройств, относятся к ним с критикой (понимают неестественность, болезненность переживаний). ... весь объем комнаты и т.д. Больные относятся критически. 30) Иллюзии и галлюцинации , псевдогаллюцинации. Расстройство сферы восприятия Иллюзии – расстройство восприятия при которых реальные явления ...

Расстройства аппетита

Нервная анорексия (anorexia nervosa) — синдром, относящийся к патологии пубертатного и юношеского возраста, представляет собой сознательный отказ от пищи, чаще с целью коррекции внешности в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию нередко вплоть до кахексии и наступлению аменореи как одного из основных клинических проявлений, развивающихся при хронической пищевой недостаточности.

В динамике синдрома нервной анорексии условно можно выделить 4 этапа:

1) Первичный (инициальный) – проявляется в виде синдрома дисморфомании (идеи недовольства собственной внешностью и стремление к коррекции мнимого недостатка) (Коркина М. В. , 1967).

Идеи физического недостатка содержат убежденность в излишней полноте, подросткам не нравиться либо их «поправившаяся фигура» в целом, либо отдельные части тела, «круглые щеки», «толстый живот», «округлые бедра». Возникновение недовольства собственной внешностью часто совпадает с реальным изменением форм тела, типичным для пубертатного возраста. Мысли об излишней полноте могут быть либо сверхценными, либо бредовыми. Болезненная убежденность в излишней полноте иногда может сочетаться с наличием патологической идеи о других мнимых или чрезвычайно переоцениваемых недостатках внешности (форма носа, ушей, щек, губ).

Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу» — литературному герою или человеку ближайшего окружения со стремлением подражать ему во всем и прежде всего иметь похожую на него внешность и фигуру. Мнение окружающих о внешности больного имеет для него гораздо меньшее значение. Вместе с тем сензитивность (чувствительность) подростков приводит к тому, что пусковым механизмом стремления к «коррекции» физического недостатка становятся неосторожные замечания педагогов, родителей, сверстников. Первый этап нервной анорексии длится от 2 до 4 лет и сменяется вторым этапом.

2) Аноректический этап начинается с активного стремления к коррекции внешности и условно заканчивается похуданием на 20-50 % исходной массы, развитием вторичных соматоэндокринных сдвигов, олигоаменореи или аменореи. Способы похудания могут быть весьма разнообразными и тщательно скрываются. На начальном этапе большую физическую нагрузку, активные занятия спортом больные сочетают с ограничением количества пищи. В дальнейшем способ похудания изменяется в зависимости от характера и выраженности «дефекта внешности», а также преморбидных особенностей личности, но ведущее место занимает ограничение в еде. Сокращая объем пищи, больные вначале исключают ряд продуктов, богатых углеводами или белками, а затем начинают соблюдать жесточайшую диету и едят преимущественно молочно-растительную пищу. Одновременно со строгой диетой больные до изнеможения занимаются специально разработанными физическими упражнениями — делают все стоя, много ходят, сокращают сон, стягивают талию поясками или шнурами с тем, чтобы пища «медленнее всасывалась». Постепенно больные приступают к поиску иных способов похудания. К ним относятся прием слабительных, нередко в очень больших дозах, реже применение клизм.

Психологические особенности больных с панкреатитом

... позволяет выявить личностные особенности в структуре нервно-психических расстройств у больных соматическими заболеваниями, установить психологический аспект нарушений механизмов компенсации, оценить личность ... большое значение для распознавания заболеваний. Данные его при диагностических затруднениях нередко являются существенным моментом в той системе клинических факторов, которая должна ...

Другим весьма распространенным способом похудания при выраженности чувства голода является искусственно вызываемая рвота. Выбор этого метода чаще всего носит сознательный характер, хотя иногда больные приходят к нему случайно: не удержавшись от желания есть, они съедают сразу очень много пищи, а затем из-за переполнения желудка не могут ее удержать. На более ранних этапах рвотный акт сопровождается характерными вегетативными проявлениями и доставляет больным неприятные ощущения. В дальнейшем при частом вызывании рвоты эта процедура упрощается: больным достаточно сделать отхаркивающее движение или просто наклонить туловище, нажать на эпигастральную область и вся съеденная пища выбрасывается без тягостных вегетативных проявлений.

Искусственно вызываемая рвота у ряда больных неразрывно связана с приступами булимии (непреодолимого голода), сопровождающихся поглощением очень большое количество пищи, нередко даже малосъедобной. Утрата чувства меры, контроля за количеством и качеством съедаемого весьма характерна для булимии. Съедая огромное количество пищи, больные испытывают эйфорию, у них бывают вегетативные реакции. Вслед за этим они искусственно вызывают рвоту, промывают желудок большим количеством воды. Наступает ощущение «блаженства», необыкновенной легкости во всем теле, подкрепляемой уверенностью в том, что организм полностью освобожден от пищи.

К пассивным способам похудания следует отнести использование ряда медикаментозных средств, снижающих аппетит, психостимуляторов. С целью похудания больные начинают много курить, пьют в больших количествах черный кофе, используют мочегонные средства.

Похудание сопровождается постепенным нарастанием вторичных соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1-2 года от начала «коррекции» предполагаемой избыточной полноты наступает аменорея.

Заостряются имевшиеся до заболевания психопатические черты характера. Нарастают эксплозивность, эгоизм, чрезмерная требовательность, больные становятся «тиранами» в собственных семьях. Клиническая картина болезни включает в себя вегетативные расстройства в виде: приступов удушья, сердцебиения, головокружения, усиленной потливости. Длительное целенаправленное ограничение в еде приводят к значительному похуданию (50 % и более) и к кахексии.

3) Кахектический этап сопровождается соматоэндокринными нарушениями. После наступления аменореи похудание значительно убыстряется. У больных полностью отсутствует подкожная жировая клетчатка, нарастают дистрофические изменения кожи, мышц, развивается миокардиодистрофия, а также имеют место брадикардия, гипотония, акроцианоз, снижение температуры тела и эластичности кожи, уменьшается содержание сахара в крови, появляются признаки анемии. Больные быстро мерзнут, отмечается повышенная ломкость ногтей, выпадают волосы, разрушаются зубы.

Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости.

В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды. Будучи крайне истощенными, они нередко утверждают, что у них имеется избыточная масса тела или бывают недовольны своей внешностью. Иными словами, имеется бредовое отношение к своей внешности, в основе чего, по-видимому, лежит нарушение восприятия собственного тела.

Общие принципы ухода за психическими больными

... это щадит чувства больных. Если требуется немедленно просмотреть вещи больного, его вызывают в кабинет врача или в другое место вне палаты. Во время приема пищи больным подают еду, ... на их поведение, даже агрессивное, необходимо общаться терпеливо, вежливо, доброжелательно. Нередко поведение психиатрических больных приводит к трагедиям, поэтому медицинская сестра должна быть бдительной, никогда не ...

По мере нарастания кахексии больные становятся малоподвижными, залеживаются в постели, у них имеются упорные запоры, значительно снижается артериальное давление. Выраженные водно-электролитные сдвиги могут приводить к развитию болезненных мышечных судорог, иногда возможны полиневриты (алиментарные полиневриты).

Адекватное лечение больные могут получать только после консультации психиатра, в условиях психиатрического стационара.

4) Этап редукции нервной анорексии сопровождается улучшением соматического состояния.

Для формирования синдрома нервной анорексии необходим ряд условий, как социальных, так и биологических. Важная роль в развитии нервной анорексии принадлежит наследственности, экзогенным вредностям в первые годы жизни, преморбидным особенностям личности, микросоциальным факторам (роль семьи).

В формировании синдрома нервной анорексии значительную роль играет аффективная патология. В ряде случаев депрессивный синдром становится первым клиническим проявлением заболевания.

Психогенная тошнота и рвота

Непосредственной причиной тошноты и рвоты могут быть не только чувство гнева, боли, страха, печали, тоски и отвращения, но и необычайная радость, т. е. любая эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно. Ощу­щение тошноты нередко вынуждены подавлять школьники перед контрольной работой и артисты перед выходом на сцену, солдаты на поле боя или студенты-медики в анатомическом музее. Например: «нерв­ная рвота», возникавшая у женщины поначалу лишь по утрам перед экзаменом, в дальнейшем вы­дает ее волнение при получении письма от жениха (Свядощ А. М., 1982).

Тошнота идентифицируется психологами с представлениями, отражающими крайнюю степень органического неприятия, отвращения к чему-либо (Ж.П. Сартр, «Тошнота»).

Психогенная тошнота — это, прежде всего страх («низкий страх, идущий прямо от ки­шок»).

При аффективных нарушениях с явлениями сосудистой дистонии (в основном у лиц молодо­го возраста) психогенная тошнота может перемежаться с изжогой; это своеобразное и очень му­чительное чувство жара, жжения или даже «жгучей судороги» по ходу пищевода (главным образом в нижней его части) не поддается щадящей диете и усиливается при ухудшении физического и пси­хического состояния больных.

Манера изложения жалоб свидетель­ствует при этом об аффективном проис­хождении симптома. Тягостное ощущение тошноты (или «легкого поташнивания») локализуется чаще всего в верхней части грудной клетки, «у горла» или «идет от живота»; оно особенно томительно по утрам; усиливается при волнении, резких колебаниях метеорологических условий или быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное; исчезает под воздействием положительных эмоций, при отвлечении внимания больного или спонтанном повышении настроения во второй половине дня. Появлению тошноты предшествует обычно более или менее отчетливое снижение настроения с чувством нарастающей усталости, физического и душевного дискомфорта, расстройствами сна и аппетита.

Копия 2 распр.нарушения у детей

Детям с данным нарушением в развитии свойственны механические стереотипные движения (раскачивания, кружения). Они болезненно реагируют на ...

Эмотивная рвота возникает преимущественно по утрам до, во время или непосредственно по­сле еды (порой буквально после первых же глотков); не зависит от количества и качества съеден­ного.

В истоках психогенной рвоты, закрепляющейся в последующем по условно-рефлекторным механизмам, лежит достаточно выраженная, хотя бы и кратковременная, депрессивная реакция с оттенком острого неприятия реальной действительности. Особое значение для «выбора» именно этого физиологического феномена как способа выражения эмоций получают психотравмирующие факторы, непосредственно сопряженные с самой едой или приготовлением пищи (например, уход за умирающим от рака желудка или неожиданно обнаруженная дохлая мышь на дне опустошенной кастрюли).

Психогенная рвота сочетается с другими симптомами аффективных нарушений: рас­стройствами сна и аппетита, похуданием, сухостью во рту и повышенной жаждой, кардиалгиями и сердцебиением в покое, головокружением.

Психогенная тошнота и рвота развиваются у эмоцио­нально нестабильных лиц. В ряде случаев тошнота и рвота предста­вляют собой по существу стандартный для данного организма, хотя и несколь­ко своеобразный, способ выражения эмоции, закрепившийся по типу патоло­гического рефлекса.

Функциональные запоры и поносы

Кишечник реагирует на эмоциональное состояние очень чувствительно. В состоянии психо­физического расслабления кишка выглядит обычно бледной, т.е. при этом она слабо кровоснабжается, мало перистальтирует, секреция пищеварительных ферментов снижена. При душевном на­пряжении кровоснабжение резко возрастает, то же происходит и с перистальтикой, и с секрецией. Активная перистальтика оказывает изгоняющий эффект и приводит в результате к диарее.

Толстая кишка дифференцированно реагирует на эмоционально-стрессовые ситуации. Де­прессивные тенденции приводят к снижению функции толстой кишки, страх и тревога — к повышению функции.

Хронические запоры могут быть обусловлены не только игнориро­ванием позывов к дефекации (при ощущении крайней усталости, когда «невозможно ни встать, ни до туалета дойти») или их притуплением, но и психогенной анорексией. Известно, что вид пищи или разговоры о вкусной еде стимулируют двигательную активность тонкого и толстого кишечника. Полное равнодушие, неприязнь или отвращение к одному виду и запаху съестного исключают по существу возможность нормального пищеварительного процесса, все звенья и этапы которого, строго координированы друг с другом. Важную роль в развитии привычных запоров играют также резкое самоограничение объема выпиваемой за день жидкости и злоупотребление некоторыми ме­дикаментами (в частности, спазмолитиками типа папаверина, снотворными и транквилизаторами).

Как при спастическом, так и атоническом запоре спонтанная дефекация может отсутствовать на протяжении одной и даже двух недель. Больные испытывают при этом неприятные ощущения (давления, полноты, распирания, урчания, переливания) в нижних отделах живота, что ложится в основу ипохондрической фиксации индивида. Больные, не удовлетворенные выделительной функ­цией своего кишечника, могут проводить в туалете по несколько часов в сутки и ставить себе еже­дневно от 1 до 8 клизм. Известны случаи, когда больные доводят себя до кровотечений и выпадения прямой кишки, механически раздражая анальную область для достижения более полной дефекации.

К числу нередких психогенных расстройств дефекации относятся также неустойчивый стул и эмоциональная диарея («медвежья болезнь») при внезапном испуге, напряженном ожидании чего-ли­бо и других ситуациях, вызывающих чувство острой тревоги и душевного дискомфорта. Учащение дефекации до 5-10 и более раз в сутки сопутствует жалобам на приступы сердцебиений в покое, боль в левой половине грудной клетки, головокружение, потливость, тошноту и другие соматиче­ские признаки психовегетативной дисфункции. Абдоминальные алгии и вегетативно-сосудистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя страх приема пищи. Неприятные ощу­щения в животе (тяжесть, урчание, распирание и т. п.) и спастическая боль типа колики (преимущественно в обла­сти пупка) сочетаются с метеоризмом и особой чувствитель­ностью к давлению на брюшную стен­ку. Подобные пациенты предпочитают ремню подтяжки и носят брюки, доста­точно свободные в поясе. Абдоми­нальные алгии и вегетативно-сосу­дистые нарушения нередко усиливаются после еды, усугубляя и без того уже поч­ти нескрываемый страх приема пищи, и отличаются известной причудли­востью и независимостью от рациона. У ряда больных с «легко ранимым ки­шечником» и гастроинтестинальными страхами повышен так называемый желудочно-кишечный рефлекс – импера­тивный позыв к дефекации возникает после каждого приема пищи.

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

... эмоций Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа». Нарушение эмоциональных реакций Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта (гнева), ... и, часто, глубокий сон Расстройства эмоциональных состояний и свойств. Нарушение выраженности (силы) эмоций. Сензитивность (эмоциональная гиперестезия) – повышенная эмоциональная чувствительность, ...

С аффективными нарушениями (преж­де всего на фоне соматогенной или пост­инфекционной астении) связаны острые «энтериты» или «энтероколиты», возникающие у ос­лабленных или истощенных субъектов при чрезмерном переутомлении или тя­желых психических травмах. Хрониче­ские невротические поносы, длящиеся годами и не поддающиеся ни диетиче­скому лечению, ни каким-либо медика­ментозным воздействиям, нередко рас­цениваются инфекционистами как хро­ническая дизентерия. Особого внимания требуют хронические энтериты, про­являющиеся исключительно общими симптомами, которые на первый взгляд не имеют отношения к патологии ки­шечника.

Слабость, чувство постоянной усталости, похудание на 10-20 кг, раздражительность, паре­стезии, артралгии и миалгии, нарушения менструального цикла или развивающаяся импотенция, трофические расстройства (сухость кожи, ломкость ногтей и т. д.) и кожные высыпания, сосудистая дистония и всевозможные висцеро-вегетативные проявления, рассматривае­мые как симптомы атипичного энтерита, абсолютно идентичны клинической картине соматизированной депрессии.

В преморбиде таким больным присущи так называемые анальные черты характера в виде: точности, аккуратности, пунктуальности, чувства долга. Об эмоциональной бедно­сти больных колитом писали Fain (1951) и Jores (1981): «они не способны воспринимать и вербали­зовать эмоции и конфликты». Такие больные характеризуются как: нервозные, нетерпеливые, сверхчувствительные и легко ранимые люди, чья способность расслабиться и наслаждаться блокирована. Они склонны к поведению с эле­ментами навязчивостей и ярко выраженным самоконтролем. Они стремятся к тесному общению с узким кру­гом людей, желая близости, признания и защищенности; с другой стороны, они хотели бы остаться независимым, поскольку очень тесная близость кажется им угрожающей.

У лиц с хроническим воспалением и язвами толстого кишечника преобладают компульсивные личностные черты. Такие больные опрятны, любят порядок, пунктуальны, свой гнев выражают весь­ма сдержанно. Для них характерны некоторые черты инфантильности, склонность к депрессиям, к подавлению своих агрессивных импульсов. Чрезмерно развито чувство обязательности. У них репутация человека дела. Александер полагает, что у таких лично­стей ключевым моментом является фрустрированная потребность своей зависимости. Больные чаще происходят из семей, в которых вообще мало говорят о чувствах. У них низкая самооценка, и они весьма чувстви­тельны к собственным неудачам. Потеря отношений с ключевой фигурой переживается бессозна­тельно больными как угроза собственному существованию.

Сестринская деятельность за больными при онкологических заболеваниях ...

... своих мыслей; · Расширение кругозора знаний в области онкологии; · Использование полученных знаний в своей практической деятельности. Объект: онкологические больные. Предмет исследования: · Причины онкологических заболеваний; · ... лет. Участились случаи заболевания людей моложе 40 лет. Чаще всего рак желудка встречается у мужчин среднего возраста, с годами вероятность заболевания увеличивается. ...

Функциональные нарушения тонуса и моторики полых органов брюшной полости

К числу наиболее распространенных психогенных нарушений пищеваритель­ной системы, нередко имитирующих серьезные органические заболевания, относят в первую очередь спастические сокращения пищевода, желудка и тол­стого кишечника. Схваткообразный ха­рактер абдоминальных алгий, вы­званных функциональными изменения­ми тонуса гладкой мускулатуры пище­варительного тракта, находит нагляд­ное отражение в соответствующих жа­лобах больных. Чувство давления и перетягивания, скручивания или по­дергивания в животе, впечатление, «буд­то желудок замкнут и не пропускает пи­щу», могут сочетаться или перемежать­ся с ощущением комка в горле или за грудиной.

Спастические сокращения пищевода на высоте аффективного напряжения с жа­лобами на мучительное чувство стяги­вания, кома или инородного тела в гор­ле или за грудиной при отсутствии истинной дисфагии и органических на­рушений описаны еще в XIX веке как одно из обычных соматических проявле­ний скрытого страха и тревоги (Hecker Е., 1894).

Существует четкая корреляция между пре­ходящим спазмом пищевода на всем его протяжении (диффузный идиопатический эзофагоспазм) или в одном его отделе и любыми отрицательными эмо­циями у легко возбудимых людей с крайне неуравновешенной нервной си­стемой.

Решающее значение в хронификации этого функционального расстройства пищевода получает прежде всего испы­танный хотя бы раз в жизни страх смер­ти от удушья в связи со спастическим сокращением мышц глотки и пищевода при острой стрессовой ситуации или по­падании пищи в дыхательные пути во время поспешной еды большими глот­ками. За жалобами на затрудненное глотание при отсутствии подлинной дисфагии скрываются чаще всего опасе­ние подавиться или захлебнуться при своеобразном чувстве остановки съеден­ного за грудиной или в подложечной области; боязнь горячей или плотной пищи при возникновении или усилении болезненных ощущений по ходу пище­вода на фоне выраженной гиперестезии его слизистой оболочки. Одной из наиболее частых причин развития эзофагоспазма в кли­нике депрессивных состояний оказы­вается канцерофобия с тревожным ожи­данием симптомов, особенно после смерти родственника от рака пищевода с нарастающей дисфагией и кахексией.

Жалобы на затрудненное глотание с выработкой целого ряда специальных приемов для активного проталкивания пищи в желудок (глубокие вдохи, за­глатывание воздуха, тщательное разжевывание любой пищи с усиленным выделением слюны) сочетаются с довольно резкими болезненными ощущениями за груди­ной, иррадиирующими в эпигасгральную область или по ходу межреберных промежутков, в спину, руки и даже ниж­нюю челюсть.

Одной из наиболее стойких форм пси­хогенной дискоординации моторики пи­щевода является ахалазия (кардиоспазм) – утрата способности к нормаль­ному рефлекторному расслаблению кардии без каких бы то ни было органиче­ских изменений пищевода, желудка и органов средостения.

Для таких больных характерны: неуравновешенность с неадек­ватной реакцией на внешние раздражи­тели, эмоциональная лабильность с тен­денцией к снижению настроения, плак­сивость, замкнутость, отчужденность, бессонница, уход в болезнь, канцерофобия и отчетливая вегетативная симпто­матика (сухость во рту, тремор, арте­риальная гипертензия и тахикардия, сменяющиеся артериальной гипотензией и брадикардией).

Атония пищевода с жалобами на за­трудненное глотание плотной пищи, чувство остановки ее за грудиной, ино­родного тела и давления в этой области при беспрепятственном или даже очень легком продвижении эзофагоскопа и свободной проходимости как бы изли­вающейся сверху вниз жидкости встре­чается в структуре депрессивных состоя­ний с резким снижением общего жиз­ненного тонуса при отсутствии какого-либо органического поражения пищева­рительного тракта. То­тальная или фрагментарная атония пи­щевода сочетается нередко с анало­гичными функциональными расстрой­ствами других органов пищеваритель­ной системы. Наиболее ярким клиническим про­явлением сегментарной атонии пищево­да служит недостаточность кардии – снижение или потеря мышечного тонуса в кардиальной части с феноменом сры­гивания и «истерической жвачки» про­глоченной уже пищи, вновь забрасывае­мой в пищевод и ротовую полость даже при незначительном повышении давле­ния в желудке [Assmann D., Glaser U., 1979]. Желудочно-пищеводный рефлюкс желу­дочного сока обусловливает жалобы этих пациентов на болезненные ощущения, в виде жжения, в глотке и за гру­диной, усиливающиеся в горизонталь­ном положении и при наклонах тела.

Синдром раздраженного желудка диагностируют почти у половины больных с «типичными» жалобами, имитирующими хронический гастрит или язвенную болезнь, при отсутствии патологических изменений желудка и других органов брюшной полости.

Клиническая картина синдрома раз­драженного желудка определяется, преж­де всего, функциональными моторными расстройствами с явной тенденцией к гастроспазму и гастралгиям. Пациенты предъявляют жалобы на боль в подложеч­ной области (то неясная, смутная, гне­тущая, то очень жестокая, схваткообразная, заставляющая думать о кишеч­ной или печеночной колике), возникаю­щая нередко по ночам или в первой половине дня. Болезненные ощущения в эпигастральной области сопрово­ждаются обычно выраженной вегетатив­ной симптоматикой.

Функциональные психогенные нару­шения тонуса и моторики желудка неиз­менно сопровождаются расстройствами его секреции. Страх, тревога, депрес­сия с пассивным поведением индивида сочетаются с угнетением желудочной се­креции, побледнением слизистой обо­лочки желудка, расстройствами его мо­торики и нередко релаксацией кардиального и пилорического сфинктеров с регургитацией дуоденального содер­жимого. При возбуждении, негодова­нии, гневе с активным (вплоть до эле­ментов агрессии) поведением индивида отмечаются резкое повышение желудоч­ной секреции, гиперемия слизистой обо­лочки желудка, усиление его моторики.

Синдром раздраженной толстой кишки

Изучение функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), объединяемых понятием синдрома раздраженной толстой кишки (СРТК), ведется с конца XIX в. Первые описания синдрома в рамках «мукозного энтерита» представлены в работе J. Da Costa, опубликованной в 1871 г. Начиная с 30-х годов прошлого века наибольшее распространение получил термин «синдром раздраженной толстой кишки», предложенный H. Bockus в 1929 г. В качестве синонимов используются такие понятия, как «спазмированная толстая кишка», «спастический колит», «невроз толстой кишки», «дискинезия толстой кишки», «функциональная диарея», «функциональная энтероколонопатия», «нервная диарея».    

СРТК относится к наиболее распространенным психосоматическим расстройствам (А.Б. Смулевич и соавт., 1999).

По данным эпидемиологических исследований, примерно одна пятая всего населения страдает симптомами СРТК в те или иные периоды жизни (D.A. Drossman, 1994).

СРТК — наиболее частая форма патологии в гастроэнтерологической практике: на его долю приходится до 11% от всех диагнозов, устанавливаемых гастроэнтерологами (J. Richter, 1989).

В большинстве случаев СРТК развивается в позднем подростковом и раннем взрослом возрасте, причем у женщин примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Дефиниция и диагностические критерии

Клинические проявления СРТК. Основными проявлениями СРТК являются нарушения моторной функции толстого кишечника и абдоминалгии.

Нарушения моторики толстого кишечника реализуются в изменениях стула. Чаще выявляется преобладание запоров (примерно половина пациентов), а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты (перемежающиеся диарея и запоры) распределяются примерно одинаково (Ф.И. Комаров и соавт., 1999).

Для пациентов с запорами типично ощущение неполноты опорожнения кишечника после дефекации, что сопровождается частыми и субъективно тягостными попытками повторной дефекации. Случаи с преобладанием диареи характеризуются жидким и учащенным стулом, суммарный объем которого, однако, не превышает такового в норме.   

Вторым ведущим клиническим признаком СРТК является болевой синдром. В большинстве случаев абдоминалгии носят характер спастических болей, изолированных или эпизодически возникающих на фоне диффузных и стойких болевых ощущений в области живота. Алгии могут отличаться по интенсивности и локализации не только у разных пациентов, но и у одного пациента в различные периоды времени. Возможна атипичная проекция болевых ощущений, не совпадающая с анатомическим расположением толстого кишечника, а также и экстраабдоминальная локализация (K. Moriarty, A. Dawson, 1982).., 1999.

Связь функциональных нарушений ЖКТ при СРТК с психической патологией отмечалась еще в работах J. Da Costa. Автор связывал возникновение приступообразных болей в животе, сопровождавшихся диареей и учащением стула, с патологическими страхами, тревогой, повышенной возбудимостью. Данные многочисленных исследований подтверждают, что СРТК представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстого кишечника и различные психопатологические образования. Более 50% пациентов с СРТК реагируют на стрессовые ситуации обострением как гастроэнтерологической, так и психопатологической симптоматики.

   Отмечается преобладание невротических (тревожных) и аффективных (депрессивных) расстройств, протекающих с выраженными алгическими и вегетативными нарушениями (слабость, повышенная утомляемость, нервозность, головокружение, головные боли, тремор, боли в области спины, нарушения сна).   

Особенностью СРТК, протекающего в рамках органного невроза, является чрезмерная фиксация пациентов на «патологических процессах» в ЖКТ. Неудовлетворенность в отрицательных результатах исследований, тревога по поводу своего здоровья приводят к попыткам самостоятельно, на основании ощущений и сведений, почерпнутых из популярной и специальной литературы, поставить себе диагноз и заняться самолечением. Формируется сверхценный ипохондрический симптомокомплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего строя жизни пациента.    

В ряду характерных преморбидных особенностей больных с СРТК, протекающих по типу органного невроза, следует отметить черты симптоматической лабильности с акцентуацией на функциях ЖКТ: возникающие на фоне нервного напряжения (экзамены в школе, ответственные мероприятия, проверки на производстве) кратковременные изменения частоты стула, ощущения сжатия, распирания, бурчания в области живота.  

Преморбидные личностные особенности представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку, сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах в устоявшемся укладе жизни, застреванию на неприятностях.    Манифестация СРТК, как и при органных неврозах, как правило, связана с психотравмирующей ситуацией.

При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь к врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных прежнему состоянию симптомов, таких как нехарактерные боли в животе, появление приступов одышки, сердцебиения.

В более тяжелых случаях возможно развитие социальной дезадаптацией вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации пациента.  Учитывая тесные взаимосвязи нарушений функций ЖКТ с психопатологическими нарушениями, фармакотерапия СРТК предусматривает комбинированное применение психотропных средств и препаратов, используемых в гастроэнтерологической практике для нормализации моторной функции и внутренней среды толстого кишечника.

Довольно часто встречаются в широ­кой врачебной практике психогенные дискинезии желчных путей. Различные клинические формы функциональных нарушений тонуса и моторики желчного пузыря и желчевыводящих протоков развиваются вследствие ослабления коркового контроля или дизрегуляции высших нервных механизмов у эмоцио­нально нестабильных людей, выступая, таким образом, в качестве одного из физиологических проявлений аффек­тивных расстройств и при отсутствии местных воспалительных или деструк­тивных изменений. При воспроизведе­нии этого синдрома в эксперименте эмоциональное возбуждение сопрово­ждается снижением секреции желчи и застоем ее в желчном пузыре [Duret R., 1975].

Основное клиническое проявление данного синдрома – боль в правом под­реберье: неопределенная, нудная, тупая, ноющая, без четкой иррадиации, длительностью от нескольких часов до не­скольких дней (преимущественно при гипотонии и гипокинезии желчного пузыря) или острая, схваткообраэная, порой отдающая в правое плечо, пра­вую лопатку или ключицу, обычно кратковременная, но возобновляющаяся в ряде случаев до нескольких раз за сут­ки (чаще всего при гипертонии и гиперкинезии желчного пузыря).

Болевые точки и зоны кожной гиперестезии, патогаомоничные для холецистита, при этом очень нечетки или не определяют­ся вообще. Психогенный спазм сфинкте­ра Одди, возникающий на высоте аф­фективного напряжения, сочетается не­редко с функциональными нарушениями других органов пищеварительной си­стемы (в первую очередь – спастически­ми сокращениями желудка и толстой кишки).

Болевой синдром при дискинезии желчных путей центрального происхо­ждения никогда не сопровождается раз­витием механической желтухи, нараста­нием лейкоцитоза и повышением СОЭ; возможен лишь неинфекционный субфе­брилитет. Больные предъявляют жалобы на чув­ство постоянной усталости (вплоть до изнеможения) и безрадостности, рас­стройства сна и аппетита, снижение ли­бидо и нарушения менструального ци­кла, при этом выявляется явная связь субъективно­го утяжеления состояния с эмоцио­нальным стрессом.

Функциональную природу страда­ния подтверждают отсутствие призна­ков воспалительного процесса.

Урологические маски депрессии

К концу XIX века четко форми­руется положение о целой группе «уринарных неврастеников» с расстрой­ствами мочеотделения, не имеющими каких-либо органических оснований. Особые психические состояния, при ко­торых внимание пациента в болезненно повышенной степени обращено на про­цесс мочеиспускания, и связанные с ни­ми расстройства этого физиологическо­го акта становятся объектом серьезных клинических исследований, не утративших своего значения и в настоящее время.

На функцию мочеотделения большое влияние оказывают психиче­ские факторы (с возможностью даже непроизвольного мочеиспуска­ния при аффектах страха и ужаса).

Как показывают цистометрические данные, тонус детрузора рез­ко повышается у больных с психогенными расстройствами мочеиспускания при обсуждении аф­фективно значимых для них тем, снижается под воздействием отрицательных эмоций и нормализу­ется при «отвлекающем» разговоре. Поскольку мочеиспускание яв­ляется основной функцией мочевого пузыря, единственно возможной, адекватной для него реак­цией на психические стимулы оказывается более или менее выраженное нарушение диуреза (по­добно тому, как психогенная одышка выступает в качестве ведущего симптома респираторных рас­стройств, а кардиалгии и аритмии — функциональных изменений деятельности сердца в структуре аффективных нарушений).

Конечным результатом длительного эмоционального напряжения или одномоментного аффективного выброса становится повышенная возбудимость мышечного аппара­та мочевого пузыря или, наоборот, атония последнего, усиленный диурез или спастическая задерж­ка мочи.

Больные, страдающие «мочевым заиканием» («мочевой застенчивостью» с явно невротиче­скими жалобами на невозможность мочеиспускания в присутствии посторонних) жалуются на час­тое и болезненное мочеиспускание. Интенсивность и характер подобных ощущений довольно раз­нообразны — от «неопределенной» боли в поясничной области, где «не то пульсирует, не то давит что-то», и «чувства тяжести» в почках или мочевом пузыре до выраженных алгий с жалобами на тупую, ноющую или даже «дикую, страшную» боль (режет, колет, стреляет), которая делает жизнь невыносимой. В основу ипохондрической фиксации ложится при определенных условиях случай­ное неудержание мочи (при слишком длительном подавлении позывов); выделение мочи при смехе или физическом; обильное мочеотделение после сильного «душевного волнения».

Люди с расстройствами функции почек и мочевого пузыря часто не придают серьезного зна­чения физическим потребностям и праву на их удовлетворение. У них нет времени, чтобы сходить в туалет: прежде всего — работа. Сознательно ограничивается потребление жидкости, чтобы не бы­ло необходимости часто «исчезать». Из опасения перед грязью в чужих туалетах (брезгливость) моча длительно удерживается; кроме того, не хочется, чтобы посторонние запо­дозрили слабость мочевого пузыря (недостаточная открытость-честность) или нежелание помешать другим (вежливость).

В профессиональной сфере такие люди обычно очень активны; они хотят че­го-то добиться, иметь успех. В сфере контактов, напротив, они очень сдержанны, в отличие от дру­гих людей, они очень скованны и неуверенны. Их воображение часто направлено к грандиозным целям, в реализацию которых они сами не верят. Они сомневаются в смысле жизни. Преобладает лабильное, преимущественно тревожное настроение с опасениями неуспеха и склонностью к де­прессиям. Обычно родители таких пациентов очень высоко ценили чистоплотность и достижения. Ребенок очень быстро научался свои физические потребности (например, оставаясь беспечным «упускать») контролировать и подчинять их принципу достижения. Обычный процесс мочеиспус­кания усложнялся в связи с тем, что функция выделения принадлежит половым органам и, таким образом, вследствие строгого, враждебного телу и морализирующего воспитания мочеиспускание бессознательно связывалось с чем-то запретным и переживалось противоречиво. Тот, у кого слабый мочевой пу­зырь, нередко считается слабым или незрелым человеком.

Психогенная дизурия. Известно, что «очень частая или почти постоянная эмоция, как это бывает в некоторых случаях тоски или навязчивых идей», обусловливает со­ответственно все более частые и стойкие висцеральные нарушения, принимаю­щие хроническое течение (Janet P., 1911).

Постоянная озабоченность, «навязчи­вость», связанная с каким-либо орга­ном, «вызывает в этом органе те же явления, которые эмоция-шок может произвести непосредственно и быстро» (Gauckler E., 1912).

«Ничто так не вызывает позыва к мочеиспуска­нию, как вечная мысль о нем» (Dubois Р., 1912).

Охваченные страхами и сомнениями по поводу своего мочеиспускания больные с более или менее выраженны­ми аффективными расстройствами мо­гут испытывать неодолимые и частые позывы к нему лишь «вследствие из­лишней заботы и малейшего волнения» (Raymond F., 1903).

Яркой иллюстрацией психогенной дизурии слу­жит история болезни Ж.Ж. Руссо, детально и красочно изложенная им в своей «Исповеди». Стра­давший чуть ли не всю свою жизнь ипохондриче­ской депрессией, он постоянно ощущает «при малейшей разгоряченности» частые позывы к мо­чеиспусканию в сочетании с болью в поясничной области. Приглашенный однажды на прием к королю (свидание, имевшее необычайно важное значение для всего его будущего), Ж.Ж. Руссо ис­пытывает мучительный страх: «При мысли о предстоящей аудиенции я прежде всего подумал о своей потребности часто выходить, заставившей меня очень страдать. Этот недуг был главной причиной, мешавшей мне посещать собрания».

О степени аффективной напряженно­сти больного свидетельствует обычно сопутствующий «настойчивой по­требности мочиться» ряд неприятных ощущений и симптомов вегетативно-со­судистого генеза: озноб, похолодание кистей и стоп или ощущение жара в ли­це, гиперемия или, наоборот, бледность кожных покровов и, главное, чувство страха. Тревога и страх больных за свое со­стояние становятся объектом ипохондрической фик­сации.

В основе психогенного недержания мочи лежит тот же механизм, что и при развивающейся еще в детстве патологии, описываемой как снижение чувствительности мочевого пузыря. В результате своеобразного «сенсорного дефицита» опорожнение мочевого пузы­ря осуществляется при этом сразу боль­шими порциями; первый позыв к мо­чеиспусканию возникает при заполнении его не на 50–150 мл, как обычно, а бо­лее чем на 200 мл (и даже более чем на 85% общей его емкости) и в дальней­шем совпадает практически с настоя­тельной потребностью мочиться, что обусловливает в итоге недержание мо­чи (Motzkin D., 1968).

Причиной этого расстройства могут служить, очевидно, не только «местные» особенности ин­нервации, но также изменение порога сенсорных восприятии центральной не­рвной системы при определенном функ­циональном состоянии последней.

Цисталгия — повышенная чувствительность при пальпации мочевого пузыря, болезненные ощущения в этой области и поллакиурия с императивными позывами к мочеиспусканию, возни­кающими даже при незначительном заполнении мочевого пузыря. Существует прямая зависимость цисталгии от психической травмы и особенности психического статуса больных.

Уретральная ипохондрия — неприятные и тягостные ощущения у больных в области уретры и половых органах. Болезненные ощущения возникают и в других органах: сердце у них ноет, по­калывает; в груди — «недомогание»; в животе — «спазмы»; голову давит; суставы и кости ломит; по позвоночнику «что-то вниз идет»; под ягодицами «будто лишай сидит»; в паху тянет; в яичках ще­мит; в области предстательной железы «словно гиря подвешена». Сама степень ипохондрической фиксации больных, часами рассматривающих свою мочу и выдавливающих капельки слизистого секрета из своей многострадальной уретры, отражает аффективную захваченность их тревогой и страхами по поводу собственной неполноценности, от которой зависит якобы вся их жизнь, все их дальнейшее существование. Всецело поглощенные своей уретрой и своим мочевым пузырем, такие пациенты настолько захвачены своим мочеиспусканием, что именно это и становится настоящей болезнью. Они действительно не могут заниматься ничем другим и отказываются от любой работы не просто из страха, что она помешает их мочеиспусканию, но и в силу абсолютной невозможности для них отойти от туалета и думать о чем-нибудь другом; для этих несчастных больных всякая со­циальная жизнь делается поистине невозможной. Они читают специальную литературу и упорно копаются в своем прошлом в поисках конкретной причины заболевания. Они упорно ходят от врача к врачу с жалобами, характерными для заболеваний урогенитальной сферы, а подчас и разъезжают по всей стране, стремясь найти «настоящего специалиста», который, наконец, обнаружит у них ка­кие-нибудь патологические изменения в мочеполовых органах. Искусным «выжиманием» они ча­сами выдавливают из уретры каплю секрета или хотя бы мочи и усердно занимаются своеобразной уроскопией, тщательно собирая каждую порцию мочи в отдельный сосуд и прилежно изучая обра­зующиеся в ней хлопья и осадки; разрабатывают определенные диетические и гигиенические ре­жимы, последовательно воздерживаясь от всяких напитков или, наоборот, поглощая огромные, не­имоверные объемы жидкостей.

Нефроптоз — больные жалуются на тяжесть и ноющую боль в поясничной области и животе, нарастающую в вертикальном положении и при движении, ощущение перемещения или перекаты­вания в брюшной полости какого-то тяжелого предмета (который «как будто на ниточке висит и вот-вот, кажется, оборвется»), сочетание со всевозможными диспепсическими расстройствами (анорексией, изжогой, отрыжкой, чувством давления в эпигастрии, упорным метеоризмом, запора­ми и т. д.), головной болью, нарушениями сна и нередко неинфекционным субфебрилитетом. Не проходящее даже после ночного сна чувство крайней утомленности (вплоть до изнеможения), «свинцовой» тяжести в конечностях (взамен утренней бодрости), какого-то перманентного, неясно­го недомогания с утратой «всякой энергии и жизнерадостности» отражает при этом лишь степень астенизации таких пациентов.

Особое значение получает при этом ипохондрическая фиксация больных на нефроптозе. Для больного простого представления о страдании «блуждающей почкой» нередко достаточно, чтобы вызвать массу неприятных субъективных ощущений. Ятрогенная информация, полученная от рент­генолога или лечащего врача, способствует кристаллизации ипохондрических представлений боль­ного и становится опорным пунктом фобических явлений и постоянных алгий, исчезающих лишь в процессе рациональной психотерапии на фоне адекватного лечения психотропными средствами.

Для всех масок соматизированной депрессии характерно:

• аутохтомность (беспричинность)
• фазность и сезонность
• суточные колебания самочувствия, с улучшением к вечеру
• полное обратное развитие нарушений в период ремиссии
• эффективность антидепрессанов.

Больные маскированной депрессией часто говорят не об изменении настроения, а об изменении морального самоощущения — «перестал испытывать удовольствие оттого, что раньше нравилось, стал нерешительный, трудно принять решение» и т.д.

Анкета Кельгольца для

выявление скрытой (маскированной) депрессии

1. Доставляет ли Вам жизнь чувство удовлетворения?
2. Сохранился ли интерес к привычным занятиям и увлечениям?
3. Не стало ли трудно начинать новое дело?
4. Не появилась ли несвойственная Вам утомляемость и слабость и как она меняется в течение дня?
5. Не появилось ли чувство тревоги, напряженности и беспричинного беспокойства?
6. Не стало ли трудно Вам принимать решение?
7. Не нарушился ли сон?
8. Не беспокоит ли боль или чувство стеснения в груди?
9. Не изменился ли аппетит и Ваш вес?
10. Нет ли нарушений в половой сфере (менструальном цикле)?
11. Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное Вам желание сидеть без дела?
12. Не появилось ли чувства бесполезности?

12