История болезни
Больной: Сибагатулиной Нэлли Анасовны
Поступила: 26.11.16 г.
Диагноз:
Дата курации: 01.12.16 г.
Куратор: Левкович В.В.
Группа 16, 4 курс,
Лечебный факультет
I. Паспортная часть
1. Ф. И.О. больной: Сибагатулина Нэлли Анасовна
2. Пол: женский
3. Дата рождения: 16.11.1953г.
4. Возраст: 63 года
5. Место работы: на данный момент безработна
6. Место постоянного проживания: Луганская обл. г. Кировск, кв.
Центральный д.2. кв.1.
7. Семейное положение: замужем.
8. Дата поступления: 26.11.16
II. Жалобы больной
На момент курации больная предьявляет жалобы на тревожное состояние, наличие внутренних голосов в голове, болевые ощущения в различных частей тела.
III. Анамнез жизниИз родственников у психиатра никто не наблюдался.
Родилась в 1953г. в Кировске, Липецкая обл. Росла и развивалась нормально, не отставала от сверстников. Была по характеру веселой и жизнерадостной. Конфликтов в семье, школе, со слов пациентки, не наблюдалось. Училась хорошо. В развитии от сверстников не отставала. Закончив 9 классов, поступила в экономический колледж. Окончив колледж, устроилась на работу в экономической отрасли. Условия проживания были хорошими
В 1975 вышла замуж. От брака двое сыновей. С мужем и соновьями отношения ровные. В 1998 пациентка с мужем переехала в Москву, где сын открыл там свой бизнес.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год. Переливания крови не
было. Туберкулез, вирусные гепатиты, малярию, венерические заболевания, ВИЧ отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
IV. Анамнез заболевания
В 2007, стоя за прилавком, почувствовала боль в ноге. В газете нашла объявление экстрасенса из Подмосковья. Связалась с ним, сходила на прием и боль в ноге прошла. При этом экстрасенс посоветовал им с мужем уходить с точки продажи, из — за «плохой ауры» в том месте. По совету экстрасенса пациентка с мужем вернулись домой в Кировск. У сына начались проблемы в бизнесе. Больная стала это связывать это с «местью экстрасенса». Что экстрасенс связан с преступной организацией. Что им нужно место, где находится торговая точка его сына, и поэтому пытается испорить дело сына.
Экзогенно-органическое заболевание головного мозга сложного генеза ...
... центре внимания. Отец спокойный, уравновешенный, замкнутый. Брат спокойный решительный, уступчивый. Семейный анамнез: на момент рождения больной возраст матери составлял 21 года, отца 24 лет. Вредностей во ... мужем, двумя сыновьями и дочкой, Отношения с ними хорошие, говорит, что ее окружают заботой. Очень привязана к детям ‘” они у мня золотые “. Бытовые условия хорошие. Перенесенные заболевания: ...
В июне 2012 «почувствовала проникновение этого экстрасенса в свое сознание». Стала «ощущать», что тот теперь якобы с помощью нее «подключается к окружающим и шантажирует их». По ее словам экстрасенс запугивал окружающих, чтобы они отдавали ему деньги. В голове слышала голос этого экстрасенса, усмешки и угрозы. Пациентке казалось, что прохожие тоже к ней подключены, она подходила к ним и спрашиваала про экстрасенса, но те не понимали ее. По словам больной это потому, что больные запуганы и не хотят говорить про экстрасенса. Пациентка стала чувствовать болевые ощущение в разных частях тела. Это она тоже связывала с «местью экстрасенса». Время от времени собирала материал для уголовоного дела против этого экстрасенса, ездила с ним в Москву, но «поддержки» у внутренних органоы не нашла.
22.08.12 выехала в Москву, в дороге почувствовала как под действием экстрасенса у нее отекает лицо, но по приезду в город «все прошло». 23.08.12 явилась в отделение полиции, но ее «не выслушали». Пациентка стала возле выхода и развернула плакат «Эестрасенс из преступной организации. Помогите!». Сотрудниками полиции была вызвана скорая помощь. По недобровольной госпитализации поступила ПБ № 1 им. Алексеева.
После определенного медикаментозного лечения состояние пациентки улучшилось. Больная вернулась домой. До недавнего времени симтомов не проявлялось. Но вскоре они опять проявились, «экстрасенс» проникает ей в голову, приказывает ей навредить себе ( вскрыть вены, выпрыгнуть из окна), но пациентка критически относится к голосам и пытается противостоять им. Из-за обострения симптомов была госпитализирована в ГУ «Луганская республиканская клиническая психоневрологическая больница» ЛНР. 26.11.16
V. Наркологический анамнез
Больная отрицает употребление алкоголя, наркотических веществ, психоактивных веществ.
VI. Психическое состояние пациента
Пациентка спокойна, в беседу вступает второй, неоткровенна, на вопросы отвечает неохотно, подробно описывает свои психопатологические переживания, алло-и аутопсихическая ориентировка сохранена, сознание ясное.
На момент поступления в стационар были псевдогаллюцинации – слуховые вербальные (слышала о женский голос императивного характера (выброситься из окна, вскрыть себе вены), принадлежащие конкретному человеку — экстрасенсу, голос был внутри головы).
Также были болевые ощущения в разных частях тела.
На данный момент ухудшение памяти не наблюдается. Представления развиты нормально.
Мышление в норме, Иногда возникают моменты паралогичного мышления. На момент поступления в стационар были бредовые идеи преследования, влияния. Бред первичный, систематизированный. Интеллект в норме.
Расстройства речи не наблюдается. Словарный запас соответствует полученному образованию.
Внимание отвлекаемо.
На момент опроса настроение спокойное.В течение последних полугода ощущает тревогу и страх за свою безопасность и жизнь.
VII. Настоящее объективное состояние больного
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, адекватеное, ориентирован в пространстве и времени. Положение активное, походка ровная, передвижение не затруднено. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостенической конституции. Аномалии развития отсутствуют. Кожа обычного цвета, тёплая, нормальной влажности и эластичности (тургора).
Подкожная жировая клетчатка однородной консистенции, отёков и пастозности нет. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены.
Сердечно-сосудистая система:
При пальпации лучевых артерий пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, нормального напряжения.При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, не расщеплены. Нет дополнительных тонов, шумы отсутствуют во всех точках выслушивания. Артериальное давление – 130/90 мм.рт.ст
Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки не деформированы. Частота дыхания составляет 16 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания.
При аускультации над лёгкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация и шум трения плевры не выслушиваются.
Пищеварительная система:
При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. При поверхностной пальпации живот слегка мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Мочеполовая система:
Поясничная область при осмотре не изменена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Мочеиспускание не нарушено.
Нервная система:
Больная общительна адекватна ориентирована в обстановке и времени.Сон не нарушен. Со стороны всех пар черепно-мозговых нервов очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Лицо симметричное. Движения во всех конечностях в полном объёме. Чувствительность не нарушена. Речь не затруднена. Движения глаз в полном объёме, нистагма нет.
VIII. Дополнительные и лабораторные исследования
1. Клинический анализ крови
2. Кровь на RW, ВИЧ.
3. Клинический анализ мочи
4. Анализ кала на я/г
Результаты
1. Клинический анализ крови:
| Гемоглобин | 140 г/л |
| Эритроциты | 4,5* 1012/л |
| Лейкоциты | 6* 109/л |
| СОЭ | 6 мм/ч |
| Эозинофилы | 1% |
| Палочкоядерные | 1% |
| Сегментоядерные | 72% |
| Лимфоциты | 25% |
| Моноциты | 3% |
2. Кровь на RW, ВИЧ:
Результат – отрицательный.
3. Клинический анализ мочи:
| Удельный вес | |
| Белок, сахар | Отрицательный |
| Лейкоциты | 2/3 в п/зр. |
4. Кал на яйца гельминтов: Результат – отрицательный.
IX. Диагноз:
Шизофрения, параноидная форма, рекуррентный тип течения. Обострение в виде галюцинаторно-параноидного приступа с элементами синдрома Кандинского-Клерамбо.
Обоснование диагноза:
На основании выявленного у больной психического автоматизма идеаторного типа (ее мыслясм управляет «экстрасенс», вербальных псевдогаллюцинаций императивного характера (голос приказывал выброситься из окна, вскрыть вены, бредовых идей воздействия, распространенные на родственников больной и окружающих людей (экстрасенс воздействует на нее, ее мужа, через нее воздействует на окружающих) у пациентки можно выявить синдром Кандинского — Клерамбо, что позволяет поставить диагноз.
X. Дифференциальный диагноз:
Критерии дифференциальной диагностики шизофрении и биполярного аффективного расстройства
| Диагностические критерии | Шизофрения | Биполярное аффективное расстройство |
| Длительность острого психотического эпизода | + + + | + |
| Негативная симптоматика | + + + | — |
| Когнитивные нарушения | + + + | + |
| Эффективность антипсихотиков | + + | + |
| Эффективность нормотимиков | + | + + + |
Также следует отдифференцировать от других типов шизофрении (кататоническая, гебефреническая, простая, вялотекущая, циркулярная и особые формы).
По клиническим симптомам:
— гебефреническая шизофрения – начинается в подростковом или юношеском возрасте. Характерна нелепая дурашливость, грубое кривлянье, утрированные гримасы, нелепый хохот, «холодная эйфория», говорят неестественным голосом (патетическим тоном или сюсюкают), нецензурно браняться, коверкают слова. Временами бывает двигательное возбуждение (бегают, кувыркаются, валяются по полу, походя бьют других. Могут нарочно мочиться и испражняться в постели или в одежде. Прожорливость сочетается с расшвыриванием пищи.
— кататоническая шизофрения – встречается редко, чередование кататонического возбуждения и обездвиженности (ступора) с полным молчанием (мутизмом).
Кататоническое возбуждение: стереотипно повторяющиеся бесцельные действия и немотивированная импульсивная агрессия – бьют и крушат всё вокруг. Негативизм. В речи – персеверация, вербигирация, эхолалия. Также эхомимия, эхопраксия. Может быть ригидный ступор, восковая гибкость, вялый ступор или негативистический.
— простая форма шизофрении – начинается постепенно, родственники долго не видят изменений. Исчезает интерес ко всему, к хобби, увлечениям, друзьям. Сидят дома, ничего не делают. К родным относятся безразлично или враждебно, замкнутые, молчаливые. Монотонный голос. Не следят за одехдой, не моются, не меняют бельё, спят не раздеваясь. Беспричинная агрессия к окружающим. Бедность речи, «обрывы», «соскальзывания», неологизмы. Стойкого бреда и галлюцинаций нет.
— вялотекущая шизофрения – неврозоподобная: обсессии, нелепые ритуалы, различные фобии, навязчивости вплоть до суицида, ипохондрические жалобы, мучительные сенестопатии, астения, ощущение потери всех чувств, дисморфомании, анорексия. Психопатоподобная: усиливается замкнутость, неприязненное отношение к близким, особенно к матери, падают успеваемость и трудоспособность, жизнь заполняется патологическими увлечениями. Больные часами делают выписки из книг, составляют какие-то схемы, деятельность непродуктивна. Нелепые фантазии. Неряшливость, характерна холодная изуверская жестокость, беспричинные аффекты злобы. Любят надолго уходить из дома, жить в подвалах в одиночку.
Паранойя: характерен монотематический бред изобретательства, ревности, преследования, величия. Могут быть иллюзии, галлюцинаций нет. Чаще развивается после психических травм. Бред внешне выглядит крайне правдоподобно, основывается на реальных событиях.
— приступообразная шизофрения — острая полиморфная шизофрения: на фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего проявляется крайняя эмоциональная лабильность – страх чередуется с эйфорией, плач со злобной агрессией. Слуховые, вербальные, обонятельные галлюцинации, псевдогаллюцинации. Бредовые высказывания отрывочны, их провоцирует обстановка¸ тут же забываются. Характерен бред инсценировки. Может быть выздоровление и без лечения.
При приступообразно-прогредиентном типе течения у больных бывают довольно длительные периоды стойких ремиссий. Рекуррентный тип отличается тем, что каждый приступ развёртывается в виде атипичной депрессивной или маниакальной фазы.
XI. Лечение
Показано комбинированное применение антидепрессантов (при депрессивном аффекте), нейролептиков, нормотимиков, ноотропов, витаминотерапия.
Социальная терапия: а)психотерапия; б)методы социальной реабилитации.
1) Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30
D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды для купирования психомоторного возбуждения.
2) Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% — 1ml
D.t.d. №6 in ampul.
S. по 1 мл в/м 2 раза в день для купирования бредового состояния.
3) Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день С целью устранения побочных эффектов галоперидола.
(экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений)
4)Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях-
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% — 1 ml
D.t.d. № 6 in ampul.
S. по 1 мл в/м через день.
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% — 1 ml
D.t.d. № 5 in ampul.
S. по 1 мл в/м через день.
Rp.: Acidi ascorbinici 5%-1 ml
D.T.D. 10 in amp.
D.S.: 5 ампул растворить в 400 мл. 0,9% NaCl и вводить в/в капельно 1 р/д
5) Rp.: Lithii carbonati 0,3
D.T.D. 10 in tab.
D.S.: По 1 таблетки, внутрь, после еды, 2 раза в день для стабилизации настроения.
Список использованной литературы:
1. Коркина М. В., Лакосина Н. Д.,Учебник «Психиатрия», М.,
Медицина,2004.
2. Гавенко В.Л., Битенский В.С., Напреенко А.К. и др.; под ред. Гавенко
В.Л., Битенского В.С.: учебник «Психиатрия и наркология». – К.:
Медицина, 2009. – 488 с.
3. Сидоров П. И., Парняков А. В., Учебник «Клиническая психология»,
М., Гэотар-мед, 2002.
4. Машковский М.Д. Справочник «Лекарственные средства», М.2014.