Афо нервной системы

метки: Ребенок, Нарушение, Развитие, Рефлекс, Движение, Зрение, Головной, Сторона

Крупская А.А.

Теоретическое занятие № 8

по дисциплине «Педиатрия»

ТЕМА:

АФО нервной системы. Методика обследования. Воспитательное воздействие.

Рекомендуемая литература

1. стр.95-97 учебника Ежовой Н. В., Русаковой Е. М,, Кащеевой Г. И.. «Педиатрия», Минск, «Высшая школа», 2003г

Головной мозг

масса относительно велика мозговые извилины и борозды развиты недостаточно серое в-во плохо дифференцировано от белого практически отсутствует миелиновая оболочка мозговая ткань богата водой, содержит мало специфических органических в-в к 3 года достигается дифференцировка нервных клеток — к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору взрослого человека

Спинной мозг

развивается раньше структурно и функционально более зрелый относительно длиннее спинного мозга взрослого

Безусловные рефлексы

— сосательный глотательный защитный рефлекс опоры поисковый и др.

Условно-рефлекторная деятельность.

Образование условных рефлексов в период новорожденности ограничено, так как обычные внешние раздражители являются для коры головного мозга сверхсильными, ЦНС быстро утомляется, развивается торможение и ребенок погружается в сон.

В 2-3 недельном возрасте можно выработать простые условные вестибулярные рефлексы на положение тела под грудью и покачивание.

С конца 3 месяца условные рефлексы становятся довольно сложными, тонко дифференцированными. Их выработка зависит от функциональной зрелости коры головного мозга и развития органов чувств: осязания, вкуса, обоняния, слуха и зрения.

Развитие органов чувств.

У новорожденного достаточно хорошо развиты вкус и чувство осязания, хуже обоняние. Самым сложным является развитие слуха и зрения.

На протяжении первых 1,5 лет формируются основные функции коры головного мозга, начиная от первых условных рефлексов до второй сигнальной системы – высшей функции коры головного мозга.

Нервно-психическое развитие.

Процесс нервно-психического развития (НПР) скачкообразен и неравномерен.

На каждом возрастном этапе есть свои «ведущие» линии развития, воздействуя на которые можно развить соответствующие психические процессы и качества, которые трудно сформировать в более позднем возрасте.

На первом году жизни ведущих линий 8, эпикризный срок 1 месяц.

(смотри приложение №2 на стр 508),

(Аз) — анализаторы зрения

(Ас) – анализатор слуха

(Э) – эмоции

(Др) — движения рук и действия с предметами

(До) – движения общие

(ПР) – понимаемая речь

(АР) – активная речь

(Н) – навыки и умения

На втором 6.Эпикризный срок 3 месяца.

(Пр) – понимание речи)

(Ар) – активная речь

( Ср) – сенсорное развитие

(И) – игра в действие с предметами

(Д) – движения

(Н) – навыки

На третьем году 5.Эпикризный срок 6 месяцев.

(АР) – активная речь

(С) – сенсорное развитие восприятия цвета

(Н) – навыки в одевании

(Д) – движения

(И) — игра

Для определения уровня и гармоничности НПР необходимо:

1. определить, есть ли задержка по ведущим линиям развития
2. найти показатель с наибольшей задержкой
3. определить, равномерна ли задержка

Группы НПР.

Iгруппа – дети с опережающим и нормальным развитием.

IIгруппа – дети с задержкой на 1 эпикризный срок.

Ш группа – дети с задержкой на 2 эпикризных срока.

IVгруппа – дети с задержкой на 3 эпикризных срока.

Если задержка равномерна, определяем степени

Iстепень – задержка 1-2 показателей

IIстепень – задержка 3-4 показателей

IIIстепень – задержка 5-7 показателей

4. если задержка неравномерна, т. е. 1 или 2 показателя отстают на 1 эпикризный срок, а другие на 2 и более, это свидетельствует о негармоничности НПР.
5. Предварительную оценку проводит медсестра, используя таблицы. Врач контролирует её работу.

Алгоритм определения группы НПР.

1. Определить уровень каждого показателя.
2. Найти показатель с наибольшей задержкой и определить по нему группу НПР.
3. Если задержка неравномерна, определить развитие как негармоничное.
4. Если задержка равномерна, определить степень задержки.

Методы обследования

Жалобы: беспокойное поведение, нарушение сна, отставание в развитии, судорожный синдром.

Анамнез.

Факторы риска:

1. внутриутробные (патология беременности, профессиональные вредности, алкоголизм, курение, токсикомания, инфекциноон-токсические заболевания матери во время беременности, применение медикаментов, неполноценное питание, гипоксия плода;
2. интранатальные факторы (асфиксия и родовая травма, гемолитическая болезнь, инфекции, передаваемые половым путем идр.);
3. постнатальные факторы, возникающие в первые месяцы и годы жизни (заболевания, травмы головы, нарушения режима и вскармливания, культуры воспитания и ухода).

Методы обследования нервной системы.

Жалобы (признаки заболевания).В раннем возрасте мать может предъявить жадобы на беспокойное поведение ребенка, нарушение сна, отставание в развитии от сверстников, судорожный синдром.

Ребенок школьного возрастаможет жаловаться на вялость, утомляемость, расстройства сна; нарушение чувствительности (болевой, тактильной, анестезия, гиперестезия); нарушения зрения, головные боли, головокружение, рвоту, не облегчающую состояние; изменение речи; расстройства сознания, судороги, спазмы, тики, парезы, параличи; нарушения координации движений (походка, письмо, прием пищи); вегетативные нарушения (сердцебиение, потливость, плохая переносимость душных помещений, чувство жара).

Анамнез.Выявите факторы риска и этапы формирования нервной системы, стадии клинического течения неврологических заболеваний. Среди факторов риска особое внимание обратите:

1. на внутриутробные факторы(патология беременности; профессиональные вредности, привычные интоксикации алкоголем, курение, токсикомания, инфекционно – токсические заболевания матери во время беременности, применение медикаментов, неполноценное питание, гипоксии плода)
2. интранатальные факторы(асфиксия и родовая травма, гемолитическая болезнь, инфекции передаваемые половым путем)
3. постнатальные факторы, возникающие в первые месяцы и годы жизни (заболевания, травмы головы, нарушения режима вскармливания, культуры питания и ухода).

Изучая этапы формирования нервной системыучитывайте сроки становления ведущих линий нервно – психического развития, поведения ребенка в семье и коллективе, особенности сна, учебной и внеучебной нагрузки, успеваемость, коммуникабельность, перенесенные заболевания, травмы головы, судорожные явления, наследственную отягощенность.

Осмотр.

1. Оценка положения в постели (активное, пассивное, вынужденное), или позу стоя.
2. Сознание (ясное, затемненное, отсутствует);
3. Выражение лица.
4. Состояние черепных швов и родничков (у детей грудного возраста).
5. Симметрию лица и мимику.
6. Ведущие линии нервно-психического развития.
7. Параметры поведения

Наличие пяти и более стигм дисэмбриогенеза является показателем антенатальной патологии и риска задержки психомоторного развития ребенка.

Стигмы дисэмбриогенеза (л.Т.Журба,1981)

Локализация
1	2
Череп	Форма черепа микрацефальная, гидроцефальная, брахицефалитическая, долихоцефалитическая, асимметричная; низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок, гипоплазия сосцевидных отростков
Лицо	Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный и антимонголоидный разрез глаз. Гипо — и гипертелоризм. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Асимметрия лица. Макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок
Глаза	Эпикант, индийская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца, увеличение слезного мясца (третье веко), двойной рост ресниц, колобома, гетерохрония радужной оболочки, неправильная форма зрачков
Уши	Большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разновеликие уши, различный уровень расположения ушей, низко расположенные уши. Аномалия развития завитка и противозавитка, приращенные мочки ушей. Добавочные козелки
Рот	Микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое узкое небо, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык
Шея	Короткая, длинная, кривошея, крыловидные складки, избыточные складки
Туловище	Длинное, короткое, грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, ассиметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски, агенезия мечевидного отростка, диастаз прямых мышц живота, низкое стояние пупка, грыжи
Кисти	Брахидактилия, арахнодактилия, синдадактилия, поперечная борозда ладони, сгибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец, искривление всех пальцев
Стопы	Брахидактилия, арахнодактилия, синдадактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, полая стопа, нахождение пальцев друг на друга
Половые органы	Крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора
Кожа	Депигментированные и гиперпигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы

Объективное неврологическое обследование.Оно включает оценку функции черепных нервов, двигательной и сенсорной сферы, рефлекторной и нервной высшей деятельности, нервной вегетативной системы, при необходимости – менингиальные симптомы.

Черепно-мозговую иннервацию исследуйте по функции 12 черепных нервов

Черепно – мозговая иннервация

Черепные нервы	Исследование черепно – мозговой иннервации	Нарушения
1	2	3
1 – я пара обонятельный нерв	Новорожденные реагируют только на острые запахи. Менее острые запахи начинают, воспринимается ребенком с 2 – 3 месячного возраста. Реакция проявляется криком, чиханием, мимикой неудовольствия, двигательным беспокойством. До 3 – летнего возраста возможна обобщенная оценка запаха как «приятное» или «неприятное» ощущение, есть запах или нет его.	Отсутствие обоняния Сниженное (обостренное, извращенное) обоняние
2 – я пара зрительный нерв	У детей раннего возраста оценивается не острота зрения, а реакция на предметы, свет, узнавание знакомых лиц. В дошкольном возрасте используют таблицы со значками – рисунками Орловой (таблицы Ландольта), у детей школьного возраста таблицы Сивцева. Поле зрения у младших детей оценивают, перемещая игрушку или другой яркий предмет из невидимого в видимое поле зрения. При попадании предмета в поле зрения ребенок взглядом обращает на него внимание. У детей старше 6 – 7 лет поля зрения определяют с помощью периметра Ферстера или ксеропериметре. Цветоощущениеопределяют с помощью цветных кубиков и других предметов, у старших – по таблицам Рабкина	Снижение (потеря) остроты зрения Нарушение (цветовая слепота, нарушенное восприятие отдельных цветов) Выпадение (сужение) поля или отдельных участков зрения Аномалии рефракции
3, 4, 6 – я пара глазодвигатель ный, блоковый, отводящий нервы	Обращается внимание на величину и равномерность глазных щелей/, расположение глазных яблок в орбите, их подвижность (объем, синхронность движений), величину зрачков, их реакцию на свет, конвергенцию (сведение глазных осей при рассмотрении близких предметов), аккомодацию (одновременное сужение зрачков)	Экзофтальм (эндофтальм) Нистагм (нарушение движений глазного яблока) Отсутствие реакции зрачков на свет, аккомодации и конвергенции, различие в размерах зрачков
5 – я пара тройничный нерв	Оценивается чувствительная иннервация кожи лица, переднего отдела волосистой части головы, слизистой оболочки полости рта и носа, языка, глазного яблока, мозговых оболочек, а также двигательная иннервация жевательных мышц	Нарушение чувствительности иннервируемой области Нарушение корреального и конъюнктивального рефлексов Паралич жевательных мышц
7 – я пара лицевой нерв	Обращается внимание на симметрию положения бровей, глазных щелей, носогубных складок, углов рта в покое и при активных движениях, исследуется речь, увлажненность глазного яблока, вкус	Ассиметрия лица Затруднение речи Выливание жидкой пищи изо рта Сухость глаза (слезотечение) Нарушение вкуса
1	2	3
8 – я пара преддверно – улитковый нерв	Оценивается состояние органа слуха (улитка) и органа равновесия (вестибулярного аппарата). Исследуют остроту слуха и локализацию звуков, определяют костную и звуковую проводимость звука. Изучают координацию движений, нистагм. У маленького ребенка о наличии слуха судят по общей реакции в виде вздрагивания, двигательного беспокойства при неожиданных звуковых раздражителях	Понижение (обострение) слуха Врожденная тугоухость и задержка психоречевого развития Головокружение, нистагм, нарушение координации движений
9, 10 – я пара языкоглоточный, блуждающий нервы	Обращается внимание на чувствительность и двигательные функции глотки, гортани, мягкого неба	Асимметрия мягкого неба, язычка, отсутствие (снижение) глоточного и небного рефлексов, выливание жидкой пищи через нос, расстройства глотания, поперхание, изменение вкусовых ощущений; нарушение сердечной деятельности, дыхания
11 – я пара добавочный нерв	Исследуют грудино – ключичную мышцу. Ребенку предлагают повернуть голову в сторону, пожать плечами, поднять вытянутые руки выше горизонтальной линии	Опущение плеча, отхождение лопатки нижним углом от позвоночника, гипотрофия грудино – ключичной мышцы. Затруднение поворота головы, пожимания плечом, ограничение подъема руки выше горизонтальной линии
12 – я пара подъязычный нерв	Оценивается речь при осмотре, обращается внимание на подергивание языка, асимметрию его положения во рту и при высовывании	Нарушение речи (неотчетливая, заплетающаяся, замедленная речь, плохое произношение отдельных звуков и слов) Речь может быть невозможна из – за неподвижности языка

Двигательную сферу оцените по состоянию мышечного тонуса и двигательной активности ребенка. Изучите спонтанные, пассивные и активные движения, их объем, состояние моторики, мышечную силу.

Основные нарушения двигательной активности новорожденных

Нарушения	Патологические состояния
Объединение спонтанных движений Усилие спонтанных движений ограничение или невозможность пассивных (активных) движений Увеличение объема пассивных движений Признаки атрофии, подергивания мышц	Поражение нервной системы, мышечная гипотония Голод, охлаждение, боль, мокрые пеленки Повышение мышечного тонуса, поражение нервной системы, костей, суставов, мышц; болевые ощущения Понижение мышечного тонуса Поражение нервной системы

Сенсорную сферу определите при исследовании обоняния, зрения, слуха, вкуса, а также поверхностной (тактильной, температурной, болевой) и глубокой чувствительности.

Анализ рефлекторной деятельностипозволяет выявить уровень поражения головного мозга и спинного мозга. При исследовании нервной системы новорожденных и грудных детей особое внимание уделяйте безусловной рефлекторной деятельности. Безусловные рефлексы оценивайте в положении на спине, на животе и в состоянии вертикального подвешивания. Анализируйте наличие или отсутствие рефлекса, его симметричность, время появления, силу ответа, соответствие возрасту ребенка.

К безусловным рефлексам относятся:

1. стойкие пожизненные автоматизмы (роговичный, конъюнктивальный, глотательный, сухожильные рефлексы конечностей)

2. рудиментарные рефлексы, исчезающие к 3 – 5 месяцам. Их исчезновение обусловлено созреванием нервной системы

3. установочные рефлексы, которые начинают формирование со 2 – го месяца жизни

Основные рефлексы новорожденных и детей грудного возраста

Рефлексы	Описание рефлексов	Возраст
1	2	3
Оральные автоматизмы 1.Ладонно – ротовой Бабкина 2. Хоботковый 3.Сосательный 4. Поисковый Спинальные автоматизмы: 5. Защитный 6. Рефлекс опоры и автоматическая походка 7. Рефлекс ползания (Бауэра) 8. Хватательный 9. Рефлекс Галанта 10. Рефлекс Моро	1.Открытие рта, иногда с разгибанием ног, при надавливании пальцем на ладони 2.Вытягивание губ в хоботок при надавливании на нижнюю или верхнюю губу 3. Ритмичные движения губ, языка при поглаживании губ и вокруг рта 4. Поворот головы и вытягивание губ при поглаживании щеки около угла рта 5. Поворот головы в сторону при укладывании на живот (после 2 – 3 мес. – упор на руки) 6. Выпрямление ног и упор на них, шаговые движения при наклоне туловища вперед (после 3 мес. – стояние) 7. Отталкивание ногами от опоры в положении на животе и попытки ползти 8. Сжимает палец, прикоснувшийся к ладони, «вист» на руках. Сгибание пальце при давлении подошвенную поверхность стопы 9.Изгибание позвоночника дугой, открытой в сторону раздражителя (иногда с разгибанием ноги) при раздражении кожи спины вдоль позвоночника сверху вниз 10.Разведение руке и разжимание кистей, затем сведение (объятие своего тела) в ответ на громкий звук, разгибание ног, похлопывание по бедру.	0 – 3 мес. 0 – 1 мес. 0 – 2 мес. 2 – 4 мес. 0 – 2 мес. 0 – 3 мес. 1 – 16 нед. 0 – 3 мес. 1 – 16 нед. 0 – 4 мес.
1	2	3
Позотонические автоматизмы 11. Шейный тонический 12. Установочный 13.Цепной установочный	11.Симетричный: сгибание рук при сгибании головы в положении на спине; Ассиметричный: при повороте головы повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той стороны, сгибателей – с другой. 12. Одновременный поворот туловища в ту же сторону при повороте головы 13. При повороте головы последовательно поворачивается в ту же сторону плечевой пояс, туловище, позже – и тазовый пояс	0 – 4 нед 0 – 4 нед. С 1- 4 мес. Старше 5 мес.

Нервная вегетативная система у новорожденных незрелая. Вегетативные расстройства могут проявиться в виде приступов цианоза, побледнения, покраснения, «мраморности» кожных покровов, расстройства ритма, частоты дыхания и сердечной деятельности. Иногда возникают нарушения сна, зевание, икта, частые срыгивания, рвота, неустойчивый стул. Слюно – и слезоотделение проявляются только к 5 – 6 – му месяцу жизни. Регуляция мочеиспускания формируется к 3 годам.

Лабораторно- инструментальное обследование.

1. Пункции:

-люмбальная, субокципитальная, вентрикулярная.

2) рентгенологические и лучевые методы исследования:

-обзорная рентгенография (краниография, спондилография)

-контрастные методы исследования (ангиография, вентрикулография;

миелография, изотопная миелография)

— компьютерная томография головного мозга (КТ).

— магнитно-резонансная томография (МРТ)

— позитронная эмисионнная томография (ПЭТ)

3) электрофизиологические методы исследования:

— электроэнцефалография (ЭЭГ)

— картирование ЭЭГ,

— реоэнцефалография (РЭГ)

— электромиография

4) ультразвуковые методы:

— эхоэнцефалография (Эхо-ЭГ)

— нейросонография

— ультразвуковая допплерография

5) офтальмоневрологическое исследование:

— исследование остроты зрения, полей зрения, глазного дна;

6) отоневрологическое исследование; воздушная и костная проводимость.

Воспитательное воздействие- для правильной организации бодрствования ребенка в свободное время от сна, кормления и гигиенического ухода.

Занятия с ребенком от 0 до 3 мес жизни:

— ласково разговаривать

• петь ему
• стимулировать сосредоточение внимания
• стимулировать слежение за предметом
• обнаружение источника звука
• поддерживать комплекс оживления

игрушки не многоцветные, простой формы, крупные, яркие, подвешивать на расстоянии70 см

Занятия с ребенком от3 мес до 6 мес.

• от груди

-разговаривать с ребенком, поддерживать его улыбку, смех

-выкладывать на живот

-стимулировать повороты со спины на живот, с живота на спину, стимулировать ползание

-подвешивать игрушки, удобные для захвата, на высоте вытянутых рук.

Занятия с ребенком от 6 до 12 мес.

• вызывать подражание произносимых слов и слогов
• вызывать понимание речи
• показывать предметы и действия, игрушки, с 10 мес — картинки
• побуждать к ползанию с 5,5-6 мес
• побуждать к вставанию с 7,5 мес
• побуждать к ходьбе с опорой с 6-9 мес
• складывать пирамидки, кубики, коробочки, формочки

Занятия с ребенком 2-го года жизни

• увеличивать число запоминаемых ребенком слов, основных действий, характеристик предметов (цвет, форма, объем)
• постепенно вводить прилагательные
• совершенствовать ходьбу, развивать умение бегать и др.

Занятие с детьми 3-го года жизни:

• обогащать запас знаний ребенка, показывая картинки, читая сказки, стихи

— учить петь, танцевать, отвечать на вопросы, рассказывать свои впечатления

• поощрять бег, прыжки
• читать сказки, рассказы

Вопросы для самоподготовки.

1. Какие методы оценки физического развития вы знаете?
2. Какие ведущие линии на 1-ом году жизни, на 2-ом, на 3-ем?
3. Как оценивается НПР?
4. Что необходимо для умственного развития детей? Какие рекомендации вы будете давать для этого?