Государственное бюджетное образовательное учреждение 21

метки: Лечение, Дистония, Больная, Нейроциркуляторный, Тяжесть, Заболевание, Оказывать, Болезнь

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

«НЕЙРОЦИРКУЛЯРНАЯ ДИСТОНИЯ.

Амбулаторное обследование с целью дифференциальной диагностики,

лечение в условиях поликлиники, показания к направлению

в дневной стационар, профилактика. Экспертиза трудоспособности,

санаторно-курортный отбор, диспансеризация»

Методические указания для студентов

6 курса лечебного факультета

по дисциплине «Поликлиническая терапия»

Тюмень, 2014

Методические указания «НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Амбулаторное обследование с целью дифференциальной диагностики, лечение в условиях поликлиники, показания к направлению в дневной стационар, профилактика. Экспертиза трудоспособности, санаторно-курортный отбор, диспансеризация» предназначены для студентов 6 курса лечебного факультета.

Подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины: доцентом, к.м.н. Н.С. Оконечниковой. профессором, д.м.н. Т.В. Болотновой.

Методические указания утверждены:

на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины, протокол № 11 от 27 мая 2014 года;

на заседании цикловой методической комиссии по специальности «Общая врачебная практика», протокол № 9 от 29 мая 2014 года;

Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по ...

... Дифтерия у детей Работа с учебной литературой. Опрос, оценка выступлений Методические указания к лабораторным занятиям для стоматологов. Нальчик 2009г. Контролируемая самостоятельная работа студентов ... лекционный материал, дополнительная литература, поиск в интернете Участие врача-стоматолога в диспансеризации детей с различными заболеваниями реферат дополнительная литература, поиск в интернете III ...

на заседании Центрального координационного методического совета Тюменской государственной медицинской академии, протокол № 7 от 26 июня 2014 года.

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: «НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ ДИСТОНИЯ. Амбулаторное обследование с целью дифференциальной диагностики, лечение в условиях поликлиники, показания к направлению в дневной стационар, профилактика. Экспертиза трудоспособности, санаторно-курортный отбор, диспансеризация».

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА: Практическое занятие.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ: Нейроциркуляторная дистония (вегетативно-сосудистая дистония) — является одной из наиболее частых причин обращаемости пациентов к врачу-терапевту поликлиники и становится причиной временной утраты трудоспособности. Под термином нейроциркуляторная дистония принято понимать функциональные заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы, проявляющееся многочисленными сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астенизацией, плохой переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок, отличающееся доброкачественным течением, хорошим прогнозом.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Изучить особенности ведения пациентов с нейроциркуляторной дистонией на амбулаторно-поликлиническом этапе, методы диагностики, дифференциальный диагноз, лечение и профилактику в амбулаторных условиях, особенности экспертизы временной утраты трудоспособности при НЦД, отбор пациентов на санаторно-курортное лечение, диспансеризацию; научить студентов проводить лечебно-диагностические, профилактические мероприятия при этом заболевании.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, кабинет участкового врача-терапевта (Взрослая поликлиника ОКБ № 2, Городские поликлиники №8, №17 г. Тюмени).

ОСНАЩЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1.ЭКГ — пленки больных

2.Тестовые задания

3.Ситуационные задачи

4.Учебные таблицы:

• Механизм действия антогонистов кальция (Т-14)
• Метаболизм калия (Т-15)
• Механизм действия бета-блокаторов (Т-17)

СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ЗНАНИЙ:

Студент должен знать:

1. Нейроциркуляторная дистония. Определение понятия. Эпидемиологическая ситуация.
2. Классификация нейроциркуляторной дистонии.
3. Механизмы развития нейроциркуляторной дистонии.
4. Клиническая характеристика различных вариантов течения нейроциркуляторной дистонии.
5. Диагностика и дифференциальная диагностика нейроциркуляторной дистонии на амбулаторно-поликлиническом этапе. Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии.
6. Особенности течения, медикаментозной коррекции нейроциркуляторной дистонии.
7. Лечение нейроциркуляторной дистонии. Медикаментозные и немедикаментозные методы лечения. Особенности корригирующей терапии в условиях поликлиники.
8. Купирование вегето-сосудистых кризов в поликлинических условиях, определение показаний для госпитализации и лечения пациентов в условиях дневного стационара поликлиники.
9. Первичная и вторичная профилактика нейроциркуляторной дистонией. Диспансеризация больных с нейроциркуляторной дистонией.
10. Экспертиза трудоспособности больных нейроциркуляторной дистонией. Определение показаний для санаторно-курортного лечения. Рекомендуемые курорты.

Студент должен уметь:

Нейроциркуляторная дистония

... и профилактику данной группы заболеваний. 1.Нейроциркуляторная дистония Нейроциркуляторная дистония (НЦД) представляет собой синдром функциональных нарушений деятельности сердечно- сосудистой системы, который возникает в ... отсутствует преемственность в работе детских стационаров и поликлиник. Тяжелым исходом многих заболеваний сердечно- сосудистой системы является развитие хронической сердечной ...

1.Провести осмотр пациента и сделать общее предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы.

2.Выявить нейроциркуляторную дистонию и дать ее характеристику

3.Провести обследование больного в условиях поликлиники, исключить возможные симптоматические артериальные гипертензии.

4..Выявить факторы, способствующие развитию нейроциркуляторной дистонии.

5.Назначить индивидуализированное лечение в условиях поликлиники и меры вторичной профилактики.

6. Провести экспертизу трудоспособности пациенту с нейроциркуляторной дистонией.

7.Оформить амбулаторную карту пациента, листок нетрудоспособности, санаторно-курортную карту пациента.

8.Определить группу здоровья конкретного пациента, правильно организовать диспансерное наблюдение (форма 30/у, 131/у).

9.Купировать вегетативные кризы на догоспитальном этапе, наблюдать пациентов с нейроциркуляторной дистонией в дневном стационаре поликлиники.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ НАВЫКОВ:

1. Методы объективного обследования сердечно-сосудистой системы:

• пальпация с определением характеристики верхушечного толчка (локализация, площадь, сила, высота)
• перкуссия с определением границ относительной и абсолютной сердечной тупости, поперечника сердца, ширины сосудистого пучка
• аускультация сердца и сосудов
• измерение артериального давления

2. Интерпретация результатов общеклинических и биохимических показателей крови и мочи, анализа мочи по Зимницкому, анализа мочи на соотношение эритроцитов и лейкоцитов, показателей гормонального обмена

3. Методика электрокардиографии. Оценка нормальной электрокардиографии (ЭКГ).

ЭКГ- признаки нейроциркуляторной дистонии.

4. Оценка результатов офтальмоскопии

5. Оценка результатов инструментальных методов обследования:

• рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• рентгенография костей черепа (краниография)
• УЗИ-исследование сердца, почек, надпочечников, щитовидной железы, сосудов (допплерография)

6. Работа с медицинской документацией: амбулаторной картой пациента, листком нетрудоспособности, санаторно-курортной картой, контрольной картой диспансерного наблюдения.

ВОПРОСЫ БАЗОВЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ДАННОЙ ТЕМЫ

Гетеросуггестивная психомышечная релаксация при ишемическом заболевании сердца

... курсовой психотерапии (соматический или психиатрический стационар, поликлиника, профилакторий или курорт), особенности основного заболевания, ... является гипносуггестия, т. е. проведение терапевтического внушения пациентам, находящимся в состоянии гипноза. Гипноз — ... в контексте психотерапии больных ишемической болезнью сердца. Предмет: изменение показаний омегапотенциала и психологических ...

1. Физиология: иннервация сердца, регуляция деятельности сердца и сердечно-сосудистой системы.
2. Неврология: роль вегетативной нервной системы в формировании НЦД (дермографизм, “игра вазомоторов”, вегетативные кризы симпатоадреналовый, парасимпатический, смешанный)
3. Офтальмология: нормальная и патологическая картина глазного дна при сердечно-сосудистых заболеваниях.
4. Пропедевтика внутренних болезней: сбор жалоб, анамнеза, осмотр пациента.
5. Внутренние болезни: Кардиология (ИБС, симптоматическая артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, ЭКГ-диагностика.)
6. Клиническая фармакология: препараты для лечения артериальной гипертензии, седативные и транквизаторы, витаминотерапия, адаптогены.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1. Какие основные этиологические факторы развития нейроциркуляторной дистонии?
2. Опишите патогенез развития нейроциркуляторной дистонии.
3. Назовите основные типы течения НЦД.
4. Опишите клинические симптомы характерные для гипотонического типа течения НЦД.
5. Клинические проявления кардиального типа течения НЦД.
6. Перечислите необходимые методы исследования, которые нужно провести в амбулаторно-поликлинических условиях для подтверждения диагноза НЦД.
7. С какими заболеваниями проводят дифференциальную диагностику при подозрении на НЦД.
8. Назовите принципы лечения НЦД в зависимости от типа течения заболевания.
9. Какие изменения на ЭКГ можно обнаружить при НЦД?
10. Экспертиза временной трудоспособности при НЦД.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ по теме «Нейроциркуляторная дистония»

1. Для больных с нейро-циркуляторной дистонией характерно:

а)тревожно-мнительный характер, стремление очень детально и многословно обрисовать все свои ощущения и найти им объяснение

б)жалобы на боли в области верхушки сердца, чувство “неполноты” вдоха

в)плохой сон

г)неустойчивость настроения, склонность к слезам

д)пониженная работоспособность, утомляемость

е)все перечисленное верно

2. Симулировать синкопальное состояние могут:

а) эпилепсия

б) церебральная ишемия

в) гипогликемия

г) истерия

д) верно а,б,в,г

е) верно а,б,в

3. В возникновении артериальной гипотонии играют роль

а) снижение ударного выброса

б) уменьшение периферического сосудистого сопротивления

в) гиповолемия

д) верно а,б,в

е) верно а,б

4. К симптомам, предшествующим обмороку, не относятся

а) возбуждение

Тема 14 (МР) Головная боль

... подготовки лекции и рекомендуемая для самостоятельного изучения Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. М.: Медицина, 1999. – 292 с. Шелехов К.К., Смолева ... к лицевым и шейным, а выше этой линии – (т.е. боли в области мозгового черепа) – к собственно головной боли. Конечно это деление условно, но оно необходимо хотя бы ...

б) гипервентиляция, вздохи, зевота

в) тяжесть (дискомфорт) в эпигастрии, тошнота

д) мелькание в глазах

5. Основными причинами хронической ортостатической гипотонии являются

а) первичное нарушение вегетативной иннервации ЦНС

б) непереносимость или передозировка некоторых антигипертензивных средств (ганглиоблокаторов)

в) дегидратация и гиповолемия из-за приема диуретиков

г) передозировка транквилизаторов и снотворных

д) верно а,б,в,г

е) верно а,б,г

6. НЦД имеет

а) доброкачественное течение и благоприятный прогноз

б) неблагоприятное течение и развитие сердечной недостаточности

7. При развитии обморочного состояния в душном непроветриваемом помещении у женщины среднего возраста необходимо все, кроме

а) применять средства, оказывающие рефлекторное воздействие — холодная вода, нашатырный спирт и т.д.

б) усадить больную на стул

в) придать больной горизонтальное положение

8. Для объективного статуса больных НЦД характерно:

а) удовлетворительное состояние

б) нормальная частота дыхания при наличии глубоких “вздохов”

в) холодные влажные руки

г) стойкая брадикардия

д) лабильность пульса

е) верно а,б,в,д

ж) верно а, в, г, д

9. Обморочные состояния у лиц пожилого возраста могут быть следствием:

а) повышенной чувствительности каротидного синуса

б) нарушения функции синусового узла

в) ортостатических вазовагальных нарушений

г) все перечисленное

д) нет правильного ответа

10. Выберите кардиалгии, характерные для НЦД

а) мгновенные колющие боли в области верхушки

б) длительные щемящие боли в прекардиальной области

в) кратковременные давящие боли за грудиной

г) верно а, б

д) все перечисленное верно

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

Задача №1

Больной А., 32 года, обратился к участковому терапевту поликлиники с жалобами на головные боли ноющего характера, сердцебиение, боли в области сердца колющие, раздражительность, плохой сон, быструю утомляемость на работе. Пациент работает начальником цеха на кирпичном заводе. Отмечает, что работа сопряжена с психоэмоциональными перегрузками. В течение 2-х лет не был в отпуске.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, ЧД 25 в мин. Сердце — тоны ритмичные, ясные РS 100 в мин. АД 135/85 мм рт. ст. В позе Ромберга — устойчив, тремор рук.

Лечение в психиатрии

... Нарушение приемов рационального использования лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику лечебного процесса. К таким отраслям ...

1. Установите клинический диагноз, обоснуйте.
2. Если необходимо, составьте план дополнительного обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Решите вопросы трудоспособности.

Задача № 2

Больная И., 39 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость, быструю утомляемость, периодическую субфебрильную температуру, сердцебиение. Вышеуказанные симптомы появились около 1 месяца назад после перенесенного ОРВИ, обострения хронического тонзиллита.

В анамнезе: частые простудные заболевания в течение последних 5 лет, обострения хронического тонзиллита 3-4 раза в год.

Объективно: состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Во время беседы зафиксированы “тоскливые вздохи”. Сердце — тоны ритмичные, ослабленные PS 75-85 в мин, не ритмичный, АД 105/65 мм рт. ст. В позе Ромберга — устойчива, тремор рук.

1. Установите клинический диагноз, обоснуйте.
2. Если необходимо, составьте план дополнительного обследования.
3. Назначьте лечение.
4. Решите вопросы трудоспособности.

УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ

1. Нейроциркуляторная дистония: удельный вес в структуре заболеваемости на терапевтическом участке.
2. Немедикаментозное лечение нейроциркуляторной дистонии.
3. Нейроциркуляторная дистония у подростков: особенности клинического течения, лечения, профилактики.
4. Функциональные методы диагностики нейроциркуляторной дистонии.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Основная литература:

1. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров. –2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.

2. Поликлиническая терапия: учебник / Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева,

А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Дополнительная литература:

1. Внутренние болезни: учебник/ В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. — 6-е изд., испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 768 с.: ил.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 1/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — 3-е изд., испр. и доп.. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 960 с.: ил.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т.. т. 2/ ред. В. С. Моисеев, ред. А. И. Мартынов, ред. Н. А. Мухин. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 896 с.: ил.

4. Внутренние болезни: учеб.пособие / М.В.Малишевский, Э.А.Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.– Ростов н/Д: Феникс, 2012.

5. Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник с компакт-диском, в 2-х т. – 2-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6. Медицинская реабилитация: Рук-во для врачей/ ред. В.А. Епифанов 2-е изд., исправ. и доп.- МС: МЕДПресс-информ, 2008.

7. Амбулаторно — поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.

Программа психологической помощи ребенку в ситуации хронической болезни

... Клейнман в своей абсолютно новаторской книге «Нарративы болезни: страдание, лечение и человеческое состояние». Клейнман различает болезнь как illness и как disease. Illness - это ... определены следующие задачи: .Проанализировать психологическую литературу по проблеме отношения к болезни; .Изучить психологические особенности детей с онкологической патологией. .Рассмотреть психологические проблемы, ...

8. Поликлиническая терапия: учебник \ред. Б.Я. Барт- М.: Академия (высшее проф. образование), 2007.

Базы данных, информационно-справочные и поисковые системы

1. «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского ВУЗа» (доступ на сайте http://www.studmedlib.ru в электронном зале библиотеки ТюмГМА).
2. Электронная информационно-образовательная система «Консультант-врача». Терапия и общая врачебная практика».
3. www.medlit.ru
4. MedExplorer, MedHunt
5. «Консилиум-медикум» — http://www.consilium—medicum.com
6. «Русский медицинский журнал» — http://www.rmj.ru
7. «Журнал Лечащий врач» — http://www.lvrach.ru
8. «Российский кардиологический журнал» — , http://www.athero.ru,
9. «Журнал сердечная недостаточность», «Сердце. Журнал для практических врачей» — http://www.ossn.ru
10. Кардиосайт —
11. Сайт Республиканского центра атеросклероза — http://athero.ru
12. PubMed — http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez/
13. Американский колледж кардиологов —

ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ТЕМЫ

КЛАССИФИКАЦИЯ (по А. М. Вейну, 1991, 1995):

В зависимости от этиологии выделяют: 1) конституционального характера; 2) психофизиологической природы (при остром и хроническом стрессе); 3) при эндокринных перестройках организма; 4) при первичном поражении висцеральных органов и периферических эндокринных желез; 5) при аллергии; 6) при органическом поражении головного мозга; 7) при профессиональных заболеваниях; 8) при неврозах.

Синдромы нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии

Перманентные Сочетанные Пароксизмальные

вегетативные перманентно- вегетативные

нарушения пароксизмальные нарушения

вегетативные

нарушения

Диагностические критерии нейроциркуляторной дистонии

(В.И. Маколкин, С.А. Аббакумов, 1996 г.)

Проявления болезни полиморфны, выраженность симптомов вариабельна. Они в ряде случаев напоминают признаки других сердечно-сосудистых заболеваний, что может затруднить распознавание НЦД.

1. Отмечают боли в области сердца (ноющие, колющие).

   Продолжительность их различна: от мгновенных («прокалывающих») до монотонных, длящихся часами и сутками. Боль локализуется в области верхушки сердца, реже — чуть ниже левой подключичной области или парастернально. Отмечается миграция болей. Возникновение болей связано с переутомлением, волнением, изменением погоды, приемом алкоголя. У женщин боль иногда возникает в предменструальный период. Боли могут возникать также при вегетативных пароксизмах (кризах), сопровождающихся сердцебиением и повышением артериального давления (АД), обычно сопровождаются чувством тревоги, снижением настроения. Приступообразная интенсивная боль сопровождается страхом и вегетативными нарушениями в виде чувства недостатка воздуха, потливостью, чувством внутренней дрожи. Больные охотно принимают настойку валерианы или боярышника. Прием нитроглицерина боли не купирует.

2. Некоторые больные предъявляют жалобы на учащенное поверхностное дыхание, чувство неполноты вдоха, желание глубоко вдыхать воздух («тоскливый вздох»).
   12 стр., 5896 слов

   31. Климактерический синдром. Этиопатогенез, классификация, клиника, ...

   ... по 7-8 раз •санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны Второй этап - медикаментозная негормональная терапия: • ... что проявляется повышением порога чувствительности его к действию эстрогенов и повышенной продукцией гонадотропных гормонов, прежде ... изменения со стороны внутренних органов В первые дни обследования проводится общий анализ крови, мочи, ТТГ, исследование ...

   Возможно чувство «комка» в горле или сдавливания его. Больному трудно находиться в душном помещении, возникает потребность открывать окна. Эти явления сопровождаются чувством тревоги, головокружениями, боязнью задохнуться. Подобный синдром может трактоваться как проявление дыхательной или сердечной недостаточности.

3. Больные отмечают сердцебиение, ощущения усиленной работы сердца, сопровождающиеся чувством пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся в момент нагрузки или волнения, а иногда ночью, от чего больной просыпается. Сердцебиение провоцируется волнением, физической нагрузкой, приемом алкоголя.
4. Астенический синдром выражается в снижении работоспособности, ощущении слабости, повышенной утомляемости.
5. Периферические сосудистые расстройства проявляются головными болями, «мельканием мушек» перед глазами, головокружениями, чувством похолодания конечностей.
6. Больные могут сообщать о колебаниях АД (снижении или повышении, обычно не превышающем 160–170/90–95 мм рт. ст.).

   Кроме того, периоды повышенного АД кратковременны.

7. У части больных отмечают повышение температуры тела до 37,2–37,5°С, различия температуры в правой и левой подмышечной впадинах, снижение температуры кожи конечностей («ледяные руки»).
8. Вегетативные кризы проявляются дрожью, ознобом, головокружением, потливостью, чувством нехватки воздуха, безотчетным страхом. Такие состояния возникают обычно ночью, длятся от 20–30 мин до 2–3 ч и нередко заканчиваются обильным мочеиспусканием или жидким стулом. Такие состояния обычно купируются самостоятельно или приемом медикаментов (седативных препаратов, бета-адреноблокаторов).

   С течением времени выраженность симптоматики уменьшается, кризы появляются реже и могут полностью исчезнуть.

Тяжесть течения определяется сочетанием различных параметров: выраженностью тахикардии, частотой вегетативно-сосудистых кризов, болевым синдромом, толерантностью к физическим нагрузкам.

Рабочая классификация маколкина в. И. И аббакумова с. А

• Этиологические формы:

– эссенциальная (конституционально-наследственная); – психогенная (невротическая); – инфекционно-токсическая; – связанная с физическим напряжением; – обусловленная физическими и профессиональными факторами.

• Клинические синдромы:

– кардиалгический; – тахикардиальный; – гипертонический; – гипотонический; – периферические сосудистые нарушения; – вегетативные кризы; – респираторный; – астенический; – миокардиодистрофия.

• Степень тяжести:

– легкая; – средняя; – тяжелая.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА — НЦД конституционального генеза с умеренно выраженными вегетативными нарушениями, редкими средней тяжести кризами. — неврастения, НЦД умеренно выраженный с частыми легкими кризами в стадии регресса. — последствия закрытой черепно-мозговой травмы с умеренно выраженными нарушениями ликвородинамики, вестибулопатией, НЦД с частыми средней тяжести кризами, обострение. — НЦД смешанного генеза (радиационное поражение, стресс) с частыми тяжелыми кризами, синкопальными состояниями. Психоорганический синдром, гиперсомния. Прогрессирующее течение.

Физиотерапевтическое лечение при заболеваниях органов дыхания

... эффективности лекарственных средств, уменьшению медикаментозной нагрузки и предотвращению побочных действий медикаментов в лечении терапевтической патологии. Одним из таких методов, основанным на использовании ... тяжести и тяжелую). При интермиттирующей астме дневные приступы одышки, кашля, свистящего дыхания возникают реже 1 раза в неделю, обострения длятся от нескольких часов до нескольких дней, ...

Лечение

1. Этиологическое лечение

Необходимо устранить воздействие стрессовых ситуаций (нормализовать семейные отношения, устранить конфликтные ситуации на работе).

При инфекционно-токсической форме НЦД важная роль принадлежит санации полости рта, лечению очагов хронической инфекции, своевременной тонзиллэктомии. При НЦД, обусловленной физическими и профессиональными факторами, необходимо исключение профессиональных вредностей, в некоторых случаях — рациональное трудоустройство.

2. Рациональная психотерапия, аутотренинг

Нередко она может быть гораздо эффективнее, чем медикаментозное лечение. Врач должен объяснить больному суть заболевания, подчеркнуть его доброкачественность, благоприятный прогноз и возможность выздоровления. В некоторых случаях психотерапию целесообразно проводить в присутствии родственников больного с тем, чтобы проинформировать их о сути заболевания и возможности его излечения. Больного следует научить формулам самовнушения, позволяющим уменьшить неприятные субъективные проявления болезни. Самовнушение должно сочетаться с аутотренингом и миорелаксацией.

3. Нормализация нарушенных функциональных взаимоотношений лимбической зоны мозга, гипоталамуса и внутренних органов

3.1. Применение седативных средств

Валериана и трава пустырника обладают не только успокаивающим действием, но и «стволовым» эффектом, т. е. нормализуют функцию ствола мозга и гипоталамуса. Корень валерианы или трава пустырника принимаются в виде настоев (из 10 г на 200 мл воды) по 1/4 стакана 3 раза в день и на ночь в течение 3–4 недель.

3.2. Лечение транквилизаторами

Транквилизаторы обладают анксиолитическими свойствами, снимают чувство страха, тревоги, эмоциональной напряженности. Элениум назначается по 0,005–0,01 г 2–3 раза в день. Диазепам (Седуксен, Реланиум) — назначается в дозе 2,5–5 мг 2–3 раза в день, при выраженном чувстве страха разовая доза может быть повышена до 10 мг; препарат снижает частоту симпатоадреналовых кризов. Феназепaм — является высокоактивным транквилизирующим препаратом, рекомендуется принимать по 0,5 мг 2–3 раза в день. Оксазепам (Нозепам, Тазепам) — принимается по 0,01 г 2–3 раза в день. Медазепам (Мезапам, Рудотель) — принимается по 0,01 г 2–3 раза в день. Тофизопам (Грандаксин) — дневной транквилизатор, применяется по 0,05–0,1 г 2–3 раза в день. Транквилизаторы принимаются в течение 2–3 недель, они особенно показаны перед стрессовыми ситуациями. В последние годы стали применяться такие препараты, как Афобазол (дневной безрецептурный траквилизатор, не вызывающий сонливости) и Тенотен (гомеопатический препарат, содержащий микродозы антител к мозговому белку S-100).

3.3. Комбинированные препараты «Беллоид» и «Белласпон»

Они уменьшают возбудимость адренергических и холинергических структур, оказывают успокаивающее влияние на гипоталамическую зону мозга. Являются своего рода «вегетативными корректорами», нормализуя функцию вегетативной нервной системы. Беллоид — в 1 таблетке препарата содержится 30 мг бутобарбитала, 0,1 мг алкалоидов белладоны, 0,3 мг эрготоксина. Назначается по 1 таблетке 2–3 раза в день. Белласпон (Беллатаминал) — 1 таблетка содержит 20 мг фенобарбитала, 0,3 мг эрготамина, 0,1 мг алкалоидов белладонны. Назначаются по 1–2 таблетки 2–3 раза в день.

3.4. Антидепрессанты

Они показаны прежде всего при депрессии. Возможны маскированные депрессии, когда сама депрессия «маскируется» разнообразными соматоневрологическими нарушениями. Такую маскированную (первичную) депрессию следует отличать от вторичной депрессии при НЦД. Применение антидепрессантов должно быть дифференцированным. В случае тревожной, ажитированной депрессии показан амитриптилин (Триптизол) по 50–75 мг/сут; при астенических формах депрессии — имипрамин (Имизин, Мелипрамин) по 50–100 мг/сут. При выраженных ипохондрических явлениях назначают Терален по 20–40 мг/сут, Сонапакс по 30–50 мг в сутки. При нетяжелой депрессии можно применить Азафен в дозе 0,075–0,125 г в сутки. Из более современных препаратов надо отметить циталопрам (Ципрамил), флуоксетин (Прозак), пароксетин (Рексетин), пирлиндол (Пиразидол).

Дозы антидепрессантов следует «титровать», начиная с малых (1/2 таблетки на прием) и постепенно повышая до оптимальных. Лечение продолжается около 4–6 недель. По мере уменьшения депрессии дозы антидепрессанта снижаются.

3.5. Ноотропные препараты

Улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают устойчивость к гипоксии, активируют интеллектуальные функции, улучшают память, что особенно важно для больных НЦД, занимающихся умственной деятельностью. Показаны при наличии признаков адинамии, астении, ипохондрических нарушений. Они могут быть применены как вспомогательные средства при лечении депрессивных состояний, резистентных к антидепрессантам. Пирацетам (Ноотропил) — назначается в капсулах или таблетках по 0,4 г 3 раза в сутки в течение 4–8 недель. При необходимости можно повысить дозу до 0,8 г 3 раза в день. Более современными и мощными средствами являются Фенотропил, Пантокальцин. Мягкое действие оказывает и хорошо переносится Пикамилон.

3.6. Цереброангиокорректоры

Они нормализуют мозговое кровообращение, что положительно влияет на функциональное состояние лимбической зоны мозга и гипоталамуса. Эти средства особенно целесообразны при ангиодистонических головных болях, головокружениях, шейном остеохондрозе.

Кавинтон (винпоцетин) — применяется в таблетках по 0,005 г по 1–2 таблетки 3 раза в день в течение 1–2 месяцев.

Стугерон (циннаризин) — назначается в таблетках по 0,025 г по 1–2 таблетки 3 раза в день в течение 1–2 месяцев.

Инстенон форте — по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение не менее 1 месяца.

4. Снижение повышенной активности симпатоадреналовой системы

Нормализация тонуса симпатоадреналовой системы является патогенетическим методом лечения гипертензивного варианта НЦД, характеризующегося высокой симпатикотонией. С этой целью применяют бета-адреноблокаторы.

Наиболее часто применяется пропранолол (Анаприлин, Индерал, Обзидан) в суточной дозе от 40 до 120 мг. Курс лечения бета-адреноблокаторами длится от 2 недель до 5–6 месяцев, в среднем 1–2 месяца. После достижения терапевтического эффекта дозу снижают вдвое или втрое. В периоды улучшения состояния бета-адреноблокаторы можно отменить.

Фитотерапия

Она способствует нормализации гипоталамо-висцеральных взаимоотношений, деятельности сердечно-сосудистой системы, сна. Рекомендуются следующие сборы.

Сбор № 1: ромашка лекарственная (цветы) 10 г, ландыш майский (цветы) 10 г, фенхель (плоды) 20 г, мята перечная (листья) 30 г, валериана (корень) 40 г. Две чайные ложки измельченного сбора залить 1 ст. воды, настоять в течение 3 ч, прокипятить, остудить, процедить. Принимать по 40 мл (2,5 ст. ложки) 5 раз в день.

Сбор № 2: пустырник (трава) 20 г, валериана (корень) 20 г, календула (цветки) 20 г, тмин (плоды) 20 г, укроп (семена) 20 г. 1 чайную ложку сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 2 ч, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 4–5 раз в день.

Сбор № 3: боярышник (цветки) 20 г, ландыш (цветки) 10 г, хмель (шишки) 10 г, мята перечная (листья) 15 г, фенхель (плоды) 15 г, валериана (корень) 20 г. 1 столовую ложку измельченного сбора залить 1 стаканом холодной кипяченой воды, настоять в прохладном месте в течение 3 ч, затем сварить, остудить, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 мин до еды.

Улучшение при фитотерапии наступает через 2–3 недели, однако стойкий эффект достигается лишь в случае длительного регулярного приема настоев трав (в течение 6–8 месяцев).

Через 1–2 месяца на фоне хорошего самочувствия можно делать перерывы на 7–10 дней, а после перерыва менять сборы. С профилактической целью (даже при удовлетворительном состоянии) рекомендуется прием сборов в течение 2 месяцев 2 раза в год — весной и осенью.

Современным комбинированным фитопрепаратом с седативным действием является Персен. Он состоит из корня валерианы, мяты перечной и мяты лимонной. Корневища с корнями валерианы содержат эфирное масло с монотерпенами, сексвитерпенами и менее летучими валериановыми кислотами, гамма-аминобутировой кислотой (GABA), глутамином и аргинином, используются при повышенной нервной возбудимости, оказывают седативное действие и улучшают засыпание.

Листья мелиссы оказывают успокаивающее и карминативное действие.

Активными ингредиентами, содержащимися в листьях мелиссы, являются эфирные масла, монотерпеновые альдегиды, такие как гераниевое, неролиевое и цедратное масла, флавоноиды, глюкозиды, монотерпены, танины (розмариновая кислота), тритерпеновые кислоты и горькие субстанции. Листья мяты перечной оказывают спазмолитическое действие на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта, а также желчегонное и карминативное действие. К основным активным ингредиентам, содержащимся в листьях мяты перечной, относятся эфирное масло с ментолом, флавоноиды, фенольная и тритерпеновая кислоты.

Персен применяется в качестве успокаивающего средства при повышенной нервной возбудимости, нарушениях сна, бессоннице, раздражительности; чувстве внутреннего напряжения. Персен представлен двумя лекарственными формами — Персен таблетки и Персен форте капсулы. Взрослым и подросткам старше 12 лет препарат назначают по 2–3 таблетке или по 1–2 капсуле. Препарат принимают 2–3 раза в сутки.

При бессоннице — по 2–3 таблетке или 1–2 капсуле за час до сна.

Детям в возрасте от 3 до 12 лет препарат назначают только под наблюдением врача и только в виде таблеток. Доза зависит от массы тела пациента, в среднем по 1 таблетке 1–3 раза в сут.

Решение о целесообразности применения препарата при беременности (особенно в I триместре) и в период лактации (грудного вскармливания) следует принимать только после оценки предполагаемой пользы для матери и потенциального риска для плода и ребенка.

Длительность лечения не ограничена. Даже при длительном приеме таблеток или капсул не возникает зависимости.

При отмене Персена синдром абстиненции не развивается.

При применении препарата возможно снижение быстроты реакции, поэтому его прием перед занятиями, требующими повышенного внимания, не рекомендуется.

Мы располагаем опытом курсового применения препарата «Персен» в течение 3 недель у 16 пациентов, у 10 из которых была НЦД по кардиальному типу, у 6 — астеноневротический синдром на фоне соматических заболеваний. Возраст пациентов колебался от 25 до 45 лет, среди них было 3 мужчин и 13 женщин. В контрольной группе (n=10), сопоставимой по полу и возрасту с основной, применялась спиртовая настойка валерианы по 30 капель 3 раза в день.

В процессе лечения было установлено, что в группе использования Персена значимо более быстро уменьшился уровень тревожности по шкале Тейлора, нормализовался вегетативный индекс Кердо, снизилась выраженность цефалгий и кардиалгий по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), повысилось качество жизни (КЖ) по сравнению с группой сравнения.

Физиолечение, бальнеотерапия, массаж, иглорефлексотерапия

В целях регулирующего воздействия на ЦНС, уменьшения проявлений кардиалгического синдрома, экстрасистолии применяют электросон. Для получения успокаивающего эффекта его назначают с частотой 10–25 Гц, от 20 до 40 мин ежедневно, курс лечения 15 сеансов. При НЦД по гипотоническому типу электросон назначают с постепенно возрастающей (через 3–4 сеанса) частотой импульсов (10–40 Гц).

При гипертензивном синдроме проводят электрофорез 5–10% раствора натрия или калия бромида, 5% раствора магния сульфата, 1% раствора Эуфиллина, 2% раствора папаверина, 1% раствора Дибазола, Анаприлина (40 мг на процедуру) по методике общего воздействия либо по воротниковой методике.

При гипотонии можно применять электрофорез кофеина. Процедуры длительностью 10–20 мин проводят при силе тока 5–7 мА, через день. Курс лечения 15 процедур. При выраженной астении применяют гальванический воротник по Щербаку, длительность процедуры 10–20 мин, через день, курс лечения состоит из 15–20 процедур. При выраженных проявлениях кардиалгического синдрома рекомендуется электрофорез 5–10% раствора Новокаина, 0,5–1% раствора никотиновой кислоты преимущественно по методике общего воздействия или по кардиальной методике (электроды помещают на область сердца и в межлопаточной области).

При аритмическом синдроме назначается электрофорез 5% раствора Новокаина, 2% раствора Панангина или Анаприлина по кардиальной методике. При выраженных клинических проявлениях гипоталамической дисфункции, вегетативно-сосудистых пароксизмах можно рекомендовать интраназальный электрофорез Реланиума. Курс лечения— 10 процедур.

Положительное влияние на больных НЦД оказывают водные процедуры. Применяют различные души, обливания, сухие и влажные обертывания. Выраженное седативное действие оказывают ванны валериановые, хвойные, кислородные, азотные и жемчужные (температура 36–37°С) продолжительностью 8–15 мин. Ванны назначаются через день, курс лечения— 10–12 ванн.

При резком преобладании возбуждения, кардиальном и аритмическом синдромах показаны гидропроцедуры индифферентной температуры (35–36°С), при гипотензивном— более низких температур (32–33°С).

При гипертензивном и кардиальном типах НЦД рекомендуются ванны радоновые, сероводородные, йодобромные; при гипотензивном варианте — углекислые, йодобромные. Температура воды во всех ваннах 35–36°С, продолжительность 8–15мин, ванны назначаются через день, курс лечения— 10 ванн.

При выраженном преобладании процессов возбуждения лучшее действие оказывают радоновые и азотные ванны, при астении — углекислые. Радоновые и йодобромные ванны целесообразны также при остеохондрозе. При преобладании церебральных симптомов в качестве отвлекающей процедуры рекомендуются местные ванны: ножные (пресные, горчичные), температура воды в ванне 40–42°С, продолжительность — 10–15 мин. С этой же целью назначают парафиновые аппликации на стопы (температура парафина 50–55°С) по 20–30 мин через день, курс — 10 процедур.

Получила распространение в лечении больных НЦД аэроионотерапия. Используются аэроионизаторы для индивидуального («Овион-С») и коллективного пользования («люстра Чижевского»).

В процессе ионизации воздуха образуются аэроионы с преобладанием аэроионов отрицательного знака. Больные находятся на расстоянии 70–100 см от прибора, продолжительность сеанса 20–30 мин, в течение этого времени больной вдыхает воздух, заряженный отрицательными ионами. Курс лечения составляет 12–14 сеансов. Под влиянием аэроионотерапии отмечаются снижение АД (на 5–20 мм рт. ст.), урежение сердечных сокращений, повышение газообмена, увеличение потребления кислорода, исчезновение бессонницы, уменьшение головных болей, слабости.

Массаж оказывает положительное влияние на больных НЦД. Больным полезен общеукрепляющий массаж, рекомендуется осторожный массаж шейного и грудного отделов позвоночника при остеохондрозе этих отделов. Эффективным методом лечения НЦД является точечный массаж, который может выполнить сам больной и его родственники.

Иглорефлексотерапия нормализует функциональное состояние центральной и вегетативной нервной системы; устраняет вегетативно-сосудистую дистонию; повышает адаптационные возможности организма; улучшает метаболизм и функцию внутренних органов; оказывает анальгезирующее действие, купирует цефалгии и кардиалгии; нормализует АД. Иглорефлексотерапия может проводиться по классическому методу или в виде электроакупунктуры. Обычно применяется тормозной вариант ИРТ с постепенным увеличением числа точек. Первый курс включает 10 сеансов, после 2-недельного перерыва назначается второй и через 1,5 месяца — третий курс.

При иглорефлексотерапии для восстановления функций центральной нервной системы, снятия эмоционального напряжения, получения седативного эффекта используются точки цзу-сань-ли (36Е), шэнь-мень (7С), шень-тин (24VG).

Для снятия болевого синдрома в области сердца, головных болей с их отражением на мышцы шеи, лица используется анальгезирующий эффект точек тянь-ту (22VС), сан-инь-цзяо (6RР), фэн-чи (20VВ), бай-хуэй (20VG), вай-гуань (5ТR), для снижения АД — точки вай-гуань (5ТR), нэй-тин (44Е), для нормализации сердечного ритма— сан-инь-цзяо (6RР).

Под влиянием ИРТ значительное улучшение состояния наблюдается у 65–70% больных.

Лечение адаптогенами

Больные НЦД весьма чувствительны к изменениям погоды, привычному режиму физической активности, плохо адаптированы к отрицательным психоэмоциональным ситуациям. Адаптогены — это препараты растительного происхождения, которые оказывают тонизирующее действие на ЦНС и функции организма в целом, повышают выносливость к физическим и психическим нагрузкам, резистентность к респираторным вирусным инфекциям, благоприятно влияют на метаболические процессы и иммунную систему.

Настойка женьшеня — назначается по 20–25 капель 3 раза в день; экстракт элеутерококка — по 20–30 капель 3 раза в день; настойка лимонника — по 25–30 капель 3 раза в день; настойка аралии — по 30–40 капель 3 раза в день; Сапарал (сумма гликозидов-аралозидов, получаемых из корней аралии) — по 0,05 г 3 раза в день.

Кроме адаптогенов растительного происхождения применяются также Пантокрин (жидкий спиртово-водный экстракт из неокостенелых рогов марала, изюбра или пятнистого оленя) — назначается по 30 капель 3 раза в день; Цыгапан (экстракт из пантов самцов северного оленя) — по 1 таблетке 2 раза в день.

Адаптогены могут повысить АД, при его повышении необходимо снизить дозу препарата или отменить его; могут оказать возбуждающее действие на больного, поэтому последний прием препарата следует производить за несколько часов до сна; курс лечения адаптогенами продолжается около 3–4 недель, в течение года можно проводить 4–5 таких курсов; курс лечения целесообразно проводить в предвидении эпидемии гриппа, в периоды неустойчивой погоды (особенно осенью и весной), при интенсивной умственной и физической работе.

Коррекция метеозависимости

Больные НЦД весьма метеочувствительны, при неблагоприятных метеоусловиях состояние их значительно ухудшается. Рекомендован отбор и диспансеризация этих больных; оповещение о неблагоприятной погоде и мерах профилактики; накануне, в этот и на другой день рекомендуется прием адаптогенов, целесообразно применять также витамин Е по 100 мг 1–2 раза в день в течение 3–4 недель. С целью адаптации к холоду больному полезны закаливание, а также контрастные души, ножные ванны, купание в прохладной воде, воздушные ванны, легкая одежда в прохладное время года, холодные ванны (18–22°С) с последующим интенсивным растиранием полотенцем.

Санаторно-курортное лечение

При этом используются: отдых, лечебное питание, климатическое и ландшафтное воздействия, минеральные воды, морские купания, бальнеолечение, физиолечение, терренкур. Больные НЦД направляются на курорт в любое время года. Предпочтительны курорты с мягким климатом без резких перепадов атмосферного давления. Например, это курорты Латвии (Рижское взморье), Литвы (Паланга), Эстонии (Тарту), Ленинградской и Калининградской областей, Летцы (Беларусь), Южный берег Крыма (Ялта), Сочи. Эффективно лечение в санаториях-профилакториях, а также в местных пригородных санаториях.

КРИТЕРИИ ВУТ 1.Выраженные проявления НЦД, впервые возникшие кризы. ВН на период стационарного обследования (2—3 недели), амбулаторного лечения (около 2 недель).

2.При тяжелом и средней тяжести вегетативном кризе с учетом течения основного заболевания, профессии больного ВН в течение 3—5 дней, редко дольше. В случае повторных средней тяжести кризов ВН может быть менее продолжительной (1—2 дня).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ 1.Перманентные проявления НЦД ограничивают жизнедеятельность и трудоспособность в связи со снижением выносливости к физическому и психическому напряжению, балансу с окружающей средой (метеозависимость, непереносимость сильного шума, яркого освещения); чрезмерной чувствительностью к токсическим веществам, аллергенам. Это приводит к снижению качества жизни и эффективности профессиональной деятельности. 2.Вегетативные кризы нарушают жизнедеятельность в процессе труда из-за снижения способности справляться с ситуацией, контроля за приборами, собственным поведением. Поэтому становится невозможным управление транспортом, работа на конвейере, в качестве оператора ЭВМ, диспетчера и т. п.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ ВИДЫ И УСЛОВИЯ ТРУДА Больным с НЦД, особенно протекающим с кризами, в связи со снижением адаптации к нагрузкам на психические функции недоступны работы, связанные со значительным, а иногда и умеренным нервно-психическим напряжением, постоянными физическими перегрузками. Противопоказан труд в неблагоприятных метеорологических условиях (высокая или низкая температура, влажность, душное помещение, колебания атмосферного давления), при воздействии токсических веществ и аллергизирующих агентов. Индивидуальные противопоказания зависят также от характера и выраженности основного заболевания.ПОКАЗАНИЯ К НАПРАВЛЕНИЮ НА МСЭ 1.Выраженные проявления НЦД с повторными тяжелыми и средней тяжести кризами при неэффективности терапии и длительной временной нетрудоспособности. 2.Умеренно выраженные нарушения вегетативных функций несмотря на активное лечение, в случае невозможности продолжать работу в своей профессии из-за противопоказаний, если перевод на доступную работу не может быть осуществлен по решению ВК. НЕОБХОДИМЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПРИ НАПРАВЛЕНИИ НА МСЭ 1.Результаты соматического исследования. 2.Данные о частоте и тяжести кризов (наблюдение в стационаре, поликлинике).

3.ЭЭГ, РЭГ. 4.ЭКГ. 5.Результаты исследования терморегуляции, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности. 6.Экспериментально-психологическое исследование (при необходимости).

ТРУДОСПОСОБНЫ БОЛЬНЫЕ 1. Легкая и умеренная выраженность вегетативных нарушений при легких и редких средней тяжести кризах, регрессирующем течении на фоне адекватной терапии, если нет других инвалидизирующих последствий, социальной недостаточности, обусловленных этиологическим фактором НЦД. 2. Умеренно выраженный НЦД при регредиентном или рецидивирующем течении заболевания у лиц, не имеющих противопоказаний в трудовой деятельности. РЕАБИЛИТАЦИЯ Индивидуальная программа реабилитации составляется с учетом необходимости проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, в частности санаторно-курортного лечения, направленных на компенсацию вегетативной дисфункции, уменьшение частоты и тяжести кризов. Необходимы социально-психологическая реабилитация, рекомендации в отношении занятий физкультурой, туризмом и др.