ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Приступа Мария Андреевна.
Тема: «Особенности бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.»
Отчет по практике
Научный руководитель:
Доцент кафедры, к.м.н.
Быков Виталий Олегович
Ставрополь 2017г.
Оглавление
Принятые сокращения
Введение
Глава 1. Современные взгляды на проблемы бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.
1.1. Этиопатогенетические аспекты бронхообструктивного синдрома.
1.2. Клиническая картина бронхообструктивного синдрома.
1.3. Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома бронхиальной обструкции.
1.4. Лечение синдрома бронхиальной обструкции.
Глава 2. Материалы и методы исследования.
Глава 3. Работа Пульмонологического отделения в ГБУЗ СК «КДКБ» с 2014 по 2016 гг.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Введение
Актуальность темы
Заболевания органов дыхания являются наиболее распространенной группой болезней среди детского населения и занимают первое место в структуре общей заболеваемости детей. Сохраняется актуальность хронизации бронхолегочных процессов, инвалидизации и летальности (Таточенко В.К., Рачинский СВ., 1995, 1997; Сорока Н.Д., 2002; Bosken ОТ, et al, 2000; Cardoso MR., et al, 2000).
Острый бронхообструктивный синдром ежегодно является причиной госпитализации более чем 500 тыс. детей в России.( Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А.,2015)
Заболевания органов дыхания, протекающие с бронхообструктивным синдромом, относятся к числу распространенных, значение данной патологии неуклонно возрастает, что связано с увеличением числа часто болеющих детей, повышением выживаемости новорожденных с тяжелыми поражениями дыхательных путей, увеличением числа детей с атонической конституцией, воздействием неблагоприятных экологических факторов (Алферов B.А. с соавт., 1996; Дрожжев М.Е. с соавт., 2002; Ferrence R., et al, 2000).
Бронхообструктивный синдром является весьма гетерогенным по своей сути и может быть проявлением многих заболеваний. Ранняя диагностика страдания, ставшего причиной бронхиальной обструкции, своевременное проведение патогенетических схем терапии и профилактика устраняет или уменьшает клинические проявления синдрома, улучшает качество жизни больных.( Л. Ф. Казначеева,2013)
Диагностика уровня развития общения и познавательной активности ...
... как темп общения у разных детей может существенно отличаться. Как правило, для диагностики уровня развития общения у младенцев ... себя младенец, побуждаемый потребностью в общении. Соответственно процедура диагностики включает следующие три ситуации, различающиеся по степени ... старше 2 месяцев этих двух ситуаций бывает достаточно. Для более маленьких детей ...
Наиболее часто встречающаяся группа заболеваний, сопровождающихся бронхообструкцией — это острый обструктивный бронхит и бронхиальная астма (Grzelewska-Rzymowska I., et al, 2001).
Распространенность бронхиальной астмы достигает 30% в различных популяциях (Каганов С.Ю., 1999; GINA 2002).
За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и её более тяжелому течению. Считают, что на долю бронхиальной астмы приходится 1/3 всех хронических неспецифических заболеваний легких у детей (Чучалин А. Г., 1997; Ковалевская М.Н., 1998; Dutau G., et al, 2000).
По данным некоторых авторов острый обструктивный бронхит встречается у 25% детей, госпитализированных по поводу острой респираторной вирусной инфекции (Таточенко В.К. с соавт., 1995; Боярский С.Н., 1996).
Отмечена тенденция к росту числа детей, у которых острые респираторные заболевания сопровождаются бронхообструктивным синдромом, каждый третий ребенок на первом году жизни переносит острый бронхиолит или обструктивный бронхит на фоне ОРВИ (Wu P. et al., 2008).
Рецидивирующий обструктивный бронхит встречается в 16,4% случаев, хотя полагают, что его фактическая распространенность в 2-2,8 раза выше (Почивалов А.В., 1998).
Рецидивирование бронхообструктивного синдрома у детей, перенесших острый бронхиолит на первом году жизни, в 34–40% случаев сопровождается формированием гиперреактивности трахеобронхиального дерева, с последующим развитием бронхиальной астмы в дошкольном и школьном возрасте у 23–39% детей (Sigurs N. et al., 2005)
Распространенность симптомов бронхообструкции в группе часто болеющих детей превышает 25%.( О.Е. Немыкина, И.В. Бодрова, Л.М. Кара, О.Н. Лобачева, О.Л. Планина, С.Н. Таргонский, О.Н. Мухина, М.Г. Шарыпова,2014г.)
Бронхообструктивный синдром при острой пневмонии встречается в 2,3%-36% случаев, по данным различных авторов (Таточенко В.К., 1981; Ермакова М.К., 1991).
Риск пневмонии повышается, если БОС протекает с лихорадкой и выраженной клинической симптоматикой (например, боль в грудной клетке, одышка, падение сатурации менее 92%. ( Mathews B., Shah S., Cleveland R.H., Lee E. Y., Bachur R. G., Neuman M. I., 2009).
Тяжелая степень обструкции бронхов отмечается у детей в возрасте младше 2 лет (до 82%), их них до 62% всех случаев вызваны респираторно-синцитиальным вирусом. У детей старше 2 лет наиболее частой причиной тяжелого БОС является риновирус (более 70% всех случаев) (Rakes G. P., Arruda E., Ingram J. M., Hoover G. E., Zambrano J. C., Hayden F. G., Platts-Mills Thomas A. E., Heymann P. W.,1999).
Внутриклеточные возбудители, такие как хламидии, микоплазмы, могут как провоцировать начало бронхообструктивного заболевания, так и явиться причиной его обострения, хронизации и тяжелых вариантов течения [Ball P., Make B., 1998).
Коррекция поведения ребенка дошкольного возраста с синдромом ...
... психологическая проблема цивилизованного мира, доказательством чему является то, что: во-первых, дети с синдромом плохо усваивают школьную программу; во-вторых, они не подчиняются общепринятым ... комплекса игр. 1. Особенности поведения ребенка дошкольного возраста с синдромом двигательной активности 1.1 Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей дошкольного возраста На современном этапе ...
Бронхообструктивный синдром нередко сопровождает течение хронических воспалительных заболеваний легких у детей и подростков. По данным клинических наблюдений, у каждого третьего больного с локальными пневмосклерозами и бронхоэктазами отмечаются эти проявления, а у детей с врожденными пороками развития легких еще чаще ( Nielsen KG, Bisgaard H., 2001; Panitch HB., 2005;). Причем за последние 20 лет частота этих состояний нарастает с 5-6 до 35% (Panitch HB., 2005; В.К.Таточенко. М., 2006.; Рачинский С.В., Волков И.К., Симонова О.И., 2001)
Широкий спектр заболеваний, протекающих с бронхообструктивным синдромом, однотипные клинические проявления бронхообструкции, ранний возраст и манифестация на фоне острой респираторной вирусной инфекции существенно затрудняют проведение дифференциальной диагностики (Мизерницкий ЮЛ., 1999; Куличенко Т.В. с соавт., 2000; Martinez FD., 2001).
Тем не менее, установление верного диагноза в каждом конкретном случае имеет важные клинические последствия для ребенка. В том случае, если речь идет о бронхиальной астме, подразумевается наличие хронического аллергического воспаления дыхательных путей для терапии которого существует специальный протокол терапии (GINA, 2002).
Подавляющее большинство работ отечественной и зарубежной литературы посвящено бронхиальной астме. В современной литературе встречаются лишь единичные работы, в которых авторы проводят дифференциальную диагностику между бронхиальной астмой и острым обструктивным бронхитом (Кайбырова Л.К., 1995; Гагиева ДА, 2002) и отсутствуют работы, посвященные комплексному сравнительному анализу факторов, способствующих развитию заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.
В связи с вышеизложенным, представляется весьма актуальным поиск клинико-анамнестических и лабораторных критериев, позволяющих улучшить проведение дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом, определение наиболее важных факторов риска развития БОС, проведение анализа лечебно -диагностических мероприятий среди детей раннего возраста с бронхообструктивным синдромом в Пульмонологическом отделении ДККБ г.Ставрополь.
Цель исследования:Определить значимость различных факторов в формировании бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста, оценить эффективность диагностических и лечебных мероприятий.
Изучить современные особенности течения, иммунных сдвигов при бронхообструктивном смедроме.
Задачи исследования.
1. Дать клиническую характеристику бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста в зависимости от тяжести течения и типа бронхиальной обструкции.
2.Изучить клинико-анамнестические особенности течения заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом у детей.
3.Установить возможные факторы риска развития заболеваний органов дыхания, протекающих с бронхообструктивным синдромом у детей.
Нормобарическая гипокситерапия в реабилитации детей с различными заболеваниями
... заболеваниях у детей наблюдалось уменьшение частоты и длительности обострений заболеваний, увеличение периода ремиссии; при бронхиальной астме – уменьшение частоты и тяжести приступов удушья, улучшение функции внешнего дыхания; у часто болеющих детей ... 10. Неврозы у детей, в том числе: энурез, невроз навязчивых состояний, астено-невротический синдром, гипердинамический синдром. Во время курса ...
4.Изучить современные особенности клинического течения БОС.
5. Определить значение отдельных иммунологических показателей крови при синдроме бронхиальной обструкции у детей раннего возраста в зависимости от клинических форм и тяжести течения заболевания.
6.Проанлизировать и дать характеристику современным методам диагностики и лечения БОС.
Объект исследования
Объектом исследования являлись пациенты, находившиеся на лечении в пульмонологическом отделении ГБУЗ СК «КДКБ» г. Ставрополь за период 2014-2016гг.
Научная новизна исследования
Впервые дана клиническая характеристика бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста в зависимости от тяжести течения и типа бронхообструкции.
На основе проведенной комплексной сравнительной оценки факторов семейного анамнеза; течения беременности и родов у матери; преморбидного фона ребенка; особенностей клинической картины бронхообструкции, развившейся впервые в жизни и наблюдавшейся при поступлении в стационар у детей с заболеваниями органов дыхания, протекающими с бронхообструктивным синдромом (бронхиальной астмы, острого обструктивного бронхита, рецидивирующего обструктивного бронхита, пневмонии с бронхообструктивным синдромом), выявлены факторы риска развития рецидивирующего обструктивного бронхита; определены признаки (возраст больного, в котором манифестировала обструкция; сроки возникновения бронхообструкции от начала заболевания, продолжительность обструкции), позволяющие провести своевременную дифференциальную диагностику исследуемых заболеваний органов дыхания, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.
Выделены факторы риска развития бронхиальной астмы в группе детей с обструктивным синдромом.
Исследован вирусологический спектр у больных с бронхообструктивным. синдромом.
Практическая значимость
Выделены неблагоприятные факторы, способствующие развитию БОС.
Установлены факторы риска перехода рецидивирующего обструктивного бронхита в бронхиальную астму и сроки диспансерного наблюдения за группой рецидивирующего обструктивного бронхита.
Предложено специальное анкетирование для диагностирования бронхообструктивного синдрома.
Уточнена роль маркеров аллергического синдрома и иммунологических изменений при рецидивирующем обструктивном бронхите.
Материалы и методы исследования
Работа проводилась на базе Пульмонологического отделения в ГБУЗ СК «КДКБ» с 2014 по 2016 годы. Был исследован профиль больных с бронхообструктивным синдромом различной нозологии, структура лечившихся по возрасту.
Применены методы, включающие:
— аналитический метод (теоретический анализ) – изучение литературы по проблеме исследования;
— эмпирический метод – наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные и статистические методы обработки полученных материалов.
Эти методы репрезентативны и достоверны с точки зрения доказательной медицины.
Копия 2 распр.нарушения у детей
... четвертой групп. Большинство авторов предлагают проводить коррекцион‑ную работу с аутичными детьми в следующих основных направлениях. 1. Развитие ощущений и восприятия, зрительно‑двигательной ... определять развитию мышечного, осязательного, зрительно‑осязательного восприятия. Если целостное восприятие у ребенка достаточно развито, можно проводить занятия по развитию других психических функций ( ...
Используемые средства:
1. Компьютер:
— Персональный компьютер с пакетом прикладных программ
-Microsoft Excel 2010
-Eplinfo 5.0
— Biostatistics 4.03
-Statistica v.10.0
2. Истории болезни больных Пульмологического отделения.
Структура и объем дипломной работы
Работа состоит из введения, принятых сокращений, трёх глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из источников литературы, в том числе – иностранных авторов.
Личный вклад автора
Автором лично ретроспективно проанализирован весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, изучен катамнез заболеваний. Самостоятельно проведены расчеты основных показателей, произведена статистическая обработка данных, предложены практические рекомендации.
Разработана формализованная история, болезни пациента, выполнено формирование базы данных, анализ, медицинской документации и статистическая обработка полученных данных.
Глава 1.1. Общая характеристика бронхообструктивного синдрома.
1.1 Этиопатогенетические аспекты бронхообструктивного синдрома.
Бронхообструктивный синдром(БОС) или синдром бронхиальной обструкции- это симптомокомплекс, связанный с нарушением бронхиальной проходимости функционального или органического характера. Клинические проявления БОС складываются из удлинения выдоха, экспираторного шума(свистящее шумное дыхание), приступов удушья, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, часто развивается малопродуктивный кашель. В англоязычной литературе этот клинический симптомокомплекс получил название Wheezing-синдром свистящего дыхания (Buchdahi P., Parker A. et al., 1996.; Kovacevic S., Nicolis S., 2000.), т.к. свистящие звуки, дистантрые или выслушиваемые при аускультации, являются основным клиническим симптомом БОС.
В повседневной практике педиатры довольно часто используют термин «бронхообструктивный син- дром» (БОС), или «синдром бронхиальной обструкции». Следует сразу отметить, что это понятие характеризует лишь форму патологии, но не является диагнозом. Под маской БОС скрывается множество нозологических форм и патологических состояний, которые встречаются в разных областях медицины, как у взрослых, так и у детей. Пациенты с БОС — это клинически трудноразличимая гетерогенная группа с разными заболеваниями, факторами риска, прогнозом и терапией. Термин «обструкция бронхов» означает комплекс проявлений, возникающих в результате генерализованного сужения просвета бронхов, прежде всего мелкого калибра. В результате для выдоха через суженные просветы бронхиол человеку требуется повышенное положительное давление, что возможно при условии работы дыхательной мускулатуры в усиленном режиме. При этом на выдохе происходит увеличение скорости воздушной струи.( Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А., 2015).
Известно около 100 заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции.( Я.М.Студеникина, И.И.Балаболкина, 1998; С.Б. Каганова, 1999.;Чебуркин А.В.. Чебуркин А.А., 1994.)
Самыми частыми причинами развития БОС в педиатрической практике считают острые вирусные инфекции (острые бронхиолиты и бронхиты), аллергию и гастроэзофагеальный рефлюкс(Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А.,2015; Зайцева О. В., 2005; Martinez F. D., Wright A. L., Taussig L. M., Holberg C. J., 1995).
Нередко в основе развития бронхообструкции лежат и другие причины:
• врожденные пороки развития трахеобронхиального дерева и сосудов легких (например, синдром Вильямса–Кэмпбелла, синдром Картагенера и др.);
• муковисцидоз;
• бронхолегочная дисплазия;
• иммунодефициты (вторичный хронический бронхолегочный процесс);
• первичная цилиарная дискинезия;
• инородное тело в бронхах;
• облитерирующий бронхиолит;
• болезни сердечно-сосудистой системы врожденного и приобретенного характера;
• медиастинальные грыжи;
• патология ЛОР-органов (недоразвитие рефлексогенных зон гортани, ее высокое стояние, воронкообразная форма и др.);
• трахео- и бронхопищеводные свищи;
• новообразования воздухоносных путей;
• заболевания центральной и периферической нервной системы (детский церебральный паралич, миопатии, псевдобульбарные расстройства, нарушения координации глотания и сосания, дистрофии, энцефалопатии и т. д.)
• дисфункция голосовых связок;
• синдром обструктивного апноэ во сне. ( Зайцева О. В., 2005; Казначеева Л.Ф., 2013; Mathews B., Shah S., Cleveland R.H., Lee E. Y., Bachur R. G., Neuman M. I.,2009; Таточенко В.К., 2012.)
Факторы риска развития БОС.
Предрасполагающими к развитию БОС анатомо-физиологическими факторами у детей раннего возраста являются:
-относительная узость дыхательных путей;
-высокая васкуляризация слизистой оболочки;
-гиперплазия железистой ткани;
-секреция преимущественно вязкой мокроты;
-низкая коллатеральная вентиляция;
-недостаточность местного иммунитета;
-относительная слабость диафрагмы.
На развитие БОС влияют факторы преморбидного фона:
-отягощенный аллергический анамнез;
-наследственная предрасположенность к атопии;
-гиперреактивность бронхов;
-перинатальная патология;
-рахит;
-гипотрофия;
-раннее искусственное вскармливание;
-перенесенные респираторные заболевания.
Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, важное значение придается неблагоприятной экологической обстановке и пассивному курению.
Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение способствует деструкции эпителия бронхов, уменьшает фагоцитарную активность макрофагов, ингибирует хемотаксис нейтрофилов. Табачный дым оказывает влияние на иммунную систему: снижает активность Т-лимфоцитов, угнетает синтез антител основных классов, стимулирует синтез IgE, повышает активность блуждающего нерва.
Определенное влияние на формирование БОС у детей оказывает влияние алкоголизм родителей.
У детей с алкогольной фетопатией развивается атония бронхов, нарушается мукоцилиарный клиренс, тормозится развитие защитных иммунологических реакций. (Зайцева О.В., 2005; Казначеева Л.Ф., 2013; Геппе Н.А., 2002; Panitch HB., 2005)
Патогенез.
В генезе бронхиальной обструкции лежат различные патогенетические механизмы, которые условно можно разделить на функциональные или обратимые( бронхоспазм, воспалительная инфильтрация, отек. мукоцилиарная недостаточность, гиперсекреция вязкой слизи) и необратимые( врожденные стенозы бронхов и их облитерация и др.).( Зайцева О.В., 2005).
Физикальные признаки при наличии бронхиальной обструкции обусловлены тем, что для производства выдоха требуется повышенное внутригрудное давление, что обеспесивается усиленной работой дыхательной мускулатуры. Повышенное внутригрудное давление способствует сдавлению бронхов. что приводит к их вибрации и возникновению свистящих звуков. Некоторыми авторами высказывается мысль о защитной функции БОС при инфекции респираторного тракта. Считают, что сужение мелких бронхов сопровождается резким увеличением скорости воздуха в них, что способствует лучшему очищению бронхиального дерева и защите нижележащих отделов от проникновения микроорганизмов.( Таточенко.А.В., 2006.).
Регуляция тонуса бронхов контролируеся несколькими физиологическими механизмами, включающими сложные взаимодействия рецепторно-клеточного звена и системы медиаторов. К ним относятся холинергическая, адренергическая и нейрогуморальная(нехолинергическая, неадренергическая) системы регуляции и, конечно, развитие воспаления.( Г.Б.Федосеева 1998; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей,2012)
Воспаление является важным компонентом бронхиальной обструкции у детей раннего возраста и может быть вызвано различными факторами. В результате их воздействия запускается каскад иммунологических реакций, способствующих выходу в периферический кровоток медиаторов 1-го и 2-го типов. Именно с этими медиаторами (гистамином, лейкотриенами, простагландинами) связаны основные патогенетические механизмы БОС: усиление проницаемости сосудов, появление отека слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи, развитие бронхоспазма.( Национальная программа «Бронхиальная астма у детей,2012.)
Отек и гиперплазия слизистой оболочки дыхательных путей являются одной из причин бронхиальной обструкции, особенно у детей первых лет жизни. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта ребенка обеспечивают ему многие физиологические функции. Однако в условиях патологии характерным для отека является утолщение всех слоев бронхиальной стенки (подслизистого и слизистого слоя, базальной мембраны), что ведет к нарушению бронхиальной проходимости. При рецидивирующих бронхолегочных заболеваниях нарушается структура эпителия, отмечается его гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия.(Петров В.И., Смоленов И.В., 1999; Allegra L.,1997; Blanchard B., 1994).
Другим не мене важным механизмом БОС у детей первых лет жизни является нарушение бронхиальной секреции. Оно развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания и в большинстве случаев сопровождается увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Функция слизистых и серозных желез регулируется парасимпатической нервной системой, ацетилхолин стимулирует их деятельность. Такая реакция изначально носит защитный характер. Однако застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно-респираторной функции легких. Продуцируемый густой и вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.( Петров В.И., Смоленов И.В., 1999; Сапа Ю.С., Проскуров В.С., 2007; Фадеева М.А., Симонов Л.В. 2009).
Немалая роль в развитии БОС отводится гиперреактивности бронхов. Гиперреактивность бронхов – это повышение чувствительности и реактивности бронхов к специфическим и неспецифическим раздражителям. Причиной гиперреактивности бронхов является нарушение равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая и a-адренергическая системы) и ингибирующими (b-адренергическая система) влияниями на тонус бронхов. Известно, что стимуляция b2-адренорецепторов катехоламинами, так же как повышение концентрации цАМФ и простагландинов Е2, уменьшает проявления бронхоспазма. Согласно теории A.Szentivanyi (1968 г.), у больных с гиперреактивностью бронхов имеется дефект в биохимической структуре b2-рецепторов, сводящийся к недостаточности аденилатциклазы. У этих пациентов снижено число b-рецепторов на лимфоцитах, имеется дисбаланс адренорецепторов в сторону гиперчувствительности a-адренорецепторов, что предрасполагает к спазму гладких мышц, отеку слизистой оболочки, инфильтрации и гиперсекреции. Наследственно обусловленная блокада аденилатциклазы снижает чувствительность b2-адренорецепторов к адреномиметикам, что достаточно часто встречается у больных БА. В то же время некоторые исследователи указывают на функциональную незрелость b2-адренорецепторов у детей первых месяцев жизни.( Taussig L. M., Holberg C. J., Halonen M., Morgan W. J., 1995; GINA, 2011; . Вишнёва Е. А., Намазова-Баранова Л. С., Алексеева А. А., 2014).
Бронхиальная гиперреактивность приводит к развитию характерных для этого заболевания симптомов (приступы удушья, кашель, свистящие сухие хрипы на выдохе) и носит обратимый характер, чаще на фоне терапии, но иногда купируется самостоятельно ( GINA ,2011.; Горячкина Л. А., Насунова А. Ю.,2014).
У детей в отличие от взрослых существует ряд возрастных анатомо-физиологических особенностей, которые предрасполагают к быстрому и частому развитию БОС:
• узкие и короткие дыхательные пути;
• недостаточно развитая гладкая мускулатура;
• несовершенная коллатеральная вентиляция;
• выраженная гиперплазия железистой ткани;
• повышенная вязкость бронхиального секрета;
• недостаточно сформированный кашлевой рефлекс;
• незрелость иммунной системы.
Все это приводит к общему сужению просвета дыхательных путей на 50% (с 4 до 2 мм в диаметре).
У взрослых, к примеру, просветы бронхиол сужаются всего на 15–17% (с 12 до 10 мм).
Очевидно, что дети очень тяжело переносят состояние бронхиальной обструкции, особенно в младшем возрасте. ( Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А., 2015).
1.2 Клиническая картина бронхообструктивного синдрома
К числу общих клинических симптомов и объективных признаков БОС относят:
— кашель; он может быть сухим, приступообразным, спастическим и малопродуктивным, а также влажным, навязчивым, с отхождением различного количества мокроты;
— шумное, свистящее дыхание, которое слышится на расстоянии;
— одышку (затруднение дыхания) в покое, проявляющуюся втяжением уступчивых мест грудной клетки — яремной ямки, межреберных промежутков, а также раздуванием крыльев носа у малышей;
— тахипноэ во сне и при физической нагрузке;
— сухие свистящие хрипы (на вдохе и выдохе; по всей поверхности легких или локально), выслушиваемые при аускультации;
— приступы удушья, иногда частые, рецидивирующие;
-приперкуссии коробочный оттенок звука;
— периодическое ухудшение самочувствия ребенка — появление резкого беспокойства, чувства страха, чувства нехватки воздуха.( Симонова О. И., Горинова Ю. В., Алексеева А. А., Томилова А. А.,2015;.)
Таблица 1. Оценка степени дыхательной недостаточности
| Клиническая картина | I Степень ДН | II Степень ДН | III Степень ДН |
| Сознание | Сохранено, иногда возбуждение | Возбужденте | Угнетение, сопор |
| Физическая активность | Сохранена | Ограничена | Резко снижена, вынужденное положение |
| Частота дыхания | Нормальное или учащенное, до 30% от нормы | Выраженная экспираторная одышка, 40-50% от нормы | Резко выраженная одышка смешанного характера, более 50% от нормы или брадипное |
| Участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры | Нерезко выражено | Выражено | Резко выражено |
| Кожные покровы | Бледные, при физической нагрузке цианоз носогубного треугольника, параорбитальный | Бледные, цианоз носогубного треугольника, параорбитальный | Серые, мраморные, диффузный цианоз |
| Частота пульса | Норма или увеличена | Увеличена | Резко увеличена или брадикардия |
| Газовые параметры крови* | PaO2 — 80-71 мм рт. ст., нормокапния, pH крови в пределах 7,39-7,36 | pH менее 7,35, PaO2 — 70-61 мм рт. ст., PaCO2 — 31-40 мм рт. ст. | PaO2 — 60 мм рт. ст., PaCO2 — 41-50 мм рт. ст., pH до 7,2 |
Примечание: * — данные параметры определяются в условиях стационара.
1.3 Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома бронхиальной обструкции
Чтобы установить диагноз заболевания, протекающего с БОС, необходимо изучить данные анамнеза, в том числе семейного, особенности клинического течения заболевания, результаты аллергологического и лабораторного обследования, также проводится оценка функций внешнего дыхания.( Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001;. Геппе Н.А., Селиверстова Н.А., Малышев В.С., Утюшева М.Г., Старостина Л.С., Озерская И.В. ,2008; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012).
Изучение функций внешнего дыхания (ФВД) методами спирографии и пневмотахиметрии у пациентов первых лет жизни не проводится. Дети моложе 5-6 лет не способны выполнить технику форсированного выдоха, поэтому проведение данных высокоинформативных исследований у них невозможно.( Лукина О.Ф., 2002;Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001; В. Ф. Демин., 2011) В первые годы жизни ребенка проводят исследование периферического сопротивления дыхательных путей (техника прерывания потока) и бодиплетизмографию, позволяющие с определенной долей вероятности выявить и оценить обструктивные и рестриктивные изменения. Определенную помощь в дифференциальной диагностике у детей первых лет жизни могут оказать осциллометрия и бронхофонография. Однако до настоящего времени эти методы не нашли применения в широкой педиатрической практике.( Савельев Б. П., Ширяева И. С., 2001).
Впервые выявленный БОС легкого течения, развивающийся на фоне респираторной инфекции, не требует проведения дополнительных методов обследования(Казначеева Л.Ф., 2013).
При рецидивирующем течении БОС комплекс методов обследования должен включать:
— Общий анализ крови выявляет типичные изменения для неосложненной респираторно-вирусной инфекции (лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ).
Умеренная эозинофилия при обструктивном бронхите встречается несколько чаще, чем при бронхиолите, что связано с большим числом больных с аллергической предрасположенностью;
— серологические тесты (специфические иммуноглобулины классов М и G обязательно) на наличие хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической и пневмоцистной инфекции. При отсутствии IgM и диагностических титрах IgG необходимо повторить исследование через 2-3 недели (парные сыворотки);
— серологические тесты на наличие гельминтозов (токсокароза, аскаридоза);
— аллергологическое обследование (уровень общего IgE, специфические IgE, кожные скарификационные пробы), другие иммунологические обследования проводятся после консультации иммунолога(Зайцева О.В., 2005; Kovacevic S., Nikolis S., 2008).
Бактериологические методы обследования и ПЦР-диагностика являются высокоинформативными только при заборе материала при проведении бронхоскопии, исследование мазков характеризует преимущественно флору верхних дыхательных путей.( Н. А. Геппе, 2009.; Panitch HB., 2005 )
При упорном сохранении обструктивного синдрома назначается ЭКГ, ультразвуковое исследование сердца с обязательной доплер-ЭХО-кардиографией для исключения сердечной недостаточности у детей с легочной гипертензией на почве врожденных пороков сердца.( Зайцева О.В., 2005).
Рентгенография грудной клетки не является обязательным методом исследования у детей с БОС. Исследование проводят:
— при подозрении на осложненное течение БОС (например, наличие ателектаза);
— для исключения острой пневмонии; — при подозрении на инородное тело;
— при рецидивирующем течении БОС (если ранее рентгенография не проводилась).
По показаниям проводят бронхоскопию, бронхографию, сцинтиграфию, ангиопульмонографию, компьютерную томографию и др. Объем обследования определяется индивидуально в каждом конкретном случае
Диагностический алгоритм у ребенка с БОС предусматривает несколько этапов диагностики:
1.Установить наличие бронхиальной обструкции.
2.Установить этиологию заболевания, послужившего причиной развития БОС.
3.Привести дифференциальный диагноз с другими возможными причинами БОС.
4.Исключить причины синдрома «шумного» дыхания, не связанные с БОС.( Зайцева О. В., 2005; Казначеева Л.Ф., 2013).
1.4 Лечение синдрома бронхиальной обструкции
Лечение БОС прежде всего должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию бронхиальной обструкции.
Лечение БОС при ОРВИ у детей раннего возраста должно включать мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, бронхолитической и противовоспалительной терапии.
Улучшение дренажной функции бронхов включает в себя:
1) активную оральную регидратацию;
2)использование отхаркивающих и муколитических препаратов;
3)массаж;
4)постуральный дренаж;
5)дыхательную гимнастику.
В качестве питья лучше использовать щелочную минеральную воду, дополнительный суточный объем жидкости составляет около 50 мл/кг/сут.
Общепризнано, что аэрозоли являются наиболее оптимальным способом введения лекарственных средств в дыхательные пути. Для ингаляционной терапии используются небулайзеры и дозированные аэрозоли со спейсером и лицевой маской( аэрочамбер, бебихалер).
Спейсер представляет собой камеру, которая удерживает аэрозоль и исключает необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора.
Принципом действия небулайзера является генерирование и распыление частиц аэрозоля размером в среднем 5мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева.
Основной целью небулайзерной терапии является доставка терапевтической дозы требуемого препарата в аэрозольной форме за короткий период времени, обычно за 5-10 минут. К ее преимуществам относятся: легко выполнимая техника ингаляции, возможность доставки более высокой дозы ингалируемого вещества и обеспечение его проникновения в плохо вентилируемые участки бронхов.
У детей раннего возраста необходимо использовать маску соотв. размера, с 3х лет лучше использовать мундштук, т к при применении маски у старших детей снижает дозу ингалируемого вещества за счет его оседания на носоглотке.
Лечение при помощи небулайзера рекомендуется для проведения муколитической, бронхолитической и противовоспалительной терапии у детей младшего возраста и у пациентов с тяжелым течением бронхообструкции.
Программа муколитической и отхаркивающей терапиидолжна способствовать восстановлению у больного адекватного мукоцилиарного клиренса. У детей с бронхообструкцией при наличии малопродуктивного кашля с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный пути введения муколитиков, наилучшими из которых являются препараты амброксола (амбробене, лазолван, амброгексал и др.).
Эти препараты обладают выраженным муколитическим эффектом, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллергических реакций.
Для устранение мукостаза применяют различные группы препаратов-муколитиков и кинезитерапию (откашливание, дренаж и дыхательную гимнастику) . (Симонова О. И., Горинова Ю. В., Бакрадзе М. Д., 2014).
Неферментные муколитики представлены тремя группа- ми: N-ацетилцистеины, амброксолы и карбоцистеины. Ферментный муколитик дорназа альфа применяют при муковисцидозе. Очень хорошей муколитической активностью обладает 2–7% гипертонический раствор поваренной соли (NaCl), который используют в виде небулайзерных ингаляций (Таточенко В. К., 2012).
Всем пациентам с БОС исключаются противокашлевые препараты. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солутан), целесообразно только в редких случаях гиперпродукции обильного жидкого бронхиального секрета, так как эфедрин обладает выраженным “подсушивающим” эффектом. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты на основе карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием.
В качестве бронхолитической терапии у детей с бронхиальной обструкцией инфекционного генеза используют 2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетание. Предпочтение следует отдать ингаляционным формам введения препаратов.
Препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции являются 2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол).
При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5–10 мин) бронходилатирующий эффект, их назначают 3–4 раза в сутки. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты.
В комплексной терапии БОС у детей раннего возраста в настоящее время часто используется комбинированный препарат “Беродуал”, сочетающий 2 механизма действия: стимуляцию 2-адренорецепторов и блокаду М-холинорецепторов. Беродуал содержит ипратропиум бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки препарата является небулайзер, разовая доза у детей до 5 лет в среднем составляет 1 капля на 1 кг массы тела 3–4 раза в сутки. В камере небулайзера препарат разбавляют 2–3 мл физиологического раствора.
Анализ рандомизированных исследований терапии обструкции у детей до 2 лет показывает, что комбинация ипратропиума бромида и β2-агонистов уменьшала необходимость в дополнительном лечении по сравнению с монотерапией β2-агонистом, но не отличалась по сатурации кислород(Everard M.L., Bara A., Kurian M., Elliott T.M., Ducharme F., 2002).
В международных рекомендациях (GINA 2009 г.) отмечается, что использование комбинации β2-агониста и антихолинергического препарата ипратропиума бромида сопровождается более низкой частотой госпитализации и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1, чем каждого препарата в отдельности (уровень доказательности В).
Теофиллины короткого действия (эуфиллин) в нашей стране до настоящего времени, к сожалению, являются основными препаратами для купирования бронхообструкции. Причинами этого являются низкая стоимость препарата, его довольно высокая эффективность, простота использования и недостаточная информированность врачей. Основным серьезным обстоятельством, ограничивающим использование эуфиллина, является его небольшая “терапевтическая широта” (близость терапевтической и токсической концентраций), что требует обязательного его определения в плазме крови. Эуфиллин, обладая бронхолитической и в определенной мере противовоспалительной активностью, имеет большое количество побочных эффектов нежелательных эффектов со стороны пищеварительной системы (основными симптомами являются тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (риск развития аритмии), центральной нервной системы (бессонница, тремор рук, возбуждение, судороги) и метаболическими нарушениями. У больных, принимающих антибиотики – макролиды, фторхинолоны, или переносящих респираторную инфекцию, наблюдается замедление клиренса эуфиллина, что может вызвать развитие осложнений даже при стандартном дозировании препарата. В настоящее время эуфиллин принято относить к препаратам второй очереди и назначать при недостаточной эффективности 2-агонистов короткого действия и М-холинолитиков. Детям назначают эуфиллин перорально в дозе 5–10 мг/кг в сутки, разделенной на 4 приема. При тяжелой бронхообструкции эуфиллин назначают внутривенно капельно (в физиологическом растворе или растворе глюкозы) в суточной дозе до 16–18 мг/кг, разделенной на 4 введения. Внутримышечно эуфиллин детям вводить не рекомендуется, так как болезненные инъекции могут усилить бронхообструкцию.
Применение антигистаминных препаратову детей с острой респираторной инфекцией оправдано, если ОРЗ сопровождается появлением или усилением любых аллергических проявлений, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями в стадии ремиссии. (Куличенко Т. В., 2006).
Однако применение антигистаминных препаратов I поколения (димедрол, хлоропирамин, клемастин и др.) у детей с БОС ограничено, так как, воздействуя на М-холинорецепторы, они обладают выраженным “подсушивающим” действием, что не оправдано при наличии у больных густого и вязкого бронхиального секрета. У детей старше года возможно назначение препаратов II поколения (лоратадин, цетиризин), не влияющих на вязкость мокроты, что более предпочтительно при наличии бронхообструкции.
Антигистаминные препараты мембраностабилизирующего механизма действия (кетотифен) обладают профилактическим действием на развитие бронхоспазма, однако эффект этот выражен очень незначительно. В настоящее время эти препараты рекомендуются детям с рецидивами БОС только при наличии у них атопического дерматита или другого аллергического заболевания.
При показателях сатурации менее 92% в обязательном порядке необходимо подключить кислородотерапию. Инфекционное воспаление лечат антибактериальными препаратами по строгим показаниям и в особых случаях (при острых состояниях, например, при пневмонии).
При хроническом бронхите на фоне врожденных болезней органов дыхания антибиотики назначают при обострении процесса, а при муковисцидозе — и с профилактической целью ( Симонова О. И., 2013.; Симонова О. И., Горинова Ю. В., 2014; Симонова О. И., Горинова Ю. В., Бакрадзе М. Д., 2014.; Таточенко В. К. , 2012).
Тяжелое течение приступа бронхообструкции требует проведения оксигенации вдыхаемого воздуха, а иногда – искусственной вентиляции легких. В тяжелых случаях бронхообструкции больные нуждаются в обязательной госпитализации [БелевскийА.С., 2001;)
В терапии респираторных инфекций, в том числе протекающих с бронхообструкцией, в настоящее время важное место отводится фенспириду, противовоспалительное действие которого направлено на все фазы воспалительного процесса и эффективно главным образом в отношении слизистой оболочки дыхательных путей. Противовоспалительные средства, воздействуя на ранние этапы развития респираторной инфекции, оказывают патогенетически обусловленный терапевтический эффект (Середа Е.В. и др.,2001)..
Высокая эффективность фенспирида у детей с БОС на фоне ОРЗ была продемонстрирована многочисленными клиническими исследованиями. Так, сравнительное открытое исследование клинической эффективности фенспирида у 35 детей возрасте от 6 мес до 3 лет с обструктивным бронхитом продемонстрировало высокую эффективность и безопасность препаратам(Коровина Н.А., 2001).
Тяжелое течение бронхиальной обструкции у больных острым обструктивным бронхитом или бронхиолитом иногда требует назначения топических или системных кортикостероидов. У детей раннего возраста наилучшем является ингаляционное (через небулайзер) введение пульмикорта. Продолжительность терапии ингаляционными кортикостероидами (ИКС) определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью течения БОС, эффектом от проводимой терапии. При остром обструктивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией необходимость в терапии ИКС обычно составляет 5–7 дней. Возможно использование Беродуала с ингаляционным кортикостероидом (будесонид) в одной ингаляции через небулайзер в период обострения и в сочетании с амброксолом со 2-3-го дня обострения, что даёт более быстрое купирование брохообструкции в связи с улучшением бронхиальной проходимости из-за более быстрого отхождения мокроты, отхаркивающего эффекта препарата, ускоряющего мукоцилиарный клиренс, уменьшающего вязкость мокроты, а также не сопровождается побочными действиями или ухудшением состояния детей.( Н.А. Геппе, Л.С. Старостина, В.С. Малышев, Т. 2006)
Группа часто болеющих детей характеризуется нарушениями иммунной системы по типу вторичного иммунодефицита. Согласно современным представлениям удетей, больных хроническими бронхообструктивными заболеваниями, регистрируется дисбаланс клеточного звена иммунитета, проявляющийся дефицитом зрелых Т- и Т-активных лимфоцитов, Т-хелперов, увеличением концентрации цитотоксических лимфоцитов. Повышенная концентрация В-лимфоцитов сопровождается дефицитом иммуноглобулинов класса А и М. С нарастанием тяжести течения болезни повышается индекс аллергического воспаления. В связи с этим возникает необходимость использовать в комплексном лечение средства, повышающие общую сопротивляемость организма, в том числе иммунотропные препараты.( О.Е. Немыкина, И.В. Бодрова, Л.М. Кара, О.Н. Лобачева, О.Л. Планина, С.Н. Таргонский, О.Н. Мухина, М.Г. Шарыпова, 2014г.)
Комплексная терапия свключением всхему противовирусного препарата с иммуномодулирующим действием Реаферон-ЕС-Липинт (интерферон альфа-2b) обладает высокой терапевтической эффективностью в группе детей с хроническим бронхообструктивным синдромом.
Иммунокоррекция бронхообструктивных состояний индуктором IFN Ридостином позволяет сбалансировать взаимоотношения между основными факторами противовирусной защиты, а значит, предотвратить формирование гиперреактивности трахеобронхиального дерева, что обуславливает целесообразность включения препарата в алгоритм терапии вирус-индуцированной одышки(Л. А. Безрукова, М. В. Старикович, Ю. Б. Белан, 2016г).
В терапии рецидивирующего бронхообструктивного синдрома (как при обструктивном бронхите, так и при БА) вряд ли можно признать эффективными короткие курсы макролидов, зная об особенностях жизненного цикла хламидий и учитывая устойчивость элементарных телец к антибактериальным препаратам (даже при исчезновении хламидийного антигена).
Однако длительное непрерывное лечение макролидами на протяжении нескольких месяцев, которое в ряде случаев практикуется некоторыми авторами при хронических формах хламидиоза, также вызывает возражения из-за проблемы формирования резистентности патогенов к антибактериальным препаратам. В настоящее время наиболее распространенными остаются 10-14-дневные курсы для лечения острой «атипичной» и ее реинфекции (Спичак Т.В., Катосова Л.К., Бобылев В.А., Пономаренко О.А., 2004; Esposito S, Bosis S, Faelli N, et al., 2005;
Zaitseva O.V., G.A.Samsigina, 1999).
Исключение составляет азитромицин, который при острой инфекции у детей, как правило, назначают на 3-5 дней. При персистирующей «атипичной» инфекции, сопровождающейся рецидивирующим бронхообстуктивным синдромом, наиболее оправданы пролонгированные курсы макролидов, «перекрывающие» 6-8 циклов развития хламидий, т.е. продолжительностью от 3 до 6 нед.
Несмотря на то, что макролидные антибиотики обладают определенным иммуномодулирующим эффектом, для коррекции иммунологических нарушений, связанных с персистирующей «атипичной» инфекцией у детей с БОС, можно использовать комбинацию антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов. Наилучший эффект был достигнут при использовании рекомбинантного a2b интерферона в сочетании с антиоксидантами в свечах (Виферон) или синтетического иммуномодулятора Ликопид. Целесообразно назначать иммунотропный препарат через 5 дней от начала терапии на 10-14 дней ежедневно, а у детей с атопией продлить прерывистым курсом (через 2-3 раза в неделю) еще на 2 нед (Зайцева О.В., В.В.Малиновская, Т.Г.Орлова, Г.А.Самсыгина, 2000; 133.;Зайцева О.В., Т.А.Скирда, Г.А., 2000).
Рационально подобранная патогенетическая и этиологическая терапия ООБ позволит снизить риск развития тяжелых форм течения заболевания и его хронизации. В настоящее время не вызывает сомнений, что лечение БОС при ОРИ у детей должно проводиться с учетом этиологии заболевания и патогенеза формирования бронхиальной обструкции. Как известно, в генезе бронхиальной обструкции у детей преобладают воспалительный отек и гиперсекреция вязкой слизи. Поэтому патогенетическими и симптоматическими методами терапии БОС являются противовоспалительные, бронхолитические и муколитические препараты. Однако лечение, прежде всего, должно быть направлено на устранение причины заболевания, которое привело к развитию БОС, т. е. при наличии респираторной инфекции — на эрадикацию инфекционного возбудителя.
Сопутствующие заболевания (отит, синусит, тонзиллит и др.) развиваются как осложнения на фоне ОРИ. В таких случаях (32,6% — в 2008 г., 27,5% — в 2009 г., 32,3% — в 2010 г., 30,7% — в 2011 г.) оправдано назначение защищенных пенициллинов и цефалоспоринов, эффективных в отношении стрептококков, стафилококков и других представителей эндогенной микрофлоры, которая нередко активируется при заболеваниях вирусной и внутриклеточной этиологии, каким в основном и является ООБ, РОБ. Развитие таких заболеваний можно расценивать как осложнение, запущенность ОРВИ или «атипичной» инфекции. В 2009 г. наблюдается некоторое снижение случаев ООБ с сопутствующими заболеваниями (27,5% относительно 32,6% — в 2008 г. и 32,3% — в 2010 г.).
Это явление связано с распространением в 2009 г. пандемии гриппа, более внимательным отношением к респираторным заболеваниям и, как следствие, снижением случаев их запущенности. При этом именно в 2009 г. зарегистрировано наибольшее количество случаев ООБ на фоне ОРВИ (29,9%).
Глава 2. Материалы и методы исследования.
Представленное комплексное медико-социальное исследование проводилось в период с 2012 по 2015 гг. на базе ОРИТ в ГБУЗ СК «КДКБ».
Выбор базы исследования был обусловлен тем, что она должна соответствовать современным медицинским и организационным технологиям, обеспечивая, в первую очередь, безопасность и эффективность данного вида медицинской помощи. В связи с этим мною было выбрано государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Краевая детская клиническая больница» (ГБУЗ КДКБ), как типовой стационар, работающее в режиме максимальной нагрузки по оказанию экстренной и плановой медицинской помощи госпитализируемым. Подобный выбор ЛПУ позволил провести оценку деятельности отделения АиР при экстренном и плановом поступлении больных, оценить эффективность и качество медицинской помощи.
Объектом исследования являлись показатели работы ОРИТ в ГБУЗ СК «КДКБ» г. Ставрополя за период 2012-2015 гг.
Проведенное исследование состояло из нескольких этапов.
На первом этапе исследования проведено изучение работы ОРИТ в ГБУЗ СК «КДКБ» г. Ставрополя за период 2012-2015 гг. Изучены основные показатели работы отделении АиР, такие как, укомплектованность кадрами и медицинским оборудованием, показатели роботы реанимационной койки, летальность, и др.
На втором этапе проведен анализ эффективности и качества оказания анестезиолого-реанимационной помощи ОРИТ в ГБУЗ СК «КДКБ». Был использован аналитический метод (теоретический анализ – изучение литературы по проблеме исследования) и эмпирические методы (наблюдение, сравнение, логический анализ).
На третьем этапе была проанализирована экспертная оценка деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов. Данный этап был направлен на углубленное изучение контингента, лечившихся в ОРИТ в ГБУЗ СК «КДКБ».
| Таким образом, полученная из разных источников информация и применение разнообразных методов исследования позволили дать разностороннюю медико-социальную характеристику ОРИТ в ГБУЗ СК «КДКБ» определить ведущие факторы, оказывающие влияние на качество оказываемой медицинской помощи и длительность лечения. |
Обследование проводилось по разработанной нами программе: изучали семейный анамнез, течение беременности и родов у матери, преморбидный фон
ребенка, анамнез жизни и заболевания, уточняли особенности течения и исходы предшествующих заболеваний.
Клиническое обследование проведено с использованием общепринятых физикальных методов. Параклиническое обследование включало: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, пробу Сулковича, копрограмму, рентгенологическое исследование грудной клетки, бронхоскопию, УЗИ. брюшной полости, почек, сердца; ЭКГ, исследование ФВД. Кроме того, использовались специальные методы исследования: вирусологические, иммунологические, аллергологические.
С целью установить роль вирусов в этиологии бронхообструктивного синдрома у части детей (n=64), поступавших в стационар с клиническими признаками ОРЗ, в первые 3-е суток от начала заболевания проводили прямое иммунофлюоресцентное исследование (ПИФ).
Исследуемый материал: мазки со слизистой носа приготавливали и окрашивали по общепринятой методике. (Милькинт К.К., 1975).
Для окраски использовали флюоресцирующие поликлональные антитела против вирусов гриппа A(H1N1, H3N2), гриппа В, аденовируса, парагриппа 1, 2, 3 типов, PC-вируса, и M.pneumoniae (производства НИИ Гриппа РАМН, Санкт-Петербург).
Диагностическим считалось характерное свечение, выявляемое с помощью микроскопии.
Кроме того, проводили исследование уровня специфических антител классов Ig G и М в парных сыворотках крови к вирусам гриппа A (H1N1, H3N2), гриппа В, аденовирусу и PC-вирусу методом ИФА с использованием иммуноферментных тест-систем (производства НИИ Гриппа РАМН, Санкт-Петербург).
Для проведения ИФА производили забор крови из локтевой вены у ребенка с клиникой ОРЗ дважды: в первые 3-е суток от начала заболевания и далее через 7-10 суток. Результаты ИФА учитывали спектрофотометрически при длине волны 490 нм.
Для исследования клеточного звена иммунитета в группах больных с РОБ и БА определяли общее число лимфоцитов и их субпопуляции. Лимфоциты выделяли методом центрифугирования в градиенте плотности (р = 1,077) фиколл-урографина (Pharmacia, Швеция).
Выход лимфоцитов составлял 3 х106 -6×106 из 10 мл крови при жизнеспособности 93-98%. Субпопуляции лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD25, CD16) определяли в лимфоцитотоксическом тесте с двойным флюоресцентным окрашиванием с использованием моноклональных антител (НПЦ «МедБиоСпектр).
Гуморальный иммунитет изучали с помощью определения функциональной активности В-лимфоцитов по их способности образовывать иммуноглобулины классов IgA, IgG, IgM методом иммуноферментного анализа с использованием набора реагентов (ООО «Полигност», Санкт-Петербург).
Для оценки функциональной активности нейтрофилов периферической крови использовали спонтанную и индуцированную зимозаном («Sigma») реакцию восстановления нитросинего тетразолия, позволяющую определить образование супероксидного анион-радикала. Если при этом НСТ восстанавливается, диформазан выпадает в клетке в виде нерастворимых, синих гранул. Число нейтрофилов, содержащих эти гранулы, выражали в %.
Состояние интерфероновой системы оценивали в цельной крови по следующим параметрам: концентрация сывороточного ИФН, способность лейкоцитов вырабатывать в ответ на индукцию вирусом болезни
Ньюкастла и ИФН-у в ответ на индукцию ФГА (Ершов Ф.И., 1996).
Аллергологическое обследование проводили, определяя уровень общего и специфических IgE. Уровень общего IgE определяли с помощью тест-системы на основе реагентов, разработанных лабораторией гибридомной технологии ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, Klimovich V.B., et al, 1992).
Специфические IgE к домашней пыли, эпидермальным аллергенам, пылевым клещам (НПЦ «Медицинская иммунология», Москва) определяли методом иммуноферментного анализа. Для определения IgE антител к пищевым продуктам использовали аллергены, ковалентно связанные с бумажными дисками (Cypress, Бельгия).
Уровень реакции учитывали в интервалах единиц
(классах) в соответствии со стандартами, прилагаемыми к наборам. Точное определение природы аллергена достигалось при использовании панели индивидуальных аллергенов. Результаты общего IgE представлены в единицах (кЕ/л).
Проведено катамнестическое наблюдение в течение 1 года за 40 детьми с ООБ, 16 — с РОБ, 9 — с пневмонией, осложненной БОС, 38 — с БА.
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows -5.11. Для проверки статистических гипотез при сравнении исследуемых групп мы применяли непараметрические методы: у?, у? с поправкой Йетса, критерий Фишера, критерий Вилкоксона, комплекс критериев модуля ANOVA. Расчет доверительных интервалов для выявленных частот наблюдаемых явлений проводили на основе точного метода Фишера. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину р<0,05 (Боровиков В.П. с соавт., 1997; Гельман В.Я., 1999).