Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

Общение педиатра с детьми и их родителями

======================================================================

ПЛАН:

Общение врача с ребенком
Бесконфликтное общение врача с родителями детей-пациентов
Психология общения с родителями на педиатрическом приеме
Педиатру-онкологу: о проблемах общения с родителями онкологически больных детей
========================================================================

Общение врача с ребенком

Общение врача с ребенком. Налаживание контакта с детьми и сбор анамнеза

Клиническое интервью (беседа с пациентом) имеет большое значение для вовлечения пациента и его родственников в активную терапевтическую программу. Врач общей практики должен заботиться не только о физическом, но и о психическом здоровье своих маленьких пациентов. Клиническое интервью служит прежде всего для сбора информации и выявления нарушений поведения. Практическая часть клинического интервью в большинстве детских клиник и учреждений общего профиля — это простой сбор медицинских сведений, которые имеют отношение к настоящему заболеванию, характеру и течению перенесенных болезней, наследственности в сочетании с общим пропедевтическим осмотром. Другие аспекты жизни пациента, в частности психосоциальные, часто остаются вне поля зрения врача. Однако наличие психосоциальных проблем оказывает значительное влияние на течение болезни, выполнение рекомендаций по ее лечению и даже служит основным поводом для посещения врача. Кроме того, коррекция поведенческих нарушений без понимания внутрисемейных взаимоотношений или эмоционального состояния ребенка подобно вождению автомобиля вслепую.

Педиатр может использовать клиническое интервью для выяснения эмоционального статуса пациента, поиска вероятных причин психосоциальных нарушений в контексте семьи. Знание вех развития ребенка и критериев оценки внутрисемейных отношений необходимо для успешного проведения клинического интервью и эффективного анализа информации, полученной в процессе беседы. Понимание эмоционального статуса ребенка или способность вникать во внутренний мир семьи в равной степени зависит от специфических навыков врача и индивидуальной манеры его общения. Первая цель — найти общий язык с ребенком и его семьей. Педиатр, который следует модели взаимодействия согласно развитию ребенка, имеет больше шансов найти с ним общий язык. Краткий экскурс в историю становления навыков при развитии ребенка облегчает эту задачу. Однако есть несколько основных принципов ведения беседы при сборе анамнеза, которые полезно сразу принять во внимание. Установление контакта между пациентом и врачом требует постоянного интереса; закрытая дверь и отсутствие интереса, напротив, не способствуют общению. Соблюдая тактичность, когда это необходимо, врач поощряет поток информации, особенно при обсуждении психосоциальных аспектов.

20 стр., 9955 слов

Особенности общения детей со сверстниками старшего дошкольного возраста

Содержание Введение Глава 1. Теоретическое изучение особенностей общения детей старшего дошкольного возраста 1.1 Понятие общения 1.2     Характеристика детей старшего дошкольного возраста .3       Особенности общения детей 6 лет .4       Глава 2 Экспериментальное выявление особенностей общения детей старшего ...

Не всегда легко затрагивать частные интимные вопросы, но без ответов на них врач не может быть уверен, что пациент (или его семья) доверительно относятся к врачу и готовы сообщить ему необходимые факты. Важно придерживаться адекватной продолжительности визита. общение врача с ребенком Учитывая психосоциальное и физиологическое состояние ребенка, который впервые пришел к врачу, беседа не должна длиться более 30-40 мин — это время, необходимое для выяснения основных, наиболее значимых деталей. Очень важно рационально использовать время в процессе беседы с пациентом. При каждом последующем визите врач имеет возможность дополнить сложившееся у него представление о пациенте, если вначале удалось добиться взаимного доверия. Педиатру необходимо быть открытым, его вопросы следует строить таким образом, чтобы на них нужно было отвечать развернутой фразой, а не коротким, односложным ответом. В процессе клинического интервью в центр внимания следует поставить собственно пациента, тогда собрать данные анамнеза значительно легче, к тому же пациент остается довольным вниманием врача. На практике при четко сформулированных вопросах во время беседы и живом интересе к пациенту клиническое интервью может занимать не больше времени, чем обычный осмотр.

Построение диалога таким образом, чтобы он был нацелен на обсуждение проблем пациента и членов его семьи, в дальнейшем позволяет избежать диагностических ошибок. Кроме того, клиническое интервью можно разбить на несколько частей, например: часть вопросов можно задать родителям в начале осмотра, часть — в процессе физикального осмотра ребенка и часть — по его окончании. Каждый пациент, приходя к врачу, боится не быть услышанным, поэтому стремление врача поставить проблемы пациента в центр внимания успешно решает эту проблему. Большую долю информации можно получить, сосредоточившись на невербальных каналах. Как врач, который пальпирует, но не применяет аускультацию при физикальном осмотре, может пропустить важную информацию, так и врач, который не обращает внимание на выражение лица и жестикуляцию, может не заметить существенных фактов, касающихся психического статуса пациента. Например, подросток с опущенным взглядом печальных глаз, безусловно, находится в состоянии дискомфорта. Если врач этого не замечает и аккуратно не поинтересуется причинами такого состояния, лечение может оказаться неэффективным. Кроме того, если внутренние потребности пациента не удовлетворены, он может обращаться за помощью к другим врачам.

7 стр., 3148 слов

Копия 2 распр.нарушения у детей

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ АУТИЗМ Термин «аутизм» предложен швейцарским психиатром и психологом Э. Блейлером (1857–1939). Аутизм выражается в снижении контактов ребенка со взрослыми и сверстниками и проявляется в его «погружении» в свой собственный мир. Проявления раннего детского аутизма наблюдаются с самых первых дней жизни ребенка и выражаются в отсутствии контактов ...

Эффективность клинического интервью значительно повышается при разумном анализе невербальной информации. Часто внутрисемейные проблемы (например, когда родители не могут найти общий язык со своим ребенком) словесно не обсуждаются с врачом, но о них можно узнать из невербальных источников. Как правило, в процессе беседы такая невербальная информация предоставляется, но врач должен правильно расценить ее. Нужно помнить, что информацию не всегда можно выразить словами, поэтому врачу также следует использовать невербальные приемы во время беседы с пациентом. Например, такие банальные приемы, как внимательный взгляд и спокойный тон голоса во время объяснения терапевтических рекомендаций, увеличивают степень понимания пациентом и его родителями излагаемых фактов. Четко написанные инструкции в сочетании с подробным объяснением, почему их необходимо выполнять, еще более улучшают качество терапии. Иногда, при необходимости, может быть полезным позвонить родителям по телефону и еще раз напомнить о каких-либо важных терапевтических рекомендациях. При работе с детьми наладить контакт помогает знание уровня психоречевого развития ребенка. Метод общения, который адекватен для ребенка, находящегося на определенном уровне развития, совершенно неприменим к ребенку другого уровня развития. Ниже приведены некоторые советы по ведению разговора с детьми разных возрастных категорий.

Беседа врача со школьником. Анализ родителей ребенка школьного возраста Когда дети достигают школьного возраста, для успешного ведения разговора врач должен поинтересоваться их увлечениями. Обнаружение специфических интересов или высказываний у пациента позволяет выявить нарушения поведения и наметить пути их преодоления. Основная проблема у школьников связана с отношениями внутри семьи. Возрастает число страхов, которые необходимо выявить во время клинического интервью. Само посещение врача, особенно в сочетании с имеющимися трудностями чтения, внимания, аномальным поведением, тревожностью и другими подобными симптомами, очень болезненно переносится ребенком и его семьей. Врач должен поинтересоваться, с кем ребенок находится дома и как он проводит свое свободное время. Ребенок, у которого нет лучшего друга (подруги) или который протестует против заботы родителей, нуждается в совете врача. Это тем более верно, если ребенок плохо учится в школе или родители описывают проблемы, связанные с поведением. В таком случае кроме родителей необходимо встретиться с учителем ребенка для выявления поведенческих проблем и специфических нарушений при тестировании (например, с помощью опросника поведения детей).

14 стр., 6597 слов

Консультирование родителей по проблемам психологической готовности детей к обучению в школе

... существует не только тех проблему ребенка, о которых говорит родитель, но даже и проблем отношения родителя к ребенку -- родитель случайно, по настроению ... В трудных случаях, когда вопрос уже стоит о том, брать или не брать ребенка в школу, психолог кроме ... частые «адреса», по которым необходимо направлять клиента, -- это врач (психиатр, невропатолог, эндокринолог и др.). В процессе консультирования ...

Однако следует помнить, что результаты психологического тестирования не являются основанием для выставления психиатрического диагноза. Родители ребенка школьного возраста сами могут находиться в состоянии стресса. Педиатр должен интересоваться жизнью родителей, причем задавать такие вопросы о социальном поведении их ребенка, которые требуют развернутого ответа и позволяют обсудить стрессовые факторы. Особенно важно на каждом этапе развития выявлять семейные ссоры и факты рукоприкладства (жестокое обращение с ребенком в семье).

Родители нередко испытывают смущение и стыд по поводу жестокого обращения с ребенком, поэтому выявить этот факт врач часто может только с помощью настойчивых вопросов. У ребенка школьного возраста напряженные отношения между родителями и жестокое обращение с ним вызывают смущение и страх; нехарактерно, чтобы ребенок стал обсуждать эти вопросы добровольно. беседа врача со школьником Между тем именно эти проблемы вызывают большое число заболеваний и иногда даже приводят к летальному исходу. Некоторые врачи общей практики стесняются спрашивать своих пациентов и их родителей о внутрисемейных ссорах, однако о них никогда не следует забывать. Например, можно сформулировать свой вопрос следующим образом: во время разговора с родителями я всегда интересуюсь, каких наказаний они придерживаются, — такой оборот предполагает, что для педиатра важно знать о ссорах и фактах рукоприкладства (жестокого обращения) внутри семьи. Следующий вопрос может звучать так: вы знаете, что непослушных детей родители наказывают, в том числе физическими методами? есть ли такие проблемы в вашей семье? Избегая давления на родителей, нужно аккуратно собрать сведения относительно того, кто является жертвой и кто применяет физические наказания.

15 стр., 7113 слов

Особенности социально-педагогической работы с родителями

... актуальным для родителей вопросам. Тематические вечера вопросов и ответов. Способствуют глубокому познанию методики семейного воспитания. На них приглашают работников правоохранительных органов, врачей, психологов, ... , преступность, психические расстройства и т.д.) являются следствием воспитания детей родителями с низким уровнем психолого-педагогической культуры, который выражается в безответственном ...

Однако родители иногда легче рассказывают о том, что не касается собственно ребенка, поэтому врач должен придерживаться четкой линии беседы. К сожалению, не существует статистических данных о том, какими внешними признаками отличаются семьи, где существует насилие. Это явление чаще встречается у родителей-одиночек, однако этому подвержены представители всех социальных слоев. Если педиатр узнает о том, что в семье применяются физические методы наказания, он должен выяснить, какие ситуации приводят к этому и каким образом можно их избежать. О фактах физического насилия врач обязан сообщать в органы социальной защиты, где оказывается необходимая помощь. Врач должен как минимум сообщить жертве насилия телефон доверия и назначить повторный визит через 2 нед. Если при психологическом тестировании у родителей обнаруживаются нарушения, очень вероятны проблемы внутри семьи. Поведенческие нарушения у одного из родителей негативно влияют на ребенка и способствуют развитию у него нарушений поведения. Особенно важно выявлять агрессию, пристрастие к наркотикам и алкоголю или смену внутрисемейных ролей (например, когда ребенок ухаживает за взрослым, а не наоборот).

 

Беседа врача с подростком. Оценка родителей подростка и его семьи

 

Каждый подросток борется за независимость от родителей и воспитателей. При беседе с подростком врач может заподозрить и уточнить с помощью вопросов проблемы, которые связаны с этой борьбой. Родителям предлагается покинуть кабинет, после чего у ребенка выясняются подробности его жизни, которые он не может при них рассказать. При беседе с подростками важно соблюдать конфиденциальность. Объем обращений подростков к врачу очень велик, тем не менее врачи забывают, что с подростком необходимо разговаривать наедине. Если пациент не против, то физикальный осмотр подростка также рекомендуется проводить без родителей. Подростковый возраст традиционно считают периодом «шторма и стресса», однако совершенно очевидно, что у некоторых подростков «шторм» и стрессы бывают гораздо сильнее, чем у всех остальных. С другой стороны, нарушения поведения нередко встречаются среди подростков, поэтому этот возраст относится к факторам риска для их возникновения. Весьма распространенное явление — эксперименты с алкоголем, табаком, наркотиками и сексом. В этом возрасте также часто дебютируют некоторые тяжелые психические заболевания прогрессирующего характера. Эндогенная депрессия, биполярное расстройство, паническое расстройство, шизофрения — вот лишь несколько хронических состояний, своевременная диагностика и лечение которых в подростковом возрасте приводят к значительному улучшению клинической картины в будущем.

8 стр., 3844 слов

Правило 1. Общаясь с Заказчиком, научитесь доказывать, что на первом месте для вас – интересы ребенка и родителя.

... месте для вас – интересы ребенка и родителя. Врачу легко реализовать такую предпосылку, если родитель правильно оценивает ситуацию в полости рта ребенка, разделяет ваш подход к ее ... предлагаете разобраться в ситуации, приводите свои аргументы и выслушиваете аргументы Заказчика. Пример 1. Родитель рассказала врачу о том, что беспокоит ребенка: у него зуб ...

Наконец, именно в подростковом возрасте завершается формирование сексуальной ориентации, и этот процесс, особенно у юношей, которые самоидентифицируются как гомосексуалисты, служит мощным стрессовым фактором, повышающим риск социальных нарушений и суицидальных попыток. врач и подросток Каждый визит подростка требует сбора социального анамнеза, в частности следует выяснить, употребляет ли он табак, алкоголь, наркотики, вступает ли в половые отношения. Необходимо оценивать выявляемые симптомы с точки зрения психиатра, поскольку они могут быть отражением психического заболевания. Короткие четкие вопросы должны касаться факторов риска при нарушениях поведения, наличия социальных проблем, характера сексуальной ориентации, психологического профиля. Следует также обсудить суицидальные мысли. В целом большая часть времени должна уделяться приватной беседе с подростком, нежели собственно врачебному осмотру. Беседу следует проводить, задавая вопросы, требующие развернутого ответа, начав с социальных проблем и закончив мыслями о самоубийстве. Вся беседа может занять около 15 мин. Постоянный глазной контакт, уверенная спокойная манера разговора («я хочу задать тебе вопросы, которые задаю всем подросткам») улучшают доверие пациента.

Даже если врач задает неприятные вопросы, например о самоубийстве, то отвечая на них, подросток понимает, что он отвечает на этот вопрос, как и многие другие. Важно создать атмосферу, которая расположила бы подростка к ответам на личные вопросы, особенно это касается тем о наркотиках и сексе. Родители испытывают значительные трудности, связанные с воспитанием подростков. Открытое общение между подростком и его родителями позитивно влияет на ребенка. Однако родители чувствуют отстраненность своего ребенка, которая увеличивается по мере его взросления. Здесь врачу отводиться роль «жилетки», в которую родители могут поплакать, жалуясь на ребенка, и получить рекомендации, как лучше построить отношения с ним (например, можно посоветовать поговорить по душам наедине).

9 стр., 4140 слов

Педагогическая поддержка детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

Государственное образовательное учреждение Омской области дополнительного профессионального образования «Институт развития образования Омской области»   Кафедра воспитания и дополнительного образования         Педагогическая поддержка ребенка, находящегося в трудной жизненной ситуации.         Выполнила: Емченко О.И. социальный педагог МОУ «Харламовская ...

Очень важно выявлять семейные проблемы и проводить с родителями разъяснительную работу как самостоятельно, так и отсылая их к средствам Интернета или печатным публикациям, которые оказывают помощь врачу. Как правило, родители следуют наставлениям врача и изучают литературу о проблемах подростков.

====================================

Бесконфликтное общение врача (стоматолога) с родителями детей-пациентов

Чтобы мудро поступать, одного ума мало. Ф.М.Достоевский (1821 – 1881), русский писатель, мыслитель

Два основных принципа бесконфликтной коммуникации:

Не доводить дело до конфликта.

Запрограммировать себя на бесконфликтное общение с потребителем услуг.

Правило 1. Общаясь с родителем, научитесь доказывать, что на первом месте для вас – интересы ребенка.

Врачу легко реализовать такую предпосылку, если родитель правильно оценивает ситуацию в полости рта ребенка, разделяет ваш подход к ее решению и готов выполнить рекомендуемый план лечения. Конфликт (быть может, приглушено, завуалировано) зарождается тогда, когда Родитель неадекватно воспринимает стоматологическую ситуацию и сопротивляется вашим намерениям. Родитель может думать, что для вас интереснее завершить работу быстрее, не браться за сложный случай, больше заработать, отправить ребенка к другому коллеге, чтобы не иметь лишних хлопот. Надо переубедить родителя, доказать, что приоритет для вас составляет защита интересов Родителя.

Технология переубеждения родителя:

1. Приведите аргументы, показывающие, что вы защищаете интересы ребенка и родителя.

Например, родителю вы объясняете:

«Вы полагали, что состояние полости рта ребенка не требует объемного вмешательства. Но ведь сами вы не могли увидеть (обнаружить, почувствовать, понять), что случилось… (с этим зубом, пломбой).

Однако на снимке мы с вами видим … поэтому в интересах ребенка надо…»

«Вы полагали, что лечение будет дешевле. Давайте вместе посмотрим, из чего такая стоимость складывается и почему нельзя обойтись вариантом дешевле».

«Конечно, вам хотелось бы осуществить лечение поскорее. Я объясню, почему нельзя уложиться в короткие сроки, а вы затем скажите, согласны ли со мной».

2. Доказывайте приоритетность роли Родителя во всех эпизодах взаимодействия.

Исходя из интересов ребенка и его представителя, вы находите удобное время для лечения; предоставляете скидки; упреждаете дискомфорты после лечения; вручаете буклеты по проблемам, которые устраняете; даете памятки по уходу за полостью рта; объясняете родителям, как лучше подготовить ребенка к посещению стоматолога. Это маркеры вашего интереса к детям.

Многое в работе клиник свидетельствует об отсутствии перечисленных маркеров, доказывающих заботу об интересах ребенка и родителя: что-то есть, но в плохом состоянии или устарело, что-то витиевато написано или небрежно издано, что-то напечатано, но пациентам не выдается. Все, что предназначено для удовлетворения интересов Потребителя услуг, но находится в плохом состоянии или не вручается, провоцирует конфликт с их Исполнителем – открытый, «спящий» или завуалированный.

Правило 2. Рефлексируйте все, что происходит на консультации и в процессе лечения, поставив себя на место пациента.

Размышляйте по формуле «Будь я на месте этого конкретного пациента, то…»

Как бы я вел себя на его месте?

Что бы я чувствовал в подобной ситуации?

О чем бы спросил?

Что меня беспокоило бы?

Почему бы я доверял или не доверял доктору?

Рефлексируйте по формуле мысленного завершения ситуации «Если бы»:

Если бы я увидел, услышал это, то… (сказал бы, подумал бы, решил бы).

Если бы меня коснулось это, то я…

Если бы со мной так обошлись, как поступаю я, то …

Большинство людей принимает моральный постулат: «Не поступай с другими так, как не хочешь, чтобы поступали с тобой. Но для практической реализации этой мудрости нам всем не достает умения рефлексировать по формулам «Будь я на месте этого человека» и «Если бы».

Человек, не умеющий рефлексировать свое коммуникативное поведение, оказывается в вакууме – он фактически остается наедине с собой, хотя рядом с ним партнер по общению.

РАЦИОНАЛЬНАЯ НЕЙТРАЛИЗАЦИЯ КОНФЛИКТОВ

Сжимая кулак для драки,

ты готовишься проиграть разуму.

И.Павлов (1987) российский афорист

Рациональная Нейтрализация Конфликтов – продуктивный способ установления нормальных деловых и межличностных отношений. В чем его суть?

Оказавшись в конфликтной ситуации, вместо эмоций вы включаете разум, и он помогает вам действовать правильно, достичь искомых результатов в общении.

Рассмотрим пример. Случай имел место в гимназии, где Группа Компаний «Меди» (Санкт- Петербург) оказывает учащимся бесплатную стоматологическую помощь. Папа семиклассника вызывает врача в холл перед приемом. Врач вышла, поздоровалась и ждет вопросов. Мужчина сидит на диване и резким тоном произносит: «Вы или сядьте рядом, или я встану». Доктор несколько смутилась от такого барского обращения, села. Далее состоялся диалог:

Почему вы лечите бесплатно, кто вас финансирует?

— Это специальная программа «Меди».

— Какими материалами вы работаете? Наверное, просроченными?

Доктор, едва сдерживая эмоции и поняв, что имеет дело с особой личностью, отвечает:

— Приходите на консультацию, я вам все покажу и расскажу. (Достает из кармана тюбик и пытается что-то пояснить).

— Не надо передо мной тюбиками махать.

— А вы что стоматолог, разбираетесь в материалах?

— А что вы скажете по поводу такого выражения: «Хороший врач и на плохом оборудовании вылечит хорошо, а плохой врач и на хорошем — плохо».

— Если вы нам не доверяете, спросите у родителей тех детей, которые лечились у нас. Приходите на консультацию.

Отец записал сына на прием, но его впечатления о докторе не были сформированы в желательном направлении. Перед очередным визитом упомянутого папы с сыном доктор переживает и ожидает новых выпадов в свой адрес: «Опять идет на прием этот неуравновешенный папочка!»

Комментарий. Врач не владеет техникой – Рациональной Нейтрализацией Конфликтов (РНК).

Вернемся к отдельным элементам приведенного выше диалога и поучимся включать разум вместо эмоций.

Фрагмент первый. Папаша нравоучительно говорит доктору, вышедшему из кабинета по его просьбе: либо сядьте, либо я встану. На замечание врач реагирует эмоционально, хотя сдерживается. Однако если данный фрагмент общения оценивать рационально, то надо признать, что мужчина в чем-то прав: женщина перед ним стоит, а он сидит, в результате он оказался в неловкой ситуации. Воспитанный человек сам встал бы или предложил бы даме сесть, но наш герой не такой, поэтому перешел на морализаторство, тем самым, принижая чувство собственного достоинства собеседницы.

Ей надо было понять психологическую подоплеку происходящего и сказать: «Извините меня, пожалуйста, я поставила вас в неловкое положение». Или проще: «Извините, действительно, почему я стою, когда вы сидите». Признание доктором своей ошибки наверняка могло бы охладить высокомерного человека. Ведь неуклюжим образом он добивается торжества этикета и хочет получить доказательства своей правоты. Конечно, женщина при этом должна не просто мобилизовать свою выдержку, но обезоруживающе улыбнуться. Не надо по пустякам обострять отношения с клиентом, даже если он плохо воспитан.

Не наше дело воспитывать людей, пришедших за медицинской помощью, коли бог или семья их создали такими. Однако не надо допускать явных случаев, когда пациент унижает врача, ассистента или администратора.

Второй фрагмент приведенного диалога. Папа допытывается: кто вас финансирует, какие материалы вы используете? Если игнорировать вызывающую манеру собеседника, то надо признать, что это не праздный интерес, но по существу. Разум подсказывает с пониманием отнестись к заданным вопросам, соответственно можно дать такой ответ: «Я вас хорошо понимаю (здесь уместно спросить имя и отчество визави).

Действительно, если лечение детей бесплатное, то откуда мы берем и какие материалы мы используем. Такое рациональное признание правомерности вопроса клиента сыграло бы примеряющую роль, после чего нужно было дать исчерпывающую информацию. Вместо этого, стоматолог еще более эмоционально напряглась и отделалась приглашением на консультацию.

Можно было еще более отчетливо выразить рациональное отношение к расспросам клиента, поощрив его интерес к условиям предоставления бесплатной помощи учащимся гимназии. Например, в такой форме: «Вы (имя, отчество) задали правильный вопрос, родители этим, как правило, не интересуются, они довольны тем, что делается бесплатно. А вы критически подходите к ситуации».

Подобные слова доктора не просто признают правоту взыскательного потребителя услуг, но и поощряют его уместное любопытство. Наш герой (если судить по его манерам) именно в этом нуждается: всем своим поведением он заявляет: «Смотрите, какой я нестандартный, требовательный, уважающий себя». Это естественное состояние данного типажа, и надо принять его как условие диалога.

Третий фрагмент разговора. Клиент спрашивает стоматолога о том, как он относится к утверждению, будто хороший врач вылечит хорошо и на плохом оборудовании. Если подходить к этому заявлению эмоционально, можно подумать, будто собеседник намерен задеть самолюбие специалиста и надо на него осерчать. Ничего подобного: отец на свой манер тестирует профессионализм и общую сообразительность доктора, которому предстоит доверить лечение своего сына. Это надо уловить и соответственно умно ответить.

Однако стоматолог реагирует эмоционально и уходит от рассуждений на заданную тему: «Не доверяете — спросите у тех, кто лечился у нас». Врачу надо было адекватно оценить очевидный подтекст фразы о хорошем и плохом враче, поощрить правильность постановки вопроса. Например, ответить так: «Вы опять правы: действительно, в любом деле есть хорошие и плохие специалисты. Я понимаю, вам хотелось бы попасть к хорошему доктору. Постараюсь наилучшим образом пролечить вашего сына и, если вы захотите, буду подробно рассказывать вам, что, как и почему я делаю в процессе лечения».

Почти на все сто процентов можно быть уверенным в том, что Рациональная Нейтрализация Конфликта дала бы позитивный результат: клиент и стоматолог остались бы довольными друг другом, был бы заложен фундамент взаимной симпатии и терапевтического союза.

ВОЛШЕБНАЯ ФОРМУЛА «Я ВАС ПОНИМАЮ»

Понимать – значит (со)чувствовать.
К.Станиславский (1863 – 1938), русский режиссер

В большинстве случаев конфликты с потребителями услуг возникают по вине их Исполнителя. Этот вывод касается и детской стоматологии. Неубедительная консультация, невнятный рекомендуемый план, несогласованная стоимость лечения, не упрежденные дискомфорты, плохое качество работ, психологические ошибки в работе персонала – эти и прочие претензии чаще всего частично или вполне обоснованы и, естественно, порождают различные конфликты – открытые, «спящие» или завуалированные.

Как только назревает конфликт, как только пациент стал возмущаться и сопротивляться вашему предложению, скажите умиротворяющую фразу, которая выполняет роль ключа доступа к сознанию потребителя услуг: «Я вас хорошо понимаю».

Если в конкретной ситуации такой ключ доступа к пациенту не подходит, можно использовать тот или иной его логический эквивалент:

«В принципе я согласен с вами, но…»

«Я разделяю вашу точку зрения, однако…»

«По существу вы правы, тем не менее, надо учесть (иметь в виду)…»

«То, что вы рассказываете, свидетельствует о вашей правоте»,

«Вы правильно ставите вопрос»,

«Ваше требование законно» и т. п.

При помощи таких вводных формулировок вы сначала встаете на точку зрения родителя, стараетесь взглянуть на ситуацию его глазами, и это вас примеряет с партнером по общению.

Гораздо хуже, как это нередко происходит, призывать взволнованного человека к «порядку»: «вы успокойтесь», «в таком тоне мы не договоримся», «только не надо на меня повышать голос» и т. п. Подобные преамбулы провоцируют дополнительную, эмоциональную защиту потребителя услуг: «Не надо меня успокаивать», «Я на вас не кричу, я говорю спокойно», «Вы бы на моем месте возмущались еще больше». Тем более неуместно исходно заявлять обиженному Родителю, что это он в чем-то виноват: что-то не знал, что-то нарушил, что-то не понял.

Возможно, претензии родителя не обоснованы, но пусть это выявится после того, как вы покажите свою готовность рассматривать конфликт с его позиции. Даже в тех случаях, когда пациент предъявляет субъективные претензии, когда он думает, что правда на его стороне, лучше начать выяснение конфликта с формулы «Я вас понимаю». Эта преамбула открывает путь к договоренности в ситуациях, когда на пациента возлагаются обременяющие обязанности, а он с ними не согласен; когда выставляются требования, которые противоречат его установкам, но являются правильными; когда ему кажется, что его хотят обмануть; когда он считает, что его не понимают и т. п.

«Волшебная формула» безотказно действует, если пациент недоволен повышением цен на услуги, не хочет заполнять Договор, отвечать на вопросы анкеты о здоровье, знакомиться с информированным добровольным согласием, выслушивать рекомендуемый план лечения, ему не понятно, за что он платит и т. п. Произнеся «волшебную формулу», вы затем предлагаете разобраться в ситуации, приводите свои аргументы и выслушиваете аргументы Родителя.

Пример 1. Родитель рассказала врачу о том, что беспокоит ребенка: у него зуб болит, ночь не спал. Доктор обсуждает заявленную ситуацию и составляет рекомендуемый план, в который входят пункты, касающиеся лечения еще нескольких зубов и посещения ортодонта. Мама заявляет: «Лечите больной зуб, остальное нас сейчас не беспокоит». Доктор начинает убеждать родителя в актуальности прочих лечебных мероприятий, а мать считает, что ей навязывают услуги.

Комментарий. Родителя можно и нужно понять: мама хочет решить актуальную проблему, она, быть может, недооценивает ситуацию в целом, не имеет времени «ходить по стоматологам». Доктор начинает убеждать, давит на сознание, вместо того, чтобы для начала присоединиться к Родителю по формуле «Я вас понимаю».

Далее уместно поддержать позицию мамы: понимаю, что на данный момент важнее всего заняться больным зубом; однако в перспективе надо лечить остальные зубы; и на это потребуется время. Обязательно надо привести основной аргумент: составляя рекомендуемый план лечения, вы, врач, выполняете свой профессиональный долг. И здесь уместно заметить: «Я вас понимаю: прежде некоторые стоматологи не составляли рекомендуемый план лечения, ограничивались решением заявленной родителями проблемы. Но это плохая практика, она не отвечает современным медицинским требованиям и интересам ребенка». Таким образом, врач исходит из позиций родителя, и это увеличивает шансы на достижение терапевтического союза, устраняет повод для конфликта.

Пример 2. Первичный прием, мама и дочь опоздали на 20 минут. Мама объясняет опоздание тем, что ей не рассказали, как добраться до клиники. Девочке пытаются надеть бахилы, она отказывается. Мама говорит о том, что ее не предупредили о необходимости надевать ребенку бахилы. Девочка напугана, поскольку мама чем-то недовольна и раздражена. Ребенок начинает с испугом относиться к ситуации. Время поджимает, остается 10 минут до начала следующего приема. Маме непонятно, как заполнять анкету о здоровье дочери, задает вопросы администратору, хотя ей все уже было объяснено. В спешке маму и дочку приглашают к врачу. Маме говорят, что девочка вряд ли пойдет на контакт с врачом. Через 5 минут они выходят вместе с доктором, лечение не состоялось, мама крайне недовольна и говорит: «Я не ожидала такого плохого обслуживания в вашей клинике».

Комментарий. Ситуация прозрачна: по вине мамы времени для лечения не осталось, но осознать это «здесь и сейчас» ей мешают эмоции. В то же время маму можно понять, руководствуясь формулой «Я вас понимаю». Очевидно, она не рассчитала время на дорогу в клинику, опоздала, а тут еще надо надеть бахилы, заполнять анкету о здоровье дочери. Короче, на пути к актуальной цели – лечению ребенка возникли препятствия. Все они усиливают эмоциональный накал, вдобавок нервничает ребенок – ему передалось состояние мамы. Вывод мамы хотя и не логичен, но приносит ей некоторое удовлетворение: «Не ожидала такого плохого обслуживания».

Успокоить маму могло бы искреннее сочувствие персонала. Надо встать на ее позицию. Персонал не должен оставаться равнодушным и тем более нельзя в подобных случаях «сыпать соль на рану», укорять пациентов: «вы сами виноваты», «это вы опоздали», «вы были невнимательны, потому не поняли, как надо заполнить анкету о здоровье ребенка». При каждом «препятствии» на пути к кабинету врача уместно мягким тоном пояснять: «не спешите», «такое случается», «доктор сделает в оставшееся время все, что сможет».

Вполне оправдано, если врач выйдет в холл, чтобы встретить опоздавших. Ведь к нему идет взволнованная мать, которую надо успокоить; ему предстоит отказать в лечении ребенка из-за просроченного времени. Надо как можно раньше и искренне проявить сочувствие «я вас понимаю», чтобы затем подействовали аргументы. Проявляя соучастие в подобной ситуации, врач тем самым осуществляет психотерапевтическое воздействие на пациента.

Без соответствующего предварительного, эмоционального единения с обеспокоенным клиентом не следует выносить вердикт: «Ваше время истекло». Рационализм докторов (в обозначенном смысле) неприемлем в общении с клиентами. Ведь каждый из них думает о своей исключительности и считает, что врач при всех обстоятельствах должен помогать им.

КОМПЛАЙЕНС – НЕЙТРАЛИЗАТОР КОНФЛИКТОВ

Допускать – значит соглашаться.
Р.Алеев, российский афорист

Комплайенс (англ. сompliance – согласие, послушание) – действия врача в соответствии с тем, что понял, понимает, принимает пациент (диагноз, процедуры, содержание, назначения, лечебный план, стоимость лечения, а также гарантии).

Комплайенс охватывает сферу медицинской этики и в то же время отражает интересы получателя услуг. Комплайенс устанавливает нормы субъектных отношений, поскольку врач и пациент общаются на равных (в форме диалога), уважают друг друга и на этой основе добиваются взаимопонимания. Посредством комплайенса врач получает от пациента подтверждение того, что он понимает и принимает сообщенную ему информацию – объяснения, аргументы, выводы, заключения, советы.

Комплайенс при постановке диагноза. Стоматолог внимательно и с элементами обратной связи «здесь и сейчас» выслушивает жалобы пациента (родителя), совместно с ним анализирует снимки, поясняет симптомы. Затем делает заключение о диагнозе в расчете на пациента (родителя): вот на каком основании я ставлю этот диагноз (например, зуб подлежит удалению).

Комплайенс достигнут, если пациент подтверждает: «Я понимаю, на каком основании мне поставлен такой диагноз». На практике бывает так, что стоматолог ставит диагноз, не привлекая пациента к рассуждению, опуская аргументы. Это становится причиной «спящего» или завуалированного конфликта.

Комплайенс при ознакомлении пациента с рекомендуемым планом лечения. Стоматолог составляет план, аргументируя, в расчете на пациента, каждый вносимый в него пункт – на это он пожаловался, это вытекает из объективного обследования, это видно на снимках. Комплайенс достигнут, когда пациент подтверждает свое понимание сути рекомендуемого плана подписью, которую он ставит под такими заключительными формулировками:

«Я ознакомлен с предложенным мне планом».

«Мне понятен план, предложенный врачом».

«Я предупрежден о том, что план может уточняться в процессе лечения».

«Я предупрежден о том, что объем выполнения рекомендуемого плана может повлиять на гарантии».

Внимание! Заметьте: под рекомендуемым стоматологом планом лечения нет формулировки для пациента «Я согласен с планом». Составление рекомендуемого плана – прямая обязанность врача, поэтому согласие пациента не требуется. Здесь важно достичь комплайенса, т. е. понимания и принятия плана. Иное дело – выполняемый план; под ним должен быть пункт о согласии пациента (родителя).

Комплайенс при заполнении пациентом (родителем) анкеты о здоровье. Родитель подтверждает подписью согласие с такими пунктами в конце анкеты:

Мне известно, что от состояния здоровья ребенка зависят:

— результаты лечения;

— гарантии на каждую работу, выполненную врачом.

Я знаю:

— что в случае приема ребенком лекарственных препаратов перед посещением стоматолога, мне надо сообщить ему об этом;

— что анкету о здоровье ребенка надо заполнять вновь каждые полгода.

Комплайенс при ознакомлении со стоимостью лечения. В соответствии с Законом РФ «О защите прав потребителей» Исполнитель должен согласовать с Получателем стоимость услуг до их оказания. Комплайенс будет достигнут, если врач озвучит стоимость предстоящего лечения, задаст вопрос пациенту (родителю): «Согласны ли Вы оплатить названную сумму?» и получит утвердительный ответ.

К сожалению, некоторые доктора не достигают комплайенса по поводу стоимости услуг. Она объявляется либо не акцентировано, как бы между прочим, либо после завершения лечения, либо озвучивается администратором при оплате счета и оказывается для пациента (родителя) более высокой, чем было заявлено врачом до лечения. Отсюда конфликты и рекламации от пациентов (родителей), содержащие прямое или косвенное обвинение в обмане и нарушении прав потребителей услуг.

==============================================================

Психология общения с родителями на педиатрическом приеме

Медицинская психология, в своей теории затронув отдельные аспекты взаимодействия врача и пациента, не освещает важных моментов о грамотных способах построения контакта. Здесь особую ценность приобретает т.н. психологическая компетентность врача – интегральная характеристика собственной личности специалиста, включающая свободную и осознанную активность (по Адлеру), опыт и мудрость (Фрейд), умение выстраивать зрелые межличностные отношения (К. Роджерс).

Достижение компетенции как способности брать на себя ответственность за решение определенного круга вопросов во взаимодействии с пациентом – во многом вопрос личной мотивации самого врача, однако общий уровень психологической компетентности персонала влияет на качество всей системы медицинского обслуживания.

Большинство современных исследователей вопросы обращения с больными предлагают рассматривать в качестве прикладной отрасли психотерапии. Однако важно понимать, что психотерапевтические навыки требуют не просто особенной компетенции врача, но и предусматривают обладание им особенными человеческими качествами. Желание постигнуть глубинную методологию психотерапии зачастую справедливо отсутствует у медицинского специалиста узкого профиля.

При этом существует целый ряд психологических приемов эффективного общения, освоение которых доступно любому. Результатом применения этих приемов будет снижение конфликтности (а конфликты с врачом – неизменный спутник медицинской отрасли), повышение эффективности самого врачебного приема, и – как следствие — удовлетворенности специалиста от своей работы.

В простой системе врач-пациент применимы общие навыки эффективной коммуникации, однако в усложненной, педиатрическойсхеме врач-родитель-ребенок взаимодействие протекает по специфичным законам, имеет выраженные особенности, что требует от врача совершенно особой компетенции.

Формально пациентом на приеме педиатра выступает ребенок, однако по сути коммуникация врача происходит со взрослым, который (особенно на ранних порах, в довербальный период развития малыша) выступает как идентифицированный пациент. Таким образом, родитель в такой ситуации принимает на себя несколько ролей: пациента, посредника и ответственного взрослого, который отвечает за правильность выполнения всех медицинских предписаний, любых назначенных манипуляций. Такой широкий круг ролей с одной стороны осваивается родителем естественным образом уже с появлением ребенка, с другой – вызывает тревожные переживания в связи с новизной и сомнением в правильности их выполнения. Сложное ролевое сочетание – не единственный фактор возникновения тревоги, зачастую мешающей установлению контакта с врачом. В первые годы жизни, когда маленький человек еще не владеет способами точного словесного выражения собственных ощущений, его транслятором становится родитель. Точность такого «перевода» будет зависеть от нескольких факторов: особенностей личного склада взрослого, его психологического состояния, качества его контакта с ребенком.

Особенность компетенции педиатра заключается в способности быстрого «считывания» всех этих факторов одновременно, потому что именно с установления контакта с родителем начинается грамотный педиатрический прием. В случае отсутствия взаимопонимания между педиатром и родителем, недоверия взрослого к врачу не происходит формирования т.н. «комплаентности» (от англ. сompliance – уступчивость) – явления правильного выполнения врачебных рекомендаций и фармакологических назначений. Здесь знания в области практической психологии и системного семейного подхода должны найти сочетание с личными навыками эмпатии, тонкой наблюдательности.

Одним из главных и первичных факторов успешной коммуникации на педиатрическом приеме должно стать снижение тревожности родителя. Наиболее действенными будут прежде всего слова поддержки в его адрес, уверения в достаточно хорошей компетенции его как взрослого. Необходимо, даже если времени не так много, выслушать его рассказ о тех действиях, которые он предпринимает ради здоровья малыша; неизбежная критика от врача должна быть конструктивной, с указанием других эффективных способов помощи и обязательно сочетаться со словами поддержки по поводу грамотных решений, примененных способов помощи.

Сегодня, в век доступности информации даже по узкоспециализированным темам, врачам часто приходится сталкиваться с начитанными, «всезнающими» пациентами. Неравнодушный родитель, особенно молодой, при возникновении волнующих явлений в состоянии ребенка, стремится незамедлительно обратиться к разнообразным источникам: от интернета до знахарки. Информация, полученная таким хаотичным образом, помимо прочего зачастую содержит противоречивые данные, грешит гипертрофированностью угроз, что приводит к повышению общего тревожного фона. В таких случаях педиатр должен проявить некоторую долю авторитаризма, которая послужит укреплению медицинского авторитета. Очевидно, что авторитет должен быть основан прежде всего на высокой профессиональной компетенции, однако врачу необходимо развивать также навык доброжелательной убедительности.

В условиях строгого ограничения отведенного времени на прием педиатру необходимо не только провести необходимое обследование ребенка, но и предоставить родителю информацию, наиболее точно отражающую его результаты и имеющую при этом практическую ценность. Для того, чтобы эта информация была правильно услышана, она должна быть: во-первых, структурированной и не содержать противоречий; во-вторых, сформулирована на понятном родителю языке; в-третьих – содержать в себе элементы «человечности»: искреннего выражения не только своих опасений, но и позитивных прогнозов.

Общеизвестно, что эффективная коммуникация возможна только при обоюдном настрое на конструктивное взаимодействие. И если взрослый, самостоятельно выступая пациентом, чаще всего действительно желает помощи и готов ее принимать, то в случае «представителя» не всегда проявляет себя так осознанно, его поведение может быть конфликтным, противоречивым. Краеугольным камнем здесь служит характер его личных отношений с ребенком. Наблюдательный педиатр по разнообразным поведенческим проявлениям, а также по вербальной информации, которую он получает от родителя на приеме, должен уметь определить стиль родительского поведения. Признаки адекватного стиля — адекватное эмоциональное сопровождения ребенка, ориентация на его состояние, раннее развитие родительской компетентности; тревожного стиля – усиленное внимание к негативным сторонам поведения ребенка и своего состояния, поздно появившаяся родительская компетентность, неуверенность взрослого в себе, ярко проявляющиеся опасения за развитие ребенка; эмоционально отстраненного – игнорирующий характер эмоционального сопровождения, отношение к ребенку как к объекту, ориентация на приучение к режиму, на знания о развитии ребенка и мнения других, претензии к особенностям ребенка и жалобы на необходимость отдавать ему все силы, нехваткой времени на себя, неудовлетворенность условиями, отношением других; амбивалентного — резкая конфронтация ценности ребенка, противоположные тенденции в сопровождении отрицательных и положительных состояний ребенка, конфликт между своим состоянием и необходимостью подчиняться мнению других, неудовлетворенность собой, отношением других к ребенку и себе, осуждение себя наряду с оправданием; аффективно отвергающего – низкая или отрицательная ценность ребенка, сочетание игнорирования и агрессии в эмоциональном сопровождении ребенка, низкая родительская компетентность и некачественное удовлетворение потребностей ребенка. Большинство классиков системного семейного подхода считает соматические нарушения ребенка симптомами разлада в межличностных отношениях внутри семьи, особое внимание уделяется отношениям ребенка с матерью. Знание о стиле материнского отношения к ребенку будет способствовать формированию объемной терапевтической картины, поможет дополнить набор практических рекомендаций и в большой степени обусловит поведение самого педиатра с присутствующими на приеме. В задачи педиатра не входит коррекция стиля, который часто обуславливает возникновение определенных проблем со здоровьем ребенка, однако важно понимать, что вышеперечисленные рекомендации по установлению успешного контакта с родителем должны корректироваться под каждый конкретный пример. В каждом из них, даже в случаях возникновения антипатии к родителю, возмущения его поступками или словами, важно занимать не оценивающую или осуждающую, но поддерживающую позицию.

Таким образом, педиатр – это совершенно особый тип врача, который при мотивации к повышению психологической компетентности может создать уникальную систему терапевтического воздействия. Помочь в ее формировании могут специальные тренинги профессионального контакта, организованные по инициативе руководства медицинского учреждения.

============================================================

Педиатру-онкологу: о проблемах общения с родителями онкологически больных детей

Предисловие

2. «Трудные родители»

Нужны ли «трудные родители» в отделении, где лечатся их дети?

Что делать?

Заключение

«Я ненавижу эту мать, как же я могу лечить ее ребенка?!» — в сердцах высказался мне один, довольно опытный педиатр.

Конечно, далеко не все педиатры испытывают столь страстные негативные чувства по отношению к родителям своих пациентов, однако, трудности в общении с родителями больных испытывают многие, особенно начинающие врачи. Нам, психологам и психиатрам, работающим в коллективах детских врачей, не так редко приходится сталкиваться с испуганно-неприязненными отзывами о родителях: «такая — вся из себя», «этот сумасшедший отец», «у нее ребенок болен, а она личную жизнь устраивает», «эта бабка — наверняка жалобу напишет». А нередко приходится слышать и такое: «Родители только мешают; если часто пускать их в отделение — избалуются, на шею сядут».

И ведь действительно мешают: бывают бесконечно назойливы, непонятливы, нередко не выполняют врачебных рекомендаций, а иногда и вовсе игнорируют назначения врача, водят ребенка по знахарям, экстрасенсам, непростительно упуская время, когда лечение может быть успешным. Мы до сих пор сталкиваемся со случаями, когда родители онкологически больных детей начинают лечить его у специалистов через полгода-год после установления диагноза.

Ну, а сами родители? Как они-то относятся к врачам? Оказывается, часто не доверяют, иногда считают их жесткими людьми, нередко прямо признают, что боятся лишний раз что-то спросить, даже попасться на глаза врачу.

Одних родителей необоснованный страх перед врачами, обычно уходящий корнями в их собственный детский опыт, связанный с паническими детскими страхами, заставляет мучаться над вопросом «что нужно подарить врачу, чтобы лучше лечил?»; другие, напротив, готовы жаловаться медицинскому начальству на каждый пустяк. Все эти родительские намерения и сомнения бесконечно обсуждаются ими между собой.

И оказываются больные дети меж двух лагерей взрослых: лечащих врачей и родителей, участники которых измотаны своими проблемами, боятся и не могут понять друг друга. Что же делать? Ведь ребенок все-таки родительский. Они, родители, не только произвели его на свет, но и отвечают в конечном итоге за его благополучие. А психологи к тому же давно уже знают: самочувствие и настрое-ние ребенка, особенно больного, зависит прежде всего от самочувствия и настроения его родителей.

Так почему же педиатру бывает сложно найти общий язык с родителями своих пациентов? Для того, чтобы ответить на этот вопрос, сделаем небольшое отступление.

Во «взрослой» медицине давно существует термин «трудные больные» (цит. по В.Д.Тополянскому, М.Д.Струковской, 1986).

В мировой литературе эти пациенты характеризуются также как «хронические жалобщики», «хронические ходоки по врачам», «проблемные» больные, «больные, у которых ничего нет». Речь идет о страдающих пограничными психическими расстройствами пациентах интернистов и неврологов. Подсчитано, что эти больные, не получающие показанной им медико-психологической и психиатрической помощи, отнимают до 50% и более рабочего времени врача общего профиля.

Не похожи ли «трудные» родители на этих «трудных больных» ? Почему у «трудных родителей», как правило, «трудные дети»? Как педиатру, и так безмерно перегруженному работой, найти общий язык с «трудными» родителями и детьми? Эти и другие вопросы, связанные с проблемой хронически больных детей, мы попытаемся затронуть в данной брошюре.

«Трудные родители»

В 1977 году профессор И.В.Кошель в своей работе «Онко-гематологические заболевания у детей с деонтологических позиций», являющейся главой книги «Деонтология в педиатрии», писал о матерях, чьи дети страдают гемобластозами: «…в клинике мать видит других тяжелых больных, нередкие печальные исходы; она пытается проникнуть в смысл разговоров врачей и среднего персонала и даже в медицинскую документацию. Это не может не отражаться на ее психике, а опосредованно и на самом ребенке».

В начале 1990-х годов мы обследовали родителей, преимущественно матерей, ухаживающих за детьми, стационированными в онкогематологическое отделение одной из ведущих клиник Москвы (И.П.Киреева, Т.Э.Лукьяненко, 1994).

Большинство детей страдало острыми лейкозами. Психологическое тестирование родителей у всех без исключения выявило высокий уровень «ситуативной тревоги», указывающий на доминирование в душевном состоянии тревоги и неудовлетворенности.

Психиатрическое обследование выявило требующие специализированной психофармакологической и психотерапевтической помощи психические расстройства у более чем 80% от общего числа обследованных родителей. При этом в третьей части случаев были диагностированы невротические и депрессивные реакции, которые при нормализации психотравмирующей ситуации могли бы претерпеть обратное развитие. У остальных же родителей выявлялись затяжные невротические и депрессивные состояния, требующие квалифицированной и достаточно длительной помощи. Психические расстройства у родителей были обусловлены, прежде всего, хронической психотравмирующей ситуацией, переутомлением, нередко и недоеданием, финансовыми, жилищными и другими бытовыми проблемами, возникшими в связи с развитием тяжелой болезни ребенка.

Каковы были проявления психических расстройств у родителей? У всех выявлялось снижение настроения. Это выражалось не только в оценке настроения как «плохого» самими обследованными родителями, но и в безнадежно-пессимистической оценке даже достаточно благоприятных ситуаций и будущего. Родителям казалось, что они сами недостаточно любят ребенка, не способны обеспечить элементарный уход за ним, правильно выполнить назначения врача. У некоторых даже возникали отрывочные бредовые идеи. Например, хорошо известные психиатрам депрессивные идеи отношения, когда больным родителям казалось, что окружающие, в том числе медпер-сонал, смотрят на них с осуждением, с неприязнью «осуждают за глаза». При депрессивных идеях самообвинения родители полагали, что они виноваты в болезни ребенка: «поздно родили, не так кормили, плохо заботились, поэтому он и раком заболел». В связи с идеями самообвинения рождались заявления родителей типа «лучше бы у меня не было детей». В отдельных случаях отмечались идеи отношения, близкие к бреду ущерба и преследования, когда больным родителям казалось, что других детей в ущерб их ребенку лечат лучше, «более дорогими лекарствами», «выдают другим более совершенные внутривенные катетеры», «врачи-убийцы, лечившие ребенка до онкозаболевания, виновны в том, что у него развился рак».

Нередко снижение настроения достигало отчаяния. На высоте тоски и тревоги у матерей развивалась дереализация (отчуждение) с ощущением стены между ней и ребенком, как будто ребенок — «чужой, посторонний». Это сопровождалось страхом утраты самоконтроля, сумасшествия.

Проявлениями психических расстройств у родителей также были возникающие у большинства из них нарушения сна, падение работоспособности, отсутствие аппетита, нарушение функции внутренних органов с жалобами на сердечные аритмии, одышку, разнообразные боли. Практически никто из родителей, страдающих психическими расстройствами, за помощью не обращался, некоторые самостоятельно изредка принимали седативные травы или от случая к случаю — транквилизаторы.

Педиатры, как правило, не подозревают о содержании психических переживаний и нарушений у родителей, замечая только их внешнюю сторону — нарушение адаптации, поведения: неадекватные раздражительность, гневливость, обращенные на окружающих, в том числе на медработников *.
*Каждый раз, начиная занятия со студентами медицинского института по психиатрии, мы видим, что пятикурсники, приступающие к изучению психиатрии, относят к психическим расстройствам только те состояния, которые в старой литературе назывались «буйным помешательством», и выражают удивление, что астения, неврозы и другие расстройства пограничного уровня также рассматриваются как психическая патология. Первые занятия по психиатрии, посвященные изучению симптомов, постоянно перебиваются удивленными вопросами студентов: «Как?! И это тоже ненормально?». Подобное представление о психиатрии иногда сохраняется и у начинающих врачей. (Прим. автора).

Порой снижение настроения у родителей достигает отчаяния с отказом от лечения ребенка у врачей, с попытками обращаться за помощью к знахарям, экстрасенсам, что резко ухудшало прогноз болезни. Коррекция психических нарушений у родителей становилась, таким образом, необходима не только для восстановления самочувствия и работоспособности родителей, но и потому, что без психокоррекционной помощи семье невозможны формирование у нее адекватного отношения к болезни и лечению ребен-ка.

Нужны ли «трудные родители в отделении, где лечатся их дети?

Почему же все-таки родители, даже если они «трудные», нужны в отделении, где лечатся их дети? Еще совсем недавно считалось, что чем реже родители будут навещать детей, тем будет спокойнее и лучше для самих детей. В уже упоминавшейся в предыдущем разделе работе профессор И.В.Кошель пишет следующее: «… даже в стационарах онкогематологического профиля … дети относительно быстро адаптируются. Другое дело — родители. Они любыми путями, всякими правдами и неправдами стараются проникнуть в палату к ребенку, забывая, что очередное расставание наносит ребенку лишнюю моральную травму… мать у постели ребенка — это не только родные заботливые руки, но и лишняя возможность инфекционных (бактериальных, вирусных) осложнений…».

Добавим от себя, что до сих пор, даже в столице, встречаются больницы, где свидания больных детей и их родителей ограничены несколькими часами в неделю. Между тем, лишение общения с семьей, с близкими — это психическая депривация (от английского слова deprivation — утрата, лишение).

О проблеме психических лишений было известно столетия назад. Например, «у Салимбена из Пармы (цит. по Й.Лангмейеру и З.Матейчику, 1984) мы узнаем легенду об императоре Фридрихе II, отдававшем детей нянькам со строгим приказом кормить детей грудью, купать и мыть, однако избегать каких бы то ни было разговоров, ласк и нежностей. Император предполагал, что речь, которой заговорят эти дети, если не обучать их новой речи, и явится той древнейшей, изначальной речью человечества. Его научная любознательность, однако, удовлетворена не была, ибо дети будто бы все умерли — они не могли жить, как это комментирует древний летописец, без ласковых слов и нежной радости на лицах своих нянек».

Интенсивное научное изучение проблемы психической депривации началось с шестидесятых годов нашего столетия. Выяснилось, что последствия психической депривации могут охватывать широкий спектр психопатологических состояний от легких задержек психического развития до выраженной дебильности (!), от транзиторных депрессивных состояний до стойких искажений развития эмоциональной сферы с неспособностью к сопереживанию, с пассивностью, коммуникативными нарушениями, то есть невозможностью в дальнейшем устанавливать полноценные контакты с другими людьми, с необратимым недоразвитием навыков общения. Становится понятным, почему дети в отделении больницы, лишенные свиданий с близкими, превращаются в послушных молчунов, не доставляют хлопот медперсоналу. Это обусловлено не тем, что они «лучше привыкают к условиям стационара без матери», как до сих пор считают некоторые администраторы, а развившимися эмоциональными нарушениями в структуре депрессивных и других психопатологических состояний, связанных с депривацией. Психической же депривацией обусловлены часто возникающие у детей в отрыве от семьи стойкие болезненные «привычки» — сосание пальца, воротничка, грызение ногтей, яктация (то есть раскачивание туловищем), мастурбация.

С развитием исследований по психической депривации было показано, что ее причинами является не только проживание ребенка без матери, но и целый ряд других условий, например, недостаточный эмоциональный отклик у матери на ребенка при развитии у матери депрессии, разлука ребенка с другими близкими людьми, друзьями, ограничение двигательной активности (так называемая двигательная депривация), недостаток сенсорной стимуляции у слабовидящих и слабослышащих, слепых и глухих детей, у воспитанников детских интернатных учреждений — также вследствие недостатка разнообразной сенсорной стимуляции и т.д. Сильнейшим депривирую-щим фактором считается разлука с семьей, недостаточное или искаженное общение матери с ребенком.

Чем меньше ребенок, тем тяжелее последствия депривации. Описаны (цит. по Д.Н.Исаеву, 1992) «переживания ребенка в 9 месяцев с лейкемией, мать которого заявила, что чем дольше он будет жить, тем это будет для нее труднее. У нее появились фобии, сердцебиения, слабость, диспноэ (приступы нарушения дыхания), она не могла пользоваться метрополитеном, чтобы посещать больного сына. Ранее живой ребенок стал раздражительным и отчужденным, перестал гулить, лежал отвернувшись к стенке с одеялом на голове. Занятия с ним персонала улучшили его состояние. Психотерапия с родителями, переживавшими общее горе в одиночку, объединила их, и они начали поддерживать друг друга.»

Тяжелая физическая болезнь ребенка увеличивает чувствительность к депривационным условиям. Состояние беспомощности и слабости повышает потребность в сочувствии и ласковом отношении взрослых, чего не могут дать ни врач, ни медицинская сестра. «Конференция экспертов (педиатров, психологов, педопсихиатров и социальных работников), устроенная в 1954 г. в Стокгольме Всемирной Организацией Здравоохранения (цит. по Й.Лангмейеру и З.Матейчеку, 1984), пришла единодушно к заключению, что госпитализация ребенка, а это является наиболее частой ситуацией, при которой развивается дальнейшая сепарация ребенка от семьи, может представить опасность для здорового психического развития ребенка».

И поэтому в случаях затяжных, хронических заболеваний, когда ребенок и его семья как бы «привыкают» жить друг без друга, желателен наибольший контакт больного с семьей. Это достигается госпитализацией матери (или другого члена семьи!) вместе с ребенком, «неограниченными» визитами к нему, что может предотвратить развитие депривационных психических расстройств у ребенка.

Итак, сейчас уже ясно, что любая разлука с близкими — тяжелая травма для ребенка, которую необходимо избегать. Но ведь многие родители тяжело болеющих детей — «трудные», то есть страдающие пусть стертыми, пограничными, но все же психическими нарушениями. Психологам же давно известно, что душевное благополучие ребенка, его поведение зависят от психического состояния близких может быть даже в большей степени, чем от его собственного физического состояния. Чем младше ребенок, тем сильнее его состояние связано с состоянием родных, особенно с состоянием матери.

Что делать?

Во многих странах уже найдено решение: педиатры и медицинские сестры сотрудничают с работающей на базе клиник, прежде всего онкологического профиля, психосоциальной службой, в состав которой входят психологи, психотерапевты, психиатры, социальные работники, педагоги, юристы, решающие психосоциальные проблемы больного и его семьи. Важно, что психосоциальная команда, работающая в тесном сотрудничестве с интернистами, подчиняется независимому психиатру или психологу, специалисту в данной области. Учитывая индивидуальный подход к каждому ребенку и его семье (только на выяснение истории жизни и болезни ребенка уходит несколько часов) распределяется и количество больных: один специалист на «всего» нескольких больных. Психосоциальная работа включает психиатрическую и психотерапевтическую помощь больному ребенку и его семье, социально-правовое консультирование, практическую помощь в вопросах, связанных с госпитализацией, поддержку семьи в период амбулаторного лечения, создание сферы развлечений и отдыха для больных, находящихся на активной терапии. В случаях, когда лечение успешно окончено, а также в тех случаях, когда ребенок умер, проводится длительная психотерапия семьи с активным привлечением ее к психотерапевтической работе.

В нашей стране такая служба еще не создана. В некоторых клиниках начали работать медицинские психологи и психиатры, но поскольку их мало (один — на несколько отделений или даже на всю клинику), то они могут оказывать только разовую консультативную помощь больному ребенку. Родителям же получить психиатрическую и психологическую помощь негде.

Единственное, что может сделать педиатр, это посоветовать родителю обратиться за подобной помощью по месту жительства. Но как это сделать? Если дать такой совет «на ходу», во время общего обхода, то это равнозначно тому, что «обозвать сумасшедшим». Прежде чем давать подобные рекомендации, необходимо установить психотерапевтический контакт с таким родителем.

Для беседы с «трудным» или конфликтным родителем надо назначить удобное для врача и родителя время. Беседовать надо наедине, лучше в отдельном кабинете. Важна обстановка кабинета: врач и его собеседник должны располагаться на стульях или креслах одинаковой высоты, не друг против друга, а лучше под углом 45 градусов, свет не должен слепить глаза собеседнику. Врач, проводящий сложную для него беседу, прежде всего сам должен чувствовать себя комфортно. Не назначайте беседу, если Вы голодны, больны или чем-то раздражены. Назначенную беседу в таких случаях лучше перенести на другое время. Беседуя, примите спокойную позу, напоминающую рекомендуемую для аутотренинга: ноги не скрещены, руки разведены и ничего не теребят, а спокойно лежат на столе. Следует учесть правило старых психиатров: ничего не записывать за больным в его присутствии. Для установления психотерапевтического контакта предоставьте собеседнику возможность свободно высказаться. Слушая его речь, не только вникайте в ее содержание, но и наблюдайте за собеседником — за его мимикой, модуляцией голоса, по которым можно судить, что из того, о чем он говорит, наиболее для него значимо. Если Вы не поняли, что Ваш собеседник имел в виду, немедленно уточняйте, так ли вы это поняли. Ваше внимательное вдумчивое слушание покажет собеседнику, что вы работаете, стараетесь помочь ему, и это снижает эмоциональный накал беседы. Только после того, как пациент высказался, обсуждены и по возможности решены текущие вопросы, связанные с лечением ребенка, можно задавать родителю вопросы о его собственном самочувствии, объяснить ему, как важны для ребенка нормализация настроения и состояния родителей.

Для более подробного психосоциального анамнеза можно предложить родителям (каждому в отдельности) анкету, разработанную И.К.Шацем в Санкт-Петербургском педиатрическом медицинском институте (1991), которую мы приводим ниже. Эта анкета помогает выяснить реакции родителей на болезнь ребенка, проявления отношения к болезни самого больного ребенка в его собственном поведении. Пункты 3, 10, 14, дублирующие вопросы соматического анамнеза, носят маскирующий характер: они соответствуют ожиданиям родителей по отношению к тому, «чем должен интересоваться врач», и помогают переходу к основной части анкеты. Обычно анкету заполняет мать, но можно предложить ее для заполнения каждому из взрослых членов семьи, воспитывающих ребенка. Сопоставление их ответов на пункты 6-9, 11-13, 15, 16, 19-28 позволяет выявить разногласия, существующие в семье, небезразличные для душевного состояния ребенка и организации лечения.

Заключение

Одной из важнейших задач практического педиатра-онколога должно быть установление контакта с семьей больного, несмотря на все трудности, связанные с характерами или психическими нарушениями родителей больного. Без адекватного контакта с ними невозможно не только нормализовать психическое состояние больного, но и быть уверенным в выполнении назначений, эффективности лечения самого основного заболевания. Необходимо обучение педиатров, особенно работающих с тяжелыми онкологическими и т.п. больными, основам детской и семейной психологии, психопатологии, психотерапии. Необходима организация психологического и психотерапевтического консультирования и коррекционной помощи в онкологических, онкогематологических отделениях, причем не только для больных детей, но и для их родителей. Психологи и психиатры нуждаются не только в тесном сотрудничестве с педиатрами, но и в помощи педагогов, социальных работников, представителей общественных профессиональных и благотворительных организаций. Основной задачей должны стать разработка медико-социальных программ реабилитации детей-инвалидов, а также программ поиска помощи семьям, для которых болезнь ребенка стала тяжелым и длительным испытанием.