Пубертатный (подростковый) криз. Специфические подростковые психические расстройства: дисморфомания, нервная анорексия.

В начале данной лекции рассмотрим основные особенности подросткового криза, который является не только самым интересным в психологическом и психиатрическом плане?С чьей точки зрения?, но и наиболее важным периодом человеческой жизни.

Подростковый возраст (или пубертатный период, пубертат) — особенный, единственный, неповторимый период человеческой жизни, в котором происходит физическое, личностное, нравственное и социальное формирование. Пубертат — это взрыв после спокойного (или относительно спокойного) детского существования, возраст ожидания, смятения и поиска. Если посмотреть на человеческую жизнь на всем ее протяжении — от начала до конца, от рождения до смерти, то оказывается невозможным найти ничего похожего на этот период, хотя и в детстве, и в дальнейшей жизни человека существуют другие специфические кризовые периоды. Нечто, сопоставимое по социальной важности с пубертатом, представляет собой возраст инволюции, перехода от зрелости к старости. Но к этому периоду человек подготовлен всей своей жизнью, и его опыт, как правило, помогает ему без труда пережить признаки старения. К этому времени сСложилисьвшимися являются личностные, нравственные, профессиональные, социальные, семейные характеристики;. Ччеловек уже знает все о себе и том месте, которое он занимает, и может в последующем занять в понятном, известном ему мире. Подросток же живет с постоянными вопросами: «Кто я?», «Какой я?», «Каким буду?», «Зачем живу?», «Кто меня окружает?» и т.дт. д.

В самом начале пубертатного периода (ранний пубертат — 12−13 лет) начинает меняться тело ребенка: удлиняются руки и ноги, утолщаются бедра, грудь, ягодицы, появляются признаки оволосения, пигментация, меняются черты лица, голос и т.дт. д. Наряду с этим появляется масса особенных, странных, необычных ощущений, которые связаны либо с характерными для подросткового периода вегетососудистыми нарушениями, либо с половым созреванием и, соответственно, с просыпающимся половым влечением. Кроме того, подростку, как правило, не нравится его новая «оболочка», не соответствующая сложившемуся представлению о красоте и изяществе (для девочек), о мужестве и силе (для мальчиков).

5 стр., 2101 слов

Рекомендации родителям, на период когда ребенок начал впервые посещать детский сад

... процесса адаптации детей раннего возраста к ДОУ Адаптационный период– серьезное испытание для малышей раннего возраста: из знакомой семейной обстановки ... жизненным обстоятельствам.   Рекомендации родителям, на период когда ребенок начал впервые посещать детский сад   Привести домашний ... , что ребенок проходит адаптацию к новым условиям жизни. Стоит избегать разговоров о слезах малыша с ...

Случайное слово, незначительное замечание (сверстников, родителей, учителей, посторонних) ранит, повергает в уныниье или вызывает агрессию. Действительно, подросток, особенно в начале пубертатной перестройки, угловат, нелеп, диспропорционален, дисгармоничен, похож на «гадкого утенка». Впрочем, приближаясь к своему «взрослому» облику, подросток тоже далеко не всегда нравится себе. Он еще не привык к этому облику, и это привыкание порой длится годы. Мальчик-подросток долго надеется, что станет выше ростом, что волосы станут гуще, что вырастут вширь плечи и т.пт. п. Девочка-подросток надеется, что формы ее тела приблизятся к классическим, увеличатся глаза, удлинятся ресницы, выпрямится нос, стройнее станут ноги и т.дт. д. Неудовлетворенность своей внешностью нередко вызывает настоящие страдания, порой совершенно непонятные окружающим, в том числе и родителям подростка.

Новые, неприятные ощущения в теле нередко вызывают у подростка мысли о своем соматическом (физическом) нездоровье. НередкЧасто родители, не понимающие физических особенностей пубертатного периода и полностью забывшие свои собственные ощущения в этом возрасте, невольно утрируют фиксацию подростка на своем здоровье, начиная обследовать его в различных лечебных учреждениях, ограничивать в занятиях спортом, контактах со сверстниками, тщательно и ежедневно контролируя самочувствие и режим дня своего ребенка.

В то же время, наряду с переживаниями в этой ситуации, почти всегда присутствует и позитивныйпозитивное, активныйое, начало, стремление к действию действующий? момент — подросток стремится к самосовершенствованиюуется, борется за свое тело, стараясь приблизиться к своему идеалу. Мальчики-подростки занимаются на тренажерах, в секциях, делают специальную гимнастику, нередко занимаются силовыми видами спорта, культуризмом; девочки-подростки занимаются гимнастикой, танцами, соблюдают диету, посещают институты красоты и косметические кабинеты, стремясь скрыть дефекты внешности, применяют косметику, стараются найти свой стиль в одежде, наиболее соответствующий их внешним данным. В этом стремлении к красоте, конечно, возможны нелепости и перегибы, наоборот, утрирующие недостатки внешности или странности поведения подростка: злоупотребление косметикой, слепое следование моде, голодание, неумеренное применение биодобавок, применение анаболических средств и т.пт. п.

4 стр., 1954 слов

проблемы коррекции психики подростков, переживших развод родителей

... психических проявлений у подростков в условиях развода родителей; изучение психики подростков, переживших развод родителей; построение программы нравственной коррекции психики подростков, переживших развод родителей. Методологической основой ... родитель, который будет жить отдельно от ребенка (чаще всего - отец), максимально полно участвовал в его воспитании. Тем не менее, многие стремятся ...

Между тем, кКроме изменения тела и появления новых странных ощущений, наблюдаются и изменения в эмоциональной сфере: с началом пубертатного периода все заметнее становятся противоречивые, часто меняющиеся оттенки настроения; подросток остро и болезненно реагирует на все, происходящее вокруг, относящееся и не относящееся к нему лично. Он раним, сверхчувствителен, хотя и пытается скрыть свои чувства за маской безразличия, высокомерия и снисходительности или за грубостью, дерзостью, бравадой. Настроение часто меняется без причины или по незначительному, с точки зрения взрослого, поводу. При этом немногим известно, что преобладающим оттенком настроения в это время является тревога, чередующаяся с конкретными страхами перед будущим: «Каким я вырасту?», «Каким стану?»", «Вдруг мои планы и мечты не смогут осуществиться?», «Правильно ли я выбрал профессию, путь?», «Смогу ли я вынести взрослую ответственность?» и т.пт. п.

В этот период конформность, внушаемость, зависимость, податливость детства сменяются резкой оппозицией, критиканством, отрицанием ранее актуальных авторитетов. Подросток начинает видеть недостатки своих родителей, болезненно переживает их ласки, замечания, требования, их образ жизни, их попытки подчинить его своей воле, их бестактность, обусловленную, в общем-то, непониманием того, что их ребенок переживает мучительную ломку и уже перестал быть ребенком. Подросток со всей страстью и безрассудством начинает бороться за свою независимость, отрицая идеалы отцов и матерей и противопоставляя им свои, еще несформированные, часто меняющиеся идеалы. Это противопоставление, называемое «реакциями эмансипации», чаще всего имеет единственную цель — вырваться из привычного, стабильного, душного, с точки зрения подростка, мирка, показать, что он свободен, продемонстрировать свою инакость, независимость, оригинальность. В это время часто заметно ухудшаются отношения подростка с родителями, педагогами, друзьями родителей. Подросток выглядит отчужденным, замкнутым, скрывает от родных свои внешние привязанности и занятия, нередко бывает грубым и дерзким.

5 стр., 2006 слов

Исследование качеств подростков — пользователей социальными сетями

... сверстниками, стремление иметь друзей отмечаются и на предыдущих стадиях возрастного развития, сейчас эта потребность приобретает новое качество. Общение со сверстниками, дружба - основная потребность подростков ... . Данная работа посвящена изучению степени удовлетворённости подростков -пользователей социальными сетями в ...

Между тем, если находится взрослый, который с уважением относится к стремлению подростка к независимости, ненавязчив, не пытается поучать, не читает моралей, способен понять его переживания подростка, и в то же время обладает каким-тлибо профессиональным мастерством (педагог, тренер, руководитель кружка, врач и т.пт. п.), вызывающим уважение или даже преклонение, то подросток постепенно раскрывается перед ним, доверяет самые сокровенные тайны, советуется. Далеко не всегда в жизни подростка случается такая встреча, хотя, несомненно, каждый подросток втайне стремится к ней и надеется на нее, желая обрести помощь и поддержку хотя бы одного взрослого.

В силу необходимости сопоставить свои ощущения и мысли с ощущениями и мыслями себе подобных, подросток постоянно стремится к контакту со сверстниками. Многочасовые «гулянья», просиживание в компании во дворе, длительные задушевные беседы с друзьями и подругами — все то, что взрослые склонны расценивать как бессмысленную болтовню или пустое времяпрепровождение, совершенно необходимо подростку для развития и становления его личности подростка. В этом возрасте Ккто-то из подростков пассивно слушает других, пытаясь услышать актуальные для себя мотивы, другие же активно делятся своими мыслями, ощущениями, переживаниями, вызывая на разговор приятелей. В этих компаниях впервые в той или иной степени реализуются, становятся ощутимыми сексуальные влечения — на идеаторном или тактильном уровне. Это будоражит, «щекочет нервы», и этому стремлению невозможно противостоять. Здесь же в компании подростков впервые пробуются другие «запретные плоды» — куренье, алкоголь, наркотик, и снова появляются новые ощущения, которые необходимо переработать.

13 стр., 6249 слов

Особенности взаимоотношений подростков со сверстниками

... жизни), на втором месте стоят волевые качества личности, на третьем - интеллектуальные достоинства. А.Н. Лутошкин описал иную последовательность предпочтений подростков во взаимоотношениях со сверстниками ... . Рубинштейн. - М.: Речь, 2012. - 680 с. Руссо, Ж.Ж. Подростковый период развития / Ж.Ж. Руссо // Психологический журнал. 2005. - №9. - С. 34 ...

Подросток тянется ко всему новому, он хочет быть независимым, а видимость независимости легче обретается в группе сверстников, называемой «референтной группой». Здесь его как будто бы понимают, в то время как дома подходят лишь с нравоучениями да нытьем по поводу того, каким он стал плохим, как отдалился, как изменился. Стремление подростка к группе себе подобных называется «реакцией группирования». Группа необходима подростку, без нее формирование его личности было бы искажено, хотя немаловажное значение для его позитивной (или негативной) социализации имеет характер группы. Приведенный вВ книге А.Е. Личко (ссылка?) пример подчеркивает важность и необходимость для жизни подростка группы сверстников: описаныв Известны результаатеы проведенного в обезьяньем питомнике эксперимента, проведенного в обезьяньем питомнике. оказалосьОказалось, что молодые обезьяны (соответствующие человеческому подростковому возрасту) нормально развивались и были здоровы, только группируясь с себе подобными по возрасту. Лишенные же контакта с группой сверстников обезьяны-подростки погибали. Этот пример косвенно подтверждает необходимость наличия в жизни подростка группы сверстников:.

Очень важной особенностью подросткового периода является повышенная рефлексия — самонаблюдение, самопознание, самокопание, анализ своих и чужих поступков, «раскладывание по полочкам», непрерывное обдумывание и определение своего места в мире, обществе, попытки оценить себя. Следует заметить, что ни в каком другом возрасте такого столь высокого уровня рефлексии, как у подростка, в норме не обнаруживается. Она Это свойственноа только подросткам и юношам и, появляясь в других возрастных группах (у детей или взрослых), часто свидетельствует о психических расстройствах. Оценивая свои душевные и нравственные качества, свои способности и возможности, подросток, как правило, недоволен ими. И здесь, так же как при оценке своих физических данных, при достаточной активности, инициативности подростка, проявляется позитивное — борьба за самосовершенствование. Это выражается в усиленных занятиях математикой, иностранным языком, чтением литературы по особой программе, в попытках совершенствования своих нравственных качеств, силы воли. В то же время такое стремление к самосовершенствованию у подростков иногда приобретает нелепый характер в связи с неадекватным выбором области знаний, их ненужности, преждевременности, в связи с поверхностностью их изучения, голой бравадой при их демонстрации. У части подростков все их благие устремления кончаются непрерывными мучениями по поводу своего несовершенства. Нередкие высказывания подростка: «У меня нет (или недостаточно) силы воли», «Я борюсь за то, чтобы быть смелее (или терпимее, или внимательнее к людям, или мужественнее…)» — демонстрируют его повышенную рефлексию и стремление к улучшению, изменению своих нравственных и интеллектуальных качеств.

8 стр., 3731 слов

Психофизиология мотивации

... , поступающих от периферических органов. При этом считалось, что мотивации возникают в результате стремления организма избежать неприятных ощущений, сопровождающих различные побуждения. Например, ... высокий уровень) – высокий уровень школьной мотивации, учебной активности. Такие дети отличаются наличием высоких познавательных мотивов, стремлением наиболее успешно выполнять все предъявляемые школой ...

Подросток, живущий в той или иной стране, сегодня или 200 лет назад, впервые начинает оценивать то общество, в котором существует, и оно ему, как правило, не нравится. Он видит, прежде всего, несправедливость, жестокость, ложь, недоброжелательность, противоречивость и т.дт. д. Ему тревожно и страшно в этом мире, в котором предстоит жить и выбирать свою идеологию, свой путь, свое отношение к окружающему. Выработка мировоззрения у подростка, особенно если нет рядом взрослого, которому он можно по-настоящему доверятьет, — процесс особенно мучительный и длительный. В результате подросток приходит к более или менее устойчивым идеологическим установкам, адекватным его личностным особенностям (уровню интеллекта, образованности, активности, агрессивности, конформности, способности к сопереживанию, сексуальности, степени оппозиционности к взрослым и т.пт. п.), способным объяснить происходящие в нем перемены, определить такие необходимые понятия, как «смысл жизни», счастье, любовь и т.пт. п., и обозначить цели и средства для их осуществления. Возникающее подростковое мировоззрение является либо конформным (при простом принятии подростком доминирующих идей семьи и общества), либо нейтральным (при формировании системы идей, не мешающих адаптации в обществе), либо позитивным, прогрессивным (активно стимулирующим самосовершенствование, опережающем время, направленном на созидание), либо негативным, нигилистическим (содержащим отрицание, направленным на уничтожение, часто агрессивным).

10 стр., 4556 слов

Периоды детского возраста 2

... . Детские инфекции Особенности пубертатного возраста. Пубертатный период - период полового созревания, приходится на старший школьный возраст. Для этого возраста характерен быстрый рост длины тела (“пубертатный ростовой скачок") - ... стрессами. В настоящее время увеличивается число хронических заболеваний у подростков. Существенно возросло число хронических заболеваний ЖКТ, аллергических заболеваний, ...

В формирующейся системе мировоззрения у подростка немалую роль играет религия, поскольку она как нельзя более соответствует подростковым особенностям — потребности в объяснении своих изменений, своего места, в утешении, негативизму и оппозиционности к семье и обществу, необходимости в поддержкеи группы единомышленников, пониманияи взрослых. Религия отвечает на самые актуальные вопросы пубертата: «Кто я?», «Какой я?», «Что будет?», нивелирует неопределенную тревогу, страх перед будущей жизнью и будущей смертью, объясняет смысл жизни, намечает линию жизни. Принятие традиционных для общества религиозных догм — самое простое решение проблемы, не требующее большой интрапсихической переработки, но в то же время нередко подросток выходит за рамки «своей» религии, становясь атеистом в религиозном обществе, принимая противоречащее или не характерное для данных общества, времени, национальности вероисповедование (например, в России — католицизм, буддизм и т.пт. п.), примыкая к сектантству или даже его развивая. При этом немаловажными для подростка являются не только основные религиозные догмы, основная философская идея той или иной религии, но также ее внешние формы — обрядность.

Поиск, формирование и изменение системы идей, определяющих образ жизни и цели, являются нормой для подросткового возраста, и в то же время мировоззрение подростка, мешающее социальному росту, контактам со сверстниками, школьному и профессиональному обучению и т.пт. п., то есть социальной адаптации, превращается в патологию — мировоззренческие расстройства (философическую, метафизическую интоксикацию).

Подростку вообще свойственно, с одной стороны, необычайно быстро менять свои интересы, привязанности, приоритеты, увлечения, а с другой — необычайно надолго «застревать», с оттенком одержимости (так не очень хорошо, м.б., преформулировать?) на той или иной идее, особом занятии (спортом, коллекционированием, фанатством и др.), зависимости от того или иного человека («влюбленность» в педагога, спортивного кумира, дворового главаря и т.пт. п.) — реакции увлечения («хобби-реакции», по А. Е. Личко).

Пубертат так изменяет поведение, эмоциональные реакции, мировоззрение, что недавнего ребенка не могут узнать ни родители, ни педагоги, он становится чуждым, непонятным и нередко отверженным взрослыми — и в своей семье, и в школе. Любому подростку, независимо от эпохи, национальности и культуры, присущ определенный комплекс выраженных в большей или меньшей степени признаков. К сожалению, особенности пубертатного периода мало знакомы многим специалистам, непосредственно работающим с подростками, что весьма осложняет положение подростка. Несмотря на многочисленность исследований пубертатного периода, их результаты остаются до настоящего времени противоречивыми, мало синтезированными, что затрудняет их теоретическое осмысление и использование в практической психологии, психотерапии, педагогике, психиатрии.

Таким образомИтак, характерными признаками пубертатного периода являются:

1) половое созревание, сопровождающееся бурным изменением тела, массивными вегетативными проявлениями, множеством новых физических ощущений, в том числе обусловленных возникновением сексуального влечения;

2) эмоциональная заряженность, выраженная неустойчивость, лабильность аффективного фона, его сверхчувствительность к внешним влияниям, живость эмоциональных реакций;

3) повышенный интерес к своим физическим и психическим особенностям, озабоченность по поводу своего физического, интеллектуального, характерологического или нравственного несовершенства; стремление к самосовершенствованию;

4) особые чувствительность и ранимость, связанные с формирующимся физическим и психическим «Я»;

5) повышенная рефлексия, попытка выработки мировоззрения, потребность в самостоятельности, независимости, оппозиционность, критиканство, игнорирование авторитетов, «протест против отцов» («реакция эмансипации»);

6) одновременно с этим зависимость от окружения, страх оказаться вне сообщества сверстников, быть непринятым ими, утрированный конформизм, подчиненность референтной группе («реакция группирования»), что тесно связано с «реакцией эмансипации»;

7) реакции увлечения, приобретающие характер сверхценности — вплоть до одержимости.

8) Следует указать на еще одно состояние, свойственное подросткам, с которым нередко приходится сталкиваться всем, кто с ними работает, но которое, как ни странно, до сих пор не исследовано и не описано ни в научной, ни в учебно-методической литературе (за исключением некоторых наших предварительных сообщений).

Многолетняя работа в различных учреждениях образования показала, что в ряде случаев проблемы школьной неуспешности (со всем последующим «шлейфом» нарушений общения и поведения, вызванных мощным прессингом со стороны семьи и школы на почему-то ставшего неблагополучным до этого вполне благополучного ребенка) связаны с особым нарушением становления самосознания, которое можно обозначить как

8) «кризис мотивации». Речь идет о мотивации позитивной социализации и, как частный случай, о мотивации познавательной деятельности. Подросток в относительно короткий временной промежуток, без понятных внешний оснований и при отсутствии психопатологии, утрачивает интерес к продуктивной деятельности, что отражается прежде всего на учебе. Поведенческие отклонения при этом (помимо полного или частичного прекращения учебы) зависят от особенностей личности подростка, а также от «педагогических» воздействий. При наиболее неблагоприятном сочетании указанных факторов происходит полный отказ от школы, уход в асоциальную компанию и т.пт. п. Как психиатрическая, так и психологическая диагностика не выявляют каких-либо заметных отклонений. Сам ребенок, при частичной критичности к собственной диссоциальности, не находит к ней мотивов кроме утраты интереса к тому, что было до этого привлекательным либо осуществлялось как само собой разумеющееся. Таким подросткам присущи негрубые проявления инфантилизма и кризоспецифических особенностей.

Как гипотеза нами выдвигается предположение об особом характере пубертатного криза с парциальной (частичной) резко выраженной недостаточностью мотивации. У ребенка до подросткового периода в силу и несформированности самосознания, и естественной личностной зависимости от ближайшего (родительского) окружения социальная мотивация в значительной мере вторична, зависима, индуцируется влиянием этого окружения. Упрощенно говоря, ребенок в основном хочет того, чего хотят для него значимые близкие — родители и прародители, старшие сибсы?сиблинги?, воспитатели в детском саду, тренеры в спортивной секции и т.пт. п. В процессе пубертатного становления личности происходит более или менее выраженное отвержение родительской (в широком смысле) индуцированной социальной мотивации (что нормально) и замещение ее собственной мотивацией, формирующейся из социальных представлений и потребностей подростка. В случае же «парциального» инфантилизма, в то время как индуцированная мотивация отвергнута, а собственная еще не сформирована, возникает недостаточность мотивации, «кризис мотивации», что лишает подростка того необходимого импульса к деятельности, который и в норме является наиболее энергетически затратным процессом.

Данная гипотеза требует экспериментальной проверки, но она позволяет наметить пути исследования и коррекции процесса, оказывающего разрушительное действие на социальное бытие подростка и представляющего отчетливую опасность для социума.

Не только при возникающих психических нарушениях, но и в норме пубертатный кризовый период в силу описанных выше особенностей, и прежде всего стремления к группированию, образованию сверхценностей, негативизма, оппозиционности, кризиса мотивации становится зоной повышенного риска по социальной дизадаптации, особенно при неправильном отношении к подростку взрослых.

Так все же пПочему же родители и специалисты, работающие с детьми и подростками, так боятся пубертатного возрастного криза? Попробуем проанализировать сущность этого страха.

Во-первых, сами по себе особенности подросткового возрастного криза психологически чрезвычайно тяжелы для родителей, которые уже заранее опасаются, что не смогут найти правильного пути решения проблемы взаимоотношений с подростком.

Во-вторых, даже незначительные психические расстройства в пубертате способны вызвать очень серьезные и устойчивые формы дизадаптации.

В-третьих, действительно, и пубертат и юность — периоды повышенного риска манифестации (начала активных проявлений) самых тяжелых форм шизофрении (злокачественная шизофрения, гебефрения — см. лекцию XI).

В-четвертых, существует распространенное представление о том, что в пубертате обостряются и приобретают тяжелое течение начавшиеся раньше болезни, в том числе психические.

Для того чтобы внести ясность в некоторые вопросы подростковой психиатрии и опровергнуть ряд ложных доводов, постараемся ответить на каждое из приведенных выше опасений:

1) Пубертатные особенности должны быть заранее известны родителям и тем более специалистам, работающим с детьми подросткового возраста. Если своевременно заметить изменения в недавнем ребенке и найти правильный тон общения, подразумевающий, в первую очередь, уважение к личности подростка и стремление понять егое мотивы и потребности (прекратить не делать слишком частые и бессмысленные замечания, быть осторожным, с высказываяниями свое мнение по поводу внешнего облика, одежды, моральных качеств и т.дт. д. и с запрещаятами на встречи с друзьями, уважать мнение подростка, не быть назойливым, относиться к нему как к взрослому и т.пт. п.), то подростковый криз пройдет значительно легче и для подростка, и для взрослых.

2) Родителям и специалистам, работающим с подростками, надо быть осведомленными в вопросах подростковой психической патологии, уметь ее своевременно заподозрить и предотвратить социальную дизадаптацию, ею обусловленную.

3) Злокачественные формы шизофрении в популяции являются крайней редкостью.

4) В пубертате, как правило, не только не бывает обострений психических заболеваний, начавшихся в детстве, но, наоборот, зачастую происходят редукция продуктивной симптоматики и наступление ремиссии. Иными словами, психические расстройства, существовавшие много лет до пубертата, очень часто исчезают или становятся значительно менее выраженными и «застывают» в крайне урезанном виде именно в подростковом возрасте. То же можно сказать и о многих хронических соматических заболеваниях, например, о бронхиальной астме, язвенной болезни желудка, экземе и другой патологии, которая ярко проявляется в детском возрасте, но в пубертатном периоде нередко наблюдается полное выздоровлениеполностью проходит.

Пубертатный криз с бурей эмоций, ломкой прежних взаимоотношений, противоречивостью мыслей и чувств необходим человеку для формирования зрелой личности; без пубертатного кризового периода не формируется взрослого человека. Дополнительным аргументом в этом отношении является следующее: у больных шизофренией, начавшейся в дошкольном возрасте, как мы уже заметили, продуктивная симптоматика смягчается или полностью исчезает в подростковом возрасте; остается личностный изъян разной степени выраженности и разной структуры. Между тем, у таких больных подростковый возраст обычно лишен признаков кризового периода (оппозиции, негативизма, реакции группирования, яркого проявления влечений, повышенной рефлексии и т.дт. д.), а по завершении пубертата личность остается незрелой, крайне инфантильной, всю жизнь носящей утрированные черты детскости.

Подростковый возраст имеет свою типическую психическую патологию, не характерную ни для детей, ни для взрослых, которая обусловленнуюа описанными выше особенностями пубертатного периода. Среди типичных для пубертатного периода психических расстройств нет ничего, что не было бы свойственно «нормальному» пубертатному кризу, но, проявляясь в рамках того или иного болезненного состояния, пубертатные психические расстройства приобретают дизадаптирующую, гротескную, утрированную, искаженную и трудно корригируемую форму.

Среди типических пубертатных психических нарушений следует отметить:

1) дисморфофобию/дисморфоманию;

2) нервную анорексию;

3) ипохондрию;

4) деперсонализацию и дереализацию;

5) психопатоподобные нарушения;

6) гебоидные расстройства;

7) «метафизическую интоксикацию»;

8) депрессию с «интеллектуальным крахом» («астеническую несостоятельность» ?-см. лекцию VIII?).

В этой лекции мы рассмотрим только два из специфических подростковых расстройств — дисморфофобию/дисморфоманию и нервную анорексию.

дисморфофобия/ДИСМОРФОМАНИЯ (ДИСМОРФОФОБИЯ — страх быть телесно измененным, несовершенным; ДИСМОРФОМАНИЯ — убежденность в наличии у себя таких изменений) представляет собой болезненное недовольство своей внешностью, представление о своем мнимом физическом уродстве, страх телесных изменений или неправильных физиологических отправлений. Дисморфомания возникает преимущественно в пубертатном и юношеском возрасте, в основном у девочек. Убежденность в наличии мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка чаще всего касается открытых частей тела (нос, уши, волосы, кожа, зубы, руки, ноги, рост) или неправильных отправлений организма (например, уверенность больного в том, что от его рта, прямой кишки или гениталий исходит зловоние).

При этом «уродливым», с точки зрения больного, являются одна (монотематическая дисморфофомания) или несколькоих частей тела (политематическая дисморфомания).

Патологические идеи физического недостатка сопровождаются упорной борьбой за исправление дефекта внешности. Подростки уверены в том, что присущий им дефект уникален и несопоставим с имеющимися у других людей. Нередко дисморфоманическая идея касается совершенно благополучной части тела, а на настоящий дефект внешности больные не обращают внимания. В некоторых случаях мыслям об уродстве предшествуют необычные или мучительные ощущения в определенном участке тела.

Возникновение «уродства» больные порой объясняют неправильным поведением родителей, неблагоприятной наследственностью, собственными дурными привычками, колдовством, сглазом, отравлением, врачебной ошибкой в прошлом. С мнимым уродством больные связывают свою неприспособленность в жизни, все свои неудачи, отсутствие друзей. Для того чтобы скрыть уродство от окружающих, подростки предпринимают различные способы их маскировки — носят особые прически, челки, шапки и шляпы, платья с длинными рукавами, черные плотные чулки, туфли на платформе. Больные могут оказываться быть весьма активными в попытке исправления мнимого дефекта с помощью косметологов, хирургов, урологов, целеустремленно добиваясь сложных методов лечения, хирургического вмешательства или пластической операции. При этом признание специалистами мнимого уродства как истинного и тем более оперативное вмешательство для больных с дисморфоманией абсолютно противопоказано, так как попытка «коррекции» мнимого дефекта приводит лишь к усилению патологических идей.

Больные с дисморфоманией длительно скрывают свое состояние, в связи с чем иногда по нескольку лет не попадают на прием к психиатру. При этом они, настаивая на операции, иногда весьма откровенны с косметологами и хирургами, а также с кем-то из родителей, нередко индуцируя их своими дисморфоманическими идеями, так что и те начинают добиваться исправления «дефекта» у ребенка. Стремление к исправлению «дефекта», как правило, отличается волнообразностью.

Наряду с дисморфоманической идеей описываемое состояние включает: 1) как правило, сниженное настроение, порой со стремлением к самоубийству и самоповреждениям либо с агрессией в отношении того, кто препятствует коррекции «дефекта» или провел ее «недостаточно»; 2) идеи отношения с уверенностью, что все окружающие замечают уродство больного и плохо (недоброжелательно, насмешливо, брезгливо, презрительно) его воспринимают; 3) социальная дизадаптация (больные перестают ходить на занятия, кружки и секции, прекращают учить уроки, встречаться с друзьями, гулять, посещать людные места, ведут уединенный образ жизни, постепенно теряя контакт с реальностью).

Идеи физического недостатка могут быть навязчивыми (при наличии чувства чуждости идеи и элемента внутренней борьбы с ней), сверхценными (когда больные придают особое значение реально существующему незначительному дефекту внешности) или бредовыми (при отсутствии реального дефекта внешности).

Дисморфоманический синдром возникает у подростков в рамках невроза, депрессивной фазы циклотимии или при шизофрении. Возникновение развернутых форм дисморфомании в детском или зрелом возрасте, а также у мальчиков-подростков является прогностически неблагоприятным фактором.

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ — упорный отказ от пищи, связанный с болезненным представлением о чрезмерной полноте. Встречается практически только у девушек, для которых, как правило, характерны гиперсоциальные установки (перфекционизм — стремление в наивысшей степени соответствовать в наивысшей степени социальным ожиданиям), происхождение из благополучных семей с авторитарной, энергичной матерью. Возникновение аноректического симптомокомплекса у мальчиков-подростков, как правило, является прогностически неблагоприятным признаком.

Распространенность нервной анорексии отражает устойчивую культуральную моду на женскую фигуру. В связи с этимО отметим, что во многих странах Африки и островных государствах нервной анорексии в нашем понимании попросту нет, поскольку там красивыми считаются толстые женщины. Надо также отметить заметные колебания в отношении частоты возникновения нервной анорексии в соответствии с социально-экономическими условиями и уровнем жизни.

Нередко начало аноректического поведения связано с неосторожным замечанием педагогов, родителей, сверстников по поводу повышенного веса и полноты подростка. Отказ от пищи нарастает постепенно, иногда в течение многих месяцев: сначала больные отказываются от хлеба, мучных блюд, затем — от супов, жирного и жареного мяса, а в дальнейшем весь их дневной рацион ограничивается несколькими яблоками и 1—2 стаканами кефира. Подростки начинают высчитывать калорийность блюд, составляют сложные расчеты затраченных и потребленных калорий. При любом «срыве» с перееданием (булимии) подростки искусственно вызывают рвоту, а потом по многу дней полностью голодают. Постепенно многие из больных с анорексией начинают вызывать рвоту после каждого приема пищи, что через несколько месяцев может трансформироваться в привычную рвоту, в связи с чем подросток по существу совсем не получает пищи. Нередко подростки с целью снижения веса начинают принимать во все более возрастающих дозах биодобавки, слабительные и мочегонные препараты, что может само по себе явиться опасным для их жизни.

Очень характерно поведение больных с нервной анорексией. Как правило, они придумывают для себя различные физические упражнения, связанные с большой затратой физической энергии: поднимаются на 10-—17 этаж без лифта, прыгают по 1000 раз, совершают столько же наклонов, отжиманий и т.дт. д. В основном подростки одеваются в темную или черную одежду, туго затягивая талию широким ремнем. Они неожиданно начинают проявлять большой интерес к кулинарии, часто готовят, предпочитают при этом печь пироги и торты, а потом закармливают ими младших братьев и сестер, проявляя грубость, жестокость и агрессию в случае их отказа от угощения.

В результате аноректического поведения вес подростка снижается на 15—25% и болееьше от прежней массы тела. У больных в течение многих месяцев развивается картина алиментарной (пищевой) дистрофии. Кожа становится бледной с сероватым или желтоватым оттенком, сухой, шелушащейся; нередко появляются признаки дерматита; становятся холодными, синюшными конечности. Подкожная жировая клетчатка исчезает, мышцы истончаются, живот втянут, выпирают подвздошные кости, через стенку живота прощупывается позвоночник. Появляются «голодный» запах ацетона изо рта, гипертрихоз (повышенное оволосение), особенно в области рук, голеней, спины. У девушек с большой потерей массы тела нарушается менструальный цикл, чаще всего менструации полностью прекращаются. При ранней (в начале пубертатного возраста) манифестации нервной анорексии проявления пубертатного периода задерживаются или совсем отсутствуют (прекращается рост, не развиваются грудные железы, не начинаются менструации).

После выздоровления пубертатный период протекает нормально, но запаздывают сроки наступления первой менструации. При тяжелых формах анорексии случаи спонтанного выздоровления (без специального лечения) крайне редки. От 4% до 30% случаев нервной анорексии при отсутствии своевременного и адекватного психиатрического лечения заканчиваются смертью.

Анорексия, как и дисморфомания, возникает в рамках различных синдромов — как навязчивость, как сверхценное образование и как бредовое расстройство. При сверхценной анорексии стремление подростка к снижению веса, болезненная чувствительность к своей внешности, переживания по поводу своей непривлекательности психологически понятны, хотя и чрезмерно утрированы. Сверхценная анорексия при достаточном, с точки зрения подростка, снижении веса чаще всего протекает на фоне несколько приподнятого настроения, и только на отдаленных стадиях болезни при отсутствии возможности остановить процесс снижения веса, упорных рвотах, множественных соматических расстройствах, потере сил нередко появляются депрессивные включения. Самыми упорными и сложными для лечения являются случаи аноректического синдрома при шизофрении, когда наблюдаются наиболее тяжелые соматические расстройства, а клиническая картина включает полиморфную симптоматику, в том числе бредовую (не только связанную с убежденностью в излишнем весе) и достаточно очерченную депрессивную симптоматику с нередкими попытками самоубийства.

Подростков с синдромом нервной анорексии во избежание смертельного исхода необходимо стационировать во избежание смертельного исхода. Лечение нервной анорексии включает: строгий постельный режим; полноценное дробное питание, а при неукротимой рвоте или сопротивлении кормлению — кормление через зонд; витаминотерапию; общеукрепляющее лечение; иммуностимулирующие препараты; психотропные средства (в том числе антидепрессанты, транквилизаторы, антибредовые препараты); введение небольших доз инсулина; психотерапию.

От нервной анорексии следует отличать аноректическую депрессию —депрессивное состояние, ведущим симптомом которого является отказ от еды. От нервнойанорексии отличается базисным (хотя и трудно выявляемым) депрессивным аффектом и общей динамикой. В случае аноректической депрессииотказ от еды связан не только и не столько с наличием у больных сверхценных идей похудания, сколько со снижением витальной потребности в еде, общим падением активности, иногда с тщательно скрываемыми идеями виновности и наказания себя, вплоть до суицидальных тенденций. Для этих больных малохарактерно типичное аноректическое поведение, хотя отказ от еды и диссимуляция своего состояния могут приводить к выраженному снижению массы тела и вторичным физическим и эндокринным нарушениям. Идеи недовольства своей «полнотой» при аноректической депрессии входят в структуру идей самоуничижения, депрессивных идей отношения. Назначение антидепрессантов может служить решающим дифференциально-диагностическим приемом.

В заключение приводим историю болезни с достаточно типичной клинической картиной нервной анорексии.

Вика, 15 лет, ученица 9 класса лингвистической гимназии.

Наследственность без манифестных психопатологических расстройств. Отец —«тихий», спокойный, сдержан в проявлении чувств, в семье подчинен жене, к близким относится довольно безразлично, занят в основном работой. Длительное время не понимал происходящего с дочерью, не проявлял инициативы в ее обследовании и лечении. Мать —требовательная, властная, всегда считала, что дочь должна быть лучше всех, постоянно контролировала ее поведение, занятия, общение.

Девочка родилась от первой беременности, протекавшей с незначительным токсикозом первой половины. Роды в срок, затяжные, со стимуляцией, девочка родилась в синей асфиксии, закричала после пошлепывания. Раннее развитие — без существенных особенностей. Росла спокойной, послушной, старалась во всем угодить матери, стремилась лучше всех выполнять задания в детском саду, лучше всех выступить на утреннике и т.пт. п. Переживала, плакала, когда получала замечания от матери. Легко привыкла к детскому саду, с детьми общалась охотно, была подчиняемой, но никогда в играх не выходила за рамки дозволенного. Часто болела простудными заболеваниями, ангинами с высокой температурой. Всегда отличалась некоторой полнотой, но относилась к этому безразлично, наоборот, старалась есть побольше, чтобы угодить матери, которая считала, что ребенок должен «хорошо питаться».

В школу пошла в 7 лет, с первых дней учебы отличалась старательностью, упорством, аккуратностью, училась только отлично, тяжело переживала даже «четверки», плакала, просила у матери прощения. Определенных интересов, помимо учебы, не проявляла, занималась в различных кружках, куда ее устраивала мать, но нигде не проявила заметных способностей. Успешно занималась дополнительно иностранным языком. Хотя не избегала общения со сверстниками, но предпочитала находиться дома, любила заниматься хозяйством, рано научилась готовить еду, шила одежду куклам. Менструации с 13 лет, установились сразу, протекали с болями в животе, резкими колебаниями настроения в предшествующие и первые дни.

С этого же возраста стала несколько меняться характером: появилась раздражительность, порой недовольство излишней опекой со стороны матери, меньше находилась дома, могла подолгу где-то гулять, появились подруги и друзья, с которыми ее мать не была хорошо знакома. В учебе оставалась ответственной, успевала отлично. С этого же возраста впервые стала высказывать недовольство своей полнотой, считала, что у нее «большой живот», «маленькая грудь», «толстые бедра». Опасалась, что будет непривлекательной для своих приятелей. Стала понемногу ограничивать себя в еде, постепенно все более обедняя рацион: сначала отказалась от мучного, затем от мяса, перешла на 2-разовое питание, ничего не ела по вечерам. С 14 лет стала жаловать на боли в животе, ощущение «переполнения желудка» после еды, «тяжесть» в животе. После консультации у терапевта, заподозрившего «дискинезию желчевыводящих путей», еще более обеднила свою диету, ссылаясь на рекомендации врача. В ответ на попытки матери накормить ее давала острые аффективные реакции — кричала, плакала, пыталась убегать из дома, запиралась в своей комнате. Родители случайно обнаружили, что девочка после еды вызывает у себя рвоту. Значительно похудела. Прекратились менструации. Беспокоили запоры. При этом оставалась достаточно активной, все более охотно предавалась приготовлению пищи, старалась накормить получше родителей, при этом сама ела все меньше. Регулярно вызывала у себя после еды рвоту, перестав скрывать это от родителей. Тщательно контролировала свой вес (для чего купила напольные весы), подолгу рассматривала себя в зеркале, полностью обнажившись, «доказывая» матери, что остается все еще слишком полной, с непропорционально маленькой грудью. Стала нагружать себя физически: регулярно бегала по утрам, прекратила пользоваться лифтом (живут на 7 этаже).

После очередной пробежки внезапно побледнела, упала, потеряв на короткое время сознание. Придя в себя жаловалась на головокружение, слабость, тошноту. В последующем обмороки стали повторяться почти ежедневно, в связи с чем была стационирована в отделение кардиологии МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

В связи с продолжающимися жалобами на боли

Соматический статус: резко истощена, масса тела 37 кг при росте 165 см. Кожа дряблая, оволосение на бедрах и предплечьях, отсутствует подкожная жировая клетчатка. Кожа бледная, конечности синюшны. Тоны сердца глухие, брадикардия. АД 85/40 мм рт. ст. Живот болезненный при пальпации в эпигастрии.

Неврологический статус: без очаговой симптоматики.

Психическое состояние: держится настороженно, негативистично, не понимает, почему ею интересуется психиатр. Совершенно некритична. Активно диссимулирует (скрывает) особенности своего поведения, переживания по поводу собственной фигуры. Формально соглашается, что ее вес слишком низок, но при этом утверждает, что ест достаточно, больше не может, так. как. плохо себя чувствует из-за тяжести в области желудка, тошноты, самопроизвольных рвот «от переедания». Отрицает нарушения настроения. Беспокоится об учебе, боится отстать от учебной программы за время лечения в стационаре.

В отделении вела себя спокойно, общалась со сверстниками. При этом упорно отказывалась от еды, продолжала вызывать у себя рвоты. Категорически отказывалась от предложенной психотропной терапии.

Переведена в подростковое отделение психиатрической больницы.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. М. В. Коркина. Дисмофомания в подростковом и юношеском возрасте. — М.: Медицина, 1984.

2. М. В. Коркина, М. А. Цивилько, В. В. Марилов. Нервная анорексия. — М.: Медицина, 1986.

3. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. — Л.: Медицина. — 1985.

4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. — М., СПб, — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург — Самара — Новосибирск — Киев — Харьков — Минск.: Питер. — 2004.

5. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. — М.: Медгиз. — 1955. — Т. II, 1959.

1. Коркина М. В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. М.: Медицина, 1984.

2. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 1986.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

4. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е. изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

5. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I, II. М.: Медгиз, 1955—1959.

Вопросы:

1. Какие особенности подросткового периода представляются вам наиболее рисковыми в плане социальной дизадаптации?

Какую реакцию вы ожидаете от подростка в ответ на запрет или ограничение встреч с группой приятелей?

Из каких особенностей подросткового периода вытекают дисморфомания (дисморфофобия) и нервная анорексия?

На каком этапе заболевания Вики она должна была попасть в поле зрения психиатров при правильной оценке ее состояния родителями и врачами?

Лекция VI.

Специфические психические расстройства

в подростковом возрасте (продолжение)

Ипохондрические расстройства, деперсонализация, «метафизическая интоксикация», поведенческие расстройства, гебоидные расстройства.

Клинические иллюстрации.

Продолжая знакомство с типическинымихарактерными для? подростковымиого возраста психическими расстройствами, непременно следует остановиться на ИПОХОНДРИИ,которая характеризуется необоснованным беспокойством или уверенностью в существовании мнимого тяжелого, неизлечимого или смертельного заболевания, часто основанными на патологических телесных ощущениях.

При ипохондрических расстройствах больные почти постоянно высказывают множество жалоб на неприятные, мучительные, странные физические ощущения, озабочены своим самочувствием, интерпретируют обычные телесные ощущения как опасные, свидетельствующие о серьезном заболевании. При этом больной предполагает, наличие у себя определенноего соматическоего заболеванияе, но степень его убежденности в тяжелой болезни и фабула ипохондрических расстройств (название болезни) часто меняются, имея волнообразный характер. Локализация ипохондрических переживаний распределяется следующим образом: желудок — 55%, голова — 51%, конечности — 32%, грудь — 30%, сердце — 26%. Подростки предпочитают лечиться у педиатров, хирургов, гастроэнтерологов, урологов; при этом, как правило, старательно избегают лечения у психиатров, а попытки переубедить их вызывают недоверие или неприязнь. Впрочем, подростки с ипохондрическими расстройствами не верят и другим врачам, пытающимся убедить их в отсутствии соматической болезни.

Кроме ведущей идеи тяжелого соматического заболевания, в структуру ипохондрического синдрома почти всегда включены патологические телесные ощущения (сенестопатии) и депрессивные расстройства, сопровождающиеся отсутствием критики к своему заболеванию и нарастающей социальной/школьной дизадаптацией.

До 9—10-летнего возраста ипохондрические расстройства являются казуистикой встречаются редко?, хотя в течение последних десятилетий отмечается значительное «омоложение» синдрома. В препубертате ввиду слабости интрапсихической переработки ипохондрические идеи отличаются бессистемностью, неустойчивостью и крайне быстрой сменой фабулы (иногда по нескольку раз в течение суток).

Совершенно незнакомые даже с элементарными симптомами болезни, дети пользуются медицинскими терминами, чаще всего упоминаемыми родителями, медицинским персоналом, в средствах массовой информации и заключающими очевидную угрозу: рак, СПИД, инфаркт, гепатит, проказа, атипичная пневмония, коллапс, кома, менингит и т.пт. п. В выраженности ипохондрических расстройств в этом возрасте большую роль играет психогенное влияние: так, не только при тяжелой болезни или смерти кого-нибудь из близких, но и при упоминании о чьей-то смерти состояние ребенка ухудшается, усиливаются тревога, страх, учащаются состояния психомоторного возбуждения со страхом физического исчезновения, расширяется тематика бреда. Развернутые, устойчивые формы ипохондрии, сопоставимые с таковой у взрослых, появляются начиная св подростковомго возрастеа. Ипохондрические расстройства чаще всего возникают у подростков с чертами тревожной мнительности, неуверенности, эгоцентричности, истероидности, упрямства.

Выделяются навязчивая, сверхценная и бредовая ипохондрия, то есть (бред ипохондрического содержания).

Отмечается тесная корреляция ипохондрии с другими психическими расстройствами — депрессией, тревогой, страхом, дисморфоманией, истерическими расстройствами, соматопсихической деперсонализацией (она будет описана ниже в этой главе), личностными расстройствами.

Навязчивая ипохондрияопределяется страхами, опасениями, сомнениями по поводу наличия неизлечимой болезни. Навязчивая ипохондрия Этот вид расстройства чаще всего возникает у подростков в связи с психотравмирующей ситуацией (тяжелым заболеванием или внезапной смертью близких и друзей, неожиданным и не вполне понятным ухудшением самочувствия, нередко обусловленным типичными пубертатными вегетативными расстройствами, испугом в связи с безграмотно построенным выступлением врача в средствах массовой информации и т.дт. д.).

В фабуле навязчивой ипохондрии в основном отмечаются страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, СПИДом, сифилисом, язвой желудка и т.пт. п., быстро приобретающие навязчивый характер.

При сверхценной ипохондрии отмечается упорная стойкая фиксация больных на патологических ощущениях, связанных с реальным фактом заболевания, не угрожающего жизни и здоровью подростка. Идея тяжелого физического заболевания и размышления о его причинах становятся доминирующими, уводят на задний план учебные обязанности, контакты с друзьями, спорт, занятия в кружках, подготовку в институт. При этом все больше нарастает односторонняя активность, направленная на диагностику и лечение своей болезни.

Ипохондрический бред представляет собой твердое убеждение в существовании неизлечимой болезни, основанное на системе доказательств или являющееся результатом бреда воздействия. Характерно поведение больных при ипохондрическом бреде: подростки не терпят непризнания болезни со стороны врача и разубеждения в ее существовании, сами обращаются в различные лечебные учреждения, в том числе в другие города и страны, упорно требуют повторных обследований для подтверждения диагноза, читают специальную медицинскую литературу; при отказе врачей признать их тяжело больными направляют множество жалоб в различные инстанции. Больные с бредовой ипохондрией могут представлять угрозу для окружающих в связи с возможностью агрессии по отношению к малоквалифицированным и нерадивым, с их точки зрения, врачам. При бреде воздействия отмечается устойчивая убежденность больного в целенаправленном влиянии на его организм радиации, космических лучей, лазерного излучения, гипноза, колдовства и т.пт. п.

Ипохондрическая депрессия —депрессивное состояние, структура которого определяется сверхценной или бредовой убежденностью больного в наличии у него опасного для жизни или смертельного соматического заболевания в сочетании со сниженным настроением различного оттенка (тревожным, боязливым, реже тоскливым или подавленным).

Ипохондрические расстройства почти всегда основаны на патологических телесных ощущениях (сенестопатиях) или связываются с переработкой реальных ощущений, вызванных вегетативными нарушениями у подростка. Обратное развитие депрессии приводит к исчезновению ипохондрических расстройств. Ипохондрические депрессии у подростков, как правило, являются затяжными и возникают в первой депрессии или после нескольких тревожных или тревожно-боязливых приступов или фаз преимущественно при эндогенных заболеваниях (маниакально-депрессивном психозе и шизофрении).

Ипохондрические расстройства могут проявляться в широком спектре состояний: от психического здоровья (пример — так называемая «болезнь третьего курса» у студентов медицинских институтов, которые «находят» у себя изучаемые заболевания) до тяжелых форм шизофрении. Основными нозологическими (диагностическими) рамками ипохондрических расстройств являются: 1) ипохондрический невроз; 2) ипохондрическое развитие личности; 3) циклотимия (депрессивные фазы); 4) шизофрения.

Прогноз ипохондрических расстройств различен в зависимости от синдромальных и нозологических рамок, в которых проявляется этот феномен. При ипохондрическом неврозе и ипохондрическом развитии показана психотерапия, особенно групповая, обеспечивающая социальную поддержку и общение. При невротической ипохондрии, ипохондрических депрессиях и ипохондрии в рамках шизофрении используются транквилизаторы широкого спектра действия, антидепрессанты и нейролептики. Впрочем, многие психиатры считают, что медикаментозное лечение является эффективным только при ипохондрии в рамках депрессивной фазы. медикаментозное лечение является эффективным.

Говоря о типичных для подростков расстройствах, нельзя не упомянуть деперсонализацию, которая хотя и встречается в других возрастных группах — у детей и взрослых, но наибольшей яркости и выраженности достигает именно в подростковом возрасте. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ представляет собой сложное расстройство, характеризующееся нарушением самосознания, отчуждением психических свойств собственной личности, своего тела и нарушением или утратой реальности восприятия окружающего мира.Деперсонализационные расстройства значительно различаются по степени выраженности — от смутного ощущения своей измененности, приглушенности и блеклости окружающего мира до полного отчуждения чувств, мыслей, воспоминаний, и восприятия своего собственного тела и окружающего как абсолютно чуждого, нереального. Так же рРазличаются деперсонализационные расстройства и по длительности — от нескольких минут до мучительных многолетних состояний.

Выделяют три основных вида деперсонализации.:

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация)проявляется в ощущениием отчужденности, необычности, неестественности, странной перемены окружающего мира. При этом переживания нереальности могут касаться либо зрительного восприятия (краски стали тусклыми, контуры размытыми, все кажется неживым, блеклым, нечетким, как в тумане, или, напротив, слишком ярким, четким, неестественно выразительным), либо слухового (звуки приглушены, доносятся как бы издалека, однообразны, монотонны, оглушительны, чрезмерно выразительны, нежны, сливаются), или вкусового, или тактильного восприятия. К психопатологическим расстройствам круга аллопсихической деперсонализации (дереализации) также относятся состояния «deja vu» («дежа вю», — уже виденное), «deja entendu» («дежа антандю», — уже слышанное), «deja vecu» («дежа векю», — уже пережитое) и «jamais vu» («жамэ вю», — никогда не виденное), «jamais entendu» («жамэ антандю», — никогда не слышанное), «jamais vecu» («жамэ векю», — никогда не переживавшееся).

Аутопсихическая деперсонализациявыступает в виде утраты осознания принадлежности себе собственного «Я» вследствие ощущения необычного его изменения, отчуждения своих действий, эмоций, возраста, сна. Наиболее яркой формой аутопсихической деперсонализации является так называемая anaestesia psychica dolorosa («анестезия психика долороза», — болезненное чувство бесчувствия), при котором отмечается ощущение утраты чувств (любви, привязанности, добра, радости, печали, удовольствия и т.пт. п.), сопровождающееся страданием по поводу их отсутствия. Глубокой формой аутопсихической деперсонализации является также нарушение сознания «Я» с заменой сознания «Я» его иным «Я». Такой феномен может отмечаться с 3-летнего возраста в виде отказа от своего имени, патологического перевоплощения в зверюшек, героев сказок и мультфильмов, при игровом перевоплощении в рамках патологического фантазирования. При раздвоении, расщеплении сознания «Я» больной иногда ощущает рядом с собой своего двойника.

Присоматопсихической деперсонализациинарушение самосознания распространяется на телесную сферу. При этом будто бы чужими, непослушными, не принадлежащими больному становятся отдельные части тела, не согласуются движения конечностями, собственный голос слышится как бы со стороны. Эти расстройства нередко сопровождаются тревогой, страхом, психомоторным беспокойством.

Феномен деперсонализации выступает в рамках широкого психопатологического и нозологического спектра. Деперсонализация может быть включена в структуру различных синдромов: навязчивого, синдрома патологического фантазирования, конверсионного (истерического), бредового, галлюцинаторно-бредового, депрессивного, маниакального, кататоно-онейроидного синдромов и т.дт. д. Соответственно, деперсонализация может проявляться в рамках различных состояний и заболеваний — от психического здоровья до достаточно тяжелых форм эпилепсии и шизофрении.

«МЕТАФИЗИЧЕСКАЯ (или ФИЛОСОФИЧЕСКАЯ) ИНТОКСИКАЦИЯ» представляет собой одностороннюю абстрактную, малопродуктивную, оторванную от реальности интеллектуальную деятельность. На первый план в данном случае выходят доминирующие в психической жизни больного непрерывные размышления о философских, психологических, социально-экономических, политических, религиозных проблемах, о понятиях, с трудом поддающихся общим определениям, — смерти, смысла жизни, счастья, любви, судьбы и т.пт. п., в процессе которых разрабатываются собственные нелепые, примитивные, поверхностные философские и социальные абстрактные системы. В мышлении таких подростков обнаруживаются признаки рассуждательства, резонерства, нелогичности, расплывчатости, изобилования штампамиизобилие штампов?. Бесплодное мудрствованиеи подростков носит аутистический характер; в результаты их размышлений оказывается посвященным лишь ближайшее окружение, а сверстников, как правило, отталкивает малопонятное, нелепое, претенциозное содержание «метафизических» идей. Подросток предпочитает «духовно самосовершенствоваться» и «открывать новые законы» мироздания в одиночестве, все больше и больше замыкаясь и ограничивая контакты с бывшими приятелями. Он неохотно посещает школу, все меньше тратит времени на приготовление уроков, запускает учебу, прекращает посещать кружки и секции, гулять и, наконец, совсем перестает выходить из дома, что резко нарушает социальную адаптацию подростка.

Развернутая картина «метафизической интоксикации» с выраженной социальной дизадаптацией подростка в преобладающем большинстве случаев наблюдается при шизофрении. При этом вычурная система абстрактных идей, носящих сверхценный характер, нередко перерастает в бредовое расстройство (сверхценный бред).

Возникающие при психопатиях шизоидного и психастенического круга «метафизические» идеи имеют, в отличие от «метафизической интоксикации» при шизофрении, преимущественно временный, преходящий характер, отличаются большей реалистичностью, яркостью, привлекательностью для окружающих, понятны им, хотя в силу возраста и недостаточного запаса знаний подростка все же далеки от завершения, однобоки и мало применимы в практической жизни.

Чрезвычайно распространенные в подростковом возрастеПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА проявляются в растормаживании и искажении влечений, конфликтах с ближайшим окружением (родителями, приятелями, педагогами), в стремлении к асоциальной компании, курении, алкоголизации, употреблении наркотиков, сексуальной распущенности или извращенности, грубости, дерзости, негативизме, оппозиционности, игнорировании школы.При этом различаются девиантное (отклоняющееся от моральных и правовых норм) и делинквентное (противоправное) поведение.

Девиантное поведение характеризуется антидисциплинарными, антисоциальными и суицидальными поступками. Антисоциальность поведенческих расстройств нарастает постепенно — от прогулов и нарушения поведения в школе до отказа от посещения школы, домашних краж, бродяжничания, хулиганства, употребления алкоголя и наркотиков, а далее — к делинквентности (воровству, мошенничеству, разбою, алкоголизму, наркомании и т.дт. д.).

Нарушения поведения преимущественно представляют собой ситуационные характерологические реакции в неблагоприятных социально-психологических условиях (непатологические формы девиантного поведения).

Патологические формы девиантного поведения возникают у подростков с формирующейся психопатией возбудимого, неустойчивого, истерического, аффективного круга или мозаичного типа при их сочетании с расстройствами невротического уровня — аффективными, соматовегетативными, двигательными и др. Делинквентное поведение в основном наблюдается при психопатиях и личностных акцентуациях. Причины асоциальных и антисоциальных проступков различны в зависимости от типа психопатии. Так, например, интровертированный (шизоидный) подросток нередко совершает кражу, чтобы восстановить справедливость, или ворует предмет своего сверхценного увлечения; чувствительный, страдающий от недостатка любви, депрессивный крадет дома, чтобы обратить на себя внимание родителей или «наказать» их за свою заброшенность; подросток с чертами неустойчивости попадает в ситуацию кражи из-за своей внушаемости, подчиняемости, некритичности; подросток с повышенным настроением совершает кражу для бравады, демонстрации смелости, удачливости, удовлетворения расторможенных влечений; значительно реже воровство у подростков с патологическими влечениями носит характер собственно клептомании (навязчивого воровства).

Девиантное и делинквентное поведение в рамках личностных акцентуаций и психопатий или аффективных расстройств нельзя путать со специфическими для подросткового возраста гебоидными(от Геба — богиня юности в греческой мифологии) расстройствами, всегда имеющими характерную структуру.

ГЕБОИДНЫЕ РАССРОЙСТВА характеризуются расторможенностью и нередко искажением низших, примитивных инстинктов и влечений (в частности, появлением чрезмерно ранней или извращенной сексуальности и садизма), эмоциональной холодностью с исчезновением способности к сопереживанию, утратой высших нравственных установок (представлений о добре и зле, приличии, достоинстве, чести, совести и т.дт. д.), эгоцентризмом, враждебностью и агрессивностью даже к самым близким людям. Гебоидные расстройства у подростков, как правило, дополняются признаками «метафизической интоксикации» с поверхностной карикатурной разработкой философских, религиозных, социально-политических и прочих идей антигуманистической направленности и с патологическим фантазированием садистического содержания с визуализацией представлений. Фабула идей и фантазий в этих случаях отражает абсурдное оппозиционное, нигилистическое, разрушительное отношение к миру людей в сочетании с противоречащим их содержанию стремлением к самосовершенствованию и «высоким материям».

При этом подросток с гебоидными расстройствами почти всегда полностью утрачивает интерес к продуктивной деятельности, прекращает учиться в школе, готовиться к поступлению в институт, не интересуется выбором профессии, теряет контакт со своими друзьями, но нередко примыкает к асоциальным и антисоциальным группам подростков. Между тем, даже в группах, близких к криминальным кругам, группах фанатов, хиппи, религиозных сектантов такой подросток выглядит как «белая ворона», отличаясь нелепостью облика, одежды, поведения, идей, проявляя особую жестокость и бесчувственность. Впрочем, не всегда подросток с гебоидными расстройствами обнаруживает интерес к контактам со сверстниками. При развитии гебоидного синдрома на фоне так называемой Unlust-депрессии («унлюст» — немецкий. — безрадостность, недовольство, отвращение) с преобладанием мрачного недовольства собой и окружающими, отсутствием удовольствия от какого-либо вида деятельности, с ненавистью, враждебностью ко всем, начиная с родителей и кончая человечеством, угрюмостью, брюзгливостью, больной нередко вообще перестает выходить из дома, обрывает все контакты со сверстниками, остается совершенно бездеятельным, развивает свои мировоззренческие нигилистические идеи в одиночестве, перестает следить за собой, умываться, одеваться, становится прожорливым, открыто онанирует, издевается над домашними животными, избивает близких, никого не пускает в свою комнату и при этом становится домашним деспотом, подчиняющим своим болезненным интересам жизнедеятельность всей семьи. Есть Встречаются случаи возникновения гебоидного синдрома в детском возрасте, что преимущественно проявляется в садистических и сексуальных влечениях при грубо искаженном развитии и эмоциональной тупости (см. лекцию IV — «патологические влечения»).

В большинстве случаев гебоидные расстройства проявляются в рамках подростковой или юношеской шизофрении (эта форма течения шизофрении так и называется «гебоидная шизофрения»), реже — в пубертатном кризе у подростков с психопатией экспансивно-шизоидного или эпилептоидного круга, которые будут рассматриваться позже в соответствующих главах. Есть указания на то, что гебоидные расстройства при шизофрении имеют характер длительного активного периода болезни и постепенно исчезают в юношеском и молодом возрасте, оставляя после себя лишь выраженный в той или иной степени дефект личности.

Еще об одном психическом нарушении, типичном для подросткового и юношеского возраста, — ЮНОШЕСКОЙ АСТЕНИЧЕСКОЙ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ — речь пойдет в лекции, посвященной депрессиям у детей и подростков.

В заключение лекции приведем историю болезни подростка с несколькими видами психических расстройств.

Борис, 17 лет.

Наследственность отягощена по линии отца личностными особенностями в виде нелюдимости, замкнутости, трудностей адаптации в новой обстановке, эмоциональной сдержанности; алкоголизмом (в виде сезонных запоев) у деда больного и двух закончившихся смертью суицидов у двоюродных дядей. По линии материвыявлены манифестные формы шизофрении — у дяди и двоюродной бабки больного; матьбольного в возрасте 28 и 35 лет стационировалась в клинику неврозов по поводу длительного снижения настроения, потери продуктивности в деятельности и множественных соматовегетативных расстройств (нарушения сна, аппетита, резкая потеря в весе, обморочные состояния, головные боли, выраженные колебания артериального давления).

Подросток живет с матерью, которая развелась с отцом, когда ребенку было 2 года.

Мальчик от беременности и родов, протекавших без патологии. Родился с весом 3000 г, ростом 51 см. Закричал сразу. Раннее развитие своевременное. Рос спокойным, покладистым, достаточно послушным. Детский сад посещал с 3 лет, привык быстро, играл с детьми, хорошо ел и спал. Был очень привязан к матери, ласков и внимателен к ней. Рано и с удовольствием стал помогать по дому. Предпочитал играть дома в машинки, солдатиков, мягкие игрушки, много рисовал. Если находилась компания, с удовольствием играл с детьми на улице в подвижные игры. Почти не болел. В школу пошел в 7 лет, умея к этому времени читать и считать до 20. Учился ровно, самостоятельно, без напряжения. Без возражений ходил на «продленку», хотя признавался, что устает от шума, от детей, в выходные дни старался вовсе не выходить из дома. С 10-летнего возраста у него был свой достаточно большой круг домашних обязанностей, которые выполнял беспрекословно. Имел двух друзей, но, как замечала мать, был с ними немногословен и неоткровенен. С 10 лет занимался в секции дзюдо, играл в футбол за школьную команду, с особенным удовольствием посещал авиамодельный кружок.

С 14-летнего возраста стал жаловаться на головные боли в области висков и лба, чувство сдавления в области висков, головокружения, возникающие в школе во время уроков. Дважды в возрасте 14—15 лет перенес острые респираторные заболевания в нетяжелой форме. После этого длительно сохранялся насморк. Аккуратно лечился, капал в нос капли. СтНачал пропускать уроки, сам в связи с насморком и головной болью вызывал врача на дом. В это время стделался более вялым, неохотно учил уроки, перестал посещать секцию, играть в футбол, меньше встречался с друзьями. Оставаясь дома, в основном занимался домашним хозяйством, стал еще более аккуратным, рьяно следил за чистотой в доме. Успеваемость снизилась. В возрасте 16 лет, когда учился (в 10 классе), стал чувствовать себя еще хуже: ежедневно жаловался на головную боль, нарушение дыхания, дышал открытым ртом, постоянно сморкался, промывал нос физиологическим раствором, капал капли. Говорил, что, по-видимому, его головные боли и плохое самочувствие связаны с насморком. Ощущал постоянное напряжение в области носа, зуд в области носа, распирание барабанных перепонок, «будто их выталкивает изнутри». Посещал еженедельно отоларинголога районной поликлиники, со слезами уговорил мать сводить его на консультацию в институт, где было выявлено незначительное искривление носовой перегородки, не требующее специальной коррекции и оперативного вмешательства. Тем не менее потребовал, чтобы его положили в ЛОР-отделение районной больницы, настаивал там на операции. После выписки был напряженным, мрачным, угрюмым, сердился на врачей за то, что они не хотят ему помочь. Стал говорить матери, что его самочувствие обусловлено искривлением носовой перегородки, и он чувствует, что она стоит поперек носа и не дает ему дышать. Появились высказывания о том, что мать когда-то пропустила у него ушиб и перелом носа, и он теперь должен мучиться всю жизнь с тяжелой болезнью, которая не даст ему возможности учиться и получить профессию. Обращался к гомеопатам, иглорефлексотерапевтам, продолжал ходить к отоларингологам, вел себя с ними высокомерно, заносчиво, часто грубо, требовал помощи. Читал медицинские журналы, учебники, легко оперировал медицинскими терминами. Внимательно слушал рекламу, покупал дорогостоящие биодобавки. Отказался от мяса, жареного. Считал, что мать его неправильного кормит, вредя его здоровью. Перестал спать ночами, объяснял, что ему не дает заснуть постоянный насморк и затруднение носового дыхания. В то же время очень много спал днем. Совсем перестал посещать школу в 10 классе, а в 11 классе перешел на индивидуальное обучение. 11 классШколу закончил с трудом, посредственно. Не стал поступать ни в институт, ни в техникум, считая, что в таком состоянии не сможет нигде учиться. С матерью стал груб, резок, немногословен. Все дни пролеживал на диване, перестал смотреть телевизор, читать, в основном был бездеятелен и угрюм. Не подходил к телефону, не открывал дверь, когда звонил домофон. При попытке матери уговорить его встретиться с друзьями, подумать о дальнейшем обучении, о работе цинично бранился, обвинял мать в том, что она его испортила своим невниманием, не заметила, что он сломал нос, не хочет устроить ему консультации хороших врачей, не может заработать денег на операцию; несколько раз избивал и выгонял ее из дома. Временами становился очень беспокойным, непрерывно ходил по квартире, жаловался, плакал, просил помочь ему вылечиться. Стал часто рассматривать свое лицо в зеркале, заявил матери, что он стал уродливым, так как. из-за дефекта носовой перегородки у него изменилась форма носа — нос стал слишком большим, длинным, кривым. Если несмотря на его протест кто-то приходил в дом, разговаривал с ним в полумраке, запрещал включать яркий свет при чужих. Посетил платную консультацию хирурга-косметолога и оттуда был направлен к психиатру.

На приеме:

Высокого роста, худой, бледный, синева под глазами. Держится настороженно, высокомерно, неприязненно. Взгляд напряженный, исподлобья. На вопросы отвечает односложно, тихим, монотонным голосом. Становится более разговорчивым при проявлении интереса и участия к его заболеванию, подробно рассказывает о его проявлениях, о своих ощущениях. В течение нескольких лет проявления его болезни нарастают: если 3 года назад у него были только кратковременные головные боли и насморк, то теперь он практически постоянно ощущает сильную головную боль, напряжение в голове, сопровождающееся головокружением, чувство распирания в области ушей, снижение слуха, изменение вкуса пищи. Насморк стал постоянным, непрерывно течет из носа, невозможно дышать носом, задыхается, приходится все время держать открытым рот. Появилась одышка при любой физической нагрузке. Кроме того испытывает постоянные сильные боли внизу живота и в области половых органов, что, по его мнению, связано с прогрессирующей болезнью и в этой системе, обусловленной тем, что раньше он занимался онанизмом. Считает, что теперь в связи с этим стал импотентом, никогда не сможет жениться и иметь детей. Жалуется также на постоянную слабость, вялость; спит мало и беспокойно из-за затрудненности дыхания. Но если и удается поспать ночью, утром поднимается усталым, разбитым. Считает, что его болезнь возникла из-за того, что после перелома носа его не лечили. «Вспомнил», что разбил нос в 3-летнем возрасте, но мать не показала его врачам, не обратила внимания на травму. В дальнейшем носовая перегородка в связи с переломом носа «встала поперек», но врачи отказываются его оперировать, по-видимому, из-за того, что у него недостаточно денег на такую операцию. О врачах говорит презрительно, враждебно, со злобой. Считает, что определенную отрицательную роль в происхождении его болезни сыграли и чрезмерные занятия в школе, и неконтролируемые матерью чрезмерные занятия спортом, переутомившие его и создавшие предпосылку для тяжелой болезни. В результате длительной, нелеченной болезни весь его организм изменился: в связи с постоянно заполненной носовой полостью поражены евстахиева труба, барабанные перепонки, язык. Из-за этого он стал плохо слышать, вкус искажен, а некоторые виды пищи воспринимаются как отвратительные. Поскольку в течение многих лет дыхание нарушено, декомпенсирована работа легких и сердца, из-за постоянной нехватки кислорода поражен мозг. Кроме того, болезнь катастрофически изменила его лицо — уродливым стал нос, постепенно меняются губы, щеки, глаза. Рассказал также, что чувствует себя изменившимся, совсем не таким, как был раньше, «как бы чужим самому себе», потерявшим физическую силу, способности, чувства. Окружающий мир тоже постепенно изменился: стал отстраненным, плоским, тусклым, как будто он видит его через «серое матовое стекло»; лица людей почти не отличаются друг от друга, лишены индивидуальности, размыты, некрасивы. Считает, что в таком состоянии не может ни учиться, ни работать, даже думать о профессии или жизненных планах сейчас не может и не хочет, поскольку сначала должен избавиться от болезни, хотя, вероятно, это уже стало невозможным, Сначала необходимо сделать операцию на носовой перегородке, и, может быть, не одну. После того, как он окрепнет и станет нормально дышать, планируется косметическая операция с изменением формы носа. В дальнейшем придется также обратиться к урологам в связи с предположительным заболеванием мочеполовой системы. Психических расстройств у себя никогда не замечал, психически больным себя не считает. От предложенного психиатром стационирования в психиатрическую больницу и от назначенного лечения отказывается в резкой категоричной форме.

Клиническая картина болезни в данном случае характеризуется выраженными ипохондрическими расстройствами, выступающими в постоянном сочетании с патологическими телесными ощущениями (сенестопатиями) и депрессивными нарушениями. Ипохондрические расстройства устойчивы, не поддаются коррекции, основаны на системе ложных доказательств, сопровождаются неадекватным поведением, что позволяет отнести их к ипохондрическому бреду. За три года течения болезни в отсутствие специализированного лечения и наблюдения психиатром ипохондрические расстройства становятся все более сложными, захватывая другие системы организма и обрастая все новыми фабулами интерпретации. Параллельно все более сложными и вычурными становятся сенестопатии. Появляются новые расстройства — дисморфомания и достаточно отчетливые признаки аутопсихической, аллопсихической и соматопсихической деперсонализации. Следует также обратить внимание на нарастание психопатоподобного поведения с агрессивностью, враждебностью, ненавистью к матери и постепенное снижение активности, инициативы, углубляющееся эмоциональное уплощение и интровертированность. С учетом клинической картины болезни с ведущими бредовыми ипохондрическими расстройствами, их затяжного упорного характера, выраженной прогредиентности с углублением психопатологической структуры болезни, появлением и неуклонным нарастанием личностного изъяна в этом случае, по-видимому, надо предполагать эндогенный процесс — шизофрению с преобладающими сенестоипохондрическими нарушениями.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. М. Ш. Вроно. Шизофрения у детей и подростков. — М.: Медицина, 1971.

2. В. А. Гурьева, В. Я. Гиндикин. Юношеские психопатии и алкоголизм. — М.: Медицина, 1980.

3.А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. — Л.: Медицина, 1985.

4. Г. Е. Сухарева. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I. — М.: Медгиз. — 1955. — Т. II, 1959.

5. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. — М., СПб, — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург — Самара — Новосибирск — Киев — Харьков — Минск.: Питер. — 2004.

1. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков. М.: Медицина, 1971.

2. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М.: Медицина, 1980.

3. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л.: Медицина, 1985.

4. Сухарева Г. Е. Клинические лекции по психиатрии детского возраста. Т. I—II. М.: Медгиз, 1955—1959.

5. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С.Ю. Циркина. 2-е изд. М.—СПб.—Нижний Новгород—Воронеж—Ростов-на-Дону—Екатеринбург—Самара—Новосибирск—Киев—Харьков—Минск: Питер, 2004.

Вопросы:

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector