Алгоритм сотрясения головного мозга

метки: Повреждение, Травма, Сотрясение, Наиболее, Средний, Возникать, Кость, Тяжесть

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Травматизм имеет широкое распространение в настоящее время. По летальности занимает 3-е место, являясь основной причиной смерти людей цветущего возраста (до 45 лет).

Толь­ко в странах Европы за год регистрируется свыше 500 тысяч переломов костей черепа и позвоночника, ушибов мозга, эпидуральных и субдуральных гематом. За первую половину XX века в США в транспортных авариях погибло более миллиона человек, что приблизи­тельно в три раза превышает потери американской армии в I и II мировых войнах. По ста­тистическим данным ООН, всего на земном шаре в среднем в течение года происходит 5-6 млн. травм с поражением нервной системы при летальности 10-15 % на долю острой трав­мы и её последствий приходится 6-8 % всей неврологической заболеваемости. Травматизм явление главным образом социальное. Среди причин, способствующих его распростране­нию, следует назвать постоянное увеличение транспортных средств и промышленных предприятий, недостаточное соблюдение техники безопасности, недисциплинированность водителей и пешеходов, недостаточный присмотр за детьми. Определённую роль играют погодные условия (туман, гололёд) ЧМТ) — один из наибо­лее распространенных видов повреждений. У взрослых основные причины ЧМТ — авто­мобильные аварии, несчастные случаи в быту и на производстве, у детей — игры и падения. Несмотря на усовершенствование методов диа­гностики и лечения ЧМТ, последствия травм часто приводят к неврологическим и психи­ческим осложнениям, снижающим качество жизни больных.

 

Под ЧМТ понимают различной степени повреждения мягких тканей головы, черепа и головного мозга

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это повреждения покровов черепа и тканей черепной коробки: вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей(желудочков мозга) и ликворопроводящих путей.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Закрытая Открытая

Проникающая непроникающая

По причине:

транспортная

спортивная

бытовая

промышленная

По периоду:

1. Острый

Сотрясение

Ушиб мозга

Сдавление мозга

Перелом свода и основания черепа

2. Отдалённых последствий

Психическая травма, её последствия и воздействие на развитие личности

... ённой Г.К. Ушаковым и Б.А. Воскресенским. 3. Механизмы формирования психических травм Тема психической травмы исследовалась многими авторами, в том числе и вопрос о механизмах ... сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной “защитной” перестройкой, происходящей в системе психологических установок в ...

Посттравматическая энцефалопатия

Арахноидит

Эпилепсия

ВСД

Паркинсонизм

Гидроцефалия

Диэнцефальный синдром

 

По степени тяжести

 

I. ЧМТ легкой степени:

1. Сотрясение головного мозга;

2. Ушиб головного мозга легкой степени;

 

II. ЧМТ средней степени тяжести:

1. Ушиб головного мозга средней степени тяжести;

2. Сдавление черепа;

3. Перелом костей основания черепа;

4. Подострое и хроническое сдавление головного мозга;

 

III. ЧМТ тяжелой степени:

1. Ушиб головного мозга тяжелой степени;

2. Острое сдавление головного мозга;

3. Диффузное аксональное повреждение головного мозга;

 

 

Закрытая ЧМТ — повреждение, не сопро­вождающееся нарушением целостности мяг­ких тканей головы и мозговых оболочек (даже при переломах костей черепа).

Открытая ЧМТ — любое повреждение с на­рушением целостности апоневроза головы, но без повреждения мозговых оболочек и обра­зования ликворных свищей. Открытую ЧМТ следует отличать от ранения мягких тканей головы (например, резаных ран), при которых нет признаков повреждения головного мозга.

Проникающая ЧМТ — травма с переломов костей черепа, повреждением мозговых оболо­чек, истечением ликвора (ликвореей) через ликворные свищи. При таких ЧМТ целостность покровов черепа порой не изменена, но имеются переломы костей основания черепа, разрывы мозговых оболочек и ликворные свищи с ликвореей в носоглотку, как при закрытой, так и при открытой ЧМТ повреждение голо­го мозга может быть различной степени тяжести.

По современной классификации повреждения головного мозга ЧМТ разделяют на сотрясение, ушиб и сдавление. Основные теории тяжести ЧМТ — длительность и глубина потери сознания, наличие очаговых и общемозговых симптомов, данные дополнительных методов исследования.

 

Патогенез

В результате ЧМТ происходит выраженное нарушение функций головного мозга.

Главной причиной этого является действие механического фактора: удар и противоудар вещества мозга о твердую мозговую оболочку и кости черепа, а при переломе черепа мозг травмируется еще и костными отломками. Другими причинами нарушения нормальной деятельности мозга служат его вторичное сдавление при неизбежном после травмы повышении внутричерепного давления, отеке мозга или внутричерепной гематомы.

В результате часть нейронов и проводящих путей в очаге поражения погибает, а в обширной зоне вокруг него происходит торможение активности других нейронов.

 

Сотрясение головного мозга (Commotio cerebri)

— это симптомокомплекс общемозговых нарушений без выраженных локаль­ных выпадений со стороны центральных структур (очаговых симптомов).

наиболее частая форма ЧМТ. отмечается у 70% пострадавших при воздействии небольшой травующей силы.

Патогенез

Сотрясение мозга вызывает нарушение его функций без грубых структурных изменений ткани. Возникают главным образом динамические нарушения про­цессов возбуждения и торможения в коре, подкорке и стволе мозга, угнетается функция ретикулярной формации, нарушается сосудистый тонус, следствием чего являются спазмы или расширения сосудов, увеличение проницаемости со­судистых стенок, отёк и набухание мозговой ткани.

Сотрясение головного мозга

... позиций анестезиолога Перелом костей черепа, сотрясение, ушиб или сдавление головного мозга Признаки сотрясения головного мозга Потеря сознания или какие-либо его нарушения – один из наиболее частых симптомов сотрясения головного мозга, он встречается у ...

Алгоритм сотрясения головного мозга

Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потерей сознания, тош­нотой или рвотой, ретроградной амнезией. Очаговая симптоматика отсутствует.

1. факт травмы

2. потеря сознания/повторная/

3. вегетативные признаки /брадикардия, бледность, тошнота, рвота, повторная рвота после транспортировкики /,окулостатические феномены ствола: Ромберга, Седана (III), Манна (V.VIII пара ЧМН).

4. раздражение белого в-ва /ЦП:брюшные снижены,глубокие оживлены/

5. снижение функции серого в-ва в результате асинапсии /астения, плохой сон первой ночью. Иванов-Смоленский: нет четкой разницы между сном и бодрство­ванием, и то и другое неполноценно./

Клиника

1. Расстройство сознания (оглушённость, сомноленция, сопор, иногда психомо­торное возбуждение).

Потеря сознания от нескольких секунд до 30 минут

2. Общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, тошнота, рвота).

3. Вегетативная дисфункция (бледность кожных покровов, вазомоторная ла­бильность, тахикардия, повышение или снижение АД, потливость).

4. Ликвородинамические нарушения (ликворная гипертензия или гипотензия).

5. Могут выявляться небольшие очаговые симптомы (анизорефлексия, сниже­ние брюшных рефлексов, нистагм).

 

Диагностика

Краниография

Эхоэнцефалография

Глазное дно

 

УШИБ МОЗГА

Такая форма поражения, при которой кроме общемозговых симп­томов, имеют место выраженные неврологические очаговые симптомы и в тяжелых случаях стволовые расстройства. Последние возникают в результате удара мозга о внутренние стенки черепной коробки и разграничительные мембраны – серповидный отросток и мозжечковый намёт. При этом страдает ствол мозга и полюса височных долей мозга.

ПАТОГЕНЕЗ

При патологическом исследовании выявляются морфологические изменения в веществе мозга.

В основе патогенеза травмы лежит механическое воздействие на череп и мозг. Различают первичное, непосредственное влияние травматичес­кого воздействия на нервные элементы, клетки разрушение ткани — нервных клеток и глиальных элементов, разрыв сосудов, мягких моз­говых оболочек/ и вторичное влияние на головной мозг разлого рода факторов, возникающих под влиянием травмы,

Гидродинамические силы, образующие при ударе по черепу, и ликворная волна, устремлявшаяся из боковых желудочков к III и далее через сильвиев водопровод ко П желудочку, оказывает большое влия­ние на гипоталамо-гипоф’лзаркув область и ствол мозга. Непосредственная травматизация ткани имеет своим следствием нарушение функция центров регулирующих дыхание и сердечно-сосудистую систему. Возни­кают вазомоторные изменения в головном мозге с преобладанием ангиоспастаческих явлений. Спазм сосудов мозга влечет за собой рез­кие циркуляторные и нейродинамические нарушения в ЦНС.

Клинически это проявляется потерей сознания, головной болью, амнезия, головокружением, изменением пульса и АД. Вслед за крат­ковременным спазмом возникает дилятация сосудов, замедляется кро­воток, повышается проницаемость капилляров, что способствует вы­ходу плазмы из сосудистого рус на с вазомоторными нарушениями, на­растанию отека мозга способствуют также ликвородинамические нару­шения, имеющие вторичный характер/гиперсекреция ликвора, венозный застой, повышение ВЧД, замедление мозгового кровотока, венозный застой благоприятные условия для возникновения метаболических нару­шений в головном мозге.

изучить проблему мозга и сознания и различные теоретические и ...

... и психики. Изучение повреждений различных участков коры больших полушарий головного мозга, которые влекли за собой нарушение психических функций, с полной доказательностью установило зависимость, существующую между ... анализ научной литературы. 1. Первые попытки решения проблемы «мозг-сознание» Вопрос о соотношении мозга и психики (сознания) интересует многих мыслителей с древних времен [13, С. ...

Недостаточные переход из крови в ткани вызывает гипоксию мозга, накопление недоокисленных продуктов обмена, ацидоз мозговой ткани. Ацидоз способствует изменению колоидно-осмотического давле­ния ткани» поглощении избыточной жидкости» приводя к отеку — набу­ханию мозга.

Травма также является стрессом, вызывающий в организме реак­цию напряжения /выделение соматотропного гормона гипофиза, минералокортикоидов/. Наиболее частые анемические явления острого пери­ода травмы /потеря сознания, вялость, заторможенность, сонливость,

 

КЛИНИКА

— общемозговые симптомы (головная боль, головокружение, многократная рвота)

-расстройство сознания

-локальные симптомы( гемипарезы, нарушения чувствительности, речи, зрительные расстройства и т.д

— менингеальные симптомы

— расстройство витальных функций ( бради-, тахикардия, тахипноэ, повышения АД, температуры)

 

Ушиб головного мозга легкой степени встречается у 10—15% травмированных. Потеря сознания ограничена одним часом, ретро- и антероградная амнезия кратковременны. Наблюдается та же, что и при сотрясении головного мозга, общемозговая симптоматика в легкой или средней степени и пирамидная недостаточность с преходящими моно- или гемипарезами, неравномерностью глубоких рефлексов, непродолжительными и нерезко вы женными нарушениями функции черепных нервов. Очаговые нарушения полностью исчезают в течение 2—3 недель.

Ушиб головного мозга средней степени наблюдается у 8—10 % пострадавших. Характерна длительная (десятки минут или несколько часов) утрата сознания с последующей ретро- и антеградной амнезией. В течение нескольких часов после его восстановления могут наблюдаться психомоторное возбуждение, дезориентация в месте, времени и окружающей ситуации, снижение критики к своему состоянию. Общемозговые симптомы более выражены и продолжительны, очаговые двигательные, чувствительные и вегета­тивно-трофические расстройства сохраняются в течение от 2 недель до 1,5—2 месяцев. В первые после травмы дни могут наблюдаться оболочечные симптомы (напряжение затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) и фокальные эпилептические припад­ки. В 62 % случаев ушибов мозга средней степени тяжести в момент травмы происходят переломы костей черепа, и в 84 % компьютер­ная томография выявляет очаги пониженной плотности в веществе мозга. При люмбальной пункции обычно определяется повышение ликворного давления, ликвор окрашен примесью крови, и в нем увеличено содержание белка.

Ушиб головного мозга тяжелой степени выявляется в 5-7 % случаев. Для него характерна длительная (от нескольких часов до нескольких недель) потеря сознания, причем прогноз вос­становления нарушенных функций обратно пропорционален ее длительности: чем она продолжительнее, тем меньше вероятность благоприятного исхода. Иногда глубина комы нарастает, заканчи­ваясь летальным исходом или переходом в постоянное вегетатив­ное состояние с утратой понимания окружающей ситуации, контро­ля за физиологическими отправлениями и собственным поведе­нием. Общемозговая симптоматика сочетается с разнообразными и устойчивыми очаговыми нарушениями, состав которых зависит от зоны мозгового поражения. Наблюдаются моно- и гемипарезы, обычно с повышением мышечного тонуса, гиперкинезы, распро­страненные чувствительные нарушения, психические расстройст­ва, эпилептические припадки. При повреждении гипоталамической области и ствола головного мозга возможны резкие колебания ар­териального давления и частоты сердечных сокращений, повыше­ние температуры центрального происхождения, дыхательные рас­стройства, выраженные нарушения функции черепных нервов и др. У большинства пострадавших имеются переломы костей черепа, в том числе нередко — его основания; в ликворе практически всегда присутствует кровь.

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

... кровообращения срывается и может развиться гиперемия головного мозга, сопровождающаяся общемозговыми и очаговыми симптомами, исчезающими в течение суток.) ; ... рефлекторно напрягаются; асимметричное их напряжение вызывает искривление позвоночника – сколиоз, который врачи часто наблюдают у ... по заднему корешку в задний рог спинного мозга. Переключаясь на передние рога, они вызывают рефлекторное ...

Прогноз у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга обычно неблагоприятен: часть из них погибает в острый период, большинство становится инвалидами.

СДАВЛЕНИЕ МОЗГА

Встречается у 3—5 % травмиро­ванных.Отмечается жизненно опасным нарастание общемозговых симптомов, очаговых и стволовых, которые проявляются непосредственно , или через некоторое время после травмы. Возникает или углубля­ется нарушение сознания, усиливаются головные боли, сопровож­дающиеся повторной рвотой и психомоторным возбуждением: появляются или усугубляются гемипарез, односторонний мидриаз, фокельные эпилептические припадки, повышается АД, нарушается дыхание и т.д.

ПРИЧИНЫ:

1. Внутричерепные гематомы (эписубдуральные.внутри- мозговые)

2. Вдавленные переломы костей черепа.

3. Очаги разможжения мозга с перидокзлъным отеком.

4. Гигромы

 

КЛИНИКА:Распознать образующуюся гематому можно только с помощью систематического тщательного наблюдения» и повторного неврологи­ческого обследования больного. Основные симптомы: повышение цереброспинального и АД, брадикардия, гиперемия или бледность, одышка, анизокория, оглущенность или возбуждение, могут развиться застойные явления на глазном дне.

 

Эпидуральная гематома — это ограниченное скопление крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа.

Источникомвозникновения эпидуральной гематомы является поврежденная ветвь оболочечных артерий.

Чаще всего происходит разрыв средней оболочечной артерии.

Субдуральная гематома — это скопление крови под твердой мозговой оболочкой.

Она возникает, чаще всего, при повреждении вен, идущих от поверхности мозга к венозным синусам.

Внутримозговая гематома образуется при повреждениях сосудов в очагах ушиба и размозжения мозга.

В развитии гематомы выделяют 5 стадий:

1. бессимптомное (светлый промежуток)

2. повышение ВЧД: головная боль, рвота, оглушенность или возбуждение.

3. возникают начальные симптомы дислокации из давления верхних отделов ствола: оглушение переходит в патологический сон, появляется или усугубляется брадикардия, повышается АД.

4. выраженные симптомы дислокации и ущемление среднего мозга ( глубокое коматозное состояниес грубыми нарушениями мы­шечного тонуса, расстройство дыхания, брадикардия, зрачковые и глазодвигательные растройства).

Травма позвоночника, спинного и головного мозга

... пространственного восприятия строится образ движения и синтезируется произвольное движение. Травма позвоночника, спинного и головного мозга, а также различные заболевания центральной нервной системы, приводят к ... на противоположной стороне выявляются расстройства болевой, температурной и тактильной чувствительности. При повреждении на верхнешейном уровне паралич в конечностях будет спастическим. ...

5. Остановка дыхания и вторичное падение сердечно-сосудистой деятельности

Дислокация мозга проявляется:

l парезом конечностей (моно-, или гемипарезом) на противоположной от гематомы стороне;

l расширением зрачка на стороне гематомы;

l брадикардией;

l эпилептическими припадками.

 

l При наличии у пострадавшего сочетания любых трех из перечисленных признаков (например, «светлого промежутка», брадикардии, очагового эпилептического припадка) вероятность диагноза внутричерепной гематомы достигает 90%.

Диагностика

Глазное дно застойные диски зрительных нервов

Ликвор – примесь крови, умеренный гиперальбуминоз, повышение давления

ЭХО-ЭГ – смещение срединных структур

ЭЭГ – над очагом повреждения медленные дельта волны или низкая альфа активность

АГ – боковое смещение артерий, васкулярной зоны

 

ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ МОЗГА

Клиника складывается из общемозговых и очаговых симптомов, характер последних зависит от локализации перелома.

Общее состояние тяжёлое. Бессознательное, пульс слабый, замедленный, АД снижается, отсутствует реакция зрачков на свет.

Перелом передней черепной ямки

Симптом «очков» -кровоизлияние в периорбитальную клетчатку, проявляющееся спустя несколько часов или суток после травмы.

Назальная ликворея — истечение ликвора из носа.

Для обнаружения примеси ликвора в кровянистой жидкости используется симптом «расплывающегося пятна» на марлевой салфетке. Симптом «чайника» — явное усиление ринореи при наклоне головы вперёд. В отделяемом из носа глюкоза и белок соответствуют их содержанию в ликворе.

 

Перелом средней черепной ямки:

ü кровотечение и ликворея из уха;

ü на стороне перелома выпадают функции вестибулокохлеарного и лицевого нервов (глухота, парез мимической мускулатуры);

ü кровоизлияние под височную мышцу.

ü кровотечение и ликворея из уха;

ü кровоизлияние под височную мышцу.

Перелом задней черепной ямки:

Гематома под апоневрозом позади сосцевидного отростка.

 

В течении ЧМТ выделяют несколько периодов (стадий) острейший, острый, ранний восстановительный (промежуточный) отдаленный (поздний восстановительный) и резидуальный (стабильных последствий).

Острейший — период резкого преобладания общемозговой симптоматики, а при тяжелых ЧМТ — и нарушения жизненно важных функций. Его длительность — от десятков минут при сотря­сении головного мозга до нескольких дней или недель при тяжелых травмах.

Острый период начинается от момента восстановления со^: знания и преодоления опасных для жизни расстройств и продолжается до стабилизации нарушенных функций: от 5—10 дней при сотрясении головного мозга до 6—10 недель в случае его ушиба.

Во время раннего восстановительного (промежуточного) пе­риода происходит наиболее активная регенерация частично по­врежденных и включение заторможенных нервных структур, что приводит к быстрому улучшению состояния пациентов. Его длительность — около 2 месяцев при легкой травме, до 4 — при среднетяжелой и до 6 месяцев — при тяжелой травме.

Проблемы пациента с переломом шейного отдела позвоночника и реализация ...

... поврежден при травме [9]. В зависимости от состояния нервной системы: . С повреждением спинного мозга . Без повреждения спинного мозга От характера травмы: Оскольчатый; компрессионный; ... позвоночника: нарушенные двигательные способности конечностей разной тяжести (потеря чувствительности в руках) снижение чувствительности кожи (полное отсутствие или небольшое онемение) болевые ощущения в месте травмы ...

Отдаленный (поздний восстановительный) — период наиболь­шего восстановления первично нарушенных функций и одно­временного формирования отдаленных последствий травмы: синд­рома вегетососудистой дистонии и церебрастении, хроническо­го церебрального арахноидита, гипертензионно-гидроцефального синдрома, хронической диенцефальной недостаточности, посттрав­матической эпилепсии и др. Длительность этого периода — от не­скольких месяцев до 2—3 лет.

Резидуалъный период травматической болезни головного моз­га — время стабилизации сформировавшихся последствий травмы и приспособления самих пациентов и их окружения к дальнейшей жизни в условиях имеющихся функциональных и социальных ограничений.

Согласно Международной шкале исходов травматической бо­лезни головного мозга, отдаленные последствия среди выжив­ших пациентов градуируются по 4 уровням:

стабильный вегетативный статус с отсутствием реального восприятия окружающей ситуации, контроля за физиологическими отправлениями и своими поведенческими реакциями. Пациенты нуждаются в постоянном уходе и обслуживании;

тяжелые функциональные дефекты: грубые нарушения зре­ния, психики, движений, личностные изменения, посттравматиче­ская эпилепсия. Сохраняется осознание окружающего, но пациен­ты нетрудоспособны и нуждаются в постоянной посторонней по­мощи;

средние функциональные дефекты с выраженными невроло­гическими и/или психоэмоциональными дефектами, затруднением обучения и частыми головными болями. Пациенты могут себя об­служивать и нередко трудятся в облегченных условиях: на менее квалифицированной работе, при сокращении длительности рабо­чего дня и дополнительных выходных днях;

хорошее восстановление с полноценной трудоспособностью и небольшими остаточными дефектами: астенией, повышенной утомляемостью, легким снижением памяти и способности концент­рировать внимание.

Уровни 1—2 обычно квалифицируются как плохие исходы травматической болезни, а 3—4 — как хорошие.

Возможны несколько вариантов социально-трудовых послед­ствий ЧМТ. Больные с легкими травмами остаются нетрудоспо­собными в течение 1—2 мес., а затем в большинстве случаев воз­вращаются к труду на прежнем рабочем месте. К концу первого года после травмы они трудоустраиваются в 60—85 %, и в дальнейшем этот процент еще увеличивается. После более тяжелой травмы мозга наступает стойкая частичная или полная утрата трудоспособности. Часть таких больных квалифицируются как инвалидность III группы и могут быть после переучивания рационально трудоустроены на рабочем месте с облегченными условиями труда менее квалифицированным характером. При последствиях средней тяжести трудоустраивается 50—60 % больных, а после тяжелой травмы — только 20—30 %.

 

Травмы спинного мозга

Спинальная травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании и разгибании позвоночника в наиболее подвижных местах, что наблюдается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мототравмах, сильном прямом ударе сзади.

 

Выделяют следующие повреждения спинного мозга:

 

Технологии лечения черепно-мозговых травм

... внутрь мозга или в пространство вокруг мозга). Причинами черепно-мозговой травмы могут быть: · перелом черепа со смещением тканей и разрывом защитных оболочек вокруг спинного и головного мозга; · ... момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет ...

1. Сотрясение;

 

2. Ушиб;

 

3. Размозжение с частичным нарушением анатомической целостности или с

перерывом спинного мозга;

 

4. Гематомиелия;

 

5. Эпидуральное, субдуральное и субарахноидальное кровоизлияние;

 

6. Травматический радикулит.

 

По локализации повреждения позвоночника и спинного мозга делят на

травму;

 

1. Шейного отдела позвоночника и спинного мозга;

 

2. Грудного отдела позвоночника и спинного мозга

 

3. Поясничного отдела позвоночника и спинного мозга и конского хвоста.

Транспортные, производственные, спортивные, криминальные и бытовые травмы позвоночника и спинного мозга — частая пато­логия в современном обществе.

Травмы позвоночника и спинного мозга (СМ) делятся на закры­тые (без повреждения кожных покровов) и открытые — с наруше­нием их целости. Закрытые повреждения позвоночника могут быть стабильными и нестабильными; последние иногда приводят к сме­щению позвонков относительно друг друга. Частота повреждения СМ при травмах различных отделов позвоночника неодинакова: только у 13—15% перенесших травмы костных структур, связоч­ного аппарата и межпозвоночных дисков шейного отдела нет спинальных расстройств, в то время как при травмировании грудных и поясничных сегментов повреждения СМ наблюдаются всего в 22—30% случаев.

Патогенез. После травмы возникает отек и набухание спинно­го мозга, в нем нарушаются крово- и лимфообращение; тяжелые травмы сопровождаются и размозжением его вещества. Все это приводит к частичному или полному нарушению нервной прово­димости. Кроме того, в части случаев тяжесть поражения спинного мозга увеличивается из-за его сдавления костными отломками, ге­матомами или интенсивного отека вещества мозга и его оболочек

 

КЛИНИКА

Сотрясение спинного мозга – сразу после травмы возникает вялый паралич ниже уровня травмы, арефлексия, атония, нередко с приапизмом ( болезненная эрекция полового члена) и отсутствием потоотделения, задержкой мочеиспускания и дефекации («спинальный шок»), с последующим полным восстановлением неврологических функций в ближайшие часы или дни.

Ушиб спинного мозга – в начале появляются признаки спинального шока, затем нарастает спинальная рефлекторная активность с возникновением спастических явлений, спинального автоматизма. При неполных повреждениях через какое-то время наблюдается хотя бы частичное восстановление чувствительности, при полных повреждениях чувствительность не восстанавливается.

Гематомиелия – характеризуется симптомами поражения сегментарного аппарата (периферический парез на уровне поражения, выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранности ощущения движения и положения конечностей) и проводниковыми расстройствами книзу от гематомиелии (спастические парезы, нарушение всех видов чувствительности по проводниковому типу).

Родовые травмы новорожденных

... Кефалогематомы Кефалогематома представляет собой кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа. Механизм травмы заключается в смещении кожи вместе с надкостницей и разрыве сосудов во ... переходит над швами; от мозговых грыж — выпячивание мозговых оболочек и вещества мозга через родничок или дефекты кости: пульсирует, отражает дыхательные движения. Осложнения кефалогематомы: анемия, ...

Гематорахих (кровоизлияние в оболочки мозга) характеризуется локальными и корешковыми болями (стреляющие, стягивающие, опоясывающие), положительными менингеальными симптомами и симптомами натяжения, повышением температуры до 37-38оС, в ликворе – кровь.

Эпидуральная гематома – боли опоясывающего характера, парестезии, выраженное напряжение мыщц спины (миофиксация), резкая болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебралных точек на уровне гематомы, положительные менингеальные симптомы. Постепенно прогрессируют сиптомы поперечного поражения спинного мозга, вначале развивается половинное поражение поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) с ипсилатеральным парезом снижением глубокой чувствительности и

контрлатеральным снижением болевой и температурной чувствительности книзу от уровня поражения, а затем полное поперечное поражение спинного мозга, пара- или тетраплегия, выпадение всех видов чувствительности.

При повреждении шейного отдела спинного мозга сразу после травмы наблюдается тетраплегия, отсутсвие всех видов чувствительности книзу от уровня повреждения спинного мозга, выпадение сухожильных и периостальных рефлексов на руках и ногах, нарушение функций тазовых органов в виде стойкой задержкой мочи и кала. Повреждения шейного отдела спинного мозга сопровождаются параличом поперечно-полосатой мускулатуры грудной клетки и диафрагмы, что требует срочного перевода больного на аппаратное дыхание.

При повреждении грудного отдела спинного мозга возникает вялая нижняя параплегия с выпадением брюшных и сухожильных рефлексов на нижних конечностях, проводниковые нарушения чувствительности и задержка мочи и кала.

При повреждении пояснично-крестцового отдела спинного мозга – развивается вялая нижняя параплегия или вялый паралич дистальных отделов ног, выпадают все виды чувствительности ниже места повреждения, выпадают кремастерные, подошвенные, ахилловы, иногда и коленные рефлексы. Задержка мочи и кала нередко сменяется паралитическим состоянием мочевого пузыря и прямой кишки с недержанием их содержимого

При повреждении корешков конского хвоста наблюдается асимметричный вялый паралич или парез дистальных отделов ног, расстройство чувствительности на ногах и в области промежности, выраженный болевой синдром, угнетаются или исчезают коленные, ахилловы, подошвенные, кремастерные, анальный рефлексы.Особенно опасны случаи длительного сохранения нестабильности травмированного позвоночника и инфицирования мозга и его обо­лочек.

Среди закрытых травм СМ выделяют: сотрясение, ушиб и сдавление.

Сотрясение спинного мозга проявляется неглубокими невроло­гическими, главным образом сегментарными нарушениями с их об­ратным развитием в течение 5—7 дней.

Ушиб СМ — тяжелая и наиболее частая травма, об истинном ха­рактере которой можно судить только после прекращения спиналь­ного шока.

Различают три степени тяжести ушиба СМ:

легкую с частичным или полным восстановлением нарушен­ных функций в течение одного месяца;

среднюю, при которой неполное восстановление происходит в течение 2—3 месяцев;

тяжелая степень ушиба сопровождается нарушением цело­сти СМ, и восстановления его функций не происходит.

Первичное сдавление СМ вызывается костными отломками, фрагментами мягких тканей, оболочечной (эпи- или субдуральной) или внутримозговой гематомой (гематомиелия), массивным отеком мозга, а вторичное — рубцово-спаечными осложнениями в отдален-: ном периоде. Во всех случаях сдавления СМ показано оперативное лечение.

Открытые повреждения позвоночника делятся на непрони­кающие с сохранением целости твердой мозговой оболочки и про­никающие — при ее повреждении. Проникающие травмы позвоноч­ника опасны высокой вероятностью возникновения ранних инфекционно-воспалительных осложнений: гнойных эпидурита и менингомиелита, абсцесса спинного мозга.

Различают 5 стадий (периодов) травматической болезни СМ:

острая, продолжительностью от 2—3 суток до нескольких не­дель. В ней преобладают явления спинального шока с внезапным выпадением двигательной и чувствительной функции, возникно­вением вялых параличей и вегетативных нарушений ниже уровня поражения спинного мозга и тазовых расстройств. В тяжелых слу­чаях одновременно развивается картина общего шока с утратой со­знания, затруднением работы сердечной мышцы, падением артери­ального давления и нитевидным пульсом;

ранняя — в последующие 2—3 недели: из-за неполного прео­доления спинального шока, отека СМ и местного нарушения крово-и лимфообращения может сохраняться впечатление полного нарушения проводимости СМ при его анатомической сохранности. 3 этом периоде начинается восстановление нарушенных функций СМ;

промежуточная — в последующие 2-3 месяца. В первые 5— 6 недель этой стадии, после прекращения спинального шока можно оценить характер, объем и уровень поражения. Именно в этом пе­риоде наиболее велики скорость и объем восстановительных про­цессов в СМ, и он наиболее благоприятен для начала активного восстановительного лечения;

поздняя длится от 3—4 месяцев до 2-3 лет после травмы. В этой стадии происходит максимально возможное восстановление нарушенных функций СМ, в связи, с чем во всех случаях необходи­мо проведение энергичных реабилитационных мероприятий. Од­нако в этом периоде при интенсивном развитии рубцово-спаечного процесса и сохранении нестабильности позвоночника со вторич­ным сдавлением СМ возможно и углубление неврологических на­рушений;

резидуальная стадия начинается через 2-3 года после трав­мы. В этом периоде пациентам приходится приспосабливаться к жизни и деятельности в условиях сформировавшегося невроло­гического дефекта и реальностей окружающей обстановки.

Повреждение СМ может быть полным и неполным. При пол­ном повреждении СМ происходит его анатомический перерыв. Он проявляется проводниковой анестезией и параличом ниже уровня травмирования, хотя существует пограничная зона в 1-2-м сегмен­тах ниже уровня патологии с частичным сохранением иннервации. При неполном повреждении чувствительная, двигательная и вегета­тивно-трофическая иннервация ниже уровня поражения частично сохранена.

Травмирование различных частей СМ по поперечнику приводит к разным вариантам его неполного поражения. Нередко наблюда­ются двусторонние расстройства движений, болевой и темпера­турной чувствительности, вегетативно-сосудистые и трофические нарушения ниже уровня повреждения при сохранении мышечно-суставного и вибрационного чувства. При половинном поврежде­нии СМ возникает синдром Броун — Секара с центральным спасти­ческим парезом и нарушением глубоких видов чувствительности на стороне травмы и расстройствами болевой и температурной чувст­вительности — на противоположной стороне. В некоторых случаях нарушения движений и чувствительности преобладают в верхних конечностях.

Оценка функционального состояния пациентов со спинномоз­говой травмой производится по шкале Фрэнкела: всех пострадавших после прекращения спинального шока можно разделить на 5 групп:

пациенты с полным отсутствием чувствительности и парали­чом ниже уровня травмы вследствие полного нарушения проводи­мости СМ;

больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы и отсутствием движений;

пациенты с неполным нарушением чувствительной и двига­тельной функций, однако мышечная слабость не позволяет им хо­дить;

пациенты с частичным расстройством чувствительности, сила мышц достаточна для передвижения с посторонней помощью;

лица с полным восстановлением чувствительной и двига­тельной функции в зонах ниже уровня травмы.

В процессе ведения пациентов с травмами СМ можно выделить первоначальную фазу интенсивной терапии, во время которой 60—80% пациентам показано оперативное вмешательство, и после­дующий период поэтапного восстановительного лечения и меди­ко-социальная реабилитации.