«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ»

НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ПАТОФИЗИОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ

«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ»

 СОСТАВИЛ : доцент,

д.м.н. А.Р. Антонов

Новосибирск 1997

ПЛАН ЛЕКЦИИ.

I. Вводное слово.

II. Общая этиология и патогенез расстройств пищеварительной системы:

а) нейрогенные факторы;

б) гуморальные факторы;

в) функциональные нарушения в различных отделах ЖКТ;

г) связь с нарушением обмена веществ;

д) общие проявления патологии пищеварения.

III. Расстройства аппетита, слюноотделения и жевания:

а) гипорексия, анорексия, булимия, полифагия;

б) гипо- и гиперсаливация;

в) нарушения жевания и глотания.

IV. Нарушение функций желудка:

а) резервуарной;

б) секреторной (типы патологической секреции);

в) моторной;

г) эндокринной;

д) патогенез язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки;

V. Нарушение функций тонкого кишечника:

а) секреторной;

б) пристеночного и полостного пищеварения;

в) моторики;

г) барьерной: аутоинтоксикации, дисбактериоз, коли-сепсис.

VI. Нарушение секреторной функции поджелудочной железы:

а) острый панкреатит;

б) хронический панкреатит.

VII. Патофизиология оперированного желудка, компенсаторно-восстановительные процессы в ЖКТ.

.

7 стр., 3148 слов

Копия 2 распр.нарушения у детей

Детям с данным нарушением в развитии свойственны механические стереотипные движения (раскачивания, кружения). Они болезненно реагируют на ...

Литература.

1. Справочник терапевта (под ред. Ф.И. Комарова).- М, Медицина, 1979.- С.195-259.

2. Патологическая физиология (под ред. Н.Н. Зайко)- Киев, Виша школа, 1985.- С.431-453.

3. Желудочно-кишечные заболевания у детей раннего возраста. — Киев, Здоров’я, 1984.- 216 с.

4. П.К. Климов, А.А. Фокина. Физиология поджелудочной железы. — Ленинград, Наука, 1987.- 152 с.

5. Р.М. Кон, К.С. Рот. Ранняя диагностика болезней обмена веществ. — М., Медицина, 1986.- гл. 9.

6. Дж. Теппермен, Х. Теппермен. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. — М., Мир, 1989.- С. 450-458,

550-564, 588-590, 594-596.

7. Дж.Ф. Зилва, П.Р. Пэннел. Клиническая химия в диагностике и лечении. — М., Медицина, 1988.- гл. 12.

I. Вводное слово.

Уважаемые коллеги!

В повседневной жизни мы постоянно ощущаем свою зависимость от окружающей среды прежде всего через потребность в энергии, т.е. «пище насущной», без которой существование любого, даже очень высокоорганизованного организма, просто невозможно. Во многих странах мира огромное число людей страдает от недостатка пищи и вынуждено поэтому адаптироваться к хроническому недоеданию. Речь идет не только о количественном дефиците калорий. Зачастую пища имеет плохое качество, вызывая различные нарушения в процессах пищеварения. С другой стороны, в развитых странах население обеспечено обильным ассортиментом пищевых продуктов, а также всеми мыслимыми возможностями снижения физической активности, что в совокупности приводит к тому же результату — нарушению пищеварения.

Проблема эта давно вышла за рамки только медико-биологической, и «обросла» психологическими, морально-этическими, культурными и даже политическими аспектами. Несмотря на то, что желудочно-кишечный тракт представляет не более, чем трубку с одним входным и одним выходным отверстиями на противоположных концах (модель водопроводной трубы), патология его достаточно разнообразна, а патогенез многих заболеваний до сих пор до конца не изучен. На клиническом уровне поражение ЖКТ при той или иной патологии обычно привлекает к себе внимание в связи с нарушением двух процессов: обработки пищи или ее всасывания, либо того и другого одновременно. Врач любой специальности может столкнуться с патологией ЖКТ в процессе своей профессиональной деятельности, и очень часто лечение подобных заболеваний направлено только на нормализацию функций различных отделов ЖКТ «любой ценой», без учета лежащих в их основе патофизиологических механизмов.

Наша лекция будет посвящена анализу основных проявлений патологии ЖКТ и тем особенностям патогенетических механизмов их развития, которые помогут вам в будущем выбирать адекватную терапию.

II. Общая этиология и патогенез расстройств пищевари тельной системы

Причины расстройств ЖКТ достаточно многообразны, что позволяет объединить их в несколько групп:

1. нарушения в питании, т.е. недоедание, переедание либо изменения качества пищи (дисбаланс белков, углеводов и жиров).

10 стр., 4889 слов

Медицина новейшего времени

... ран (В.П. Филатов, А.А. Богомолец); внедрена новая методика лечения травм с нарушением нервной системы (Н.Н. Бурденко); предложены новые медикаментозные средства; разработаны отечественные сульфаниламиды; открыты ... в медицине. Исторические перемены, происшедшие в 1917 г. в результате февральской и октябрьской революций, негативно сказались на состоянии политической и экономической жизни страны. В ...

В ряде случаев нарушения питания обусловлены той психосоциальной средой, в которой обитают люди: например, стандарт красоты в разных странах определяется диаметрально противоположно. Если в племенах Восточной Африки девочек готовили к замужеству путем усиленного кормления, и чем они толще, тем желаннее для женихов, то в Европе и Америке многие идут на сознательное ограничение диеты, лишь бы удержаться на уровне широко рекламируемых эталонов красоты типа Шарон Стоун, Ким Бэссинджер или Тимоти Далтона;

2. нарушения, связанные с патологическим воздействием микробной флоры или гельминтов;

3. радиационные поражения и поражения ОВ;

4. злоупотребление алкоголем и никотином;

5. психоэмоциональные травмы и стрессы;

6. профессиональные вредности;

7. эндокринные расстройства, в том числе и возрастные.

Под влиянием этиологических факторов возникают следующие, достаточно унифицированные, нарушения в деятельности различных отделов желудочно-кишечного тракта:

1. моторики и эвакуации пищи;

2. секреции пищеварительных соков;

3. всасывания и

4. экскреции пищи.

Как любая другая функциональная система в организме, ЖКТ находится под контролем нейрогенных и гуморальных сигналов, о чем мы будем говорить подробно при анализе конкретных патологических состояний ЖКТ.

Следует помнить, что все отделы системы пищеварения связаны между собой, причем в ряде случаев эта связь обусловлена эмбриогенезом: например, кишечник, поджелудочная железа и печень. При завершении развития кишка сохраняет контакт со своими «эмбриональными партнерами» через желчный проток и проток поджелудочной железы. У здоровых людей эти связи сохраняются в течение всей жизни, нарушаясь только при действии патогенных факторов, о чем мы еще будем говорить.

Очевидно, что нарушения ЖКТ и пищеварения сопровождаются и нарушениями в обмене веществ, что обусловлено патологией химической (ферментной) обработки пищи и переваривания белков , жиров и углеводов.

Нарушения функции ЖКТ проявляются, главным образом, пятью клиническими симптомами, которые требуют краткого обсуждения. Эти симптомы — боль, вздутие живота, диарея, нарушение кишечного всасывания и рвота. Есть и другие симптомы, которые сопровождают расстройства ЖКТ (изжога, запор, тошнота), но мы остановимся на упомянутых выше.

1.  Вздутие живота — бывает острым и хроническим, механическим или биохимическим по этиологии. У детей раннего возраста причиной этого чаще является избыток воздуха в желудке. Наиболее типичные среди других механических причин — накопление жидкости в брюшной полости (асцит), заболевания, сопровождающиеся сильными болями и вторичным паралитическим илеусом (перитонит, почечная колика, и т.п.).

В то же время большинство биохимических причин вздутия живота опосредовано влиянием ацидоза и нарушением электролитного баланса в кишечнике (недостаточность надпочечников, муковисцидоз, галактоземия и т.д.).

6 стр., 2875 слов

Физиология боли

... Их возбуждение сопровож­дается возникновением плохо локализованной, медленно нарастающей, жгучей боли. Вещества, возбуждающие ноцицепторы, называют алгогенами. Выделяют три типа алгогенов, каждый из которых ... сопровождаемое изменениями деятельности различных органов и систем, а также возникновением эмоций и мотиваций. Этим подчеркивается, что боль — прежде всего хроническая, оказывает глубокое ...

2.  Боли в животе  в основном бывают трех типов: висцеральные, перитонеальные и иррадиирующие. В целом органы брюшной полости слабо иннервированы волокнами болевой чувствительности, поэтому висцеральная боль обычно не очень определенная по характеру, бывает слабо локализованной. Ощущение боли, исходящее из внутренних органов, возникает следствие растяжения ложа органов, причем достаточно быстрого.

 Перитонеальная боль  часто бывает результатом воспалительного процесса, например, при аппендиците и т.п.

 Иррадиирующая боль  появляется в результате раздражения нервных окончаний в одном из многочисленных разветвлений нервного ствола и ощущается в одном из нескольких участков распределения других ветвей (так, при заболеваниях печени боль может «отдавать» в область почек, желудка, что позволило объединить эти болевые ощущения как составную часть висцеро-висцеральных рефлексов).

Причины болей в животе можно объединить  в три большие группы .:

  — желудочно-кишечные  (острый живот и терапевтическая патология (гепатит, холецистит, язва и т.д.);

  —  инфекционные  (пневмония и выпот в плевру, паразиты, инфекция мочевыводящих путей);

  — метаболические  (ацидоз любой этиологии, диабет, гипогликемии, гиперлипидемии и т.д., интоксикации (свинец, раздражающие яды)).

Молекулярный механизм болей в животе при ацидозе неизвестен, но предполагается, что ишемия вызывает повышение концентрации тканевых метаболитов вокруг нервных окончаний и тем индуцирует боль.

 Диарея  — ежегодно у огромного числа людей во всем мире бывает диарея, в подавляющем большинстве случаев вторичного или инфекционного генеза. Кишечник — это прежде всего всасывающий и транспортирующий орган, обеспечивающий переход веществ из окружающей среды в организм. В свете этого факта основой большинства причин диареи является один из следующих четырех механизмов:

1) осмотический  — т.е. обусловленный присутствием в просвете клинически необычного количества плохо всасываемых, осмотически активных веществ, например, недостаточность дисахаридаз;

2)  нарушение процессов активного транспорта (всасывания) — хлоридная диарея, нарушение всасывания глюкозы и галактозы;

3)  секреторный  — т.е. усиленная кишечная секреция (инфекционные энтериты, накопление секреторных веществ — желчных солей жирных кислот);

4)  нарушение подвижности кишечника — гипокальциемия, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность, холинергические препараты.

 Нарушение всасывания в кишечнике   — проявляется прежде всего нарушением всасывания жира ( стеатореей .).

Поскольку липидами обеспечивается около 50% потребности в калориях, нарушение этого процесса может иметь серьезные последствия для роста и общего состояния. Проникая с помощью желчных кислот внутрь клетки слизистой кишечника, жирные кислоты связываются с глицерином, образуя эстерифицированные жирные кислоты. Они окружаются тонким слоем белков, образуя транспортную форму — хиломикрон. Всасывание липидов и жирорастворимых витаминов зависит от следующих факторов:

8 стр., 3804 слов

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

... при котором не возникают желания и побуждения. Чаще наблюдается чувственное притупление, при котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие.  Нарушения устойчивости эмоций. Эмоциональная ...

1) эмульгирования липидов, определяемого наличием солей желчных кислот;

2) переваривания триглицеридов, катализирующихся липазой поджелудочной железы;

3) всасывающей поверхности слизистой оболочки кишечника, необходимой для образования хиломикронов.

Особенно чувствительны в этом отношении  дети раннего  возраста ., у которых общий пул микроворсинок тощей кишки меньше, чем у взрослых. Для нормального всасывания жира большое значение имеет действие липазы поджелудочной железы и холестеринэстеразы. Причины нарушений всасывания жира в кишечнике можно разделить на три группы:

  — связанная с патологией поджелудочной железы: . муковисцидоз, синдром Швахмана, недостаточность липазы;

  — связанная с патологией печени и желчевыводящих протоков: цирроз, атрезия или обструкция желчного протока, нарушение синтеза желчных кислот;

  — связанная с патологией кишечника: синдром слепой петли, хроническая инфекция, паразиты, радиационные повреждения целиакия и т.д.

 Рвота — сложный рефлекторный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишечника) извергается наружу через рот. Рвоте обычно предшествуют тошнота, гиперсаливация, тахипноэ и тахикардия. Рвотный центр расположен в продолговатом мозге, вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. С биохимической точки зрения метаболические последствия рвоты значительно важнее акта рвоты как такового, диагностически относительно несущественного. Последствия рвоты включают дегидратацию, алкалоз, гипокалиемию, гипонатриемию. Причинами рвоты могут быть:

I — нарушения обмена аминокислот: фенилкетонурия, тирозинемия и др;

II — органические ацидемии: лактатацидоз, метилмалоновая ацидурия и т.д.;

III — нарушения в цикле мочевины: гиперорнитинемия, аргининянтарная ацидурия и т.д.;

IV —  прочие .: галактоземия, адреногенитальный синдром, метаболический ацидоз, уремия, муковисцидоз, порфирия, почечный канальцевый ацидоз.

Кроме того, возможно прямое механическое раздражение рвотного центра (повышение внутричерепного давления, т.н. «мозговая рвота»).

Рвота часто имеет защитное значение, освобождая желудок от недоброкачественной пищи или токсических веществ (аналогично промыванию желудка).

Обозначив основные клинические симптомы нарушения пищеварения, перейдем к анализу патогенетических механизмов расстройств отдельных звеньев ЖКТ.

III. Расстройства аппетита, слюноотделения и жевания

Определим сразу же ряд понятий, чтобы в последующем избежать семантической путаницы.

 Голод  — это ощущение необходимости приема пищи, которое может сопровождаться сложным комплексом проявлений, включая муки голода, досрочное слюнотечение и активацию поведенческих реакций поиска пищи. В целом это — болезненное состояние, по мере усиления приобретающее психопатологический характер.

 Аппетит  — это желание приема пищи. В отличие от голода, который возникает при истощении запаса пищевых веществ в организме ниже определенного уровня, аппетит может сохраняться даже после удовлетворения голода. На аппетит влияют эмоции, наличие или отсутствие привлекающих, либо отвлекающих стимулов.

13 стр., 6124 слов

Роль фельдшера в раннем выявлении рака желудка

... железой. Во время курения сосуды желудка суживаются, слизистая оболочка обескровливается, количество желудочного сока и его кислотность повышены, а заглатываемый со слюной никотин раздражает стенку желудка. Всё это приводит к ... фруктов, овощей, витамина Е, зеленого чая снижает риск развития рака желудка. 8.Нитраты и нитриты в пище. Нитраты и нитриты поступают в организм человека в основном с ...

 Сытость  означает отсутствие желания есть.

Основываясь на данных Кэннона, выявившего связь между чувством голода и появлением сильных ритмических сокращений желудка, Карлсон предположил, что органом, посылающим в ЦНС необходимую информацию о голоде или сытости, является желудок. Карлсон предвосхитил широко распространенную в настоящее время точку зрения о том, что к голоду и сытости непосредственное отношение имеет концентрация глюкозы в крови. Несмотря на привлекательность этой точки зрения есть факты, противоречащие ей.

На основании многочисленных экспериментальных работ была предложена рабочая гипотеза о роли отдельных областей гипоталамуса в регуляции потребления пищи. Вентромедиальные ядра  служат передаточным (релейным) пунктом, объединяющим поток информации о насыщении. Разрушение этой области мешает восприятию сигналов насыщения, что ведет к гиперфагии  (т.е. перееданию) и в конечном счете к ожирению. В латеральной области гипоталамуса находится «облегчающий пищевой центр», который функционирует как интегрирующее звено всех сложных зрительных, слуховых, обонятельных, тактильных и прочих рефлексов, связанных с пищевым поведением. Согласно «классической» теории, информация о насыщении поступает в вентромедиальную часть регуляторного механизма, а из вентромедиальных ядер исходят сигналы, тормозящие латеральные пищевые центры. Тем не менее, предполагают, что экстрагипоталамические механизмы в большей мере определяют пищевое поведение, чем гипоталамические. Например, общее истощение организма при опухолевых процессах, развивается независимо от гипоталамических механизмов. Сформулирована гипотеза установочной точки, или  аппестата — баростата, на основе липостатической теории регуляции потребления пищи. Согласно этой теории, регуляция количества потребляемой пищи связана с механизмом контроля запасов липидов в жировой ткани. Не ясно, регистрируют ли баростат постоянно меняющуюся физическую активность или же обусловленное этой активностью снижение запасов жира. На регулятор потребления пищи влияет физиологическое состояние голода, а также комплекс сенсорных сигналов, которые могут оказывать положительное действие, усиливая пищевое поведение, либо, напротив, подавлять соответствующие рефлексы. Следует отметить, что в регуляции процессов потребления пищи участвует и целый ряд  нейромедиаторов : так, внутричерепное введение норадреналина активирует пищевой рефлекс у животных, но в то же время симпатомиметики группы анфетамина ингибируют потребление пищи (за что их называют аноректиками).

Наиболее явными активаторами пищевого поведения считаются  альфа-адреномиметики и опиоидные пептиды (типа бета-эндорфинов) . К ингибиторам же относятся —  бета-адреномиметики,  серотонин, холецистокинин, инсулин . и некоторые другие гормоны.

Одним из весьма из распространенных нарушений аппетита является его отсутствие —  анорексия. Чаще речь идет о так называемой  нервной анорексии,  которая встречается в основном у девочек пубертатного возраста и молодых женщин (очень редко у мальчиков).

5 стр., 2408 слов

Рак желудка

... желудка. Он свидетельствует об уменьшении емкости желудка. Характерно немотивированное отвращение к пище, особенно к мясу. Этот симптом встречается на поздних стадиях болезни и носит стойкий, нарастающий характер. «Желудочный ... при раке желудка, так и при неходжкинских лимфомах желудка. Другой инфекционный агент - вирус Эпштейна-Барр - рассматривают как кофактор желудочного канцерогенеза. Предраковые ...

Это тяжелое состояние, которое, если его не прервать, может закончиться смертью. Обычно  нервная анорексия . сопровождается потерей массы тела, аменореей, запором, брадикардией, снижением температуры тела, низким артериальным давлением. Сам термин «анорексия» в данном случае не совсем точен, ибо эти люди постоянно думают о еде, создают вокруг нее сложные фантастические ритуалы, ограничивая свою диету определенными продуктами. Большинство проявлений этого состояния связано с гипоталамусом.

Анорексию как таковую могут вызывать избыток белка и несбалансированные смеси аминокислот. Механизм этого явления точно не известен, но его реализация не зависит от гипоталамуса. Анорексия часто возникает при заболеваниях печени (гепатит), но механизм этого феномена тоже неизвестен, авитаминозах, дегидратации, инфекционных заболеваниях.

 Повышение аппетита (гиперфагия, булимия) . — своеобразное болезненное состояние, сопровождающее сахарный диабет, некоторые болезни обмена веществ. В США, где стандарт голливудских кинозвезд принят достаточно широко, тучные люди пытаются бороться с булимией сознательно вызванной рвотой в комбинации с диуретиками и слабительными.

Гиперфагию можно вызвать у животных систематическими инъекциями инсулина или глюкокортикоидами. Необходимо отметить, что повышенный аппетит без адекватной обратной связи заканчивается ожирением, со всеми негативными последствиями.

Если с аппетитом все в порядке, то следующее звено в системе пищеварения, где возможны нарушения — полость рта, где происходит прежде всего механическая обработка пищи. Ее нарушения возможны при патологии зубочелюстного аппарата, нарушении актов жевания и глотания.

Жевание является функцией рта, в которой участвуют все его отделы: губы, язык, зубы, челюстные суставы, слюнные железы, всевозможные рецепторы слизистой и жевательные мышцы. Нарушение этой функции возникает при повреждении или отсутствии зубов, патологии жевательной мускулатуры, поражении височно-нижнечелюстных суставов.

Если опорное состояние зубов недостаточно против жевательной нагрузки, то говорят о травматической окклюзии и о нарушении артикуляционного равновесия. В этом случае нарушается равновесие между жевательной нагрузкой и сопротивлением ткани пародонта. Под влиянием жевательной нагрузки наступает гибель пародонта. В деснах в результате повышения давления наступает расстройство кровообращения, застой. Со временем в результате хронического воспаления соединительная ткань десен пролиферирует, десны набухают, возникает картина гиперпластического гингивита. Длительная и значительная перегрузка вызывает частичную гибель кости. В результате сжатия периодонта возникает кровотечение, тромбоз, воспаление, а затем некроз и гиалиновое перерождение. Все это влияет на развитие парадонтоза.

Следует отметить, что в полости рта присутствует большое количество микроорганизмов, в том числе и патогенных. Их бурный рост на фоне ослабленного иммунитета может привести к оральному сепсису. Вместе с тем в полости рта есть и защитные факторы, например, лизоцим — фермент, содержащийся в слюне. Он способен разрушать мембраны микробных клеток. Кроме того, в полость рта ежеминутно мигрируют до 250 тысяч лейкоцитов, главным образом, нейтрофилов. Защитную роль играют иммуноглобулины слюны.

9 стр., 4097 слов

Толстый кишечник

... в бурячный цвет, то это означает, что ваши слизистые оболочки перестали качественно выполнять свои функции. И если сок свеклы окрашивает мочу, то так же легко через ... сдобренные маслом, сахаром), причем вперемешку с белковой пищей (мясом, колбасой, сыром, яйцами, молоком), каждая такая еда проходит через толстый кишечник и оставляет на стенках пленку кала ...

Вот мы и подошли вплотную к патологии слюнных желез, которые выполняют секреторную и инкреторную функцию. Слюна смачивает пищу, формирует пищевой комок и ферментирует углеводы ( действие альфа-амилазы, которая в большом количестве выделяется околоушной железой).

В слюне также содержатся альфа-глюкозидаза, протеазы (калликреин-саливаин), нуклеазы (РНК и ДНК-азы), фосфатазы, пероксидазы, карбоангидраза. Слюна гипотонична по отношению к крови. Омывая зубы и слизистую оболочку рта, слюна оказывает защитное и трофическое действие. Ферменты слюны могут вызывать как физиологические (регулируя микроциркуляцию в полости рта), так и патологические реакции (воспаление под действием кининов, а избыток нуклеаз приводит к развитию дистрофии).

В норме выделяется 0.5-2 литра слюны.

 Для пед. ф-та . : у новорожденных наблюдается относительная незрелость слюнных желез. слюны выделяется мало. Хоть секреция ее увеличивается с первых дней жизни, до 2-3 мес. ее все же мало. В слюне присутствует небольшое количество амилазы, что ограничивает ее роль в переваривании молока. Амилолитическая активность слюны продолжает расти у детей от 1 года до 4 лет. рН слюны у детей — 7,32, бактерицидные свойства ее слабее, чем у взрослых.

 Гиперсаливация, т.е. повышение слюноотделения, наблюдается при воспалении слизистой рта, пульпите, периодонтите, при контакте с бормашиной, при заболеваниях органов пищеварения, беременности, применении парасимпатомиметиков. Общая молярная концентрация слюны при этом возрастает (закон Генденгайна).

Гиперсаливация может привести к нейтрализации желудочного сока и, соответственно, нарушению пищеварения в желудке. Кроме того, потеря большого количества слюны приводит к выраженным нарушениям водно-солевого баланса.

 Гипосаливация, т.е. понижение секреции слюны, отмечается при инфекционных и лихорадочных процессах, при обезвоживании, при действии атропиноподобных веществ, а также при возникновении в слюнных железах воспалительного процесса (сиалоденит, паротит, субмаксиллит).

Известно тяжелое системное поражение слюнных и слезных желез (синдром Шегрена), которое характеризуется сухостью слизистых рта, глаз и верхних дыхательных путей. Гипосаливация иногда наблюдается при муковисцидозе и калькулезном сиалоадените, воспалении протоков (сиалодохит).

При этом затрудняется акт жевания и глотания, инициируется развитие инфекционных воспалительных заболеваний полости рта.

К инкретам слюнных желез относятся: 1)  паротин, снижающий уровень Са в крови и способствующий росту и обызвествлению зубов и скелета,  урогастрон  (фактор роста нервов и эпидермиса),  фактор гранулоцитоза, инсулиноподобное вещество, глюкагон  и т.д., что доказывает важную роль слюнных желез во многих процессах жизнедеятельности организма.

Обработка пищи в полости рта заканчивается  актом глотания, . обеспечивающим попадание пищи в желудок. Его нарушение (дисфагия) может быть связано с расстройством функций тройничного, подъязычного, блуждающего, языкоглоточного и других нервов, нарушением работы глотательных мышц, врожденными и приобретенными дефектами твердого и мягкого неба, при поражении дужек мягкого неба и миндалин. Акт глотания нарушен при бешенстве, столбняке и истерии (спастический паралич мышц).

8 стр., 3661 слов

Железы внутренней секреции и их значение.

... Их называют железами внешней секреции. Железами внешней секреции являются слезные, потовые, слюнные, железы желудка, железы, не имеющие специальных ... – гипофиз, щитовидная железа, надпочечники, поджелудочная железа, половые железы. Существуют два типа желез. Одни из них ... пищей и водой. Вес щитовидной железы около 25 грамм.   Тиреоидная железа - это один из важнейших органов внутренней секреции. ...

Заключительным актом глотания является продвижение пищевых масс по пищеводу под влиянием его перистальтики. Этот процесс может нарушаться при спазме или параличе мышечной оболочки пищевода либо при его сужении (ожог, дивертикул и т.п.).

Из пищевода пища попадает в желудок для дальнейшей химической и физической обработки и последующей транспортировки в кишечник.

IV. Нарушение функций желудка

Основные функции желудка — это:

 1) резервуарная,

 2) секреторная,

 3) двигательная,

 4) всасывательная,

 5) выделительная.

Остановимся на патологии наиболее важных из них. Основная функция слизистой желудка — воздействия на пищевую массу с помощью желудочного сока. Еще И.П. Павлов и его ученики установили существование 2-х фаз желудочной секреции — сложнорефлекторной и нейрогуморальной. В настоящее время выделяют три взаимосвязанные фазы этого процесса:  нейрогенную (вагусную),  желудочную (гастритную) и кишечную,  регулируемую раздражениями рецепторов и гормонами тонкой кишки.

Главные клетки слизистой желудка выделяют пепсиноген. Активный фермент пепсин образуется лишь в кислой среде. HCl поставляют обкладочные клетки. До приема пищи pН желудка составляет 4-5 ед. После поступления пищи, особенно белковой, растяжение стенки желудка в области антрума вызывает повышение секреции гастрина G-клетками и запускается каскад регуляции образования HCl , при этом рН желудочного сока снижается до 2-3 ед. В этой зоне pН отмечается превращение неактивного предшественника пепсиногена в активный пепсин. Если секреции HCl обкладочными клетками не обеспечивает этого оптимума pН, то активации пепсиногена не происходит. При этом либо снижается,либо прекращается превращение белков в желудке.

 Пониженная кислотность желудочного сока . — часто встречается состояние (при остром и хроническом гастрите, опухолях желудка, обезвоживании организма), но оно редко позволяет поставить точный диагноз. Когда железы желудка теряют способность выделять HCl и ферменты, то говорят об  ахилии ., что встречается при атрофических гастритах, раке желудка, анемии В12. При снижении бактерицидного действия HCl возможно развитие процессов брожения и гниения.

Стимулировать выработку желудочного сока (в том числе HCl) могут n.vagus, гастрин, холецистокинин, гормоны, гипофиза и надпочечников, инсулин, тиреоидные гормоны.

Если в норме вырабатывается около 2 л жел.сока/сут., то при гиперсекреции этот показатель в 0,5-1.5 раза выше, сопровождаясь  гиперхлоргидрией .(повышение HCl).

Гиперсекреция встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме и пилоростенозе, под влиянием алкоголя, горячей пищи и некоторых лекарственных препаратов.

Детальное изучение количества и кислотности желудочного сока, определяемых при последовательном применении механического и химического раздражителей, позволило выявить множество типов желудочной секреции: один — нормальный и четыре -патологических. В их основу положено: уровень базальной секреции HCl (натощак), время снижения pН до 1.0 после пробного завтрака (стимулированной секреции).

Стимуляторами секреции в клинике служат вещества, увеличивающие цАМФ в секреторных клетках. Таковыми являются: теофеллин, гастрин, гистамин, кофеин.

Итак, перечислим типы желудочной секреции:

1) нормальный . (pН=1.7-5.0),

2) астенический . (pН=1.2-3.0),

3) возбудимый . (pН=0.8-2.0),

4) инертный . (pН=6.0-8.0),

5) тормозной . (pН=6.2-8.0),

Подробно эти типы освещены в учебнике, и мы на них останавливаться не будем.

 Для педиатрического ф-та.  У детей раннего возраста наблюдается низкая кислотность желудочного сока, возрастающая к 8-10 месяцу и достигает показателей взрослых к трем годам.

Помимо пепсина, желудок обладает рядом мощных протеолитических ферментов (гастриксин, химозин), способствующих дроблению белков на мелкие пептидные фрагменты, готовые к использованию ферментами кишечника.

Тесно связаны между собой моторная (двигательная) и эвакуаторная функции желудка.

Усиление перистальтики (гиперкинез) . связано с повышени- ем тонуса n.vagus,приемом грубой пищи, алкоголя, гистамина, холиноподобных веществ и стрессом. Не последнюю роль играют расстройства гуморальной регуляции. Нормальную перистальтику поддерживает полипептид, вырабатываемый энтерохромаффинными клетками тонкой кишки — мотилин. Его продукция усиливается при повышении ph содержимого двенадцатиперстной кишки и тормозиться при его снижении. Гиперкинез наблюдается при гастритах и язве, при почечной или печеночной колике. При этом может повышаться кислотность желудочного сока, который , попадая в двенадцатиперстную кишку, вызывает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации содержимого желудка (энтерогастральный рефлюкс).

 Снижение перистальтики (гипокинез) . чаще всего наблюдается при гастрите, при гастроптозе, похудении и астении, повышенном содержании жира в пище, неприятных вкусовых ощущениях, страхе. Тормозят двигательную функцию желудка  гастро ингибирующий . и  вазоактивный интестинальные пептиды .,  секретин — продукты тонкого кишечника. Гипокинез может сопровождаться рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, что проявляется изжогой .. Тяжелым расстройством, ведущим к нарушению эвакуации пищи из желудка, является  пилороспазм ., встречающийся при язвенной болезни, гастритах, пилородуодените, полипах желудка. Он сопровождается комплексным усилением перистальтики и гипертрофией мышечной оболочки желудка. К явлениям пилороспазма может присоединиться гипертрофический стеноз привратника (особенно у детей в раннем возрасте).

Следует сказать, что моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедленная, перистальтика вялая, что объясняется несовершенством нейрорегуляторных механизмов. Желудочно-кишечный тракт — несомненно, самый крупный эндокринный орган. Среди всасывающих клеток цилиндрического эпителия и экзокринных секреторных клеток, выделяющих свое содержимое в просвет желудка или кишечника, расположены высокоспециализированные клетки, воспринимающие сигналы из просвета ЖКТ и секретирующие накопленные в гранулах гормоны непосредственно в кровь. Свое место в этой системе занимает

желудок, секретирующий гастрин — гормон, стимулирующий секрецию HCl и усиливающий активную реакцию бета-клеток поджелудочной железы на действие глюкозы. Все, о чем мы с вами говорили, можно обозначить как увертюру к симфонии пищеварения, которая развертывается в тонком и толстом кишечнике.

V. Нарушение фунции толстого и тонкого кишечника

В кишечние, как вы знаете, осуществляется  дистантное (полостное) и  мембранное . (пристеночное) пищеварение.

Поступление HCl, жиров, белков, углеводов и частично переваренных пищевых продуктов из желудка в верхнюю часть двенадцатиперстной кишки вызывает секрецию, по крайней мере, пяти разных гормонов:  секретина, холецистокинина, желудочного ингибиторного пептида, мотилина, вазоактивного интестинального пептида ., энтероглюкогона, соматостатина ., участвующих в регуляции процессов пищеварения.

Суть полостного пищеварения заключается в разрушении крупных молекул, поступивших из желудка, под действием ферментов поджелудочной железы: трипсиногена, химотрипсиногена,  аминопептидазы, дипептидазы, проэластазы. . Эти ферменты работают уже в слабо щелочной среде.

Соотношение секретируемых кишечником гормонов варьирует пропорционально составляющим химуса, поступающего в кишечник. Кишечный сок, вырабатываемый кишечными криптами (железы Либеркюна) и столбчатыми клетками кишечных ворсинок, содержит различные ферменты: сахарозу, мальтазу, лактазу, фосфатазу, энтерокиназу и др, участвующие в мембранном пищеварении.

Многообразие ферментов позволяет кишечнику разлагать всевозможный биологический материал на мономерные компоненты, которые затем всасываются.

Как уже говорилось, двенадцатиперстная кишка является важнейшим отделом тонкой кишки. В нее изливаются секрет дуоденальных желез, желчь, сок поджелудочной железы.

Особое внимание следует уделить желчным кислотам и их участию в процессах пищеварения. Желчные кислоты не экскретируются в свободной форме в просвет кишечника, а связываются печенью с глицином или таурином с образованием гликохолиевой или таурохолиевой кислот. Такое связывание повышает водорастворимость желчных кислот. Соединившись с натрием или калием, желчные кислоты образуют желчные соли, обладающие мощным поверхностным натяжением, что позволяет эмульгировать и переваривать липиды в кишечнике. При отсутствии желчи и соответственно желчных кислот ( ахолии .) нарушается переваривание липидов, которые выводятся с калом ( стеаторея .).

К аналогичным эффектам приводит нарушение секреции панкреатического сока, содержащего основные пищеварительные ферменты. Это состояние обозначают как  панкреатическая ахилия . по аналогии с нарушением секреции HCl в желудке. Причиной панкреатической ахилии являются закупорка или сдавление протока поджелудочной железы, нарушение нейро- гуморальной регуляции и секреции.

Перейдем теперь к мембранному пищеварению в кишечнике. Отечественным физиологом Уголевым было показано, что все процессы гидролиза белков, жиров и углеводов происходят не в просвете кишечника, а непосредственно на поверхности микроворсинок слизистой оболочки.  Особенности мембранного пищеварения:1) ферменты кишечных клеток и поджелудочной железы фиксируются на клеточных мембранах ворсинок, этому способствует и то, что

2) энтеропептидаза вырабатывается клетками слизистой и активирует трипсиноген непосредственно у стенки кишечника;

3) микробы просвета кишечника не могут использовать аминокислоты, сахара, жирные кислоты, т.к. размеры микробов больше просветов между выростами щеточной каемки.

Благодаря огромной площади микроворсинок, к тому времени, когда пищевой комок пройдет приблизительно 750 см тонкого кишечника, всосется около 90% переваренного материала, причем процесс этот активный.

Мембранное пищеварение может нарушаться при поражении слизистой кишечника (энтериты, лучевые поражения),заболеваниях поджелудочной железы, изменении ферментативного слоя кишечной поверхности и нарушениях активного транспорта питательных веществ.

Разберем эту патологию на примере переносимости дисахаридов из-за врожденного дефицита гидролаз.

 I группа : в основном связана с недостаточностью лактазы. Т.к. дисахарид лактоза встречается только как компонент молока, то это имеет значение в развитии расстройств у детей грудного возраста. Не переваренная лактоза недоступна организму, она остается в кишечнике, используется бактериямии поддерживает развитие патогенной кишечной флоры. Отсюда — метеоризм, понос и рвота с последующей изотонической дегидратацией и алкалозом. Этому заболеванию сопутствует потеря аминокислот с мочой, что влечет нарушение белкового обмена и гипотрофию. Единственный выход — переход на искусственное вскармливание.

Непереносимостью лактозы страдают и взрослые люди. У них прием молока также вызывает желудочно-кишечные расстройства. Недостаточность лактазы у таких людей развивается в онтогенезе, т.е. не сразу после рождения. Дефекты генов лактазы широко распространены у восточных народов, в Центральной Азии, среди северных народностей, американских негров и индейцев.

 II группа: непереносимость сахарозы. Этиология — недостаточность сахаразы. Патогенез связан с развитием мощной флоры кишечника и энтеритом. Клиника та же, но проявляется позже, т.е. когда ребенок переходит на смешанное вскармливание и когда молочный сахар (лактоза) заменяется сахарозой. Развивается хроническая диарея, гипотрофия, в тяжелых случаях — гибель ребенка.

 III группа: непереносимость мальтозы, нарушение мальабсорбции. Этиология — недостаточность мальтазы. Патогенез и клиника аналогичны первой и второй группам. Лечение — исключение из пищи соответствующего дисахарида. Диагноз дисахаридозов ставится на основании обнаружения в кале дисахаридов. От нарушения всасывания отдельных веществ, перейдем к вариантам генерализованного нарушения всасывания, которое может быть обусловлено:

1.  Атрофией ворсинок  — т.е. уменьшается площадь всасывающей поверхности. Состояние может индуцироваться повышенной чувствительностью к клейковине ( глютеновая энтеропатия) ., при тропическом спру, идиопатической стеаторее;

2.  Хирургической резекцией  значительной части тонкого кишечника;

3.  Обширным инфильтратом и воспалением слизистой кишечника (как правило, на фоне измененной микрофлоры);

4.  После гастрэктомии;

5.  Карциноидным синдромом, который связан с образованием избытка серотонина опухолями, содержащими аргентаффинные клетки, и возникающими обычно в тонком кишечнике, а также их метастазами, локализованными, как правило, в печени. Недостаточность всасывания, видимо, обусловлена стимуляцией перистальтики серотонином и быстрым пассажем пищи;

6.  Заболеваниями поджелудочной железы —  нарушение всасывания обусловлены недостаточностью переваривания и затрагивает преимущественно высокомолекулярные соединения.

Двигательная функция кишечника может быть либо усилена, либо ослаблена.  Усиление . происходит при воспалении (энтерит, колит) под влиянием механических, либо химических раздражений плохо переваренной пищей, под действием бактериальных токсинов, при расстройстве нервной и гуморальной регуляции. Повышение тонуса блуждающего нерва стимулирует моторику, так же, как и серотонин, гастрин, мотилин. Вазоактивный интестинальный пептид тормозит ее. Клиническим выражением этих воздействий является диарея, которая в ряде случаев может играть защитную роль. Однако длительный и обильный понос может закончиться эксикозом и даже коллапсом.

 Ослабление . перистальтики наступает при малом объеме пищи с недостаточным содержанием клетчатки, при повышенном переваривании ее в верхних отделах ЖКТ, при пониженной возбудимости центра блуждающего нерва. В итоге — не диарея, а запор. Застой кала, брожение, гниение, метеоризм — вот набор тех нарушений, которые сопровождают ослабление моторики кишечника.

Особое внимание следует уделить барьерной роли кишечника. Его нормальная флора тормозит развития патогенных микроорганизмов и способствует выработке естественного иммунитета. Микрофлора кишечника также синтезирует и ряд витаминов. Но при определенных условиях (колиты, энтериты, непроходимость кишечника) барьерная функция кишечника снижается, и его условно-патогенная флора может оказывать токсическое действие за счет активации декарбоксилирования аминокислот. Образуются токсичные амины — кадаверин, тирамин, путресцин, гистамин, индол, скатол  — которых в норме не много, но при патологии за счет брожения и ферментации их уровень резко возрастает. В таких случаях говорят о кишечной аутоинтоксикации. Гибель собственно микрофлоры (например, при длительной антибиотикотерапии) приводит к развитию дисбактериозов — тяжелых диспептических расстройств, терапия которых в ряде случаев весьма затруднительна.

Несмотря на то, что тонкий кишечник в нашей лекции занимает одно из главных мест, не следует забывать и о патологии толстой кишки.

По мере продвижения пищи по тонкому кишечнику pН возрастает (до 8 к концу подвздошной кишки).

В связи с постепенным уменьшением в просвете содержания питательных веществ в дистальных отделах тонкой кишки меняются структура и гистологические особенности ворсинок и микроворсинок. Те и другие редеют и перед илеоцекальным клапаном исчезают.

 Основная функция толстого кишечника  — реабсорбция электролитов и воды. Главным фактором изменения количества жидкости и ионов в содержимом толстого кишечника является, по-видимому, реабсорбция натрия за счет его активного транспорта. В ободочной кишке здорового взрослого человека всасывается около 0.5 литра воды (в сутки), для детей этот показатель выше. При колитах, т.е. воспалительных поражениях толстого кишечника, нарушаются многие обменные процессы, не говоря уже о малоприятных симптомах этого заболевания.

И все же на фоне многочисленных заболеваний желудка и тонкого кишечника одно из первых мест занимает  язвенная болезнь, которая характеризуется появлением дефектов на слизистой и носит хронический характер.

 В этиологии язвенной болезни . имеют значение чрезвычайные, или экстремальные, воздействия на организм — тяжелые психические стрессы, перенапряжение, что подтверждается статистикой в годы 2 мировой войны. Определенную роль играют местные неблагоприятные воздействия на желудок и погрешности в питании (нерегулярный прием пищи, чрезмерно горячая пища, алкоголь, острая пища), наследственная предрасположенность, преобладание парасимпатотонуса, гипокинезии.

 Патогенез . этого заболевания сложен и до сих пор во многом не объяснен. Существует трактовка язвы как психосоматического заболевания (кортико-висцеральная теория Курцина-Быкова, согласно которой пусковым фактором являются нарушения высшей нервной деятельности под влиянием неблагоприятных экстеро- и интероцептивных сигналов).

Нарушаются взаимоотношения между корой головного мозга и подкорковыми центрами регуляции вегетативных функций. Отсюда — повышение секреции HCl, нарушение микроциркуляции в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, развитие дистрофических процессов. Под действием стрессовых гормонов (прежде всего, глюкокортикоидов) нарушается адгезивность клеток слизистой, возникает переваривание слизистой пепсином. Ульцерогенный эффект глюкокортикоидов реализуется через ингибирующий эффект на синтез простагландинов, которые, в свою очередь, ингибируют секрецию HCl в желудке.

Нельзя отрицать и патогенетическую значимость  инфекционно-аллергических процессов. Предполагают, что заболевание начинается с попадания  Кампилобактерии пилоридис . в желудок через рот. Там бактерия внедряется в защитный слой слизи и прикрепляется к апикальной части клеток эпителия. Наиболее активно заселяется бактериями антральный отдел желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, где для них имеются благоприятные условия. Вследствие адгезии бактерий на клетках эпителия формируется локальный иммунный ответ — т.е. выработка антител разного типа. Причем определенные иммуноглобулины высокоспецифичны по отношению к антигенам бактерий и не дают перекрестных реакций ни с одним представителем кишечной флоры.

В пораженную слизистую устремляются лейкоциты (преимущественно полиморфноядерные нейтрофилы).

Инфильтрируя ее, они вызывают характерную воспалительную реакцию, проявляющуюся отеком, гиперемией, нарушением трофики, что предшествует дегенеративным изменениям слизистой. На поверхности образуется эрозия, а затем — язва.

Доказательство этой точки зрения на патогенез язвенной болезни следует из высокой лечебной эффективности ряда антибактериальных и кислотоснижающих препаратов.

Фоном для описанных ранее патогенетических реакций могут служить гуморальные нарушения (увеличение уровня гистамина, гастрина, инсулина).

Напрашивается вопрос: почему желудок и другие органы пищеварения не переваривают себя в норме? Можно назвать следующие факторы:

1. Пищеварительные ферменты изолированы внутри клеток в виде зимогенов (гранул) — неактивных пепсиногенов, трепсиногенов, химотрипсина и др.

2. Находясь в просвете ЖКТ, ферменты почти не проникают обратно в клетки слизистой, т.к. клеточные мембраны обладают селективной проницаемостью и покрыты защитным слоем муцинов (слизи).

Вероятно, при язвенной болезни происходит нарушение баланса между защитными и повреждающими факторами, что приводит к нарушению проницаемости защитного слоя мембран, активации протеаз непосредственно в самих клетках слизистой.

Важно отметить, что  курение . — один из самых ульцерогенных факторов риска, определяющих частоту развития и рецидивирования язвы.

VI. Нарушение секреторной функции поджелудочной железы

Если гипоталамус называют «компаратором» импульсов ЦНС и вегетативной нервной системы, то подобное же сравнение справедливо по отношению к поджелудочной железе, которая, как известно, обладает экскреторной и инкреторной активностью. Секреты поджелудочной железы содержат ряд ферментов, которые, дополняя ферменты кишечного сока, позволяют расщепить в пищеварительном тракте любое вещество, употребляемое в пищу. Сок поджелудочной железы включает в себя различные неорганические вещества, главным образом, натрий, калий, бикарбонат и хлор рН этого сока отчетливо щелочной (7,5-8,0).

 Ацинарные клетки поджелудочной железы  (основные функциональные единицы железы) составляют 84% клеток всей железы. Главной их функцией является секреция различных ферментов.

Касаясь гормонального аспекта в работе поджелудочной железы, следует отметить, что она напрямую связана с гастроинтестинальными гормонами, что позволило ввести термин «гастроэнтеро-панкреатическая система». Гормоны желудка и кишечника, вырабатываемые в ответ на пищевые стимулы, поступают в поджелудочную железу и сенсибилизируют соответствующие эндокринные клетки. Процесс сенсибилизации осуществляются до того, как всасываемое в ЖКТ вещество достигнет в высокой концентрации поджелудочной железы. Таким образом, эндокринные клетки желудка и кишечника способны «снимать пробу» с содержимого пищеварительного тракта и «предупреждать» соответствующие эндокринные клетки поджелудочной железы о необходимости предстоящей деятельности, поэтому последние оказываются заранее готовыми к выполнению своей роли в метаболизме поступающих пищевых веществ.

Воспалительные процессы в ткани поджелудочной железы приводят к развитию  панкреатита ., который может быть острым и хроническим. В этиологии острого панкреатита существенное значение придают злоупотреблению алкоголем, перееданию, жирной пищи, желчным камням и полипам просвета поджелудочной железы, механическому повреждению, инфекциям и интоксикациям. В результате происходит повышение секреции панкреатического сока и нарушение его оттока из поджелудочной железы. Что же происходит в самой железе, если ее мощные гидролитические ферменты не имеют выхода и задерживаются в ней?

Ключевую роль при этом играет активация фосфолипазы-а2, твызывающей разрушение мембраны клеток с освобождением из них ферментов. Следствием этого является аутолиз (самопереваривание) ткани железы, некроз ее отдельных участков, запуск кининовой системы с последующим нарушением гемодинамики, дыхания и других систем организма. В тяжелых случаях развивается панкреатический шок. Определенную роль в патогенезе панкреатитов играют нарушения кровоснабжения железы и иммунологические процессы.

При снижении экзокринной функции поджелудочной железы может развиться муковисцидоз, когда у больных нарушен обмен жира и белка, что проявляется хронической стеатореей и выраженной гипотрофией, поскольку становится невозможным всасывание частично переваренных продуктов.

Особый раздел патологии ЖКТ составляют болезни оперированного желудка. Как правило, после гастрэктомии (частичной или тотальной) расстройство всасывания бывает незначительным. Однако быстрая эвакуация содержимого из небольшого остаточного желудка в 12-перстную кишку может иметь два последствия: демпинг-синдром и гипогликемию.

Демпинг-синдром проявляется тем, что вскоре после приема пищи больной испытывает чувство дискомфорта в области живота, обморочное состояние, тошноту. Полагают, что этот синдром обусловлен внезапным перемещением в 12-перстную кишку жидкости, имеющей высокое осмотическое давление. До того, как эта чрезмерно большая нагрузка устраняется в результате всысывания, вода поступает в соответствии с осмотическим градиентом из внеклеточной жидкости в просвет кишечника. Уменьшение объема плазмы вызывает обморочное состояние, тогда как нарастание объема жидкого содержимого сопровождается чувством дискомфорта в области живота.

Демпинг-синдром может сопровождаться  гипогликемией ., если пища, богатая глюкозой, поступает в двенадцатиперстную кишку быстрее, чем обычно. В этом случае скорость всасывания глюкозы бывает очень высокой. Резкое увеличение концентрации глюкозы в плазме вызывает выброс инсулина, в результате которого ее содержание в плазме быстро падает. При этом могут появиться симптомы гипогликемии, наблюдаемые в типичных случаях через 2 часа после приема пищи.

В то же время следует сказать, что компенсаторные возможности ЖКТ достаточно велики, что и позволяет больным даже после сложных хирургических вмешательств полноценно жить и работать. Естественно, что в этом случае все ровно приходится идти на сознательные ограничения в приеме и выборе пищи.