1. Основные принципы и преемственность внебольничной психиатрической помощи, значение для врача широкой практики

В базе организации психиатрической помощи в РФ лежат три главных принципа: дифференцированность (специализация) помощи разным контингентам больных, ступенчатость и преемственность помощи в системе разных, психиатрических учреждений.

Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в разработке нескольких видов психиатрической помощи. Сделаны особые отделения для больных с наточенными и пограничными состояниями, с возрастными психозами, детские, подростковые и др. Органами общественного обеспечения создаются дома для инвалидов (психиатрические интернаты), для хронических больных, органами просвещения — интернаты и школы для детей 4-6 лет, Развитие мышления детей 4−6 лет">умственно отсталых детей и подростков.

Ступенчатость организации психиатрической помощи выражается в наличии очень приближенных к популяции внебольничной, полустационарной и стационарной помощи. Внебольничная ступень включает психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения больниц, психиатрические, психотерапевтические и наркологические кабинеты при поликлиниках, МСЧ, а также лечебно-производственные, трудовые мастерские. В полустационарную ступень входят дневные стационары, в штатном отношении принадлежащие психоневрологическим диспансерам; в стационарную — психиатрические больницы и психиатрические отделения в остальных больницах.

Преемственность психиатрической помощи обеспечивается тесной функциональной связью психиатрических учреждений различных ступеней, что регламентируется положениями и инструкциями МЗ РФ. Это дозволяет осуществлять непрерывное наблюдение за больным и его исцеление при переходе из одного лечебного учреждения в другое.

сновными звеньями психиатрической помощи являются психоневрологический диспансер и психиатрическая больница, как правило, прикрепленная к диспансеру по территориальному признаку. Они оказывают психиатрической помощи популяции, проживающему в определенном районе. При этом больница обслуживает больных нескольких диспансеров. Деятельность диспансеров построена по участково-территориальному принципу (участковый психиатр и его ассистенты оказывают психиатрическую помощь жителям определенной местности — участка).

17 стр., 8142 слов

Внебольничная помощь психически больным

... ) помощи различным контингентам больных, ступенчатость преемственность помощи в системе различных, психиатрических учреждений. Дифференциация помощи больным психическими болезнями отражена в создании нескольких видов психиатрической помощи. Созданы специальные отделения для больных с ...

главные задачки психоневрологического диспансера:

выявление психически больных посреди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного исцеления, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное исцеление, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно- психиатрической экспертиз.

Структура психоневрологического диспансера: а) лечебно-профилактическое отделение; б) экспертное отделение; в) отделение социально-трудовой помощи; г) лечебно-трудовые мастерские; д) дневной стационар; е) учетно-статистический кабинет; ж) детское и подростковое отделения; з) логопедический кабинет. Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и детьми от 5 до 15 лет. Он посещает детские сады и школы, выявляя нервных детей, детей с нарушенным поведением и умственно отсталых. Детский психиатр назначает им исцеление, решает вопрос о типе школы, направляет при необходимости в больницу. Он ведет профилактическую и санитарно- просветительную работу посреди родителей, педагогов и школьников. В специализированных (вспомогательных) школах для умственно отсталых детей учатся дети со сниженным интеллектом. Обучение ведется педагогами- дефектологами по облегченной программе и по особым учебникам. Учеба смешивается с производственным обучением (специальности столяра, швеи, картонажника, переплетчика и др.).

2. Понятие о бреде, определение, классификация, объективные признаки бреда, социально-опасные формы бреда и тактика врача общей практики при их выявлении

Бред (лат. Delirium) — совокупность идей и представлений, умозаключений, возникшая не из поступивших из окружающего мира сведений и не корректируемая при этом поступающими новыми сведениями (при этом не важно, соответствует ли бредовое умозаключение действительности или нет), компонент продуктивной симптоматики при шизофрении и других психозах.

6 стр., 2731 слов

Культурология в системе социально-гуманитарного знания

... теоретическими и эмпирическими достижениями. 2. Культурология в системе социально-гуманитарного знания Научное изучение культуры, осуществляемое этнографами, ... №1 По курсу: Культурология тема: Культурология в системе социально-гуманитарного знания Выполнил: ст. группы ТСЗУ-01 ... трактуют преимущественно в научном, а именно социально-этнографическом смысле. Сложившиеся в отечественной литературе точки ...

В рамках медицины бред относится к области психиатрии.

Принципиально важно, что бред, являясь расстройством мышления, то есть психики, при этом — симптом заболевания головного мозга человека. Лечение бреда, по представлениям современной медицины, возможно только биологическими методами, то есть, в основном лекарствами (например, антипсихотиками).

Бред отличают от синдрома Кандинского-Клерамбо (синдром психического автоматизма), при котором расстройства мышления сочетаются с патологией восприятия и идеомоторики.

Классификация

Острый бред

Если бред полностью овладевает сознанием, то такое состояние называют острым бредом. Иногда больной способен адекватно анализировать окружающую действительность, если это не касается тематики бреда. Такой бред называют инкапсулированным.

Являясь продуктивной психотической симптоматикой, бред является симптомом многих заболеваний мозга, но особенно он характерен для шизофрении.

Интерпретативный (Первичный, Примордиальный, Словесный)

При интерпретативном бреде первичным является поражение мышления — поражается рациональное, логическое познание, искажённое суждение последовательно подкреплено рядом субъективных доказательств, имеющих свою систему. Этот вид бреда отличается стойкостью и тенденцией к прогрессированию и систематизации: «доказательства» складываются в субъективно стройную систему (при этом всё, что не вписывается в эту систему, попросту игнорируется), всё большие части мира втягиваются в бредовую систему.

Галлюцинаторный (Вторичный, Чувственный, Объяснения)

Галлюцинаторный бред, возникающий вследствие нарушенного восприятия. Это бред образный, с преобладанием иллюзий и галлюцинаций. Идеи при нём фрагментарны, непоследовательны — первично нарушение чувственного познания (восприятия).

Нарушение мышления наступает вторично, имеет место бредовая интерпретация галлюцинаций, отсутствие умозаключений, которые осуществляются в форме инсайтов — ярких и эмоционально насыщенных озарений. Другой причиной развития вторичного бреда могут стать аффективные расстройства. Маниакальное состояние вызывает бред величия, а депрессия является первопричиной идей самоуничижения. Устранение вторичного бреда удаётся достичь главным образом лечением основного заболевания или симптомокомплекса.

Фабула бреда, т. е. основное содержание бредовой концеп­ции, может принимать самые разнообразные формы. Бредо­вые суждения больных субъективны и практически неповтори­мы, но они отражают преобладающие в обществе идеи. Так, в XIX в. были весьма распространены бредовые идеи религи­озного содержания, а развитие наук в XX в., вызвавшее по­явление огромного количества новых технических идей, при­вело к возникновению бреда, в котором фигурируют пресле­дование со стороны инопланетян, вмешательство в работу мозга с помощью компьютерных технологий, влияние лазеров, экстрасенсов и т. п. Все же в разнообразии бредовых идей можно выделить некоторые основные концепции, повторяю­щиеся у разных больных. Наиболее удачная классификация фабул бреда, основанная на идеях В. Грезингера, включает бред преследования (персекуторный), депрессивный и величия (табл.5.1).

Нередко у одного больного можно видеть сочетание нескольких фабул.

Различные варианты персекуторного бреда связаны с преоб­ладанием у больных тревоги и страха, нередко определяют аг-

Таблица 5.1. Основные фабулы бреда и их клинические варианты

Бред преследования (персекуторный)

Депрессивный бред

Бред величия

Собственно преследования Воздействия Отравления Материального ущерба Сутяжный

Отношения (особого значения) Инсценировки Ревности

Самоуничижения

Самообвинения

Греховности

И похондрический

Дисморфоманичес-

кий

Богатства Изобретательства Реформаторства Высокого проис­хождения Любовный

рессивное поведение больных и в этом случае являются пока­занием к недобровольной госпитализации. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.

Собственно бред преследования заключается в убеждении пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился. Бред воздействия отличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофо­нов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепа­тии, колдовства, экстрасенсорных влияний).

Бред воздействия является важной составной частью синдрома психического ав­томатизма (см. раздел 5.3) и особо значим в диагностике шизофрении. Больные с бредом отравления уверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обо­нятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами.

С пожилым возрастом связывают появление бреда матери­ального ущерба, выражающегося в мыслях о том, что пресле­дователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращают­ся в различные инстанции с жалобами и требованиями (су­тяжный бред). У молодых больных подобных идей практичес­ки не встречается.

Особый интерес представляют фабулы бреда, указывающие на острый, быстро развившийся характер заболевания. При бреде отношения (особого значения) случайные факты действи­тельности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредствен­ное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе — все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни. Бред инсценировки также чаще сопут­ствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгры­вая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действи­тельности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.

Бред ревности нередко чересчур труден для выявления, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность — недостойное чувство. Па­циенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно за­няты сбором доказательств измены. В качестве фактов боль­ные предъявляют подозрительные пятна на белье и обивке мебели, чувство замешательства супруга в определенных ситу­ациях, пометки в записной книжке, настаивают на его при­знании, предлагая взамен полное прощение. Но, если изму­ченный домогательствами супруг в угоду больному признает свою «вину», это рождает новый приступ негодования и мо­жет привести к физической расправе.

3. Психические нарушения при эпилепсии, клиника, течение, терапия, прогноз

Эпилепсия [G40] — хроническое эндогенно-органическое про- гредиентное заболевание, возникающее преимущественно в детском и юношеском возрасте, проявляющееся пароксизмаль- ной симптоматикой и характерными изменениями личности с нарастающей торпидностью психических процессов и взрывча­тостью, приводящее у некоторых больных к специфическому (концентрическому) слабоумию.

Эпилептические психозы — относительно редкое проявление заболевания: по данным разных авторов, они воз­никают у 2—5% больных. Считается, что при длительном течении болезни вероятность возникновения психоза возраста­ет. Более характерны для эпилепсии острые психозы. Клини­ческие проявления их крайне разнообразны. Примером остро­го эпилептического психоза является сумеречное помрачение сознания с продуктивной психотической симптоматикой (воз­буждение, бред, галлюцинации, агрессия).

Сумеречное по­мрачение сопровождается полной амнезией всего периода пси­хоза (клинический пример, иллюстрирующий подобный вари­ант психоза, приведен в разделе 10.2.4).

Однако при эпилеп­сии могут наблюдаться и пароксизмально возникающие пси­хозы, содержание которых остается в памяти больного. Обыч­но они сопровождаются довольно фантастическими пережива­ниями, напоминающими онейроид (нередко религиозного со­держания), или проявляться несистематизированным бредом преследования, отдельными слуховыми и зрительными галлю­цинациями, иллюзиями, иногда психическим автоматизмом. От шизофренических психозов подобные приступы отличают­ся внезапным началом и малой продолжительностью (от полу­часа до суток), стереотипностью. Психозы могут возникнуть после типичного судорожного припадка, предшествовать ему или развиваться независимо от возникновения припадков. Хро­нические психозы — еще более редкое явление. Преобладает бред бытового содержания, иногда религиозный, реже наблю­дается бред воздействия. Депрессия у больных эпилепсией нередко сочетается с брюзжанием, недовольством, раздраже­нием, иногда злобой. Дифференциальная диагностика данно­го типа психозов от шизофрении иногда вызывает значитель­ные трудности.

В большинстве случаев заболевание протекает хронически и полного излечения добиться невозможно. Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение частоты припадков, смягчение личностных изменений и купирование эпилептичес­ких психозов.

Важнейшим средством профилактики пароксизмов при эпи­лепсии является постоянный прием противосудорожных средств (см. раздел 15.1.7).

При назначении медикаментозного лече­ния следует придерживаться нескольких важных принципов. Прежде чем назначить лекарства, необходимо убедиться в пра­вильности поставленного диагноза, поскольку в случае ошиб­ки невозможно сразу же отменить назначенный препарат. Ле­чение противосудорожными средствами должно проводиться непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь).

Лю­бые изменения в терапии осуществляют с большой осторож­ностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов и осуществляются крайне постепенно (в течение года), поскольку резкая отмена препа­рата ведет к обострению заболевания, иногда к возникнове­нию эпилептического статуса (см. раздел 25.5).

Лекарственные средства подбираются с учетом формы па­роксизмов (барбитураты, дифенин и хлоракон — при больших припадках, этосуксимид, триметин — при малых).

При соче­тании нескольких вариантов припадков и их эквивалентов на­значают средства широкого спектра действия (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламиктал).

Доза устанавливается в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекар­ства определяется клинически, а также по данным ЭЭГ. При неэффективности выбранного средства его пытаются заменить веществом со сходным спектром, но имеющим другое хими­ческое строение. Прежде довольно часто использовались соче­тания нескольких противосудорожных средств, в последние годы все чаще рекомендуется монотерапия, поскольку при комбинировании нередко снижается суммарная эффективность лечения и повышается частота побочных эффектов.

Поскольку противосудорожные средства принимаются дли­тельное время, на фоне терапии нередко возникают осложне­ния и побочные эффекты. Почти все противоэпилептические средства способны вызвать дефицит фолиевой кислоты, мно­гие обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (триметин, этосуксимид, карбамазепин).

Довольно часто отме­чаются кожные высыпания (при приеме карбамазепина и дифе- нина).

При приеме дифенина нередко возникают косметичес­кие дефекты (гирсутизм и гиперплазия десен).

Многие проти­восудорожные средства оказывают седативный эффект, вызыва­ют вялость, головокружение, затруднения концентрации вни­мания (барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины и др.).

Для смягчения личностных изменений применяют карбама­зепин (тегретол, финлепсин).

Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некото­рых случаях показаны мягкие нейролептики из группы коррек­торов поведения (неулептил, сонапакс, этаперазин).

При тре­воге нередко назначают бензодиазепины. Некоторые из них удачно сочетают в себе анксиолитический и противосудорож- ный эффект (клоназепам, клобазам, клоразепат).

Для купирования острых эпилептических психозов применя­ют мощные нейролептики с седативным эффектом (аминазин, тизерцин, галоперидол, дроперидол, триседил).

При хрони­ческих психозах назначают средства с преобладающим воздей­ствием на продуктивную психотическую симптоматику (триф- тазин, галоперидол).

Следует учитывать, что длительный при­ем мощных нейролептиков может ухудшать течение эпилепсии.

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector