Неглубокие депрессии и их распознавание.
История вопроса и современное состояние.
В.А.Точилов
кафедра психиатрии и наркологии Санкт-Петербургской государственной медицинской Академии им. И.И.Мечникова
Распространенность.Депрессия — одна из самых частых патологических форм, встречающихся в медицинской практике. Она бывает различной интенсивности: от тяжелой с бредом до относительно неглубоких, но субъективно неприятных состояний.
Распространенность депрессий в разные периоды оценивалась по-разному. Так, по данным В.Г Ротштейна и соавт. (цит. по 4) можно выделить три периода их разной частоты диагностики.
1. Период “больничной психиатрии” (/до 1916 г), когда учитывались больные, в связи с тяжестью заболевания лечившиеся в стационаре (0,15% в населении).
2. С 1916 до 1950 г. произошло принципиальное изменение системы психиатрической помощи. Психиатрия вышла за стены больниц. Теперь в населении насчитывали 2-5% депрессивных больных.
3. С начала 1950-х г.г. возрастает интерес к депрессивным расстройствам в общей практике. Отмечается начало “экспоненционального роста распространенности депрессий”. Некоторые статистические прогнозы предполагают, что риск их возникновения в популяции в начале следующего века приблизится к 100%. Отмечено, что рост числа больных почти точно соответствует росту числа психиатров в исследуемом регионе.
Установлено, что выявление зависит от отношения общества к психиатрии. Оно, в свою очередь — от социально-демографической структуры населения, его культуральных особенностей, количества и возможностей психиатрических учреждений. Чем разнообразнее предлагаемые формы помощи, чем более адекватны они социокультуральным и эпидемиологическим характеристикам населения, тем больше больных выявляется.
Организация принципиально новых форм помощи (особенно в общесоматической сети) приводит к более полному выявлению пациентов. Обнаруживаются больные, которые не обращались в существующие психиатрические учреждения. Но в процессе реорганизации психиатрической помощи оказывается, что только часть “новых больных” соответствует общепринятым диагностическим критериям депрессии. Неожиданное расширение уже известных контингентов стало причиной новых диагностических дискуссий. Идет процесс все большего расширения понятия “психическое расстройство”. Создается мнение, что наблюдается не истинный рост числа депрессивных больных, а включение в понятие “психическое расстройство” состояний, новых для наших специалистов. На этот процесс влияет «медицинское поведение населения», то есть взаимоотношения больных и медиков. Тяжелые (госпитальные и амбулаторные) депрессии легко идентифицируются в рамках любой диагностической системы. Больные сами, или по инициативе близких, обращаются в ПНД, то есть пренебрегают предубеждениями и другими вероятными социально-психологическими препятствиями.
Социальные аспекты психиатрии (вопросы социальной реабилитации,
... закреплен за определенным районом города. Стационарная помощь оказывается населению определенного района. Направление больных в стационар осуществляется участковым врач - ... психических болезней и частная психиатрия составляют единое целое. Знание ... депрессии с суицидальными тенденциями, - маниакальные состояния, приводящие к нарушению общественного порядка, - острые психотические состояния у больных с ...
Пациенты с неглубокими депрессиями обычно обращаются за помощью спустя месяцы — годы. Вначале — к терапевту, а уже от него — к психиатру. Как показывает опыт, они избирают социально-приемлемую для себя форму лечения, охотно лечатся в психотерапевтическом кабинете поликлиники.
Наконец, следующая группа обнаруживается лишь в процессе медицинских обследований населения. Они за помощью не обращаются, так как не считают свои проблемы болезнью. В крайнем случае — становятся клиентами целителей, экстрасенсов, ищут помощи в религии.
Трудность дифференциальной диагностики двух последних групп зависит от неопределенности их нозологической принадлежности, нечеткой синдромологической очерченности. Разное клиническое понимание термина “депрессия” оказывает большое влияние на выбор врачебной тактики. Возможно, часть неглубоких депрессий — чисто психологические эпизоды. Это может быть астения, тревожное или личностное расстройство. Именно их неправильная диагностика становится причиной наблюдаемого роста депрессий.
Сама история учения о неглубоких депрессиях, его развитие, весьма информативны и поучительны. По выражению В.П. Протопопова, страдания этих людей вызывают глубокое сочувствие и заставляют думать (14).
Вначале появилось понятие неврастении. Ей сразу же были противопоставлены сообщения о “периодических неврастениях”, как легких формах периодического психоза. Таким образом, к концу X1X в. группа больных с неглубокими депрессиями оказалась на стыке двух заболеваний: признанной и популярной неврастении и только пробивающего себе дорогу маниакально-депрессивного психоза (М.Д.П.).
Интересно, что «отцы» этого понятия были те же, что и у шизофрении. Термин “циклотимия” (предтечу М.Д.П.) предложил К.Kalbaum в 1882 г., объединив изменение настроения и периодичность течения. Его ученик E.Hecker стал автором понятия мягких форм аффективного психоза. Он осудил тенденцию относить циклотимию к неврозам, изменил ее понятие, расширил границы. Именно он отметил, что подобные больные обращаются к врачам разных специальностей с множеством соматических жалоб.
В отечественной психиатрии, традиционно связанной с немецкой, описание циклотимии, как наиболее легкой формы М.Д.П., быстро получило распространение. Наибольший вклад в ее изучение внесли С.А. Суханов и Ю.В. Каннабих (5).
Они писали о чрезвычайном распространении циклотимии, о том, что у больных могут преобладать соматические жалобы. Особое внимание уделялось разграничению циклотимии и неврозов. В целостной картине болезни большое внимание уделялось личностным особенностям. С ними связывали «атипичные» картины. Утверждение Ю.В. Каннабиха о том, что циклотимия, как нозологическая единица не достигла клинической определенности, и ее границы расплывчаты, остается в силе и в наше время. Он объяснял свои выводы отсутствием четких клинических критериев, соответствующих условий для клинического наблюдения, а также тем, что все смягченные формы болезней с трудом укладываются в определенные рамки.
Маскированные депрессии 2
... Маскированные (ларвированные) депрессивные состояния описывались ещё в прошлом веке. Falret (1878, 1879) считал их смягченной формой циркулярного психоза. Kahlbaum (1889) отнес эти рудиментарные формы циркулярного психоза к циклотимии. ... чаще бывают изолированными, выделяют и варианты атипичных депрессий. Клиническая картина маскированных депрессий «Маски» в форме психопатологических, расстройств - ...
Одновременно существовали и развивались другие подходы к пониманию и изучению циклотимии. Вновь приобрела актуальность идея ее отнесения к разряду психопатий, основой которой было учение B.Morel о дегенерации. Этому способствовали исследования Э.Кречмера о конституциональной типологии. Значительный вклад в это внес П.Б. Ганнушкин (3).
Одновременно продолжалось и расширение «каталога симптомов», но теперь уже путем отнесения их не к психопатологическим, а к кругу соматических проявлений.
Еще в 1928 г. терапевт Д.Д. Плетнев показал, что соматические и психические симптомы циклотимии могут сосуществовать. Он выделил нервно-психический и нервно-соматический варианты циклотимии. О соматическом синдроме, наблюдаемом в течении М.Д.П. писал В.П.Протопопов (14).
В.К. Хорошко (18) в числе вариантов соматической циклотимии описывал ритмически повторяющиеся рвоты, пароксизмальную тахикардию, гипертермию. Е.К. Краснушкин (8) называл «циклосомией» периодические функциональные соматовегетативные расстройства: желудочную диспепсию, гинекологические расстройства, бронхиальную астму. И.А. Кассирский (7) при изучении «соматизированной циклотимии» обратил внимание на то, что она может имитировать язву желудка и холецистит, своеобразную анорексию, гипертонические и гипотонические кризы.
Одновременные исследования психопатологических и соматических проявлений неглубоких депрессий продолжались на протяжении всего ХХ века. В последние десятилетия развитие клинических представлений о них основывалось на описании новых вариантов, в которых преобладали соматовегетативные расстройства. В создании своеобразной картины болезни одновременно учитывались личностные реакции и другие психические нарушения.
По мнению S.Puzinsкi(28), психиатры для их описания разнообразных атипичных форм депрессий “нагромоздили” множество терминов, которые стали источником хаоса и недоразумений. Так появилось понятие маскированная (она же — скрытая, ларвированная и проч.) депрессия. При быстром распространении термин оттеснил и даже поглотил циклотимию. Этот процесс можно считать следствием возврата к концепции единого психоза, непрофессиональным использованием психопатологического метода диагностики. В сущности, появился диагноз, удобный при эмпирическом психофармакологическом лечении, но отнюдь не новая нозологическая группа. По определению K.Leonhard (27) «маскированная депрессия» превратилась в модный диагноз. По мнению H.Weitbrecht многозначное толкование понятия депрессии и его популярность исходят от непсихиатров, использующих психофармакотерапию, а нечеткое употребление терминов наносит ущерб интересам как клинической систематики, так и диагностической практике. J.Glatzel в 1973 г. писал: «Психиатрия до сих пор, как бы исподтишка, пользуется еще одним расплывчатым понятием с донаучным пониманием его содержания и объема, что особенно бросается в глаза, когда речь идет о маскированной депрессии». P.Kielholz, W.Poldinger и C.Adams (25) утверждают, что диагнозом «ларвированная депрессия» допустимо пользоваться до тех пор, пока депрессия еще не распознана, ее можно только предположить. Это понятие относится не к вопросам систематики и диагностики, а к области деонтологии. Его можно использовать лишь для привлечения внимания широкой врачебной общественности к лечению депрессий.
Диплом — Патопсихологическое исследование личности больных ...
... методов исследования личности при эндогенной и невротической депрессиях Объектом исследования явилась личность больных, страдающих депрессиями различного генеза. Предметом исследования явилась совокупность преморбидных ... личности перед психологом стоит сложнейшая задача; в ней можно разобраться, лишь давая ответ на определенный, заданный жизненной практикой вопрос. Исследователь должен ...
«Маскированная депрессия» стала утверждаться и в отечественной психиатрии. По мнению А.К. Ануфриева (1), все более расширяясь, она стала утрачивать клинико-психопатологическое содержание.
«Маска» может быть не только соматической, но и психопатологической. «Маски» депрессии часто возникают в продромальном периоде или в дебюте депрессивных фаз, особенно при медленном, постепенном развитии. Сюда стали включать обсессии, истериформные проявления, сверхценные ипохондрические идеи и т.п., что традиционно включается в структуру депрессивных расстройств. Так у человека с обсессивными чертами в период депрессии навязчивости могут обостриться. Нередко у таких больных диагностируют, «декомпенсацию психопатии» или «невроз навязчивых состояний» (13).
Ипохондрические идеи или истерическое поведение также могут определяться особенностями личности. Происходит не только изменение клинической картины депрессий, но и появление большого числа атипичных, стертых форм. Так, описание неврологической маскированной депрессии расширено за счет «синдрома беспокойных ног», парестетической брахиалгии и мералгии, синдрома Меньера, агорафобических головокружений и проч. Описание вегетативной «маски» включает преимущественно вегетативную симптоматику: потливость, тремор, головную боль, головокружение, отсутствие аппетита, затруднение дыхания и другие жалобы.
Бесконечное описание «масок» наводит на мысль о методологической порочности подхода к выделению новых форм только на основании отдельно взятых симптомов. В 1980 г. P.Kielholz определил маскированную депрессию, как «эндогенную или психогенную депрессивную болезнь», при которой соматические симптомы выступают на первый план, или психопатологические симптомы отходят на второй» (24).
Таким образом, маскированные депрессии стали охватывать и область психогенных (невротических) расстройств. Нередко под этот диагноз подводят приступы затяжной или соматизированной тревоги, астении с выраженными вегето-соматическими проявлениями. По мнению H.Hippius — лучший способ избежать путаницы и неправильного понимания маскированной депрессии — это сужение понятия и значения термина, а также ограничение его употребления только областью эндогенной депрессии.
Еще в 1981г. P.Kielholz, W. Poldinger и C. Adams разъяснили, что в их понимании маскированная депрессия представляет собой не диагноз в клиническом смысле, а лишь феноменологическую характеристику клинической картины, подозреваемой на депрессию, и ее целесообразно сохранить по дидактическим соображениям (25).
Обсуждая обоснованность термина, Т.Я. Хвиливицкий и Ю.Л. Нуллер (17) подчеркивали, что дело не в скрытости, а в том, что мы видим лишь слабую степень депрессивных нарушений.
Если в клинике пограничных состояний (неврозов) отмечается тенденция к «соматизации» симптоматики, а в соматических клиниках — к «невротизации» пациентов, то при неглубоких депрессиях можно наблюдать и то и другое.
Обзор психиатрической литературы приводит к выводу, что при всей противоречивости подходов большинство придерживаются взглядов на маскированные депрессии, как на депрессивные фазы М.Д.П., где на передний план выступают соматовегетативные симптомы, маскирующие собственно депрессивные. При тщательном анализе они всегда могут быть выявлены. Иногда термин«маскированная депрессия» употребляют в случаях, когда депрессивное настроение «не бросается в глаза». Хотя нет оснований полагать, что речь идет об отдельном синдроме, термин может быть полезен, поскольку обращает внимание на те формы проявления депрессии, которые легко пропустить, особенно в общесоматической практике. Маскированные формы наиболее вероятны при легком, но иногда встречаются и при тяжелой депрессии.
Подходы к изучению и классификации депрессивных расстройств
... уровень заболеваемости составляет более 10%. Частота возникновения депрессий у больных, страдающих соматическими сдвигами, ещё выше. По данным того же исследования депрессивные расстройства встречаются у 22-33% общего числа ...
Поданным P.Pichot (цит. по 11) распространенность депрессий среди взрослого населения составляет 10,4%. Eжегодно в мире клинически распознанной депрессией заболевают не менее 200 млн. человек и эта цифра постоянно возрастает. Риск заболевания в течение жизни — около 20% (Costa e Silva J.A.,1993).
По данным ВОЗ и Национального Института психического здоровья США, 20-25% женщин и 10-12% мужчин хотя бы раз перенесли депрессивный эпизод, причем 6% женщин и 3% мужчин потребовалось лечение в стационаре. Каждому восьмому в течение жизни требуется проведение антидепрессивной терапии. Повторные эпизоды наблюдаются в 60%, что ведет к хроническому течению. Больные депрессией совершают 60% всех суицидов. Около 15% больных депрессией совершают суицид, и смертность при этом лишь немного уступает смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях. Средняя длительность нелеченных депрессий составляет 6-8 месяцев.
Даже с экономической стороны своевременная и адекватная терапия и профилактика депрессивных расстройств приносит выгоду. В Великобритании прямые затраты на лечение депрессий в 1990 г. составили 222 миллиона фунтов стерлингов (22).
Материальный ущерб обществу от заболеваемости депрессиями в США, включая непрямые потери от утраты нетрудоспособности — 16 миллиардов долларов ежегодно. (Depression Guideline Panel,1993).
Даже при использовании единой классификации психических расстройств могут быть получены разные данные. Так, М.Rendon и соавт. при обследовании 1144 амбулаторных пациентов городской больницы в Нью-Йорке у 65% обнаружили признаки депрессии. У трети она была выражена нерезко, у 24% умеренно, а у 6.5% — значительно. В то же время Ph.Luber и сотрудники при обследовании 15126 пациентов, прошедших за год через одну из больниц того же города, обнаружили среди них лишь 4,7% больных с депрессиями. Это близко к данным D.Regier и J.Boyd, которые считают, что в среднем депрессивные расстройства встречаются у 5,5 % населения.
В отечественной литературе наблюдаются такие же противоречия. Большинство исследований проводилось в рамках традиционной нозологической систематики. Поэтому обычно приводились данные не по эпидемиологии депрессий, а по распространенности М.Д.П.: 0,03-0,07% в населении. Однако О.П.Вертоградова при обследовании работников промышленного предприятия обнаружила 26,1%, а среди обратившихся к терапевту — 68% больных с признаками депрессии.
Трудность выявления больных заключается в том, что некоторые исследователи включают только тех, у кого депрессия имеется в момент обследования или в течение строго определенного времени. Другие же фиксируют все депрессивные эпизоды в течение жизни.
Мотивационные и эндокринные расстройства при депрессии
... сексуальная функция, нарушается сон. Степень этих расстройств зависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния. Связь мотивационных нарушений с депрессией не случайна и имеет определенную биохимическую ... пищу. Утрата удовольствия от еды часто сочетается с повышенной насыщаемостью, когда больной после приема малых количеств пищи ощущает переполнение желудка, чувство неприятной тяжести, ...
По мнению R.D.Hays, K.B.Wells и соавт.(21)при лечении в специализированных психиатрических учреждениях у больных депрессиями наблюдается лучшее качество выздоровления. Это обуславливает необходимость улучшения выявления и терапии депрессивных заболеваний в амбулаторной практике. О необходимости интеграции психиатрии в общую медицинскую службу пишет R. Goldberg (20), считая, что до 20% популяции больных лечатся у врачей общего профиля. Они в два раза чаще обращаются за медицинской помощью, однако, только в трети или половине случаев их состояние правильно диагностируется. Существенное количество больных с истощением, инсомнией, хроническими соматическими расстройствами, а также тех, кто не в состоянии полностью выздороветь от инфаркта миокарда, имеют одновременно психические расстройства. При исследовании 26 000 пациентов, наблюдаемых в системе общемедицинской службы в 14 странах, группа авторов (Ormel J., Von Korff M. и соавт.,1994), пришли к выводу, что такие психические проблемы, как тревога и депрессия у пациентов общей практики приводят к функциональной несостоятельности. При этом психопатология ассоциировалась с усугублением несостоятельности в большей степени, чем соматические расстройства. Исследователи считают необходимым уделять большее внимание проблемам психиатрии в общей медицине. В качестве выработки стратегии помощи депрессивным больным в общемедицинской практике D.S.Brody, T.L. Thompson и соавт.(1994) предлагают использование повторных консультаций с проведением индивидуальной работы, особенно если больные отказываются от лечения. Их необходимо информировать о состоянии, его причине и прогнозе. Допустимо обучение самопомощи, решению ряда проблем: как приспособить собственные ожидания, изменить негативные мысли. В дальнейшем целесообразно сочетание терапии антидепрессантами с когнитивной, поведенческой, межперсональной психотерапией. Авторами разработаны достаточно подробные алгоритмы ведения подобных больных.
Итак, клиника и течение депрессий изменились. Их большая часть наблюдается в амбулаторной и поликлинической практике. Две трети случаев не попадают в поле зрения психиатра, они наблюдаются другими врачами. По данным В.Г.Остроглазова (1988) почти половина больных депрессиями вообще не обращается за специализированной помощью, 80% лечатся у врачей общей практики, предъявляя лишь соматические жалобы. По мнению французского психиатра Y.Lescruiber (1993) эти цифры достигают 90%. Форма изложения и особенности психологических переживаний могут зависеть от уровня образования, культуры, социального происхождения, пола. Это же можно отнести и к характеристикам врача. Больные зачастую не хотят обсуждать с врачом свои душевные переживания, рассматривая их как слабость характера, или следствие жизненной ситуации (Bridges A.,Goldberg D.P.,1987).
107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...
... ипохондрические состояния, депрессивный синдром, при интоксикациях и токсоманиях, при шизофрении, при органичкских заболеваниях. 90) Психосенсорные расстройства. (метаморфопсии). Расстройства схемы тела. ... эпилептоидная психопатия, акцентуации). Замедление мышления, заторможенность мышления – при депрессии, оглушении, астении, стеснительные по характеру пациенты. Патологическая обстоятельность ...
Это особенно характерно для пожилых пациентов. К сожалению, многие врачи не считают депрессивную симптоматику патологией, полагают ее психологически понятной, поэтому отказываются диагностировать депрессию и адекватно лечить ее.(29).
У женщин депрессивные расстройства наблюдаются чаще, чем у мужчин, причем при легких депрессиях — в восемь раз. Обычно за помощью обращается вдвое меньше мужчин, чем женщин. Однако надо учитывать, что мужчины часто пытаются облегчить депрессивные переживания с помощью алкоголя.
Когда цельность клинического подхода заслоняется стремлением к слишком широким обобщениям, либо к чересчур узкому инструментальному анализу, цитируя известного исследователя циклотимических депрессий А.В. Крыжановского (9), хочется сказать доброе слово в защиту клинического метода. Ведь основные характеристики депрессивных синдромов остаются прежними. Это — подавленное настроение, пессимистический образ мышления, неспособность испытывать чувство радости, снижение энергии, заторможенность. Остальные элементы изменчивы настолько, что порой создается впечатление, будто бы это не одно расстройство, а несколько.
Часто за счет недостаточной диагностики депрессий происходит гипердиагностика тревожных и астенических состояний. Дифференциация затруднена тем, что симптомы частично общие: феноменология, расстройства идеаторной и психомоторной сферы, сомато-вегетативные. Могут существовать переходные и смешанные варианты, так как тревожная и депрессивная симптоматика сосуществуют или чередуются на протяжении заболевания, в реальности представляют континуум аффективных расстройств. Для их разграничения очень важен анализ вегетативных и соматических симптомов, психофармакологические тесты (реакции патологических состояний на пробные дозы узконаправленных препаратов).(16).
S.Kraines (26) подчеркивал трудности диагностики депрессий при личностных отклонениях, невротических осложнениях, шизоформных симптомах, депрессивных эквивалентах и органических заболеваниях мозга.
Термин «аффективный эквивалент» ввел в обращение в 40-е годы выдающийся американский нейрохирург F.Kennedy. Он использовался в США только в работах, предназначенных для врачей общей практики.
Многие исследователи отмечали различное взаимодействие и сочетание депрессивных и соматических расстройств.
Так, по мнению P. Kielholz (23) депрессии могут проявляться в виде соматических расстройств (так называемые — маскированные, соматизированные).
Считается, что депрессия может быть следствием тяжелого соматического заболевания, депрессивные расстройства и соматическое заболевание могут сосуществовать. Наконец — применение некоторых лекарств (гипотензивных, гормональных, психотропных и проч.) нередко приводят к развитию депрессивных состояний.
О классификациях депрессивных расстройств.
Единого мнения о наилучшей классификации депрессивных расстройств нет. Их существует около десятка, но ни одна не отражает в полной мере реального многообразия клинических проявлений депрессии и сложного переплетения этиопатогенетических факторов, ее формирующих. В 1980-1990 г.г. сложились две разные системы диагностики депрессий: западноевропейская, основанная на МКБ-9, и североамериканская, основанная на DSM-Ш. Отечественная система базировалась на традиционных представлениях об эндогенных (относящихся к М.Д.П. и шизофрении) и неэндогенных депрессиях. Но со времени введения МКБ-9 накопилось достаточно данных, обосновываюших включение специальной рубрики для кратковременных одиночных эпизодов, которые отвечают критериям тяжести, но не длительности депрессивного расстройства. Их нозологическое значение пока что неопределенно.
Классификация психических заболеваний 2
... возникновении различных внешних вредностей. Включаются: Шизофрения. Маниакально-депрессивный психоз. Циклотимия. Функциональные психические расстройства позднего возраста. 2. Эндогенно-органические психические ... ее возникновения может являться перенесенный стресс. Иногда течениешизофрении разбивается на эпизоды, в которые болезнь проявляется со всей очевидностью, но ...
Выяснилось, что мнения клиницистов относительно требуемого количества подрубрик депрессии в значительной мере зависят от клинического контингента, с которым они чаще всего имеют дело. Те, кто работает в первичном здравоохранении, амбулаторной практике и в психиатрических кабинетах общесоматических учреждений, нуждаются в выделении рубрик, соответствующих легким, но клинически значимым проявлениям депрессии. Госпитальные врачи нуждаются в рубриках, предусмотренных для более тяжелых расстройств.
Видимо, дискуссия о классификации расстройств настроения будет продолжаться до тех пор, пока не будут разработаны методы, которые хотя бы частично основываются на физиологических или биохимических измерениях, а не ограничиваются клиническими описаниями, как это имеет место в настоящее время.
Предпринимаемые в прошлом и настоящем попытки классификации депрессий можно свести к следующим направлениям:
— по этиологическому принципу (сосудистые, психогенные, инволюционные и проч.).
Принципиальным является их разделение на реактивные и эндогенные.
— по течению (биполярные и монополярные);
— первичные и вторичные (связанные с соматогениями, органическими факторами, медикаментозным лечением, сопутствующие различным психическим болезням);
— по симптоматике: психотические и невротические;
— простые(мономорфные), или сложные (полиморфные).
— по синдромологическому подходу. Эти классификации крайне разнообразны и наиболее популярны в нашей стране. Но понятие синдрома, как устойчивой констелляции симптомов, связанных единым патогенетическим механизмом здесь нередко заменяется феноменологическим подходом. При этом выделяются десятки синдромов, каждый из которых обоснован наличием одного характерного симптома.
Вместе с тем в последние годы распространено мнение, что в клинической практике классификация депрессивных расстройств гораздо менее полезна, чем их систематизированное описание.
Наиболее распространенные и употребительные классификации основаны на изучении интенсивности и качества аффекта, структуры синдрома, личностных особенностей больного.
Ю.Л.Нуллер и И.Н.Михаленко (13) выделяют четыре основных депрессивных синдрома: анергический, меланхолический, тревожно-депрессивный и депрессивно-деперсонализационный. Авторы считают, что в основу классификации депрессивных синдромов должна быть положена их аффективная структура, поскольку именно она в наибольшей степени определяется патогенетическими механизмами болезненного состояния и, соответственно, служит критерием для выбора адекватной терапии. Следует отметить, что подобное разделение основано на изучении патогенетических механизмов депрессии, а также — в результате клинико-психофармакологического подхода, основанного на изучении ответа на лекарство.
Расстройство личности. Классификация. Основные проявления
... асоциальными личностями, имеющими неверные педагогические установки). Классификация расстройств личности (психопатий). Существует множество классификаций личностных расстройств. Классификация по П. Б. Ганнушкину : Астенический ... черт характера, не обусловленная неблагоприятными условиями среды. Происхождение расстройств личности. Расстройства личности встречаются у 6-9% населения. Их происхождение ...
Сходный принцип приводится в работах О.П.Вертоградовой и соавторов (2).
Они группируют депрессии по ведущему аффекту на тревожные, тоскливые, апатические, а также недифференцированные. По виду расстройств в двигательной или идеаторной сфере выделяются: заторможенная, ажитированная, смешанная, или сложная (при сочетании заторможенности или возбуждения) и диссоциированная (при отсутствии нарушений в идеомоторной сфере) формы депрессий. Эта схема отражает клиническую реальность, однако вряд ли можно рассматривать апатию в качестве аффекта.
Современная международная классификация психических расстройств (МКБ-10) разработана в ходе сложного процесса, длившегося почти три десятилетия. Она основана на консенсусе между психиатрами и другими работниками психиатрической службы, принадлежащими к различным школам и работающими в различных условиях в 60 странах. Руководящим принципом МКБ-10 является удовлетворение потребностей практической работы во всем мире с учетом требований научных исследований и здравоохранения в целом. Классификация депрессивных расстройств в ней перегруппирована, они перенесены в непосредственное соседство со стойкими аффективными расстройствами. Более всего проявился принцип объединения состояний со сходными клиническими проявлениями. Такие термины как «невротическая» и «эндогенная» не используются, зато среди различных типов депрессий (градаций по тяжести) выделены их фактические эквиваленты. Однако клиническая реальность значительно более многообразна, чем два этих стереотипа. У большинства больных эндогенные и невротические черты пересекаются и сосуществуют. Более справедливо говорить о континууме переходных форм, от одной типичной к другой. Сейчас невротическая депрессия почти полностью уступила место понятию дистимии, еще менее определенному. Добавлена новая категория для кодирования рекуррентного кратковременного депрессивного расстройства. Что касается других состояний с неясной этиологией, то применение предположительной категории, по мнению N.Sartorius (30) даст возможность накопить больше данных о состоянии, что потом облегчит принятие решения об его классификации. Вместе с тем следует помнить, что МКБ-10 не должна подменять собой концептуальных классификаций, сохраняющих свое значение для психиатрической науки и практики.
При описанных несомненных достоинствах вхождение в клиническую практику МКБ-10, несомненно, будет связано с трудностями. Отсутствие противопоставления психогенного и эндогенного, обеднение клинической реальности, редукция всего многообразия симптоматики, невозможность целостной и феноменологической оценки состояния непривычны для наших специалистов. Ее описания и указания не несут в себе теоретического смысла и не претендуют на всеобъемлющее определение современного состояния знаний о психических расстройствах. Просто это — группы симптомов, относительно которых большое число советников и консультантов во многих странах мира договорились, как о приемлемой основе определения границ категорий в классификации психических расстройств. Однако вхождение в Международную систему необходимо, а МКБ-10 уже получила большое распространение для проведения мультицентровых научных исследований, стандартизованной оценки действия новых препаратов.
Несомненным преимуществом МКБ-10для амбулаторной и общесоматической практики будет то, что в ней признается существование слабовыраженных, но стойких нарушений настроения, не удовлетворяющих критериям М.Д.П. Оно (дистимия или депрессивный невроз) более продолжительно, чем отдельный эпизод.
В Оксфордском руководстве по психиатрии (19) предлагается удобная схема описания приступа аффективных расстройств. Его необходимо оценивать в следующей последовательности:
тяжесть легкий, умеренный тяжелый
тип депрессивный, смешанный
специфические — с невротическими симптомами
признаки — с психотическими симптомами
— с ажитацией
—с заторможенностью
ТЕЧЕНИЕ монополярное или биполярное
ЭТИОЛОГИЯ — преимущественно реактивная
—преимущественно эндогенная
В данном сообщении о депрессиях, встречающихся в амбулаторной и общесоматической практике, мы намеренно не касались вопросов их терапии. Это — предмет особого обзора и обсуждения. Но необходимо отметить, что специальное обучение врачей-непсихиатров вопросам распознавания, диагностики и терапии аффективных расстройств, встречающихся в их повседневной практике, является одной из основных проблем психиатрии.
Список основной литературы.
1. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии //Журн. невропатол. и психиатр.- 1978.- №6 — С.857-862; №8.- С.1202-1207;- №9.- С.1342-1347.
2. Вертоградова О.П. Депрессия (психопатология, патогенез).- М.,1980.- С.9-16
3. Ганнушкин П.Б. Избранные труды.- М.,1964, 292с.
4. Депрессии и коморбидные расстройства. Под редакцией проф. А.Б.Смулевича. Москва. 1977.
5. Каннабих Ю.В. Циклотимия, ее симптоматика и течение.- М.,1914.- 419 с.
6. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия (из синопсиса по психиатрии).
В 2 томах. М. Медицина. 1994
7. Кассирский И.А. Об иатрогенных заболеваниях (новые вопросы классификации, патогенеза, клиники и профилактики)//Клиническая медицина.- 1969.- т.47,№10.- С.20-27.
8. Краснушкин Е.К. Избранные труды.-М.,1960.-606 с.
9. Крыжановский А.В. Циклотимические депрессии.(Клиника, лечение и предупреждение приступов).
Изд. Ассоциации психиатров Украины. Киев-1995.
10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр).
Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. Всемирная организация здравоохранения. Россия. Санкт -Петербург. “Адис”. 1994.
11. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Медицинское информационное агентство. Санкт-Петербург. 1995.
12. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. Л. Медицина. 1981.
13. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.Медицина. 1988.
14. Протопопов В.П. Соматический синдром, наблюдаемый в течении маниакально- депрессивного психоза//Научная медицина.- 1920.- №7.- С.721-749.
15. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических заболеваниях (Диагностика и лечение)// Русский мед.ж..- 1996.-т.4 №1. с.4-10.
16. Точилов В.А. Клинико-психофармакологические методы исследования и лечения аффективных психозов . Методические рекомендации. Спб. 1992.
17. Хвиливицкий Т.Я.,Нуллер Ю.Л. Депрессии и их лечение.-Л.,1973. 147 с.
18. Хорошко В.К. О ритмической гипертермии, как проявлении циклотимии// Русская клиника ,1929,- №68.-с.738-748.
19. Gelder M, Gath D., Mayou R. (Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р.) Оксфордское руководство по психиатрии. Изд.”Сфера”. Киев 1997.
20. Goldberg J.F.,Harrow M., Grossman L.S. Br.J. Psychiatry.-1995-166.-P.382-385.
21. Hays R.D., Wells K.B., Sherbourn C.D., Rogers W., Spitzer K. // Arch.Gen. Psychiatry.- 1955.-52.-P.11-19.
22. Jonsson B., Bebbington P.E. Stockholm school of economics; Inst. Of psychiatry., London. // Br. J. Psychiatry,- 1994,-164.- P.665-673.
23. Kielholz P. Masked depression.- Bern etc.,1973.-307 p.
24. Kielholz P. Psychopathology of depression //Proceeding of the symposium by the section of clinical Psychopathology of the World Psychiatric Association.- Helsinki, 1980.- P. 153-157.
25. Kielholz P., Poldinger W., Adams C. Die larvierte Depression, 1981.-103 s.
26. Kraines S. Mental depression and their treatment.- New York, 1957.- 328 p.
27. Leonhard K. Individual therapie der neurosen.- Leipzig,1981, 238 p.
28. Puzinski S. Depresje.- Warzawa, 1988.- 469 s.
29. Sartorius N. Depressive illness as a world-wide problem//Depression in everyday practice.- Bem etc., 1974.- P. 18-25.
30. Sartorius N. (Сарториус Н.) Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств. Карманный справочник. Изд.“Сфера”, Киев, 1997.
1. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии //Журн. невропатол. и психиатр.- 1978.- №6 — С.857-862; №8.- С.1202-1207;- №9.- С.1342-1347. 2. Вертоградова О.П. Депрессия (психопатология, патогенез).- М.,1980.- С.9-16
Неглубокие депрессии и их распознавание. История вопроса и современное состояние.
В.А.Точилов
Статья носит обзорный характер. Приведены данные о распространенности депрессивных состояний по данным отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрена история вопроса о неглубоких депрессиях, возникновении и развитии понятия «циклотимия», «маскированная депрессия». Дана критическая оценка расширительному употреблению термина «маскированная депрессия» в психиатрической практике. Рассмотрены современные классификации депрессивных расстройств, преимущества и недостатки Международной классификации болезней 10 пересмотра.
Библиография – 30 источников.
Аффективные расстройства(лекция)
Эпидемиология трудна. Депрессии 13-20% населения. Чаще у женщин, в группе с более низким социоэкономическим статусом, среди разведенных. ЖМ=21.
Биполярные начинаются раньше (25 лет).
Монополярные – ближе к 40 годам.
Этиология:
генетические, Генетика – у родственников Д больных – риск 10-15%. Близнецовые: монозиготные конкордантность 67%. Дизиготные – 23%. Среди населения – 1%. Попытки выявить маркеры не увенчались успехом.
факторы детских лет (лишение матери),
психологические и биологические.
Личность и телосложение. Кречмер.
Преципитирующие факторы.
Стрессовые события, влияние соматических заболеваний (грипп, инфекционный мононуклеоз, эндокринные, тонзилит)
Факторы уязвимости – долгосрочные трудности.
Дискуссиии будут до тех пор. Прк
Биохимические гипотезы: моноаминовая. До того не будет наука, а не только одна клиника и поведение. Выявилась потребность иметь несколько степеней тяжести и отмечать другие особенности кли. картины. До 1987 г. не определялись «легкий и тяжелый». Соматический и без». Зависит от стационара, амбулатории или первичного здравоохранения. Несколько степеней тяжести депрессии, и отмечать другие особенности картины.
Легкий депрессивный эпизод – невысокая воспроизводимость. Зависит от того, кто работает в стационаре, амбулатории и общей практике. Научные данные недостаточно изучены. В основе – широкие консультации. Единичные отделяются от других. Уделяется внимание тяжести заболевания. Соматический срм = витальный, биологический, эндоморфный. Надеемся, что целесообразность выделения этого синдрома получит клиническую оценку. Проблема дифференцирования разл. степени тяжести (по желанию многих клиницистов).
Нерешенными остались неконгруентность бреда настроению. Это – дополнительный вариант кодирования афф. расстройств.
Симптоматика психопатологическая и биологическая
Описать синдромы.
Легкие (вкл. Маскированные), невротические
Умеренные – типичнее
Тяжелые – бред и галлюцинации, котар
-Классификация основанная на симптоматике (невр и психот)
-на основании течения и времени возникновения
-моно и би,
-сезонные аффективные,
-инволюционные, сенильная
-этиологическая
-синдромологическая
Статья носит обзорный характер. Приведены данные о распространенности депрессивных состояний по данным отечественной и зарубежной литературы.… Библиография – 30 источников. Аффективные расстройства(лекция)
Схема описания
Тяжесть
Тип – Депрессия,Мания, смеш.
Специфические признаки –
с невротич. с-ми, с психот. с-ми. Ажитация, ступор
Течение – моно- би
Этиология – эндогенная, реактивная.
Классификация МКБ 10
F30 маниакальный эпизод: настроение, физическая и психическая активность
F30.0 гипомания, Не соповождаются бредоми и галл. Все несколько дней. Не приводят к серьезным нарушениям в работе или социальному неприятию больных. Несколько дней
F30.1 мания без психотических эпизодов.
Солнечная мания. Должен длиться не менее одной недели. Полное нарушениеобычной трудоспособности
F30.2 c психотическими эпизодами. Бред песледования (раздражительность и подозрительность).
Знатное происхождение, речь малопонятна. Агрессия насилие. Без еды и питья – дегидратация и запущенность. Конгруентные или неконгруентные настроению. Неконгруентные – аффективно нейтральные равсстройства (бред отношения без чувства вины или обвинения), голоса о событиях. ктр не имеют эмоционального значения.
Главное – отграничение от шизофрении, особенно после кукпирования остаются бред и галлюцинации. При не4онгруентности более уместен диагноз ШАП.
F30.8 другие маниак эпизоды
F30.9 ман эпизоды неуточненные
F31 БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
F31.0 текущий гипоманиакальный эпизод. Повышенная самооценка и идеи величия. Раздражительность и бред – в бред преследования, знатного происхождения. Речь становится непонятной. Мании от 2 недель до 4.5 мес. В любом возрасте. Ремиссии с возрастом укорачиваются, а депрессии чаще и длиннее (исключаются циклотимия или единственный маниак. Эпизод)
F31.1 текущ эпизод мании без психот
Отвечает критериям гип(омании)
Был еще аффект. эпизод
F31.2 ——————-c психот.
F31.3 ————умеренной или легкой Д
F31.30 Д без соматических симптомов
F31.31 Д с соматическими симптомами
F31.4 Тяжелая Д без психотических симптомов
F31.5 ——— с психотическими симптомами
F31.6 текущий эпизод смешанный
F31.7 состояние ремиссии
F31.8 Другие БАР
F31.9 неуточненное БАР
F32 Депрессивный эпизодсниженное настроение, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, повышенная утомляемость и сниженная активность. Выраженная утомляемость при незначительной нагрузке
-сниженная способность к сосредоточению и вниманию
-сниженные самооценка и чувство уверенности в себе
-идеи виновности и самоуничижения (даже прилегком типе эпизода)
-мрачное и пессимистическое видение будущего
-идеи или действия по самоповреждению или суициду
-нарушенный сон
-сниженный аппетит
(могут быть личностные заострения)
F32.0 Легкий Д эпизод
Сниженное настроение, утрата интересов и способности получать удовольствие . Не прекращает полностью функционировать, хотя и обеспокоен.
Пятый знак для обозначения соматического симптома.
00 без соматических симптомов
01 с соматическими симптомами
F32.1 умеренный Д эпизод
2 из трех наиболее типичных симптомов для легкой степени депрессии Минимальная джлительность – около 3 недель. Значительбьтные трудности в выполнении социал. обязанностей
10 без сомат симптомов
11 с сомат симптомами
F32.2 тяжелый Д эпизод без психот симптомов
Значительное беспокойство и ажитированность. Может отмечаться и выраженная заторможенность. Потеря самоуважения, никчемность, вина. Суициды. Всегда есть соматический синдром.
Длится по меньшей мере 2 недели. При остром начале и тяжелой симптоматике можно ставить раньше.
Не может выполнять работу.
F32.3 —————- c психот симптомами
Бред, галлюцинации или депрессивный сиупор. Греховность, обнищание или грозящие несчастия, за ктр несет ответственность б-й. Слуховые или обонятельные галл, обвиняющего или оскорбляющего характера голоса, запахи – гниющего мяса или грязи. Тяжелая двигательная заторможенность – в ступор. Бред или галл м б конгруентные или неконгруентные.
(Диф.дз: кататоническая шизофрения, диссоциатив. Ступор, органический ступор)
Включаются : большая Д с психотическими симптомами, психотическая Д, психогенный Д психоз, реактивный Д психоз.
F32.8 Другие Д эпизоды
ВКЛЮЧАЮТСЯ: атипичная Д, единичные эпизоды
маскированной Д.
Не отвечают описанию Д эпизодов, но дают
повод считать, что это Д. Например – на
пряжение, беспокойство, отчаяние. Смесь
соматических депр. Смптомов с постоянной
болью или истощаемостью, не обусловленных
соматическими причинами (в больницах об
щего профиля)
F32.9 Д эпизоды неуточненные
F31.1 текущ эпизод мании без психот Отвечает критериям гип(омании) Был еще аффект. эпизод
F33 Рекуррентное депрессивное расстройство
Повторные эпизоды без приподнятого настроения. Кроме того, есть данные о коротких эпизодах,ктр следуют непосредственно вслед за д эпизодом, могут быть спровоцированы лечением депрессий. Позже, чем БАР. До 12 месяцев ( ср.6 мес).
Отдельные эпизоды часто провоцируются стрессовой ситуацией. Чаще у женщин. Риск, что возникнет мания не полностью исключен.
Включаются
Рекуррентные эпизоды
-депрессивной реакции
-психогенной Д
-реактивной Д
-сезонного депрессивного р-ва
Рекуррентные эпизоды
-эндогенной Д
-МДП-витальной Д
-большой Д
-психотической Д
психогенного или реактивного депрес. Психоза.
Исключаются – кратковременные рекуррентные Д эпизоды (38.1)
F33.0 РДР, текущий эпизод легкой степени
Хотя бы два эпизода должны быть мин. 2 недели, и д б разделены интервалом в несколько месяцев без каких либо расстройств настроения.
00 без соматических симптомов
01 с соматическими симптомами
F33.1 РДР, текущий эпизод умеренной тяжести
10 без соматических симптомов
11 с ними.
F33.2 РДР, текущий эпизод тяжелый без психот.
F33.3 —————————c психот.
F33.4 РДР состояние ремиссии
F33.8 Другие РДР
F33.9 РДР неуточненное
Включаются Рекуррентные эпизоды -депрессивной реакции
F34 Хрон.(аффективные) расстройства настроения
Хронический и обычно флюктуирующий характер. Отдельные эпизоды недостаточно глубоки, чтоб определить как ГМ или СД. Длятся годами, иногда в течение жизни б-го, причиняют беспокойство и нарушение продуктивности. На них могут накладываться эпизоды или депрессии (предрасположенность)-двойная депрессия. Есть варианты раннего и позднего начала
F34.0 циклотимия
Хрон.нестабильность настроения с многочисленными эпизодами ГМ и СД. Воспринимаются как не связанные с жизнью. Редко попадает в поле зрения. Более четко – циклические изменения в активности, уверенности в себе социабельносии или в изменении аппетита.
Включаются: аффективное расстройство, циклоидная и циклотимная личность.
F34.1 дистимия
Хрон. Депрессивное настроение. Ни по тяжести ни по длительности не отвечает РДР ( а в прошлом могло быть).
Большая часть времени – усталость и сниженное настроение. Все трудно и ничто не доставляет удовольствия. Склонность к мрачным размышлениям, жалуются, что плохо спят и чувствуют себя дискомфортно, но в целом справляются с жизнью. Много общего с Д неврозом и невротической Д.
Если позднее возникновение, чаще это связано с утратой близкого или другой стрессовой ситуацией.
Включены: хрон. Тревожная д
Д невроз
Депрессив. Рас-во личности
Невротическая Д (более 2 лет)
Исключены:тревожная Д ( легкая или нехрон.)
Реакция утраты (менее 2 лет)
Резидуальная шизофрения
F34.8 другие хрон.(аффект)расстройства.
Недостаточно тяжелы или длительны, чтобы отвечать критериям Циклотимии или Дистимии, но клинически значимы. Некоторые прежде назывались невротическими.
F34.9 ————————неуточненные
F34.0 циклотимия Хрон.нестабильность настроения с многочисленными эпизодами ГМ и СД.… Включаются: аффективное расстройство, циклоидная и циклотимная личность.
F38 Другие (аффективные) расстройства настроения
F38.0 Другие единичн.(аффектив) рас-ва настроения
00 смешанный аффективный эпизод
Не менее 2 недель. Либо смешанные, либо быстро чередующиеся симптомы (Д и М – часы)
F38.1 Др. рекуррентные аффект. р-ва настроения
10 рекуррентное кратковременное Д рас-во
Краткие Д эпизоды, возникаюшие примерно 1 раз в месяц в течение последнего года. Менее 2 недель, чаще 2-3 дня с выздоровлением, но отвечают критериям легкой, умеренной или тяжелой степени.
С менмтр. Циклом – 2 код
F38.8 Др. уточненные (аффект) р-ва настроения
00 смешанный аффективный эпизод Не менее 2 недель. Либо смешанные, либо быстро чередующиеся симптомы (Д и М –… F38.1 Др. рекуррентные аффект. р-ва настроения
F39 неуточненные (аффект) рас-ва настроения