Дистрофия (греч. dys — расстройство, trophe — питание) развивается преимущественно у детей раннего возраста и характеризуется нарушением усвоения питательных веществ тканями организма. Различают следующие виды дистрофий: 1) дистрофия с дефицитом массы тела (гипотрофия); 2) дистрофия с массой тела, соответствующей росту или некотором превышении массы над длиной (паратрофия); 3) дистрофия с избыточной массой тела (ожирение) (табл. 1).
Гипотрофия (греч. hypo — под, ниже trophe — питание) — хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела. Это патофизиологическая реакция ребенка раннего возраста, сопровождающаяся нарушением обменных и трофических функций организма и характеризующаяся снижением толерантности к пище и иммунобиологической реактивности. По данным ВОЗ недостаточное питание (malnutricion) диагностируется у 20-30 % и более детей раннего возраста.
Этиология: По времени возникновения различают врожденные (пренатальные) и приобретенные (постнатальные) гипотрофии (табл. 1).
Причины, клиника и лечение задержки внутриутробного развития плода рассмотрены выше в разделе «Антенатальная гипотрофия».
Различают 2 группы приобретенных гипотрофии по этиологии -экзогенные и эндогенные (табл. 1).
При тщательном сборе данных анамнеза нередко устанавливают смешанную этиологию гипотрофии у ребенка. При экзогенных причинах диагностируется первичная гипотрофия, при эндогенных — вторичная (симптоматическая).
Экзогенные причины гипотрофии:
1.Алиментарные факторы — количественный недокорм при гипогалактии у матери или затруднениях вскармливания со стороны матери или ребенка или качественный недокорм (использование несоответствующей возрасту смеси, позднее введение прикормов).
2. Инфекционные факторы — внутриутробные инфекции, инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, повторные острые респираторные вирусные инфекции, сепсис.
3.Токсические факторы — использование некачественных молочных смесей с истекшим сроком хранения, гипервитаминозы А и Д, лекарственные отравления.
4.Недостатки ухода, режима, воспитания.
Эндогенные причины гипотрофии:
1.Перинатальные энцефалопатии различного генеза.
Опасные и вредные факторы и их воздействие на человека
... обстановки в трудовом процессе; - внешних производственных и технологических факторов, инициирующих действующие факторы оборудования; - изменяющихся характеристик производственной среды во времени ... и пространстве. Процесс труда характеризуется: Ё положением и координацией тела, Ё координацией эмиторов ...
2.Бронхолегочная дисплазия.
3.Врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой системы, почек, печени, головного и спинного мозга.
4.Синдром мальабсорбции первичной (дефицит лактазы, сахарозы, мальтазы, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия) или вторичный (непереносимость белков коровьего молока, синдром «короткой кишки» после обширных резекций кишечника, вторичная дисахаридазная недостаточность).
5. Наследственные иммунодефицитные состояния.
6. Наследственные нарушения обмена веществ.
7. Эндокринные заболевания (гипотиреоз, адрено-генитальный синдром).
8. Аномалии конституции.
Патогенез:
При гипотрофии нарушена утилизация пищевых веществ (прежде всего белков) как в кишечнике, так и в тканях. У всех больных повышается экскреция азотистых продуктов с мочой с нарушением соотношения между азотом мочевины и общим азотом мочи. Характерно снижение ферментативной активности желудка, кишечника, поджелудочной железы и уровень дефицита соответствует тяжести гипотрофии. Поэтому пищевая нагрузка, адекватная здоровому ребенку, у больного с гипотрофией II-III степени может вызвать острое расстройство пищеварения. При гипотрофии нарушаются функции печени, сердца, почек, легких, иммунной, эндокринной, центральной нервной системы.
Из нарушений обмена веществ наиболее типичны: гипопротеинемия, гипоальбуминемия, аминоацидурия, склонность к гипогликемии, ацидоз, гипокалиемия и гипокалийгистия, гипокальциемия и гипофосфамения.
Классификация:
По степени тяжести выделяют три степени гипотрофии: I, II, Ш: (табл.1).
В диагнозе указывают этиологию, время возник>но-вения, период заболевания, сопутствующую патологию, осложнения. Необходимо различать первичные и вторичные (симптоматические) гипотрофии. Первичная гипотрофия может быть основным или сопутствующим диагнозом и является как правило, следствием недокорма.
Вторичная гипотрофия — осложнение основного заболевания. Диагноз
гипотрофия правомочен у детей до 2-3-х летнего возраста.
Клиническая картина:
Все клинические симптомы гипотрофии детям на следующие группы синдромов:
1. Синдром трофических_нарушений — истончение подкожно-жирового слоя, дефицит массы тела и нарушение пропорциональности телосложения (индексы Чулицкой, Эрисмана снижены), плоская кривая нарастания веса, трофические изменения кожи, истончение мышц, снижение тургора тканей, признаки полигиповитаминоза.
2. Синдром пониженной пищевой толерантности — снижение аппетита вплоть до анорексии, развитие диспепсических расстройств (срыгивание. рвота, неустойчивый стул), снижение секреторных и ферментативных функций желудочно-кишечного тракта.
3. Синдром дисфункции ЦНС — нарушение эмоционального тонуса и поведения; малая активность, преобладание отрицательных эмоций, нарушение сна и терморегуляции, задержка темпов психомоторного развития, мышечная гипо-, дистония.
4. Синдром снижения иммунобиологической реактивности — склонность к частым инфекциям — воспалительным заболеваниям, стертому и атипичному их течению, развитие токсико-септических состояний, дисбиоценозов, вторичных иммунодефицитных состояний, снижение показателей неспецифической резистентности.
Степени тяжести синдрома ОДН.
... гиперкапнии прямо пропорционален степени уменьшения альвеолярной вентиляции. Патофизиологические механизмы гиперкапнии: · снижение минутной вентиляции легких ... метастатический рак. - Нервно-мышечные поражения: паранеопластические синдромы. - Поражение стенки грудной клетки и плевры: ... торакопластика. - Поражение дыхательных путей: аспирация инородного тела; повешение. - Поражение лёгких: ушиб; ...
Гипотрофия I степени характеризуется истончением подкожно-жирового слоя на всех участках тела и прежде всего на животе. Индекс упитанности Чулицкой снижается до 10-15. Тургор тканей и тонус мышц снижены, жировая складка дряблая. Характерна бледность костных покровов и слизистых оболочек, снижение упругости и эластичности кожи. Рост ребенка не отстает от нормы. Дефицит массы тела составляет 10-20 %. Кривая нарастания массы тела уплощена. Самочувствие ребенка не нарушено. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Ребенок беспокоен, плохо спит. Иммунологическая реактивность не нарушена.
Гипотрофия II степени. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, груди, резко истончен на конечностях, сохранен на лице. Выраженная бледность, сухость, снижение эластичности кожных покровов. Индекс упитанности Чулицкой равен 0-10. Снижены тургор тканей (на внутренней поверхности бедер кожная складка свисает) и мышечный тонус. Активный рахит у детей проявляется мышечной гипотонией, симптомами остеопороза, остеомаляции и гипоплазии. Дефицит массы тела составляет 20-30 % (по отношению к росту), имеется отставание в росте. Кривая нарастания массы тела плоская. Аппетит снижен. Толерантность к пище понижена. Нередко наблюдаются срыгивания и рвота. Характерны слабость и раздражительность, ребенок безразличен к окружающему. Сон беспокойный. Ребенок утрачивает уже приобретенные двигательные умения и навыки. Терморегуляция нарушена, и ребенок быстро охлаждается или перегревается.
У большинства детей развиваются различные заболевания (отит, пневмония, пиелонефрит), протекающие малосимптомно и длительно.
Стул неустойчивый (чаще разжиженный, непереваренный, реже запоры).
Значительно снижена кислотность желудочного сока, секреция и активность ферментов желудка, поджелудочной железы и кишечника. Развивается субкомпенсированный дисбактериоз кишечника.
Гипотрофия III степени (маразм, атрофия).
Первичная гипотрофия III степени характеризуется крайней степенью истощения: внешний ребенка напоминает скелет, обтянутый кожей. Подкожно-жировой слой отсутствует. Кожные покровы бледно-серые, сухие. Конечности холодные. Кожные складка не расправляется, так как отсутствует эластичность кожи. Характерны молочница, стоматит. Лоб покрыт морщинками, подбородок заострен, щеки западают. Живот растянут, вздут или контурируются петли кишечника. Стул неустойчивый.
Температура тела чаще понижена. Больной быстро охлаждается при осмотре, легко перегревается. На фоне резкого снижения иммунологической реактивности часто обнаруживаются различные
очаги инфекции, протекающие малосимптомно. Значительно уменьшена масса мышц. Кривая нарастания массы тела отрицательная. Дефицит массы тела превышает 30 %, у детей соответствующего роста. Индекс Чулицкой отрицательный. Ребенок резко отстает в росте. При вторичных гипотрофиях III степени клиническая картина менее тяжелая, чем при первичных, они легче поддаются терапии, если выявлено основное заболевание и есть возможность на него активно влиять.
Изменение пищевой ценности продуктов в процессе тепловой обработки. ...
... энергии - расходуемой; проблема «пустых» калорий, избыточной массы тела и ожирения; 3) алкоголизм и табакокурение; 4) загрязнение продуктов питания ксенобиотиками химического и биологического происхождения; фальсификация пищевых ... правильно выбрать способ и продолжительность тепловой обработки. 2 Особенности питания детей, подростков Не вызывает сомнения тот факт, что от обеспеченности здоровым ...
Варианты течения гипотрофии
Внутриутробная гипотрофия — рассмотрена выше.
Гипостатура (hypo — под, ниже, statura — рост, величина) — более или менее равномерное отставание ребенка в росте и массе тела при несколько сниженном состоянии упитанности и тургора кожи. Как правило, у детей гипостатурой имеются другие признаки хронического расстройства питания, характерные для гипотрофии II степени. Гипостатура типична для детей с врожденными пороками сердца, мозга, эндокринной патологией, энцефалопатиями, бронхо-легочной дисплазией. Эта форма хронического расстройства питания формируется у детей второго полугодия или второго года жизни.
Квашиоркор — вариант течения гипотрофии у детей раннего возраста в тропических странах, обусловленный питанием преимущественно растительной пищей, при дефиците животных белков.
Маразм алиментарный (истощение).
Встречается у детей дошкольного и школьного возраста — сбалансированное голодание при дефиците в суточном рационе и белка и калорий. Ведущим симптомом маразма является дефицит массы (ниже 60 % стандартной по возрасту массы тела).
К вариантам течения гипотрофии относят также цинк-дефицитное состояние, медь-дефицитное состояние, — селен-дефицитный синдром, дефицит карнитина.
Диагноз и дифференциальный диагноз.
При проведении дифференциального диагноза у ребенка к гипотрофией необходимо иметь ввиду все те заболевания, которые могут осложнятся хроническим расстройством питания. Дифференциальный диагноз проводят также между степенями гипотрофии.
Основным критерием диагностики гипотрофии и установления ее степени является толщина подкожного жирового слоя. При гипотрофии I степени он истончен на всех участках тела, кроме лица. При гипотрофии II степени подкожный жировой слой исчезает на животе, иногда груди, резко истощен на конечностях. При гипотрофии III степени подкожный жировой слой отсутствует на туловище, конечностях, лице. При определении степени тяжести гипотрофии важно оценивать индексы физического развития (индекса упитанности Л.И. Чулицкой, Ф.Ф. Эрисмана).
Массу тела ребенка также необходимо учитывать, но не в первую очередь, так как при одновременном отставании ребенка в росте (гипостатура, гипосомия) истинный дефицит массы тела установить трудно.
У больного с гипостатурой необходимо исключать различные виды нанизма-непропорционального (хондродистрофия, врожденная ломкость костей, витамин-Д-резистентные формы рахита, витамин Д-зависимый рахит) и пропорционального (примордиальный, гипофизарный, тиреоидный, церебральный, сердечный).
Необходимо помнить и о конституциональной гипосомии. Такие дети пропорциональны: при некотором отставании роста и массы тела толщина подкожного жирового слоя у них везде нормальная, тургор тканей хороший, кожа розовая, без признаков гиповитаминозов. Мышечный тонус и психомоторное развитие детей соответствует возрасту.
Гипотрофия может развиваться у ребенка как с нормосомией так и с гипер- и гипосомией. Допустимыми колебаниями в длине тела у дегей первого полугода жизни считают 4-5 см, а в дальнейшем до 3-х лет — 5-6 см; допустимые колебания массы тела в первом полугодии — 0,8 кг, а в дальнейшем до 3 лет — 1,5 кг.
Лечение:
Терапия должна быть комплексной и включать:
1. Выявление причин гипотрофии и попытка их коррекции или устранения.
2. Диетотерапию.
3. Организацию рационального режима, ухода, воспитания, массажа, гимнастику.
4. Выявление и лечение очагов инфекции, рахита, анемии и других осложнений сопутствующих заболеваний,
5. Ферменто-, витаминотерапию, стимулирующее и симптоматическое лечение.
Диетотерапия является основой лечения больных гипотрофией.
Выделяют 3 этапа диетотерапии:
1. Период выяснения толерантности к пище (минимального питания).
2. Переходный период.
3. Период усиленного питания (оптимального питания).
Во все периоды диетотерапии увеличение пищевой нагрузки должно проводится постепенно. Большая пищевая нагрузка, вводимая рано и резко, может вызвать у больного срыв из-за недостаточных возможностей желудочно-кишечного тракта.
В период выяснения толерантности к пище используется лишь легко усвояемая пища (женское молоко, адаптированные смеси), без продуктов коррекции питания и прикормов (табл. 2).
При непереносимости лактозы, белков коровьего молока назначают лечебные смеси (безлактозные, соевые, на основе гидролизатов белка).
Продолжительность периода минимального питания зависит от степени тяжести гипотрофии. В этот период используется более частые кормления. Суточный объем грудного молока или молочной смеси, применяемый в первый день лечения, обычно дают: при гипотрофии I степени примерно 2/3, гипотрофии II — 1/2, и гипотрофии III степени — 1/3 от должного по массе тела. Калораж при этом составляет: при гипотрофии I степени — 100-105 ккал/кг/сут, II степени — 75-80 ккал/кг/сут, III степени — 60 ккал/кг/сут, а количество белка соответственно — 2 г/кг/сут, 1,5 г/кг/сут, 0,6-0,7 г/кг/сут. Недостающее количество жидкости вводят энтерально в виде глюкозо-солевых растворов (регидрон, оралит), овощных.
При тяжелой гипотрофии задачей первых 2-х дней терапии является восстановление нормального объема циркулирующей крови, поддержание и коррекция нарушенных обменов электролитов. В комплексе лечебных мероприятий гипотрофии III степени тяжести в период минимального питания показано применение частичного или полного парентерального питания. Парентеральное питание проводятся растворами аминокислот (вамин, альвезин, полиамин, интрамин) в дозе 1-2 г/кг/сут, жировых эмульсий (интралипид) в дозе 1-4 г/кг/сут, углеводов (10 % раствор глюкозы) в дозе 12-15 г/кг/сут.
В период выяснения толерантности к пище постепенно увеличивают количество грудного молока или адаптированной смеси, доводя в конце периода до должного (у детей до 2 мес. — 1/5 от фактической массы, с 2-х до 4-х мес. — 1/6, с 4-х мес до 6 мес. — 1/7, но не более 1 литра).
Критерием адекватности диетотерапии в период минимального питания является прибавка в массе по 10-20 г в сутки с 3-4 дня от начала ее проведения.
Промежуточный период. Задачей этого периода является постепенное повышение нагрузки по основным ингредиентам и калорийности до физиологических норм на основе постепенного введения продуктов коррекции питания и прикормов в рацион ребенка. Целесообразно использовать в промежуточный период, помимо грудного молока или адаптированной смеси, лечебные смеси (до 1/3 суточного объема).
Увеличение пищевой нагрузки начинают проводить с белков и углеводов и, в последнюю очередь — жирами. Повышение количества белков достигают добавление белковых смесей и продуктов (белковый энпит, низкокалорийный энпит, изокал, нутризон, эншуэ).
При естественном вскармливании нагрузку по белку увеличивают до 3 г/кг, при искусственном — до 4,0-4,5 г/кг. Нагрузка углеводами в переходный период доходит до 14-16 г/кг. Начинают вводить каши и овощное пюре, приготовленное на овощном отваре или половинном молоке. В последнюю очередь увеличивают нагрузку жирами, доводя ее до 5,0-6,0 г/кг, используя цельный кефир, растительные масла, жировой энпит. В переходный период калорийность достигает 120-130 ккал/кг.
Критерием эффективности этого периода являются; нормализация аппетита, улучшение состояния кожных покровов и тургора тканей, ежедневные увеличения массы на 25-30 г, восстановление утерянных навыков психомоторного развития.
В период усиленного питания ребенок получает при гипотрофии I степени 140-160 ккал/кг/сут, 11-111 степени — 160-180-200 ккал/кг/сут. Нагрузка по белку достигает 4,0-4,5 г/кг, по жирам — 6,0-6,5 г/кг, углеводами — 15,0-16,0 г/кг. Количества белка, превышающее 4,0-4,5 г/кг не усваиваются и поэтому не назначаются. В период усиленного питания форсировать прибавки массы тела нельзя. В этот период не рекомендуют давать нагрузку по белкам и углеводам в расчете на 1 кг долженствующей массы (или при III степени гипотрофии приблизительно долженствующей) по возрасту массы тела. Критериями эффективности диетотерапии этого периода являются улучшения психомоторного и питательного статуса и показателей обмена, достижение регулярных прибавок массы тела 25-30 г/сут.
Для каждого больного ребенка необходим индивидуальный подход к диете и ее расширению.
Организация ухода у больных гипотрофией I степени, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний,, может осуществляться на дому. Детей с гипотрофией II и III степени госпитализируют в стационар. Показан контроль за температурой воздуха, влажностью, освещенностью в помещении где находится больной.
Ферментотерапия показана всем больным гипотрофией, особенно в период выяснения толерантности к пищи. С этой целью используют абомин, фестал, мезим-форте, панкреатин, панзинорм, панцитрат.
Витаминотерапия проводится сначала парентерально, а в дальнейшем энтерально. В период минимального питания назначают витамины С, Bi, Вб. В переходный период и период усиленного питания показаны витамины А, Е, Bis, Вз, Вп.
Стимулирующая терапия должна назначаться больному в третий период диетотерапии, заключается в назначении чередующихся курсов апштака (свечи по 0,005 Х2 раза в день, интраректально, в течение 14 дней), 20 % раствора карнитина хлорида (1 кап/кг массы тела З раза в день, внутрь, в течение 1 месяца), метацила, пентоксила, дибазола, женьшеня.
Симптоматическая терапия проводится в зависимости от клинической картины гипотрофии.
При лечении ребенка с гипотрофией основное внимание уделяют уходу и диетотерапии.
Восстановление массы тела, видов обмена у ребенка с гипотрофией I степени происходит в течение 1-1,5 месяцев, II степени — 3-4 месяцев, III степени — 4,5-6 месяцев. В течение этого времени показана диспансерное наблюдение, осуществляемое участковым педиатром. Прогноз зависит от причины, приведшей к гипотрофии, возможностей ее устранения.
Профилактика гипотрофии заключается в рациональном вскармливании, организации соответствующего ухода, лечении рахита, анемии, инфекционных заболеваний у детей раннего возраста.
Табл. №1
Классификация хронических расстройств питания (г.А. Зайцева, л.А. Строганова, 1981)
|
Тип дистрофии (по соотношению массы и длины тела) |
Степень тяжести
|
Период
|
Происхождение |
Причины
|
|
|
экзогенные |
эндогенные |
||||
|
Гипотрофия (отставание массы и роста)
|
I |
Начальный
|
Прената- льное |
Алиментарная (белково-энергетическая недостаточность) |
Диатезы, пороки развития хромосомные болезни
|
|
Гипостатура (равномерное отставание массы и роста)
|
II |
Прогрессирование
Стабилизация
|
Постнатальное |
Инфекционная Токсическая |
Первичные (последствия) экзимопатии:
а) первичные нарушения расщепления и всасывания б) последствия патологии обмена веществ |
|
Паратрофия: а) с преобладанием массы над ростом; б) с равномерно избыточными массой и ростом |
III |
Реконвалесценции
|
Пренатально- постна- тальное
|
На почве неблагоприятных условий быта, режима, воспитания
|
Иммунодефицитные, нейроэндокринные состояния заболевания и др. |
Табл. №2
Принципы диетотерапии у больных гипотрофией в период выяснения толерантности к пище
|
Показатели |
Степени гипотрофии |
||
|
I |
II |
III |
|
|
Продолжительность периода выяснения толерантности к пище |
1 – 2 дня |
3 – 7 дней |
10 – 14 дней |
|
Вид пищевой нагрузки |
Грудное молоко или адаптированные молочные смеси его заменяющие (пресные, кислые) |
||
|
Суточный объем в первые 2 суток |
2/3 суточного объема |
1/2 суточного объема |
1/3 суточного объема |
|
Количество кормлений |
7 |
8 |
10 |
|
Допустимая прибавка суточного объема пищи |
Допустим полный объем пищи к концу 2-х суток |
Увеличивать объем пищи на 100-150 мл ежедневно |
Увеличивать на объем пищи на 50-75 мл ежедневно |
|
Критерии изменения количества кормлений |
Не изменяются |
При достижении 2/3 суточного объема пищи кормление производят в 7 приемов |
При достижении 1/2 суточного объема пищи кормление производят 8 раз, а при достижении 2/3 объема – 7 раз |