2. Общие сведения о больном

метки: Туберкулез, История, Больная, Раздел, Жалоба, Данные, Подросток, Пункт

ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова

История болезни

больного туберкулезом

Учебно — методическое пособие

для студентов лечебного и педиатрического факультета

2010

ГОУ ВПО «ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА»

История болезни

больного туберкулезом

Учебно — методическое пособие

для студентов лечебного и педиатрического факультета

Авторы: д.м.н., профессор Б.С. Кибрик,

д.м.н., доцент О.Г. Челнокова

Рецензент: д.м.н., профессор Н.П. Шилкина

Рекомендовано к изданию и включению в электронный архив библиотеки:

1. Методической комиссией по терапевтическим дисциплинам

Протокол №

Председатель профессор П.А. Чижов

2. ЦКМС

Протокол №

Председатель ЦКМС

проректор по учебной работе ЯГМА профессор А.Н. Шкребко

Ярославль

2010

История болезни больного туберкулезом. Учебно – методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультета. Ярославская государственная медицинская академия. 2010 г. Издание 2-ое, переработанное. Электронный вариант. Авторы Б.С. Кибрик, О.Г. Челнокова.

Издание 1-ое История болезни больного туберкулезом. 1988г. Автор Б.С. Кибрик.

Авторы

Б.С. Кибрик – доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии Ярославской государственной медицинской академии, почетный профессор, почетный работник Высшей школы, руководитель Гранта Президента РФ 2003-2004 гг. МК № 1779.04, победитель Гранта Губернатора Ярославской области 2007 г., автор более 380 печатных работ, в том числе 11 монографий. Основные научные направления: фтизиопульмонология, легочная хирургия, образование.

О.Г. Челнокова — доктор медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии Ярославской государственной медицинской академии. Грантополучатель Гранта Президента РФ 2003 – 2004 гг. МК № 1779.04, лауреат премии Европейской академии для молодых ученых России, автор более 80 печатных работ, в том числе 3 монографий и 11 учебно – методических изданий. Основные научные направления: фтизиопульмонология, фтизиопедиатрия, образование.

История болезни — психиатрия (шизофрения)

... звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больная уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют, говорят гадости». При попытке ... достатка, муж работает. Росла больная в деревне, условия жизни были также удовлетворительными. История жизни больного. Больная – единственный ребенок в семье, родилась от 4 беременности (все ...

СОДЕРЖАНИЕ

			стр.
ВВЕДЕНИЕ			5
КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ			5
УСЛОВИЯ И ТРЕБОВАНИЯ К УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НА ЦИКЛЕ «ФТИЗИАТРИЯ»			7
Разделы истории болезни и комментарии:
1.	Титульный лист		9
2.	Общие сведения о больном		10
3.	Жалобы		11
4.	Эпидемиологический анамнез		11
5.	Эпидемиологический очаг		12
6.	Анамнез жизни		13
7.	История заболевания		14
8.	Настоящее состояние больного		14
9.	Дополнительные методы исследования		14
10.	Дифференциальная диагностика		15
11.	Патогенез		16
12.	Обоснование клинического диагноза		17
13.	Лечение		17
14.	Прогноз		18
15.	Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного		18
16.	Литература		19
ПРИЛОЖЕНИЯ			20
1.	Нормативно-законодательная база по туберкулезу
2.	Приказ № 109 МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ».

ВВЕДЕНИЕ

Предлагаемое учебное пособие несет в себе черты алгоритма действий при самостоятельном анализе материалов истории болезни и, прежде всего в работе с больным туберкулезом.

Приведенная логическая схема истории болезни является обучающей моделью, что значительно поднимает качество усвоения содержания основ фтизиатрии. Требуется написание только краткой истории болезни с отражением основных необходимых узловых вопросов. При этом рекомендуется учитывать ряд предлагаемых признаков и симптомов, которые позволят в последующем получить достоверное решение диагностической задачи.

Второе издание дополнено комментариями, ориентирующими кураторов на современные особенности диагностики, течения и профилактики туберкулеза. Схема анализа данных построена так, что в процессе работы с историей болезни у студентов формируется ответственность за раннюю диагностику туберкулеза и качество профилактических мероприятий вне зависимости от выбора специальности в будущей практической работе.

КУРАЦИЯ БОЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗОМ

При курации больного туберкулезом необходимо учитывать, что это заболевание требует длительного стационарного лечения. Перед вами человек, оторванный на многие месяцы от семьи, своего трудового коллектива, ожидающий с трепетом результатов лечения при очередных этапах обследования. Нередко, больной теряет чувство уверенности в возможности перенести столь длительное испытание временем. Поэтому от куратора требуется большое человеческое участие, душевная щедрость и требовательная доброта.

Результаты проведенного нами изучения социально-психологических детерминант показали, что каждый человек, заболевший туберкулезом, получает психическую травму. Наличие длительно сохраняющегося интоксикационного синдрома, социальный анамнез многих больных туберкулезом, необходимость длительного лечения в отрыве от семьи и производственной деятельности накладывают определенный стереотип их поведения. Поэтому при разговоре с раздражительными нужно быть предупредительными, с грубыми – выдержанными, с обидчивыми – особо тактичными.

На фоне длительного стационарного лечения нередко возникает детренированность больного, психологическая перестройка в связи с длительным профессиональным безделием, «потребительское» настроение. Необходимо предугадать изменение психологического настроя больного и поддержать установку на трудовую деятельность и социальную полезность. Все это выдвигает необходимость «изучить человека», создать психологический портрет больного.

Отношение больных к установленному диагнозу туберкулеза разное. Одни усматривают катастрофу, крушение надежд и тяжело переживают. Другие, число которых значительное, не считают туберкулез серьезным и опасным заболеванием и относятся легкомысленно к своему здоровью. В связи с льготными условиями для больных туберкулезом появилась определенная категория людей, которых устраивает длительный отпуск, длительное, бесплатное лечение, возможность получения изолированной квартиры и др.

При социальной дезадаптации личности больного, которая нередко сопровождается грубейшими нарушениями режима, иногда наблюдаются со стороны отдельных врачей элементы «профессионального равнодушия». В этой ситуации необходимо особенно проводить активную борьбу за человека не только в связи с соматическим процессом, но и изменением психологического стереотипа личности. Именно при такой патологии как туберкулез врач особенно ощущает свою социальную значимость и гражданскую ответственность.

На обходе студент убеждается, что старая формула «не болезнь, а человек с данной болезнью» приобретает особо реальное содержание во фтизиатрии. В обходе тесно переплетаются вопросы специальные, психологические, социологические. Теория и практика медицины при туберкулезе связываются самым прочным узлом.

Внешне специальность фтизиатра может показаться не «престижной». Врач – обыватель может считать, что здесь мало интересного, как по характру болеющего контингента, так и в процессе диагностики и лечения: болезнь одна. На самом деле, именно в условиях фтизиопульмонологии, через больного, логикой и широтой мышления раскрывается все многообразие органных и системных связей болезни человека и место человека в обществе во взаимосвязи и взаимодействии.

Взаимоотношения студентов и больных в клинике туберкулеза имеют особый оттенок. На эти взаимоотношения влияют ряд факторов, которые надо учитывать. Прежде всего, имеется опасность заражения от больных, преимущественно мужчин, нередко имеющих отягощенный анамнез и страдающих алкоголизмом. Поэтому уже на первом занятии студент знакомятся с санитарно-эпидемическим режимом туберкулезной больницы, причинами и возможными условиями заражения персонала. Халат и шапочку необходимо оставлять в учебной комнате, чтобы по возможности, инфицированные вещи не попадали в общежитие и домой. Студентам обязательно проводится флюорография и исследование туберкулиновой чувствительности для выявления отрицательно реагирующих и студентов с гиперергической чувствительностью. Особое отношение в этом плане к студенческим семьям у которых уже имеется ребенок.

Все особенности осмотра и курации больных туберкулезом, включая индивидуальные особенности больных, работу с медицинской документацией, преподаватель обсуждает со студентами до начала курации.

Условия и требования к учебной истории болезни

на цикле «Фтизиатрия»

1. История болезни является важной итоговой работой студента на цикле «фтизиатрия». Отсутствие истории болезни или неудовлетворительная оценка за историю болезни дает основание преподавателю не допускать студента к сдаче зачета. Отличные результаты по истории болезни и творческий подход с соблюдением требований положительно учитываются при сдаче зачета. Оценка истории болезни входит в основные показатели, составляющие рейтинг студента по результатам цикла (составляет 6-10% рейтинга).
2. История болезни может быть представлена в письменном или печатном виде, должна быть сдана в срок, указанный преподавателем. История болезни должна соответствовать всем предъявляемым требованиям.
3. Куратор должен быть готов к полному докладу и клиническому разбору больного.
4. Уметь аргументировано комментировать любые разделы истории болезни при проверке ее преподавателем.
5. В случаях курации несколькими студентами одного больного каждый студент должен представить свою историю болезни с выводами и заключениями, сделанными непосредственно куратором.
6. История болезни должна содержать основные разделы:
   1. Титульный лист
   2. Общие сведения о больном
   3. Жалобы
   4. Эпидемиологический анамнез
   5. Эпидемиологический очаг
   6. Анамнез жизни
   7. История заболевания
   8. Настоящее состояние больного
   9. Дополнительные методы исследования
   10. Дифференциальная диагностика
   11. Патогенез
   12. Клинический диагноз и его обоснование
   13. Лечение
   14. Прогноз
   15. Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного
   16. Литература

При отсутствии одного из разделов или выводов из разделов история преподавателем не оценивается и возвращается студенту для исправления.

7. Из каждого раздела куратор делает выводы или заключение, подводящее итоги раздела и не повторяющие его содержание. Основные направления для анализа раздела указаны в соответствующих разделах.
8. Учебная история болезни на цикле «фтизиатрии» значительно отличается от историй болезни, над которыми студенты работают на других циклах. Особенности заключаются в выделении клинических акцентов, отражающих особенности больных туберкулезом и тактику врачей общей практики, направленную на раннюю диагностику заболевания.
9. Важными вопросами, которые должны найти отражение в истории болезни в разных разделах являются:
   1. Своевременно ли было выявлено заболевание туберкулезом?
   2. Какие факторы способствовали заболеванию туберкулезом?
   3. Существовали ли возможности профилактической работы по туберкулезу у врачей общей практики в отношении данного больного?
   4. Какие симптомы указывали на развитие туберкулеза до выявления заболевания? Оценить их длительность.
   5. Возможно ли было выявить туберкулез на более ранних этапах развития у данного пациента? Если возможно, то при каких условиях, зависящих от пациента и зависящих от врачей?
   6. Какие недостатки можно выделить при выявлении туберкулеза у данного больного, особенно в случаях госпитализации в общую лечебную сеть. Оценить длительность диагностики и объем обследования на туберкулез в общей лечебной сети, включая поликлинический и стационарный этап.
   7. При выявлении больного, выделяющего микобактерии туберкулеза, необходимо установить все его эпидемические связи (квартира, место работы, учреждения общей лечебной сети), оценить степень опасности очагов. Куратор должен знать диагностические, профилактические мероприятия в очагах, которые требуется провести и роль врача общей практики в осуществлении противоэпидемических мероприятиях.
   8. Какие характерные для туберкулеза клинико-рентгенологические и лабораторные данные присутствуют у больного?
   9. Какие характерные признаки конкретной формы туберкулеза можно выделить у больного?
   10. В чем заключаются особенности лечения туберкулеза у данного больного?
   11. Как повлияла своевременность или задержка диагностики туберкулеза на течение, лечение и прогноз исхода заболевания у данного больного?

Разделы истории болезни и комментарии:

1. Титульный лист

Основные пункты раздела:

Ярославская Государственная Медицинская Академия

Кафедра фтизиатрии

Заведующий кафедрой

Преподаватель

История Болезни

ФИО больного, возраст

Клинический диагноз:

Основной:

Осложнения:

Сопутствующие:

Куратор –

Студент № группы

Факультет

ФИО

Комментарии:

Клинический диагноз на титульном листе должен быть оформлен с учетом формулировки диагноза по классификации туберкулеза и совпадать с клиническим диагнозом в разделе «обоснование клинического диагноза»

Основные пункты раздела:

1. Фамилия, имя, отчество. Для детей – сведения о родителях.
2. Дата рождения, возраст
3. Образование, профессия. Для детей – детское учреждение и профессия родителей.
4. Место работы, смена места работы, наличие профессиональных вредностей.
5. Домашний адрес, смена места жительства последние 5 лет, проживание по нескольким адресам или отсутствие постоянного места жительства в течение какого времени.
6. Дата и путь выявления заболевания с уточнением кем было выявлено заболевание. Комментарии: Пути выявления туберкулеза:

• обращение с бронхолегочными жалобами к терапевту поликлиники,
• обращение с другими жалобами к врачам любых специальностей,
• профилактическая флюорография (если она проводилась регулярно – не реже один раз в один — два года),
• при случайном прохождении флюорографии (при устройстве на работу, на биржу труда и т.д.)
• плановая туберкулинодиагностика (в основном у детей и подростков) с выявлением «виража», гиперпробы или нарастания чувствительности к туберкулину)
• плановое обследование медицинских групп риска
• дифференциальная диагностика с заболеваниями (пневмония, сепсис и др.), возможно после тест-терапии, биопсии, оперативного вмешательства и т.д.
• обследование мигрантов по прибытии, при устройстве в детские учреждения
• обследование детей и подростков при оформлении в социальные центры и детские дома
• обследование по контакту с больными туберкулезом
• другие пути выявления

7. Дата и метод диагностики туберкулеза. Комментарии: Методы диагностики туберкулеза позволяют окончательно установить (верифицировать) этиологию заболевания. Возможно сочетание методов:

• Гистологический – выявление характерных гранулем с казеозным некрозом
• Микробиологический – выявление микобактерий туберкулеза методами простой или люминесцентной микроскопии, бактериологическим методом
• Лучевые методы – при наличии характерных рентгенологических признаков
• Методы визуализации (эндоскопические, УЗИ – диагностика)
• В процессе тест – терапии противотуберкулезными препаратами
• Провокационные пробы (проба Коха)

8. У больных туберкулезом из контингентов (болеющих туберкулезом более года) уточнить дату выявления туберкулеза и последнего обострения или рецидива, а также метод выявления – по жалобам или активное выявление фтизиатром, отметить трудности по привлечению к обследованию.
9. Дата направления в стационар, кем направлен больной и цель госпитализации
10. Дата поступления в стационар
11. Диагноз направившего учреждения
12. Клинический диагноз: Основной: Осложнения: Сопутствующие заболевания:

13. Заключение. Комментарии: В разделе отражается важная, сжато изложенная информация, требующая анализа в других разделах. В заключении необходимо отметить совпадение или уточнить причины расхождения диагнозов при направлении и клинического, отметить своевременность или если имелись причины задержки госпитализации, особенно больных с бактериовыделением.

3. Жалобы

Основные пункты раздела:

1. Жалобы при поступлении (отметить длительность, степень выраженности и период значительного усиления жалоб)

• Интоксикационный синдром
• Бронхопульмональный синдром
• Проявления полиорганной недостаточности при остропрогрессирующих процессах
• Сопутствующие заболевания

Комментарии: Жалобы должны быть детализированы (кашель – сухой, с мокротой, длительность, суточное количество мокроты, характер, цвет, запах и т.д.).

Необходимо выявить у больного не только активные жалобы, т.е. те жалобы, которые больной активно сообщает врачу, но также пассивные, т.е. те жалобы, которые больной сообщает после уточняющих вопросов врача. Важно помнить, что в диагностике туберкулеза ведущее значение имеет определение длительности симптомов при их малой выраженности. Больной часто фиксирует начало болезни при значительном усилении симптомов.

2. Жалобы на момент курации

• Интоксикационный синдром
• Бронхопульмональный синдром
• Проявления полиорганной недостаточности при остропрогрессирующих процессах
• Сопутствующие заболевания

Комментарии: следует оценить динамику жалоб на фоне лечения. Малосимптомное длительное течение заболевания приводит к тому, что больные туберкулезом могут не предъявлять жалобы при поступлении, но в процессе лечения через 2-3 месяца может отмечаться улучшение общего самочувствия, улучшение аппетита, сна, повышение веса и т.д., что необходимо отметить как один из характерных признаков ограниченных форм туберкулеза.

3. Заключение: Комментарии: Необходимо оценить степень выраженности симптомов заболевания по жалобам, определить диагностическую ценность выявленных особенностей предъявляемых жалоб и динамику на фоне лечения. При наличии сопутствующей патологии уточнить «маскирующее» значение сопутствующей патологии для диагностики туберкулеза у данного больного.

4. Эпидемиологический анамнез

Основные пункты раздела:

1. Контакты с больными туберкулезом установлены (не установлены)

• Регулярность прохождения профилактической флюорографии всех членов семьи с 15 лет. Уточнить давность прохождения флюорографии последние 2-3 года
• Характер контакта (семейный, родственный, квартирный, коридорный, территориальный, производственный, профессиональный, случайный при других условиях – указать каких)
• Длительность контакта до выявления заболевания у данного больного
• При наличии сведений указать форму туберкулеза, бактериовыделение и наличие лекарственной устойчивости у больного – источника инфекции
• При наличии контакта указать состоял ли больной на учете у фтизиатра по контакту и какие профилактические мероприятия проводились (санитарная обработка очага, обследование, его регулярность, химиопрофилактика)

2. Косвенные признаки контакта с больными туберкулезом установлены (не установлены)

• Миграция из эпидемиологически неблагоприятных по туберкулезу регионов, особенно в течение последних 3-5 лет. Длительное пребывание в неблагоприятных по туберкулезу регионах.
• Пребывание в местах лишения свободы. С деонтологических позиций студенты должны уточнить данный пункт в истории болезни. При отсутствии сведений в истории студент обсуждает данный пункт с преподавателем. Для детей и подростков необходимо уточнить пребывание в местах лишения свободы членов семьи, родственников.
• Смена места жительства, работы, учебы

3. Заключение.

Комментарии: Данный раздел имеет важное значение для детей и подростков. При тщательно собранном анамнезе удается установить источник инфекции в 93% случаев, из них у 52% имеется семейный контакт. При выявлении контакта необходимо оценить степень опасности данного контакта и качество профилактических мероприятий. Для успешного лечения ребенка и подростка важно соблюдать принцип изоляции его от взрослого – источника инфекции (лечение взрослого больного в стационаре до прекращения бактериовыделения и обработка помещения – заключительная дезинфекция с привлечением СЭС)

У взрослых больных экзогенная инфекция в современных условиях распространения лекарственно устойчивых, высоковирулентных штаммов микобактерий туберкулеза приобретает все большее значение. В случаях, когда источник инфекции у взрослых не установлен, говорят о возможной эндогенной реактивации туберкулеза, что встречается у 50-70% больных.

5. Эпидемиологический очаг

Основные пункты раздела:

1. Является ли больной бактериовыделителем. В каком материале, какими методами и в каком количестве обнаружены микобактерии туберкулеза. Наличие лекарственной устойчивости.

Комментарии: больной считается бактериовыделителем в течение года при однократном и более обнаружении микобактерий любыми методами в материале, выделяемом во внешнюю среду. Диагноз туберкулеза должен быть подтвержден другими клинико-рентгенологическими методами.

2. Имеются ли по рентгенологическим данным признаки деструкции легочной ткани. Имеется ли сформированные каверны. При отсутствии микобактерий, но наличии деструкции больной относится к группе «условных» бактериовыделителей, создающих опасность заражения детей и подростков.
3. При выявлении детей и подростков с легочными процессами к эпидемическому очагу относят учебное заведение, которое посещал больной.
4. Определяются эпидемические связи больного и соответственно эпидемические очаги (квартира, где проживает больной или несколько адресов, учитываются родственные связи с детьми и подростками, рабочее место, лечебные учреждения, где находился больной до диагностики туберкулеза).
5. Относится ли больной к декретированному контингенту лиц, которые в силу профессии подлежат обязательному ежегодному обследованию на туберкулез. Если относится, то какие мероприятия необходимо провести, направленные на ограничение распространения туберкулеза в данном случае.
6. При выявлении каждого эпидемического очага проводится его описание с объемом необходимых диагностических и профилактических мероприятий.

На примере семьи:

• Численность и состав семьи:

ФИО	Возраст	Родственная принадлежность	Дата последнего флюорографического обследования	Болен ли туберкулезом, с какого времени

• Отметить наличие в очаге беременных, детей до года, детей до 3 лет и подростков.
• Характеристика жилищных условий. При проживании в общежитии, коммунальной квартире – число соседей, возраст, оценить условия общения.
• Уровень санитарной культуры больного и членов его семьи. Психологический настрой больного к родным и родных к больному.
• Проводилась ли текущая и заключительная дезинфекция в очаге.
• На основании вышеуказанных данных оценивается степень опасности очага и качество профилактических мероприятий в очаге.

7. Заключение: Комментарии: Описание данного раздела направлено на выявление всех возможных эпидемических связей больного, оценку степени их опасности, а также знание мероприятий необходимых для предупреждения дальнейшего распространения инфекции.

6. Анамнез жизни

Основные пункты раздела:

1. Социальный анамнез. Комментарии: Выявляются социальные факторы риска по туберкулезу в детские и юношеские годы, а также у взрослых. Особенно отмечается изменение социальных условий в течение жизни и в течение последних 3-5 лет до заболевания.

2. Профессиональные вредности. Комментарии: уточняется образование, профессия, профессиональный маршрут, при наличии профессиональных вредностей отмечается их значение в развитии туберкулеза.

3. Наследственность и перенесенные заболевания.

Комментарии: Особое внимание уделяется наличию туберкулеза в детстве, туберкулезу у других родственников. Из перенесенных заболеваний выделяются те, которые могли быть «масками» туберкулеза – пневмонии, плевриты, межреберные невралгии и др. Отмечаются сопутствующие заболевания, которые могли способствовать развитию туберкулеза – ВИЧ – инфекция, сахарный диабет, бронхиальная астма, лечение заболеваний с использованием гормонов и цитостатиков. Выделяют также фоновые хронические заболевания бронхолегочной системы. При наличии заболеваний, относящихся к группам риска по туберкулезу отметить регулярность обследования по данной патологии и на туберкулез.

4. Вредные привычки и интоксикации (курение, токсикомания, наркомания).

Состоял ли на учете у нарколога.

5. У женщин уточняется количество беременностей, родов, абортов. Особое внимание уделяется периоду один – два года до заболевания.

Заключение: Комментарии: Раздел направлен на выявление социальных, медицинских и биологических факторов, способствующих развитию туберкулеза у больного. Раздел также позволяет определить относился ли больной к группам риска по туберкулезу, в которых должны проводится профилактические мероприятия по туберкулезу и проводились ли они.

6. История заболевания

Основные пункты раздела:

1. У детей и подростков раздел начинается с момента инфицирования ребенка, который определяется по динамике туберкулиновых проб – «вираж» туберкулиновых проб. Далее оценивается характер чувствительности к туберкулину в динамике и отмечаются сроки, указывающие на возможное начало заболевания. Если ребенок ранее состоял на учете у фтизиатра по контакту с взрослыми больными или с другими диагнозами, то указать регулярность и полноту обследования и химиопрофилактики.
2. Подробно описываются сроки и симптомы заболевания с указанием времени их появления, оценка степени выраженности симптомов больным в динамике и обращение за медицинской помощью.
3. Указать причины задержки обращения больного за медицинской помощью.
4. Детализируется путь выявления туберкулеза с оценкой полноты обследования на туберкулез на каждом этапе оказания медицинской помощи.
5. При обследовании в общей лечебной сети уточнить сроки амбулаторного и стационарного этапа обследования. При сроках диагностики, превышающих 7-10 дней, уточнить причины задержки диагностики туберкулеза. При направлении больного с амбулаторного этапа в стационар общего профиля уточнить причины гиподиагностики туберкулеза в данном случае.
6. Уточнить общий срок от момента появления первых признаков заболевания до выявления туберкулеза и начала лечения.
7. Для хронических больных указать причину формирования хронического течения заболевания, причину обострения процесса и своевременность выявления обострения.

Заключение: Комментарии: В заключении необходимо выделить характерное для туберкулеза постепенное развитие заболевания. Оценить сроки, полноту и качество диагностических мероприятий на каждом этапе в общей лечебной сети.

6. Настоящее состояние больного

Основные пункты раздела:

1. Краткое описание результатов осмотра больного по системам с подробным описанием бронхолегочной системы и выделением патологических симптомов, отражающих течение заболевания, включая параспецифические реакции. Комментарии: каждое отклонение от нормы в состоянии больного должно сопровождаться комментариями о принадлежности к симптомам, характерным для туберкулеза или сопутствующих заболеваний.

2. Заключение: Комментарии: При выявлении патологических симптомов оценивается клиническая степень выраженности основных синдромов туберкулеза и сопутствующей патологии, динамика на фоне лечения.

6. Дополнительные методы обследования

Основные пункты раздела:

1. Перечислить все дополнительные методы, которые были использованы в обследовании больного.

2. Подробно изложить дополнительные методы, в которых выявлены отклонения от нормальных показателей. Указать методы, позволяющие диагностировать туберкулез.

При отклонении от нормы указать нормальные показатели и после каждого метода оценить информативность данных изменений для диагностики туберкулеза, оценки тяжести проявлений заболевания, сопутствующей патологии.

Примеры:

Клинические анализы крови.

Показатель	НОРМА	1 Дата	2 Дата	Заключение
Эритроциты
Гемоглобин, г/л
Цветовой показатель
Лейкоциты
Базофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
СОЭ

Заключение:

1. Биохимический анализ крови

Показатель	Норма	1 Дата	Заключение
Билирубин
АСТ
АЛТ
Общий белок
СРБ
Мочевина
Креатинин

Заключение:

Исследование на МБТ. Указать материал, методы, кратность и результаты исследования на МБТ. Оценить массивность бактериовыделения, динамику и сроки прекращения бактериовыделения на фоне лечения. Указать лекарственную устойчивость МБТ с оценкой варианта устойчивости (монорезистентность, полирезистентность, множественная устойчивость, тотальная лекарственная устойчивость)

Рентгенологическое исследование.

Дать полное описание рентгенологической картины при выявлении заболевания, оценить динамику процесса на фоне лечения.

При выявлении заболевания выделить

1. Характерные признаки туберкулеза.

2. Обосновать форму туберкулеза и вариант формы туберкулеза

3. Указать фазу процесса при выявлении и последнем исследовании.

3. У детей и подростков указать данные о сроках вакцинации и ревакцинации БЦЖ, размеры рубчика. Комментарии: Оценить эффективность вакцинации или указать причины отсутствия вакцинации.

4. У детей и подростков отразить динамику туберкулиновых проб в таблице

Возраст	Результат р.Манту 2 ТЕ	Оценка	Заключение

Заключение: Комментарии: оценивается возраст в котором произошло инфицирование микобактериями туберкулеза – «вираж», динамика проб с нарастанием или гиперергической реакцией. Предположить начало заболевания по тубпробам.

5. При постановке туберкулиновых проб ( реакция Манту с 2 ТЕ, 5, 6 разведение, кожная градуированная проба, проба Коха) в стационаре оценить их отдельно и указать информативность для диагностики туберкулеза и определения активности процесса. При постановке Диаскинтеста результат обсудить с преподавателем.

5. Заключение: Комментарии: Оценить информативность использованных методов для диагностики туберкулеза, формы, фазы, активности процесса. Дополнительно оценить степень выраженности синдромов при туберкулезе, сопутствующей патологии. Отметить динамику на фоне лечения.

6. Дифференциальная диагностика

Основные пункты раздела:

1. Перечислить заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику у данного больного.

2. Обосновать выбор 2-3 заболеваний для проведения дифференциальной диагностики у данного больного

3. Дифференциальная диагностика излагается в виде таблицы с заполнением ячеек текстом и детальным сравнением всех особенностей заболевания у данного больного

Симптомы и признаки	Больной	Форма туберкулеза, диагностированная у больного	Заболевание 1	Заболевание 2

Заключение: Комментарии: по данным дифференциальной диагностики выделить признаки, позволяющие отличить туберкулез от других заболеваний.

6. Патогенез

Раздел пишется кратко с указанием основных направлений патогенеза развития данной формы туберкулеза у конкретного больного с учетом всех ранее выделенных факторов. Положительно оценивается описание подробной морфологической картины данной формы туберкулеза и фазы процесса.

6. Обоснование клинического диагноза

Основные пункты раздела:

1. Формулировка диагноза по классификации туберкулеза и сопутствующих заболеваний. Форма, фаза туберкулеза и бактериовыделение указываются на момент выявления туберкулеза у впервые выявленного больного и на момент госпитализации в стационар у хронических больных.

Основной:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

2. Обосновать наличие у больного туберкулеза.

Комментарии: на основании систематизации данных, полученных при написании предыдущих разделов выделить сумму признаков, достоверно доказывающих наличие у больного туберкулеза. В разделе не допускается повтор ранее сделанных выводов. Требуется провести их объединение и определение диагностической ценности. Так у детей целесообразно начинать с возраста инфицирования или контакта с больными туберкулезом, оценив степень опасности контакта. У взрослых целесообразно начинать раздел с эпидемиологического анамнеза и факторов риска. Жалобы, анамнез заболевания и общий осмотр могут быть объединены с целью акцентирования внимания на длительности симптомов, их малой степени выраженности и т.д. Важным моментом является выделение рентгенологических признаков туберкулеза и бактериологическое подтверждение этиологии заболевания.

3. Обосновать локализацию и форму туберкулеза у данного больного.

Комментарии: На основании рентгенологических данных и в ряде случаев клинических данных устанавливается локализация и форма туберкулеза.

4. Обосновать фазу туберкулезного процесса.

Комментарии: На основании рентгенологических данных и в ряде случаев клинических данных указывается фаза процесса

5. Обосновать наличие или отсутствие бактериовыделения.

Комментарии: На основании бактериоскопических или/и бактериологических данных указывается бактериовыделение, которое сопоставляется с визуализацией процесса по рентгенологическим данным, особенно отмечается наличие каверн и полостей распада. Возможно выявление аденобронхиальных свищей или туберкулеза бронхов по данным бронхоскопии. При наличии лекарственной устойчивости микобактерий указывается спектр устойчивости.

6. Обосновать наличие или отсутствие осложнений.

Комментарии: Необходимо учитывать форму туберкулеза и полноту обследования для выявления осложнений.

7. Обосновать сопутствующие заболевания.

Комментарии: На основании данных анамнеза, осмотра больного и дополнительных данных, включая осмотры и заключения других специалистов.

6. Лечение

Основные пункты раздела:

1. Основные принципы лечения туберкулеза применительно к данному больному.

2. Представить программу лечения данного больного с определением места и длительности химиотерапии, комплекса патогенетической терапии. Если есть необходимость определить возможные варианты оперативного лечения больного.

3. Выписать рецепты на противотуберкулезные препараты, используемые в лечении данного больного с расчетом доз, кратности и метода введения препаратов, а также указания возможных побочных эффектов.

4. Оценить необходимость социальной и трудовой реабилитации больного.

5. Выделить проблемы и трудности лечения данного больного, а также возможные пути оптимизации программы лечения с учетом лекарственной устойчивости и др. факторов.

6. Прогноз

Основные пункты раздела:

1. В отношении заболевания. Комментарии: Необходимо ответить на вопрос: Возможно ли и при каких условиях достичь клинического излечения у данного больного. Оценить вариант остаточных изменений. Оценить возможность неблагоприятного течения с развитием хронического деструктивного туберкулеза и/или осложнений и при каких условиях.

2. В отношении жизни прогноз. Комментарии: соотнести с прогнозом по заболеванию, обосновать.

3. В отношении трудоспособности. Комментарии: Необходимо не только оценить возможность возвращения больного к труду и длительность лечения, но и возможность возвращения к работе по специальности с остаточными туберкулезными изменениями.

4. Эпидемиологический прогноз Комментарии: Оценить возможность излечения и прекращения бактериовыделения, в том числе после оперативного лечения. Для детей и подростков необходимо оценить сроки и условия возвращения в детский коллектив (школу, детский сад и т.д.)

6. Экспертная оценка своевременности выявления туберкулеза у больного

Основные пункты раздела:

1. Оценить своевременность выявления туберкулеза у данного больного. Комментарии: Своевременность выявления определяется формой, фазой и распространенностью процесса.

2. Оценить полноту и качество профилактических мероприятий по туберкулезу у данного больного, учитывая все группы риска.

Комментарии:

• У детей и подростков данный пункт необходимо начинать с оценки эффективности вакцинации БЦЖ, регулярности туберкулинодиагностики и качества ее интерпритации, включая выявление «виража» и других долокальных фор туберкулеза.
• У взрослых данный пункт необходимо начинать с регулярности прохождения флюорографии, указать дату последней флюорографии до заболевания, имеется ли она в наличии, нет ли «пропуска патологии».
• Если больной входил в группы риска, указать в какие группы риска и какой объем профилактических и диагностических мероприятий должен проводиться, что было сделано.

3. Оценить сроки и полноту обследования на туберкулез после обращения за медицинской помощью в общую лечебную сеть.

4. Указать причины задержки диагностики туберкулеза как со стороны больного или его родителей, так и со стороны врачей

5. Заключение: Комментарии: В отношение данного больного необходимо оценить какие причины и факторы привели к заболеванию туберкулезом, почему оказались неэффективными или недостаточными профилактические мероприятия. Необходимо оценить роль пациента и врачей в задержке или несвоевременной диагностике туберкулеза. Предложения по ранней диагностике туберкулеза в данном случае.

6. Литература

При написании истории болезни студентам рекомендована

Основная литература

1. М.И. Перельман Фтизиатрия. М., 2004.

2. В.А. Аксенова Туберкулез у детей и подростков. М., 2007.

3. Б.С. Кибрик История болезни больного туберкулезом. Учебное пособие. Ярославль. 1988г.

Дополнительная литература

1. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Казеозная пневмония. Ярославль. 2001.
2. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Остропрогрессирующие деструктивные формы туберкулеза легких. Ярославль. 2005.
3. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Рентгенодиагностика остропрогрессирующих деструктивных форм туберкулеза // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2003. – №5. – С. 21-30.
4. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Рентгенологическая диагностика туберкулеза органов дыхания. Методические материалы. Ярославль. 2008. CD — диск.
5. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы диагностики и лечения казеозной пневмонии // Пульмонология. — 2003. — №4. – С. 41-44.
6. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Проблемы эпидемиологии диагностики и лечения казеозной пневмонии // Пробл. туб. — №9. – 2002. – С.18 – 22.
7. Челнокова О.Г., Кибрик Б.С. Ошибки в диагностике казеозной пневмонии в общесоматических стационарах и результаты лечения заболевания // Терапевтический Архив. — №3. – 2002. – С. 32-36.
8. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Особенности ранней диагностики казеозной пневмонии // Пульмонология — 2006. — №3. — С. 93 — 96.
9. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Очаговый туберкулез Методические материалы. Ярославль. 2008. CD — диск.
10. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Инфильтративный туберкулез Методические материалы. Ярославль. 2008. CD — диск.
11. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Диссеминированный туберкулез Методические материалы. Ярославль. 2009. CD — диск.
12. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Синдром патологии корня легкого Методические материалы. Ярославль. 2009. CD — диск.

Приложения

1. Нормативно-законодательная база по туберкулезу. См. файл «Законы по туберкулезу»

2. Приказ МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 года «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ». См. файлы в папке «Приказ 109»

2