Гоу дпо уральская государственная медицинская академия дополнительного образования росздрава

метки: Болезнь, Процесс, Фактор, Исследование, Неинфекционный, Эпидемиология, Организм, Хозяин

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.

Лекция для слушателей цикла ОУ

по специальности «Эпидемиология»

Тема: «Эпидемиологический подход к оценке состояния здоровья населения»

(продолжение)

Время: 2 часа.

План лекции:

1. Современная сфера эпидемиологии.
2. Понятие «эпидемиология».
3. Цель, задачи, метод и объект эпидемиологии.
4. Специфика инфекционной и неинфекционной патологии.
5. Понятия «эпидемиология инфекционных болезней» и «эпидемиология неинфекционных болезней».
6. Разделы эпидемиологии инфекционных болезней.

Челябинск 2009г.

1.Современная сфера эпидемиологии

Состояние здоровья населения в известной степени характеризуется уровнем смертности, который в мировом масштабе отличается четкой тенден-цией к снижению, наиболее выраженной в экономически развитых странах. Изменения в структуре причин смерти во многих развитых странах происходят главным образом в направлении сокращения числа летальных исходов инфекционных и паразитарных болезней. Это наблюдается под влиянием значительного улучшения социальных и санитарно-бытовых условий жизни, питания населения, повышения общей и санитарной культуры, а также в значительной мере благодаря успехам медицинской науки и здравоохранения.

Хронические неинфекционные болезни, которые в развитых странах в начале ХХ века составляли относительно небольшой объем в общей картине заболеваемости населения, во второй половине века заняли главное место в структуре патологии. Эти болезни в сумме составляют около ¾ в структуре официально регистрируемых причин смерти населения экономически развитых стран, причем некоторые исследователи считают, что речь идет об “эпидемии” таких болезней.

Основные причины роста заболеваемости населения урбанизированных территорий

... воздуха является одним из факторов среды обитания, способствующим развитию определенной группы болезней у населения (при интенсивном воздействии) и снижению адаптационного резерва (при хроническом - ... десятилетий свидетельствуют о резком замедлении прогресса в увеличении продолжительности жизни населения индустриально развитых стран Европы и значительном увеличении случаев таких заболеваний, которые ...

Среди болезней, характеризующих патологию человека в условиях научно-технического прогресса, первое место (несколько более 50%) принад-лежит сердечно-сосудистым болезням, второе занимаютзлокачественные новообразования(16-20%).

Рост абсолютного числа сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, в частности связывают с общим постарением населения, загрязнением окружающей среды, изменением характера питания и образа жизни населения. Третье место среди форм патологии, характерных для эпохи научно-технического прогресса, занимаюттравмы и отравления, связанные с созданием новых скоростных и быстродействующих машин, аппаратов и средств транспорта, появлением новых высокоактивных химичес-ких соединений и ядохимикатов, используемых в промышленности, сельском хозяйстве и быту. Ускорение темпов жизни и эмоциональная напряженность, характерные для современной эпохи, способствовали широкому распростра-нениюнервно-психических болезней. При отсутствии естественного отбора в общей структуре патологии все больший удельный вес приобретаютнаследственные болезни(уже известно около 2000 генетических болезней, не считая большого числа хромосомных аномалий).

В связи с этим стала чрезвычайно актуальной проблема сохранения и укрепления здоровья, продления активной жизнедеятельности, физической и духовной бодрости людей.

Успехи, достигнутые эпидемиологией в борьбе с инфекционными болезнями, привлекли внимание к возможности эпидемиологического изучения массовых неинфекционных заболеваний. В связи с этим в начале 50-х годов американские эпидемиологи пришли к заключению, что использование эпидемиологического метода, разработанного для изучения закономерностей возникновения и распространения инфекционных болезней, может оказаться весьма эффективным при исследовании причин и закономерностей возникновения и массового распространения неинфекционных болезней, а также нарушений здоровья, обусловленных профессиональными и иными вредностями (например, промышленный, сельскохозяйственный или дорожный травматизм, различного рода химические или физические воздействия и др.).

В бывшем Советском Союзе на целесообразность и необходимость эпидемио-логического изучения массовых неинфекционных болезней указывали В.А. Башенин, О.В. Бароян, В.М. Жданов.

Вместе с тем большинство отечественных эпидемиологов (Л.В. Грома-шевский, И.И. Елкин, И.И. Рогозин, В.Д. Беляков, И.С. Безденежных и др.) в те годы резко отрицательно отнеслись к попыткам распространения понятия “эпидемиология” на неинфекционные болезни, полагая, что оно связано исключительно с феноменом паразитизма, с жизнедеятельностью возбудителей инфекционных болезней в человеческом обществе.

В 1960 г в Праге состоялся Международный эпидемиологический симпозиум, на котором представители 14 государств приняли следующее определение: “Эпидемиология является самостоятельной отраслью медицин-ской науки, занимающейся исследованием причин возникновения и распро-странения заразных болезней в человеческом обществе и применяющей полученные знания для борьбы, предупреждения и в конечном счете полного искоренения этих болезней”. Таким образом, было подтверждено, что понятие “эпидемиология” относится только в заразным, т.е. инфекционным , болезням.

Здоровый образ жизни и профилактика заболеваний

... 20% - от состояния окружающей среды, 8-12% - от уровня здравоохранения и 50-70% - от образа жизни. Что же такое ... соединения, которые, попадая в желудочно-кишечный тракт, вызывают различные заболевания и отравления. Кроме того, под воздействием загрязненной окружающей среды ... ни была медицина, она не может избавить каждого от всех болезней. Человек - сам творец своего здоровья, за которое надо ...

Между тем, эпидемиология неинфекционных болезней, которая ранее рассматривалась как “незаконное дитя” эпидемиологии инфекционных болезней, активно “вставала на ноги” и обретала самостоятельность Использование термина “эпидемиология” применительно к неинфекционной патологии постепенно стало общепринятым и настолько прочно вошло в обиход не только за рубежом, но и в бывшем Советском Союзе, что уже не приходится ставить вопрос об его изъятии. Как указывал В.М. Жданов (1985), “эпидемиология неинфекционных болезней уже существует и имеет немалые достижения”.

В этой связи достаточно вспомнить успехи, достигнутые при использовании эпидемиологических методов исследования в расшифровке таких распространенных генетических заболеваний крови, как серповидноклеточная анемия, таласеемия, гемолитическая анемия на почве наследственной недостаточности глюкозо-6-фосфатдегирогеназы, некоторые гемоглобинозы. В результате эпидемиологических исследований изучены инициальные проявления и темпы развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, сосудистых поражений мозга, артериальной гипертонии, выявлены особенности их течения в различных географических регионах, среди городского и сельского населения, в разных возрастных и половых группах, выявлены группы населения, подверженные повышенному риску заболевания, и факторы, определяющие этот риск. Использование эпидемиологического метода позволило установить зависимость заболеваемости злокачественными опухолями от образа жизни людей: рака желудка и толстого кишечника – от условий и режима питания, рака шейки матки и молочной железы от особенностей сексуальной жизни женщины, рака легкого – от курения и т.п. Существенные закономерности выявлены при эпидемиологическом исследовании психических заболеваний, сахарного диабета, ревматизма, различных стоматологических и других неинфекционнвх болезней.

Оценивая итоги и перспективы развития эпидемиологического изучения неинфекционных болезней, 51-я сессия общего собрания АМН СССР (1984 г) постановили: “Считать одной из важнейших задач медицинской науки дальней-шее расширение исследований в области эпидемиологии неинфекционных заболеваний для последующего использования результатов этих исследований в практике здравоохранения«.

Не меньшую заинтересованность в развитии различных аспектов эпидемиологических исследований проявила и Всемирная организация здравоохранения. Так, 41-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения (WHA41.27. 13 мая 1988 г) отметила значение эпидемиологии “как одного из средств формулирования рациональной политики в области здравоохранения”, признала важную роль эпидемиологии “не только в изучении причин и средств профилактики заболеваемости, но также в исследовании систем здравоохранения, информационной поддержке, оценке технологии, в управлении службами здравоохранения и их оценке”, и настоятельно призвала государства-члены ВОЗ более широко использовать эпидемиологические данные и методы “в подготовке, обновлении, мониторинге и оценке стратегий достижения здоровья для всех”.

Роль государства в организации здравоохранения

... совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главной целью которых является улучшение здоровья. Система здравоохранения относится к области оказания социальной помощи. В связи с этим, при ... как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Здоровье следует понимать как один из важнейших ресурсов для ведения благополучной жизни, для ...

Таким образом, эпидемиология неинфекционных болезней уже заняла прочное положение в медицинской науке и продолжает непрерывно развиваться.

В настоящее время эпидемиологический методшироко используется не только для анализа состояния эпидемического процесса инфекционных болезней, но и для:

* оценки состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп в данное время на определенной территории с выявлением наиболее социально значимых видов нарушений здоровья (выявление групп, территорий и времени риска);

* оценки распространения массовых заболеваний неинфекционной при-роды (сердечно-сосудистые, онкологические, психиатрические, эндокринологи-ческие и др.);

* выявления определенных факторов окружающей среды, представ-ляющих наибольшую опасность для здоровья населения в целом и для возникновения отдельных массовых заболеваний неинфекционной природы (факторы риска);

* разработки на этой основе управляющих решений, направленных на нейтрализацию вредных средовых воздействий и улучшение состояния здоровья населения;

* оценки эффективности таких решений в целях их коррекции;

* разработки прогноза состояния здоровья населения под влиянием меня-ющихся условий среды обитания.

2. Понятие “эпидемиология”

Приходится констатировать, что широкое развитие эмпирического эпидемиологического изучения неинфекционных болезней не сопровождалось разработкой адекватных теоретических основ этого направления исследований.

В связи с распространением понятия “эпидемиология” на неинфекционную патологию человека родилось множество новых определений этой науки, обусловленное стремлением придать ей универсальное значение.

Так, ее стали определять как “медицинскую дисциплину, изучающую распространение и пространственно – временную концентрацию в населении здоровья и болезни как массовых явлений” (JenicekM., 1977), как «науку, занимающуюся исследованием факторов, оказывающих влияние на человеческую популяцию» (JendrychowskiW., 1980), как исследование «частоты случаев болезней и других проблем (постоянных и эпизодических) здоровья и здравоохранения» (MiettininO, 1985), как «общемедицинскую дисциплину», как «диагностическую дисциплину профилактического здраво-охранения», и как «общие принципы и методические основы здравоохранения», и как «общие принципы и методические основы изучения (в науке) и решения (в практике) любых медицинских проблем на популяционном уровне» (Беляков В.Д. и др.,1986) и т.п.

Рассматривая эти и подобные определения, нельзя не увидеть, что в них объектом эпидемиологии объявляются некие неопределенные «медицинские проблемы», «здоровье и болезни как массовые явления» и т.п. без какого-либо научного обоснования и конкретизации этого объекта.

Нельзя также признать оправданными и научно обоснованными попытки провозгласить эпидемиологию некой «общемедицинской» наукой лишь на том основании, что в рамках ее любая патология человека «изучается на популяционном уровне организации живого». В связи с этим прежде всего необходимо указать, что при этом происходит подмена объекта исследования, как формирующего науку фактора, методологией исследования, под которой подразумевается «популяционный подход».

Само утверждение, что эпидемиология изучает патологию человека на популяционном уровне, основано на механическом использовании перевода соответствующего латинского (французского, английского) термина population, одновременно обозначающего и популяцию и население. В русской же транскрипции подобное утверждение является принципиально неверным, поскольку при этом происходит недопустимое отождествление разных по своей сути понятий. Напомним, что «популяция» – это сугубо биологическое понятие, обозначающее «совокупность особей одного вида, более или менее длительно занимающая определенное пространство и воспроизводящая себя в течение большего числа поколений» (БСЭ, 3-е изд.,т.20 , с.365).

К человеческому же обществу, в котором биологическое и социальное слиты в единое целое, это понятие вообще не применимо.

В отличие от этого население(народонаселение) – это понятие социально-биологическое (социально-экологическое), обозначающее “совокупность людей, живущих на Земле (человечество) или в пределах конкретной территории, континента, страны, района, города” (БСЭ,3-е изд., т.17, с.286).

При этом подчеркивается, что “процессы, происходящие в населении – результат действия биологических, географических, социально-экономических факторов, причем именно последние оказывают решающее влияние».

Как можно увидеть из этих определений, сущность понятий “популяция” и “население” четко дифференцируется и поэтому нельзя признать справедливыми и научно-обоснованными попытки использовать термин “популяция людей” взамен термина “население”. Делаемое при этом признание, что популяция людей отличается от популяции животных тем, что она подчиняется социальным законам , не может способствовать установлению истины, поскольку биологический термин “популяция людей” не только не адекватен социально-биологической сущности определяемого в данном случае явления, т.е.человеческого населения, но представляет его суть в искаженном виде.

Законы популяционной экологии, рассматривающей явления плодови-тости, смертности, изменений численности и т.п., могли быть приложимы к человечеству лишь на первых этапах его развития. Однако уже в период родового строя биологические закономерности начали оттесняться социальными, а в настоящее время понятие “популяционная экология” к человеческому обществу вообще не применимо, так как человек не образует естественных биоценозов и не входит в их состав. Поэтому любые попытки провести аналогии между сообществами животных и человеческим обществом несостоятельны. Понятие “популяция”, оправданно применяемое в генетике, микробиологии, экологии, эволюционном учении, в эпидемиологии может быть использовано не при рассмотрении эпидемического процесса в целом, а лишь при анализе его биологической основы, т.е. паразитарной системы.

Таким образом, можно утверждать, что попытки определить предмет исследования, общий для эпидемиологии всех болезней (как инфекционных, так и неинфекционных), что позволило бы признать ее некоей “общемедицинской” наукой, не только не имеют какого-либо серьезного научного обоснования, но при этом нарушаются основные методологические принципы науковедения.

Следует указать, что в самом термине “эпидемиология” (гр.enina+demosнарод +Logosнаука) не содержится прямого указания на возможность использования его исключительно применительно к инфекционной патологии, поскольку рн означает лишь науку о чем-то, имеющем место среди народа, что “нависает” над народом. Традиционно же речь шла об изучении и мерах борьбы с тяжелыми инфекционными болезнями, от которых больше всего погибало людей, т.е. о чуме, оспе, холере, к которым по мере их дифференциации присоединялись и другие инфекционные болезни. Таким образом, в этиологическом смысле препятствий для использования термина “эпидемиология” применительно к неинфекционным болезням не существует.

3. Цель, задачи, метод и объект эпидемиологии

Необходимо отметить общность целейэпидемиологии инфекционных болезнейиэпидемиологии неинфекционных болезней, которые заключаютсяв выявлении закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней человека и разработке на этой основе мер профилактики и борьбы с ними.

Нельзя не указать и на совпадение задачэпидемиологии инфекционных болезней и эпидемиологии неинфекционных болезней, которые в отношении каждой изучаемой болезни сводятся к следующим:

* определение медицинской и социально-экономической значимости болезни и ее места в структуре патологии населения;

* изучение распространенности болезни по времени (по годам, месяцам, неделям, дням), по территории и среди различных (возрастных, половых, профессиональных, бытовых, этнических и др.) групп населения;

* выявление причин и условий, определяющих наблюдаемый характер распространения болезни;

* разработка рекомендаций по профилактике и борьбе с данной болезнью;

• формулирование прогноза распространения изучаемой болезни.

Во многом общим является метод исследования, используемый эпидемиологией инфекционных болезней и эпидемиологией неинфекционных болезней (см. лекцию “Эпидемиологический метод”).

Сходство упомянутых целей, задач и метода исследования дало основание некоторым авторам определить эпидемиологию как науку о закономерностях распространения любых болезней среди населения и факторах, определяющих эти закономерности. Вместе с тем, отмечая общность целей, задач и методов исследования эпидемиологии инфекционных и эпидемиологии неинфекционных болезней, нельзя не подчеркнуть того принципиального обстоятельства, что ни цель, ни задачи, ни метод не определяет качественного своеобразия и обособленности каждой науки как самостоятельной отрасли знания.

Самостоятельность (обособленность) каждой науки как совокупности знаний о тех или иных аспектах природы, общества или мышления, определяется только спецификой объекта (т.е. предмета познания) ее исследования. Если же использовать понятие “эпидемиология” относительно к ее объекту, то объект этот становится расплывчатым и неопределенным, вследствие чего теряется очерченность и обособленность эпидемиологии как самостоятельной науки.

Напомним в связи с этим, что объект науки, или предмет ее познания – это явления и предметы материального мира, на которые направлена познавательская (исследовательская) деятельность. Предметная область науки – это совокупность всех предметов и явлений, свойства которых и отношения между которыми изучаются данной научной дисциплиной.

4.Специфика инфекционной и неинфекционной патологии

Прежде всего, возникает необходимость рассмотреть специфику понятий “инфекционные болезни” и “неинфекционные болезни”. При этом целесообразно сопоставить этиологический, клинический, иммунологический, эколого-биологический и собственно эпидемиологический аспекты проблемы применительно к упомянутым группам болезней.

Этиологический аспект(табл.1) Центральное место в современном учении о причинах болезней занимает положение о том, чтодействие любого из причиненных факторов (физических, т.е. травмы, термические воздействия, ионизирующее излучение, электромагнитные колебания и др.; химических, т.е. кислоты, щелочи, различные яды и др.; биологических, т.е. патогенные бактерии, вирусы, простейшие и др.; генетических; социальных, т.е. стресс, голодание и др.) реализуется не прямо, а опосредованно, через взаимодействие с системой гомеостаза организма в определенных условиях окружающей среды.

На воздействие патогенного фактора организм отвечает сложной системой патофизиологических, иммунных, и морфологических защитно-приспособительных реакций и в конечном итоге именно способность организма противостоять действию патогенного фактора определяет возможность клинического проявления болезни, его интенсивность и исход.

Вместе с тем, причинным следует считать только тот фактор, без кото-рого болезнь не может возникнуть ни при каких условиях. Так, в отсутствии конкретного повреждающего действия невозможно возникновение травмы, без воздействия химического агента невозможно соответствующее химическое отравление организма и т.д. Аналогично этому при отсутствии патогенных микроорганизмов не могут развиться соответствующие инфекционные болезни, как бы тяжелы не были окружающие условия и какими бы особенностями не отличалась реактивность организма.

Каждая болезнь человека (“нозологическая форма”, “нозологическая единица”) характеризуется специфичной для нее комбинацией этиологического фактора, патогенеза (т.е. механизма развития, течения и исхода патологичес-кого процесса) и клинико-анатомической картины.

Таблица 1.

Сопоставление инфекционных и неинфекционных болезней

Этиологический аспект

Основные признаки	Болезни
	Инфекционные		Неинфекционные
Свойства этиоло гического агента	Этиологическим агентом являет ся специфический живой орга низм с присущими ему биологи ческими свойствами (видо и ти- поспецифические факторы пато генности, феномены паразитиз ма, органотропности и др.) и жизнедеятельностью	Этиологическими агента ми являются разнообраз ные по своей природе (хи мические, физические,пси хогенные и др.) факторы, которым не свойственен феномен жизнедеятельнос ти
Количественная характеристика этиологических агентов	Характерна моноэтиологичнос- ть,т.е.возбудитель, как правило, (за исключением микстинфек- ций), представлен одним каким-либо видом	Характерна полиэтиоло- гичность, т.е. различные по своей природе этиоло гические факторы способ- ны вызывать один и тот же клинико-морфологи- ческий синдром
Идентифицированность этиологи- ческого агента	Возбудитель болезни обычно идентифицирован	Этиологический агент нередко остается не иден тифицированным
Роль этиологи- ческого агента в формировании но зологии	Специфичность возбудителя определяет как особенности клинической картины, так и спе цифику болезни как нозологи ческой формы	Этиологический агент не всегда определяет специ фику нозологической фор мы болезни,так как один и тот же агент способен вы зывать различные кли нико-морфологические синдромы
Роль этиологи- ческого агента в формировании патогенеза	При большинстве инфекций возбудитель не только является пусковым механизмом, но и оп- ределяет все звенья цепи причинно-следственных связей в патогенезе, т.е. развитие как структурно-функциональных на рушений, так и защитно-приспо собительных реакций	Воздействие этиологичес кого агента, как правило, является только пусковым механизмом патогенеза

В клиническом смысле понятие “болезнь” –это лишь наиболее часто встречающееся соотношение определенных клинических симптомов при наличии широкого спектра отклонений от “типичного” течения, обусловленных как индивидуальными особенностями организма, так и особенностями этиологического фактора.Тем не менее, само наличие определенного симптомокомплекса патологических явлений в ответ на воздействие одного и того же возбудителя позволяет осуществлять дифференциальную клиническую диагностику отдельных болезней как самостоятельных нозологических форм.

При инфекционных болезняхэто свидетельствует о специфичности возбудителя инфекционного процесса. При этом специфичность возбудителя детерминирует как своеобразие клинической картины инфекционной болезни, так и обособленность ее как нозологической формы. Например, вирус кори всегда вызывает только коревую инфекцию со свойственной ей клинической картиной инфекционного процесса и никогда не вызывает дифтерию, малярию, сыпной тиф и т.п. Именно поэтому этиологический подход лег в основу выделения инфекционной патологии как качественно своеобразного явления в медицине.

Нельзя также не учитывать, что основные успехи в лечении инфекционных болезней стали возможны в связи с открытием специфической этиотропной терапии (антибактериальные средства, иммунотерапия и др.).

Наконец, успехи в профилактике и борьбе со многими инфекционными болезнями были достигнуты почти исключительно на основе знания этиологических факторов и разработки специфических средств и методов борьбы с ними. Наглядным примером в этом отношении является специфическая иммунопрофилактика инфекций, с помощью которой удалось ликвидировать натуральную оспу, резко снизить заболеваемость полиомие-литом, корью, дифтерией, коклюшем, столбняком и др.

Возбудителям инфекционных болезней, как и всяким живым существам, присущи самовоспроизведение, изменчивость, саморегуляция, размножение, раздражимость, реактивностьи другие биологические свойства. Не менее существенным свойством их являетсяфеномен паразитизма, главным образом и определяющий сущность всякого инфекционного процесса. Неотъемлемым критерием паразитизма являются патогенное воздействие паразита на хозяина и ответная защитная реакция со стороны организма хозяина.

В самом термине “патогенность” (греч. рathos- страдание, болезнь +gennao- создавать , производить; син. болезнетворность) не заложено указание на его приложимость только к микроорганизмам. Следовательно, его можно отнести к любому фактору, способному вызывать болезнь (например, к химическому веществу, механическому воздействию и т.п.).

Можно утверждать, что всякий паразит является патогенным фактором, но не всякий патогенный фактор является паразитом.

Патогенность микроорганизмов– это постоянный видовой генотипический признак, характеризующий потенциальную способность их приживаться в тканях организма хозяина и размножаться в них, вызывая патологические изменения. Иными словами ,патогенность микроорганизма – это его способность вызывать инфекционный процесс. Таким образом, патогенность микроорганизмов отличается от патогенности факторов любой другой природы своей биологической сущностью, свойственной живому.

Паразитические микроорганизмыобладают рядом видо- и типоспе-цифических факторов патогенности, которые по функциональному значению подразделяются на следующие группы:

* адгезивные(способствующие прилипанию бактерий к эпителиальным клеткам слизистых оболочек) иинвазивные, т.е. способствующие внедрению в ткани макроорганизма (жгутики и фимбрии бактерий, белки наружной мем-браны, ферменты – гиалуронидаза, нейраминидаза, муциназа, фибринолизин и др);

* сообщающие устойчивость к защитным факторам организма(капсульные полисахариды и полипептиды; липополисахариды и протеиды клеточной стенки и др.);

* токсические(экзо- и эндотоксины), как проявляющиеся в некротизирующем действии на ткани хозяина в месте локализации паразита, так и обуславливающие специфику общих клинических проявлений болезни;

* оболочечные антигены, расположенные на поверхности микробной клетки, являются основными носителями свойств, определяющих специфич-ность микроорганизмов: с ними связаны образование и накопление специфи-ческих антител в инфицированном организме и др.

Специфическим свойством патогенных микроорганизмов является их органотропность (тканевой тропизм),представляющая собойприспособленность к обитанию в среде определенных органов и тканей, вырабатывающаяся в процессе эволюционного развития.Попадание патогенного микроба в организме не в ту среду, к которой он адаптирован, не сопровождается развитием типично протекающего инфекционного процесса. Не опровергает этого положения известная политропность ряда патогенных микроорганизмов (например, сибирская язва, туляремия, дифтерия и др.), т.е. способность их обитать в различных тканях и органах организма.

Наконец, следует также напомнить, что при инфекционных болезнях возбудитель обычно не только является пусковым механизмом, но и определяет все звенья цепи причинно-следственных связей в патогенезе, т.е.развитие как структурно-функциональных нарушений, так и защитно-приспособительных реакций.

Таким образом, можно утверждать, что качественное своеобразие всего класса инфекционных болезней определяется, в первую очередь, спецификой их причинного фактора, т.е. спецификой живого возбудителя.

В отличие от этого, этиологическим факторам неинфекционных болезнейсвойственны качественно иные принципиальные особенности:

* во-первых, этиологическими агентами в этих случаях являются разнообразные по своей природе (химические, физические, психогенные, генетические и др.) факторы, общим принципиальным признаком которых является отсутствие феномена жизнедеятельности;

* во-вторых, этиологический фактор не всегда определяет специфику болезни, так как один и тот же этиологический агент подчас способен вызвать различные по своей клинико-морфологической характеристике патологические явления (например, курение табака способно являться “пусковым” фактором как сердечно-сосудистой патологии, так и злокачественных новообразований);

* в-третьих, неинфекционным болезням нередко свойственна полиэтио-логичность, т.е. один и тот же клинико-морфологический синдром может вызываться различными по своей природе этиологическими факторами (например, причиной злокачественного роста клеток могут быть ионизирующее излучение, химические канцерогены, вирусы, нарушения гормонального баланса организма и др.).

Впрочем, нередко за термином “полиэтилогичность” скрывается лишь незнание истинной этиологии болезни, подменяемое различными гипотезами;

* в-четвертых, конкретные этиологические факторы многих болезней зачастую продолжают оставаться неизвестными или их роль недостаточно доказана (атеросклероз, гипертоническая болезнь, злокачественные новообра-зования и др.);

* в-пятых, незнание истинной причины ряда заболеваний неинфекцион-ной природы привело к группированию их по наиболее характерным патогенетическим признакам (бронхиальная астма, экзема, коллагенозы, узелковый периартериит и др.);

* в-шестых, недостаточность знаний о некоторых болезнях не позволяет отказаться полностью и от старых классификаций, подчеркивающих межорган-ные связи при этих болезнях (гепатолиенальный, гепато-лентикулярный синдромы и др.).

Таким образом, неинфекционная патология, в отличие от инфекционной,в целом не обладает этиологической, т.е. научно детерминированной нозологией.

Клинический аспект.В клиническом плане существует целый ряд специфических особенностей, свойственный инфекционным болезням и не свойственных неинфекционным. Причем эти особенности присущи практичес-ки всем этапам возникновения, развития и угасания патологического процесса (табл. 2).

Таблица 2

Сопоставление инфекционных и неинфекционных болезней.

Клинический аспект

Основные признаки	Болезнь
	Инфекционная	Неинфекционная
Латентный период	Сущность латентной фазы яв- ляется инкубационный пери- од, в течение которого проис- ходит адаптация, размноже- ние (накопление) и диссе- минация возбудителя и/или продуктов его жизнедеятель- ности в макроорганизме в со- четании с развертыванием компенсаторно-приспособи- тельных реакция микроорга- низма. Инкубационный период обы-ч но специфичен для каждой болезни, средние сроки его известны и дисперсия их неве лика		Инкубационный период от-сутствует. Сущностью латентной фазы является только развертывание компенсаторно-приспосо-бительных реакций мак- роорганизма в ответ на повреждающее действие этиологического фактора. Латентная фаза может быть разной продолжительно-сти, средние сроки ее нередко неизвестны и дисперсия их велика.
Динамика пато- логического про цесса	Большинству болезней свой- ственна цикличность разви- тия. В основном характерно острое течение заболевания.		Цикличность развития большинства болезней от- сутствует. В основном характерно хроническое течение заболевания
Реконвалесцен—ция	Как правило, является непос-редственным следствием ос-вобождения макроорганизма от возбудителя и продуктов его жизнедеятельности.		Как правило, не является непосредственным след-ствием освобождения макроорганизма от этио-логического фактора

Латентный период.Как известно, болезни любой природы могут характеризоваться наличием начального латентного периода. Поверхностное рассмотрение этого феномена позволило некоторым авторам использовать его в качестве аргумента в пользу тождества болезней различной природы. Между тем, при анализе сущности латентного периода выявляется его принципиальное различие при инфекционных и неинфекционных болезнях.

При инфекционных болезняхсущностью латентной базы патологи-ческого процесса является инкубация возбудителя в зараженном организме, т.е. адаптации его к среде обитания, завоевание экологической ниши, размножение, накопление и диссеминация его или продуктов его жизнедеятельности в макроорганизме. Этот процесс сочетается с одновременным развертыванием ответных компенсаторно-приспособительных реакций пораженного возбудителем организма. Инкубационный период специфичен для каждой инфекционной болезни, сроки его обычно известны и дисперсия их относительно невелика.

В отличие от этого, при неинфекционных болезняхлатентный период не является периодом инкубации возбудителя (инкубационным периодом), а представляет собой лишь период развертывания компенсаторно-приспосо-бительных реакций микроорганизма в ответ на повреждающее действие этиологического фактора. Латентная фаза может существенно варьировать при одной и той же нозологической форме болезни, сроки ее нередко неизвестны и дисперсия их может быть значительной.

Динамика патологического процесса. В клиническом плане наиболее характерной специфической особенностью массы инфекционных болезней, принципиально отличающей их от большинства случаев проявления неинфек-ционной патологии, являются:

* цикличность течения заболевания, т.е. специфическая последователь-ность развития, нарастания и убывания симптоматики;

* свойственная инфекционным болезням возможность течения патологи-ческого процесса в инапарантной форме без клинически выраженных про-явлений, в виде бессимптомного (здорового) носительства возбудителя

Реконвалесценцияпри инфекционных болезнях, как правило, является непосредственным следствием освобождения макроорганизма от возбудителя и продуктов его жизнедеятельности. При неинфекционных же болезнях процесс реконвалесценции обычно непосредственно не связан с “судьбой” этиологи-ческого фактора.

Иммунологический аспект(табл.3) При инфекционных болезнях, в отличие от неинфекционных может формироваться специфический постморбидный иммунитет. Иными словами, только при инфекционной болезни может происходить специфическая иммунная перестройка организма, выражающаяся в формировании более или менее продолжительной невосприимчивости к повторному воздействию одного и того же типа и вида этиологического агента при новом заражении. При неинфекционных болезнях этот феномен отсутствует.

Таблица 3

Сопоставление инфекционных и неинфекционных болезней

Иммунологический аспект

Основные признаки	Болезни
	Инфекционные	Неинфекционные
Специфический пост-мор бидный иммунитет	Как правило образуется	Не образуется.

Кроме того, в результате некоторых инфекций может развиваться повышенная чувствительность к возбудителю, определяющая возможность рецидивов, что не наблюдается при болезнях неинфекционной природы.

Эколого-биологический аспект(табл.4) Основное принципиальное различие патологического процесса при инфекционных и неинфекционных болезнях становится очевидным при анализе экологического аспекта этой проблемы. Дело в том, что в инфекционном процессе заселившая организм хозяина микропопуляция паразита, каждая его особь и ее структурные компоненты взаимодействуют с макроорганизмом и его структурными компонентами, оказывая взаимное влияние друг на друга, претерпевая в результате этого взаимную адаптационную изменчивость и т.п. В отличие от этого, при неинфекционных болезнях полностью отсутствует упомянутый биологический феномен взаимодействия паразита и хозяина, т.е. отсутствует инфекционный процесс. Патологический процесс при этом представляет собой лишь одностороннюю приспособительную реакцию макроорганизма на меха-ническое, химическое, физическое или другое пусковое воздействие того или иного этиологического фактора.

При эколого-биологическом подходе со всей очевидностью предстает и принципиальное различие между эпидемическим процессом (т.е. процессом распространения инфекционных состояний в населении) и процессом распространения массовых случаев нарушения здоровья людей неинфек-ционной природы. Дело в том, что эколого-биологической основой эпидеми-ческого процесса, также как и эпизоотического, обуславливающей их качест-венную обособленность от других явлений материального мира, является паразитарная система, т.е. взаимодействие гетерогенных и изменчивых популяций паразита и хозяина, реализуемое посредством определенного меха-низма передачи. Отсутствие такой эколого-биологической основы при неинфекционных болезнях в принципе лишает возможности называть процесс их распространения эпидемическим процессом.

Таблица 4

Сопоставление инфекционных и неинфекционных болезней

Эколого-биологический аспект

Основные признаки	Болезни
	Инфекционные		Неинфекционные
Паразитарная си—стема	Эколого-биологической ос- новой эпидемического про- цесса является паразитарная система, представляющая со бой взаимодействие геноти- пически и фенотипически неоднородных популяций микро– и макроорганизма (паразита и хозяина), в про- цессе которого происходит взаимная адаптационная изменчивость этих популя- ций. Паразитарная система состоит из множества ин- фекционных процессов, каж дый из которых представ-ляет собой взаимодействие паразита и хозяина на организменном уровне	Как паразитарная система, так и инфекционный про-цесс отсутствуют. Отноше-ния этиологического агента и макроорганизмов являют-ся не взаимодействием их, а лишь односторонней ком-пенсаторно-адаптационной реакцией генотипически и фенотипически неоднород-ных макроорганизмов на механическое, химическое, физическое или иное пато-генное воздействие того или иного фактора среды неинфекционной природы.

Этиологический аспект (табл. 5) Здесь прежде всего необходимо рассмотреть особенностиэпидемиологической триады(компонентов элемен-тарной ячейки эпидемического процесса), обеспечивающей распространение инфекционных и неинфекционных болезней, т.е.источника этиологического агента, способов его распространения и восприимчивости к нему населения. Это тем более актуально, что нередко приходится сталкиваться с попытками механического использования понятий, традиционно применяемых в эпиде-миологии инфекционных болезней, для характеристики закономерностей возникновения, распространения и прекращения болезней неинфекционной природы.

Источник этиологического агента. Как известно, источник возбудителя инфекционной болезни – это место его естественной жизнедеятельности, откуда он способен передаваться другим людям. Принципиально важно, что речь идет именно о жизнедеятельности, поскольку, возбудитель инфекции является живым существом. В отличие от этого, этиологический фактор при болезни неинфекционной природы не является живым существом и поэтому его источник не служит местом естественной жизнедеятельности данного фактора.

Способ распространения этиологического агента. При инфекционных болезнях распространение возбудителя от источника к восприимчивым людям осуществляется посредством специфического механизма с участием специфических путей и факторов передачи. При болезнях же неинфекционной природы отсутствуют как специфические механизмы, так и присущие им специфические пути и факторы передачи этиологических факторов. Иными словами в распространении неинфекционных болезней не участвуют специфический механизм передачи этиологического агента.

Таблица 5

Сопоставление инфекционных и неинфекционных болезней

Эпидемиологический аспект

Основные признаки	Болезнь
	Инфекционная	Неинфекционная
Источник этиоло гического агента	Является местом естественной жизнедеятельности возбуди-теля болезни, откуда он способен передаваться воспри-имчивым людям; речь идет о жизнедеятельности, поскольку этот возбудитель является живым существом	Не является местом есте-ственной жизнедеятель- ности этиологического фактора, поскольку этот фактор не является жи-вым существом
Способ распро-странения этио-логического агента	Специфический механизм пе-редачи живых возбудителей болезни	Специфический меха-низм передачи этиологи-ческих факторов отсутст-вует
Восприимчивость населения	Определяется уровнем про-слойки, обладающей как спе-цифической, так и неспеци-фической резистентностью	Определяется уровнем прослойки, обладающей только неспецифической резистентностью

Восприимчивость населения. Этот фактор играет существенную роль в возникновении болезней как инфекционной, так и неинфекционной природы. Вместе с тем имеется и принципиальное различие, заключающееся в том, что уровень восприимчивости населения к этиологическим факторам неинфек-ционных болезней определяется уровнем прослойки, обладающей только неспецифической резистентностью, тогда как степень восприимчивости населения к воздействиям возбудителей инфекционных болезней формируется за счет как неспецифической, так и специфической резистентности.

Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что фундаменталь-ные понятия эпидемиологии инфекционных болезней обладают качественной специфичностью для этой отрасли научного знания и объективно не могут быть использованы эпидемиологией неинфекционных болезней.

Таким образом, можно констатировать, что термин “эпидемиология” в последние десятилетия одновременно применяется для обозначения исследо-ваний закономерностей возникновения, распространения и прекращения качественно разнородных объектов материального мира – инфекционных и неинфекционных болезней. Вместе с тем, продемонстрированная выше качест-венная неоднозначность этих объектов и отсутствие у них общих законо-мерностей объективно лишает возможности сформулировать общие теорети-ческие принципы их возникновения и распространения (например, законно-мерности распространения дорожного травматизма и дизентерии, шизофрении и гриппа, сердечно-сосудистых заболеваний и сифилиса и т.д.) и объединить их в качестве общего объекта исследований единой “общемедицинской”науки, именуемой “эпидемиология»”

5. Понятие “эпидемиология инфекционных болезней” и

“эпидемиология неинфекционных болезней”

Предметом(объектом) исследования эпидемиологии инфекционных болезнейявляетсяэпидемический процесс(закономерности заражения людей), а также способы его профилактики и борьбы с ним. “Именно эпидемический процесс и присущие ему закономерности и представляют объект, изучаемый эпидемиологией”, — указывал Л.В. Громашевский.

Следовательно, эпидемиология инфекционных болезней имеет специфи-ческий, четко очерченный объект исследования, что и определяет ее качест-венное своеобразие как самостоятельной научной дисциплины. В связи с этим можно определить, что эпидемиология инфекционных болезней – это наука об объективных закономерностях эпидемического процесса (закономерностях заражения людей) и способах предупреждения возникновения и распространения инфекционных (паразитарных) болезней среди населения.

Сразу же следует подчеркнуть принципиальное отличие эпидемиологии инфекционных болезней от клинической дисциплины, именуемой “наукой об инфекционных болезнях”. Такое отличие заключается в существенных различиях объектов исследований этих двух наук.Объектом исследований клинической науки об инфекционных болезнях является инфекционная патология человека, или инфекционный процесс, а также методы и средства диагностики и лечения инфекционных больных.

Инфекционный процесспредставляет собойсложный комплекс патологических, защитно-приспособительных, компенсаторных реакций индивидуального макроорганизма (человека, животного, растения) в определенных условиях окружающей среды в ответ на внедрение и жизнедеятельность в нем патогенного микроорганизма – возбудителя инфекции. Таким образом,инфекционный процесс является результатом антагонистического взаимодействия (противоборства) микро- и макро-организма.

Инфекционный процесс может проявляться в форме инфекционного заболевания, т.е. в виде клинически выраженной (манифестной) или субклинической (стертой) формы, либо в виде бессимптомного (здорового) носительства.

Поскольку инфекционный процесс развивается в индивидуальном макроорганизме, т.е. взаимодействие паразита и хозяина осуществляется на организменном уровне, то с системных позиций объектом исследований науки об инфекционных болезнях является организменный уровень живой материи.

В отличие от клинической науки об инфекционных болезнях, объектом исследований эпидемиологии инфекционных болезней является эпидемический процесс, формируемый надорганизменными уровнями живой материи. Биологической же основой этого процесса является межвидовое антагонистическое взаимодействие популяции паразита с популяцией его биологического хозяина, т.е. паразитарная система.

При этом необходимо четко осознать, что понятие “эпидемиология неинфекционных болезней”не определяет ни составную часть эпидемиоло-гической науки, ни какую-либо самостоятельную научную дисциплину. Это понятие означает лишьприменение эпидемиологического метода для изучения закономерностей возникновения и распространения массовых явлений неинфекционной природы, касающихся здоровья населения. В связи с этим уместно напомнить, что и те иследователи, которые стояли у истоков эпидемиологии неинфекционных болезней (CruckshankR.,MaxyV.,MacMahonB. и др.), подчеркивали , что при этом речь идет лишь об использовании эпидемиологического метода для исследования закономерностей распро-странения неинфекционных болезней. Например,J.E.Gordon(1954) называл эпидемиологию средством (т.е. методом), с помощью которого распознается и оценивается заболеваемость.

Использование современного методического, прежде всего математико-статического аппарата, успешно разрабатываемого для целей подобных исследований, способно обогатить эпидемиологию инфекционных болезней. Поэтому необходимость активного сотрудничества специалистов, исследующих эпидемиологию инфекционных болезней и эпидемиологию неинфекционных болезней, не вызывает сомнений.

Следует также напомнить, что проблемы общественного здоровья (состояние физического развития, общей заболеваемости, связанной с нею временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности), а также законо-мерностей влияния социально-экономических условий, природных факторов окружающей среды и образа жизни на здоровье населения и отдельных его групп (“санитарное благополучие”) традиционно исследовала не эпидемиология, а наука, называемая “социальная гигиена и организация здравоохранения”. И не случайно в 3-ем издании Большой медицинской энциклопедии указано, что поскольку социальная гигиена, помимо статистического, использует эпидемиологические, медико-географические и другие методы исследований, именно эта наука изучает “закономерности распространения преимущественно хронических заболеваний”- злокачест-венных новообразований, психических болезней, сердечно-сосудистых болезней, сахарного диабета, язвенной болезни, перинатальной и детской смертности, временной нетрудоспособности и инвалидности и др., т.е. изучает “эпидемиологию неинфекционных болезней”. Таким образом, общие аспекты эпидемиологии неинфекционных болезней оправданно отнести к сфере интересов науки, называемой “социальной гигиеной и организацией здравоохранения”.

Вместе с тем, в части, касающейся закономерностей распространения конкретных групп и классов неинфекционных болезней, эпидемиологию неинфекционных болезней следует признать плодотворным и перспективным направлением исследований в области отдельных самостоятельных медицинских наук – кардиологии, онкологии, психиатрии, эндокринологии, травматологии и других. Не вызывает сомнений, что методы эпидемиологических исследований, наравне с методами, используемыми молекулярной биологией, генетикой, кибернетикой и другими науками, способны обеспечить существенный прогресс в области изучения различных сторон соответствующих болезней человека. При этом однако эпидемиология злокачественных опухолей остается частью онкологии, сердечно-сосудистых болезней – частью кардиологии, психических болезней – частью психиатрии, эндокринных болезней – частью эндокринологии и т.д.

В связи с этим на современном этапе развития науки существует настоятельная необходимость в разграничении понятий “эпидемиология инфекционных болезней” и “эпидемиология неинфекционных болезней”.

Эпидемиологии, как и всякой отрасли научного знания, свойственны процессы дифференциации и интеграции. Освоение эпидемиологией новой области реальности, каковой является неинфекционная патология человека, обусловило современный этап ее дифференциации. Вместе с тем потребность в синтезе знания находит выражение в тенденции к интеграции эпидемиологии инфекционных и неинфекционных болезней. Эта тенденция однако не находит реального воплощения, поскольку отсутствуют теоретические принципы, позволяющие признать общность объекта исследований этих наук, т.е. общность закономерностей возникновения, распространения и прекращения всех болезней человека- как инфекционной, так и неинфекционной природы. В настоящее же время эпидемиология (подобно математике, логике, кибернетике и другим наукам) способна лишь вооружить исследование упомянутых закономерностей определенной системой унифицированных методов.

6. Разделы эпидемиологии инфекционных болезней

Различают два раздела эпидемиологии инфекционных болезней – общий и частный.

Общая эпидемиология–это система знаний об общих закономер-ностях возникновения, развития и угасания эпидемического процесса инфекционных (паразитарных) болезней и основных принципах профилактики и борьбы с этими болезнями.

Разделами общей эпидемиологии являются: предмет и метод эпидемиологии, учение об эпидемическом процессе, эпидемиологический надзор (с эпиданализом и эпиддиагностикой), научные и организационные принципы борьбы и профилактики инфекционных (паразитарных) болезней.

Частная эпидемиология–это система знаний об особенностях возникновения, развития и угасания эпидемического процесса отдельных нозологических форм инфекционных (паразитарных) болезней, конкретных формах, средствах и методах профилактики и борьбы с каждой из ни х.