ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ С ОСНОВАМИ ПСИХОТЕРАПИИ

метки: Больная, Нарушение, Болевой, Поведение, Функция, Пищевой, Внешность, Формирование

ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО КУРСУ

ПСИХОСОМАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ С ОСНОВАМИ ПСИХОТЕРАПИИ

Пособие для студентов VI курса

1997

Пособие подготовлено: д.м.н., проф. В.К.Мягер: зав. курсом психосома-гической медицины с основами психотерапии, д.м.н. Н.П.Ванчактои; тая. ка­федрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психо­соматической медицины, д.м.н. Н.Г.Нгзнановым. д.м.н. В.И.Крыловым.

Редактор: д. м. н. Н.П.Ванчакова

Рецензент: профессор кафедры психиатрии Санкт-Петербургской

Педиатрической медицинской академии, д.м.н. Д.Н.Исаев.

«Избранные лекции по курсу психосоматической медицины с основами психотерапии/ Под ред. Н.П.Ванчаковой.-СПб: Изд-во СПбГМУ им.Н.П.Пав­лова, 1996.

Лекции содержат информацию по избранным проблемам психосо­матической медицины и психотерапии: суициды и их профилактика, хро­ническая и острая боль, нарушения пищевого поведения, агрессия и се проявления в психосоматических нарушениях. Представлен опыт авторов и рекомендации по лечению и психотерапевтическому воздействию.

Пособие предназначено для студентов старших курсов мсдицин-ских вузов и врачей общей практики.

© Санкт-Петер6ургский

государственный медицинский университет имени академика К.П.Павлова. 1997.

Основы эргономки лекция 2

... д. [3]. Методологической базой эргономики является системный под­ход. На его основе возможно использование в эргономическом исследовании методов различных наук, на стыке которых возни ... напря­женности и комфортности деятельности предполагает применение процедур получения интегральных критериев на основе системы частных показателей. В-третьих, эргономическое исследование или оценка должны быть всегда ...

ПРОБЛЕМА СУИЦИДОВ И ИХ ПРЕВЕНЦИЯ

В.К.Мягер

Самоубийство старо как само человечество, однако это явление, присущее исключительно человеку, до настоящею времени не может считаться вполне понятным и продолжает привлекать широкие круги ис­следователей разных профессий.

Самоубийство в человеческом обществе известно с тех пор, как появилась летописная история, но слово «самоубийство» (по английски suicide) относительно недавнего происхождения. Согласно Оксфордско­му словарю, в письменных источниках этот термин впервые был упот­реблен в 1651 году и произошел от латинского suicidum.

Так как стремление к самоубийству у многих народов считалось поступком ненормальным, болезненным, противным человеческой при­роде, то издавна оно считалось подлежащим ведению врачей. Медицина подошла к изучению этого явления со своими методами и способами, понимая самоубийство исключительно как болезнь индивида, стараясь найти первопричину в унаследованных особенностях конституции, нару­шении обмена, заболеваниях органов и систем, болезнях души.

Одну из первых попыток объяснения самоубийства представил Эскариоль. считавший, что оно всегда симптом, последствие душевной болезни, и профилактика помешательства является единственным спо­собом борьбы с самоубийством (психопатологическая теория суицидов).

Научный подход к изучению самоубийства, возникший в 80-90-х гг. прошлого столетия, впервые использовал статистику в анализе данного феномена. Сопоставление процента самоубийств параллельно процентам сумасшествии в населении выявило отсутствие связи между колебаниями этих двух величин в зависимости от пола, возраста, религии, страны. уровня цивилизации.

Создатель социологической теории самоубийства Э. Дюркгейм от­рицал влияние наследственности на том основании, что число само­убийств меняется с возрастом. Существование двух (грех с учетом по­пыток) возрастных пиков самоубийств (от 15 до 23, 45-50 и свыше 60 лет) подтверждается многими исследователями.

Относительная постоянность числа суицидов в год на 100000 насе­ления в отдельных странах (от 10 до 40) дало основание Э. Дюркгейму отрицать необходимость изучения мотивов самоубийства, связь его с личными и семенными ситуациями, которая подчеркивается многими ис­следователями. Лидерами по числу суицидов на 100000 населения яв­ляются Венгрия (40.6), Финляндия, Дания, Латвия (26.6) и Литва (26.4), Украина и Эстония. Завершает список по Европе Греция (4 на 100000).

Это постоянство отражает сложность процессов в обтестве, включа­ющих и стабильность семьи, и религию, и экономическое состояние страны и общества.

В показателях числа суицидов в России, начиная с 90-х годов, от­мечается тенденция к росту (30.0 — в 1991 г., 38 — в 1994 г.).

В качестве причин роста суицидов выдвигаются алкоголизм (А.Г.Амбрумова, 1993).

Известно, что около 60% суицидных попыток совершается в состоянии алкогольного опьянения.

Созданная ЭДюркгеймом классификация самоубийств, основана на связи индивида с обществом, в ней различаются альтруистическое, эгоистическое и анемическое (связанное с конфликтом) самоубийство. Практические меры, вытекающие из социологической теории, направле­ны на увеличение интеграции индивида с обществом путем профессио­нальной децентрализации — восстановления промежуточных между госу­дарством и индивидом групп (производственных, общественных, хобби и т.п.).

Психосоциальная работа с лицами, склонными к суициду

... в состоянии сильного душевного расстройства либо под влиянием психического заболевания. Феномен суицида( попытка суицида, самоубийства) связывается с кризисом личности(психологический кризис). Этот кризис настолько масштабный и ... 2016 год в России было совершено 22.8 тысяч самоубийств. В России первое место по количеству суицидов занимает Краснодарский край(631 случай),в то время как последнее ...

Основные аспекты современной социологии в теоретическом пла­не представляют два взаимосвязанных уровня исследования — изучение самоубийства, как общественного явления (институциональный или со­циальный) и изучение суицида как поведения конкретною индивидуума (личностный).

На первом уровне исследуются статистико-эпидемиоло-гические, историко-культуральные, экономические и правовые стороны проблемы. Экология и социальная психология самоубийств рассматрива­ются как внешняя среда, способствующая данному явлению. На личност­ном уровне изучаются индивидуально-психологические, психодинамичсс-кие, клинико-психопатологическис и конституционально-биологиеские аспекты суицида.

В зарубежной литературе до настоящего времени не существует ни единообразного определения суицида, ни повсеместно принятой клас­сификации ио каким-либо определенным критериям.

Одна из теорий (Фарбероу) рассматривает суицид в рамках разно­образных форм саморазрушительного поведения: неоправданный риск («игра со смертью»), намеренная рабочая перегрузка, упорствование во вредных привычках, самопренебрежение, нежелание лечиться, аскетизм,

самоповреждения. Крайней точкой подобного поведения считается суицид, саморазрушительному поведению приписывается подсознатель­ная воля самого субъекта. Но подобный кpyг явлений, трактуемый как скрытый суицид, противоречит определению суицида, данному Дюркгеймом, как намеренному сознательному лишению себя жизни.

Психодинамическая теория суицида придает преимущественное значение бессознательным тенденциям. Она основывается на идее З.Фрейда, сформулированной им в поздних работах, о существовании инстинкта смерти. Инстинкт смерти рассматривается в связи с утратой объекта любви, идентификации себя с кем-то, имеющим суицидальные тенденции. Фрейд рассматривал суицид как продукт цивилизации, кон­центрирующий контролирующие, принуждающие и наказующие элемен­ты. Психоаналитическая теория наиболее пессимистичная из всех кон­цепций суицида. так как заранее обрекает на несостоятельность любые превентивные действия. Не случайно Фрейд на симпозиуме по суицидам в 30-х годах заявил, что несмотря на большой материал, не было дос­тигнуто существенных результатов.

Наши исследования психологических особенностей суицидентов выявили определенный «групповой портрет» личности суицидентов. Их личностные характеристики были сформированы условиями жизни и воспитания в детстве, что создавало особый стиль поведения. Ни в одном случае не было установлено врожденных ауто-агрсссивных тенденций. В тех случаях когда суицид нс был прямо связан с душевным заболева­нием, судьба пациента действительно определялась характером, а харак­тер полностью зависел от внешних условий окружающей микросреды. Высокая значимость любовных переживаний в данной группе суицидсн­тов также объяснялась нс мистифицированной близостью смерти и сек­суальностью. согласно концепции психоанализа, а поисками эмоциональ­ной привязанности лиц. лишенных эмоционального тепла в родительских семьях, воспитанных в неполных семьях по типу частичной безнадзор­ности. Личная жизнь занимала в переживаниях доминирующее положе­ние в силу прямого и отрицательного подражания родителям, собствен­ных неудачных попыток создать семью (в данной группе преобладали одинокие и разведенные люди молодого возраста).

Роль врача в формировании здорового образа жизни и привычек здорового ...

... склок. Диктат в семье проявляется в систематическом поведении одними членами семейства (преимущественно взрослыми) инициативы ... психологического климата, способствующего более полному развитию личности. Стили педагогического руководства: 1.Авторитарный стиль. Педагог ... попустительский). Учитель старается не вмешиваться в жизнь коллектива, не проявляет активности, легко подчиняется, устраняется ...

Созданная А.Г.Амбрумовой оригинальная теоретическая концеп­ция рассматривает суицид как следствие социально-психологической дез-адаптации личности в условиях переживаемого микросоциального кон­фликта.

Понягис дезадаптации широко используется в патогенезе забо­леваний психосоматического профиля и неврозов. Применительно к суицидам эта концепция дает возможность выделить разные фазы в фор­мировании суицида — предиспозиционную и суицидальную, требуюших различных превентивных мер. Центральное место в социально-психоло­гической концецции суицида занимает понятие конфликта, внутреннего и внешнего.

Наши исследования выявили различие по выраженности защитных механизмов личности у больных неврозами и людей с острыми ситуационными суицидальными реакциями. Суициденты отличаются более низким уровнем социальной адаптации, конфликтностью в разных сфе­рах жизни, низким уровнем самозащитных реакций по сравнению с больными неврозами. При одном и том же типе конфликта, личностные особенности могут определить разные поведенческие реакции — по невротическому типу или в виде суицидной попытки. Целью истинных самоубийств, покушений и тенденций является лишение себя жизни. Целью демонстративно-шантажного поведения. встречающе1хх:я при истерии, является демонстрация этого намерения. Суицид может выра­жать различный смысл: 1) протест, месть; 2) призыв; 3) избоадие нака­зания или страдания; 4) самонаказание 5) отказ. Первые три категории чаще лежат в основе попыток к самоубийству или «парасуицидов», не имеющих намерения умереть, а скорее символизирующих «крик о помо­щи», обращение к окружающим. Статистика попыток к самоубийству практически отсутствует из-за сложности их учета; в среднем, они встречаются в 10 раз чаще, чем завершенные суициды. До последнею времени, они считались более характерными для женщин, но отмечается рост их и среди мужчин (1:4).

Основными мотивами суицидов являются: личные и семейные кон­фликты, неизлечимые заболевания и физические уродства, материаль­ные трудности. В последние годы отмечено смещение в сторону послед­него фактора. Увеличилось, также, (на 46%) число суицидентов среди наркоманов.

Понятие «рационального суицида» отражает представление о смер­ти. как об оптимальном выходе из трудной ситуации. В качестве приме­ра приводятся представления больных об онкологических заболеваниях, как об неизлечимых, их страх перед мучительной смертью и вследствие этого принятие решения о самоубийстве. Эти представления не всегда адекватны тяжести заболевания. Организация хосписов имеет своей целью организацию помощи, в том числе психотерапевтической, этой ка­тегории больных.

В превенции суицидов психотерапия имеет ведущее значение. В первичной профилактике суипидов этой задаче служит так называе­мая «кризисная служба», получившая широкое распространение в ряде городов Европы и США с середины 60-х годов. Кризисная служба орга­низационно включает «телефон доверия», амбулаторную консультацию и кризисный стационар, взаимно связанные между собой.

Консультирование личностей с девиантным поведением

... и обоснование одной или нескольких техник работы с девиатным поведением личности в формате психологического консультирования. 1.7. Виды учебной работы Трудоё ... работы с девиантным поведением; уметь: проводить комплексный анализ девиантности и девиантного поведения личности; выявлять систему взаимосвязанных факторов, детерминирующих девиантное поведение личности (социальные факторы, ...

«Телефон доверия» впервые был установлен в 1948 году психо­терапевтом Рингелем, им же сформулированы основные признаки нали­чия «пресуицидального синдрома». Они включают ограничение круга об­щения. трансформацию агрессии на себя, суицидальные фантазии. Важ­ность выявления этого симптомокомплекса связана с относительной ред­костью прямых заявлений о суицидальных намерениях по телефону (2% по данным разных служб) и необходимостью принятия срочных мер при его наличии (продолжение беседы в амбулаторных условиях, срочная госпитализация в кризисный стационар).

Кризисный стационар отличает­ся от психиатрических отделений психологическим климатом, ис­пользованием разнообразных методов психотерапии при наличии всех необходимых фармакологических средств для оказали первой помощи.

Оказание помощи липам, совершившим суицидную попытку, яв­ляется задачей вторичной профилактики. Значение ее велико, так как повторные суицидные попытки составляют около 50% и являются более тяжелыми из-за реализации полученною опыта от предшествующей не­удачной попытки.

Терапию после суицидной попытки можно разделить на три эта­па: а) срочные действия в реанимационном отделении по сохранению жизни, включающие дезинноксикацию в случаях огравлсния; б) пребы­вание в кризисном стационаре; в) амбулаторное наблюдение в течение б месяцев — 1 года в ПНД или кабинете социально-психологической по­мощи. Длительность наблюдения определяется повышенным риском пов­торных суицидальных действий в первые 3-6 месяцев.

Все три этапа включают психотерапевтическую работу. На I эта­пе в реанимационном отделении наибольшее значение имеет дсоптолоп!-ческий подход со стороны всего персонала отделения. Это, в основном. эмоциональная поддержка — человек, открывший глаза после суицидаль­ной попытки, должен видеть перед собой доброжелательные лица. В пер­вый период человек более открыт, эйфория при возвращении к жизни способствует контакту, что дает возможность получить сведения о при­чинах поступка.

II этап, в кризисном стационаре или амбулатории, включает даль­нейшее выяснение причин конфликта с привлечением значимых для суицидента лиц, коррекцию внутрисемейных отношений.

На III этапе наблюдения применяется групповая психотерапия с целью коррекции характерологических особенностей, стабилизации адекватной самооценки. Важным в этом периоде является осознание так называемого «эффекта присутствия», то есть понимание того, что помощь в трудный период может быть оказана психотерапевтом. Это помогало предотвращать повторные суицидные попытки при новых или про­должающихся конфликтах.

Эффективность вторичной профилактики достаточно высока — по данным А.Г.Амбрумовой. число повторных суицидных попыток после организации Суицидологического центра в Москве снизилось в б раз. Наши наблюдения подтверждают эти данные.

Групповые формы поведения и процессы коммуникации у животных:

... между предметами, форма поведения, рефлекторная, инстинктивная, навык, игровое поведение, интеллект). Вопрос 2. Групповые формы поведения и процессы коммуникации у животных: Групповые формы поведения у животных проявляются ... откладкой яиц и числом свободных ячеек в гнезде. Процессы коммуникации у животных представляют собой манипуляционное поведение, общение их между собой, язык животных, орудийная ...

Значительно сложнее проверить эффективность первичной про­филактики. осуществляемой кризисной службой. Постоянство числа суицидов за год, наметившаяся тенденция к их росту в нашей стране за­ставляют считать недостаточной мерой предупреждения суицидов только психотерапевтическое вмешательство. Совокупность общественных про­цессов, экономическая ситуация в стране, уровень потребления алкоголя и наркотиков нс может не оказывать влияния на рост суицидов.

По данным разных авторов, число практически здоровых лиц сре­ди суицидентов составляет 25-27%. что подчеркивает социальную значи­мость проблемы. Катамнестические исследования лип, совершивших суицидную попытку, позволили выделить у них два типа адаптации — ис­тинную (активную и пассивную) и псевдоадаптацию. Истинная адапта­ция — успешное приспособление к жизни за счет изменения отношений личности — наблюдалась у 65% лиц с хорошей способностью к анализу ситуации и собственной личности, развитым чувством ответственности, высоким интеллектом, выраженным жизнелюбием.

Пассивная адаптация была менее стойкой и наступала, когда из­менения отношении личности происходили под влиянием мощного пози­тивного фактора извне, удачно сложившихся жизненных обстоятельств. Псевдоадаптация поддерживается исключительно за счет благоприятных изменений ситуации, без перестройки отношений личности.

Дезадаптация (в 37%) наблюдалась преимущественно у лиц со­циально неблагополучных (пьянство, алкоголизм, симптомы нервно-пси­хических расстройств) при наличии переживания неудовлетворенности собственной жизнью. (Последнее может служить объяснением отсутствия суицидов среди бомжей).

Выявление обстоятельств, удерживающих от попытки самоубий­ства при наличии «неразрешимого» конфликта в сфере наиболее зна­чимых отношений, способствует установлению факторов, на которых может базироваться перестройка системы ценностей. «Антисуицидаль­ными» факторами могут стать дети. родители, друзья, чувство ответст­венности, внутренний мир, искусство, природа, домашние животные. На этих сторонах жизни акцентируется внимание суицидента, повышается их объективная ценность — значимость в системе его отношений в про­цессе психотерапии. На эти же цели направлен и экзистенциальный ана­лиз в поисках смысла жизни для пациента. Гуманистическое направле­ние психотерапии наиболее адекватно при оказании помощи данному контингенту пациентов.

Психосоматические аспекты болевых синдромов

Н.П.Ванчакова

Эпидемиология

Обширное исследование, проведенное в США, установило, что не­прерывная или периодическая боль беспокоит более чем 45% общей по­пуляции, но только 2.7% имеют острые или постоянные боли в момент опроса [Von Korfi el al., 19901. В репрезентативном исследовании лип, которые наблюдаются службой здоровья, постоянные боли имели 11% взрослой популяции. Эти боли определяли как часто беспокоящие лич­ность и представленные в продолжении двух недель (Crook el al., 1989]. Интервьюирование по телефону установило, что 9% взрослой популяции имели хроническую боль, определяемому как боль, имевшую место более 100 дней в течение последних 12 месяцев [Nuprin, 1991].

Определение понятий

Боль — неприятный чувственный опыт, ассоциируемый с реальным или потенциальным поврежедением.

Боль, продолжающаяся непрерывно более 3 (6) месяцев, квалифи­цируется как хроническая.

Общепризнанно, что боль — это не только симптом многих острых и хронических заболеваний, но и сложный психофизиологический фено­мен, включающий психические, двигательные. гуморальные, гемодинамические проявления. Психические, гемодинамические, гуморальные, ве­гетативные, дыхательные реакции возникают одновременно и коррели­руют с выраженностью боли.

Традиционная оценка боли с позиции терапии и хирургии осно­вана на том. что боль является сигналом нарушения тканей. Однако, этот симптом обладает значительно большим значением, так как он мо­жет быть не только симптомом соматического заболевания, но и психи­ческого.

Исследования боли с использованием возможностей и достижений различных медицинских наук сформировали системное представление о боли. Независимо от того о какой боли идет речь: острой или хрони­ческой — она является сложной клинической системой. Системные пред­ставления подразумевают участие нескольких подсистем, между которы­ми возникают взаимодействия усиливающего или ослабляющего харак­тера, и саморазвитие системы в целом.

Повреждение тканей является причиной и условием развития патологического процесса. Последнее осуществляется вторичными, уже эндогенными механизмами, присущими самой нервной системе. С пози­ций физиологии это формирование генераторов усиленного возбуждения, патологических детерминант и патологических систем. С позиций кли­ницистов это эндогенные механизмы астении, депрессии, тревоги, судорожных синдромов, кататонии и др. Вовлечение в патологическую сис­тему структур, отвечающих за эти процессы может быть полным или частичным. Известны следующие системы: болевая и антиболевая, су­дорожная и противосудорожная, структуры мозга, вовлечение которых в патологический процесс приводит к развитию депрессии, тревог. Важно отметить, что одни и те же образования мозга могут быть участниками разных систем. Это создает условия для клинического многообразия. В синдроме боли могут участвовать не только болевая-антиболевая системы, но и судорожная-противосудорожная, и процессы формирующие депрессию, трево1у, астению.

Болевой синдром является многоуровневой патологической сис­темой. формирование и клиническое выражение которой является ре­зультатом патологической интеграции соматической и психической составляющих.

Соматическая составляющая включает:

1. Собственно боль(процессы происходящие в ноцицептивной системе, каналах болевой чувствительности спинного мозга, восходящих болевых трактах головного моз1^>).

2. Содружественные гемодинамические, вегетативные, дыхатель­ные, гуморальные реакции.

Психическая составляющая включает:

1. Эмоции (реакции и их динамика, настроения и их динамика).

2. Мышление (специфическая динамика ассоциативных процес­сов).

3. Когнитивные процессы (понимание, оценка, прогноз, планиро­вание).

4. Повеление (болевое поведение).

5. Реакция личности.

Отражение боли в поведении используется как объективный при­знак переживания боли. Оцениваются и соотносятся с повреждающим фактором выраженность стонов, тип шадяшей походки, дополнительные движения, с помощью которых пытаются облегчить тяжесть ощущений, мимические движения. В понятие болевого поведения включают все формы выражения субъективного переживания боли. Предполагается, что независимо от индивидуальных особенностей, имеется некая кор­реляция между выраженностью боли и типом болевою поведения. Такое болевое поведение расценивается как адекватное. Оно включает невер­бальные и вербальные формы и может иметь разную степень органи­зованности. Все рефлекторные формы тина гримас, отдергавания и т.д. относят к низкоорганизованным формам. Они вызываются непосредст­венным воздействием вредоносного стимула. Организованными или за­ученными формами болевого поведения являются поиск медицинской помощи, прием аналгетиков. избегание секса, самоизоляция дома и oipa-пичеиие общения. Само болевое поведение нейтрально. Большее зна­чение имеет последствие болевого поведение, так как оно может при­вести к нафадс (эмоциональное поощрение), или к наказанию (усиление

страдания).

Формам болевого поведения обучаются под влиянием семьи. частично копируя окружающих, частично благодаря тому, что среда вознаграждает за болевое поведение. Направлено болевое поведение ва поиск интерперсональных факторов в семье, на работе, в общении с врачом. В нем реализуются коммуникативные возможности пациента, и оно отражает не столько соматические аспекты боли, сколько психи­ческие. Болевое поведение зависит от пола, культуры и национальности. Считается допустимым яркое выражение боли для женщин, и недостой­ным для мужчин. Это представление так распространено, что отражается в том как назначаются обезболивающие препараты. Женщинам их наз­начают и вводят чаше, чем мужчинам. Болевое поведение пациентов юж­ных национальностей: итальянцы, 1рузины, евреи, армяне и другие — бо­лее яркое, содержит много выразительных жестов, гримас, поз. В целом такие пациенты более активно ищут помощи со стороны окружающих.

Болевые синдромы соматогенного генеза Острый болевой синдром

Боль характеризуется как интенсивное, четко локализованное ощущение, которое описывают как резкое, колющее, режущее, свер­лящее и т.д. Часто имеет иррадиацию, соответствующую анатомическим структурам.

Психическая составляющая включает:

Аффективные реакции: отмечаются у 50% больных в форме опасений, тревоги, грусти-тоски, эмоциональною напряжения, раздражи­тельности. Переживание боли как невыносимого страдания встречается у 19-20%.

Мышление: актуализация ассоциаций о боли, ее причинах, затруд­ненность переключения на другие темы, кататимное мышление.

Внимание: уменьшение объема внимания.

Когнитивные процессы: затруднено запоминание информации, не связанной с болью и сопряженными с ней симптомами, когнитивные процессы ориентированы на понимание и осознание причинно-следст­венных связей боли. прогнозирование положительной динамики своего состояния и эффективности своих действии и поступков.

Болевое поведение: рефлекторное болевое поведение — гримасы, отдергивание. потирание больного места и др. Организованное болевое поведение — преобладает самолечение как неотложная мера и обращение за помощью либо вследствие неэффективности аналгетиков, либо при возобновлении боли. Способны какое-то время её терпеть в надежде, что пройдет самостоятельно. Способность переносить боль зависит от её причины и механизмов, например, родовые боли переносятся без обез­боливания в случае нормальных родов. Болевое поведение отражает выраженность и структуру аффективных реакции на боль. На фоне тревоги оно более активно. Частые и интенсивные острые боли могут формировать страх ожидания боли по условно-рефлекторным механиз­мам. У таких больных появление слабой боли вызывает тревогу и активный поиск помощи или прием сильных препаратов без достаточной обоснованности.

Реакция личности: у лиц с изначально высоким нейротизмом воз­никают более тяжелые операционные боли, они требуют больше аналге­тиков. В понятие нейротизма включают тревожно-беспокойное состоя­ние, подавленность, плохой сон, страдание от психосоматических рас­стройств.

Таким образом, психическая составляющая синдрома вариабельна, но у больных с острой болью её выраженность имеет прямую зависи­мость от выраженности соматической составляющей и её адекватно оп­ределить как соматопсихический компонент боли.

Хронический болевой синдром

Может включать только хроническую боль, но чаще включает два вида болей: острые, интенсивные, периодические и постоянные менее интенсивные по сравнению с острой. В случае присутствия двух видов болей между ними формируется следующее соотношение. Хронические боли являются постоянным элементом самоощущения больных. Острые боли имеют различную периодичность. Хронический болевой синдром нередко развивается после периода только острых болей. Если их срав­нить, то выявляется, что для хронического болевого синдрома харак­терны более широкие зоны локализации и иррадиации, большая частота и выраженность соматовегетативных нарушений.

Эмоции. Структура эмоциональных нарушений зависит от длитель­ности боли. На начальном этане (до 1-года) преобладает генерализованная тревога и гипотимные и тревожные реакции на усиление интенсив­ности болей. Постепенно формируется тревожно-депрессивные нарушения. Появляются дисфорические реакции на усиление интенсивности бо­лей. Тревожно-депрессивный синдром трансформируется в дисфорическую депрессию. Изменяется переносимость болей: острые боли оце­ниваются как невыносимые, появляется адаптация к хронической боли и способность ее штюрировать.

Мышление. Для больных хроническими болевыми синдромами характерно появление слов-реакций с высокими частотами употребления в речи и сужение круга ассоциации. Перестраивается и грамма тичсская структура речи. Преобладают части речи конкретизирующие, описатель­но зависимые, отражающие отношение — глаголы и прилагательные. Ослабляются коммуникативные свойства речи. Расширяется семантичес­кое поле слов боль, болезнь и увеличивается число ассоциаций с этими понятиями. После исчезновения боли сначала постепенно изменяются смыслы, а затем {рамматическая структура. Ассоциативные процессы отражают боль дольше, чем актуальные жалобы больных. Наблюдается феномен следовых механизмов.

Когнитивные процессы. Принимают участивс в формировании дифференцированной реакции на различные виды боли. По мере осоз­нания, что боль не является признаком у1розы смерти, что она связана с какой-то конкретной патологией, и у больною есть выбор каких-то ва­риантов решений, стратегии, формируется адаптация к хронической бо­ли. Увеличивается ее переносимость. Появляется способность концент­рировать внимание, заниматься различной деятельностью. В то же время наступает сенсибилизация к острой боли. Последняя независимо от ин­тенсивности активизирует поведение и переживается как невыносимая.

Внимание. В целом оно отличается от внимания здорового чело­века не так ярко. как у больных с синдромами острой боли. В то же время оно не соответствует эталонам здоровых, так как имеет меньший объем, затрудненность концентрации и повышенную переключаемость с проблем, требующих больших интеллектуальных нафузок. В периоды обострения болей оно приобретает характеристики, которые свойствен­ны вниманию больных с острыми болями.

Болевое поведение. Развитие тревоги в ответ на появление хрони­ческого болевою синдрома приводит к увеличению частоты активных. ориентированных на поиск медицинской помощи, форм болевого пове­дения. Разворачиваются механизмы эустресса, и психическая составля­ющая значительно возрасгаст. Клиническая картина болевого синдрома приобретает более тяжелый характер не только из-за возросшей диструкции

внутренних органов, но и психофизиологических реакций, форми­руемых тревогой. По мере нарастания длительности хронических болей расширяется спектр аффективных реакций на усиление болей, исчезает тревога и формируется депрессия. Постепенно уменьшается частота ак­тивных форм болевого поведения. Нарастают пассивное ожидание само­стоятельного прекращения обострения болей или самолечение. Психи­ческая составляющая синдрома указывает на угасание компенсаторно-восстановительных механизмов, развитие дистресса — фазы общего адап­тационного синдрома, когда нарастает резистентность и истощение. По мере углубления дистресса нарастает депрессия, исчезает тревога. Преобладающей стратегией болевого поведения становится пассивность. усиливается раздражительность, снижается коммуникативность, форми­руется уединенно-замкнутый тип поведения. Психическая составляющая хронического болевого синдрома становится все более многоуровневой и сложной. К нарушениям настроения присоединяются признаки патохарактерологического развития. Формируются тревожно-мнительные и пси­хастенические черты личности, усиливаются истероидные. По мере на­растания депрессии у больных снижается переносимость острых болей и увеличивается число больных, характеризующих боль как невыносимую. Функцию компенсаторного механизма выполняют дисфорические реак­ции, облегчающие переносимость боли за счет внешнего активного отреагирования. Одновременно формируется адаптация к хронической бо­ли и появляется способность ее игнорировать.

Тип аффективных нарушений тесно взаимосвязан с преобладаю­щим типом стрессовой реакции. Динамика аффективных нарушений имеет тесные связи с длительностью эустресса и дистресса, формирую­щихся в ответ на боль.

Изменения личности. Больные с хронической болью постепенно становятся более невротичными. До появления хронической боли они преуспевали, хорошо контролировали себя, имели высокий уровень при­тязаний, старались представить себя в лучшем свете. Нарастание физи­ческого бессилия, нарушение имиджа включает компенсаторный меха­низм в форме нарастания нейротизма. Боль вызывает повышение раздра­жительности, порождает чувство обиды. В такой ситуации агрессия ста­новится одним из основных ответов, поэтому больные с хронической бо­лью более раздражительны, более обидчивы и трудны в общении. Боль­ные с хроническими болями часто обнаруживают черты тревожной, тре­вожно-мнительной, ипохондрической личности. Эти признаки имеют прямую корреляцию с длительностью болевого синдрома. Существенное значение имеют прсморбидные черты личности. Они могут усугубляться, как, например, трсвожноя мнительность или ипохондричность, но они же могут способствовать более быстрому поиску медицинской помощи. Так пациенты с истерическими или повышенно-внушаемыми (зависимы­ми) чертами личности чаще ищут лечения из-за болей. Кроме того, они имеют более выразительное болевое поведение, и более выраженные эмоциональные нарушения.

Для описания больных с психосоматическими нарушениями ис­пользуется понятие алекситимии. Оно включает заметную неспособность выражать и испытывать ощущения, слабое воображение и утилитарный образ мышления. Многое пациенты с хронической болью обнаруживают эти признаки. Установлено, что они выявляются более часто у больных с более продолжительной болью.

Симптоматика при хронической боли формируется по принципу обратной патологической связи. Интенсивные продолжительные эмо­циональные реакции при хронической боли участвуют в формировании психосоматических механизмов. Благодаря таким механизмам на более поздних этапах заболеваний возникают связи между симптомами хрони­ческого болевого синдрома и психическими нагрузками, психогенными воздействиями. В связи с этим на этапе дистресса психический ком­понент болевого синдрома включает не только соматопсихические, но и психосоматические нарушения.

Взаимоотношения острой и хронической боли в структуре хро­нического болевого синдрома считают факторами активирующими вегето-сосудистые реакции со стороны внутренних органов. Но именно та­кой тип реакции является причиной нарушения гомеостатических меха­низмов в «концевых органах» и формирования психосоматических забо­левании.

На психическую составляющую хронической боли оказывает влияние тип функциональной асимметрии головного мозга. У больных с преобладанием признаков функциональной симметрии быстрее развива­ются аффективные нарушения. Это связывают с меньшими функцио­нальными возможностями у левшей правого полушария, функции кото­рого обеспечивают стресс-устойчивость. У больных с психоорганическими синдромами эволюция психической составляющей хронической боли происходит быстрее.

Для понимания патогенеза психической составляющей хроничес­кой боли используют представления о психической депривации. так как боль приводит к обеднению среды общения, недостатку взаимодействия со средой, затруднению понимания окружающего, недостаточному удов­летворению основных психических потребностей. Эти механизмы тоже способствуют формированию психосоматических взаимосвязей, психи­ческих и соматовегетативных нарушений.

Общая динамика расстройств и поведения больных с хрони­ческой болью наиболее наглядно отразилась в понятии хронический болевой цикл, которое ввел Little (1981) (см.схему).

Дифференциальный диагноз Острая боль как проявление астерии

При этих расстройствах наблюдается поведение, направленное на привлечение внимания окружающих. Возникновение боли часто тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями, конфлик­тами. Как правило, больные противятся попыткам обсуждения психо­логической обусловленности боли. Такие больные вопреки отрицатель­ным результатам обследования продолжают настойчиво обследоваться. Для них характерны локализации боли, отражающие их представления о болезни, и это может находиться в противоречии с физиологическими или анатомическими принципами. Кроме боли выявляется кожная гипе­рестезия и «островковые» нарушения чувствительности, снижение тактильной чувствительности, например, анестезия слизистых рта, гортани, похолодание и онемение тыльных поверхностей кистей и стоп, ощуще­ние онемения, замирания, омертвения в различных участках тела. Может наблюдаться лабильность болевой чувствительности: сильная боль вдруг полностью исчезает без всякой видимой причины и также вновь появля­ется. Могут присоединяться диссоциативные нарушения моторики, судо­роги, потеря голоса. Обычно существует значительная степень сознатель­ного контроля над этими симптомами, но он меняется ото дня ко дню или даже от часа к часу.

Схема хронического болевого цикла

Преморбидная личность	—	Окружение, дом, работа	.	Острая боль
tf U Болевая стимуляция Лекарства, органическая неорганическая госпитализация, отпуск [ю болезни С.
Провал альтернативных средств		Персистирующие боли	^ й>	Слабый домашний кризис
1———————————————^———————————————				4.
Отчаяние	и о	Отвержение супругом/семьей		Боль исчезает
0
Глубокая депрессия				Синдром многочисленных врачей
0				О
Утрата самоуважения Разрушение иллюзий				Большая шкала ис­следований, поверх­ностная хирургия
0				0
Возрастание доз принимаемых лекарств				Нарастание коли­чества принимаемых лекарств
<\t				и
Хроническая лекарственная зависимость				Фрустрация, агрессия, домашняя ситуация ухудшается, социальный уход
Ф				0.
Реактивная депрессия		Утрата активности, работы, перестройка социальных отношений	<3	Утрата дохода, воз­растание медицин­ских расходов
		0 и
		Нарастание тревога		Тяжба по поводу рабочей компенсации с профсоюзом

клинике эпилепсии обеспечиваются разными механизмами. Компонент острых болей — эпилептическими разрядами, компонент хронических бо­лей — органическим дефектом мозга.

Хроническая боль и психиатрические расстройства

Хроническая боль может быть ассоциирована со следующими кли­ническими состоянвями:

1. Большая депрессия, дистимвя (состояния, относимые к клини­ке маниакально-депрессивного психоза).

2. Тревожные нарушения.

3. Панические нарушения.

4. Ипохондрия.

5. Соматические иллюзии при шизофрении.

Наиболее часто из перечисленных состояний встречается боль при депрессиях и тревожных нарушениях. Диагностика трудна, так как дли­тельная соматогенная боль сопровождается развитием тревоги и депрес­сии. Основными критериями являются принципы синергизма между аф­фективными, денатативными (содержание мышления) признаками и соматовегетативными, в том числе болевыми нарушениями, и соответст­вие этих симптомов критериям депрессии или тревоги.

Среди больных с жалобами на боль ипохондрические больные встречаются часто. Они поражают выраженной озабоченностью физи­ческими симптомами. Степень озабоченности соматическим состоянием носит у них обсессивный характер. Результаты клинических и лабора­торных исследований успокаивают, но сохраняется фиксированность на том. следует ли доверять проведенным диагностическим тестам. Дискути­ровать с ними по поводу их заболевания изнурительно и в целом бес­полезно. Степень озабоченности может быть столько велика, что стано­вится причиной физиологических дисфункций и снижения профессио­нальной активности. Как правило, жалобы ипохондрических больных не подтверждаются органической патологией или механическими причина­ми. В то же время точка зрения, что у таких больных не присутствуют истинные органические нарушения нс совсем верна, так как возможно сосуществование ипохондрических нарушений и органической патоло­гии. Этих пациентов следует отнести к группе повышенного риска для развития ятрогенных осложнений вследствие чрезмерного количества

диагностических процедур и попыток использования большой шкалы ле­карств.

Жалобы на боли встречаются у четверги госпитализируемых боль­ных шизофренией. Чаще боли локализованы в области головы, ног, спи­ны и описываются больными в сенсорных терминах, как необычные, особые, Эти больные имеют боли обусловленные как физическими при­чинами. так и психическими. Последние чаще квалифицируются как сенестопатии, телесные иллюзии. Описаны наблюдения с продолжитель­ным инициальным периодом шизофрении, когда ведущими были жалобы на боли, общее плохое самочувствие. В то же время при обследовании физических причин, объясняющих боли, не выявлялось.

Лечение боли Основные принципы терапии

Терапия должна быть комплексной, дифференцированной, инди­видуальной. Тактика имеет существенные различия при острой и хрони­ческой боли. Она должна быть адресована и к соматической и психи­ческой составляющей синдрома боли. Кроме того, между этими элемен­тами терапии должна быть преемственность.

Боль можно заглушить (Twycross, 1986] с помощью:

1. Психотерапевтического подхода к больному, разъяснения боль­ному и членам его семьи причин страдания. Важно работать не только с больным, но и членами его семьи, так как они помогают больному лучше переносить боль и оказывают поддержку. Проведения специальных методов психотерапии, направленных на обучение новым формам по­ведения, которые включают способы преодоления боли и повышения ка­чества жизни.

2. Повышения порога боли: фармакотерапия и другие действия, направленные на улучшение психического состояния больного и его семьи путем борьбы с одиночеством, введения какой-то доступной дея­тельности или трудотерапии, различных методов арт-терапии.

3. Воздействия на ход заболевания для прекращения его прогрессирования или выздоровления: специфическая терапия, включающая оперативные вмешательства, химиотерапию, фармакотерапию физио­терапию и другие методы.

Если не удалось установить причину боли в процессе сомати­ческою и неврологического обследования, несмотря на лечение боль длится более трех месяцев, качество боли не типично для предпола­гаемой причины, необходимо сделать упор на следующие наиболее час­тые факторы:

1. Психические расстройства.

2. Привыкание к наркотикам.

3. Отягощающие факторы внешней среды.

4. Повреждение нерва.

5. Рефлекторная симпатическая дистрофия.

Нервная анорексия и нервная булимия (клиника, диагностика, терапия.)

В.И.Крылов

Введение

Основные формы нарушении пищевою поведения (НПП) — нерв-пая анорсксия (НА) и нервная булимия (НБ), сопровождающиеся тяже­лыми соматоэндокринными расстройствами, вызывают не только стой­кую социальную дезадаптацию, но и представляют непосредственную уг­розу жизни больных.

Больные НА и НБ длительное время оказываются вне поля зрения психиатров, необоснованно госпитализируются в соматические стациона­ры, не получают необходимого адекватного лечения. Позднее обращение за специализированной медицинской помощью обусловлено двумя основ­ными причинами: стремлением больных диссимулировать болезненные проявления и ошибками в диашостике. связанными с недостаточной ос­ведомленностью врачей-интерпистов о клинических проявлениях НА и НБ.

Лечение больных с нарушениями пищевого поведения представ­ляет собой сложную задачу. НА и НБ имеют тенденцию к затяжному, ре-пидивирующему течению; зачастую рсзистентны к проводимому психо­терапевтическому и фармакологическому лечению.

Эпидемиология

В большинстве экономически развитых стран мира в последние годы прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных НА и НБ. Клинико-эпидемиологическне исследования показали, что НА и НБ распространены преимущественно среди лиц старшего подростко­вого и юношеского возраста. Подавляющее большинство больных — лица женского пола. По данным литературы, девушки и молодые женщины составляют 90-95% от общего числа больных НА и НБ.

Дифференцированные эпидемиологические исследования позво­лили выделить группы повышенного риска в отношении основных форм НПП. Наиболее многочисленную группу риска составляют учащиеся старших классов школ, студенты высших учебных заведений. В клини-ко-эпндемиолоютеских исследованиях, выполненных с использованием критериев DSM, манифестные формы НА и НБ были выявлены у 1-4% обследованных студентов.

Особую группу риска составляют спортсмены. Достижение высо­ких результатов в некоторых видах спорта невозможно без жестких ре­жимных огоаничений, направленных па поддержание минимального веса.

Другую группу повышенного риска составляют лица, у которых необходимость поддерживать минимальный вес связана со спецификой профессиональной деятельности — артисты балета, манекенщицы, фото-модели.

Клиническая картина

У подавляющего большинства больных первые проявления забо­левания совпадают с началом или завершением периода полового созре­вания. Возникновение недовольства внешностью совпадает с реальным изменением пропорций телосложения в подростковом возрасте. Быстрый рост и значительное увеличение массы тела, формирование вторичных половых признаков создают благоприятную почву для возникновения дисморфоманических переживаний.

Особое значение для развития болезни имеют психотравмирующие переживания, содержательно связанные с оценкой внешности окружаю­щими. Неблагожелательные высказывания, замечания, насмешки подруг, лип противоположного пола, родителей являются толчком к началу бо­лезни.

Психопатологической основой НА и НБ являются дисморфоманические нарушения в виде патолопмсской убежденности в чрезмерной, уродливой полноте. Дисморфоманические переживания имеют характер сверхценных идей, реже тревожных или навязчивых опасений. Наиболее часто в содержании дисморфоманических переживаний находит отраже­ние неудовлетворенность размерами, формой, .характером и степенью отложения жировой ткани в области талии, бедер, живота, ягодиц. Реже дисморфоманические переживания касаются лица. щей, рук, величины и формы молочных желез.

Дисморфоманические нарушения определяют активное стремле­ние больных к изменению внешности, похуданию. У больных НА основ­ным способом похудания на всем протяжении болезни является голода­ние. Больные резко ограничивают пищевой рацион, отказываются от продуктов с высокой энергетической ценностью.

Наряду с голоданием, для снижения веса используются интенсив­ные физические нагрузки. Больные изнуряют себя специальными физи­ческими упражнениями, часами занимаются зарядкой, бегом.

Реже больные НА используют для похудания прием мочегонных и слабительных препаратов, искусственно провоцируют рвоту с последую­щим промыванием желудка большим количеством воды.

У большей части больных НА выявляется сниженный фон на­строения, тревожные опасения или страх нарушения диеты, прибавки в весе. Настроение больных зависит от гого, насколько успешно идет кор­рекция внешности. Незначительное увеличение массы тела вызывает усиление тревоги, углубление депрессии. У подавляющего большинства больных НА отмечается анозогнозическое отношение к проявлениям бо­лезни. Несмотря на тяжелое истощение, больные полагают, что у них имеется избыточный вес, упорно отказываются от лечения.

Диагностику НА затрудняет стремление больных к диссимуляции. Истинные мотивы патологического пищевого поведения скрываются от окружающих, прогрессирующее похудание больные пытаются объяснить различными причинами, исходя из имеющихся у них медицинских зна­ний. Часть больных отрицает ограничение рациона и объясняет низкий вес конституциональными особенностями организма: «я всегда была худощавой», «у нас в семье все худые».

Другие больные объясняют прогрессирующее похудание наруше­нием функции желудочно-кишечного тракта. Эти больные мотивируют ограничение в питании «пищевой аллергией», «нарушением пищеваре­ния».

Часть больных, отрицая патологическое пищевое поведение, без каких-либо логических обоснований категорически отказывается обсуж­дать причину нарастающего похудания.

Большое значение для диагностики имеет наблюдение за поведе­нием больных. Больные НА обращают на себя внимание постоянным стремлением взвешиваться, отказом есть за общим столом, частыми посещениями ванной комнаты и туалета.

Кожные покровы у больных НА бледные с землистым оттенком, тургор кожи снижен. Полностью отсутствует подкожно-жировая клетч­атка. Потеря массы тела достигает 30-40% от исходной. Выявляются трофические нарушения — волосы и ногти становятся ломкими. У части больных обнаруживается постозность, реже отеки.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается гипотония. Типичной является синусовая брадикардия, сменяющаяся при на1рузке тахикардией. На ЭКГ диффузные изменения: снижение зубцов Р и Т в первом отведении, удлинение интервала PQ, смещение сегмента ST ни­же изолинии.

В клиническом анализе крови — гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом. Сахар крови резко снижен. Нарушение азотистого баланса проявляется снижением показателей общего азота, крсатинипа, мочевины в сыворотке крови и мочи. Характерным является повышение активности печеночных ферментов: глютамин-трансаминазы, лактат дегидрогеназы, щелочной фосфатазы.

Отмечаются выраженные нарушения водно-электролитного и кис­лотно-щелочного баланса. В плазме крови выявляется снижение концентрации катионов калия, натрия, кальция и анионов хлора. Следстви­ем обменных нарушений является сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону алкалоза.

Одним из ранних симптомов НА является аменорея. Развитие аме­нореи отмечается при потере 10-20% исходной массы тела. Нарушение менструальной функции обусловлено расстройством гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы. У больных НА выявляется снижение плазматических уровней гонадотропинов и эстрогенов при одновремен­ном возрастании уровня тестостерона. Степень снижения концентрации гормонов коррелирует с величиной потери массы тела.

Основным проявлением НБ являются приступы переедания, свя­занные с пароксизмальным усилением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Приступы переедания провоцируются внешними воздействи­ями или возникают спонтанно. Наиболее часто приступы провоцируются голоданием, эмоциональным напряжением, возникают по условно-реф­лекторному механизму.

Во время приступа наблюдается ослабление или утрата «коли­чественного» и «ситуационного» контроля при приеме пищи. Вследствие ослабления «количественного» контроля больные продолжают есть до появления дискомфортных ощущений в желудке, позывов на рвоту, так как прием обычного количества пиши не вызывает чувства насыщения. Ослабление ситуационного контроля проявляется нарушением общепри­нятых правил приема пищи. Больные едят жадно, суетливо, плохо про­жевывая пишу.

Приступы переедания чередуются с компенсаторным поведением, направленным на предотвращение прибавки в весе. После относительно непродолжительного периода голодания, больные НБ переходят на альтернативные способы поддержания веса. Большинство больных НБ используют для снижения веса самоиндуцированные рвоты, прием мо­чегонных и слабительных препаратов.

Значительное место в клинической картине занимают аффек­тивные нарушения. В межприступном периоде наблюдаются тревожные опасения, тревожные ожидания приступа. У части больных тревожное ожидание провоцирует возникновение приступа булимии. После окон­чания приступа длительное время сохраняется сниженное настроение с чувством вины, раскаяния.

Отношение больных к заболеванию двойственное. Противо­речивость позиции больных заключается в стремлении избавиться от приступов переедания с одновременным желанием сохранить минималь­ный вес. В отличие от больных НА, пациенты с НБ понимают необхо­димость лечения, однако, в процессе терапии занимают позицию скры­того сопротивления.

Значительного похудания у больных с НБ не отмечается, коле­бания веса составляют 2-3 кг. Характерным считается симптом Рассела явления гиперкератоза. вызванные травматизацией кожной ткани при провоцировании рвоты.

У больных НБ с частыми самоиндуцированными рвотами, злоупо­треблением мочегонными наблюдаются нарушения ритма сердца пред-

сердные и желудочковые экстрасистолы, реже — приступы суправентрикулярной и желудочковой тахикардии.

В клиническом анализе крови отклонений от нормы обычно не выявляется. У части больных отмечается повышение активности пан­креатических ферментов. Повышение активности амилазы коррелирует с частотой приступов булимии и самоиндупированных рвот.

Характер нарушений электролитного и водно-щелочного баланса зависит от особенностей пищевого поведения. Тяжесть электролитных нарушений коррелирует с частотой самоиндуцированных рвот. У боль­ных, использующих для снижения веса диуретики, выявляется гипохлоремический алкалоз и гипокалиемия. В случаях злоупотребления слаби­тельными возникает ацидоз и гиперкалиемия за счет перехода калия из внутриклеточной жидкости во внеклеточную. Нарушение электролитного баланса у больных НБ определяет развитие нарушений ритма и про­водимости сердца.

Для больных НБ характерны нарушения менструальною цикла в виде олиго- или гипоменореи; в отличие от НА, стойкой аменореи не на­блюдается. При лабораторном исследовании выявляется снижение уровня концентрации гонадотропных гормонов и эстрогенов.

Дифференциальная диагностика

Значительные трудности представляет раз1раничение НА и эндо­кринных заболеваний, сопровождающихся истощением. У больных с эндокринной патологией выявляется повышенная утомляемость, вялость, пассивность. Больные НА, напротив, несмотря на выраженное истоще­ние длительное время сохраняют двигательную активность, не обнару­живают признаков астении.

Важное значение для дифференциальной диагностики имеют сим­птомы. специфичные для различных эндокринных заболеваний. При бо­лезни Симмондса самоо1раиичение питания связано с первичным угпе-гением аппетита. При осмотре выявляется оскуднсние волосяного пок­рова на лобке, атрофия гениталий.

Бальные диффузным токсическим зобом худеют несмотря на по­вышенный или сохранный аппетит. При пальпации определяется увели­чение размеров щитовидной железы. Характерными для тиреотоксикоза являются глазные симптомы — Мебиуса, Грефе, экзофтальм. Большое значение в диагностике имеют лабораторные исследования: повышение

поглощения радиоактивного йода щитовидной железой и повышение базального уровня тиреоидных гормонов Тз и Т4.

Для болезни Аддиссона характерно первичное угнетение пищевого влечения. Важным клиническим признаком является усиление пигмен­тации кожных покровов и слизистых. Для постановки диагноза из лабо­раторных данных наибольшее значение имеет снижение уровня 17-окси-кстостероидов и 17-кетостероияов в плазме крови и моче.

Приступы булимии наблюдаются у больных эпилепсией, а также при относительно редко встречающихся синдромах Клейн-Левина и Клавера-Бака. При эпилепсии обращает на себя внимание внезапность воз­никновения. стереотипичность приступов булимии. Приступ булимии эпилептической этиологии может сопровождаться сужением сознания с частичной амнезией. Кроме того его началу может предшествовать аура. В ЭЭГ выявляется эпилептическая активность.

Синдром Клейн-Левина в отличие от НБ много чаще наблюдается у мужчин. Характерным симптомом являются приступы гиперсомнии -непреодолимой сопливости.

У больных с синдромом Клавера-Бака наряду с приступами були­мии выявляются гиперсексуальность, избирательное выпадение высших корковых функций — зрительная агнозия.

Синдромы НА и НБ могут наблюдаться у больных малопрогредиентной шизофренией. У таких больных, как правило, отсутствует психогенная провокация заболевания, мотивация голодания имеет нечеткий, неопределенный характер. Решающее значение для диагностики имеют осевые симптомы шизофрении: аутистическое, паралогическое, резо­нерское мышление, эмоциональная снижение.

Развитие» НА и НБ является результатом сложного взаимодействия биологических, психологических и социо-культуральных факторов, зна­чимость которых меняется на различных этапах болезни.

Источником первичного психоэмоционального напряжения явля­ются психотравмирующие переживания, связанные с негативной оценкой внешности окружающими. Обидные замечания, бестактные высказыва­ния способствуют формированию дисморфоманических нарушений. Су­щественное значение имеет то обстоятельство, что негативные высказы­вания по поводу внешности исходят от значимых лип, к которым боль­ные испытывают симпатию, эмоциональную привязанность.

Важную роль для развитая заболевания играют характерологи­ческие особенности больных. Психогенный фактор наносит удар по наиболее уязвимому месту лип с сенситивной и истероидной акцентуа­циями характера — оценке их личности окружающими. Формированию патологического стремления к изменению внешности способствуют «фа­культативные» черты личности, присущие больным НА и НБ — пунк­туальность, ригидность и стремлением к совершенству.

Особое значение для развития болезни имеет комплекс биологических и психологических особенностей, присущих подростковому воз­расту. Возникновение недовольства внешностью совпадает с реальным изменением пропорций тела в пубертатном возрасте. Быстрый рост и увеличение массы тела, формирование вторичных половых признаков создает благоприятную почву для возникновения дисморфоманических переживаний.

Существенное значение для генеза заболевания имеет повышенная чувствительность личности в период пубертатного криза к действию определенного вида психотравм. В подростковом и юношеском возрасте самооценка внешности происходит в рамках значительно более жестких критериев маскулинности и фемининности, чем у взрослых. Исключи­тельное значение придается тому, насколько внешность и телосложение соответствует доминирующим в обществе стереотипам маскулинности и фемининности.

Важнейший психологический процесс подросткового возраста -становление устойчивого, стабильного образа физического «Я». «Юно­шеское Я» неопределенно, диффузно, расплывчато. Формирование имен­но дисморфоманических нарушений под влиянием психотравмирующих воздействий во многом определяется незавершенностью развития, неста­бильностью образа физического «Я».

Резкое преобладание среди больных НА и НБ девушек и молодых женщин связано с рядом причин. Половое созревание у девушек, сопро­вождающееся изменением пропорций фигуры, начинается на полтора-два года раньше и протекает более интенсивно, чем у юношей. Вследствие более раннего физического созревания телесное «Я» становится объек­том повышенного внимания и интереса раньше, чем у юношей. Значи­тельная часть девушек-подростков оказывается психологически не под­готовлена к «вызову пубертата».

В подростковом возрасте часто встречаются реакции, обусловлен­ные и опережением сверстников по физическому развитию и недоразвитием вторичных половых признаков. У девушек, в отличие от юношей, преобладает первый тип реакций.

При опенке внешней привлекательности важную роль играет сте­пень соответствия оцениваемой внешности доминирующему в данной культуре стандарту красоты. Социально одобряемый тип телосложения для женщин – эктоформный, для мужчин — мезоформный. Поэтому, диета и похудание для женщин это приближение к идеалу, тогда как для муж­чин удаление от идеала.

Для девушек характерна более высокая значимость внешности в иерархии ценностей, внешние данные играют особую роль в поддержа­нии высокой и устойчивой самооценки. При этом женщины в более вы­сокой степени, чем мужчины, ориентируются на мнение окружающих, нуждаются в одобрении и эмоциональной поддержке.

Предрасполагающим фактором к развитию заболевания является органическая диэнцефальная недостаточность. Изменения диэнцефальной области могут иметь врожденный или приобретенный характер. Конституциональная недостаточность, по-видимому, имеет наследственный ха­рактер. Приобретенная диэнцефальная недостаточность связана с при­обретенными инфекциями и черепно-мозговыми травмами.

Существенное значение для развития НА и КБ имеет нарушение семейных взаимоотношений. Нарушение отношений в семье оказывает двоякое патогенное воздействие па развитие и течение заболевания. С одной стороны, неблагоприятный психологический климат в семье игра­ет роль самостоятельного патогенного фактора. С другой стороны, нару­шение семейных отношений определяет формирование характерологи­ческих особенностей больных, выполняющих важную роль в генезе бо­лезни.

Формирование личности большинства больных НА и НБ проис­ходит в условиях воспитания по типу доминирующей или потворствующей гиперпротекции. Воспитание по типу доминирующей гиперпротекции способствует развитию и фиксации черт характера астенического круга — повышенной впечатлительности, сенситивности, тревожной мни­тельности. В случае воспитания по типу потворствующей гиперпротек­ции родители стремятся оградить детей от любых трудностей, неприят­ностей, обязанностей. Формирование личности происходило в атмосфере похвал, восторгов, обожания. Воспитание данного типа способствовало развитию и фиксации истероидных черт характера — эгоизма, эгоцент­ризма, претенциозности.

Для многих семей больных НА и НБ характерно особое отношение к внешности и вопросам питания. Часть больных воспитывается в обстановке своеобразного культа красоты, при котором формируется представление о хрупком, худощавом телосложении как о признаке утонченности, изысканности потребностей. Наклонность к полноте ас­социируется с приземленностью, вульгарностью.

В других семьях, напротив, полнота и дородность считаются при­знаком здоровья, красоты и социального благополучия. В представле­ниях родителей хороший аппетит, достаточная упитанность являются ос­новными критериями здоровья и благополучия детей. В детском возрасте в таких семьях прием или лишение пищи является средством поощрения и наказания.

Лечение

Лечение больных НА и НБ обязательно должно проводиться вра­чом психиатром или психотерапевтом. Оптимальным является ведение больных в условиях психосоматического или соматопсихиагрического отделения.

На начальном этапе большое значение имеет комплексное общеукрепляющее лечение, включающее диетотерапию, применение белковых гидролизатов, полиферментных препаратов, микроэлементов, витамино­терапию. Составление пищевого рациона обязательно должно прово­диться с участием врача диетолога или терапевта. Калорийность пище­вого рациона в 4000-5000 кк обеспечивает прибавку в весе на 1-2 кг в неделю. Обязательным является 5-6 разовый прием пиши. Соотношение белков, жиров и углеводов должно быть таким же. как в рационе здоро­вых людей: 14% : 30% : 56%. Количество белка в пищевом рационе не должно первышаь 130 г. Зондовое кормление может применяться толь­ко по жизненным показаниям в состоянии кахексии, при упорном отказе больного от еды.

Заметный эффект дает применение витаминных препаратов с ана-болической активностью кобамамида 1.5-3 мг и карнитина 750-1500 мг в день. Использование карнитина и кобамамида улучшает переваривание и всасывание в тонком кишечнике, способствует восстановлению массы тела.

Особое внимание следует уделять состоянию сердечно-сосудистой системы, так как у больных НА и НБ часто наблюдаются дистрофические изменения миокарда алиментарного генеза. Частыми осложне­ниями заболевания являются нарушения сердечного ритма и коллаптойдные состояния. В связи с этим показаны назначения сердечных и сосу­дистых средств одновременно с введением достаточного количества жид­кости.

Система психотерапевтического лечения больных НА и НБ долж­на предусматривать сочетанное применение методов симптомо-, лич-ностно- и социо-ориентированной направленности. Включение в систему личностно-ориентированной психотерапии приемов и методов поведен­ческой психотерапии имеет целью более интенсивное воздействие на когнитивный, эмоциональный и поведенческий уровни личности.

Основной задачей психотерапии на начальном («рациональном») этапе лечения является нормализация пищевого поведения. Психотера­певтическое воздействие должно быть направлено на:

1) преодоление анозогностического отношения к болезни:

2) коррекцию представлений больного об идеальном весе;

3) коррекцию представлений больного о способах контроля и поддержания веса:

4) формирование навыков рациональною питания. Основными задачами психотерапевтического воздействия на вто­ром («реконструктивном») этапе лечения являются:

1) осознание связи между различными психологическими факто­рами и развитием проявлений болезни; достижением понимания соль­ными психологических мотивов патологического пищевого поведения;

2) осознание роли личностно-эмоциональных проблем в развитии патологии пищевого поведения.

Психотерапевтическое воздействие на амбулаторном («поддержи­вающем») этапе лечения должно иметь двоякую направленность. С одной стороны, в задачи психотерапии входит:

1) коррекция резидуальных проявлений болезни;

2) закрепление оптимального стереотипа пищевого поведения. С другой стороны, конечной целью психотерапии является вос­становление полноценного социального функционирования личности. В связи с этим, задачами психотерапевтического воздействия являются:

1) коррекция системы отношений, расширение репертуара когни­тивного, эмоционального и поведенческого реагирования;

2) формирование долгосрочных жизненных целей и побудитель­ных мотивов поведения.

Препаратами выбора из числа психотропных средств считаются антидепрессанты. Средняя суточная лоза гетероциклических антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин) составляет 100-150 мг/сут. Продолжительность лечения не менее 2-3 месяцев. По данным литературы, при лечении больных с приступами булимии более эффективны серотонин-эргические антидепрессанты второго поколения (прозак).

Больным с навязчивым страхом перед приемом пиши показано на­значение транквилизаторов с сильным анксиолитическим действием: феназепам 1-3 мг/сут, кассадан (ксанакс) 1.5-3 мг/сут.

Нейролептики могут быть использованы при лечении больных, резистентных к терапии антидепрессантами. Наиболее эффективна ком­бинированная терапия антидепрессантами в сочетании с нейролепти-ками, обладающими мягким спектром действия: френолон 15-30 мг/сут, терален 50-75 мг/сут, эгловил 400-600 мг/сут.

Агрессия и психосоматические заболевания

Н .Г .Незнанов

В последние годы проблемы, связанные с изучением агрессивнос­ти человека заняли одно из ведущих мест в научных исследованиях за­рубежных и отечественных ученых. Этот интерес явился отражением со­циальных потребностей, вытекавших из определенных социальных явле­ний, приводивших к обилию и разнообразию проявлений агрессии, с ко­торыми приходится сталкиваться в жизни. Для координации научных ис­следований в этой области в начале 70-х годов было создано междуна­родное общество по изучению агрессии (МОИА), в которое вошли веду­щие специалисты по данной проблеме — физиологи, фармакологи, этиологи, психологи, психиатры, социологи и т.д. Их усилия привели к созда­нию самостоятельной междисциплинарной науки — агрессологии, которая ставит своими целями исследование агрессивного поведения, механизмов его формирования, способов регуляции и контроля.

Несмотря на широкую популярность и использование в различ­ном контексте, термин «агрессия» не имеет общепринятой дефиниции.

Возникающие сложности обусловлены попытками дать обобщенное оп­ределение разнообразным состояниям, сопровождающим многие виды аг­рессивного поведения. Трудности связаны с использованием различных принципов в качестве основополагающих для создания понятия. Одни авторы отдают приоритет ситуации, в которой этот вид поведения появ-.|1ялся, другие — функциям, которым этот вил поведения служит, третьи -конкретным двигательным элементам, в которых это поведения выража­ется и так далее. Отражение мотива и намерения в определении понятия является особенно важным, поэтому следует отдать предпочтение рас­сматриванию агрессии как поведение, наносящее вред (нормальное или болезненное), направленное против других и самого себя (аутоагрессия) и мотивированное враждебностью, гневом, соперничеством.

Нередко происходит смешение понятий агрессии, а1рессивности и враждебности. Часто эти термины используются как синонимы, что не всегда оправдано. В отличие от «агрессии» под «агрессивностью» пони­мают индивидуальную предрасположенность к агрессивному поведению, готовность совершить агрессивный акт. Между тем. враждебность рассматривается как нереализованное побуждение причинить вред дру­гому организму и может сопровождаться поведенческой демонстраци­ей этого отношения. Некоторые исследователи выделяют явную и скры­тую враждебность, из которых первая проявляется в поведенческих ак­тах, а вторая в установках и отношении.

Следует заметить, что в научной литературе возникла тенденция рассматривать агрессию как патологическую реакцию, заключающую в себе понятие разрушения или повреждения. Необходимо помнить, что аг­рессия появляется, когда возникают ограничения жизненно важных ре­сурсов и в известной мере способствует сохранению вида. траст су­щественную функциональную роль. например, в поддержании доминант­но-субординационных отнотений. Поэтому целесообразно различать адаптивную и дезадаптивную функции агрессии. Примером подобного подхода к а1ресссивному поведению может служить теория гуманистической структурологии, разработанная немецким ученым Понтером Аммопом (1970).

Создавая оригинальную холистическую модель личнос­ти. он заменил психоаналитическую топографическую модель «Я-Оно-СвсрхЯ» моделью «Я-структуры». Эта модель содержит выделил первич­ные органические структуры, которые описывают нейрофизиологическис и биолошческие функции человека, центральные «Я-функции», располо­жившиеся в бессознательном (агрессия, страх, отграничение, сексуальность. нарциссизм, креативность, идентичность) и вторичные «Я»-функции, описывающие способности и навыки, относящиеся преиму­щественно к области сознания.

Все три области являются группозависимыми, плавно переходят одна в другую. Это обеспечивает синергизм бессознательного, сознатель­ного, духовных и физических проявлений, которые рассматриваются динамически. Каждая «Я»-функция образуется из всех трех областей (первичной, центральной, вторичной), которые приобретают свой особый вес в зависимости от способа рассмотрения. Другим спектром в пределах одной «Я»-функции, является спектр: конструктивный, деструктивный. дефицитарный. Перечисленные формы выражения составляют исходную точку для конструирования профиля личности, что. в свою очередь, дает основу для динамической психиатрической диагностики и лечения.

Представленная концепция интересна и в теоретическом, и в практическом плане. Она позволяет рассматривать агрессию как слож­ный феномен, включающий в себя биологические, психологические и социальные конструкты. Она открывает возможности для многоуровне­вого подхода к изучению и опенке агрессивного поведения.

Конструктивный вариант агрессивного поведения рассматривал­ся Г.Аммоном как открытое проявление агрессивных побуждений в со­циально приемлемой форме. Такое поведение допускает развитие и из­менение (расширение идентичности) каждого индивида в группе, способ­ствующей формированию деловых отношений. Под деструктивной агрессией понималось прямое проявление агрессии, связанное с наруше­нием морально-этических норм, препятствующее развитию межличност­ных отношений, разрушающее отношения в группе. Дефицитарная фор­ма характеризовалась отсутствием достаточной реализации агрессивных побуждений, при дефиците соответстаующих поведенческих навыков. что проявлялось, в частности, итерированием окружающих, ограничением социальных контактов.

В отличие от Фрейда, который понимает агрессию как разруши­тельную силу в смысле стремления к смерти. Аммон воспринимает аг­рессию как центральную гуманную функцию, расположенную в бес­сознательном ядре личности. Изначальная конструктивная агрессия, про­являющаяся открытостью ребенка к окружающей среде, любопытством, стремлением к контактам, под влиянием семьи превращается в деструк­тивную агрессию. Эта форма агрессии играет важную роль при многих болезнях. Будучи направлена наружу, она проявляется деструктивным отреагированием, деструктивной сексуальностью, преступностью, разру­шительными фантазиями и мистицизмом. При направленности вовнутрь -психосоматическими заболеваниями, депрессиями, суицидальностью, самоповреждениями и т.п.

Останавливаясь на проблеме психосоматических заболеваний, сле­дует заметить, что в зарубежной литературе она часто рассматривается в понятийных рамках учения З. Фрейда о неврозах. Психосоматический симптом, в соответствии с этим, является выражением конфликта между инстинктивными притязаниями и запитой «Я» и истолковывается как компромисс. Однако недостаточно отраженное инстинктивное желание создает себе искаженное выражение. Психосоматический больной на­правляет агрессию на себя.

Исследователи из чикагского института психоанализа определили и описали модели конфликтов, характерные для определенных болез­ней, проявляющиеся у различных типов личностей. Результаты были сформулированы в виде векторной теории, основанной на общих направ­лениях конфликтных импульсов, заложенных в самих заболеваниях. Ф. Александер определил три вектора: 1) желание объединить, получить, принять; 2) желание исключить, удалить, отдать, расходовать энергию для нападения или совершения чего-либо или для нанесения вреда;

3) желание сохранить, накопить.

Эти концепции были заимствованы из психоаналитической теории развития либидо. Эмоциональные проявления, связанные с основными биологическими процессами потребления, сохранения и расходования, легко узнаваемые как эмоциональные компоненты функции желудочно-кишечного тракта. Поглощение пищи связано с желудочными импульса­ми, пассивной восприимчивостью. агрсссивным поглощением и перева­риванием.

Удаление отработанных продуктов связано с анальной эвакуацией и с тенденцией накопить и сохранить, или анальной задержкой. Психо­логические факторы при различных желудочно-кишечных расстройст­вахописываются как конфликт между этими тремя векторами. Напри­мер, желудочные функции иногда расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируютна свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания ото­брать силой что-либо у другого. Так часто бывает в случаях соперни­чества у сиблингов, когда ребенок хочет единолично владеть родительской любовью и ревнует родителей к остальным детям. Причина, объясняющая почему желудочные функции столь уязвимы для подобного конфликта, была найдена в широкоизвестном факте, что еда представля­ет собой первое явное удовлетворение реактивно-собирательного жела­ния. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. В более зрелом возрасте желание полу­чить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, так как глав­ной ценностью общества считается независимость. Желание находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секре­ции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы.

Наряду с характеристикой коллизионных моделей, обнаруженных у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, были опи­саны психодинамические сочетания, типичные для шести других хрони­ческих заболеваний — язвенного колита, астмы, гипертонии, ревматоидного артрита, нейродермита. повьппспной функции щитовидной железы.

При психогенной диарее и различных формах колитов типичные конфликты концентрируются вокруг эмоциональных трудностей (безна­дежные усилия) относительно достижения чего-либо. Исследования яз­венных колитов дали основание предположить, что подавление дест­руктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотно­шений, сопровождаемые чувством безнадежности и отчаяния, могут так­же быть причинными факторами болезни.

В случаях ревматоидных артритов Ф. Александер и соавт. откры­ли заметное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется. При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать-дитя; это нарушение у ребенка выражается в подавлении импульса плача; позднее ребенок не может установить дове­рительный словесный контакт с матерью.

В случаях эссенциальной гипертонии самый заметный психологи­ческий рисунок — подавление свободного выражения неприязни, ощуща­емой по отношению к другим людям, из-за желания быть любимым. Та­кие пациенты похожи на бурлящий, но запертый вулкан, заполненный не имеющими выхода враждебными и неприязненными эмоциями.

Хотя многие пациенты демонстрируют психические особенности, характерные для своей болезни, нс у всех, кто имеет одинаковые харак­терологические черты, развиваются соответствующие органические симптомы. Вполне очевидно, что наличие одних только психолопмеских осо-бсшюстсй нс обусловливает возникновения болезни. Вероятно, другие факторы — возможно, уязвимость затронутых органов (либо конституциональная, либо приобретенная очень рано) — должны также присутст­вовать. Эго было названо «икс-фактором»: уязвимость органа плюс спе­цифические психологические особенности, совместно ответственные за развитие органических симптомов. Эти составляющие не обязательно две независимые переменные.

Вполне правдоподобной представляется психофизиологическая гсория специфичности (соотношение специфических эмоциональных конфликтов со специфическими органными системами), поскольку мно­гие исследователи наблюдают психофизиологические корреляции.

Присутствие конституциональной или приобретенной уязвимости органа и характерного эмоционального конфликта — не полностью объяс­няет появление самих симптомов. Александер и сотрудники предполо­жили, что помимо психической конфигурации и «икс фактора» сущест­вует третье условие — пусковой механизм. Он определен как ситуация-ускоритель, влияющая на пациента (например, уход одною из супругов из семьи может быть обличением для одного и катастрофой для другого).

Обращаясь к общим принципам терапии психосоматических за­болеваний, прежде всего необходимо отметить необходимость совмест­ной работы. Во время активной фазы болезни, во время госпитализации приоритетным должно быть врачебное наблюдение. Наблюдение должно бьпъ всеобъемлющим и осуществляется разными врачами-специалиста­ми. Когда острые симптомы находятся под контролем, в идеальном ва­рианте фокус внимания должен переместиться на систематическую пси­хотерапию. Основная задача психотерапии — облегчить хронические эмоциональные стрессы, которые внесли свою лепту в болезнь.

В лечении хронических болезней, перечисленных выше одни лишь медикаменты редко приводят к устойчивой компенсации заболева­ния. Если эмоциональный стресс от нерешенных конфликтов остается, у пациента неизбежно возникнет рецидив. Устойчивое излечение возможно только тогда, когда исключается или существенное снижается патогене­тический конфликт.

Тесное сотрудничество между специалистами в области пси­хиатрических дисциплин и врачами других направлений медицины долж­но базироваться на взаимопонимании и уважении к профессиональному знанию друг друга. Пока это наблюдается далеко не всегда. Однако то, что это вообще существует, следует считать большим завоеванием современной медицины. Постепенно монопричинные взгляды начинают терять почву под ногами во всех областях медицины.