Травма и аффекты
Г. Кристал профессор психиатрии Мичиганского государственного университета, преподаватель Мичиганского психоаналитического института
Самое раннее наблюдение Фрейда касательно психической травмы, которое остается основой нашего понимания травмы, восходит к тому, что он узнал от Шарко (Freud, 1886) и чему он нашел подтверждение в своей собственной работе (1893a; Breuer and Freud, 1893-1895), а именно, что некоторые истерические приступы являются последействиями непереносимых переживаний в прошлом. Природа травматических ситуаций, постулированная Фрейдом в 1893 году, была смутной: «какой-либо сильный испуг (такой, как при железнодорожной аварии, при падении и т.д.)… [а также] другие события, которые столь же хорошо подходят по самой своей природе, чтобы действовать в качестве травм (например, сильный испуг, чувства обиды, разочарования») (1893a, p.152).
Хотя вопрос о сексуальном совращении привел к временному отвлечению внимания, при отказе от этой теории Фрейд смог сосредоточить свое внимание на фундаментальной области психоаналитических наблюдений: психической реальности. Акцент на природе субъективных переживаний, а также на ее бессознательных аспектах, направил главный интерес на «финальную общую тропу» в травматическом событии — вовлеченную в него эмоцию. И поэтому в «Очерках об истерии» Брейер и Фрейд (1893-1895) дали следующее определение: В травматических неврозах действующей причиной заболевания является не незначительная психическая рана воздействия испуга — а психическая травма. Аналогичным образом, наши исследования открывают для многих, если не для большинства, истерических симптомов ускоряющие причины… Любое переживание, которое вызывает расстраивающие аффекты, такие как аффекты испуга, тревоги, стыда или физической боли, — может действовать в качестве травмы такого рода (р.5-6).
На той же самой странице авторы рассказывают о том, что «к [их] великому удивлению» истерические симптомы исчезли, когда удалось перевести их смыслы из бессознательного уровня на сознательный, однако «воспоминание без аффекта почти неизменно не вызывает никакого результата». Здесь заключена одна парадигма психической травмы: индивид сталкивается с подавляющими аффектами; другими словами, его аффективные отклики вызывают непереносимое психическое состояние, которое угрожает дезорганизовать, возможно даже разрушить, все психические функции. Стрейчи (1961) отмечал, что «понятие о ‘затоплении’ эго… встречается очень рано в трудах Фрейда. Смотрите, например, упоминание об этом во второй части его первой статьи по ‘Защитным невропсихозам’ (1984).
Семья как источник психической травмы у ребенка
... и развитие более или менее продолжительного состояния аффекта или психического состояния с отрицательным эмоциональным знаком. Констатация психической травмы означает не только наличие отрицательных эмоций, ... результирующим отражением всех или значительного числа семейных обстоятельств. Такой индивид, например, испытывает чувство крайней неудовлетворенности семейной жизнью, и это чувство обусловлено ...
Но оно играет видную роль в его дискуссиях по поводу механизма неврозов в проекте К от 1 января 1896 в переписке с Флиссом» (р.57).
Следует отметить, однако, что Фрейд оставил открытым вопрос о том, что делает аффект непереносимым или затопляющим. Согласно первому впечатлению от слов Фрейда, любой интенсивный и болезненный аффект может быть травматическим, однако мы знаем, что обычно это не так. Эта наивность очень способствовала тому замешательству, которое росло по мере построения и расширения концепции психической травмы.
Однако если мы отложим в сторону эти не получившие ответа вопросы, то найдем в ранних трудах Фрейда завершенную теорию взаимоотношений между аффектами, травмой и истерическими симптомами. Когда эмоции непереносимы, происходит вытеснение; память «помнит об аффекте» и поэтому «истерические пациенты страдают от не полностью отреагированных психических травм» (Freud, 1893b, p.37).
В этой модели, следовательно, непереносимые аффекты развились в травматической ситуации; и одно из последствий травмы заключалось в том, что для того чтобы положить конец непереносимому состоянию, вытеснялись восприятия и ассоциативно вызванные мысли, таким образом становясь бессознательными, однако сохраняя свой аффективный заряд. Их аффективный заряд представлялся «ущемленным», потому что вытеснение не давало возможности его нормальному высвобождению, даже посредством «отреагирования», но также потому, что с когнитивными аспектами вытесненного «комплекса» нельзя было иметь дело «таким образом, который мог называться нормальным» (Freud, 1939, p.73).
Помимо модели психической травмы Брейер и Фрейд (1893-1895) разработали еще одну: модель динамики неприемлемых импульсов.
Это оказалось sine qua non (необходимым условием) для приобретения истерии, а именно, что должна развиться несовместимость между эго и некоторой мыслью, допущенной в эго… (р.122).
Подлинный травматический момент тогда — это такой момент, в который несовместимость поражает эго и в который последнее принимает решение об отвержении неприемлемой мысли. Данная мысль не уничтожается отвержением такого рода, а просто вытесняется в бессознательное (р.123).
Фрейд (1926) оказался в состоянии примирить эти две концепции травмы лишь после разработки им второй теории страха. Прояснив роль страха в качестве сигнала о [внутренней] опасности, пробуждающего защиты, Фрейд объяснил, что если защитные действия — особенно вытеснение — терпят неудачу, страх будет нарастать и прогрессировать к «автоматическому страху». Таким было автоматическое развитие инфантильной травмы, моделью для которой было аффективное состояние при рождении.
Таким образом, в течение многих лет у Фрейда были в голове две раздельные модели травмы. Одной из них была модель «непереносимой ситуации» с акцентом на аффективных состояниях. Данный взгляд был подкреплен наблюдениями по поводу военных неврозов (Freud, 1919, 1939).
Когнитивное оценивание трудных жизненных ситуаций
... может преодолеть самостоятельно. Сущностная особенность трудной жизненной ситуации состоит в том, что эта ситуация нарушает привычный для человека образ жизни, ставит его перед необходимостью оценить внешние ... Это свойство получило название «hardiness» (смелый, дерзающий, крепкий орешек, стойкий). Это качество включает 3 компонента: 1. Принятие на себя безусловных обязательств, ведущих к ...
Другая точка зрения может быть названа моделью «движущих сил патогенеза». Хотя Фрейд (1926) объяснял, что в неврозах развитие травматической ситуации фактически предотвращалось, все же высказывалась мысль о том, что такие неврозы были травматическими, в отличие от тех неврозов, которые якобы обусловливались наследственной предрасположенностью. Согласно этой точке зрения, всякое психическое заболевание, относительно которого можно показать, что оно имеет доступную пониманию эпигенетическую историю, могло быть названо травматическим и моментом его зарождения, согласно данному определению, был травматический момент.
Утверждение Фрейда о том, что истерия имела травматическое происхождение, было частью его борьбы против принимаемого в его дни мнения о том, что причиной неврозов была дегенеративность. Концепция о травматических истоках истерии и такие идеи, как психический детерминизм и влияние бессознательной части психики, были прямо противоположны разделяемому в то время осуждающему отношению медицинского и психиатрического истеблишмента, и должны оцениваться в свете истории. Фрейд (1937) в конечном счете ясно высказал свою точку зрения, что причины психического заболевания были либо «конституциональными», либо травматическими (р.224).
Фрейд сохранял обе модели психической травмы до конца своих дней. Он использовал теории «непереносимой ситуации» и «неприемлемых импульсов» параллельным образом. Возможно, ключом к пониманию истории психоанализа является то, что вся экономическая точка зрения метапсихологии представляла собой попытку примирить два этих взгляда.
Некоторые скорее зпутывающие работы на эту тему, выполненные другими авторами, были вызваны их колебаниями по поводу этих двух точек зрения на психическую травму. Крис (1956), например, говорил о «травматических воздействиях», проистекающих от «аккумуляции фрустрирующих напряжений» (р.73; курсив мой), однако считал, что травматические воздействия проистекают от патогенеза, а не от непереносимого состояния. Кан (1963), детально разрабатывающий концепцию Криса, считал, что кумулятивная травма «действует и наращивается незримо на всем протяжении детства, вплоть до периода юности» (р.301).
Почему же тогда Кан говорил о «кумулятивной травме», а не о наращивании патогенных влияний? По-видимому, в данном способе мышления есть определенное движение по кругу. Несомненно, имеется потребность в более совершенном определении концепций травмы. В своей статье Кан сделал основной упор на функции матери в обеспечении вр`еменного стимульного барьера для своего ребенка. Он обсуждал неудачу матери функционировать в качестве эффективного стимульного барьера. Фрейд ранее определил травму как брешь в стимульном барьере.
Кан определял последствия неудачи матери защитить своего ребенка от разнообразных неблагоприятных обстоятельств. Однако он не рассматривал вопрос о том, каким может быть переживание травмы. В действительности он отмечал, что кумулятивная травма абсолютно бесшумна, приходит незаметно для каждого затрагиваемого ею человека и «становится заметной лишь ретроспективно» (р.296).
Психические расстройства при травмах головного мозга
... острого и подострого периода позволяют предполагать возможные последствия черепно-мозговой травмы: чем тяжелее травма, тем тяжелее последствия и тем длиннее будет период ограниченной ... -ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА………………………..15 ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….17 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...18 ВВЕДЕНИЕ Всякая травма голова таит в себе опасность будущих осложнений. В настоящее время ...
Кан пояснил, что говорил о «патогенных воздействиях», которые он приписывал неудаче матери функционировать в качестве защитного щита. Позднее он радикально расширил данное определение патогенных воздействий до включения в них любого развития или переживания, которое не способствует оптимальному развитию ребенка. Таким образом, «бреши в материнской роли в качестве защитного щита» (р.290) могут приводить в результате к неадекватным фазосоответствующим фрустрациям, которые вряд ли можно представить в качестве источников продуцирования травмы. Кан использовал термин «травма» для охвата многих пороков, в действительности почти чего угодно, помимо самой травмы. Он цитировал Анну Фрейд для поддержки своего взгляда на травму как на «трудно уловимый вред… наносимый данному ребенку, последствия [которого]… проявятся в некий будущий момент времени» (р.302).
Согласно этой точке зрения, детская травма состоит из всех неблагоприятных воздействий, изо всего, приводящего к развитию психопатологии. В действительности Анна Фрейд (1967) выражала глубокую озабоченность по поводу путаного и неправильного употребления термина «травма», который, подобно другим концепциям, которые используются небрежно, «неизбежно приведет, с течением времени, к неясности смысла и, в конечном счете, к отказу от него и утрате ценного понятия» (р.235).
Она рассуждала о том, как сама она станет ограничивать использование данного термина: Подобно всякому другому, вплоть до настоящего времени я довольно свободно использовала термин «травма», но теперь я нахожу более предпочтительным избегать этого в будущем. Всегда, когда я испытываю искушение назвать событие в жизни ребенка или взрослого «травматическим», я задаю себе ряд дополнительных вопросов. Имею ли я в виду, что данное событие было расстраивающим; что оно имело важное значение для изменения хода дальнейшего развития; что оно было патогенным? или же я действительно думаю, что оно было травматическим в самом строгом смысле этого слова, т.е. сокрушительным, опустошительным, вызывающим внутреннее крушение тем, что выводит из строя функционирование и посредничество эго (р.214).
Если, подобно Кану (1963), мы примем за определение травмы каждое неблагоприятное воздействие в детстве или если мы станем утверждать, как это делают многие авторы, что всякое событие и переживание в жизни взрослого, приводящее к развитию психопатологии, также самоочевидно является травмой, тогда утрачивается полезность данного термина. Имеется, однако, многочисленная информация, указывающая на то, что травматические переживания действительно случаются как у детей, так и у взрослых. Проблема заключается в том, что мы пытались объяснить слишком много разновидностей неблагоприятных воздействий этим термином и что внутри самой этой концепции отсутствует разница между двумя в корне различными моделями, слияние которых произошло вследствие исторических обстоятельств.
О соматической терапии психической травмы
... (тела), пробуждение и осознание которых способствует преодолению психической травмы . Возможность эффективного противодействия ситуации травмы зависит от внешних ресурсов( обусловленной культурой связи с ... присутствия (Левин,2003). Особую ценность представляет метод, созданный Левином для терапии психической травмы, названный им «соматическое переживание». Этот метод широко использует процессы ...
Тенденция к смешиванию моделей психической травмы пронизывает психоаналитические труды. Она отражает желание и продолжавшиеся всю жизнь усилия Фрейда создать единую теорию, которая объяснит и объединит две его модели травмы. Эта тенденция просматривается в постоянной смене терминов Фрейдом с «аффектов» на «возбуждение», и наконец на «стимулы». Если может быть сделано обобщение, что стимулы могут быть подавляющими, тогда надежно защищается объединенная теория травмы.
Частичная травма и напряжение эго
В том самом параграфе, в котором Брейер и Фрейд (1893-1895) описали травматическую ситуацию как непереносимое состояние, они ввели понятие «частичной травмы»: В случае общей истерии нередко случается, что вместо одной главной травмы мы находим значительное число частичных травм, образующих группу провоцирующих причин. Они способны вызывать травматический эффект лишь путем суммирования, и они взаимосвязаны, поскольку частично являются компонентами единой истории страдания (р.6).
Остается открытым вопрос: «Когда происходит «суммирование» частичных травм, приводит ли такое суммирование к возникновению такого же непереносимого состояния, которое имеет место при остром травматическом событии? А если это так, когда частичные травмы являются просто предварительными событиями, которые повышают чувствительность индивида и оказывают свое воздействие таким образом, что когда суммируется их «страдание», порождается травматическая ситуация». Если не может быть показано накопление некоторых вредоносных воздействий, тогда мы можем считать язык Брейера и Фрейда относительно «суммирования» страдания чисто метафорическим.
Каждое из частичных травматических событий предрасположено к последующей чрезмерной реакции в определенной психической констелляции. Вероятно, лишь меньшая его часть может быть приписана порожденному «страданию», например, страху боли. Главные последействия будут лежать в каких бы то ни было изменениях, произошедших в доступных защитных операциях и фантазийных объяснениях данного события. Если первая беда привела в результате к чувству вины, последующие беды могут переживаться как «сигнал судного дня» о наводящем ужас наказании, сущность которого имеет отношение к детской психической травме. Но ни один из отдельных компонентов цепи событий «частичной травмы» не влечет за собой травму — кроме последнего. В конце обращает на себя внимание лишь эта психическая травма, которая ретроспективно порождает эти (субъективные) переживания.
Мёрфи (1961) показал, что то, что может рассматриваться в качестве острой травмы, часто вызывается восприимчивостью, обостряющейся в результате возрастающей депрессии и тревоги, на пике которых в противном случае поддающееся управлению событие будет становиться травматическим. Подобно Мёрфи, Сандлер (1967) начал с наблюдений обостряющейся уязвимости, которая возникает в результате «аккумуляции» потенциально травматических факторов. Хотя возможно, что травматическое событие будет предотвращено, на человека, тем не менее, будет оказано серьезное воздействие состоянием напряженности. Сандлер показал, что важные симптомы, поведение и развитийные модификации могут происходить в отсутствие травмы. Он описал, как в процессе предотвращения травмы все же могут развиваться серьезные эмоциональные затруднения. Некоторые из последствий были суммированы Солнитом и Крисом (1967): Травма напряженности не только способствует развитию ригидных защит эго, но такая травма также делает индивида более уязвимым к воздействию шоковой травмы. Таким образом, острая травма разрастается, так как индивид не обладает арсеналом защит, необходимым для гибкой адаптации к вызовам окружающей среды, или от внутренних инстинктивных требований (205).
Психологические травмы ребенка, полученные в ходе воспитания
... студентам-психологам. ГЛАВА 1. Основные виды психологических травм у детей 1.1. Понятие психологической травмы психологический травма ребенок насилие Психологические травмы у детей изучали многие: Н. Ф. Михайлова, Ю.П. Платонов, ... любимых занятий. В сегодняшних условиях, многие задаются вопросом о том, в состоянии ли семья полноценно выполнять одну из своих важнейших функций -- воспитательную, ...
Кайзер (1967) отмечал, что вследствие сложности функций эго утрата или ухудшение какой-либо способности должна быть компенсирована такими путями, которые существенно увеличивают чувство небезопасности и страх уничтожения.
Феноменология травмы
Так как свидетельство травмы находится в ее феноменологии, нам следует иметь в виду следующую картину: парализованное, потрясшее индивида состояние, с обездвиживанием, уходом, возможной деперсонализацией и свидетельствами дезорганизации. Может наблюдаться регрессия в какой-либо или во всех сферах психического функционирования и аффективного выражения. За такой регрессией следуют характерные попытки восстановления через повторение, типические сновидения и, в конечном счете, долгосрочные невротические, характерологические, психосоматические или другие синдромы. Так называемые травматические неврозы — лишь одно из многих возможных последствий травматизации.
Хотя последствия психической травмы многочисленны, имеет место синдром аффективных расстройств, который отражает прямое последствие травмы и связан с природой травматического состояния. У этих пациентов мы находим пожизненное расстройство аффективности. У них мы видим историю множественных, даже глубоких, травм. Приведшие к ним события явно были разновидностью «потрясшего индивида состояния».
Собранные за 40 лет сведения об уцелевших узниках, подвергшихся массивной психической травматизации в немецких концентрационных лагерях, показали, что хотя фактически могут быть найдены какие угодно симптомы или диагноз, среди последствий имеется общий элемент, состоящий из определенных хронических нарушений аффективности. Данная проблема наиболее часто описывается как «смесь депрессии и тревоги» (Bensheim, 1960; Niederland, 1961; Krystal and Niederland, 1968).
Эти наблюдения привели меня к исследованию других аффективных расстройств у выживших узников. В результате этих исследований я пришел к выводу, что «финальной общей тропой» травматизации было развитие подавляющих индивида аффектов, как это первоначально отмечал Фрейд.
Капитуляция, психогенная смерть и травма
Мой опыт работы с уцелевшими жертвами нацистского преследования указывает на то, что продвижение от возбужденного состояния к пассивной капитуляции действительно имеет место перед лицом неотвратимой и подавляющей опасности. В таком состоянии даже военный персонал, такой как тысячи польских офицеров в Катыни, повиновался приказам, приводящим к их массовому умерщвлению. Многие жившие в Европе евреи сходным образом подчинялись приказам автоматоподобным образом, снимали свои одежды и совместно со своими детьми спускались в ров, ложились сверху последнего слоя трупов и ожидали своего расстрела. В таком состоянии осужденный человек сотрудничает со своим палачом. В действительности, если этот процесс в полной мере развивается, палач становится излишним — ибо жертва умрет по собственной воле (Menninger, 1936; Burrell, 1963).
Философия о жизни смерти и смысле жизни
... подобающем духовном состоянии.В книге особо подчркивается, насколько важно перейти порог между жизнью и смертью в состоянии беззлобности, умиротворнности и покоя, не унося с собой ни одного тмного ... рассказывается, как умирает человек, причм умирание рассматривается как искусство. Бар до промежуточное состояние между смертью и новым рождением. Книга состоит из 3-х частей.В первой части ...
Рихтер (1959) привел слова следователя из города Балтимора: «Каждый год люди умирают после попыток самоубийства, когда кожа едва поцарапана или было выпито всего лишь несколько таблеток аспирина» (р.311).
В концентрационных лагерях наблюдались две формы психогенной смерти. Большое число заключенных умерло вскоре после поступления (Bettelheim, 1943; Des Pres, 1976).
Другая форма реакции летальной капитуляции получила название «мусульманской стадии». Она обычно наступала спустя некоторое время после нахождения в концентрационном лагере, когда приходили к истощению эмоциональные и физические ресурсы заключенных (Niederland, 1961; Krystal, 1968b).
Как мы видели, психогенная смерть встречается намного чаще, чем можно было бы ожидать, и о ней многократно сообщалось, начиная со знаменитой статьи Кэннона (1942) о «Смерти вуду» (Menninger, 1936; Engel, 1971; Seligman, 1975).
Несколько смертей психогенного происхождения было описано также в психоаналитической литературе (Coolidge, 1969; Knapp, Mushatt, and Nemetz, 1966).
Хотя обстоятельства различались, субъективное состояние всех этих пациентов было «непереносимой ситуацией тупика, из которой «не было выхода» и в которой [они не могли] спастись» (Saul, 1968, p.88).
Беспомощная и безнадежная капитуляция, задокументированная в исследованиях Энгеля (1968, 1971) и Мирлу (1948, 1959) может, как отмечалось, прогрессировать к психогенной смерти; кроме того, наблюдается растущее осознание и документирование скоропреходящих кататоноидных реакций.
Было обнаружено, например, что эти паттерны капитуляции встречаются более часто, чем паника при массовых катастрофах (Dill, 1954).
Аллертон (1964) сообщал: «Почти все доступные исследования указывают на то, что отклик оглушенности и озадаченности является намного более вероятной групповой реакцией, чем паника» (р.206).
Тихёст (1951) нашел, что в четырех исследованных катастрофах от 10% до 25% жертв становились оглушенными и неподвижными. Примерно половина пассажиров при полетных инцидентах развивает то, что на авиалиниях называют «бездействием по причине негативной паники», и поэтому они неспособны покинуть горящий или тонущий самолет (Johnson, 1970, p.3).
Как писал Фрейд, природа опасности имеет вторичное значение; имеет значение не то, является ли она «внешней» или чисто психогенной. Также не имеет значения, существует ли реальная угроза риска для жизни. Чтобы мои соображения не могли быть истолкованы неправильно как относящиеся лишь к экстремальным, угрожающим жизни ситуациям, я повторю утверждение Фрейда (1926), что единственным детерминантом психологических последствий является субъективная оценка опасности индивидом, а то, «был ли он прав или нет в своей оценке, не имеет значения для результата» (р.166).
Я подчеркиваю летальный потенциал паттерна психологической капитуляции, потому что он позволяет нам оценить величину сил, вовлеченных в эти реакции. Встает вопрос: «Что происходит с теми людьми, которые капитулируют перед тем, что воспринимается ими как непреодолимая опасность, однако не умирают?» Уцелевшие жертвы нацистского преследования, например, проводят длительные периоды времени в состоянии роботизации или автоматизации, или, как это называл Лифтон (1967), в состоянии «психической закрытости». Такому состоянию часто предшествовала деперсонализация, которая представляла собой попытку отрицания реальности и «онемения» своих эмоциональных откликов. При «закрытости» наблюдается фактически полное подавление всякого аффективного выражения и регистрации. Лифтон (1979) продолжал исследования этих состояний и подробно описывал реакции: «Выживший человек переживает радикальное, однако временное, уменьшенное, чувство актуальности происходящего, для того чтобы избежать утраты этого чувства полностью и навсегда; он испытывает обратимую форму символической смерти, для того чтобы избежать постоянной физической или психической смерти» (р.173).
Методика «Самооценка Эмоциональных состояний» (сокращённый ...
... 10. Сильный подъем, восторженное веселье. 9. Очень возбужден и в очень приподнятом состоянии. Восторженность. 8. Возбужден, в хорошем расположении духа. 7. Чувствую себя очень хорошо. ...
Физическая иммобилизация, наблюдаемая в кататоноидном состоянии, сопровождается массивной блокировкой фактически всей психической активности — не только аффектов, но также всей инициативы, суждения и другой активности — до такой степени, что может возникать состояние «ходячей смерти». Она может служить в качестве модели взрослого травматического состояния.
Детская психическая травма
Если концепция травмы должна быть избавлена от разжижения, которое угрожает ее полезности в настоящее время, мы должны утверждать, что травма связана с подавляющим, парализующим психическим состоянием, которое подразумевает утрату эго функций, вытеснение и обязательную психопатологию (Furst, 1967; Solnit and Kris, 1967).
В попытке прояснить, является ли взрослая психическая травма тем же самым феноменом, что и детская травма, я должен отделить воздействие от феноменологии. Я указывал на то, что массивная психическая травма у взрослых может иметь последствия, очень схожие с последствиями серьезной (т.е. частой, тяжелой) детской травматизации.
В детской ситуации, если мать не способна облегчить дистресс ребенка, возбуждение нарастает и охватывает все более широкие части тела и психики ребенка. Наконец ребенок достигает точки неистовства и становится безутешным. Успокоить такого ребенка — трудная и тяжелая задача, и пронзительный крик ребенка серьезно мешает способности осуществляющего уход лица сохранять спокойствие. Таким образом, потенциальный источник помощи часто находится под угрозой, когда ребенок приходит в неистовое, неуправляемое и подавляющее его психику состояние.
Каким может быть психическое состояние ребенка, переполненного примитивными предшественниками аффектов, которые вызывают массивный отклик, мобилизующий всю автономную систему, а также предшественников боли? Как можем мы себе представить непреходящий ужас ребенка? Полученные нами ключи от опыта работы со взрослыми людьми, которые перенесли тяжелую психическую травму в детском возрасте, показывают, что такого рода переживание является самым страшным и неописуемым адом, известным человеку. Это в буквальном смысле доля, которая хуже смерти, невыразимый ужас, который нарастает и становится все более нестерпимым — и который непрестанно продолжается. Стерн (1968a, b), борясь с восприятиями такого состояния, считал, что Фрейд полагал, что такое состояние относилось к Todesangst, не к страху смерти, а к смертельному страху непереносимо ужасного состояния, которое Стерн назвал биотравматической ситуацией. Ранее Стерн (1951а) использовал (ночные кошмары) в качестве модели детской психической травмы. Здесь мы можем получить впечатление о безутешном состоянии полностью потрясенного ребенка.
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕННЫМ ПСИХИЧЕСКИМ ...
... определить время возникновения дефекта, значимость утраченной функции в общем психическом развитии ребенка, тяжесть нарушения и пре-морбидные особенности личности. Целесообразно использовать ... деменцию (при которой слабоумие представляет собой остаточные явления поражения мозга травмой, инфекцией, интоксикацией) и прогрессирующую деменцию (обусловленную текущими органическими процессами). 2. ...
Трудности в представлении ужасной катаклизмической природы инфантильного травматического состояния иллюстрируются нашей склонностью говорить о переживании ребенка взрослообразным образом как о «тревоге». Фрейд (1900) утверждал, что рождение является предшественником тревоги и, таким образом, «источником и прототипом аффекта тревоги» (р.400).
Он рассматривал рождение в качестве модели состояния тревоги (1926, р.93), «самой ранней изо всех тревог — ‘первичной тревоги’ рождения» (1926, р.137).
Чтобы правильно оценить качество инфантильного травматического состояния, следует принимать во внимание не только незрелость психики в целом — ее безвременность и безобъектность и другие примитивные характеристики — но также то, что предшественники аффектов не могут быть поняты ссылками на психическую реальность характерных для взрослых аффектов. Тревога, как он нам известна у взрослых людей, не существует у новорожденного и младенца, но развивается лишь в ходе постепенного и сложного процесса.
Инфантильный паттерн сильного стресса или «тревоги» у всех животных базисно предназначен для предотвращения сепарации детеныша от матери. Так как сепарация — это вопрос жизни и смерти, становится мобилизован весь аффективный аппарат детенышей, и они становятся как можно более неистовыми и шумными. У них немедленно запускается в действие паттерн поиска, который им доступен вследствие развития их моторных умений — при наивысшей стадии развития, ища мать по расширяющимся кругам и издавая звуки, которые вызывают заботливые отклики. Периодически детеныш уступает истощению и апатии и стоит неподвижно, повизгивая крайне жалостным образом. Такое «замерзание» представляет собой еще один базисный паттерн отклика (Stern, 1951a).
У детенышей есть некий предохранительный клапан: они на некоторое время засыпают, затем резко пробуждаясь и возобновляя неистовый поиск. Детеныши в подобном травматическом состоянии находятся в неистовстве «тотального возбуждения». Весь организм находится в состоянии тревоги и мобилизации.
Эмоциональные отклики человеческого детеныша представляют собой активацию предшественников аффектов, или ур-аффектов, а вместе с этим активацию и всего эмоционального мозга и аппарата гедонической регуляции. Предшественники аффектов разделены лишь на один паттерн для всех состояний дистресса, и один — для состояний благополучия и удовлетворения. Другими словами, имеет место массовый отклик, вовлекающий в себя весь психологический и физический репертуар ребенка. Весь организм находится в состоянии возбуждения. Я долго думал по поводу психической репрезентации этого состояния и его психологических остатков. Я еще раз должен подчеркнуть, что для взрослого невозможно себе представить кошмарный ужас потрясенного ребенка. Мне кажется, что все описания ада пытаются представить это ужасное состояние и его безвременность. Чувство, передаваемое в церковном описании мук ада, которые вечно продолжаются, соответствует характеру реакции испытывающих боль людей. Физическая или психическая боль может вызывать регрессию к инфантильному состоянию, в котором страдалец утрачивает чувство времени.
Тем не менее, полезно пытаться представить психическое состояние младенца, который полностью затопляем любым ощущением (болезненным и иным), который испытывает коликоподобные спазмы по всему своего телу, а также активацию всех лимбических циклов и всех высших и низших центров боли и дистресса, а также удовольствия. Я отдаю себе отчет в том, что внезапно перехожу здесь на анатомические референты, но мне приходится обращаться к ним просто потому, что психологические референты непригодны для концептуализации такого состояния тотального дистресса и возбуждения. В попытке представить себе, каким представляется младенец в таком состоянии наблюдателю, примеры младенца в состоянии коликов или непереносимого дистресса в ночном кошмаре дают нам наилучшее представление о таком состоянии.
Если такой инфантильный паттерн чрезвычайных обстоятельств продолжает действовать в течение заметного периода времени, тогда у ребенка изменяются регуляторные центры удовольствия и боли, включая регуляторные центры для жизненно важных функций. Если такое состояние продолжается слишком долго или повторяется слишком часто, оно ведет к краху развития, маразму, госпитализму, анаклитической депрессии, и в конечном счете к смерти. Этот паттерн наблюдался у всех млекопитающих. Следует отметить, что данная проблема связана не с питанием, а с необходимой аффективной поддержкой материнского ухода. Если адекватный материнский уход не восстанавливается достаточно быстро, однако доступна достаточная забота для того, чтобы сделать выживание возможным, развивается ангедония.
Среди прямых последствий тяжелой детской травмы у взрослых наблюдается пожизненный страх возвращения травматического состояния и его ожидание. Эмоции часто воспринимаются как завесы травмы (trauma screens); отсюда страх своих эмоций и ухудшение переносимости аффектов. Совместно с этими расстройствами, наблюдается общая и пожизненная ангедония, которая становится переплетена с различными мазохистскими проблемами.
Липсон (1976, личное сообщение) обдумывал крайне уместный вопрос: «Как прекращается травматическое состояние?» В детской травме, по-видимому, имеется добавочный «предохранительный клапан» между травматическим состоянием и его продолжением к смерти. Мудрость веков свидетельствует о том, что если ребенка оставляют одного в состоянии крайнего дистресса, такой ребенок не умрет и не останется в травматическом состоянии, но заснет. Именно таким образом родители всегда могли выходить сухими из воды, давая ребенку возможность «наплакаться и уснуть». Однако природная эластичность детей сильно преувеличена мифотворческими потребностями поколений страдающих от сознания своей вины людей, которые склонны «делать над другими то, что когда-то делалось над ними».
Один из наиболее трагических случаев этого долгое время игнорировавшегося урока истории произошел между 1784 и 1838. За это время 146920 из общего числа 183955 новорожденных «подкидышей» умерли в детском госпитале при Венском университете (Gracey and Dekemke, 1981).
Мы можем также представить себе, что оставшиеся из них в живых также стали ущербными для жизни. Возможны самые разрушительные изменения. Дети в сиротских приютов ранее обычно классифицировались как «умственно отсталые». Ясно, там, где мы видим изменение в одной лишь гедонической саморегуляторной системе, мы можем считать такое изменение последействием «первоначальной депрессии». Гедонический комплекс состоит как из анатомических, так и из физиологических компонентов, включая комплекс большого числа полипептидных нейротрансмиттеров (Snyder, 1980), и я думаю, что он особенно подвержен постоянным изменениям в начальный период жизни, однако остается уязвимым в течение всей жизни.
Последействия инфантильной психической травмы
Последействия инфантильной травматизации широко распространены. Склонна иметь место «ориентация судного дня», то есть глубинный пессимизм, часто сопровождаемый хроническими страхами и депрессивным стилем жизни. Ожидаемый судный день означает возвращение к инфантильному травматическому состоянию. Переносимость аффектов также будет, по всей видимости, ослаблена, а также будут иметь место свидетельства остановки в аффективном развитии и ангедония. Однако ангедоники могут не замечать дефицит радости и удовольствия в своей жизни и могут усердно заниматься своими делами, надеясь, что однажды они получат свою награду — когда к ним придет огромное счастье и радость. Например, большинство людей ожидают, что после того как они выйдут на пенсию, они станут наслаждаться жизнью; возможно, они станут «много путешествовать». Однако после выхода на пенсию некоторые люди осознают свою ангедонию, и это открытие может вызвать тяжелую депрессию. Нижеследующая иллюстрация случая показывает такую «инволюционную» депрессию.
Иллюстрация случая
Этот пациент, мужчина в конце седьмого десятка лет, консультировался у меня по поводу депрессии. Он был младшим ребенком большой семьи, нежеланной обузой для уже измученной и депрессивной матери. Он все же получал достаточную заботу от многих своих сиблингов, чтобы «выжить». Хотя он казался чахлым физически, его интеллектуальное развитие было скороспелым. Он рано получил роль «поставщика», начав работать примерно в девятилетнем возрасте. В конечном счете он добился успеха и был известен своими благими делами. В 40-е годы своей жизни он прошел длительный анализ, главным образом в связи с обсессивно-компульсивными проблемами и трудностями в сексуальной сфере, которые включали чувство депривации и негодование на то, что он воспринимал как «монополистический» контроль со стороны своей жены. Несмотря на многие возможности, он сохранял верность жене, однако всегда ощущал себя депривированным и глубоко несчастным. Его анализ, который продолжался много лет, принес удовлетворительные результаты в отношении его невроза, и он «поглотил» свое несчастье, удвоив свою работу и благие дела. В середине седьмого десятка лет он смог выйти на пенсию. Хотя он мог заниматься осмысленной деятельностью, выход на пенсию отразился на нем крайне плохо.
В последующий за выходом на пенсию год он развил тяжелую депрессию, которая привела его к уходу от большей части социальных контактов. Он ушел в глубокую погруженность в раздумья о себе, в которой не мог выполнять простейшие задачи из-за тяжелых обсессий и сомнений на свой счет. Каждая мысль или импульс блокировались тут же возникающей противоположной мыслью.
В психотерапии мы постепенно реконструировали начало его депрессии после выхода на пенсию и ее связь с ощущаемой им на протяжении всей жизни ангедонией. Когда мы наконец смогли сознательно работать над этой проблемой, он имел обыкновение вспоминать свою жизнь и перечислять свои многочисленные и различные успехи, горько жалуясь: «Что я получил от всего этого? Я никогда не мог чем-либо наслаждаться, и я всегда был крайне озабочен волнениями и тревогами!» Он испытывал по отношению к себе сильную ярость, но за этим стояло чувство, что его обманывали с самого рождения — не только посредством первоначальной депривации в любви, безопасности и благосостоянии, но также так как его сделали постоянно неспособным испытывать какую-либо степень удовольствия, счастья или радости.
Со временем он обнаружил, что всю его жизнь над ним давлел страх депривации и он постоянно находился в поиске чего-то, что привело бы его в состояние благополучия — «нирвану» удовлетворенного ребенка, блаженно отходящего ко сну. К сожалению, каждый из его успехов и каждый повод доставления другим удовольствия вызывали у него лишь добавочные стрессы, которые он возненавидел. Он не радовался ни одному из своих достижений и продолжал чувствовать себя напряженным, в опасности, депривированным и все более сердитым и погруженным в депрессию.
Он никогда полностью не осознавал, что его способность к удовольствию, радости и счастью свелась к нулю. Он побуждался к деятельности своим чувством опасности и громадной «гипертрофией» своего чувства обязанности и ответственности. Оглядываясь назад, мы обнаружили, что понимание им своей ангедонии «вспыхивало и гасло» в его психике. Он научился отбрасывать его путем его отрицания и давая себе обещание, что вместе с очередным достижением его работа закончится и он станет посвящать свою жизнь путешествию и удовольствию. Тем временем, однако, это был его собственный хорошо хранимый секрет, что для восстановления сил он не наслаждался ни одним из видов деятельности, в которых он участвовал.
Таким образом, одним большим различием между последствиями инфантильного и взрослого типов травмы является это отсутствие воспоминаний или даже малейшего подозрения об этом у некоторых людей, которые пережили подавляющую травму в ранний период своей жизни.
Инфантильная травма и взрослая травма
Хотя многие взрослые люди страшатся возвращения их инфантильной травмы, для них невозможно испытать в точности такое же переживание, которое было у них в детстве. В некоторых психотических состояниях или в тяжелых алкогольных делириях для взрослых возможно близко подходить к тому ужасу и подавляющему состоянию, от которых, как мы можем предполагать, страдает ребенок. При длительном мучении и в других внешним или внутренним образом обусловленных панических состояниях, при которых имеет место комбинация страдания с полной беспомощностью и достижением кататоноидных состояний, существование травматического состояния часто не может подвергаться сомнению. Тем не менее, имеют место важные различия между этими состояниями и аналогичными состояниями у детей. Регрессия в аффектах — это часто встречающийся феномен, однако у взрослых людей регрессия имеет место спорадически то тут, то там и не является полной. Взрослые люди могут блокировать эмоции и суживать познавательную способность. Поэтому для взрослого человека невозможно испытывать такую полную регрессию в форме и природе аффектов и в остальном психическом функционировании, чтобы пережить психическое состояние инфантильной травмы.
Одной из причин такого отличия является структура взрослой психики. Она содержит все те ресурсы для предотвращения травмы, которые мы имели обыкновение описывать в качестве «стимульного барьера». Петти (1975, личное сообщение) было отмечено крайне важное отличие касающееся переживания травмы. В травматическом состоянии взрослого человека сохраняется «наблюдающее эго». Следовательно, по мере развития функций самонаблюдения травматические переживания и «околотравматические» состояния могут быть использованы при развитии «сигналов травмы» (Sandler, 1967), максимального отклика при чрезвычайных обстоятельствах, мобилизирующего тревогу, который может позднее служить для предотвращения травмы. Сигналы травмы могут мобилизовывать защиты человека или могут быть вовлечены в получение им помощи от других людей (Petty et al., 1974).
Другое важное различие между инфантильной и взрослой формой психической травмы наблюдается в связи с ее отношением к аффектам. Для ребенка сами аффекты становятся подавляющими и травматическими вследствие их примитивной природы и примитивного состояния психики ребенка. У взрослого человека интенсивные аффекты сами по себе не порождают травму, и при определенных условиях они могут быть даже желанными. Даже аффективные шторма отличаются от психической травмы в том отношении, что они несут в себе угрозу затопления, но в действительности не подавляют интегративные и исполнительные функции индивида. И лишь подавление эго, капитуляция к полной беспомощности и безнадежности и продвижение к кататоноидному состоянию делают ситуацию травматической. Травматическое состояние нельзя ни приравнять к интенсивным аффектам, которые могут положить ей начало, ни понять через них. Эйсслер (1966), по-видимому, имел в виду нечто подобное, когда сказал: «Тревога не может травматизировать психический аппарат в сколько-нибудь большей мере, чем это может сделать защитный механизм» (р.26).
Данное утверждение справедливо, лишь если мы имеем дело со зрелым, взрослым типом аффекта.
Какова же тогда природа психической реальности, субъективное переживание во взрослом травматическом состоянии? В психоаналитической литературе встречается поразительно малое число субъективных сообщений о том, что же это такое жить в состоянии травмы. То, что доступно, обычно имеет отношение к области внешних, бихевиоральных или связанных с последействием данных. Фюрст (1967) сделал обзор и суммировал сообщение Солнита и Криса, которые реконструировали «психическое содержание» травмы как «чувство беспомощности перед лицом непреодолимой опасности» и описали травматическое состояние как «парализующее, сковывающее действия или приводящее в состояние беспомощности, в диапазоне от нечувствительности до эмоционального шторма в аффектах и поведении» (р.37).
Это определение включает в себя дезорганизацию чувств, мыслей и поведения, а также физические симптомы, отражающие автоматическую дисфункцию. Хотя Солнит и Крис сообщали о травматическом инциденте в жизни ребенка 3,5 лет, в их описании дается смесь состояний, которая соответствует взрослому типу психической травмы, как отличной от инфантильной травмы.
Психическая травма как процесс
В травматическом состоянии имеет место психологический паралич, который начинается с фактически полного блокирования способности ощущать эмоции и боль, а также другие физические ощущения, и прогрессирует к торможению других психических функций. Сами находящиеся в травматическом состоянии субъекты способны наблюдать и описывать блокировку аффективных откликов — данное обстоятельство привело к использованию таких терминов, как психическое оцепенение, «психологическая закрытость» (Lifton, 1967) и «аффективная анестезия» (Minkowski, 1946).
Парадокс в травматическом состоянии заключается в том, что оцепенение и закрытость воспринимаются как облегчение от ранее болезненных аффектов, таких как тревога; в то же самое время они также переживаются как первая часть умирания, ибо вместе с аффективной блокировкой происходит блокировка инициативы и всех способствующих сохранению жизни познавательных способностей. Сильное сужение, десимволизация и фрагментация психического функционирования нелегко замечаются посредством рефлексивного самоосознания, как это имеет место при «психическом оцепенении». Доступные нам описания были получены в ситуациях, которые не были всецело подавляющими. Например, Ясперс (1923) нашел личное описание солдата в период первой мировой войны: «Нам было приказано ждать и наблюдать, хотя мы находились в непосредственной опасности. Наш разум застыл, оцепенел, стал пустым и мертвым». Это солдат далее сообщает, что «чувство застывает… Находящийся под угрозой человек становится оцепенелым, невозмутимым, беспристрастным — чувства медленно вращаются в благотворном оцепенении, затемняются и скрывают от тебя наихудшее» (р.367).
Нижеследующая цитата взята из «Хроник Лодзевского гетто» (Dobroszycki, 1984), официальной записи событий, в которой записывались «одни лишь факты» таким образом, чтобы они могли изучаться нацистскими «властями». Они говорят сами по себе, показывая как психическое оцепенение, так и трудности исследователя, пытающегося высказать некоторое обобщение, которое включало бы в себя опыт Холокоста: Между прочим, заслуживает внимания странная реакция населения на недавние события. Нет ни малейшего сомнения в том, что это был глубокий шок, и однако вызывает изумление безразличие, проявленное теми людьми, которые были разделены с их любимыми. Казалось, что события последних дней должны были бы надолго погрузить все население гетто в траур на длительное время, и однако сразу же после этих происшествий, даже во время акции переселения, население было поглощено повседневными заботами — доставанием пропитания, пайков и т.д. — и часто сразу же переходило от непосредственной личной трагедии к повседневной жизни. Не является ли это некоторой разновидностью нервного оцепенения, безразличия или симптомом заболевания, которое проявляет себя в притуплении эмоциональных реакций? После утраты своих близких люди постоянно ведут разговоры о пайках, картошке, супе и т.д.! Это непостижимо! Почему наблюдается такое отсутствие теплоты по отношению к тем людям, которых они любили? Естественно, то тут, то там видны матери, оплакивающие в том или ином углу своего ребенка или своих детей, увезенных из гетто, но в целом царящий в гетто настрой не отражает ужасных тяжелых испытаний последней недели. Печально, однако правдиво! (запись, сделанная Зелковичем, р.255).
По-видимому, когнитивное сужение, а не «оцепенение» объясняет редкость сообщений о психическом состоянии в травме. Те сообщения, которые мы смогли обнаружить, показывают, что на пике дистресса описания смещаются с чувств и переживаний субъекта на описание событий, как если бы они описывались третьим лицом. В личных описаниях травматических состояний могут делаться краткие упоминания о ранней фазе этого процесса как о болезненной или вызывающей испуг. В них может упоминаться некоторое оцепенение или деперсонализация, однако данные истории неизменно переходят в описание событий . Яркие примеры этого процесса представлены у Косински (1965).
Шлимэн дал несколько описаний кораблекрушения в своих «учебниках», однако этот необычно многословный человек описывает собственное травматическое переживание следующим образом: «Я упал, ударившись ртом о палубу, и сломал себе все передние зубы. Но мой ужас был столь силен, что я не замечал боли. Я собрался с силами и привязал себя веревками [к мачте]… Я ожидал наступления смерти с каждой новой волной» (Niederland, 1965, p.382).
В других версиях описывается несколько деталей обстоятельств кораблекрушения, но не дается никакого описания его чувств, так как Шлимэн всегда перескакивает с этого предложения к потере сознания, а затем к спасению.
Читатели или слушатели таких описаний, по контрасту, ошибочно ожидают, что повторный рассказ о данном событии приведет к возрастанию боли, страдания и дистресса. Они также опасаются, что такое описание будет становиться непереносимым, и они далее не смогут эмпатически сопереживать. В действительности аудитория, которой сообщается об огромных бедствиях или умерщвлениях (например, в кинокартине Поля убийства, в которой описывается геноцид в Камбодже) испытывает огромный дистресс, так как люди не способы развить интрапсихическую блокировку. Художественные изображения исторических катастроф ограничиваются очень сжатым описанием данных событий с минимальным изображением этих ужасных обстоятельств; аудитория не может смотреть в лицо реалистическим, детальным описаниям данных событий. Уцелевшие люди обычно говорят: «Действительность была много-много хуже!» Фрейд (1930) затронул некоторые из этих моментов, когда писал: Можно сколько угодно ужасаться положением рабов на античных галерах, крестьян во время Тридцатилетней войны, жертв святой инквизиции, евреев, ожидающих погрома. Но мы не в состоянии сопереживать этим людям, мы лишь гадаем о тех переменах, которые произошли в восприимчивости к ощущениям счастья и несчастья (вследствие врожденной тупости или постепенного отупления, безнадежности, грубых или утонченных наркотиков).
Предельные страдания запускают в ход определенные защитные механизмы (р.89).
Я полагаю, что «определенные защитные механизмы» — это дереализация, деперсонализация и, возможно, другие состояния измененного сознания, каждое из которых может проистекать из перехода ко сну ребенка в травматическом состоянии. Этот механизм также может лежать в основе того, что следует после воздействия блокировок: прогрессивный отказ от самосохраняющих инициатив через сужение и прогрессивную блокировку психических функций, таких как память, воображение, ассоциации, решение проблем, и так далее. Человек в таком состоянии может осознавать беспомощность своей ситуации и думать: «Я должен умереть», — короткая мысль, которая может высказываться со злостью и горечью. И другие мысли могут приходить в голову — например, предчувствие непереносимого страдания, связанного с возвращением ужаса психической травмы детства, — и они могут разрушать функциональное торможение действия. Результатом может быть целенаправленная или делаемая наобум попытка действия. Таковы спазмы деятельности при нахождении в кататоноидном состоянии. Воспоминание о непереносимом инфантильном состоянии может в последний момент мобилизовать адаптивное действие. Часто, однако, такие вспышки деятельности лишены планирования и даже психических содержаний и являются рефлексивными по своей природе и самодеструктивными по результату.
По мере развития состояния психической травмы имеет место возрастающее охватывание, с собственной капитуляцией перед смертью до точки как психологической, так и физиологической необратимости. Многие из последействий психической травмы возникают в результате такого погружения в ранние стадии психогенной смерти. Неоднократно описывались проблемы массивной психической травмы, возникающие в результате столкновения со смертью и последующих вытекающих из этого событий, которые разрушали целые сообщества людей. (Обзор этой литературы был дан Norre [1971], а также в трудах Litton [1967, 1976, 1979a, b].)
Катастрофическая психическая травма и трансы
Катастрофическая психическая травма определяется как капитуляция перед тем, что воспринимается как неминуемая опасность внешнего или внутреннего происхождения. Именно психическая реальность этой капитуляции перед тем, что воспринимается человеком в качестве непереносимой ситуации, которой нельзя избежать и из которой нет выхода, заставляет человека капитулировать и отказываться от сохраняющей жизнь активности.
Оценка ситуации как ситуации неминуемой опасности и капитуляция перед ней дает начало травматическому процессу. Аффективным откликом на сигнал о неизбежной опасности является страх, боязнь или тревога. Аффективным откликом на восприятие неизбежной опасности является кататоноидная реакция.
Имеют место, как упоминалось ранее, сходства между травматическими кататоноидными реакциями и различными каталептическими состояниями, включая «животный гипноз». Понимание трансов уместно в терминах покорного поведения и других самолимитирующих состояний. Это часть феномена, в котором мы может понимать травму как трансовое состояние и как команду. Недавно проведенные исследования, например, обнаружили, что у вьетнамских ветеранов с посттравматическим стрессовым расстройством имеет место крайне высокая гипнотическая внушаемость и очень глубокие рубцы памяти (imagery scores) (Struttman and Bliss, 1985).
Данное состояние нахождения в трансе и способности повиноваться приказам превосходно и в деталях описано Филиппом Мюлером, уцелевшим узником «зондер команды» Аушвица (Lanzmann, 1985).
Он рассказывал, что после того как их привели в камеру для сжигания крематория Аушвица и приказали снять одежду с сотен трупов, лежащих в этой камере, то затем случилось следующее: Когда мы сняли одежду с некоторых из них, затем поступила команда поддерживать огонь в печах. Внезапно ко мне подбежал эсэсовец и закричал: «Убирайся отсюда! Иди ворошить тела!» Что он имел в виду, говоря мне «Вороши тела»? Я вошел в камеру крематория. Там находился еврейский узник Фишель, который позднее стал начальником команды. Он взглянул на меня, и я увидел, как он ворочал длинным прутом внутри печи. Он сказал мне: «Делай как я, или эсэсовец тебя убьет». Я взял стальной прут и стал делать то же, что и он. Я слушался приказаний Фишеля. В тот момент я находился в шоке, как если бы я был загипнотизирован, и был готов выполнять все, что мне говорилось. Я был столь лишен собственного рассудка, столь подавлен ужасом, что делал все, что говорил мне Фишель (р.52).
Кататоноидная реакция на опасность имеет древнее филогенетическое происхождение. Миллер (1951) утверждает, что имеют место два базисных эффекта страха: Первым является тенденция сохранять неподвижность, которая достигает своей крайней формы в прикидывании мертвым у определенных животных, и иногда порождает результаты, напоминающие податливую уступчивость кататоников. Вторым является паттерн испуга, отступления, убегания и вокализации. Оба этих несовместимых паттерна, по-видимому, активируются страхом, и поведение может быстро смещаться от одного к другому, как в случае напуганного животного, которое то замирает на месте, то внезапно стремительно убегает, ища спасения (р.441).
Кататоноидная реакция может быть вызвана экспериментально у большинства, если не у всех животных (Tom Kins, 1962), и у многих из них она становится конечной реакцией хронической порождающей тревогу ситуации, из которой животное не может спастись (Liddel, 1967).
Первая реакция молодых позвоночных животных на опасность — «замереть» и лежать неподвижно, в особенности когда матери нет рядом — может быть интересной преамбулой к исследованию развития аффектов у людей. Человеческий младенец утратил эту фундаментальную, сохраняющую жизнь реакцию. Трагический пример такой утраты наблюдался во время нацистского периода. Когда семьи прятались от преследования, неконтролируемый плач ребенка часто подвергал опасности всю группу. Среди тех разновидностей травматизации, которые приобретают качество ночного кошмара, встречаются травмы некоторых выживших людей, которые, будучи младенцами или маленькими детьми, были почти до смерти задушены своими матерями, чтобы дети не выдали их присутствие.
Продвижение от возбужденной тревоги к пассивной капитуляции и кататоноидной реакции происходит перед лицом неизбежной и угрожающей жизни опасности. Таким образом, влияние нарастания защитной и экспрессивной функции тревоги до точки торможения, с капитуляцией к деструкции, является травматическим и порождает нарушение в овладении аффектом и его перенесением (Greenacre, 1958).
Стерн (1953) утверждал в своей ранней работе, что специфическая опасность автоматической тревоги заключалась в том, что она могла вызвать тяжелое состояние стресса — неврогенный шок и смерть. Позднее Стерн (1968а, b) писал о смысле и физиологическом аспекте такого завершения в тревоге, о котором мы склонны думать как о страхе смерти, но который в действительности является смертельным страхом. Он постулировал, что психическая репрезентация угрозы умирания была основана на инфантильном переживании, названном им «биотравмами». У людей, которые перенесли тяжелую травматизацию в младенчестве и детстве, смертельный страх связан с чувствами беспомощности, неподвижности и удушья, которые считаются причинами подавляющей природы автоматической тревоги, кастрационного страха, страха расчленения и утраты своей психики. Возможно, этот страх также представляет из себя то, что Мелани Кляйн (1946), связывая его с представлением о «распадении на мелкие кусочки», называла «психотической тревогой». Это непереносимое чувство является тем, что вызывает, или, более правильно, само является первой частью травматического процесса. Оно дает начало сериям бессознательных патогенных реакций, которые представляют собой синдром травмы. Смертельный страх взрослого человека — с чувством надвигающегося уничтожения, остановки движения, удушьем — Стерн интерпретировал как повторное переживание младенческой паники и тотальной стрессовой реакции, которая возникла в результате отсутствия незаменимой матери. Чрезмерная травматизация, с переживанием младенцами враждебного отвержения, патологически усиливает обычно встречающиеся биотравмы, происходящие в результате нормальных фрустраций и сепараций (Stern, 1968a, b).
При этих условиях реакция на аффект становится постоянно чрезмерной.
Вдобавок к остаточным идущим из детства воздействиям интенсивные аффекты также разрушительны для взрослого функционирования. Арнольд (1950) высказывает характерное утверждение: «Интенсивная тревога препятствует мышлению, а также действию, вследствие ее физиологических (симпатическая нервная система) воздействий. Гнев разрушителен, потому что ведет к интенсивной парасимпатической стимуляции, результатом которой становится нарушение координации» (р.30).
Имеют место удивительные сходства между психическим состоянием в травме и психическим состоянием некоторых суицидальных пациентов (Shneidman, 1976a).
Этот факт не должен нас удивлять в свете возможного продвижения психического травматического состояния к психогенной смерти. И действительно, некоторые попытки самоубийства и неоднократные самоповреждения могут представляться средством прекращения травматического состояния (Simpson, 1976).
Когда наступает психическое оцепенение и человек осознает наличие у себя чувства «омертвелости» и некоторые сопровождающие реакции сужения, деперсонализации и т.п. — в особенности когда имеет место чувствительность к потенциально возможному летальному исходу травматического состояния, — попытка самоубийства или самоповреждения может (парадоксальным образом) быть спасительной для жизни в том отношении, что посредством этого человек утверждает свою власть над ситуацией, таким образом прерывая состояние беспомощности и капитуляции. Некоторые из внезапных вспышек активности в кататоноидном состоянии представляют собой тот же самый тип протеста в последнюю минуту, так как именно процесс психологической капитуляции является летальным.
Другое поразительное сходство между суицидальными пациентами и пациентами в травматическом состоянии заключается в тяжелом сужении психических функций, которое включает в себя блокировку и диссоциацию от своего прошлого. Неспособность описать психическое состояние в психической травме часто в ретроспективе обусловлено тяжелым торможением психических функций, которое сокращает до минимума самонаблюдение и познавательную способность. Шнейдмэн (1975b) подчеркнул этот момент в отношении суицидальных пациентов, говоря о том, что они не в состоянии написать «полной и проясняющей» записки (р.91).
Он даже утверждал, что если бы они могли это сделать, они бы не убили себя.
Катастрофическое травматическое состояние и его последействия
В ситуациях, когда субъективная оценка приводит к выводу о том, что ужасная опасность является неизбежной и данный субъект никоим образом не может ее избежать, аффективное состояние меняется с тревоги на кататоноидную реакцию, и наступает прогрессивное развертывание описанных ранее различных блокирующих откликов. Теперь мне бы хотелось обратиться к каждому из этих откликов и при его рассмотрении обсудить природу прямых последействий, состоящих, по существу, из продолжения этих откликов за пределами периода чрезвычайных обстоятельств.
1. Признание капитуляции перед неизбежной опасностью. Сам этот акт, разрушая чувство безопасности и неуязвимости, может иметь долговременные последствия для психической структуры. Безопасность индивида зависит от веры в собственные силы, которая возрастает вследствие различных «внешних» ресурсов безопасности, исходят ли они от семьи индивида, от сообщества или от высших сил. Такая вера включает в себя набор иллюзий, которые способствуют отрицанию смерти и разнообразных опасностей, и отрицанию текущего отсутствия безопасности, с которым мы живем. Однако предположение безопасности является основой всех наших поведенческих паттернов, включая некоторые из наиболее важных личностных черт. Такое (иллюзорное) чувство безопасности — основа нормального функционирования. При осознании крушения чувства безопасности некоторые люди не могут вернуться к своему прежнему типу личности, а приобретают вместо этого покорный, рабский тип личности, и их способность к ассертивному поведению становится в той или иной степени нарушенной.
Исследование катастроф, таких как наводнение в окрестностях Буффало, показало, что разрушение сообщества привела к серьезным и длительным трудностям для его членов (K.Erikson, 1976), которые были неспособны функционировать без обычной помощи. Такая обычная привычная помощь и предположения о собственной безопасности, конечно же, принимаются как нечто само собой разумеющееся. Однако их крушение может восприниматься в качестве общего элемента во всех несчастьях и катастрофах. Апатичное, ступорозное состояние людей в таких ситуациях, которое иногда описывается как «синдром катастрофы» (Wolfenstein, 1977), может быть общепринятым знаком утраты и сопровождающим ее паттерном капитуляции. Продолжение крушения либо чувств безопасности, либо способности использовать поддержку сообщества для своего функционирования, серьезно препятствует возобновлению паттернов нормальной жизни.
Мысль о том, что люди функционируют сами по себе и самостоятельно пытаются справиться с любыми проблемами, встающими у них на пути, является ложной (смотрите, например, Caplan, 1981).
В действительности люди функционируют внутри границ социального сеттинга и получают от его воздействий огромную поддержку, даже если она может оставаться не воспринимаемой. Каплан сообщает, что даже в «обычных» катастрофических ситуациях наблюдалось ухудшение психических и интеллектуальных функций: Расстройства внимания, сбора информации, доступа к релевантным воспоминаниям, которые связывают важный смысл с восприятием, суждением, планированием, способностью к осуществлению планов и способностью к осуществлению обратной связи. Другими словами, обычный свойственный индивиду упорядоченный процесс направленного вовне инструментального функционирования эго нарушен. Это происходит как раз тогда, когда для индивида важно действовать с максимальной эффективностью, чтобы он смог справиться со своей проблемой (р.415).
В точности по этой же причине в ситуациях стресса жертвы становятся зависимы от «внешней» помощи. Э.Х.Эриксон (1959) отмечал, что большинство областей функционирования индивида зависит от ценностей, получаемых от его социального круга прав и обязанностей. Эти ценности подвергаются периодической «исторической» ревизии и существенно важны для поддержания присущего нам чувства идентичности и целостности.
2. Паттерн капитуляции. Когда происходит капитуляция перед реальным внешним врагом, могут продуцироваться два паттерна. На сознательном уровне могут иметь место проблемы, связанные со стыдом — либо прямо выражаемым, либо тем, от которого защищаются любым из многих способов. В то же самое время может наблюдаться неспособность самоутверждающего поведения, которое в действительности представляет собой продолжение поведения капитуляции. Осознание склонности подчиняться фаллическим, садистическим или нарциссическим объектам может сильно отвергаться и заменяться интенсивным стыдом, который следует за каждым случаем неспособности сопротивляться и потребности подчиняться. Данная проблема, очевидная при страдании и стыде, связанными с неспособностью действовать настойчивым или агрессивным образом, может также приводить, в результате, в особенности у мужчин, к неспособности когда-либо проявлять ассертивную или доминирующую роль.
3. Кататоноидная реакция как «первичная депрессия». Нидерлэнд подчеркивал во всех своих трудах на данную тему, начиная со своей статьи 1961 года о проблеме выжившего человека (и по-новому сформулированной в 1981), что частью этой картины была хроническая, повторяющаяся депрессия. В 1968 Нидерлэнд писал, что данные реакции охватывали «весь спектр от мазохистского характера до психотической депрессии» (1968а, р.313).
Однако многие из этих депрессий не диагностируются как таковые, а проявляют себя в жизненном стиле отчаяния и обычно в физических симптомах хронической усталости, слабости и отсутствии сопротивления ко всевозможным видам (не только инфекциям) заболеваний. В нашей работе с уцелевшими узниками Холокоста мы сфокусировали внимание на связи между этими депрессивными реакциями и проблемами вины, в особенности теми, которые релевантны для проблем, уместных для выживших. Однако проблемы депрессии являются частью посттравматической картины и не ограничиваются уцелевшими жертвами геноцида (Kristal, 1978c).
В этом контексте испытываешь склонность размышлять о точке зрения Стерна (1951b), что кататоноидная реакция также представляет собой «первичную депрессию». Вопрос здесь заключается в том, что посттравматическая депрессия может рассматриваться как продолжение этого аспекта травматического состояния. Но в связи с этим возникает вопрос: «Почему эти отклики должны хронически продолжаться?» Рассуждая о том, что это означает, когда мы говорим, что при капитуляции, в состоянии тотальной беспомощности, боль прекращается (как физическая, так и эмоциональная) и испытывается чувство трагической печали, мы находимся вблизи крайне важного инсайта. Пережив свою собственную смертность и беспомощность, ни одно живое существо не остается тем же самым. Реконструкция своего чувства безопасности, или даже веры, уже никогда не является полной. Как если бы данное потрясение послужило основой для черного фона, в который теперь будет окрашена оставшаяся жизнь индивида. Никогда более индивид не сможет уменьшить черные цвета в своей эмоциональной палитре.
Переживание полного воздействия беспомощности и безнадежности, капитуляции перед неизбежной опасностью навсегда изменяет представление индивида и его восприятие самого себя и мира. Иллюзиям детства наносится непоправимый урон. «Рай потерян», — как это и происходит на самом деле. Таким образом, депрессивное отношение в посттравматических состояниях представляет собой, в значительной степени, утрату и реакцию на эту утрату.
4. Аффективная блокировка. Таким было самое первое последействие травматизации, сообщенное Минковски (1946).
В его ранних наблюдениях выживших узников концентрационных лагерей аффективная анестезия была наиболее поразительной чертой. Такое же самое наблюдение было сделано многими другими исследователями (Lifton, 1967; Niederland, 1961).
Так как часть катастрофического травматического отклика составляет блокировка сознательной регистрации боли и болезненных аффектов, можно предположить, что индивид имеет дело с продолжением оцепенения. Однако имеют место некоторые важные связанные с травмой обстоятельства. Одним из них является сопутствующая травме реакция алекситимии. Где же некоторые ранние наблюдатели усмотрели алекситимические характеристики?
5. Продолжение «режима чрезвычайных обстоятельств». В некотором смысле, в точном соответствии с депрессивными проблемами, имеет место тенденция к продолжению сверхбдительности (Niederland, 1961, 1981; Krystal and Niederland, 1968).
Такое сверхбдительное состояние может включать в себя такие отклики физической тревоги, как паттерны испуга, возросшее мышечное напряжение и все те компоненты тревоги, которые иногда описываются как «сверхреактивность симпатической нервной системы». Сверхбдительность находится в контрасте с депрессивными тенденциями, которые иногда описываются как «общая астения» (смотрите, например, Bastiaans, 1957).
После того как было разрушено чувство безопасности, имеет место переживание повторяющихся состояний дистресса. Этот страх рецидива теперь известен как одно из регулярных последействий катастрофы (Wolfenstein, 1977) и индивидуального стресса (Horowitz, 1976; Krupnik and Horowitz, 1981).
Наряду с этим я обнаружил, что то, что выжившие обычно описывают на языке вызывающего у них страх ожидания возвращения травматической ситуации (например: «Я боюсь, что нацисты возвращаются» или «Я думаю, что в следующем году нас ждет великая депрессия») являются в действительности ожиданием возвращения травматического состояния и, в особенности, возвращения непереносимой аффективной реакции. Многие клинические синдромы хронической тревоги и панические состояния следует понимать с этой точки зрения.
Хронические состояния тревоги могут проявлять себя целиком в физических симптомах (в особенности при наличии алекситимии) или в когнитивном наборе хронического беспокойства, небезопасности и т.п. Так, узник, спасшийся от нацистского преследования, может сказать, когда его проводят в дом нового знакомого: «О, это очень хорошее место для укрытия!» (E.Tanay, 1970, личное сообщение).
Как уже упоминалось, физические симптомы тревоги могут с трудом поддаваться модификации при использовании техник, которые исследуют когнитивные элементы аффектов, то есть психотерапии или техник гипнотического «вскрытия». Приходится непосредственно обращаться к изменению состояний гиперактивности посредством техник различной релаксации и переподготовки. Повторяющаяся тревога и сновидения преследования являются частью этой проблемы, как и определенные состояния замешательства в бодрствующем состоянии (Niederland, 1961, 1981).
Вот одно из немногих мест, где мы можем видеть отличие в воздействиях на жертв и на преступников.
6. Алекситимия. Имеются многочисленные наблюдения по поводу очень высокой частоты психосоматических заболеваний у выживших узников нацистского преследования (Bastiaans, 1957; Niederland, 1961; Krystal and Niederland, 1968).
Сходным образом, имеется много хорошо задокументированных исследований чрезмерно высокой встречаемости психосоматических заболеваний у ветеранов, в особенности после второй мировой войны. Некоторые из этих исследований были рассмотрены в работах других авторов (смотрите Cohen and Cooper, 1954; Brill and Beebe, 1955; Archibald and Tudenham, 1965).
некоторые наблюдения наводят на мысль, что высокая встречаемость психосоматических заболеваний в посттравматических состояниях была связана с природой травмы. Одним из них были полученные мной данные (1971), что в то время как общая встречаемость психосоматического заболевания составляла 30%, среди выживших людей, которым было менее 20 лет во время преследований, такая встречаемость возросла до 70%. Мне представляется, что более высокий уровень психосоматических заболеваний у подростков связан с эпигенетическим развитием или с паттерном эмоций и возможностью регрессии.
7. Продолжение когнитивного сужения. Сужение всех когнитивных функций, включая память, суждение, способность к решению проблем, различения и восприятия, которое ранее описывалось как часть травматической ситуации, может продолжаться в различной и непредсказуемой степени. Почему продолжается сужение — не ясно. Определенно имеет место отсутствие мотивации к повторному расширению собственного психического функционирования; имеет место идентификация со смертью, а среди людей, выживших в групповой катастрофе — отождествление себя с погибшими (Niederland, 1961; Lifton, 1976, личное сообщение).
Также имеется возможность длительных органических изменений (Weiss et al., 1975).
Во всяком случае, посттравматическое психическое сужение — широко распространенное состояние, хотя его интенсивность варьирует в очень широких пределах. Лифтон (1976) концептуализировал это расстройство как «форму падения чувствительности; она относится к неспособности чувствовать или противостоять определенным переживаниям вследствие блокировки или отсутствия внутренних форм или воображения, которые могут связываться с таким переживанием» (р.27).
Манифестации продолжающегося сужения психического функционирования принимают следующие формы:
(а) Общая пустота, тупость и сопутствующее понижение профессионального, социального и семейного статуса. Некоторые люди, проявляющие такую форму когнитивного торможения, пытаются вернуться к своим прежним профессиональным занятиям или продолжать свое обучение, однако обнаруживают, что не могут это сделать, и скатываются к выполнению самых не престижных, низших видов деятельности. Д`ома они не способны функционировать в качестве родителей, так как их предвидение возможных последствий собственных действий или действий их детей ограничено. Они не могут служить ни в качестве ролевых моделей, ни осуществлять родительное руководство. Они часто отходят к очень пассивной роли. Их поведение напоминает позу покорности некоторых животных, или второстепенную роль в стае, или пожизненную покорность выезженной лошади. Селигмэн (1975) показал, что животные, перенесшие неизбежную боль, которые не умерли вследствие реакции капитуляции (травмы), развивают пожизненную беспомощную реакцию; они не пытаются избегать будущей подверженности боли, а ложатся и скулят. Также имеются данные, что в этот процесс вовлечены органические, или по меньшей мере психофизиологические, изменения. Такие проблемы у родителей приводят в результате к эмоциональному расстройству в следующем поколении.
(б) Эпизодические «ледяные», или испуганные, отклики. По контрасту с подчинением неизбежной опасности, которое имеет депрессивный или мазохистский привкус, эта реакция связана с хроническим состоянием сверхбдительности, склонностью к испугу и время от времени к панике. Данная паника, однако, проявляется в наихудших возможных действиях в ситуациях стресса или опасности. Лица с таким типом отклика склонны совершать грубые ошибки, проявляя тот тип поведения, который карикатурно изображен в киноэкранном характере инспектора Клоше в сериях «Розовой пантеры». В таком неуверенном типе поведения присутствует комбинация неверных решений с физической нескоординированнстью, порывистостью или неуместной деятельностью, в которой чрезмерная тревога и физическая возбужденность («чрезмерная активация») способствуют ухудшению ситуации в результате когнитивных затруднений.
8. Псевдофобия. Неясно, имеет ли это затруднение какое-либо отношение к когнитивному расстройству. Но оно определенно связано с созданием травматических экранов (traumatic screens).
Данная функция была известна в течение длительного времени, и Фрейд (1984) основывал на ней много своих выводов относительно детских воспоминаний. Встречающиеся здесь трудности напоминают фобии в том смысле, что присутствует иррациональный страх определенного объекта и что этот страх может становиться калечащим. Однако структура псевдофобии иная, в нее не вовлечено какое-либо вытесненное бессознательное желание. Скорее данный отклик представляет собой переработку страха возвращения состояния психической травмы таким образом, который схож со способом трансформации невроза тревоги в фобию из «свободно плавающего» невроза. В этих состояниях пациенты часто жалуются на то, что они страшатся определенных стимулов, таких как одетых в униформу людей, или звуков взрывов. Эти страхи отражают страхи из прошлого. Некоторые люди могут также бояться собственных сновидений, которые представляют собой «повторные воспроизведения» травматического прошлого. Они могут принимать снотворное скорее для подавления сновидения, чем для регулирования своего сна. Их хроническая, интенсивная тревога может представать в виде множественных фобий, однако эти люди не способны описать, чего они боятся. В конечном счете то, чего они боятся, это возвращение инфантильного травматического состояния; объект первоначального страха не забыт. Однако другие люди особенно страшатся определенных стимулов или сновидений, которые могут приводить к возврату (у выжившего человека) чувств вины (Niedetland, 1961) или депрессии.
Диссоциативные воздействия травмы порождают множество травматических экранов, которые, в комбинации с ухудшившейся толерантностью аффекта, вынуждают посттравматического человека отражать все возрастающее количество стимулов. Таким образом, для выживших жертв Холокоста обычна неспособность смотреть по телевизору что-либо напоминающее о нацистах. Этот страх и непереносимость простираются на всех одетых в униформу людей, на любую ситуацию борьбы и на любую порождающую тревогу историю или ситуацию. Другим примером такой непереносимости является госпитализация, которая может пробуждать воспоминания о заключении в тюрьму, и многие выжившие узники концентрационных лагерей впадают в такой ситуации в панику, которая может завершаться психотическим или параноидальным психозом.
Травматическая ситуация, по сравнению с травматическим состоянием, также является пугающей и вызывает у индивида разнообразные другие аффекты, такие как стыд, вина или триумф. Это одна из причин, почему последействия травмы вовлекают в себя огромную потребность в переживании аффектов — подобно громадному усилению отсроченной тревоги в автомобильном инциденте, где «едва не произошел» несчастный случай. Другой причиной для повторения интенсивных аффектов является потребность в восстановлении комфорта от испытывания этих аффектов. «Вызывание аффективных откликов» и потребность в повторяющемся повторном переживании травматического или околотравматического состояния является, конечно же, впечатляющей частью «травматического невроза», которая столь привлекательна для экономических метафор. Симптомы повторяющихся образов; включая повторяющиеся сновидения, в особенности «травматический сценарий», — связаны с этими феноменами. Одно крайне полезное наблюдение в этой сфере было получено мною на основании сообщений выживших узников концентрационных лагерей спустя много лет после освобождения, что когда они просыпались от повторящегося сновидения, то часто испытывали боль или заболевали. Сцена сновидения была селективной; например, им снилось, что они прибывают в лагерь — момент максимальной опасности — или же они видели сон в связи с обстоятельствами перевозки в некотором товарном вагоне, часто в открытых вагонах для перевозки скота, или же в закрытых вагонах. Эти образы имели отношение к специфическим опасностям, а также к особым способам, посредством которых выживший узник спасся. Например, жертвы нацистского преследования, которые были способны на проявление инициативы в течение значительного периода времени, были сравнительно не повреждены психологически. Их повторяющиеся сновидения были связаны со сценами погони. Они просыпались напуганными, однако в т`от момент в сновидении, когда результат погони не был известен. И однако, как в исследовании сновидения, в`идение такого сновидения спустя много лет после окончания данной опасности должно было нести в себе некий элемент самоуспокоения. Тем не менее, выжившие узники часто сообщали о чувстве тревоги и депрессии в течение ряда дней после таких сновидений. Бретт и Острофф (1985) высказали правильное заключение, что исследователи посттравматических расстройств, которые обращают внимание на повторяющиеся мысленные образы, воспринимают посттравматическое состояние как находящееся под влиянием потребности в полной когнитивной обработке, которая была подавлена или потерпела крушение (Horowitz, 1976).
Особенно релевантны нашим соображениям находки, сделанные Лауфером, Бретт и Гэллопс (1984), которые высказали предположение, что участие (или даже наблюдение) в зверствах вызывало широко распространенное и длительное оцепенение, тогда как участие в сражении более часто сопровождалось повторяющимися и навязчивыми образами, сопровождаемыми физиологическими (но не когнитивными) элементами расстраивающих аффектов. Я могу добавить, что хотя более часто отмечается наличие навязчивых визуальных образов, любая чувственная модальность (например, запах, чувство напряженности) или мысль могут стать частью травматического сценария.
9. Реакция «умершего для мира». Мюррей (1967) смог синтезировать из работы Германа Мельвилля характерологию человека, чье поведение драматическим образом свидетельствует о его «мертвости для мира». Мюррей определил реакцию «умершего для мира» человека как прекращение испытывания им своего аффекта или части себя; чувство почти полной омертвелости или прекращение ориентации сознательной жизни; или переживание как умершей части своего внешнего мира. Социальный мир индивида может восприниматься как умерший. Может наблюдаться эквивалент духовной смерти. Мюррей также отмечал, что некоторые люди останавливаются в точке около такого прекращения, оставаясь почти что мертвыми; или же имеет место идентификация со смертью, или же мертвец становится причиной собственного продвижения к концу. Предыдущая глава снабдила нас когнитивным инструментарием, необходимым для понимания находок Мюррея.
Выжившие люди, перенесшие тяжелую психическую травму — травму, которая прогрессировала в далеко продвинутое кататоноидное состояние, — которые находились на начальных стадиях психогенной смерти, в особенности те люди, которые оставались в таком состоянии в течение длительного периода времени, иногда показывают остаточную картину крайнего повреждения, даже опустошения. Мюррей (1967) чувствительно и проницательно дал описание таких людей. Я отмечал ужасные последствия страха «предваряющих» («proleptic») (Spitz, 1963), то есть, ожидающих удовлетворения, аффектов в связи с шансами сформирования удовлетворяющих объектных отношений. Однако Мюррей (1967) уточнил трагическую картину, возникающую в результате склонности «омертвить живое».
Здесь мы видим как бы увядание первых ростков жизненности индивида, как если бы он стал пустым или полым в самой сердцевине своего бытия. Наблюдается поразительное отсутствие чего-либо, кроме крайне неглубоких и поверхностных социальных взаимодействий; выход, а также ввод находятся на минимуме. Человек является изолятором. Для него человеческий род становится целиком непривлекательным и нелюбимым, монотонным круговоротом ненужных копий (р.9).
Такое экстремальное состояние может восприниматься как отказ от всякой надежды на удовлетворительные человеческие контакты, возникающий в результате деструкции базисного доверия. Мюррей суммирует свое наблюдение пациента: «Вся эмпатия в нем умерла; он был инертным, как камень, не затрагиваемым событиями или конфронтациями, которые затрагивали других людей» (р.10).
Это ожидание в точности соответствует тем последствиям тяжелой психической травмы, которые были очерчены ранее. Рассматриваемый случай взят из произведения Вэллэнта (1962) «Ростовщик», беллетризованном портрете выжившей жертвы нацистских преследований. Мерсо, персонаж Камю, является еще одним примером того, что Лейтес (1953) называл «синдромом отсутствия аффективности». Он иллюстрирует, что такое состояние может развиться под влиянием травматических обстоятельств, которые случаются в повседневной жизни. Мюррей (1967) считал, что Герман Мельвилль был как раз таким человеком и что он изобразил свое состояние во многих своих персонажах, в особенности в капитане Ахабе и ростовщике Бартлеби.
Такое трагическое истощение жизненных ресурсов, картина жизни, когда все чувства умерли, многократно описывалось в литературе о Холокосте, где среди прочего говорилось о «разрыве линии жизни» и «утрате личности» (Vemzlaff, 1963).
Здесь опять мы можем вспомнить идею о том, что травматическое состояние является первичной депрессией, ибо эти состояния хронической капитуляции, самоумаления и прекращения имеют много общего с этиологией и концепциями самоубийства (Shneidman, 1976a).
По сути, имеет место катастрофический процесс возрастания давления, проявляющий себя в возрастающей раздражительности, расстройствах сна и психосоматических встревоженных реакциях, которые заканчиваются «взрывом» или капитуляцией. Эта картина была описана и названа «изнурением от борьбы» (Bartemeier et al. 1946).
Шнейдэман (1976а) суммировал наблюдения администрацией госпиталя завершенных самоубийств среди ветеранов, назвав следующие ключевые факторы:
1) возросшая враждебность (ненависть к себе);
2) смятение (психологический дисбаланс);
3) сужение интеллектуального фокуса (воронкообразная направленность или сужение содержаний психики;
4) идея прекращения: инсайт о том, что возможно прекратить сознание и положить конец страданию. Таков воспламеняющий элемент, который взрывает эту смесь (рр.621-653).
Эти сжатые краткие описания выделяют те самые элементы, которые мы находим в травматическом состоянии во всех ситуациях. Имеет место подавляющая опасность, неудача ей противостоять, признание своей беспомощности и капитуляция. Когда начинается капитуляция, данный процесс более не может умышленно закончиться и может быть остановлен лишь посредством вмешательства «внешнего» осуществляющего заботу лица. Однако, хотя наблюдается прогрессирующий паралич воли и способности сопротивляться, может прорываться внезапное побуждение осуществить (насильственную) смерть. Суицидальные пациенты, для того чтобы быть в состоянии уступить побуждению умереть, должны претерпеть сужение своих когнитивных функций, как это обнаруживается в их посмертных записках.
Это приводит нас к вопросу о последействиях столкновения со смертью. Как уже упоминалось, Лифтон (1963, 1967, 1968) подробно описал эти последействия — идентификация со смертью и умершим. В действительности невозможно отделить последействия продолжающегося когнитивного сужения от последействий идентификации с умершим, и именно поэтому идея об идентификации с «умершим для мира» и соответствующем поведении столь нас волнует. Такой особый исход связан с конфронтацией и погружением в смерть, которое может возникать в результате различных фантазий и идеалом идентификации со смертью и умершим. Это иногда приводит к тому, что выжившие люди начинают воспринимать себя как ходячих мертвецов или «умерших для мира».
Травматизация может воздействовать на индивида, подрывая его символизацию жизни (Litton, 1979).
Конфронтация с умершим может принимать вид «печати смерти», которая перегружает фантазийную жизнь образами «неестественной» смерти, которые в действительности являются воскрешением садистических образов. Хотя Лифтон считает, что такова суть «страха смерти», я воспринимаю это состояние как реактивацию страха возвращения инфантильной травмы (как обсуждалось ранее), и мысленные образы смерти служат экраном (screen) для непостижимого инфантильного травматического состояния. Эта идея особо гармонирует с образом «конечного ужаса» Лифтона, который также связан с чувством вины выжившего и с другими способами, посредством которых весь порядок и каузальность мира воспринимаются разрушенными (например, люди Hibakusha пришли в ужас при виде того, как весь ландшафт был разрушен в результате взрыва атомной бомбы).
Психическое оцепенение, возникающее в результате разрушения природы, связано с неспособностью воспринимать себя относящимся к обычным людям «мира живых», как это имело место, но вместо этого отождествлять себя со смертью и умершим (Lifton and Olson, 1976).
В таком типе воображения вина выжившего и ожидание поддельного ухода, а также утрата способности к установлению любящих человеческих связей являются неизбежными последствиями травмы. Но единственно конфронтация со смертью порождает крушение символизации жизни, которое ухудшает человеческие взаимоотношения и порождает потребность и стремление к помощи, но в то же самое время такую подозрительность и ярость, что жертвы катастрофы не ведут себя таким образом, который пробуждает благоприятные отклики. Когда идентичность жертвы становится твердо установившейся, она может оказывать поддержку порочным кругам вины, ярости и отчаяния, которые влекут посттравматических людей еще далее по пути самооцепенения и изоляции.
Общим остатком у людей, уцелевших в массовой катастрофе, является ощущение того, что смысл жизни индивида состоит исключительно из памяти по погибшим людям. Там, где родственники и другие люди были жертвой внешнего врага, эти реакции стали еще более резко выраженными, так как они были усилены потребностью борьбы с остаточной хронической агрессией. Будучи установлен, такой паттерн «памятника» или «свидетельства против зла» в жизни выживших людей становится средством некоторого «освобождения» от вины выжившего.
10. Проблема агрессии. Гнев, который столь часто приходится подавлять в травматической ситуации, лишь уходит в подполье и возвращается в качестве постоянной угрозы будущему приспособлению субъекта. Его появление может быть отмечено, как только вновь устанавливается безопасность. Штерба (1949), работавшая с выжившими при Холокосте подростками, обнаружила, например, что как только их привезли в эту страну и поселили в дома, где за ними был налажен уход, они дали волю постоянным жалобам и необузданному агрессивному поведению. В течение всего того времени, что она имела возможность следить за поведением этих пациентов, Штерба (1968) обнаружила, что они сопротивлялись приглушению своей тлеющей ярости. Анна Фрейд и Дэнн (1951) сходным образом описывали таких детей как агрессивных и трудных для управления. В своей психотерапевтической работе с выжившими людьми Хоппе (1962, 1968, 1969) обнаружил, что у них имеют место как проблемы в связи с депрессией, так и проблемы в связи с агрессией. Его пациенты, которые развивали «реактивную агрессию» и «пристрастие к ненависти», были защищены от бессознательной связи со своими мучителями в качестве родительских фигур прочным эго-идеалом, а также стыдом, гордостью и мыслью о выполнении миссии. Агрессивно настроенный выживший человек постоянно экстернализует часть своего суперэго и борется против представителей экстернализованной негативной совести. Эта агрессия вновь порождает чувство вины, в особенности, если выживший человек склонен к проявлениям ненависти направляется против членов его семьи (Hoppe, 1971, p.179).
Оппозиция депрессивного выжившего в сравнении с агрессивным выжившим принимает дополнительное измерение в работе Даниэли (1981а), которая описала «адаптационные стили» семей выживших. Она противопоставила депрессивные семьи жертв (в которых в семье доминировала и разделялась идентичность с жертвой) семьям борцов. Последние характеризовались потребностью в преодолении, и для них была нетерпима ни депрессия, ни вина (или стыд).
«В отличие от жертв… они поощряли агрессию и неповиновение посторонним людям» (р.10) . Активность, которая отличает эти семейные стили, еще раз подчеркивает то отличие, которое порождает тотальная беспомощность. Мой клинический опыт показал, что любой тип активности во время травматической ситуации был склонен минимизировать тяжесть последствий. Однако активность перед лицом подавляющих стрессов взимает собственную плату. Работа Терра (1979, 1981а, b) с похищенными детьми из Chowchilla показала, что те дети, которые вели себя героически в травматической ситуации, впоследствии испытывали сильную потребность в повторении героических деяний, что приводило в результате к плохо адаптируемому поведению. Активные действия героических или в ином отношении активно противостоящих выживших людей показывают одинаковую потребность в повторении, как это показала Даниэли.
Переход от инфантильных к взрослым травматическим паттернам
В каком возрасте можно ожидать, что психическая травма примет свою «взрослую» форму? Фрейд (1939) изучал те травмы, главными последствиями которых были неврозы. Он пришел к заключению: «Все эти травмы происходят в раннем детстве до пятилетнего возраста. Периоды между двухлетним и четырехлетним возрастом представляются наиболее важными» (р.74).
Так как существует множество факторов в психической травме, нам приходится принимать индивидуальные пути развития. Инфантильная форма травмы продолжается до тех пор, пока аффекты являются недифференцированными, невербализованными и по большей части соматическими. Взрослая форма психической травмы выходит на передний план в связи с развитием эго функций и способности к мобилизации таких защит, как отрицание, деперсонализация и дереализация.
Таким образом, хотя мы можем постулировать постепенное развитие способности к предотвращению инфантильного травматического состояния, мы можем сказать, что в первые два года жизни это состояние в целом преобладает. Инфантильная форма травмы совпадает по времени с доэдипальными конфликтами и придает им некоторые характерные черты, например, повышая интенсивность страхов ночных кошмаров. К тому времени, когда становятся заметны фантазии идентификации с родителями в связи с «семейным романом», ребенок уже осуществил идентификацию с родительским способом справляться с аффектами и добился значительного прогресса в вербализации, десоматизации и дифференциации аффектов. В той степени, в какой продвинулся этот процесс и начала развиваться аффективная толерантность, мы можем ожидать постепенного перехода травмы от инфантильной к «взрослой» форме.
Так как аффективное развитие у ребенка подвержено быстрой регрессии, природа травматического инцидента, его тяжесть и продолжительность могут вызвать сдвиг в форме аффективного развития. Ребенок мог первоначально быть способен реагировать с аффективной блокировкой и когнитивным сужением, но если травматическая ситуация продолжается, может наступить регрессия с массивным откликом примитивных аффективных предшественников.
Возьмем, например, случай, сообщенный Солнитом и Крисом (1967).
Это был случай девочки 3,5 лет, которая плохо вела себя в машине, хныча и шумя, в то время как они с матерью ехали через болотистую, пустынную местность. Мать, вне себя от ярости, остановила машину и закричала: «Вон отсюда!» — после чего девочка испугалась и пообещала вести себя хорошо. В этот момент ребенок «демонстрировал свидетельство своей травматизации. Она тут же позволила пристегнуть себе ремнем на переднем сидении машины и стала хорошим, застывшим ребенком. Она была драматически заторможена. Со времени этого инцидента посреди болотистой местности ее подавляющие страхи оставления и кастрации неоднократно отыгрывались слегка замаскированным образом в аналитическом лечении» (р.209).
Ранее я сказал, что этот ребенок показывал взрослый тип травматического отклика, так как она была способна реагировать путем блокировки своих аффективных откликов и, как можно предположить, осознания. Что могло бы произойти, если бы мать действительно оставила ребенка в пустынной местности и уехала прочь? Блокировка аффектов могла бы еще продолжаться некоторое время и стать даже еще более тяжелой. Более вероятно, однако, что ребенок сразу же начал бы отчаянно звать свою мать и просить о прощении и спасении и, возможно, обещал бы с тех пор вести себя хорошо. Если бы она не была тут же спасена, ее эмоциональное выражение становилось бы все более и более яростным, и в этом процессе аффекты становились бы главным образом соматическими и буквально наполнили бы ее паникой. Спустя некоторое время она могла бы стать изнемогшей, или ступорозной, или на некоторое время заснуть, чтобы спустя некоторое время в испуге проснуться, чтобы возобновить свой отчаянный аффективный паттерн до следующей точки изнеможения. Когда такие аффективные паттерны достигли бы стадии подавляющего, безутешного инфантильного паттерна, они стали бы подобны аффектам у младенца, и мы бы очевидно стали иметь дело с инфантильной формой психической травмы. Мы можем также себе представить, что последствия такого события будут в большей мере находиться в согласии с последствиями, намеченными в общих чертах в этой главе. Последействия, описанные Солнитом и Крисом, не были бы, конечно же, нейтрализованы, но они, вероятно, были бы похоронены под более тяжелыми последствиями травматического события per se (самого по себе).
Таким образом, при оценке психической травмы детства мы должны принимать во внимание развитие аффектов и их переносимость по сравнению с регрессивным потенциалом данного события. Другие функции, связанные с предотвращением травмы — стимульный барьер и способность совершить переход в форму психической травмы — сравнительно медленны. Установление исполнительных функций такой надежности и автономии, которые сохраняют функции самонаблюдения при травматическом состоянии походит на временное погружение в кататоноидное состояние афанизиса и последующее возвращение к жизни. Эти функции самомониторинга и самоинтеграции должны действовать перед лицом угрозы надвигающегося уничтожения и несмотря на утрату того, что поддерживает их. В то время как при более длительных травматических состояниях возможно вспоминание милосердной объектной репрезентации для фантазийной защиты, в остром травматическом состоянии индивид остается один, лишенный всех источников чувства безопасности. Чтобы быть в состоянии уцелеть в таких переплетах, в которых оказываются солдаты, им требуется способность смотреть в лицо беспомощности и смерти. Стабильность саморепрезентации должна быть такова, что она может оставаться сохранной в то время, когда все исполнительные функции и функции саморегуляции уступают автоматическим, даже вегетативным реакциям. Если в данных обстоятельствах функция самонаблюдения сохраняется, тогда становится возможным переживание травматического опыта в качестве сигнала, что разительно отличается от переживания инфантильной травмы детства, когда ужас столь громаден, что он сметает все исполнительные функции. При таких обстоятельствах наблюдается дальнейшее усовершенствование ресурсов индивида для адаптивного обращения с аффектами как с сигналами, которое не дает возможности самим аффектам становиться главной угрозой.
Травма включает в себя подавление нормальных функций самосохранения перед лицом неизбежной опасности. Признание существования неизбежной опасности и капитуляция перед ней знаменуют начало травматического состояния, а с ним и начало травматического процесса, который, если он не будет прерван, заканчивается психогенной смертью. Мое рассмотрение психической травмы свидетельствует о том, что полностью развившееся взрослое травматическое состояние сравнительно редко. По большей части, когда его причины проистекают от интрапсихических конфликтов, данный процесс прерывается посредством использования различных защит, которые могут, однако, приводить в результате к развитию симптомов или симптоматического поведения. Данное наблюдение дает мне возможность примирить две теории травмы в трудах Фрейда, как этот сделал сам Фрейд в работе «Торможение, симптом и страх (1926).
То, что часто описывается как психическая травма, в действительности имеет отношение к околотравматическим ситуациям, которые не становятся травматическим состоянием но которые в процессе предотвращения порождают невротические или другие симптомы. То, что мы наблюдаем, обычно соответствует данному Сандлером (1967) описанию «перегрузке эго», однако такая ситуация описывается в психоаналитической литературе как «травма», и данное положение дел не легко преодолеть. По этой причине я считаю, что лучше всего обозначить полный травматический процесс, описанный здесь, как катастрофическую травму. Ее психологические последствия накладываются на все различные другие проблемы, которые могут развиваться, если данный процесс останавливается вдоль этого пути (Furst, 1967).
В предотвращении травмы используется иерархия сигналов, и таким образом порождаются различные патологические реакции. В этом устройстве объяснение Фрейдом (1926) функции сигнальной тревоги описывает сигналы первого порядка; сигнал травмы Петти (1975, личное сообщение) представляет второй уровень тревоги, специфически связанный с опасностью «катастрофической травмы». В предшествующих дискуссиях и исследованиях психоаналитических чрезвычайных обстоятельств (Petty et al., 1974) предполагается использование других сигналов и защит для предотвращения психогенной смерти, что говорит о потребности дальнейшего исследования.