Нейропсихологическая диагностика минимальной мозговой дефицитарности у больных, зависимых от психоактивных веществ

Министерство здравоохранения и социального развития РФ

 

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт

имени В.М.Бехтерева

_____________________________________________________________________________

 

 

Утверждено

наркологической секцией

Ученого Совета МЗ и СР РФ

 

Председатель секции

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор Н.Н.Иванец

 

 

Пособие для врачей

 

 

Санкт-Петербург

 

Настоящее пособие посвящено диагностике мозговой дефицитарности у больных, зависимых от психоактивных веществ, с помощью нейропсихологических методов исследования. Описывается новая стандартизованная методика для обнаружения минимальной мозговой дефицитарности у страдающих алкогольной зависимостью, представляющая собой набор сенсибилизированных тестов, направленных на выявление нарушений различных видов памяти, гнозиса, праксиса, системы речи,письма и чтения. Даются рекомендации для индивидуальной диагностики диффузности (обширности), выраженности, локализации и иерархии выявленных нарушений, определения преимущественной стороны поражения (типа мозговой дефицитарности).

Предназначено для врачей психиатров-наркологов и медицинских психологов.

 

Настоящее пособие подготовлено в Санкт-Петербургском психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева.

 

Авторы: А.У.Тархан, к.м.н., н.с.; О.Ф.Ерышев, д.м.н., профессор.

Раздел «Инструкции и оценки» написан в соавторстве с Р.К.Питманом, д.мед., профессором психиатрии, и Т.В.Гурвиц, д.мед., д.наук., ассистентом профессора психиатрии Гарвардской медицинской школы, США.

 

© Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический

институт им. В.М.Бехтерева.

Отделение лечения больных алкогольной зависимостью.

 

 

Пособие для врачей    

Список сокращений

 

 

АА – анонимные алкоголики

ВП – вызванные потенциалы

ГМ – головной мозг

КГ – краниография

КТ – компьютерная томография

МД – мозговая дефицитарность

ММД – минимальная мозговая дефицитарность

МРТ – магнитно-резонансная томография

НП – нейропсихологический

НПС – нейропсихологическая симптоматика

Л НПС – левосторонняя нейропсихологическая симптоматика

16 стр., 7924 слов

Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, ...

... и фармакотерапия тревоги и депрессии, а также коррекционные методики. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей педиатров, психотерапевтов, неврологов и психиатров. УДК ББК Психосоматические расстройства у ... часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача. При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на ...

П НПС – правосторонняя нейропсихологическая симптоматика

2-ст. – 2-сторонняя нейропсихологическая симптоматика

ОВ – относительная выраженность

ОПГМ – органическое поражение головного мозга

СПТС – синдром посттравматического стресса

ТКТГ – транскортикальная допплерография

ЭЭГ – электроэнцефалография

 

  АА – анонимные алкоголики ВП – вызванные потенциалы

Введение

 

Актуальность изучения дисфункций мозговых структур у больных, страдающих зависимостью от психоактивных веществ и, прежде всего, наиболее широко распространенной алкогольной зависимость, связана с тем, что эта дисфункция является результатом как непосредственного токсического воздействия психоактивных веществ на эти структуры, так и довольно частых у данной категории больных (до 66% зависимых от алкоголя) органических поражений головного мозга (ОПГМ) нетоксического генеза (травмы, заболевания головного мозга – ГМ).

Наличие ОПГМ создает неблагоприятный фон, может значительно видоизменять клинические проявления и динамику заболевания, отягощает прогноз. Оно требует специальной дополнительной фармакотерапии, без которой лечение зависимости недостаточно эффективно. Психокоррекционная работа также должна учитывать особенности нарушений высших корковых функций (ВКФ) каждого больного, поскольку при данном заболевании часто страдают именно те из них, которые необходимы для успешной психотерапии и реабилитации. Таким образом, своевременное выявление мозговых дисфункций у больных с зависимостью от психоактивных веществ имеет большое значение как в диагностическом, так и в терапевтическом плане.

В комплексе диагностических методов, направленных на выявление признаков ОПГМ, наряду с современными аппаратурными методами, (компьютерная томография, допплерография, электроэнцефалография) важную роль играют нейропсихологические методы исследования.

Развитие тонких нейропсихологических методик и техник вооружило нейропсихологов инструментом, достаточно чувствительным для выявления не только очаговых нарушений при органических поражениях головного мозга (ОПГМ), но и структурно-функциональных изменений при психозах и неврозах (1-10).

Преимуществами нейропсихологического исследования являются отсутствие для большинства методик необходимости в дорогостоящей аппаратуре и его высокая чувствительность, позволяющая уловить изменения мозговых функций иногда до того, как они могут быть выявлены другими методами, такими, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРИ).

 

Нейропсихологические нарушения при алкогольной зависимости

В исследованиях больных хроническим алкоголизмом сообщается о нарушениях способности к абстрагированию, вербального мышления, узнавания лиц, разрешения проблем, тактильных и пространственных представлений, зрительного обучения и памяти, внимания, моторного анализа, простой моторной способности (11, 12) Наиболее часты нарушения в сферах обучения, абстракции, комплексных перцептуально-моторных навыков и простой моторной способности. По некоторым данным, у значительного числа больных алкоголизмом основные интеллектуальные функции могут не нарушаться (13), однако у части пациентов имеется общий когнитивный дефицит, сходный с деменцией. Специальное исследование с применением кластерного анализа подтвердило, что слабая генерализованная мозговая дисфункция, сопутствующая хроническому злоупотреблению алкоголем, не является статистическим артефактом (то есть результатом группового усреднения индивидуальных расстройств в различных когнитивных сферах, маскирующего их локальный характер), а скорее отражает обширное диффузное поражение у недавно детоксицированных больных (14).

8 стр., 3791 слов

Исследование мышления больных шизофренией методом пиктограмм

... больных. Из них 160 больных шизофренией. Эти больные были без острой психопатологической симптоматики, без грубого эмоционального и интеллектуального дефекта, а также без выраженных нарушений мышления. Все больные ... подвергнуты анализу результаты исследования больных эпилепсией (44 человека) без грубого интеллектуального дефекта и без острой психопатологической симптоматики, без объективных сведений ...

Нарушения когнитивных функций при хронической алкогольной интоксикации сопровождается электрофизиологическими изменениями. Наблюдается снижение амплитуды различных компонентов ЭЭГ – Р300 для слуховых, но особенно последовательно для зрительных стимулов; его компонентов Р300а, отражающего автоматические процессы при редких нерегулярных (маловероятных) событиях и ассоциируемого с более лобным распределением; Р300b, отражающего целенаправленные, контролируемые процессы, возникающие в условиях намеренности, наиболее выраженного в центрально-теменной области; N400 – негативного пика ответа на несовместимые стимулы (неправильные ответы) в ряде электродных зон (15-22).

Установлено влияние на результаты нейропсихологического тестирования таких факторов, как пол, возраст, генетический фон, недостаточное питание, наличие в анамнезе травм и злоупотреблений другими лекарственными и наркотическими веществами, продолжительность заболевания, количество употребляемого алкоголя, характер пьянства.

Влияние пола. Установлено, что женщины, страдающие алкоголизмом, несмотря на значительно более короткий алкогольный анамнез, по сравнению с мужчинами, хуже выполняют когнитивные тесты (23).

Важным фактором, вызывающим нейропсихологическое снижение, является возраст. Это связано с большой чувствительностью мозга пожилых людей к токсическому эффекту алкоголя, более длительным алкогольным анамнезом. «Социальное» пьянство в старости может вызвать снижение когнитивных функций, но гипотеза о преждевременном старении мозга при алкоголизме не подтверждается (24).

Не выявлено психологических различий между молодыми мужчинами, страдающими алкоголизмом, и контрольной неалкогольной группой (25), хотя между больными среднего возраста и пожилыми здоровыми людьми имеется значительная разница. Обратимость когнитивного дефицита так же противоречит гипотезе преждевременного старения. Пьянство уменьшается в старших возрастных группа, что связано с изменениями в системе нейромедиаторных превращений, когнитивными нарушениями, снижением метаболизма алкоголя, уменьшением воды в организме и нарастанием чувствительности мозга к алкоголю (26).

Влияние генетического фактора проявляется в более выраженных НП дефицитах у больных с отягощенным алкоголизмом семейным анамнезом и повышенной их вероятности у непьющих отпрысков больных алкоголизмом (27-31).

Однако установлено большее влияние злоупотребления алкоголем (по сравнению с генетическим фактором) на выполнение нейропсихологических тестов, что рассматривается как доказательство нейротоксического влияния алкоголя в периоде кортикальной зрелости, когда когнитивные процессы, такие, как абстрактное рассуждение и гибкость, нарушаются более серьезно (32).

10 стр., 4888 слов

Влияние алкоголя на организм подростка. Лечение алкоголизма

... Путем сопоставления групп пьющих и непьющих школьников М. Коровин показал значительное отрицательное влияние алкоголя на физическое и умственное развитие детей, на их поведение. Автор приходит к ... анатомо-физиологические особенности детского и юношеского организма все это являлось условиями, определяющими развитие алкоголизма в молодом возрасте. Главная роль в этом, по убеждению большинства авторов, ...

Влияние характера пьянства. Большой когнитивный дефицит выявляется у больных с более чем 10-летним тяжелым пьянством. Более нейротоксичным может быть «запойное» пьянство. «Социальные» пьяницы показывают большое снижение когнитивных функций при однократных приемах больших доз спиртного, чем при «растянутости» дозы во времени (33).

Влияние длительности воздержания (трезвости).

На ранних этапах трезвости (в среднем 30 дней) быстрее всего восстанавливаются вербальные способности (память, обучение), но сохраняются избирательные нарушения НП функций – способности к абстрагированию, решению проблем/задач, комплексных перцептуально-моторных навыков и обучения, простой моторной способности, большая часть которых восстанавливается в период ремиссии (от 13 мес. до 4 лет, по данным разных авторов) до нормы, за исключением моторных дефицитов (простая моторная способность), которые могут оставаться неизменными (11, 34-36).

Делается вывод о том, что у большинства больных алкоголизмом большая часть нейропсихологических находок исчезает через некоторое время после отказа от алкоголя, хотя у части больных возможен ограниченный остаточный дефицит (35).

Различна и чувствительность компонентов ВП ЭЭГ к восстановлению – если слуховые ВП мозгового ствола у воздерживающихся от алкоголя со временем заметно восстанавливаются (20, 37), то Р300 восстанавливается слабо, что отражает скорее предрасположенность к злоупотреблению алкоголя, чем влияние алкоголя на мозг (21, 30, 38, 39).

Возобновление пьянства, даже на относительно низких уровнях, ведёт к потере восстановленного, особенно у лиц с отягощённым алкоголизмом семейным анамнезом (40).

 

Нарушения когнитивных функций при хронической алкогольной интоксикации сопровождается электрофизиологическими изменениями. Наблюдается снижение… Установлено влияние на результаты нейропсихологического тестирования таких… Влияние пола. Установлено, что женщины, страдающие алкоголизмом, несмотря на значительно более короткий алкогольный…

Прогностическая ценность нейропсихологических данных

Склонность к рецидивам выше среди больных с более выраженным нейропсихологическим дефицитом (18, 41).

Для конструктивного лечения необходимо принимать во внимание, что фокусирование терапевтических усилий на изменении поведения или инсайте может затрудняться когнитивным дефицитом. Обширность нейрокогнитивных нарушений при хронической алкогольной интоксикации ведёт к тому, что инсайт-ориентированная терапия (общепринятая модель лечения) может применяться только для пациентов без таких нарушений. Для остальных больных более эффективным может оказаться бихевиор-ориентированный подход (18).

Единственным нейропсихологическим предикатом высокой эффективности лечения (при 6-месячном поднадзорном поведении) явились высокие оценки «блока планирования» (42).

Нейропсихологические оценки предопределяли профессиональный статус: те лица, которые работали полный рабочий день, имели лучший профиль нейропсихологической деятельности, чем те, кто работал только половину рабочего дня или был безработным.

Выявляемые с помощью тестов когнитивные способности в некоторой степени соответствуют когнитивным способностям, необходимым для эффективного участия в терапевтическом процессе. Клинически выявляемые способности пациентов использовать аналогии и обобщать разные ситуации были тесно связаны с выполнением нейропсихологических тестов на абстрактное мышление, вербальную абстракцию и ментальный возраст (43)

7 стр., 3434 слов

Лечение в психиатрии

... Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким ... мало. Целью настоящей работы стало рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного вопроса. Как известно, ...

Невербальные нейропсихологические способности также были связаны с другими показателями клинического улучшения и с общим межличностным функционированием. Обнаружено прогностическое значение «локуса контроля» – малоперспективными в плане выздоровления оказались лица с внешним локусом. Связь высокого внешнего «локуса контроля» с плохим выполнением нейропсихологических тестов дает основание для предположения о том, что пациенты с нейропсихологическим дефицитом могут считать события как бы контролируемыми извне в силу ослабления их собственных когнитивных способностей.

С помощью специальной исследовательской программы (13) выявлены более низкие результаты нейропсихологического тестирования, (как до лечения, так и при повторном исследовании) у больных, возобновивших употребление алкоголя, по сравнению с воздержавшимися. Предполагается, что эти лица могли быть с самого начала нейропсихологически более ослаблены. В отличие от них, уровень когнитивной деятельности абстинентов со временем приблизился к норме, хотя в некоторых областях сохранился остаточный дефицит. В прогностически неблагоприятной подгруппе выявлены значительно больший алкогольный анамнез, снижение способности к абстрагированию, решению проблем, вербальных способностей, кратковременной зрительной памяти, визуально-пространственного анализа и обучения методом парных ассоциаций, перцептуально-моторной интеграции, большая склонность к персеверациям. Установлено, что способность к решению проблем, измеренная нейропсихологическими тестами, коррелирует с поведением, когнитивным функционированием во время лечения и исходом лечения (по оценкам врачей).

Больные, успешно справлявшиеся с проблемами по всем трем тестам, успешно выполняли и программу лечения – давали адекватную самооценку, трезво оценивали свое будущее в пользу терапии. В когнитивной деятельности у них были более высокие показатели к аналоговому мышлению и способности к обучению, лечение имело благоприятный прогноз со сравнительно благополучным профессиональным статусом, когнитивным функционированием и общим качеством жизни. Наилучшими предикторами результатов лечения (по клиническим показателям) оказались тесты, касающиеся вербального мышления и лингвистического мастерства.

Для объяснения описанных нейропсихологических находок выдвигаются 2 гипотезы. По одной, дефициты являются следствием длительного пьянства, по другой, наоборот, когнитивные дефициты предрасполагают к развитию алкоголизма. Минимальная мозговая дефицитарность или, более конкретно, гиперактивный темперамент, могут предрасполагать к алкоголизму (44).

В семьях алкоголиков обнаружены дефициты абстрагирования и решения проблем. Это указывает на то обстоятельство, что трудности обучения и снижение памяти могут предшествовать алкоголизму. Проспективное (прогностическое) лонгитудинальное исследование сыновей алкоголиков показало относительно бедный словарь и снижение способности категоризации, организации и планирования по сравнению с контролем (45).

Симптомы минимальной мозговой дефицитарности ассоциировались с начальной стадией алкоголизма и легкими нейропсихологическими нарушениями. К этим симптомам, обнаруженным в детстве, могут присоединиться и более поздние нейропсихологические дефекты (46).

8 стр., 3804 слов

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

... котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие.  Нарушения устойчивости эмоций. Эмоциональная лабильность – патологически неустойчивое настроение, ... Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа». Нарушение эмоциональных реакций Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта (гнева), ...

Алкоголизм же в сочетании с нейропсихологической недостаточностью течет сравнительно недоброкачественно.

В этом плане интересна предпринятая в целях объяснения прогностического значения нейропсихологических данных попытка интеграции описанных выше нейропсихологических и психопатологических особенностей больных алкоголизмом (импульсивный характер расстройств и антисоциальная направленность личности) в единое понятие «когнитивного стиля» (47).

Под когнитивным стилем имеется в виду индивидуальный паттерн. интеллектуально-перцептуального и интерпретационного процессов, который и определяет, как данная конкретная личность видит этот мир и регулирует свое поведение в нем.

Большинство больных, употребляющих психоактивные вещества с целью коррекции имеющихся у них нарушений, могут быть охарактеризованы как носители неотражательного, импульсивного когнитивного стиля, который выражается в неспособности к использованию внутренней речи и других языковых механизмов саморегуляции для оценки, планирования и регуляции своего поведения (48-53).

Многие традиционные отчеты об импульсивности и употреблении алкоголя/наркотиков ссылаются на нейропсихологические дефициты, локализованные в левой гемисфере и/или в лобных долях. L.Miller, наоборот, предположил, что большинство открытий в ходе нейропсихологического тестирования алкоголиков и наркоманов могут быть интерпретированы как отражение ранее существовавшего конституционального когнитивного стиля, а не как приобретенные «поражения мозга» или другие «повреждения» вследствие потребления алкоголя или других причин. Данный когнитивный стиль может лежать в основе относительного недостатка автономии «эго» и «самоэффективности» (54-56), наблюдаемого у многих хронических алкоголиков и наркоманов (52, 53).

Наихудший результат лечения, большая вероятность рецидива, более низкий уровень образования, профессиональный статус и плохое «качество жизни» ассоциируется с более низким интеллектом, уровнем когнитивных способностей, особенно абстракций, решения проблем, перцептуально-моторной интеграции, языкового мастерства и вербального мышления, то есть с ослаблением функций, традиционно связываемых с деятельностью лобных долей мозга и/или левой гемисферы. В модели L.Miller`а такой тип исходной нейропсихологической недостаточности скорее отражает преморбидные, конституциональные черты когнитивного стиля, провоцирующего жизненный стиль со злоупотреблением алкоголя и наркотиков, нежели указывает на повреждения различных отделов мозга.

Таким образом, у личностей с недостаточной способностью воспринимать проблемы и решать их, с недостаточностью вербального самоконтроля, отражательной способности и саморегуляции своих импульсов и поведения возникают сложности с поддержанием сознания в целенаправленном состоянии в силу ослабленной способности предвидеть дальнейшие последствия. Они склонны воспринимать важные проблемы своей жизни вне зависимости от собственного «я» (внешний локус контроля и управления) и имеют в результате фрагментарное самоотождествление с ослабленной самоавтономностью, т.е. могут быль охарактеризованы как личности, имеющие импульсивный, неотражательный когнитивный стиль. Возможно, именно эти индивидуумы чаще используют психоактивные вещества для регуляции своих мыслительных процессов и эмоционального состояния. В частности, способности, подразумевающие язык и планирование, приобретают ключевую роль в когнитивных процессах выздоровления, будучи связанными со способностью использовать внутреннюю речь как инструмент отражаемого самоисследования и самоконтроля (57, 58).

20 стр., 9864 слов

Исследование нарушений памяти у больных с черепно-мозговой травмой

... т.д. Цель исследования изучение особенностей памяти у больных с разным сроком отдаленности травмы. Предмет исследования особенности нарушения памяти у взрослых с разной отдаленностью получения травмы. Объект исследования больные с разным ...

Гипотетическое ослабление (нейропсихологический дефицит) лобной доли и/или левой гемисферы может, следовательно, быть концептуализированно скорее в функциональном (связанном с развитием) смысле, нежели в обычном значении нейропсихологической клиники (т.е. как отражение приобретенных церебральных повреждений).

То, что измеряют нейропсихологические тесты, может являться разновидностью «генерализованной когнитивной способности» – фактором, являющимся предиктором широкого ряда симптомов и обстоятельств. Исследования смешанной группы психиатрических больных при обществе поддержки психического здоровья показали, что интеллектуальный уровень, социальный статус и потенциал близких межличностных отношений были единственными предикторами, связанными с результатами измерения тяжести симптомов и общей приспособляемости организма, в отличие от таких признаков, как пол, возраст, диагностическая тяжесть, национальность и жизнь, насыщенная стрессами (59).

Относительная «когнитивная эффективность» (производная нескольких когнитивных тестов) является наилучшим предиктором относительно скорости возникновения рецидива – у лиц с более высокой оценкой по этому признаку были более поздние рецидивы (60).

Анализ абстинентов из группы анонимных алкоголиков (АА) и без членства в АА позволяет предположить, что высокая «когнитивная эффективность» может явиться промежуточным звеном для самостоятельных попыток трезвого образа жизни, а при отсутствии данного звена альтернативным механизмом может быть внешнее подбадривание, контроль со стороны АА. В этих исследованиях сохранные когнитивные способности связывают с успешным самовыздоровлением, тогда как интенсивное посещение группы обеспечивает внешнюю поддержку, необходимую лицам, чьи внутренние копинг-ресурсы менее развиты. Не исключено, что имеются две ветви наркоманической популяции, которые могут требовать существенно дифференцированных форм вмешательства.

В заключение следует еще раз обратить внимание на вероятную прогностическую ценность тестирования, когда специфические нейропсихологические проявления могут быть связаны с неорганическими расстройствами. Необходима осторожность для предотвращения гипердиагностики приобретенной мозговой дисфункции (…).

 

Единственным нейропсихологическим предикатом высокой эффективности лечения (при 6-месячном поднадзорном поведении) явились высокие оценки «блока… Выявляемые с помощью тестов когнитивные способности в некоторой степени… Невербальные нейропсихологические способности также были связаны с другими показателями клинического улучшения и с…

Структурно-функциональные мозговые нарушения при алкогольной зависимости

Интерес к органическому субстрату алкогольной зависимости имеет давнюю историю. Результаты аутопсии, ПЭГ, КТ и МРИ указывают на диффузное поражение ГМ при данном заболевании (61-65) в виде диффузной церебральной атрофии, морфологической основой которой является уменьшение объема мозга (особенно среднего) за счет преимущественной потери белого вещества. Наблюдается расширение желудочков и борозд на поверхности полушарий, иногда даже при небольшом алкогольном стаже, тогда как у некоторых больных мозг остается неповрежденным, несмотря на долгий и серьезный алкогольный анамнез (63, 66-68).

10 стр., 4900 слов

Исследование структуры нарушений мышления при шизофрении с позиций ...

... из них только 74 относились к оценкам различных характеристик мышления. Исследование опиралось на результаты теоретического сравнительного содержательного ... эмоциональным, личностным и другим производным либо побочным вариантам нарушений мышления. Для каждой из 59 характеристик были ... она к тому же и оспаривается, то эта ошибка дополнительно расценивается и как некорригируемостъ, которая может ...

Эти различия индивидуальной чувствительности объясняют возможным влиянием генетических факторов. Установлена и более высокая чувствительность (степень функциональных и структурных изменений) женского мозга к алкогольной интоксикации.

Морфологической и биохимической основой атрофии мозга с существенной потерей белого вещества больших полушарий является, скорее всего, не столько его дегидратация (69, 70), сколько обнаруживаемая микроскопически демиелинизация и аксональная дегенерация, проявляющаяся редукцией зоны дендритов ( снижением их ветвистости) (66, 68, 70).

Хотя ряд авторов не отмечает избирательности мозговых повреждений у больных с алкогольной зависимостью (62, 71) и различий в объеме правой и левой гемисфер у них не обнаружено (66), большинство исследователей указывает все-таки на их локальный характер. Так, результаты теста на долговременную память (вербальное обучение методом парных ассоциаций) коррелировали с КТ измерениями области 3-го желудочка, а восприятие (тест пальцевого символического замещения) – с гомогенностью правых и левых лобных и теменных долей. Наибольшее снижение объема мозга обнаруживается в диэнцефальной области, области хвостатого ядра, дорзолатеральной лобной и теменной коры и срединных структур височной доли (72), редукция нейронов – в верхней фронтальной коре, изменение содержания воды – в лобной области (69, 73).

Биохимические исследования, позволяющие обнаружить более тонкую локализацию мозгового субстрата нейропсихологических проявлений алкоголизма, выявили снижение способности формирования понятий, связанное с избирательным снижением метаболизма в лобной доле, причём нарушение разных способов формирования понятий было связано с разной локализацией изменений метаболизма. У больных алкоголизмом выявлено снижение мозгового метаболизма глюкозы и большая корковая атрофия по результатам МРИ. Нейропсихологическое выполнение не коррелировало со структурными изменениями по МРИ, но оценки отдельных субтестов значимо коррелировали с метаболизмом лобной доли. Авторы заключили, что нейропсихологические тесты высоко чувствительны к ранним функциональным изменениям в мозге, вызванным алкоголем (74).

Снижение утилизации глюкозы отмечается в лобной доле и связано с клинической тяжестью деменции, а общего мозгового метаболизма — больше в левой теменной и правой лобной коре (75).

Существует гипотеза о том, что повторные подъемы уровня кортизола во время абстинентного синдрома могут приводить к повреждению гиппокампа и появлению когнитивных дефектов (76).

Большинство исследователей указывает на обратимость выявленных структурных и функциональных изменений при отказе от алкоголя (77, 78), что рассматривается как проявление морфологической пластичности ЦНС. Более молодые больные, недавно отказавшиеся от алкоголя, морфологически восстанавливаются быстрее, чем пожилые (79), однако восстановление обычно не полное, даже спустя несколько лет мозг может не достигнуть нормального состояния (65, 67, 80).

20 стр., 9859 слов

Исследование нарушений письма у младших школьников с задержкой ...

... об особенностях этих процессов. Объектом исследования является письмо младших школьников с задержкой психического развития, предметом исследования – нарушения письма у данной категории ... детей. Необходимость решения указанной проблемы определила цель исследования – выявление особенностей нарушения письма у младших ...

Обратимость атрофии связывают не столько с регидратацией мозга вследствие нарастания уровня антидиуретического гормона, ингибированного алкоголем, сколько с повышением синтеза протеина после отказа от алкоголя и последующим усилением роста дендритов (81).

Таким образом, зависимость результатов НП исследования от общебиологических и клинических факторов (пол, возраст, генетическая предрасположенность, отказ от алкоголя) отражает влияние этих факторов на структурно-функциональные изменения мозга, вызванные токсическим воздействием алкоголя, и подтверждает надежность НП методов для выявления этих изменений.

В целом, приведенные литературные данные свидетельствуют о высокой информативности НП методов исследования, позволяющих выявить широкий спектр расстройств ВПФ. НП находки при хронической алкогольной интоксикации связаны с разнообразными структурно-функциональными изменениями ГМ (от выраженных органических – атрофии больших полушарий – до тонких биохимических – нарушений метаболизма в различных мозговых структурах. Возможная обратимость выявленных расстройств, связанная с обратимостью изменений в ГМ, требует осторожности в их оценке, связанной с соотношением органического и функционального компонентов.

Обнаруживаемые при этом заболевании НП нарушения являются проявлением двух относительно независимых патологических факторов:

I (специфический) – токсическое воздействие алкоголя, вызывающее диффузные расстройства, нарастающие по мере утяжеления заболевания;

II (неспецифический) – ОПГМ, связанное с другими заболеваниями или травмами ГМ ( встречающимися у 2/3 больных), перенесенными на разных этапах жизни (от пренатального периода до этапа уже развившейся алкогольной зависимости).

Специфика и тяжесть вызванных ими расстройств обусловлена локализацией патологического процесса, они носят локальный характер.

Возможно, что эти функциональные структуры в результате своей органически обусловленной неполноценности наиболее чувствительны к воздействию других патологических факторов, в частности, хронической алкогольной интоксикации. Таким образом, выявляемые при алкогольной зависимости НП нарушения носят сложный характер. Вопрос о соотношении специфических и неспецифических компонентов должен решаться для каждого больного индивидуально (82).

Важными факторами, влияющими на результаты НП исследования, являются также чувствительность тестов и подбор больных (Frank — Textbook of Np).

Традиционный подход, основанный преимущественно на качественном анализе нарушений ВКФ, выявляемых при очаговых поражениях ГМ, в пограничных сферах, в частности, в наркологии, оказывается недостаточным в связи со слабой выраженностью и высокой диффузностью нарушений. Дополнение его количественным подходом к оценке нарушений существенно повышает информативность НП исследования и расширяет сферу его применения.

В первых работах, использовавших количественный подход к НП исследованиям при алкогольной зависимости (82, 83), выявлен широкий спектр нарушений ВПФ, в первую очередь, динамического и конструктивного праксиса, зрительного и пространственного гнозиса, сенсорной интеграции, кратковременной слухоречевой памяти и плавности речи (дисфазии).

Эти нарушения, как правило, слабо выражены (многие из них обнаруживаются только в затрудненных условиях) и носят диффузный характер с преобладанием дисфункции лобных, затылочных, левых височной и теменной областей. Выявлены прогностически неблагоприятные (по показателям динамики состояния в процессе стационарного лечения) НП симптомы – нарушения географического гнозиса и стереогнозиса справа. Неблагоприятная кратковременная динамика состояния связана с асимметрией НПС – преобладанием Л НПС над П НПС (либо положительная динамика – с отсутствием такого преобладания или с превалированием П НПС).

Неблагоприятное значение для долговременного прогноза имеет большая выраженность Л НПС и таких её компонентов, как нарушения пространственного гнозиса и слухоречевой памяти, а также её преобладание над П НПС. Отсутствие или слабая выраженность таких нарушений, преобладание П НПС рассматриваются как прогностически благоприятные признаки (по показателям динамики состояния, длительности и устойчивости ремиссии).

Таким образом, НП исследование дает ценную дополнительную информацию для прогнозирования эффективности противорецидивного лечения.

С учетом вышесказанного видно, что назрела необходимость в разработке НП метода исследования, обладающего высокой чувствительностью, дающего возможность количественно оценить как общую выраженность мозговых нарушений в целом, так и отдельных функций ГМ. В частности, сопоставление количественных результатов исследований отдельных функций, связанных с различными структурами левого и правого полушарий ГМ, может дать ценную информацию о соотношении специфических и неспецифических нарушений при индивидуальной диагностике, что важно для подбора эффективной терапии.

 

Морфологической и биохимической основой атрофии мозга с существенной потерей белого вещества больших полушарий является, скорее всего, не столько… Хотя ряд авторов не отмечает избирательности мозговых повреждений у больных с… Биохимические исследования, позволяющие обнаружить более тонкую локализацию мозгового субстрата нейропсихологических…

Показания и противопоказания

Показания: настоящая методика используется для выявления ММД и оценки ее выраженности у больных с алкогольной зависимостью в возрасте старше 18 лет, со сроком воздержания от алкоголя не менее 7 суток до начала исследования, свободно владеющих русским языком.

Противопоказания: текущие психические заболевания; признаки грубого ОПГМ с выраженной неврологической симптоматикой (наличие легкой неврологической симптоматики в виде недостаточности ЧМН, асимметрии рефлексов не является противопоказанием), нарушения двигательных и чувствительных функций верхних конечностей периферического происхождения, выраженные расстройства зрения, слуха, заикание, препятствующие НП исследованию.

 

Противопоказания: текущие психические заболевания; признаки грубого ОПГМ с выраженной неврологической симптоматикой (наличие легкой неврологической…  

Материально-техническое обеспечение

Для проведения исследования необходимы:

1) инструкция НП исследования с критериями оценки;

2) оценочный лист НП исследования;

3) стимульный материал (серии слов, фразы и рассказы для исследования слухоречевой памяти; набор графических стереотипов; набор предметов для исследования стереогнозиса; ботинок со шнурком для исследования идеомоторного праксиса; геометрические фигуры для переворачивания на 180 градусов; контурная карта России; «дорожный тест»; наборы неправильных геометрических фигур, фотографий эмоциональных лиц и «зашумленные» изображения).

 

Описание метода

Нейропсихологическая методика для выявления минимальной мозговой дефицитарности (ММД) у больных с алкогольной зависимостью является модификацией методики исследования мягкой неврологической симптоматики при синдроме посттравматического стресса СПТС (79) с использованием ряда тестов стандартизованной НП методики, разработанной в клинике очаговых поражений ГМ (84, 85).

Отобраны 42, в основном, сенсибилизированные пробы, хорошо зарекомендовавшие себя при исследованиях больных фокальной эпилепсией, неврозами, СПТС. Эти тесты, позволяющие выявить дефицитарность различных функциональных структур левого и правого полушарий ГМ, сгруппированы по топико-диагностическому принципу, то есть по преимущественной локализации выявляемых с их помощью нарушений.

Лобные доли:

  • Динамический праксис.

Теменные доли:

  • Моторный праксис;
  • Идеомоторный праксис;
  • Конструктивный праксис;
  • Пальцевой гнозис;
  • Пространственный гнозис.

Височные доли:

  • Слуховой гнозис;
  • Кратковременная слухоречевая память;
  • Кратковременная зрительная память.
  • Затылочные доли:
  • Зрительный гнозис;
  • Лицевой гнозис.

Левое полушарие:

  • Система речи, письма и чтения.

Особенностью методики является последовательное использование системы количественных и качественных критериев оценки выполнения каждого задания при довольно жёсткой регламентации условий их проведения (перечень тестов, количество, последовательность и длительность предъявления стимулов, количество движений или попыток выполнения, перечень фиксируемых качественных переменных и др.).

Перечень тестов, инструкции и критерии оценок выполнения каждого задания приводятся ниже.

 

Инструкции и оценки[1]

 

Выполнение заданий оценивается по 3-бальной системе:

 

1) инструкция НП исследования с критериями оценки; 2) оценочный лист НП исследования; 3) стимульный материал (серии слов, фразы и рассказы для исследования слухоречевой памяти; набор графических…

Нет нарушений

Легкие нарушения

Умеренные нарушения

Выраженные нарушения

 

Лобные доли

Динамический праксис

 

1. Кулак – ладонь – ребро Правой рукой (15 раз)

2. Кулак – ладонь – ребро Левой рукой (15 раз)

 

Инструкция к 1-2 заданиям: Испытуемого просят, используя плавный и устойчивый ритмический образец, хлопать по бедру кулаком, ладонью и ее ребром. Пациент должен отрывать руку от поверхности при каждой смене позиций. Повторить такую последовательность изменений позиций 15 раз. Демонстрируется 1 раз, если испытуемый не усвоил, то повторно, пока он не запомнит и не начнет повторять правильно. Фиксируются нарушения последовательности (например, персеверации), плавности («спотыкание» – пауза перед последующим движением), неуверенность.

Оценка 1 и 2 заданий: 0 – точное выполнение;

1 –после первого выполнения ошибки ограничиваются не более чем 2 колебаниями (неуверенностью) при переходе из одной позиции в следующую и не более чем 1 ошибкой в положении руки;

2 –после первого повторения более 2 колебаний при переходе из однойпозициив другую, нарушения в развитии и сохранении плавности, уверенности движений, от 2 до 4 ошибочных позиций, или в целом 3-4 ошибки;

3 – выраженные нарушения движений.

3. Кулак – палец (10 раз)

 

Инструкция:Испытуемого просят показывать указательный палец, если экспериментатор показывает ему кулак, и показывать кулак, если экспериментатор показывает палец. После каждого показа рука опускается.

Оценка: 0 – нет колебаний или ошибок

1 – 1-2 колебания (неуверенности) или 1 ошибка

2– 3-4 колебания или 2 ошибки

3– выраженные нарушения движений, не может выполнить

 

4. Воспроизведение заданных графических стереотипов.

Инструкция:Испытуемого просят закончить как можно скорее 3 строчки с заданными графическими эталонами (рис.1) теми же знаками в той же последовательности (в последней строчке – не отрывая ручки от бумаги).

Оценивается количество элементов в сериях и их конфигурация.

Оценка: 0 – точное воспроизведение элементов образца

1 – нарушение количества элементов в сериях, смешение их конфигурации в одной строчке.

2 – нарушение воспроизведения в двух строчках

3 – нарушение воспроизведения во всех трех строчках

5. Реципрокная координация движений (30 раз)

 

Инструкция:Руки на бедрах, одна – ладонью вниз, другая сжата в кулак. Испытуемому предлагается синхронно менять положение обеих рук, одновременно слегка прихлопывая по бедру. Демонстрируется несколько раз, пока испытуемый не усвоит.

Оценка: 0 – нет ошибок, синхронные движения.

1 – одна ошибка в положении рук и или легкая асинхрония.

2 – две ошибки в положении рук и или умеренная асинхрония

3 – три и более ошибки и или выраженная асинхрония.

 

1. Кулак – ладонь – ребро Правой рукой (15 раз) 2. Кулак – ладонь – ребро Левой рукой (15 раз)  

Теменные доли

Сенсорная интеграция

 

6. Стереогноз без пальпации. Правой рукой.

(большая скрепка, кольцо, ключ, пуговица)

7. Стереогноз с пальпацией. Правой рукой.

 

8. Стереогноз без пальпации. Левой рукой.

(карандаш, резинка, кольцо, шуруп)

9. Стереогноз с пальпацией. Левой рукой.

 

Инструкция к 6-9 заданиям: Зрение исключается. В 6 и 8 заданиях испытуемого просят назвать предмет, положенный в его ладонь (после того, как ладонь пассивно закрывается экспериментатором).

Если в 6 и 8 заданиях нет ошибок, 7 и 9 опускаются. Если ошибки есть, пациента просят назвать данный предмет после активной пальпации его. Время не ограничивается.

Оценка 6-9 заданий: 0 – нет ошибок

1 – 1 ошибка

2 – 2 ошибки

3– 3 ошибки и более

 

10. Графестезия. Правая рука.

6. Стереогноз без пальпации. Правой рукой. (большая скрепка, кольцо, ключ, пуговица) 7. Стереогноз с пальпацией. Правой рукой.

1, 3, 7, 2, 8

11. Графестезия. Левая рука.

7, 2, 1, 8, 3

Инструкция к 10 и 11 заданиям:Испытуемого, сидящего с закрытыми глазами, просят назвать цифру, написанную на подушечке его указательного пальца карандашом без стержня (руки испытуемого на столе).

Исследователь находится напротив и пишет цифры по отношению к себе, то есть испытуемому необходимо их мысленно переворачивать. Используются легко узнаваемые цифры 1, 3, 7 (с черточкой), 2, 8. Порядок их в каждой пробе фиксирован.

Оценка 10 и 11 заданий: 0 –нет ошибок

1 –1 ошибка

2 – 2 ошибки

3 – 3 или более

Праксис

 

12. Моторный праксис – комплексный моторный тест

(расшнуровывание и зашнуровывание ботинка).

 

Инструкция: пациента просят развязать шнурок и расшнуровать до конца ботинок, держа его на коленях, затем зашнуровать его и завязать шнурок.

Оценка:Исследователь наблюдает, как пациент шнурует ботинок, и оценивает затруднения, если они выявляются, по шкале от 1 до 3

1 – минимальные затруднения (неуклюжесть) и не более 1 ошибки

2 – делает 2 ошибки, но самостоятельно исправляет их и, в конце концов, выполняет задание.

3 – полная или частичная неспособность выполнять задание.

13. Идеомоторный праксис (действия с воображаемыми предметами)

 

Инструкция:пациента просят молча показать (все действия), как он

  • Закуривает сигарету (все необходимое в карманах)
  • Подслащивает кофе в чашке
  • Звонит по телефону-автомату с помощью жетона (все необходимое в карманах)

Оценка:Наблюдают за последовательностью следующих действий:

  • Вытащить пачку из кармана, сигарету из пачки, сунуть ее в рот, достать спичку (зажигалку), зажечь спичку (зажигалку), зажечь ею сигарету, потушить спичку, затянуться.
  • Взять пакетик сахара, открыть его (или взять ложкой сахар из сахарницы), высыпать его в кружку, размешать ложкой.
  • Вытащить жетон, вложить его в автомат, снять телефонную трубку, поднести ее к уху, набрать номер.

Оценка соответствует числу ошибок (пропусков), причем оценивается вся цепь действий, а не отдельное действие. Если с первым заданием справился хорошо, то остальные можно не делать.

 

12. Моторный праксис – комплексный моторный тест (расшнуровывание и зашнуровывание ботинка).

 

Конструктивный праксис

Рисование по заданию.

 

Часы с цифрами и стрелками

Ромашка в цветочном горшке

Дом в перспективе (объемное изображение)

 

Инструкция: Отмечаются особенности рисунка (например, цифры снаружи циферблата)

Оценка 14-16 заданий:

0 – выполняет в совершенстве; дом и цветочный горшок имеют отчетливо 3 измерения;

1 –только легкие искажения с адекватной интеграцией на всех рисунках:

· Дом имеет некоторые признаки 3 – мерности;

· Часы имеют 3 из следующих признаков: круглый циферблат (если часы круглые), стрелки, цифры от 1 до 12 и симметричное расположение цифр;

· Ромашка характерной формы (круглый центр с лепестками вокруг него).

2 – умеренные искажения или ротация любого из рисунков или

· потеря 3 – мерности в рисунке дома (плоский);

· часы содержат 2 из следующих признаков: приблизительно круглый циферблат, стрелки, или цифры от 1 до 12;

· ромашка узнаваема как цветок в горшке, а дом – как дом.

3 – неузнаваемые рисунки или грубое искажение основного образа.

17. Рисование лица.

 

Оценкасоответствует числу опущенных частей лица из числа обязательных: глаза, зрачки, брови, нос, рот, волосы. Отмечаются особенности (уши внутри контура лица, рисунок в профиль, зубы).

Оценка: 0 –нет пропусков

1 – 1 пропуск

2 – 2 пропуска

3 – 3 или более

 

Инструкция: Отмечаются особенности рисунка (например, цифры снаружи циферблата) Оценка 14-16 заданий: 0 – выполняет в совершенстве; дом и цветочный горшок имеют отчетливо 3 измерения;

Срисовывание (рисование по образцу)

18. 1 серия(Рис.2А).

Горизонтальный ромб

Двухмерный крест

Трехмерный куб

Трехмерная трубка

19. 2 серия(Рис.2Б).

Куб

Пирамида

Усеченная пирамида

 

Инструкция к 18-19 заданиям:Испытуемому предлагается скопировать каждую фигуру. Разрешается только одна попытка на каждый рисунок, даже если испытуемый не полностью удовлетворен результатом. Не разрешается стирать никакие линии и рисовать дополнительные линии, которых нет в копируемой фигуре.

Оценка 18-19 заданийосновывается на анализе сходства с моделью (форма, величина, высота, ширина, дополнительные или пропущенные линии); положения в пространстве (ротация, зеркальное воспроизведение); размерности (трехмерность, размеры в высоту, ширину, глубину).

Волнистость или легкая неточность (неаккуратность) не учитываются, но фиксируются признаки тремора. Оценка по каждому заданию соответствует средней оценке для всех фигур данного теста.

0 – почти совершенное воспроизведение

1 – легкое искажение или ротация, отсутствие одной линии, умеренная микропсия, сохранение 3-мерности в 3-мерных изображениях,

2 – умеренное искажение или ротация, выраженная микропсия, отсутствие 3-мерности в 3-мерных изображениях.

3 – грубое искажение исходного образа (фигура неузнаваема, или отказ выполнить задание с мотивом « я не могу»).

 

20. Складывание домика из спичек.

 

Инструкция:Исследователь складывает домик из спичек на столе перед испытуемым (рис.3).

Пациент должен запомнить его и построить точно такой же после того, как спички перемешают. На столе обязательно должно быть несколько лишних спичек.

Оценка: 0 –правильное изображение

1 –легкое искажение

2 –отличие от образца

3 –не может вообще выполнить задание

18. 1 серия(Рис.2А).

Горизонтальный ромб Двухмерный крест Трехмерный куб

Переворачивание фигур на 180 градусов

 

Инструкция:Испытуемого просят нарисовать 3 геометрические фигуры (рис.4), перевернув их на 180 градусов (так, чтобы по отношению к нему они были расположены так же, как образцы по отношению к экзаменатору, сидящему напротив).

Оценка: 0 –нет ошибок

1 – 1 ошибка

2 – 2 ошибки

3 – 3 ошибки

Гнозис

22. Пальцевой гнозис (на руке испытуемого).

Средний, мизинец, безымянный, указательный

.Инструкция:Рука испытуемого располагается вертикально, опираясь локтем на стол (поручень кресла).

Предлагается показать названный палец.

Оценка: 0 – без ошибок

1 – 1 ошибка

2 – 2 ошибки

3 – 3 и более ошибки

 

23. Понимание логико-грамматических структур (понимание отношений между тремя предметами, выраженных двумя предлогами).

 

Инструкция:Испытуемому предлагается выполнять задание, не переспрашивая. При неправильном выполнении ему предлагается самому повторить задание (для исключения возможности неудержания инструкции).

Положите лист в книгу, но под ручку

Положите ручку на лист, но под книгу

Положите ручку в книгу, но над листом

Оценка: 0 –нет ошибок

1 –1 ошибка

2 – 2 ошибки

3 —3 ошибки

 

Географический гнозис

 

Инструкция:Испытуемому предлагается обозначить на контурной карте России (рис.5) буквами части света и цифрами, либо начальными буквами, города: С.-Петербург, Архангельск, Владивосток, Ялта.

Оценка:для оценки выполнения этого задания нет хорошо валидизированных стандартов. Принимаются во внимание следующие факторы:

a) Расположение прибрежных городов на берегу

б) Расположение городов на соответствующем месте

в) Расположение всех городов на одной половине карты (только западной или только восточной)

г) Делались ли попытки обозначить все названные города

0 –нет ошибок

1 —1 ошибка

2 – 2 ошибки

3 –3 или более

 

Инструкция:Испытуемому предлагается обозначить на контурной карте России (рис.5) буквами части света и цифрами, либо начальными буквами, города:… Оценка:для оценки выполнения этого задания нет хорошо валидизированных… a) Расположение прибрежных городов на берегу

Дорожный тест Money

 

Инструкция:Испытуемый должен мысленно следить за ручкой экспериментатора, перемещающейся по нарисованному маршруту на карте-схеме города (рис.6), и быстро называть сторону поворота по ходу движения. Запрещаются попытки самому вести ручкой по маршруту, переворачивать схему либо поворачиваться самому в направлении движения.

Оценка: 0 – нет ошибок

1 – 1- 2 ошибки

2 – 3 ошибки

3 – 4 и более ошибок

Височные доли

26. Слуховой гнозис – теппинг – ритм тест (воспроизведение ритмов)

· ·· ··

··· ··· ···

· ··· · ···

···· · ···· · ···· ·

Инструкция:Испытуемого просят повторить 4 серии быстрых и медленных ударов, которые экзаменатор выстукивает ручкой по столу. Пациент сидит с закрытыми глазами. Фиксируется не только количество, но и характер ошибок (двигательные, изменение количества ударов или серий, нарушение мелодического рисунка).

Оценка: 0 – без ошибок

1 – 1 ошибка

2 – 2 ошибки

3 – 3 или более ошибок

 

· ·· ·· ··· ··· ··· · ··· · ···

Слухоречевая кратковременная память

Повторение серий слов, не связанных по смыслу

Повторение серий слогов-триграмм

Инструкция к 27-28 заданиям:испытуемому предлагается повторить серию из 2,затем 3 и 4 слов (слогов-триграмм), предъявляемых с интервалом в 1-2 сек. Исследуется прочность удержания следов, фиксируются ошибки в виде парафазий, персевераций, конфабуляторных элементов и т. д.

Оценка 27-28 заданийосновывается на успешности выполнения наиболее сложного задания (воспроизведение ряда из 4 элементов)

0 – все 3 раза выполняется без ошибок

1 – не выполняется 3 раза, но ряд из 3 элементов все 3 раза воспроизводится без ошибок

2 – не выполняется 3 раза с 3 элементами, но без ошибок воспроизводится ряд из 2 элементов (все 3 раза)

3 – затрудняется в воспроизведении серий из 2 элементов

 

Оценка 27-28 заданийосновывается на успешности выполнения наиболее сложного задания (воспроизведение ряда из 4 элементов) 0 – все 3 раза выполняется без ошибок 1 – не выполняется 3 раза, но ряд из 3 элементов все 3 раза воспроизводится без ошибок

Повторение серий слов в условиях интерференции

Повторение серий слогов-триграмм в условиях интерференции

 

Инструкция к 29-30 заданиям:Испытуемому необходимо запомнить предъявляемые последовательно 2 серии речевых стимулов и после однократного непосредственного воспроизведения первой , а затем второй серии, через 5 сек вновь вернуться к припоминанию первой серии. Исследуется прочность удержания следов в условиях интерферирующей деятельности. Анализируются ошибки в виде парафазий, персевераций, конфабуляторных элементов и т. п.

Оценка 29-30 заданий также основана на успешности выполнения самого сложного задания:

0 – безошибочное воспроизведение ряда из 4 элементов

1 – ошибки в воспроизведении ряда из 4 элементов при безошибочном

воспроизведении серии из 3 элементов

2 – ошибки в воспроизведении ряда из 3 элементов при безошибочном

воспроизведении серии из 2 элементов

3 – ошибка в воспроизведении ряда из 2 элементов

 

Инструкция к 29-30 заданиям:Испытуемому необходимо запомнить предъявляемые последовательно 2 серии речевых стимулов и после однократного… Оценка 29-30 заданий также основана на успешности выполнения самого сложного… 0 – безошибочное воспроизведение ряда из 4 элементов

Повторение фраз в условиях интерференции

 

Инструкция:испытуемому предлагается прослушать, не повторяя, первую фразу, затем вторую. После этого ему предлагается считать вслух от 10 до 1 в обратном порядке. Затем нужно повторить первую фразу.

Оценка: 0 – безошибочное воспроизведение первой фразы

1 – потеря или замена отдельных слов; введение элементов второй фразы

2 – потеря или замена части фразы; преобладание элементов второй фразы

3 – невозможность повторения первой фразы

 

Инструкция:испытуемому предлагается прослушать, не повторяя, первую фразу, затем вторую. После этого ему предлагается считать вслух от 10 до 1 в… Оценка: 0 – безошибочное воспроизведение первой фразы 1 – потеря или замена отдельных слов; введение элементов второй фразы

Пересказ рассказов в условиях интерференции

 

Инструкция:Испытуемому предлагается прослушать первый, а затем второй рассказ, не повторяя их. После этого ему предлагается считать вслух до 10. Затем пациент должен пересказать первый рассказ, потом второй. Пересказ фиксируется дословно, со всеми изменениями, отступлениями и комментариями.

Оценка: 0– безошибочное повторение обоих рассказов

1 – потеря или замена второстепенных деталей, введение элементов другого рассказа (интерференция)

2 – потеря или замена существенных деталей, части сюжета, главных действующих лиц; введение значительного числа элементов другого рассказа; элементы конфабуляции

3 – невозможность повторения рассказа, полное неудержание сюжета

Общая оценка представляет собой среднюю из оценок повторения обоих рассказов. Анализ характера пересказа позволяет иногда выявить дополнительно некоторые особенности речемышления испытуемого, характерные для ряда психопатологических состояний (наличие персевераций, конфабуляций, тенденций к олигофазии или логорее, резонерство, соскальзывание).

 

Инструкция:Испытуемому предлагается прослушать первый, а затем второй рассказ, не повторяя их. После этого ему предлагается считать вслух до 10.… Оценка: 0– безошибочное повторение обоих рассказов 1 – потеря или замена второстепенных деталей, введение элементов другого рассказа (интерференция)

Зрительная кратковременная память

Идентификация невербализуемых геометрических фигур

 

Инструкция:испытуемому предъявляют для запоминания одновременно 3 изображения-эталона на 10 сек. Затем требуется найти их среди 20 изображений набора (рис.7).

Процедура повторяется с другими 3 фигурами.

 

34. Идентификация невербализуемых геометрических фигур в условиях интерференции.

 

Инструкция:после выполнения предыдущего задания испытуемому через 5 сек. предлагается вновь отыскать в наборе фигуры первой из предъявлявшихся серий.

 

35. Идентификация эмоционального состояния по мимике.

 

Инструкция:испытуемому предлагается запомнить одновременно предъявляемые в течение 10 сек. 3 фотографии незнакомых мужских лиц с различными эмоциональными выражениями (рис.8А).

Затем он должен найти соответствующие эмоциональные выражения в наборе из 12 фотографий женских лиц (рис.9).

Опыт повторяется с 3 женскими фотографиями-эталонами (рис.8Б) и поиском соответствующих выражений среди 12 мужских фотографий (рис.10).

Оценка 33-35 заданий: 0 –безошибочное узнавание всех фигур (выражений)

1 – ошибка в узнавании или неудержание 1 фигуры (выражения)

2 –ошибка в узнавании или неудержание 2 фигур (выражений)

3 –ошибки или неудержание 3 и более фигур (выражений)

 

 

Инструкция:испытуемому предъявляют для запоминания одновременно 3 изображения-эталона на 10 сек. Затем требуется найти их среди 20 изображений…   34. Идентификация невербализуемых геометрических фигур в условиях интерференции.

Затылочные доли

36. Оптический гнозис (Лурия 1) при максимальном уровне шума (рис.11)

37. Оптический гнозис (Лурия 2) при менее высоком уровне шума (рис.12)

 

Инструкция к 36-37 заданиям:испытуемый должен опознать контурные точечные изображения шести хорошо знакомых предметов на фоне беспорядочно расположенных точек («зашумленные изображения»).

Время не ограничивается. При ошибках или затруднении предлагается обвести видимые им контуры тупым концом карандаша. Отмечаются ответы испытуемого и помогает ли ему обведение контуров. При безошибочном выполнении 36 задания исследование с меньшим уровнем шума не производится, 37 задание автоматически расценивается как 0.

Оценка: 0 –распознает все предметы

1 – не узнает 1 предмет

2 – не узнает 2 предмета

3 – не узнает 3 и более

 

38. Лицевой гнозис (идентификация фотографий незнакомых лиц по заданному образцу)

 

Инструкция:Испытуемому предлагаются последовательно 2 фотографии незнакомых женских эмоциональных лиц (рис.8Б).

Глядя на эталон, он должен отыскать то же лицо, но с другим эмоциональным выражением, в наборе из 12 фотографий (рис.9).

Опыт повторяется с мужскими фотографиями (рис.8А и 9).

Оценка: 0 –узнает все лица

1 – не узнает одно лицо

2 – не узнает 2 лица

3 – не узнает 3 лица и более

 

37. Оптический гнозис (Лурия 2) при менее высоком уровне шума (рис.12)   Инструкция к 36-37 заданиям:испытуемый должен опознать контурные точечные изображения шести хорошо знакомых предметов…

Речь, чтение и письмо

 

Дисфазия

 

Инструкция:Пациента просят повторить скороговорку.(«Во дворе трава, на траве дрова»).

Если у него выявляются какие-либо трудности произношения, то просят повторить ее с нормальной скоростью.

Оценка: 0 –правильно после 1 попытки

1 –правильно после 2 попытки

2 – правильно после 3 попытки

3 – правильное повторение невозможно

40. Чтение.

 

Инструкция:Предлагается прочитать вслух короткий текст, напечатанный газетным шрифтом, в котором обязательно должно быть несколько мало- и незнакомых слов. Фиксируется характер нарушений чтения – глобального, побуквенного, произносительной стороны.

 

Инструкция:Пациента просят повторить скороговорку.(«Во дворе трава, на траве дрова»).

Если у него выявляются какие-либо трудности произношения, то… Оценка: 0 –правильно после 1 попытки 1 –правильно после 2 попытки

Письмо (почерк)

 

Инструкция:Испытуемому предлагается написать в произвольной форме, что он ел сегодня за завтраком (за обедом)

Письмо

 

Инструкция:Испытуемому предлагается написать несколько развернутых предложений о том, что он делал сегодня до исследования.

Анализируются нарушения письменной речи – нарушения в написании букв, слов, фраз, структуры фраз, смысла, персеверации и т. п. Как и во всех заданиях этой группы (39 – 42), дается краткое описание выявленных нарушений.

Оценка 40-42 заданий: 0 –не нарушено

1 –нарушено

 

Примечания:

  1. Исследования динамического праксиса (тест «кулак – ладонь – ребро») и сенсорной интеграции (астереогнозис, графестезия) следует начинать с ведущей руки.
  2. В тестах, связанных с письмом, рисованием, воспроизведением ритмов (4, 14-21; 26, 41-42) обязательно отмечать, если они выполняются левой рукой
  3. При обнаружении указаний на выраженную локальную патологию для уточнения локализации, обширности и характера поражения проводится дополнительное расширенное исследование соответствующей сферы по общепринятой схеме (84, 85).

Большая часть тестов направлена на выявление дисфункции ЛП. Дефицитарность функций ПП выявляется с большим трудом (правые височную и теменную области называют даже «немой зоной»), поэтому заданий, направленных на ее выявление, значительно меньше (пробы на динамический праксис и сенсорную интеграцию, выполняемые левой рукой, зрительную кратковременную память и лицевой гнозис).

Кроме того, некоторые особенности нарушений конструктивного праксиса и пространственного гнозиса также могут указывать на «заинтересованность» теменно-затылочных структур правого полушария. О 2-стороннем поражении свидетельствуют нарушения реципрокной координации движений и зрительного гнозиса. И, наконец, по поводу латеральной направленности некоторых тестов (воспроизведение ритмов) существуют противоречивые мнения.

Оценка выраженности нарушений по каждому тесту, за исключением последних трех, учитывающих только отсутствие или наличие нарушений чтения и письма, производится по 4-балльной шкале: 0 – отсутствие нарушений,1 – легкие, 2 – умеренные, 3 – выраженные нарушения. Такая количественная оценка данных позволяет не только выявить топическую ценность отдельных тестов, но и оценить характер, структуру и выраженность МД, обнаруживаемой у отдельных испытуемых и у разных групп.

Учитывая неравномерное количество тестов, направленных на выявление расстройств различных функций и, особенно, ЛП и ПП патологии, а также для определения иерархии этих расстройств используются специальные относительные показатели – относительная выраженность (ОВ) нарушений. ОВ нарушений каждой функции является результатом деления суммы баллов по всем тестам, направленным на исследование данной функции, на количество этих тестов.

В качестве обобщенных показателей используются показатели диффузности (общее количество тестов, выполненных с нарушениями) и выраженности МД (суммарная оценка нарушений по всем тестам в баллах).

ОВ НПС в целом рассчитывается как результат деления суммарной оценки в баллах на 42 (общее количество предъявленных тестов).

Для оценки выраженности 2-сторонней, правосторонней и левосторонней НПС также применяются обобщенные относительные показатели:

 

ОВ 2-сторонней НПС =

 

ОВ ПНПС =

 

ОВ ЛНПС =

 

Для определения преобладающей стороны поражения (типа МД) высчитывается асимметрия НПС D = ОВ ЛНПС – ОВ ПНПС.

Необходимо отметить, что понимание терминов «нейропсихологический симптом» и «нейропсихологический синдром» в контексте данной работы несколько отличается от их традиционного понимания в клинике очаговых поражений ГМ, где они отражают наличие локальной органической патологии. Диффузность, слабая выраженность и недостаточная структурированность НП симптоматики при алкогольной зависимости, выявляемой зачастую только с помощью специальных сенсибилизированных методик и не укладывающейся в рамки какого-то определенного симптома или синдрома, заставляет скорее говорить о дефицитарности некоторых мозговых функций, проявляющейся в виде элементов соответствующих синдромов.

 

 

Эффективность метода

 

Апробация методики для выявления ММД проводилась на 342 больных с алкоголизмом (292 мужчинах и 48 женщинах) в возрасте от 19 до 68 лет, с длительностью заболевания от одного года до 40 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении лечения больных алкогольной зависимостью. В основном это были правши – 280 человек (70%), левшей и амбидекстров было 22 (6%), лиц с семейным левшеством либо с указаниями на скрытое левшество по результатам выполнения проб на левшество – 80 (24%).

По степени выраженности признаков ОПГМ (по данным анамнеза, клинической картины и динамики заболевания, результатам ЭЭГ, КТ, ТКДГ, РЭГ, КГ) больные были разделены на 3 группы:

1 – без указаний на ОПГМ (117 испытуемых; средний возраст 43,8±0,8 года);

2 – с указаниями на ОПГМ (130 испытуемых; средний возраст 39,7±0,9 года);

3 – с ОПГМ в сопутствующем диагнозе (93 больных; средний возраст 39,5±1,4 года).

Нормативные данные получены на 40 здоровых испытуемых (23 мужчинах и 19 женщинах) в возрасте от 15 до 63 лет, среди которых было 2 (5%) левшей и 9 (21%) лиц с семейным левшеством либо с указаниями на скрытое левшество.

У больных алкогольной зависимостью выявляются нарушения динамического, конструктивного и идеомоторного праксиса, зрительного, слухового и пространственного гнозиса, слухоречевой и зрительной памяти, сенсорной интеграции. Выявленные у части больных нарушения речи, письма и чтения не носят системного характера и проявляются в основном в виде элементов дисфазии (трудности при повторении скороговорок), то есть расстройств динамического праксиса в артикуляторной сфере. Средние показатели нарушений ВКФ у разных групп испытуемых представлены в таблице 1.

 

Таблица 1

Средние показатели нарушений высших психических функций

у здоровых испытуемых и больных алкогольной зависимостью

(средняя арифметическая ± ошибка средней)

 

Нарушения Здоровые Больные алкоголизмом
Без ОПГМ С указаниями на ОПГМ С ОПГМ
Динамического праксиса (5 тестов) Σ тестов 1,88 ± 0,18 2,72 ± 0,10 2,98 ± 0,10 3,23** ± 0.10
Σ баллов 2.32 ± 0,23 4,58 ± 0.24 5.15 ±0,25 *6,01**± 0.29
ОВ 0,46 ± 0,05 0,94 ± 0.05 1,08 ±0,05 1,22** ± 0,06
Сенсорной интеграции (6 тестов) Σ тестов 1,45 ± 0,17 2,12 ± 0,11 2.09 ± 0,12 2,25 ± 0,13
Σ баллов 1,92 ± 0,24 2,97 ± 0.18 3,09 ± 0.22 3,41 ± 0,27
ОВ 0,32 ± 0,04 0,49 ± 0.03 0.51 ± 0,04 0,57 ± 0.04
Моторного праксиса (1 тест)   0,25 ± 0,07 0,34 ± 0,06 0,40 ± 0,05 0,37 ± 0,07
Идеомоторного праксиса (1 тест)   0,04 ± 0,03 0,25 ± 0,03 0,24 ± 0,03 *0,35 ± 0,04
Конструктивного праксиса (8 тестов) Σ тестов 1,69 ± 0,19 2,82 ± 0,17 2.88 ± 0,15 **3,89**±0,20
Σ баллов 1,89 ± 0,22 3,50 ± 0,24 3,43 ± 0,20 **4,89**±0,31
ОВ 0,23 ± 0,03 0,43 ± 0,03 0,43 ± 0,02 **0,60**±0,04
Пальцевого гнозиса (1 тест)   0,07 ± 0,04 0,11± 0,03 0,16 ± 0,04 0,31** ± 0,07
Пространствен-ного гнозиса (3 теста) Σ тестов 1,15± 0,14 1,49 ± 0,08 1,57 ± 0,08 **1,92**±0,09
Σ баллов 1,55 ± 0,22 2,37 ± 0,17 2,57 ± 0,17 **3,32**±0,21
ОВ 0,52 ± 0,07 0,78 ± 0,06 0,84 ± 0,06 **1,11**±0,07
Воспроизведения ритмов (1 тест)   0,30 ± 0,08 0,69 ± 0,08 0,77 ± 0,08 0,86 ± 0,10
Слухоречевой памяти (6 тестов) Σ тестов 2,56 ± 0,13 3,02 ± 0,11 3,03 ± 0,10 **3,56**±0,10
Σ баллов 2,96 ± 0,19 4,59 ± 0,21 4,64 ± 0,18 **5,73**±0,24
ОВ 0,49 ± 0,03 0,76 ± 0,03 0,77 ± 0,03 **0,95**±0,04
Зрительной памяти (3 теста) Σ тестов 0,42 ± 0,09 0,83 ± 0,08 0,93 ± 0,08 1,19**± 0,10
Σ баллов 0,51 ± 0,12 0,97 ± 0,09 1,13 ± 0,11 **1,68**±0,17
ОВ 0,17 ± 0,04 0,32 ± 0,03 0,38 ± 0,04 **0,56**±0,06
Зрительного гнозиса (2 теста) Σ тестов 0,43 ± 0,10 1,05 ± 0,07 1,18 ± 0,07 1,37**± 0,08
Σ баллов 0,64 ± 0,18 1,96 ± 0,17 2,21 ± 0,16 2,63** ± 0,19
ОВ 0,32 ± 0,09 0,98 ± 0,08 1,10 ± 0,08 1,32** ± 0,09
Лицевого гнозиса (1 тест)   0,19 ± 0,06 0,10 ± 0,03 0,16 ± 0,04 0,17 ± 0,04
Речи, письма, чтения (4 теста) Σ тестов 0,39 ± 0,08 0,52 ± 0,05 0,62 ± 0,05 *0,80** ± 0,07
Σ баллов 0,50 ±0,11 0,86 ±0,10 1,05 ±0,10 1,35** ± 0,12
ОВ 0,12 ± 0,03 0,21 ± 0,02 0,26 ± 0,03 0,34** ± 0,03

 

Условные обозначения:

1.Курсивом отмечены значения средних достоверно отличающиеся по критерию t Стьюдента от соответствующих значений у здоровых испытуемых – с Р≤0,05; жирным курсивом с Р≤0,01.

2.Знаком * отмечены значения средних, достоверно отличающиеся по критерию t Стъюдента от соответствующих значений у больных алкоголизмом без указаний на ОПГМ (справа от числа) и с указаниями на ОПГМ (слева от числа).

*– с Р≤0,05; **– с Р≤0,01.

 

Как видно из таблицы, у всех групп больных, независимо от используемого показателя (количество тестов с нарушениями, суммарная оценка в баллах, ОВ), выявляются достоверные нарушения всех исследованных функций, за исключением моторного праксиса, пальцевого и лицевого гнозиса., причём выраженность этих нарушений нарастает параллельно тяжести ОПГМ. По большинству показателей выраженность расстройств у больных с ОПГМ значительно (с Р≤0,01) выше, чем у пациентов с люцидным алкоголизмом и с указаниями на ОПГМ (в половине случаев – достоверно).

Иерархия ОВ выявленных нарушений ВПФ у разных групп испытуемых представлена в таблице 2.

Таблица 2

Относительная выраженность нарушений ВПФ у больных

с алкогольной зависимостью и здоровых испытуемых

Функции Больные с алкогольной зависимостью Здоровые
Без ОПГМ С указаниями на ОПГМ С ОПГМ
Зрительный гнозис 0,98 1,10 1,32 0,32
Динамический праксис 0,94 1,08 1,22 0,46
Пространственный гнозис 0,78 0,84 1,11 0,52
Слухоречевая память 0,76 0,77 0,95 0,49
Слуховой гнозис 0,69 0,77 0,86 0,30
Сенсорная интеграция 0,49 0,51 0,57 0,32
Конструктивный праксис 0,43 0,43 0,60 0,23
Моторный праксис 0,34 0,40 0,37 0,25
Зрительная память 0,32 0,38 0,56 0,17
Идеомоторный праксис 0,25 0,24 0,35 0,04
Система речи, письма, чтения 0,21 0,26 0,34 0,12
Пальцевой гнозис 0,11 0,16 0,31 0,07
Лицевой гнозис 0,10 0,16 0,17 0,19

 

Как видно из этой таблицы, у всех групп больных на 1-2 места выступают нарушения зрительного гнозиса и динамического праксиса, оттесняя лидирующие у здоровых затруднения пространственного гнозиса и слухоречевой памяти на 3 и 4 места. В целом же различия иерархии нарушений отдельных функций у разных групп испытуемых несущественны (коэффициент ранговой корреляции r между разными группами испытуемых составляет 0,82-0,99; Р≤0,001).

Таким образом, специфичность НП профиля при алкогольной зависимости проявляется не столько его деформацией, сколько приподнятостью, максимальной в области пиков нормативного профиля, то есть выявленные нарушения носят не столько качественный, сколько количественный характер. Нарушения выявляются и по всем обобщенным НП показателям, с пиком на 2-сторонней симптоматике (таблица 3).

Все они, за исключением асимметрии НПС, у всех групп больных значительно выше, чем у здоровых испытуемых, нарастают по мере усиления выраженности ОПГМ, и у больных с ОПГМ в сопутствующем диагнозе существенно превышают соответствующие показатели как лиц с люцидным алкоголизмом, так и больных с указаниями на ОПГМ (Р≤0,01).

ОВ асимметрии НПС у всех групп больных незначительна.

Таблица 3

Обобщенные средние показатели нарушений ВПФ у больных с алкогольной зависимостью и здоровых испытуемых

(средняя арифметическая ± ошибка средней)

  Здоровые Больные алкоголизмом
Без ОПГМ С указаниями на ОПГМ С ОПГМ
Общее количество тестов 10,76±0,43 15,71±0,43 16,62±0,40 **19,65**±0,53
Общее количество баллов 12,86±0,62 23,31±0,83 24,96±0,76 **31,05**±1,13
Относительная выраженность НПС 0,31±0,01 0,56±0,02 0,59±0,02 **0,74**±0,03
Относительная выраженность 2-сторонней НПС 0,36±0,07 0,96±0,07 1,12±0,07 **1,41**±0,08
Относительная выраженность правосторонней НПС 0,26±0,03 0,46±0,03 0,50±0,03 *0,61**±0,04
Относительная выраженность левосторонней НПС 0,33±0,01 0,54±0,02 0,57±0,02 **0,72**±0,03
Относительная выраженность асимметрии НПС (Л – П) 0,07±0,03 0,08±0,02 0,06±0,03 0,09±0,04

 

Условные обозначения те же, что в таблице 1.

Кроме выраженного влияния органического фактора, на НП показатели больных алкогольной зависимостью влияют и другие факторы.

Предварительный анализ влияния общебиологических факторов на результаты НП исследования здоровых испытуемых выявляет его только на уровне отдельных функций: с возрастом наблюдается ухудшение идеомоторного праксиса и зрительной памяти и улучшение воспроизведения ритмов; затруднения конструктивного праксиса более выражены у мужчин, а пространственного гнозиса – у женщин. Уровень образования и наличие признаков левшества на результаты НП тестирования не влияют.

У больных алкогольной зависимостью основным общебиологическимфактором влияния является возраст (коэффициент корреляции r ОВ НПС в целом с возрастом составляет 0,221, тогда как с выраженностью ОПГМ r=0,296; Р≤0,01): с возрастом нарастают как все обобщённые показатели (за исключением ОВ Л НПС), так и нарушения отдельных функций (динамического праксиса, сенсорной интеграции, зрительной памяти, зрительного и лицевого гнозиса), тогда как пальцевой и пространственный гнозис улучшаются. Корреляции с полом прослеживаются только для ОВ 2-сторонней НПС и нару шений пространственного и зрительного гнозиса (у женщин они выше).

Наличие левшества у больных, как и у здоровых, не влияет на результаты НП исследования.

Существенное значение у больных алкогольной зависимостью имеет уровеньобразования – чем он ниже, тем хуже результаты как по обобщённым показателям (кроме ОВ 2-сторонней НПС), так и по отдельным функциям (за исключением сенсорной интеграции, моторного и идеомоторного праксиса, зрительного и лицевого гнозиса).

Коэффициент корреляции ОВ НПС в целом с уровнем образования для объединённой группы больных равен 0,297.

Клинические показатели, положительно коррелирующие с ОВ НПС как в целом, так и Л и П НПС (интеллектуальное снижение, психоорганический тип изменений личности, судорожные припадки в анамнезе, анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности), являются одновременно и клиническими признаками ОПГМ, что подтверждает ведущую роль органического фактора в нарушениях ВПФ, выявляемых с помощью НП исследования.

Анализ взаимозависимостей нарушений ВКФ и других клинических показателей выявляет отрицательные корреляции ОВ НПС с уровнем компенсации при поступлении[2] и анозогнозией вследствие патологической защиты в результате, в первую очередь, ЛП МД. С ОВ Л НПС и/или с её преобладанием над П НПС связаны также прогредиентность заболевания и алкогольные психозы в анамнезе (прямая зависимость).

ОВ П НПС и/или её преобладание над Л НПС положительно коррелирует со стадией, длительностью, экзоформным вариантом заболевания (имеется в виду патогенетически более тесно связанный с экзогенными факторами) (87), положительной динамикой состояния (повышением уровня компенсации) в процессе стационарного лечения.

Люцидный алкоголизм.

Для выявления роли хронической алкогольной интоксикации среди других патологических факторов, ведущих к МД при алкогольной зависимости, особый интерес представляет анализ состояния ВКФ у больных без указаний на ОПГМ (люцидный алкоголизм).

У таких больных, как и в объединённой группе, ОВ НПС как в целом, так и Л НПС и П НПС, находится в прямой зависимости от возраста и обратной от образования. Пол и наличие признаков левшества не влияют на результаты тестирования.

Основным клиническим показателем, связанным с ОВ НПС в целом, Л НПС и П НПС, является интеллектуальное снижение. ОВ НПС в целом за счёт, в основном, Л НПС связана с более выраженной положительной динамикой состояния больных в процессе стационарного лечения. С выраженностью и/или преобладанием Л НПС связаны также эндоформный вариант болезни и анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, а с П НПС и/или её преобладанием ­– стадия заболевания. Количество ремиссий в анамнезе отрицательно коррелирует с выраженностью НПС в целом и, особенно, П НПС.

Таким образом, основным проявлением влияния хронической алкогольной интоксикации на структуры ГМ у люцидных больных являются интеллектуальное снижение, связанное с ОВ НПС как левой, так и правой гемисферы, и анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности при ЛП недостаточности. Другие симптомы ОПГМ (алкогольно-органический тип изменений личности, судорожные припадки) присоединяются в случае возрастающего влияния этого фактора на структуры ГМ (развития алкогольной энцефалопатии) либо наличия дополнительных экзогенных вредностей (травмы, заболевания ГМ), что подтверждается положительной корреляцией ОВ НПС как в целом, так и Л НПС и П НПС, с экзоформным вариантом болезни. Эндоформный же вариант заболевания (более связанный с генетическими и эндогенными факторами) у люцидных больных связан, напротив, с отсутствием или слабой выраженностью П НПС, а у больных с ОПГМ – слабой Л НПС и НПС в целом.

Связь ОВ НПС с клиническими признаками (симптомами) ОПГМ (интеллектуальное снижение, алкогольно-органические изменения личности, анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, судорожные припадки в анамнезе) указывает на многоуровневые патогенетические механизмы этих симптомов – ОПГМ проявляется в них опосредованно, через нарушения ВКФ, выявляемые при НП исследовании. Дополнительная фармакотерапия (ноотропы, сосудистые, антикольвунсанты и др.), назначаемая при выявлении признаков ОПГМ, проявляющихся в выраженной МД, существенно повышает биологические ресурсы мозга в целом и когнитивное функционирование пострадавших структур в частности. Последнее, в свою очередь, создаёт благоприятную почву для повышения эффективности психотерапии.

Понимание патогенетических механизмов основных симптомов ОПГМ при алкогольной зависимости имеет не только теоретическое, но и практическое значение. В частности, информация о конкретных НП механизмах алкогольной анозогнозии облегчает её преодоление, что является одной из основных задач психотерапии. Разные виды алкогольной анозогнозии связаны с дефицитарностью различных мозговых структур. Если анозогнозия вследствие недостаточной информированности является результатом дефицита ЛП функций, а вследствие алкогольно-органического снижения личности – и ЛП, и ПП образований, то анозогнозия вследствие психологической защиты является, скорее, компенсаторным механизмом, срабатывающим при относительно сохранной деятельности левого полушария. Можно предположить, что формирование алкогольной анозогнозии проходит несколько этапов по мере нарастания и изменения характера МД.

I этап – анозогнозия вследствие психологической защиты при невысоком уровне МД, особенно Л МД.

II этап – анозогнозия вследствие недостаточной информированности, развивается при снятии психологической защиты вследствие ОПГМ с нарастающей МД, особенно Л МД.

III этап – анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, связана с присоединением к вышеописанным дисфункции правого полушария.

При выраженной НПС, особенно Л НПС, возможно наличие нескольких видов анозогнозии одновременно.

Учитывая различную роль лево- и правополушарных механизмов в происхождении разных видов алкогольной анозогнозии, для её преодоления психотерапевтические усилия должны быть адресованы, в первую очередь, более сохранным звеньям когнитивной сферы.

Из трёх видов алкогольной анозогнозии самым тяжёлым является анозогнозия вследствие алкогольно-органического снижения личности, связанная с наиболее обширными и выраженными нарушениями, и рассчитывать хотя бы на частичный успех психотерапии в её преодолении можно только на фоне длительной интенсивной фармакотерапии.

 

Апробация методики для выявления ММД проводилась на 342 больных с алкоголизмом (292 мужчинах и 48 женщинах) в возрасте от 19 до 68 лет, с… 1 – без указаний на ОПГМ (117 испытуемых; средний возраст 43,8±0,8 года); 2 – с указаниями на ОПГМ (130 испытуемых; средний возраст 39,7±0,9 года);

Рекомендации по индивидуальной нейропсихологической диагностике минимальной мозговой дефицитарности

Индивидуальная НП диагностика ММД у больных алкогольной зависимостью основана на анализе ряда НП показателей.

1. Оценка диффузности (обширности) и выраженности нарушений.

Сравнение обобщённых показателей (общее количество тестов с нарушениями и общее количество баллов, то есть выраженность НПС, а также ОВ НПС) больного с соответствующими средними показателями здоровых и разных групп больных (табл. 3).

Средние показатели группы больных без ОПГМ соответствуют слабой диффузности и выраженности МД, больных с указаниями на ОПГМ – умеренной, больных с ОПГМ – высокой.

2. Оценка локализации выявленных нарушений ВПФ.

Сравнение выраженности нарушений (в баллах) у конкретного больного по комплексу тестов на каждую функцию, привязанную к соответствующей локализации.

3. Определение иерархии выявленных нарушений ВПФ (нейропсихологический профиль).

Сопоставление относительной выраженности нарушений по всем 13 исследованным функциям, их ранжирование. Сопоставление НП профиля больного с усреднёнными профилями здоровых и разных групп больных.

4. Определение типа мозговой дефицитарности.

У каждого больного анализируются обобщённые относительные показатели: относительная выраженность НПС в целом – ОВ НПС, 2-сторонней, левосторонней и правосторонней НПС, асимметрия НПС. Тип МД определяется путём комплексного анализа двух обобщённых показателей – ОВ НПС в целом и асимметрии НПС (табл. 4).

 

Таблица 4

 

Тип мозговой дефицитарности у больных алкогольной зависимостью

 

Тип мозговой дефицитарности ОВ НПС Асимметрия НПС D(Л-П)
Отсутствие ( тип МД) 0,35 баллов и ниже  
2-сторонний тип (2-ст. МД выше 0,35 балла (+0,26) – (–0,11)
Левосторонний тип (Л МД) выше 0,35 балла выше (+0,26)
Правосторонний тип (П МД) выше 0,35 балла) ниже (–0,11)

5. Определение характера выявленных нарушений.

Для решения этой наиболее сложной задачи необходим комплексный анализ оценок диффузности, выраженности и локализации МД, с учётом данных анамнеза, клинической картины и параклинических исследований. Преобладание диффузных расстройств говорит скорее об их алкогольно-токсическом генезе, тогда как чёткая очаговость является следствием неалкогольных локальных воздействий (травмы, заболевания ГМ).

Не исключено, однако, что на начальных стадиях заболевания у больных с очаговыми мозговыми поражениями токсическое воздействие алкоголя сказывается, в первую очередь, на функционировании преморбидно неполноценных структур. Наконец, наличие локальных НП симптомов на фоне диффузных нарушений заставляет предполагать смешанное происхождение выявленных расстройств.

Таким образом, НП методика, основанная на количественной оценке выявленных нарушений, является достаточно чувствительным инструментом для обнаружения минимальной дефицитарности мозговых структур, представляющей собой биологическую основу основных клинических симптомов ОПГМ при алкогольной зависимости. Одним из важных достоинств методики является возможность получения значительного объёма информации о состоянии различных мозговых функциональных структур за ограниченное (по сравнению с полным НП исследованием по общепринятой схеме) время (при отсутствии выраженных нарушений исследование занимает 1-1,5 часа).

В перспективе возможно создание укороченного варианта за счёт сокращения малоинформативных тестов без существенного снижения общей информативности, то есть создание экспресс-методики для выявления ММД в условиях дефицита времени, например, в амбулаторных условиях либо при массовых исследованиях.

 

1. Оценка диффузности (обширности) и выраженности нарушений. Сравнение обобщённых показателей (общее количество тестов с нарушениями и… 2. Оценка локализации выявленных нарушений ВПФ.

Список литературы

1. Кондинский А.Г. Опыт нейропсихологического исследования больных неврозами.//Обозрение психиатрии и медицинской психологию – 1993. – №2. – С.83-84.

2. Дорофеева С.А., Кондинский А.Г., Тархан А.У. Мозговая дефицитарность и функциональная межполушарная асимметрия головного мозга у больных неврозами. //Там же. – 1994. – №3. – С.126-128.

3. Иванов М.В., Ткаченко С.В., Акименко М.А., Аносов Н.А. Значение комплексного обследования в системе восстановительного лечения больных аффективными психозами. //Диагностика и реабилитация в психиатрии. – СПб. – 1993. – С.81-91.

4. Тархан А.У., Дорофеева С.А., Кондинский А.Г. Роль мозговой дефицитарности, особенностей функциональной межполушарной асимметрии головного мозга и алекситимии при невротических расстройствах. //Вестник психотерапию – 2003. – №9(14).

– С.116-130.

5. Ткаченко С.В., Бочаров А.В. Нейропсихологический анализ дефекта при шизофрении и аффективных психозах. //Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение).

– СПб. – 1991. – С.95-124.

6. Ткаченко С.В., Бочаров А.В. Нарушения высших психических функций у больных с шизофреническим дефектом. //методы нейропсихологической диагностики. – СПб. – 1997. – С.218-231.

7. Gurvits T.V., Lasko N.B., Schachter S.C., Kuhne A.A., OrrS.P., Pitman R.K. Neurological status of Vietnam veterans with chronic posttraumatic stress disorder. //J. Neuropsychiatry and Cl. Neurosci. – 1993. – №5. – Pp.183-188.

8. Gurvits T.V., Simeon D., Gilberton M.W., Tarhan A.U., Lasko N.B., Pitman R.K. Neurological status in combat and sexual abuse PTSD. //Americas mental Health. Am. psychiatric association an. meet. – May 4-9, 1996. – P.190.

9. Gurvits T.V., Gilberton M.W., Lasko N.B., Tarhan A.U., Macklin M.L., Orr S.P., Pitman R.K. Neurologic soft signs in chronic posttraumatic stress disorder. //Arhiv general psychiatry . – Feb. 2000. – Vol.57. – Pp.181-186.

10. Gurvits T.V., Lasko N.B., Repak A.L., Metzger L.J., Orr S.R., Pitman R.K. Performance on visiospatial copying tasks in individuals with chronic posttraumatic stress disorder. //Psychiatry Research/ – 2002. – №112. Pp.263-268.

11. Rourke S.B., Grant I. Neuropsychological abilities in two groups of alcoholics with different levels of abstinence: prevalence of ability deficits. //Intern. Neuropsychol. Soc. 24 An. Meet. – Cincinnati, Ohio. – 1994. P.37.

12. Yohman J.R., Parsons O.A. Verbal reasoning deficits in alcoholics.. //J. Nerv. Ment. Dis. – 1987. – №175. – Pp.219-223.

13. Parsons O.A. Do neuropsychological deficits predict alcoholics treatment course and posttreatments recovery? //Neuropsychology of alcoholism: implication so on diagnosist and treatment. – NY. –1987. – Pp.273-290.

14. Tivis R., Beatti W.W., Nixon S.J., Parsons O.A. Patterns of cognitive impairment among alcoholics: are there subtypes? //Alcohol Clin. Exp. Res. – 1995. – №19. – Pp.496-500.

15. Cohen H.L., Porjesz B., Begleiter H., Wang W. Neurophysiological correlates of-response production and inhibition in alcoholics. //Alcohol Clin. Exp. Res. – 1997. – №21. – Pp.1398-1406.

16. Glenn S.W., Parsons O.A. Neuropsychological efficiency measures in male and female alcoholics. //J. Stud. Alcohol. – 1992. – №53. – Pp.546-552.

17. Nixon S.J., Parsons O.A. Alcohol-related efficiency deficits using an ecologically valid test. //Alcohol Clin. Exp. Res. – 1991. – №15. – Pp.601-606.

18. Nixon S.J., Phillips J.A. Deficits and recovery in chronic alcohol abuse. //CNS Spectrums. – 1999. – Vol.4. – №1. – Pp.95-110.

19. Oscar-Berman M. Alcohol-related ERP changes in cognition. //Alcohol. – 1987. – №4. – Pp.289-292.

20. Porjesz B., Begleiter H. Neurophysiological factors associated with alcoholism. //In:Hunt W.A., Nixon S.J., eds. Alcohol-induced brain damage. – Bethesda, Md: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Research monograf №22. – 1993. – Pp.89-120.

21. Porjesz B., Begleiter H. Event-related potentials and cognitive functions in alcoholism. //Alcohol Health Res. World. – 1995. – №19. – Pp.108-112.

22. Realtumo G., Begleiter H., Odencrants J., Porjesz B. Event-related potential evidence of disfunction in automatic processing in abstinent alcoholics. //Biol. Psychiatry. – 1993. – №33. – Pp.594-601.

23. Acker C. Neuropsychological deficits in alcoholics: The relative contributions of gender and drinking history. //Br. J. Addict. – 1986. – №81. ­­– Pp.395-403.

24. Ryan C. Alcoholism and premature aging: a neuropsychological perspective. //Alcoholism (NY).

– 1982. – №6. – Pp.22-30.

25. Grant J., Adams K., Reed R. Normal neuropsychological abilities of alcoholic men in their late thirties. //Am. J. Psychiatry. – 1974. – №136. – Pp.1263-1269.

26. Nordstrom G., Berglund M. Aging and recovery from alcoholism. //Br. J. Psychiatry. – 1987. – №151. – Pp.382-388.

27. Alterman A.J., Bridges K.R., Tarter R.E. The influence of both drinking and familial risk statuses on cognitive functioning of social drinkers. //Alcohol Clin. Exp. Res. – 1986. – №10. – Pp.448-451.

28. Corral M., Rodriguez Holguin S., Cadaveira F. Cognitive functioning in young children of alcoholics with high and low density families. //An. Meet. of the Research Soc. on Alcoholism. – June 24, 1996. – Washington, DC.

29. Nixon S.J., Tivis I.J. Neuropsychological responses in COA`s. //Alcohol Health Res. World. – 1997. – №21. – Pp.232-236.

30. Porjesz B., Begleiter H. Event-related potentials in COA`s. //Alcohol Health Res. World. – 1997. – №21. – Pp.236-240.

31. Tarter R.E., Jacob T., Bremer D.A. Cognitive status of sons of alcoholic men. //Alcohol Clin. Exp. Res. – 1989. – №13. – Pp.232-235.

32. Krull K.R., Tivis L., Blanco C. et al. Neurophysiological and neuropsychological functioning in adolescent alcohol abusers. //Intern. Neuropsychol. Soc., 24 An. Meet. – Cincinnaty, Ohio. – 1994. – P.109.

33. Parker E.S., Noble E. Alcohol consumption and cognitive functioning in social drinkers. //J. Stud. Alcohol. – 1977. – №38. – Pp.1224-1232.

34. Yohman J.R., Parsons O.A., Leber W.R. Lack of recovery in male alcoholic`s neuropsychological performance one year treatment. //Alcoholism (NY).

– 1985. – №9. – Pp.114-117.

35. Fabian M.S., Parsons O.A. Differential improvement of cognitive functions in recovering alcoholic women. //J. Abnorm. Psychol. – 1983. – №92. – Pp.87-95.

36. Page R.D., Shaub L.H. Intellectual functioning in alcoholics during six month abstinence. //J. Stud. Alcohol. – 1977. – №38. – Pp.1240-1246.

37. Projesz B., Begleiter H. Evoked brain potentials and alcoholism. //In:Parsons O.A., Butters N., Nathan P.E., eds. Neuropsychology of alcoholism: implications for diagnosis and treatment. – New York, NY:Guilford Press. – 1987. – Pp.45-63.

38. Hill S.Y. Early-onset alcoholism in women: electrophysiological similarities and differences by gender. //In Hant W.A., Sakhari S., eds. Stress, gender and alcohol-seeking behavior. – Bethesda, Md. – National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.– 1995. – Research monograf №29. – Pp.61-86.

39. Pfefferbaum A., Ford J.M., White P.M., Mathalon D. Event-related potentials in alcoholic men: P3 amplitude reflects family history but not alcohol consumption. //Alcohol Clin.Exp. Res. – 1991. – №15. – Pp.839-850.

40. Drake A.I., Butters N., Shear P.K. et al. Cognitive recovery with abstinence and its relationship to family history for alcoholism. //J. Stud. Alcohol. – 1995. – №56. – Pp.104-109.

41. Kupke T., O`Brian W. Neuropsychological impairment and behavioral limitation exhibited within an alcoholic treatment program. //J. Clin. Exp. Neuropsychol. – 1985. – №7. – Pp.292-304.

42. Donovan D.M., Kilvahann D.R., Walker R.D. Clinical limitations of neuropsychological testing in predicting treatment outcome among alcoholics. //Alcoholism (NY).

– 1984. – №8. – Pp.470-475.

43. Leber W.R., Parsons O., Nichols N. Neuropsychological test results are related to rating of men alcoholics therapeutic progress: a replicated study. //J. Stud. Alcohol. – 1985. – №46. – Pp.116-121.

44. Tarter R.E., Alterman A.L. Neuropsychological deficits in alcoholics: etiological considerations. //J. Stud. Alcohol. – 1984. – №45. – Pp.1-9.

45. Drejer K., Theilgaard A., Teasdale T.W. et al. Prospective study of young men at high risk for alcoholism: neuropsychological assessment. //Alcoholism. – 1985. – №6. – Pp.498-502.

46. De Obaldia R., Parsons O.A. Relationship of neuropsychological performance to primary alcoholism and selfreported symptoms of childhood minimal brain dysfunction. //J. Stud. Alcohol. – 1984. – №45. – Pp.386-392.

47. Miller L. Predicting relapse and recovery in alcoholism and addiction neuropsychology, personality and cognitive style. //J. Subst. Abus. Treat. – 1991. – №8. – Pp.277-291.

48. Miller L. Neuropsychology of the aggressive psychopath: an integrative review. //Aggressive Behavior. – 1987. – №13. – Pp.119-140.

49. Miller L. Neuropsychological perspectives on delinquency.//Behavioral sciences and the Law. – 1988. – №6. – Pp.409-428.

50. Miller L. Neurocognitive aspects of remorse: impulsivity-compulsivity-reflectivity. //In Stern E.M. (Ed.): Psychotherapy and the remorseful patient. – New York: Haworth. – 1989. – Pp.63-76.

51. Miller L. Neuropsychology, personality and substance abuse: implications for head injury rehabilitation. //Cognitive Rehabilitation. – 1989. – №7. – Pp.26-31.

52. Miller L. Neuropsychodynamics of alcoholism and addiction: personality, psychopathology and cognitive style. //J. of Substance Abuse Treatment. – 1991. – №7. – Pp.31-49.

53. Miller L. Inner natures: brain, self and personality. – New York: St. Martin`s Press. – 1990.

54. Hartmann H. Egopsychology and the problem of adaptation. – New York: International Universities Press. – 1939/1958.

55. Bandure A. Social learning theory. – Englewood Cliffs ., NY: Prentice-Hall. – 1977.

56. Bandura A. Selh-efficacy mechanism in human agency. //American Psychologist. – 1982. – №37. – Pp.122-147.

57. Joseph R. The neuropsychology of development: hemispheric laterality, limbic language and the origin of thought. //J. of Clinical Psychology. – 1982. – №38. – Pp.4-33.

58. Выготский Л.С. Мышление и речь. – М. – 1934.

59. Harder D.W., Strauss J.S., Greenwald D.F., Kokes R.F., Rotzler B.A., Gift T.E. Predictors of outcome among adult psychiatric first-admissions. //J. of Clinical Psychology. – 1990. – №46. – Pp.119-128.

60. Gregson R.A.M., Taylor C.M. Prediction of relapse in men alcoholics. //J. of Stud. on Alcogol. – 1977. – №38. – Pp.1749-1760.

61. Ron M.A. Brain damage in chronic alcoholism: a neuropathological, neuroradiological and psychological review. //Psychological Medicine. – 1977. – №7. – Pp.103-112.

62. Ron M.A. The alcoholic brain: CT scan and psychological findings. //Psychological Medicine (monograph suppl.3).

– 1983.

63. Ron M.A., Acker W., Lishman W.A. Morphological abnormalities in the brains of chronic alcoholics. A clinical, psychological and computerized axial tomographic study/ //Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1980. – №62 (suppl. 286).

– Pp.41-46.

64. Ron M.A., Acker W., Show G.K., Lishman W.A. Computerized tomography of the brain in chronic alcoholism. A survey and follow up study. //Brain. – 1982. – №105. – Pp.497-514.

65. Lishman W.A. Alcohol and the brain. //Br. J. of Psychiatry. – 1990. – №156. – Pp.635-644.

66. Harper C., Kril J., Holloway R.L. Brain shrinkage in chronic alcoholics: a pathological study. //Br. Med. J. – 1985. – №290. – Pp.501-504.

67. Lishman W.A., Jacobson R.R., Acker W. Brain damage in alcoholism: current concept. //Acta Med. Scand. – 1987 (suppl. 717).

– Pp.5-17.

68. De la Monte S.M. Disproportional atrophy of cerebral white matter in chronic alcoholics. //Arch. Neurology. – 1988. – №45. Pp.990-991.

69. Harper C.G., Krill J.J., Daly J. Brain shrinkage in alcoholics is not caused by changes in hydration: a pathological study. //J. of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1988. – №51. – Pp.124-127.

70. Mc Mullen P.A., Saint-Cyr J.A., Carlen P.L. Morphological alterations in rat CA1 hippocampal pyramid cell dendrites resulting from chronic ethanol consumption and withdrawal. //J. Comp. Neurol. –1984. – №225. – Pp.111-118.

71. Pfefferbaum A., Lim K.O., Zipursky R.B. et al. Brain gray and white matter volume loss accelerates with aging in chronic alcoholics: a quantitative MRI study. //Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 1992. – №16. – Pp.1078-1089.

72. Jernigan T.L., Butters N., Di Fraglia G. et al. Reduced cerebral gray matter observed in alcoholics using magnetic resonance imaging. //Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 1991. – №15. – Pp.418-427.

73. Harper C.G., Kril J.J., Daly J. Are we drinking our neurons away? //Br. Med. J. – 1987. – №294. – Pp.534-536.

74. Wang G.J., Volkov N.D., Roque C.T. et al. Functional importance of ventricular enlargement and cortical atrophy in healthy subjects and alcoholics as assessed with PER, MR imaging and neuropsychological testing. //Radiology. – 1993. – №186. – Pp.59-65.

75. Eckardt M.J., Campbell G.A., Marietta C.A. et al. Acute ethanol administration selectively alters localized cerebral glucose metabolism. //Brain Res. – 1988. – №444. – Pp.53-58.

76. Linnoila M. Alcohol withdrawal syndrome and sympathetic nervous system function. //Alcohol Health and Research World. – 1989. – №13. – Pp.355-357.

77. Carlen P.L., Wortzman G., Holgate R.C. et al. Reversible cerebral atrophy in recently abstinent chronic alcoholics measured by computed tomographic scans. //Science. – 1978. – №200. – Pp.1076-1078.

78. Mann K., Opitz H., Petersen D. et al. Intracranial CSF volumetry in alcoholics: studies with MRI and CT. //Psychiatry Res. – 1989. – №29. – Pp.277-279.

79. Carlen P.L., Wilkinson D.A. Alcoholic brain damage and reversible deficits. //Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1987. – Vol.62, Suppl.286. – Pp.103-118.

80. Munzonen A. Bergman H., Hindmarch et al. Influence of improved drinking habits on brain atrophy and cognitive performance in alcoholic patients: a 5-year follow-up study. //Alcoholism: Clinical and Experimental Research. – 1989. – №13. – Pp.137-141.

81. Schroth G., Naegele T., Klose U. et al. Reversible brain shrinkage in abstinent alcoholics measured by MRI. //Neuroradiology. – 1988. – №30. – Pp.385-389.

82. Тархан А.У., Меерсон Я.А.Нейропсихологические исследования больных алкоголизмом и их прогностическое значение. //В кн. Ерышева О.Ф. и Рыбаковой Т.Г.: Динамика ремиссий при алкоголизме и противорецидивное лечение. – СПб. – 1996. – С.56-77.

83. Тархан А.У., Меерсон Я.А. Нейропсихологические исследования больных алкоголизмом и их прогностическое значение. В кн. Ерышева О.Ф., Рыбаковой Т.Г. и Шабанова П.Д.: Алкогольная зависимость: формирование, течение, противорецидивная терапия. – СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб», 2002. – С.57-75.

84. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., Трауготт Н.Н. Стандартизованный набор диагностических нейропсихологических методик. Методические рекомендации. – Л. – 1987. – 70 с.

85. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. – СПб. – 1997.

86. Бокий И.В., Удальцова М.С. Прогнозирование ремиссий у больных алкоголизмом. //7-й Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров. – М. – 1981. – Т.1. – С.206-207.

87. Врублевский А.Г. Клинические варианты алкоголизма. //Вопросы наркологии. – 1988. – №2. – С.24-28.

 

Оглавление

 

Введение

 

Нейропсихологические нарушения при алкогольной зависимости

Прогностическая ценность нейропсихологических данных

Структурно-функциональные мозговые нарушения при алкогольной

зависимости

 

Описание метода

 

Показания и противопоказания

 

Материально-техническое обеспечение

 

Эффективность метода

 

Рекомендации по индивидуальной нейропсихологической диагностике

мозговой дефицитарности

 

Список литературы

 

Приложения

 

Приложение 1. Протокол нейропсихологического исследования

Приложение 2. Серии слов, слогов-триграмм, фразы и рассказы для

исследования слухоречевой кратковременной памяти

Приложение 3. Рисунки

Приложения

 

Приложение 1

Протокол нейропсихологического исследования

 

Ф. И. О…………………………………………………………………………………

Возраст……………Образование…….………………………………………………

Диагноз……..…………………………………………………………………………

Дата поступления……исследования ……последнего употребления алкоголя…..

Психотропные препараты…………………………………………………………………..

ЧМТ и заболевания ГМ……………………………………………………………….

 

Лобные доли

Оценка

Динамический праксиc (ЛП)

1.Кулак – ладонь – ребро П ____

**2.Кулак – ладонь – ребро Л ____

3.Кулак – палец ____

4.Графические стереотипы ____

***5.Реципрокная координация ____

Количество проб _______

Суммарная оценка _______

Теменные доли

 

Сенсорная интеграция (ЛП)

6.Стереогноз (а) П ____

7. Стереогноз (б) П ____

**8.Стереогноз (а) Л ____

**9.Стереогноз (б) Л ____

10.Графестезия П ____

**11.Графестезия Л ____

Количество проб _______

Суммарная оценка _______

 

Праксис (ЛП)

12.Праксис моторный (комплексный моторный тест) ____

13.Праксис идеомоторный ____

Праксис конструктивный. Рисование по заданию:

*14.Часы с цифрами и стрелками ____

*15.Ромашка в цветочном горшке ____

*16.Дом в перспективе …

*17.Рисование лица …

Праксис конструктивный. Срисовывание:

18.1 серия …

19.2 серия …

20.Дом из спичек …

21.Переворачиние фигур на 180 градусов …

Количество проб _______

13.Праксис идеомоторный ____ Праксис конструктивный. Рисование по заданию: *14.Часы с цифрами и стрелками ____

Суммарная оценка _______

 

Гнозис (Л)

22. Пальцевой гнозис

Зрительно-пространственный гнозис

23.Понимание логико-грамматических структур (понимание отношений

между 3 предметами, выраженных двумя предлогами) …

* 24.Географический гнозис …

25.Дорожный тест Money …

Количество проб … Суммарная оценка …

Височные доли

 

*26. Слуховой гнозис – теппинг-ритм тест (воспроизведение ритмов) …

Слухоречевая кратковременная память (Л)

27.Повторение серий слов …

28.Повторение серий слогов-триграмм …

29.Повторение серий слов в условиях интерференции …

30.Повторение серий триграмм в условиях интерференции …

31.Повторение фраз в условиях интерференции …

32.Пересказ рассказов в условиях интерференции …

Количество проб …

Суммарная оценка …

Зрительная кратковременная память (П)

**33.Идентификация невербализуемых геометрических фигур …

**34.Идентификация невербализуемых геометрических фигур

в условиях интерференции …

**35.Идентификация эмоционального состояния по мимике …

Количество проб … Суммарная оценка …

Затылочные доли

***36.Оптический гнозиc (Лурия 1) …

***37.Оптический гнозис (Лурия 2) …

**38.Лицевой гнозис (идентификация фотографий незнакомых эмоциональных лиц) …

Количество проб …

Суммарная оценка …

Речь, чтение и письмо (Л)

39.Дисфазия …

40.Чтение …

41.Письмо (почерк) …

42.Письмо …

Количество проб

Суммарная оценка …

Общее количество проб …

Общая суммарная оценка …

 

 

Примечания к протоколу

 

1. Звездочками отмечены пробы, нарушение выполнения которых указывает(**) или специфика их выполнения может указывать (*) на правостороннее поражение соответствующих структур:

*14 – 19 тесты. Игнорирование левой половины поля зрения (левосторонняя фиксированная гемианопсия)

Схематизированный рисунок без деталей

Распад рисунка чаще при правостороннем поражении

*24 тест.Игнорирование левой половины поля зрения

*** отмечены тесты, направленные на выявление 2-сторонних поражений

2.Нарушения в выполнении ряда заданий и их характер могут указывать на поражения нескольких отделов КГМ.

Нарушения временной организации, инертность двигательных и других психических процессов, неловкость, прерывистость движений, двигательные персеверации, ригидность, характерные для премоторных лобных поражений, могут наблюдаться и при выполнении тестов, отнесенных к теменным (12– моторный праксис, 41 – почерк) или височным (26 – воспроизведение ритмов).

Изменение количества ударов или серий в 26 тесте может указывать на теменной характер поражения.

Нарушение понимания логико-грамматических структур (23 тест) связывают с дисфункцией левой теменно-височно-затылочной области (третичные ассоциативные зоны).

Расстройства зрительно-пространственных представлений, выявляемых с помощью 24 и 25 тестов, связывают с поражением теменно-затылочных структур.

Агнозия на лица (38 тест) ассоциируется с височно-затылочной патологией правого полушария.

Приложение 2

Серии слов, слогов-триграмм, фразы и рассказы для исследования слухоречевой кратковременной памяти

27.Повторение серий слов, не связанных по смыслу ____

 

дом – лес ночь – план – лист кухня – пушка – сумка – кофта

луч – мак мост – ключ – груз соска – дамба – лодка – цапля

сон – бег гром – воск – клад румба – лента – капля – сушка

28.Повторение серий слов-триграмм ____

 

бун – лец кет – бун – шом бун – цис – кет – лаш

кет – лаш рел – зук – тиз лец – зук – рел – тиз

зук – тиз лив – цис – тал шом – лив – гис – тал

 

29.Повторение серий слов в условиях интерференции ____

 

лес – кот вес – род – шар дом – век – мир – сад

мед – зал сон – луч – пар дым – сок – кот – зал

5 сек. 5 сек. 5 сек.

лес – кот вес – род – шар дом – век – мир – сад

 

30.Повторение серий слогов-триграмм в условиях интерференции ____

 

кет – лаш лив – зук – тал рел – цис – кет – лаш

лец – тиз бун – шом – гис лец – бун – гис – тал

5 сек. 5 сек. 5 сек.

кет – лаш лив – зук – тал рел – цис – кет – лаш

 

31.Повторение фраз в условиях интерференции ____

 

В Ташкенте было сильное землетрясение и много домов разрушено

В Ташкенте был авиационный праздник и прыжки с парашютами

Счет от 10 до 1 в обратном порядке.

 

32.Пересказ рассказов в условиях интерференции ____

 

  дом – лес ночь – план – лист кухня – пушка – сумка – кофта луч – мак мост – ключ – груз соска – дамба – лодка – цапля

Муравей и голубка

Муравей спустился к ручью, чтобы напиться. Волна захлестнула его и он стал тонуть. Летела мимо голубка, бросила в ручей ветку, муравей взобрался на ветку и спасся. Назавтра охотник расставил сети, чтобы поймать голубку, но когда он вынимал ее из сетей, муравей подкрался и укусил охотника за руку. Охотник вскрикнул, голубка вспорхнула и улетела.

 

Лев и мышь

Лев спал. Мышь пробежала по его телу. Лев проснулся и поймал ее. Мышь стала просить льва отпустить ее. Лев рассмеялся и отпустил мышь. Назавтра охотник поймал льва и привязал его веревкой к дереву. Мышь подкралась, перегрызла веревку и освободила льва.

Счет от 1 до 10 в прямом порядке

 

Приложение 3

Рисунки

 

Подписи к рисункам

 

Рис.1. Графические стереотипы (4 тест)

 

Рис.2. Срисовывание фигур А – 1 серия (18 тест)

Б – 2 серия (19 тест)

 

Рис.3. Домик из спичек (20 тест)

 

Рис.4. Переворачивание фигур на 180 градусов (21 тест)

 

Рис.5. Географическая карта России (24 тест)

 

Рис.6. Дорожный тест (25 тест)

 

Рис.7. Невербализуемые геометрические фигуры (33 и 34 тесты)

 

Рис.8. Эмоциональные лица (35 и 38 тесты) А – мужские (3 лица)

Б – женские (3 лица)

 

Рис.9. Эмоциональные лица (35 и 38 тесты) женские (12 лиц)

 

Рис.10. Эмоциональные лица (35 и 38 тесты) мужские (12 лиц)

 

Рис.11. Зашумленные изображения предметов при высоком уровне шума

(36 тест)

 

Рис.12. Зашумленные изображения предметов при низком уровне шума

(37 тест)

[1] Раздел «Инструкции и оценки написан в соавторстве с Т.В.Гурвиц и Р.К.Питманом.

[2] Уровень компенсации при поступлении и выписке оценивается по модифицированной системе оценки состояния больного в баллах с учётом 7 параметров: установка на трезвость, критика к болезни, влечение к алкоголю, эмоциональные или невротические расстройства, семейные отношения, ситуация на работе, отношение к соматическому здоровью и соматической патологии (82, 83, 86).

Рис.1. Графические стереотипы (4 тест)   Рис.2. Срисовывание фигур А – 1 серия (18 тест)