02 Психотерапия и анестезиологическая защита больных

метки: Пациент, Больная, Прием, Напряжение, Тревожность, Психический, Расстройство, Психотропный

Психотерапия и анестезиологическая защита больных

Проявления тревожности у пациентов. Изменения эмоцио­нального состояния амбулаторных стоматологических больных далеко не всегда проявляются в их поведении. Несоответствие имеющегося эмоционального напряжения происходящим измене­нием гомеостаза объясняется волевым маскированием тревоги.

Напряжение эмоциональное — неспецифическая нейрогуморальная реакция, состояние, возникшее в процессе деятельнос­ти или общения, при которых преобладает эмоциональный ком­понент. Оно обычно для ситуаций, где велика опасность или ответственность. Встречается в экстремальных состояниях, но может быть выражено и при обычных условиях у людей с вы­сокой степенью тревожности или малым опытом.

Эмоции — субъективные реакции человека на воздействие внутренних и внешних раздражителей.

Однако, жалобы пациентов, поведенческие, внешне нега­тивные признаки напряженности поддаются анализу, проливая свет на истинное состояние больного. Общую картину дополня­ет регистрация основных вегетативных функций организма па­циентов — дыхательный и сердечный ритм, артериальное давле­ние и др. Состояние эмоционального напряжения особенно ха­рактерно для больных с приспособительными и невротически­ми реакциями, состояниями, такими чертами, как мнитель­ность, ипохондричность, повышенная чувствительность даже к небольшой боли или неудобству.

Ипохондрия — болезненная мнительность, сосредоточение на субъективных болезненных или иных неприятных ощущениях, убежденность в наличии тяжелого заболевания.

Для определения состояния предоперационной напряжен­ности чаще всего пользуются понятиями тревоги (тревожности) и страха.

Тревожность — это состояние беспокойства, боязливости перед приемом и во время него, ожидание смутной, неопреде­ленной угрозы, воображаемой опасности.

Страх отличается от тревоги переживанием непосредст­венной, реальной, конкретной угрозы.

Основной и наиболее частой причиной эмоционального на­пряжения у больных на стоматологическом приеме является ожидание боли.

Выраженность симптома тревожности зависит от возрас­та, пола, личностных особенностей, структуры психических на­рушений. По клиническим проявлениям можно выделить три степени выраженности тревоги, а именно: низкую, умеренную, высокую.

Классификация эмоций. Эмоциональные состояния

... возникают в необычно трудной ситуации и переживаются с большой внутренней напряженностью, тревожностью. Эмоциональные состояния человека разделяют на 5 категорий, которые идентифицируются по силе, качеству и ... длительности проявления:  Настроение. Одно из самых продолжительных эмоциональных состояний. Оно влияет на деятельность человека и может возникать как постепенно, так и ...

У пациентов с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаруживается. Однако, при опро­се можно услышать высказывания: «Мне как-то не по себе, не­много волнуюсь». На приеме эти пациенты ведут себя спокой­но, легко вступают в контакт, их реакции адекватны и не пре­пятствуют манипуляциям врача. Низкая тревожность не мешает целесообразной деятельности больного, которая совершается достаточно уверенно при внешнем спокойствии движений, позы, речевых интонаций. Более того, пациент внутренне подготовлен к приему, собран. При этом к своему страху выражено критиче­ское отношение. Оценке низкой тревожности помогают специ­альные психологические тесты, о которых говорится ниже.

У пациентов с умеренной степенью тревожнос­ти клиническая картина более разнообразна. Из жалоб харак­терны «внутреннее беспокойство» или «напряжение», «стесне­ние». В голову приходят мысли об опасности, о том, что нуж­но быть начеку. Подавление страха требует значительных уси­лий, настроение начинает колебаться. Одни из этих пациентов на приеме у врача могут казаться спокойными, уравновешенны­ми. Но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладо­ней, иногда расширение или сужение зрачков, учащенный пульс, гипер- или гипосаливация.

У других выявляется длительное беспокойство, хаотич­ность движений, изменчивость мимики, взгляд подвижный, встревоженный. Кроме того, учащается дыхание, меняется эле­ктрическое сопротивление кожи. Могут меняться тембр и ско­рость речи: появляется хрипота, покашливание, заикание, «проглатывание» окончаний слов, дрожание голоса. Увеличи­ваются паузы между словами и фразами. Речь становится рез­кой, сбивчивой, с обмолвками, запинками или ускоренной, с излишней детализацией, чрезмерной эмоциональной окраской.

Наблюдается сжатие или закусывание губ, опускание уг­лов рта, подергивание век, частое моргание. Пациент жмурит­ся или наоборот — глаза его широко открыты, брови приподня­ты или нахмурены. Некоторые больные морщат лоб и сильно сжимают челюсти. Окраска кожных покровов лица меняется от бледности до разлитой гиперемии. Кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут сливать­ся. Порой появляется «гусиная кожа» (пиломоторная реак­ция), заметны частые движения хрящей гортани (проглатыва­ние слюны из-за «сухости в горле»).

Очень показательны движения рук пациентов в состоянии эмоционального стресса. Они становятся напряженными, ско­ванными или резкими и беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, отмечается тремор, для скрытия которого больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

Тремор — дрожание пальцев рук, век, иногда головы, воз­никающее, в частности, при эмоциональном напряжении.

Иногда руки сцеплены на груди, чтобы оттолкнуть врача при появлении малейшей боли. Появляется неадекватная актив­ность, суетливость, частая смена позы, подавленность. Паци­ент умолкает при внезапном шуме. В целом же он может кон­тролировать свои действия, принимать правильные решения.

При высокой тревоге пациенты, испытывающие силь­ный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на «томительное замирание в груди, сильный страх, ужас». Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, взгляд их растерян, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут иметь место двигательные проявления: вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок барабанят пальцами, ку­сают ногти).

Физиология боли

... Такой взгляд сформировался на основе теории интенсив­ности (А. Гольдштейдер, 1894) — неспецифической теории боли. Согласно этой теории, ощущение боли формируется в результате суммации в нервных центрах ... и обнаруживается в виде отдельных двигательных рефлексов, реакций вздрагивания и насторожен­ности, а также защитного поведения, направленного на устра­нение действия вредоносного фактора. ...

В ряде случаев это сочетается с общей замедленностью движений, настороженностью. Целесообразная деятельность нарушается, течение мыслей ускоренное. Выражена растерян­ность, суетливость, несобранность, колебания в выборе реше­ний. Могут быть прерывистое дыхание, его нарушения, резкий тремор, иногда тошнота.

Даже после эффективной местной анестезии у некоторых таких больных сохраняется возбуждение, и они могут неожи­данно совершить резкое движение, как при боли, хотя ее в дей­ствительности не было. Эти резкие движения становятся при­чиной серьезной травмы языка, щек или губ сепарацилонным диском или бором. Сюда относятся лица с ярко выраженными приспособительными или невротическими реакциями, субком-пенсированными формами адаптации. Чаще всего — это субъек­ты с проявлениями психической дезадаптации, формирующей­ся при невротическом развитии или у психопатических личнос­тей. Больные этой группы встречаются не так уж часто, но и не являются исключением. Число их в последнее время, к со­жалению, увеличивается.

Признаки эмоционального напряжения у больных на при­еме у врача-стоматолога. В структуре приспособительных реак­ций у больного, находящегося в состоянии психоэмоционально­го напряжения, можно выделить эмоциональные проявления. чувство страха, тревожности, беспокойства в ожиданиии боли, неблагоприятного исхода лечения, снижение или колебания на­строения, растерянность, подавленность или апатию, неспособ­ность психически собраться. Вследствие тесной связи эмоцио­нального и сенсорного компонентов болевого синдрома имеет место психогенное усиление боли.

К вегетативным проявлениям относятся изменения часто­ты сердечных сокращений (тахикардия, брадикардия, экстрасистолия), ускорение частоты дыхания, изменение электропро­водности кожи, гиперемия или бледность кожных покровов ли­ца и шеи, гипергидроз (повышенное потоотделение) лица и ла­доней, расширение зрачков, гипер- или гипофункция некото­рых желез внешней секреции (слюнных, потовых).

Двигательно-поведенческие проявления представляют со­бой изменения мимики, тембра и интонации речи, скорости, си­лы и координации движений, изменения поведения:

— сжатие губ, отсутствие улыбки, страдальческое выраже­ние лица, напряжение жевательных мышц, изменение выраже­ния глаз (грустный, унылый или обеспокоенный взгляд), частое моргание;

— двигательное беспокойство, хаотичность движений, ча­стая смена поз или, напротив, вялость движений, пассивность позы, длительность сохранения её, перебирание пальцами но­сового платка, полы пиджака кофты. Нарушения процесса де­ятельности проявляются двояко: с блокированием активности, либо с тенденцией к активной деятельности.

При установлении уровня эмоционального напряжения у ряда стоматологических больных отмечено имеющееся несоот­ветствие степени выраженности беспокойства и тревоги их внешним поведенческим проявлениям. В этой связи следует вы­делить три основных варианта поведения пациен­тов:

Тема 11 Взаимоотношения врача и пациента

... будет прислушиваться к разговорам других пациентов, касающихся профессиональных и личностных качеств врача. К тому моменту, когда больной входит в кабинет врача, у него, как правило, сформировано ... определенные ожидания и установки. Готовность увидеть в личности врача те или иные качества, ожидания определенного уровня профессиональной подготовки врача и оказываемой медицинской помощи – все это в ...

1) скрытую реакцию, при которой больные сами не жалу­ются на страх, их поведение внешне спокойно, иногда наблю­даются даже попытки бравады. В результате волевого усилия у них происходит маскирование эмоциональных проявлений де­ланной сдержанностью. Наличие тревожности и напряжения выявляются у этих больных только в процессе целенаправлен­ного обследования. Вряд ли можно ожидать такую реакцию у детей, так как они не скрывают своих эмоций. Такой тип реа­гирования может наблюдаться у стеснительных, сдержанных, при неосознанной тревоге, у лиц, толерантных к субъективно­му переживанию страха, «тренированных», а также неспособ­ных к анализу своего психического состояния;

2) смешанную реакцию, для которой характерно отсутст­вие жалоб с наличием внешних проявлений вегетативных и по­веденческих признаков психического напряжения;

3) очевидную реакцию, когда и сами пациенты жалуются на страх, пониженное настроение, беспокойство, и этим жалобам сопутствуют специфические двигательно-поведенческие и веге­тативные изменения.

При смешанной и очевидной реакциях имеется возмож­ность правильно строить терапевтическую тактику на основе внешних признаков эмоциональных расстройств. Наличие скрытых реакций может порождать неправильный подход сто­матологов к оценке психического состояния больных и требует более полного их обследования. Тем более, что многие пациен­ты демонстрируют именно такую реакцию.

Обоснование необходимости психологической коррекции и психомедикаментозной подготовки пациентов. Эмоциональное напряжение действует мобилизующе на функциональные резер­вы организма человека, повышая защитные силы, работоспо­собность и является физиологически обоснованным неспецифи­ческим ответом на какой-либо раздражитель (экзамен, спортив­ное соревнование, медицинские процедуры и др.).

Однако, нельзя защитные приспособительные реакции возводить в ранг всеобъемлющих и единственно возможных. Жизнь сложнее этой схемы. И нередко реакция, начавшаяся как защитная, пе­реходит в свою противоположность и сама становится причи­ной гибели организма.

Само по себе эмоциональное напряжение не является обя­зательной предтечей приближающегося психического срыва, так как эффективно работающие компенсаторные механизмы, как правило, приводят к нормализации состояния.

Тем не менее, при наличии мощных раздражителей, их многократном, на протяжении небольшого промежутка време­ни, воздействии и сниженных качествах субъекта могут наблю­даться нарушения психической адаптации. Это, в зависимости от места наименьшего сопротивления в конституционно задан­ном типе реагирования, приводит к различным нарушениям: появлению невротических реакций, неврозов, невротического развития, заболеваний психосоматического круга, появлению психопатических черт, наличию межличностных конфликтов.

Психосоматические заболевания — расстройства функций органов и систем, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов.

Лечение в психиатрии

... проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, адекватность назначения препаратов связана с действиями врача в соответствии с ... приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким ...

Конечно, трудно предположить, что для психически здо­рового человека с хорошими адаптивными способностями, эмо­циональное напряжение, испытываемое на стоматологическом приеме, приведет к слому адаптации. Однако, будучи довольно сильным отрицательным эмоциональным стимулом, оно может быть звеном в патогенетической цепочке нарушения порога психической адаптации при готовности пациента к указанному нарушению.

Кроме того, у пациентов с развившимися психосоматичес­кими заболеваниями (ишемической болезнью сердца, гиперто­нической болезнью, атеросклерозом, нарушениями мозгового кровообращения, диабетом), понижена устойчивость к стрессу, и каждое новое испытание может, по меньшей мере, ухудшить исход ортопедического лечения, по большей — стать последним у данного субъекта.

Помимо того, возникающее у ряда пациентов психомотор­ное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать возникновению травм языка, щеки, губ режущим инструментом.

Опыт ортопедических клиник убеждает, что пренебрежи­тельное отношение к психологической подготовке больных пе­ред протезированием порождает группу так называемых «труд­ных пациентов», годами переходящих от одного врача к друго­му, меняя их, без какого-либо успеха в лечении (Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов).

Несмотря на применение самых современных методов протезирования, лучших материалов и новейших технологий успешно закончить протезирование не удается, и протезами они не пользуются, а лишь коллекционируют их. Эта группа больных является источником устных и письменных жа­лоб, отнимающих у врача и чиновников соответствующих служб много времени на их разборы.

Все это говорит о необходимости психомедикаментозной подготовки больных врача-стоматолога. По литературным дан­ным, в успокаивающих медикаментах нуждаются от 50 до 79% больных стоматолога. Психологическая же подготовка необхо­дима 70 -100% из них.

Место дифференцированной психологической подготовки пациентов на приеме у врача-стоматолога. К психотерапевтиче­ским мероприятиям относятся все слова и действия врача, ока­зывающие положительное влияние на больного.

Применение врачом психотерапии находится в полном со­ответствии с классическим принципом «лечить не болезнь, а больного». Целостный подход к лечению больного человека преследует цель поправить не только морфо-функциональные нарушения, связанные с соматической патологией, но и вклю­чает также коррекцию сочетающихся с ней психических прояв­лений. Надо подчеркнуть, что уровень культуры врачебного приема, прежде всего, определяется тем, насколько широко на нем представлена психотерапия.

Необходимость психологической подготовки диктуется возросшими требованиями к качеству медицинской помощи и таким немаловажным фактором, как увеличение распространен­ности пограничных психических расстройств среди населения.

Успех стоматологических процедур во многом зависит от настроенности на них пациента, желания сотрудничать с вра­чом в период лечения. Во избежание обоюдного разочарования в успехе лечения необходимо создавать атмосферу доверия и партнерства, систему положительных отношений «врач-боль­ной». К сожалению, в стоматологии лечение больных порой проводится рутинно, без достаточного контакта врача с боль­ным. Причинами этого являются отсутствие у врачей-стомато­логов необходимой подготовки, а порой — нежелание развивать психотерапевтическую активность самостоятельно. Следует пе­речислить также лимитирование времени амбулаторного при­ема, неидеальные условия ряда кабинетов для психотерапевти­ческого воздействия на больных.

Психологическая и медикаментозная подготовка ребенка к обследованию ...

... факторов. 3.3.Характеристика антенатальных факторов. 3.4.Характеристика постнатальных факторов. Тактика врача. 3.5.Содержание работы детского стоматолога по повышению медицинской грамотности родителей в вопросах профилактики ... Метод физиологического отвлечения. 3.5. Медикаментозная коррекция поведения ребенка у стоматолога. 3.6. Лекарственные средства, применяемые для адаптации ребенка. 4. Вопросы ...

К специфическим предпосылкам проведения психотерапии на приеме относятся, прежде всего, боль, сопровождающая не­которые стоматологические манипуляции (препарирование твер­дых тканей зубов, инъекции, снятие зубных отложений, получе­ние оттисков), вызывающие у больных страх и тревожность. Не менее значимы для пациентов эстетические дефекты, нарушения речи, невозможность полноценного наслаждения пищей.

Сюда можно добавить сложности психологической перест­ройки во время привыкания к протезам (аппаратам), а также и то, что к ортопеду пациенты часто приходят после нескольких недель лечения у терапевта и хирурга-стоматолога. Настроен­ные санитарной пропагандой на односеансный метод лечения, больные бывают удручены большим количеством повторных по­сещений, характерных для комплексного лечения заболеваний полости рта.

Таким образом, целями психотерапевтической работы сто­матолога являются купирование тревожности и эмоционально­го напряжения, коррекции неверного отношения пациентов к стоматологическому лечению, предотвращение невротических реакций и ятрогенных состояний.

Ятрогения — неблагоприятные изменения психики больно­го, развившиеся в результате ошибки врача; повреждающее, ра­нящее значение слова врача.

Причем, эти задачи возлагаются не на квалифицированно­го психотерапевта-профессионала, а на стоматолога, который в данных условиях, как лечащий врач и квалифицированный спе­циалист, может быть лучшим психотерапевтом для больного, даже применяя доступные ему методы «малой» или деонтологической психотерапии.

Психотерапевтическая работа должна являться аккомпане­ментом основных лечебных процедур стоматолога и не отни­мать много времени от приема. Хотя стоит ли экономить не­сколько минут на приеме ради того, чтобы предотвратить еще более значительные потери времени, материалов и сил в случае неблагоприятного исхода лечения?

Что касается форм психотерапии, то самая известная из них — охранительный щадящий режим в клинике. Это не толь­ко уют лечебного учреждения, но и максимальная свобода больного, и создание благоприятного климата для взаимоотно­шений с медицинским и вспомогательным персоналом.

Для установления партнерского доверительного контакта врача и больного, необходимого для успеха лечения, имеет зна­чение их первая беседа. А ведь достаточно часто она содержит только одну фразу врача: «Откройте рот!». Какой же характер должна принимать первая беседа? В начале, в первые 5-10 ми­нут приема пациенту задаются традиционные вопросы, чтобы он приспособился к обстановке. При этом нужно избегать сле­довательски-инквизиторского тона. В беседе может использо­ваться мимка врача: одобрительный кивок, пожатие плечами, улыбка, поднятие бровей, нахмуривание. Такая тактика назы­вается «терапией молчанием».

Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

... поинтересуется причинами такого состояния, лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, если внутренние потребности пациента не удовлетворены, он может обращаться за помощью к другим врачам. Эффективность клинического интервью ...

Следует подчеркнуть целесообразность исключения из врачебного лексикона таких терминов, как боль, игла, мертвый зуб, шприц. Например, вместо вопроса: «Вам не больно?», сле­дует употребить: «Я не причиняю Вам беспокойство?». При анестезии нужно тихо и как бы случайно сказать сестре: «Инфильтрационная…» или «проводниковая…», не указывая ей на длину или диаметр иглы. При этом шприц, щипцы, сепарационные диски, боры, иглы по возможности не должны попадать в поле зрения пациента.

Психотерапевтическая деятельность так же, как и любой другой вид медицинской помощи, должна проводиться диффе­ренцированно. Так, для спокойных пациентов достаточно разъяснения основных процедур с акцентом на их безболез­ненность, создание положительного контакта с больным. Ес­ли дать возможность пациенту высказаться, то для тревожно­го, испытывающего напряжения больного это будет своего ро­да успокоением, явится отреагированием его эмоций. Врач при этом редко вступает в разговор, его высказывания добро­желательны, мягки, ненавязчивы, вопросы редки. Их лучше задавать в заключение или на последующих приемах, чтобы не прерывать беседу и не действовать на больного сдерживающе. Если же пациент «уходит» в описание симптомов болезни, нужно тактично переключить его внимание на другой предмет разговора.

Предоставив больному полностью высказаться при первом посещении, нельзя допускать повторений тех же жалоб в даль­нейшем. Мягко, но непреклонно больного отвлекают от много­словного описания его ощущений встречными, существенными для врача вопросами. Не задают наводящих вопросов, способ­ствующих фиксации на тех или иных симптомах, не спрашива­ют: «Как вы себя чувствуете?», во избежание провоцирования многословных излияний. При необходимости даже можно обо­рвать больного: «Говорить на эту тему больше не будем».

Для мнительного, сомневающегося пациента, нуждающего­ся в опеке, необходимы частые лаконичные поддерживающие беседы, проводимые решительным и уверенным тоном. Сомневающимся, недоверчивым пациентам следует рекомендовать войти в контакт с теми, у кого протезирование успешно завер­шено. Чтобы не вызвать негативных последствий такого обще­ния, данный процесс должен управляться врачом. Надо специ­ально подбирать и готовить больных к таким контактам.

При легкомысленном, даже эйфорическом отношении к болезни и ее лечению уместен директивный подход к пациенту. Обращение к нему может быть выдержано в повелительном то­не. Здесь нужно заострить внимание на вероятных осложнени­ях потери зубов, иногда намеренно преувеличивая их. Однако, необходимо проявление тонкого чувства меры, деликатности и осторожности во избежание развития ятрогении.

Особенно дипломатичным должно быть поведение стома­толога, когда его пациентом является повышено чувствитель­ный или ипохондрически настроенный субъект. Эти пациенты тревожатся, что не смогут привыкнуть к протезам и пользо­ваться ими. Здесь целью врача является ободрение, вселение уверенности, но ни в коем случае — не усугубление тревожно-мнительного настроения больного. Тем не менее, не следует да­вать необоснованных заверений и невыполнимых авансов.

Стиль и общение в деятельности врача

... «врач-пациент» противостоит позиционная техничность врача и его взгляд на пациента как на очередной дефектный объект, требующий устранения неисправностей. Создаётся ощущение, что врач лечит болезнь, а не больного. ... утруждает себя поиском деликатных оборотов речи. Больные часто жалуются на доктора, ссылаясь на его неуважительное отношение к пациентам и даже, по их представлениям, профессиональную ...

Особый подход требуется к .представителям точных наук (инженерно-технические работники, математики, экономисты), связанным по роду деятельности с анализом различных графи­ков, кривых, таблиц, диаграмм. Они ждут убедительных отве­тов от врача. Особое значение придают лабораторным показа­телям, различным графическим записям, рентгенограммам.

Весьма сложны больные с ригидным, прямолинейным мы­шлением.

Ригидность психическая — психопатологическое состоя­ние, для которого характерны упорство, самоуверенность, ре­шительность в достижении цели, склонность обвинять других, придирчивость, чувствительность к несправедливости, неразви­тое чувство сострадания, любовь к порядку, обстоятельность, принципиальность, негибкость. При этом снижены подвиж­ность, переключаемость и приспособляемость психических про­цессов (мышления, установок и пр.) к меняющимся требовани­ям среды.

Здесь, как и в случае с инженерами, психотерапия долж­на быть направлена на постепенную и осторожную коррекцию их представлений о своем состоянии. Сочетаясь с настойчивым, кропотливым внушением, она базируется на определенных схе­мах, графиках и диаграммах, ссылках на мнения крупных авто­ритетов и результаты экспериментальных исследований, разъ­яснениях ряда терминов. Немалые трудности представляет ра­бота с пациентами, получившими первичное «медицинское» об­разование по санитарно-просветительной литературе, своеоб­разными активными невеждами с готовыми представлениями, составленными из «полузнаний», переубедить которых нелегко.

Такие больные порой начинают диктовать план ортопеди­ческого лечения. Этого допустить нельзя. Необходимо с само­го начала пресечь попытки больного диктовать свою волю и на­стойчиво, но терпимо разъяснить пациенту рациональный план лечения. Можно заметить, что неавторитетные указания оскор­бительны и бестактны по отношению к профессионалу. При об­суждении плана лечения приемлемы монолог врача или диалог его с больным, в котором врач является ведущим.

При работе с демонстративными больными, у которых имеются истерические черты, уместен директивный подход. Бе­седа с ними должна быть достаточно повелительной, для осо­знания ими того, что наряду с сочувствием и сопереживанием, врач знает истинную цену их жалобам.

Если же у пациента выражены астенические проявления, возбудимость, приемлем эмоционально-нейтральный стиль ра­боты. Для тревожных субъектов особенно показан сопереживающий подход. Роль врача с нейтральной, ровной эмоциональ­ностью подойдет и для «сухого», педантичного пациента, обе­регающего себя от конфликтных ситуаций. Сдержанный же врач-интеллектуал наиболее приемлем для сверхчувствительно­го пациента.

Следует знать, что многие больные с невротическими со­стояниями, неврозами, посещающие ортопеда-стоматолога, яв­ляются людьми с повышенной чувствительностью. Они хорошо «читают» с лица врача его отношение к своим жалобам. От взо­ра таких больных не ускользает ничто. Они заметят торопли­вость, поверхностность обследования и невнимательность, ско­ванность в движениях, тревогу во взгляде. Истолковано это бу­дет по-своему и вызовет у больного соответствующую реакцию.

Изучение уровня тревожности у пациентов находящихся на стационарном ...

... пациентов находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении. Практическая значимость: полученные результаты можно использовать для разработки индивидуальных программ учитывающие индивидуально-личностные особенности личности больных находящихся на стационарном лечении ... исследования уровня тревожности у пациентов находящихся на стационарном лечении в пульмонологическом отделении. ...

Недопустимо систематическое поглядывание на часы, не­уместны разговоры с коллегой, частые перерывы в беседе в свя­зи с хождением к телефону или проведением записей. Все это порождает недоверие и антипатию к врачу, не располагает к откровенности.

В процессе первого и последующего визитов надо поста­раться развеять сомнения пациента, внимательно отнестись ко всем его высказываниям. Не следует называть пустяковыми и незначительными важные для него переживания. А если все же возникает необходимость переубедить больного, нужны твер­дые аргументы в пользу высказывания врача.

В начальном этапе лечения у стоматолога очень полезны демонстрация слайдов, музейных муляжей, фотографий, ри­сунков, моделей челюстей со сходной патологией. Однако, этот прием может иметь разнонаправленное действие: с одной сто­роны — наглядность и снятие неопределенности, с другой — не­приятные ощущения, испуг, связанный с муляжами. Обязатель­но, когда пациент заинтересован в этом, должны обсуждаться вопросы о материалах, из которых создаётся пломба, протез, даваться подробная их характеристика.

Психосоциальный фактор подготовки больного предпола­гает способность врача к быстрому установлению сопережива­ющего контакта с больным. Некоторые стоматологи имеют врожденную способность делать это интуитивно. Другие дости­гают нужного уровня эмпирически и интеллектуально. Третьим необходимо развивать эти способности в себе или, в крайнем случае, «выучить» нужную роль.

Женщины чаще подчеркивают важность у врача искомых ка­честв характера и темперамента, пациенты-мужчины — роль про­фессионального опыта. Сопереживающий подход более импони­рует женщинам, для мужчин, как правило, лучшим является ней­тральное поведение стоматолога. Пожилые больные, как прави­ло, предпочитают врачей зрелого и пожилого возраста, умудрен­ных жизненным опытом. Поэтому в ряде случаев у них не фор­мируется контакт с компетентным, но молодым врачом. В таких ситуациях может помочь внимательное выслушивание жалоб и подробное объяснение особенностей заболевания и его терапии.

02 Психотерапия и анестезиологическая защита больных — Стр 2

Предупреждение и коррекция эмоционального напряжения и невротических реакций проводится также путем устранения недостатка информации, поскольку в ряде случаев психогении — следствие ошибочных суждений или неведения.

Психогения — заболевание, вызванное психической трав­мой (эмоциональным потрясением).

Информация должна представляться в требуемом объеме, доступной форме и содержать сведения об особенностях, при­чинах и прогнозе болезни, лечебно-восстановительных меро­приятий, правилах поведения пациента, направленных на пре­одоление заболевания. При этом не следует давать больному больших гарантий, кроме успокоения и вселения уверенности.

Помимо инструктирования и разъяснения элементами пси­хотерапии могут быть убеждение и переубеждение. Последнее

обычно принимает формы отвлекающей или переключающей бе­седы, косвенного внушения. Эти приемы включают одобрение и поощрение врачом определенных высказываний и поведения больного. На протяжении всего периода лечения пациент дол­жен ощущать внимание, симпатию к нему, заинтересованность.

Психотерапевтическая беседа с больным может превзойти по эффекту психотропные препараты, поскольку человек лег­ковернее, чем он о себе думает и восприимчив к внушению.

Следует указать на заметное психотерапевтическое дейст­вие непосредственного протезирования, исключающего даже кратковременные нетрудоспособность и ущербность больных, одновременно утративших один или несколько передних зубов. При наложении съемного протеза пациенту, который впервые вынужден пользоваться такой конструкцией, дается устная и письменная инструкция о возможном дискомфорте с упором на кратковременность подобных явлений.

Пациенты, обратившиеся для повторного протезирования, замены протезов или пломбы, высказывают недоумение при желании врача дополнительно препарировать ранее подготов­ленные зубы. Поэтому необходимо объяснить больному назна­чение этих манипуляций, предупредив его о том, что боль бу­дет снята анестезией. Особенностью повторного протезирова­ния пациентов является их определенный, в ряде случаев не­удачный опыт, когда не сложилось достаточного контакта и до­верия к ранее лечившему врачу, остались элементы недовольст­ва результатами прежнего лечения.

У этих людей появляется иронический или скептический настрой. Они полагают, что врач не принял необходимых мер для их лечения или недостаточно опытен. Указанные пациенты разочарованы, нередко тенденциозны, часто вступают в дис­куссию с врачом. Убежденность, готовность к сопереживанию, оптимизм, терпеливость и уверенность врача позволяют ему из­менить систему отношений больного, завоевать его доверие. Этому способствует также высокие профессионализм и ману­альные навыки стоматолога, культура приема.

При формальных отношениях с врачом, пациент, не чувст­вуя психологической поддержки, обращается за ней к другим больным, вспомогательному персоналу клиники, что приводит к нежелательным последствиям. Отрицательно влияют на со­стояние и поведение больных замены врачей в связи с отпус­ком, болезнью, по другим причинам.

В этом плане руководителям ортопедических клиник сле­дует учитывать желание больных попасть к «своему» врачу. По­рой целые семьи имеют «домашнего» стоматолога, и такое яв­ление нужно приветствовать. И, наконец, стоит упомянуть на­иболее распространенные ошибки стоматологов, приводящие к созданию негативного эмоционального фона на приеме. Ими являются механический, односторонний подход к личности па­циента, нарушения принципа законченности лечения и игнори­рование анестезиологической защиты больных (премедикация, обезболивание).

Премедикация — применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Особенностью институтской клиники является контакт больного со студентами, которые вызывают у него некоторое дополнительное напряжение. В общем, для большинства паци­ентов это нежелательный факт. Тем не менее, больной готов встретить неумелый к нему подход, неуверенность действий, случайное причинение неудобства, боли. Студенту прощают его неопытность, нерешительность при условии налаживания кон­такта и аккуратного, осторожного выполнения манипуляций.

Больной осознает необходимость процедуры обучения вра­чей, которые в дальнейшем будут лечить его детей, внуков. Пациента подкупают серьезность и деловитость кураторов, их оп­рятный вид, профессиональная оснащенность. Большую роль играют дисциплинированность, тактичность будущих врачей. Исключаются громкие разговоры, возгласы, бурное выражение чувств студентами.

Объем и методы психотерапевтического воздействия зави­сят от личностных особенностей пациента, уровня, выраженно­сти и характера психических расстройств, особенностей реаги­рования на болезнь и ее лечение. Психологическая коррекция неправильной реакции больных на заболевание и его терапию является одной из важных задач психотерапевтического воз­действия. Указанное можно назвать ахиллесовой пятой стома­тологии. При этом не учитываются также личностные особен­ности больных, структура психических расстройств у пациен­тов. Другими словами, заболевания жевательно-речевого аппа­рата рассматриваются изолированно, без учета психических сторон указанных страданий.

Необходимость более глубокого изучения стоматологами психотерапевтической работы на приеме подтверждается ещё и тем, что контакт с трудным в психологическом плане пациен­том вызывает у врача эмоциональное напряжение, которое не сразу рассеивается после приема, имея негативную следовую реакцию.

Клинико-фармакологическая характеристика и дифферен­цированное применение психотропных средств у стоматологиче­ских больных. Средства психотропные (психофармакологичес­кие) — лекарственные препараты, оказывающие преимущест­венное действие на психику.

Показаниями к применению транквилизаторов и других психотропных средств является стойкая фобия к стоматологи­ческим процедурам, когда другие меры не могут быть реализо­ваны или не дают желаемого эффекта.

Фобия — навязчивые переживания страха с определенным содержанием, возникающие в определенных ситуациях или представлении о них.

Особо важно назначение психотропных средств тогда, ког­да фобия сочетается у больного с рядом перечисленных ниже заболеваний:

— пограничными психическими расстройствами (приспо­собительные, невротические реакции, неврозы, психо­патии);

— недавно перенесенными тяжелыми инфекционными за­болеваниями;

— черепно-мозговыми травмами, органическими пораже­ниями мозга, эпилепсией;

— некоторыми эндокринными заболеваниями (диабет, гипо- и гипертироидизм);

— психосоматическими заболеваниями: ишемической бо­лезнью сердца, гипертонической болезнью; преходящи­ми расстройствами мозгового кровообращения; язвен­ной болезнью желудка и 12-перстной кишки, бронхи­альной астмой.

О противопоказаниях к применению психотропных средств подробно говорится в фармакологической литературе.

Следует добавить, что требуется осторожность при назна­чении препаратов водителям транспорта и другим субъектам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и ра­ботникам, связанным с точным и опасным производством, тре­бующим большой концентрации внимания или автоматических навыков.

Воздействие на пациента в предоперационном периоде, яв­ляясь по большей части психопрофилактическим мероприяти­ем, преследует следующие задачи:

1. Купирование эмоциональных расстройств:

— снятие или уменьшение тревоги и страха;

— предупреждение или купирование невротических состо­яний;

— уменьшение эмоциональной значимости тех раздражи­телей на стоматологическом приеме, которые ранее но­сили стрессовый характер;

— реадаптация к условиям стоматологического приема па­циентов с неудачами при зубоврачевании в прошлом;

— кажущееся для больного укорочение продолжительнос­ти стоматологической процедуры.

2. Уменьшение вегетативных расстройств:

— нормализация сердечного и дыхательного ритма;

— нормализация или стабилизация артериального давле­ния у лиц с гипертонической болезнью и расстройства­ми мозгового кровообращения;

— нормализация терморегуляции;

— уменьшение секреции слюнных и слизистых желез;

— снижение повышенного рвотного рефлекса.

3. Повышение или нормализация порога болевой чувстви­тельности за счет увеличения психической устойчивости паци­ента и, вероятно, за счет усиления анальгезирующего эффекта анестетика.

4. Уменьшение двигательных расстройств у церебральных больных. Особое значение это приобретает перед препарирова­нием зубов у пациентов с гиперкинезами, а также — перед оп­ределением центрального соотношения челюстей при наруше­ниях координации деятельности жевательных мышц.

5. Повышение общей резистентности организма за счет усиления его адаптационных возможностей, повышения порога функциональной устойчивости к воздействию раздражителей, уменьшения энергетических затрат при адаптации.

Краткая клинико-фармакологическая характе­ристика психотропных препаратов. Наступление успо­коения бывает заметно при внимательном наблюдении за боль­ным через 40-60 мин после приема транквилизаторов. Измене­ния внешнего вида лица, происходящие при этом, названо ма­ской спокойствия (В. Н. Трезубое).

Она включает такие признаки, как расслабленность мими­ческой и жевательной мускулатуры, некоторое выпячивание губ, приспущенные веки, появление румянца на щеках и блес­ка в глазах. К этим признакам можно добавить, что пациент расслабляясь как бы «оседает» в кресле, при этом плечи его расслаблены, руки опущены и свободно лежат на подлокотни­ках, голова слегка запрокинута. Их мы называем позой умиро­творенности.

Для пациента снижается актуальность предстоящих проце­дур, порой он удивляется, что совсем не боится бормашины, которая еще недавно вызывала сильный страх, исчезают посто­янные мысли о лечении и вообще «не думается ни о чем, голо­ва становится пустой и трудно сосредоточиться». Появляется беззастенчивость, многословное излияние, которое именуются феноменом исповеди (В. Н. Трезубое).

Однако, при этом сохра­няется контакт больного с врачом. Сюда можно добавить похо­лодание кистей и стоп, потливость ладоней. У пациентов с ги­потонией после премедикации может возникнуть головокруже­ние, слабость, головная боль, неустойчивая походка.

У больных после премедикации нормализуется или урежается ритм сердца и дыхания, повышается их лабильность, нормализуется электропроводность кожи, деятельность желез внешней секреции, уменьшается тремор. Рассматриваемые препараты устраняют двигательное беспокойство, обедняют мимику.

Взаимоотношение транквилизаторов и других психотропных средств в комбинации. Наиболее при­емлемы для условий амбулаторного стоматологического приема в первую очередь представители бензодиазепиновых транквили­заторов: феназепам (0,0005—0,001), диазепам (седуксен, сибазон, реланиум — 0,005-0,01), оксазепам (тазепам — 0,001), эле­ниум (0,01), а также фенибут (0,25), мебикар (0,3).

При недо­статочной эффективности транквилизаторов диазепам или фе­назепам мы сочетаем с небольшими дозами амитриптилина (0,006-0,0125) или галоперидола (0,00075-0,0015).

При этом амитриптилин, наряду с усилением противотревожного дейст­вия транквилизаторов, проявляет своеобразный анальгезирующий эффект за счет повышения порога болевой чувствительно­сти, а галоперидол придает комбинации отчетливые противорвотные свойства.

В качестве корректоров побочного действия перечислен­ных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пирацетам (ноотропил) (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

Риск применения на амбулаторном приеме сильных психо­тропных средств, в ряде случаев в комбинациях, усиливающих друг друга препаратов, оправдывается следующими факторами:

во-первых, необходимость адекватной анестезиологиче­ской защиты, особенно у тревожных субъектов с выраженны­ми приспособительными или невротическими реакциями, давно очевидна. Тем более, что снятие эмоционального компонента боли «мягкими» средствами себя не оправдало;

во-вторых, побочные эффекты психотропных препара­тов ярко проявляются при длительных курсах лечения. При ко­ротких же курсах, а тем более однократном приеме препара­тов, они не столь отчетливо и сильно выражены.

И, тем не менее, с учетом побочных эффектов психотроп­ных средств, нужно проявлять крайнюю осторожность при их применении в амбулаторной практике.

Анестезиологическая защита больных. Во всех случаях, когда врачебные процедуры сопряжены с появлением боли у пациента, показано обезболивание. В его проведении нуждают­ся 75% амбулаторных пациентов хирурга-стоматолога, которым проводятся операции (большие и малые).

Для терапевтического и ортопедического приема эта цифра несколько ниже.

При определении необходимости применения местного обезболивания следует исходить из характера, объема и травматичности манипуляции. К последним относятся снятие зуб­ных отложений; кюретаж зубодесневых карманов; препариро­вание твердых тканей зубов под пломбы, несъемные протезы; избирательное пришлифовывание зубов; вмешательства по по­воду пульпита, острого и обострившегося хронического перио­донтита.

Наиболее распространенным способом является инфильтрационная и проводниковая анестезия. Ее проведение требует строгого и неукоснительного соблюдения всех необходимых мероприятий, предупреждающих заражение пациентов вируса­ми инфекционного гепатита или иммунодефицита человека.

Основным методом обезболивания в ортопедической сто­матологии является местная анестезия. В качестве обезболива­ющих средств применяются растворы лидокаина (ксилоцитин, скандикаин, лигноспан и др), мепивакаина, артикаина (септо-нест, убистезин, альфакаин, ультракаин).

При инфильтрационной анестезии как на верхней, так и на нижней челюстях, наи­более эффективными является артикаин. Хорошо зарекомендо­вали себя мепивакаин и его производные. При проводниковой анестезии (торусальной) анестетики проявляют примерно оди­наковую эффективность (Г. Л. Саввиди).

При препарировании зубов верхней челюсти хорошее обезболивание достигается инфильтрационной анестезией ука­занными препаратами. Для препарирования одного зуба требу­ется не более 3,0 мл 2% раствора лидокаина или 0,5 -1,0 мл 4% раствора артикаина с небольшой концентрацией адреналина (1:200000).

В последнем случае дополнительной инъекции у большого нёбного или резцового отверстий не требуется. Вкол делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка.

На нижней челюсти для передних зубов используют инфильтрационную анестезию.

При препарировании премоляров и моляров нижней челю­сти проводится односторонняя торусальная анестезия. Однако, при использовании артикаина бывает достаточно для проведе­ния инфильтрационной анестезии нижних премоляров. Приме­нение двусторонней торусальной анестезии и препарирование зубов на обеих сторонах нижней челюсти одновременно неже­лательно. Пациент испытывает после двусторонней анестезии сильные неприятные ощущения и в этот день нетрудоспособен.

У ряда больных проводят премедикацию перед анестезией, используя для этого психотропные средства, которые больной принимает за 30-40 мин начала препарирования (см. выше), у детей — в возрастных дозировках (Атаракс в таблетках по 10 и 25 мг, Клоназепам в таблетках по 2 мг, Сибазон в таблетках по 0,005 г, Феназепам в таблетках по 0,0005 и 0,001 г, Хлозепид в таблетках по 0,005 г и др.).

Детям с повышенным рвот­ным рефлексом за 1 час до вмешательства дают Дедалон (таб­летки по 0,05 г), Церукал (таблетки по 0,01 г), или Этаперазин (таблетки и драже по 0,025 г).

Применением местной анестезии (аппликационной, ин­фильтрационной) устраняется сенсорный компонент болевого синдрома. Перед проведением местного обезболивания необхо­димо тщательно собрать аллергологический анамнез! У детей до 3 лет используются анестетики без вазоконстриктора (Скандонест 2%). У более старших детей можно применять анестети­ки с вазоконстрикторами в разведении 1:100000, 1:200000, на­пример: Скандонест 2%, Септанест 4%, Улътракаин-ДС и ДС-Форте 4% и др.

Соблюдение режима препарирования кариозной полости тоже является своеобразным обезболиванием при лечении ка­риеса. Чем ближе к пульпе, тем меньше должно быть давление, оказываемое бором на ткани зуба, меньше линейная скорость резания тканей (работа при небольших скоростях вращения бо­ра) и короче продолжительность непрерывного контакта вра­щающегося бора с препарируемыми тканями.

Для некоторых пациентов при препарировании зубов мож­но рекомендовать наркоз в стадии анальгезии (закись азота, фторотан, ротилан и т. д.).

Показаниям и для применения об­щего обезболивания при препарировании зубов под несъемные протезы могут служить:

— непереносимость больными местных анестетиков или неэффективность последних;

— невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством психотропными препаратами;

— нарушения психики больных, препятствующие проведе­нию полноценного препарирования своим беспокойным поведением;

— невозможность препарирования при нервных заболева­ниях, сопровождающихся клиническими судорогами (хорея, гиперкинезы и др.).

Из наиболее распространенных средств для общего обез­боливания предпочтение следует отдать ротилану, поскольку в стадии анальгезии он вызывает более глубокое обезболивание, чем другие средства, одновременно позволяя сохранять кон­такт между врачом и пациентом.

Рис. 5.1. Схема комплексного воздействия на болевой синдром

Таким образом, в борьбе с болевым синдромом на амбула­торном стоматологическом приеме необходим комплексный подход. Психотерапевтический фон и другие целенаправленные меры благоприятно сказываются на всех компонентах синдро­ма (рис. 5.1).

Психотерапия снимает неопределенность, насторожен­ность пациента, воздействуя на эмоциональную составляющую болевого синдрома. При этом действие естественно сказывает­ся на вегетативном и поведенческом компонентах, очень тесно взаимосвязанных с эмоциональным. Кроме того, повышается болевой порог, возрастает устойчивость к боли.

Психотропные средства своей основной мишенью имеют эмоциональную составляющую, а через него — вегетативный и поведенческий компоненты боли. На два последних оказыва­ется также и непосредственное влияние этих препаратов. Вме­сте с тем они повышают порог болевой чувствительности, как опосредованно, через нормализацию эмоций, так и непосред­ственно.

И, наконец, анестезия довершает подготовку к стоматоло­гическим манипуляциям, купируя сенсорный компонент и через него благотворно влияя на остальные симптомы, составляющие болевой синдром. Следовательно, психотерапия, психотропные средства, анестезия взаимно дополняют и усиливают друг друга.

Непреложным условием применения психофармакологиче­ских средств является также их дифференцированное назначе­ние с учетом многих свойств фенотипа пациента. Учет этих ка­честв предполагает успех премедикации.

Правильная индивидуальная психотерапевтическая такти­ка и дифференцированная премедикация на фоне эффективной анестезии нормализует основные вегетативные и двигательные функции организма человека, действует успокаивающе, рас­слабляюще, снижает значимость источников эмоционального напряжения.