На правах рукописи
Мизинова
Елена Борисовна
КРАТКОСРОЧНАЯ
ГРУППОВАЯ ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ
Специальность: 19.00.04. — Медицинская психология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата психологических наук
Санкт-Петербург
Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель: кандидат психологических наук, доцент
Исурина Галина Львовна
Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор
Ананьев Виктор Алексеевич
кандидат психологических наук, доцент
Козина Наталия Викторовна
Ведущая организация: Санкт-Петербургская Государственная
Медицинская академия им. И.И. Мечникова
Защита диссертации состоится 25 ноября 2004 года в 11 часов
На заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д.З).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан 13 октября 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Тупицин Юрий Яковлевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Эпидемиологические исследования структуры психиатрической заболеваемости последних десятилетий свидетельствуют о высоком удельном весе в ней больных с невротическими расстройствами и сохраняющейся тенденции к его увеличению (Петраков Б.Д. и др., 1989; Жариков Н.М., Киселев А.С., 1990; Александровский Ю.А., 1993; Чуркин А.А., 1995; Соловьева С.Л., 2002; Козина Н.В., 2002; Boyd J.H. et. al., 1990; Prise R.C., et. al., 1992; Rasmussen S.A., et. al., 1992, и др.).
Можно предположить, что перемены, происходящие в России, будут оказывать дезадаптирующее влияние на человека и проявляться не только в росте нервно-психических расстройств, но и повышать уровень невротичности населения, способствуя нарастанию разнообразных конфликтов при дефиците конструктивных механизмов совладания. К томуже, нестабильная социально-экономическая обстановка в стране, создает трудности для лечении больных неврозами, поскольку подавляющее число пациентов — люди работающие, часто недостаточно материально обеспеченные, которые не могут длительно находиться на лечении (средняя продолжительность их пребывания в стационаре — один месяц).
Психологические особенности работы медицинской сестры в школе интернат
... хронических заболеваний. В настоящей работе мы будем затрагивать проблемы, касающиеся психологических особенностей деятельности медицинской сестры в школе интернатного типа, так как данная тема ... способствовать нормальной социализации личности, ее полноценному развитию. Обеспечивается правовая, психологическая и медицинская защищенность детей и подростков. В этой деятельности заметную роль играет ...
Это актуализирует поиск и разработку краткосрочных методов психотерапевтического вмешательства, учитывая современные мировые тенденции практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности психотерапии с целью уменьшения сроков лечения и материальных затрат без снижения эффективности (Ананьев В.А., 1998; Klein R.H., 1985; Garfield S.L., 1986; Salvendy J.T., 1993).
В то же время, современные исследования отражают возрастающее значение интегративного движения в мировой психотерапевтической практике для повышения интенсивности, экономичности и эффективности психотерапевтической помощи больным с нервно-психическими расстройствами (Beitman B.D., Goldfried M.R., Norcross J.C., 1989).
Анализ клинико-терапевтического опыта последних лет свидетельствует о том, что к числу наиболее эффективных методов лечения больных с невротическими расстройствами относится групповая психотерапия.
В настоящее время в психотерапевтической практике в России среди многих западных психотерапевтических методов лечения больных неврозами достойное место продолжает занимать отечественный метод личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. На становление последнего существенное влияние оказала «патогенетическая концепция психотерапии», основные положения которой как системы личностно-ориентированной психотерапии были сформулированы В.М. Мясищевым на основе психологии отношений еще в 30 40-х годах. Разработке групповой формы личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии способствовали работы Б.Д. Карвасарского (1975), В.А. Мурзенко (1975), Г.Л. Исуриной (1983), Е.В. Кайдановской (1987) и др. Все более отчетливой становится тенденция к созданию краткосрочной интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
В последние годы на основе теоретических разработок и практического опыта в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, имеющую преимущественно психодинамическую направленность, были интегрированы с целью оптимизации психотерапевтического процесса релевантные ей принципы и технические приемы когнитивно-поведенческой психотерапии, клиент-центрированной терапии, гештальт-терапии (Александров А.А., 1992; Федоров А.П. 1992, и др.).
Этот подход важен для преодоления психотерапевтической резистентности пациентов, связанной с такими их личностными характеристиками, как соматическая концепция болезни, алекситимия, отрицание роли психологических факторов болезни и др. (Ташлыков В.А., 1999).
Следует лишь подчеркнуть, что в то время как личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия направлена на достижение основной стратегической цели — реконструкции и гармонизации нарушенной системы отношений личности, послужившей основной причиной невротической декомпенсации, другие психотерапевтические приемы решают скорее тактические задачи, в целом повышая эффективность и экономичность психотерапевтических воздействий.
Личностно-ориентированная психотерапия
... различий не было выявлено, однако оставшиеся 8 работ свидетельствуют о значительно большей эффективности групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной. Конечно, исследования такого рода в какой-то мере ... Несмотря на то, что групповая психотерапия все шире применяется в практике, очевидна и ее ограниченность. Предполагается, что некоторые люди из-за своих личностных свойств не могут эффективно ...
Однако до сих пор не было представлено теоретического обоснования и клинико-психологического исследования процесса и механизмов лечебного действия, описания методики проведения и оценки эффективности краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Цель и задачи исследования. Основной целью работы являлось клиническое и психологическое исследование процесса и механизмов лечебного действия краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, теоретическое обоснование, описание методики проведения и оценка эффективности данного метода лечения больных неврозами.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующее задачи исследования:
1. Теоретическое обоснование нового краткосрочного варианта групповой личностно — ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
2. Теоретическое изучение и практическое применение техник когнитивно — поведенческой и опытной психотерапии в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и модификации техник последней при решении основных задач исследования.
3. Исследование процесса и механизмов лечебного действия краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и описание методики ее проведения.
4. Изучение динамики индивидуально-психологических характеристик больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с оценкой ее эффективности.
Научная новизна результатов исследования. Впервые в нашей стране с целью оптимизации лечебного процесса в новых социально-экономических условиях предпринята попытка модификации групповой формы патогенетической психотерапии для лечения больных неврозами, цель и задачи проведения которой изначально предполагали долговременное вмешательство. Подвергнуты изучению процесс и механизмы лечебного действия и детально описана методика проведения нового краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Использование в краткосрочном, интегративном по своему содержанию, групповом методе технических приемов когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии способствует, при сокращении общих сроков лечения, сохранению его эффективности.
Практическая значимость. Разработанный метод краткосрочной групповой психотерапии может быть использован психотерапевтами, психиатрами, клиническими психологами в условиях психотерапевтического стационара, полустационара, поликлиники и диспансера. Внедрение данного метода в практику будет способствовать повышению эффективности и экономичности психотерапевтических воздействий. Результаты экспериментально-психологичекого исследования, позволят определять и контролировать эффективность метода.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является коррекция нарушенной системы отношений больного с учетом всех значимых отношений личности. Однако, решение этой задачи требует больших временных затрат. Сужение цели психотерапии в условиях временного лимита в новых социально-экономических условиях до коррекции только тех патогенных отношений, которые связаны с актуальной проблематикой, также достаточно эффективно.
2. Интеграция отдельных технических приемов когнитивной, гештальт- и поведенческой психотерапии в групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, нацеленную на глубинные личностные изменения, усиливая воздействие на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты отношений личности, позволяет интенсифицировать групповую динамику при сокращении общих сроков лечения.
3. Психотерапевтический процесс в группе в условиях лимита времени при изменении тактики работы группового психотерапевта позволяет реконструировать нарушенные отношения уже на начальных фазах группового процесса. С целью интенсификации лечебного процесса важным представляется постоянное соотнесение внутригрупповых взаимоотношений с плоскостью реальных отношений каждого участника.
4. В отличие от долгосрочной модели групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, ее новый краткосрочный вариант предполагает в качестве основных механизмов лечебного действия более острую конфронтацию, осуществляемую посредством более интенсивной обратной связи, более насыщенную эмоциональную поддержку и временной лимит как дополнительный терапевтический фактор. С целью интенсификации механизмов конфронтации и эмоциональной поддержки предполагается активная позиция психотерапевта и интеграция в психотерапевтический процесс техник из других направлений психотерапии и модифицированных технических приемов из классической групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
5. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии у большинства пациентов происходит расширение сферы самосознания, уменьшение невротической симптоматики, положительные изменения в системе отношений, прежде всего в отношении к себе (улучшение самооценки), формирование более адаптивных механизмов совладания со стрессом, улучшение социального функционирования, как признаки достижения эффективности лечения в условиях временного лимита.
Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 8 научных публикаций, список которых приводится в конце автореферата. Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях: «Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психологической науки и практики» (Санкт-Петербург, 2002); «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002).
Внедрение. Новый краткосрочный метод групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии внедрен в лечебную практику отделения неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева в качестве приоритетного метода лечения больных с невротическими расстройствами, в отделение неврозов Оренбургской областной психиатрической больницы; материалы диссертации используются в Учебном центре Института им. В.М. Бехтерева, на кафедрах психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, заключения и списка литературы (100 работ на русском языке и 86 на иностранных языках), изложенных на 153 страницах машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 9 графиками, а также имеет приложение, в котором представлены экспериментально-психологические методики, использованные в работе.
Актуальность исследования. Эпидемиологические исследования структуры психиатрической заболеваемости последних десятилетий свидетельствуют о высоком… В настоящее время в психотерапевтической практике в России среди многих… В последние годы на основе теоретических разработок и практического опыта в систему личностно-ориентированной…
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В исследовании участвовало 80 пациентов, поступивших в отделение неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева с неврозами и другими пограничными нервно-психическими расстройствами в соответствии с критериями МКБ-10 (табл.1).
Среди них было 34 (42,5%) мужчин и 46 (57,5%) женщин. Среди испытуемых преобладали лица в возрасте от 25 до 37 лет. Средний возраст респондентов составил 32,9 + 2,6 лет.
Таблица 1
Распределение пациентов в соответствии с МКБ-10
| № | Диагноз | Шифр | Число больных | |
| НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА | ||||
| А | Фобические и тревожные расстройства | F40 | ||
| Агорафобия без панического расстройства | F 40.00 | |||
| Агорафобия с паническим расстройством | F 40.01 | |||
| Другие фобические и тревожные расстройства | F40.8 | |||
| Б | Другие тревожные расстройства | F41 | ||
| Паническое расстройство | F41.0 | |||
| Генерализованное тревожное расстройство | F41.1 | |||
| Смешанное тревожное и депрессивное расстройство | F41.2 | |||
| Другие смешанные тревожные расстройства | F41.3 | |||
| В | Обсессивно-компульсивное расстройство | F42 | ||
| Преимущественно навязчивые мысли | F42.0 | |||
| Смешанные навязчивые мысли и действия | F42.2 | |||
| Г | Диссоциативные (конверсионные) расстройства | F43 | ||
| Диссоциативные двигательные расстройства | F44.4 | |||
| Смешанные диссоциативные расстройства | F44.7 | |||
| Д | Соматоформные расстройства | F45 | ||
| Соматизированное расстройство | F45.0 | |||
| Ипохондрическое расстройство | F45.2 | |||
| Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы | F45.3 | |||
| Устойчивое соматоформное болевое расстройство | F45.4 | |||
| Е | Другие невротические расстройства | F48 | ||
| Неврастения | F48.0 | |||
| Другие специфические невротические расстройства | F48.8 | |||
| ДРУГИЕ ПОГРАНИЧНЫЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА | ||||
| Расстройство адаптации (кратковременная депрессивная реакция) | F 43.20 | |||
| Расстройство адаптации (пролонгированная депрессивная реакция) | F 43.21 | |||
| Расстройство адаптации (смешанная тревожная и депрессивная реакция) | F 43.22 | |||
| Посттравматическое стрессовое расстройство | F43.1 | |||
| Астено-депрессивный синдром, последствия ЧМТ | F 06.36 | |||
| Истерическое расстройство личности | F60.4 | |||
| Эмоционально неустойчивое расстройство личности (импульсивный тип) | F 60.30 | |||
| Тревожное расстройство личности | F60.6 | |||
| Шизоидное расстройство личности | F60.1 | |||
| Расстройство типа зависимой личности | F60.7 |
Было исследовано 10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 9 до 11 человек. Группы были гомогенными в нозологическом плане и гетерогенные в отношении других характеристик: форма невроза, пол, возраст, синдром. В группу включались пациенты, у которых психогенный фактор либо определял возникновение заболевания, либо играл существенную роль, с изначально высоким уровнем мотивации к данному виду терапии и личностным изменениям, не отрицающие существования связи между возникновением болезни и той жизненной ситуацией, которая этому предшествовала.
Групповая психотерапия для исследуемых больных являлась основной формой лечения и продолжалась в течение четырех недель. Пациенты, участвовавшие в исследовании, не получали медикаментозного лечения.
Для изучения процесса и механизмов лечебного действия краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии применялся клинико- и экспериментально-психологический методы.
Клинико-психологический метод был представлен включенным наблюдением, которое осуществлялось постоянно в процессе групповой психотерапии.
Экспериментально-психологическое исследование проводилось дважды: в начале и в конце групповой психотерапии с помощью следующих психологических методик:
1. Клиническая шкала самоотчета SCL-90 L.R. Derogatis с соавт. (1974), определяющая выраженность показателя 9 клинических шкал, которые составляют основу большинства нервно-психических расстройств, в том числе и невротических.
2. Степень осознания больными психологических механизмов своего заболевания исследовалась с помощью специально сконструированного для этой цели опросника, разработанного в Психоневрологическом институте Варшавы и адаптированного в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева.
3. Методика для исследования самооценки «Q-сортировка», разработанная Н. Butter и G. Haigh (1954), сокращенный вариант которой, состоящий из 28 утверждений, предложен S. Krauss (1971), позволяет быстро и надежно получить представление о разнице между образом самого себя и желаемым представлением о себе.
4. Копинг-поведение или механизмы совладания исследовались с помощью опросника Е. Heim (1988), состоящего из трех шкал, содержащих утверждения, отражающиe способ преодоления трудностей, по трем сферам: когнитивной, эмоциональной и поведенческой.
5. Опросник для исследования стадий психотерапии URJKA (the University of Rhode Island Change Assessment Scale), созданный J. Prochaska, W. Veliser, E. McConnaughy (1989, 1992), для определения 4 терапевтических стадий изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение) и исследования отношения и установок пациентов в процессе психотерапии.
6. Анкета «Что было важным в процессе групповой психотерапии», разработанная с целью изучения механизмов лечебного действия нового краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Составлена с учетом основных задач последней с целью определения субъективной значимости для пациентов изменений, произошедших с ними в процессе психотерапии.
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows, Microsoft Exel 2003, Биостат. Для определения статистической достоверности использовались: t — критерий Стьюдента для определения достоверности различий сравниваемых среднематематических показателей в баллах, критерий достоверности частотных характеристик (Х2).
Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (р< 0,05).
В исследовании участвовало 80 пациентов, поступивших в отделение неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева с неврозами и другими… Таблица 1
Описание метода
Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия проводилась в течение 4 недель (20 групповых сессий).
Этот вариант является экономически более выгодным видом лечения, поскольку подавляющее большинство пациентов не могут проходить длительное лечение (средняя продолжительность их пребывания в стационаре составляет один месяц).
Занятия проводились ежедневно, 5 раз в неделю. Ежедневные групповые занятия способствуют сохранению в памяти участников впечатлений от прошедшей сессии до начала следующей, что служит интенсификации лечебного процесса, повышению эффективности терапии и сокращению сроков лечения.
Оптимальная продолжительность одной групповой сессии составляла 90 минут, поскольку групповые занятия менее 75 минут не позволяют проводить эффективную работу в рамках личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, а сесии продолжительностью более двух часов, ведут к утомлению пациентов, что не входит в задачи краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.
Группы комплектовались из 9 — 11 человек. Так как краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является более интенсивной по своему содержанию и эмоциональному накалу, по сравнению с ее долгосрочным аналогом, имеется больший риск выхода из группы в течение первых полутора недель от одного до двух человек, поэтому очень важно, чтобы в ней было достаточное количество пациентов, даже если некоторые из нее покинут группу. Однако из клинических соображений не желательно включать в группу более 11 человек, поскольку в условиях ограничения времени менее стеничные пациенты не имеют достаточных возможностей обсуждать свои проблемы, что делает групповую работу менее эффективной. Вместе с тем, численность группы менее 9 участников, негативно сказывается на групповом процессе, снижая коммуникативные возможности группы и повышая риск раннего ухода из группы. Кроме того, при определении численного состава группы, учитывается тот факт, что продолжительность «рабочей фазы» краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии составляет 10 групповых сессий, причем на каждого члена группы отводится одно занятие, плюс одна дополнительная сессия для первого «проработанного» участника. Поэтому оптимальное количество участников в группе с одним ведущим, с продолжительностью сессий 1,5 часа и общей продолжительностью группового процесса 30 часов, составляет 9-11 пациентов.
Группы были гетерогенными по полу и возрасту и преимущественно гомогенными по основной нозологии. Одним из условий эффективности краткосрочной терапии является быстрое нахождение членами группы нечто общего, это способствует проявлению психотерапевтического фактора универсализации. С учетом этого условия и задачи краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии группы формировались таким образом, чтобы у большинства ее участников был невроз. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии группа выступает в качестве «модели реальной жизни», а групповая ситуация является ситуацией многопланового, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, поэтому состав группы должен быть гетерогенным по полу и возрасту, чтобы у каждого участника была возможность переноса нарушенных значимых отношений из реальной жизни в группу.
Концептуальные положения краткосрочного варианта групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии:
1. Введение ограничения во времени, как терапевтического фактора. Временной лимит способствует увеличению чувства личной ответственности за изменения, позволяет пациентам лучше понимать задачи лечения и определять его приоритеты, поскольку в условиях временного ограничения краткосрочные задачи, такие как разрешение актуальной проблематики, получение эмоциональной поддержки и развитие механизмов саморегуляции, воспринимаются ими, как наиболее значимые.
2. Ограничение терапевтических целей. Сужение терапевтического фокуса до актуальной психогенной проблематики больного неврозом, а именно коррекции только тех нарушенных отношений, которые явились причиной манифестации невротической симптоматики, позволит при сокращении общих сроков лечения сохранить его эффективность.
3. Фокусировка на поведении, чувствах и взаимодействии членов группы в контексте «здесь и сейчас» с обязательным установлением связи между поведением участников в группе и эмоционально значимыми событиями в их жизни в настоящем или прошлом, т.е. ситуацией «там и тогда».
4. Активная позиция психотерапевта. В краткосрочном варианте групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии ведущий активно наблюдает за групповым взаимодействием, стимулирует, направляет и объясняет его, с тем, что-бы члены группы быстрее смогли обнаружить и решить общие для них задачи. Однако активность психотерапевта относительна и должна постепенно снижаться по мере развития группы. На начальных этапах работы группы ведущий инициирует групповые процессы, в дальнейшем акцент делается на следовании психотерапевта за групповыми процессами.
5. Эмоциональное отреагирование, как важная часть психотерапевтического процесса. При использовании ограниченного во времени подхода эмоциональные реакции остаются основным инструментом работы.
6. Предгрупповая подготовка и правильный отбор пациентов. Не все пациенты могут извлечь пользу из краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, поэтому необходим отбор в группу. Кроме того, нужна подготовка потенциальных участников группы к данному виду лечения. Пациенты в группе должны понимать особенности работы в условиях ограничения во времени.
При подборе пациентов для участия в краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии учитывались:
1. Достаточный уровень мотивации к терапии и личностным изменениям.
2. Наличие психологического дискомфорта.
3. Наличие невротических жалоб и эмоционально насыщенной, актуальной на настоящий момент проблематики, связанной с нарушенными отношениями пациента со значимыми другими или неадекватным отношением к самому себе, и допущение причинно-следственной связи между ними.
4. Наличие желания взаимодействовать с другими участниками группы, использовать влияние группы, помогать себе и другим.
5. Способность к эмпатии и идентификации с другими, а также осознанию общности переживаний, что позволяет пациенту быть с другими.
6. Способность к самонаблюдению.
7. Способность выдерживать высокое напряжение и справляться с тревогой.
8. Невысокий уровень враждебности и способность пациента адекватно реагировать в ситуации прямой конфронтации.
9. Реалистичные ожидания от процесса психотерапии и позитивные перспективы.
Пациенты, которых не следует направлять на краткосрочную групповую психотерапию данного вида:
1. Пациенты, которые отказываются проходить групповую психотерапию.
2. Пациенты, которые не могут или не желают соблюдать условия и правила участия в групповом процессе в силу имеющихся у них психических расстройств или жизненных обстоятельств.
3. Пациенты, которые не могут устанавливать объектные отношения, необходиме для эффективной групповой работы: лица, переживающие острый психологический кризис лица с плохим самоконтролем (из-за чего невозможно гарантировать физическую безопасность других членов группы), пациенты с хроническими и психическими устройствами, социопаты.
Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия ориентирована:
¾ на коррекцию нарушенной системы отношений личности пациента, но не в целом, как в классическом варианте, а только тех патогенных отношений личности, неадекватность которых привела к усилению внутриличностного конфликта в настоящем, и которые делают актуальную ситуацию субъективно неразрешимой;
¾ на изменения в личностном функционировании, а именно на коррекцию неадекватных установок (изменения познавательного характера), на принятие самого себя (изменения аффективного характера) и на усвоения действий, приносящих удовлетворение (изменения поведенческого характера);
¾ на изменения в межличностном функционировании, а именно на изменение социальной перцепции (на познавательном уровне), на достижение чувства удовлетворения в отношениях с людьми (на аффективном уровне), приобретение социальных навыков и улучшение социального функционирования (на поведенческом уровне);
¾ на улучшение самочувствия, т.е. на достижение симптоматического улучшения у пациентов.
Целью краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, таким образом, является коррекция неадекватных отношений, связанных с субъективной неразрешимостью психотравмирующей ситуации, обусловивших невротическую симптоматику и способствующих ее поддержанию. Интеграция в групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию технических приемов когнитивно-поведенческой и опытной психотерапии и лимит времени, как лечебный фактор, позволяют интенсифицировать групповые процессы, способствуя быстрому достижению терапевтического эффекта.
Задачи психотерапии при этом фокусируются, на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), самоотношении (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект).
Исследование эффективности показывает, что позитивные изменения у пациентов, прошедших краткосрочную групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, наблюдаются на всех трех уровнях.
Для оптимизации лечебного процесса программа проведения краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии была структурирована на два этапа — отборочный и собственно психотерапевтический и была определена последовательность их применения.
Отборочный этап. На этом этапе большое внимание уделяется вычленению и анализу ситуации, предшествующей манифестации невротической симптоматики у пациента и выявлению нарушенных отношений личности, которые делают эту ситуацию субъективно неразрешимой, приводя к обострению внутриличностного конфликта. Коррекцией именно этих патогенных отношений ограничены задачи краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии для каждого участника группы.
Правила участия пациентов в психотерапии:
¾ согласие каждый день присутствовать на групповых сессиях, приходить на них вовремя и оставаться до их завершения, согласие посещать группу с первого до последнего занятия;
¾ согласие заявить в группе и работать над теми проблемами, которые послужили причинами обращения за психотерапевтической помощью;
¾ согласие выражать свои чувства посредством слов, а не поведения;
¾ согласие использовать отношения с другими членами группы исключительно с психотерапевтической целью;
¾ согласие соблюдать конфиденциальность и анонимность членов группы;
¾ готовность к сложностям и напряжению в группе и согласие говорить о возникающих негативных переживаниях, разбираться и перерабатывать их, не реагировать на напряжение деструктивно (уходом, агрессией).
Психотерапевтический процесс краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии имеет фазное течение и свою специфику. Фазы краткосрочной групповой личностно-ориентированной психотерапии являются короткими по времени, интенсивными по эмоциональному накалу и насыщении по содержанию, при этом рабочая фаза составляет 50% от общего времени терапии — именно столько времени необходимо для индивидуальной проработки проблематики каждого участника группы.
Психотерапевтический этап краткосрочной групповой личностно-ориентированнной (реконструктивной) психотерапии включает в себя 5 фаз:
1. Фаза развития первичной мотивации
Продолжительность фазы развития первичной мотивации — 3 групповые сессии 5 часа).
Цель этого этапа — побуждение членов группы увидеть то общее, что присуще всем, при уважении имеющихся различий, для достижения атмосферы взаимного принятия и понимания, в которой каждый смог бы раскрыть свои проблемы и эмоции, не опасаясь, что его осудят и отвергнут другие участники. Начиная с первой сессии, психотерапевт берет на себя руководство группой и ответственность за происходящее в ней. Члены группы на этом этапе пассивны. Ведущий в свою очередь активен, он принимает их, поддерживает, интересуется ими, информирует, оказывает эмоциональную поддержку, становится для пациентов лидером, авторитетом и экспертом, источником опеки и помощи, создавая тем самым атмосферу безопасности в группе и снижая групповое напряжение. По сути, краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия начинается как тренинг общения. Участники воспринимают это положительно, у них снижается тревога и напряжение, формируется представление, что их лечат, появляется ощущение желательности и привлекательности данного метода лечения и надежда на «магическое» разрешение проблем. В классическом варите групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии психотерапевт активности не проявляет, занимает выжидательную позицию, наблюдая за групповым процессом и придерживаясь принципа спонтанного развития событий. В краткосрочном варианте психотерапевт стимулирует те или иные события в группе. В течение первых трех занятий ведущий, с целью снижения напряженности в группе, интенсификации групповой сплоченности, создания благоприятного эмоционального климата и атмосферы безопасности, способствующих скорейшему самораскрытию участников, а также с целью демонстрации пациентам потенциальных возможностей групповой психотерапии и формирования у них мотивации к дальнейшей работе, предлагает ряд специальных упражнений из психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, гештальт-терапии («Знакомство», «Психогимнастическая пантомима», «Слепой и поводырь», «Социальное зеркало» и ряд техник, направленных на создание работоспособности в начале группы).
2. Фаза конфронтации
Фаза конфронтации в краткосрочном варианте личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является короткой (на нее отводится 3 занятия — 4,5 часа), интенсивной, более фрустрирующей и более насыщенной содержательно, поэтому требует от пациентов умения адекватно справляться с напряжением, достаточного уровня самоконтроля, способности конструктивно взаимодействовать на этом этапе с другими членами группы, анализировать свое поведение и вербализировать переживаемые чувства.
Начиная с четвертой групповой сессии, психотерапевт неожиданно меняет роль активного лидера и руководителя на позицию нейтрального наблюдателя с целью ускорения развития группового процесса и быстрейшего достижения в группе сплоченности и самостоятельности. Такая резкая смена тактики ведения группы фрустрирует ее членов, повышает уровень группового напряжения и способствует быстрому нарастанию негативных эмоций по отношению к ведущему. Недовольство членов группы таким развитием событий перерастает сначала в упреки, а затем в агрессию против психотерапевта, который «не справляется» со своей прямой обязанностью — не руководит работой группы. Конструктивным разрешением этой кризисной ситуации считается открытое выражение пациентами своих негативных чувств по отношению к ведущему и обсуждение вопросов, связанных с проблемами авторитета, зависимости, самостоятельности и ответственности. Для ускорения конфронтации с психотерапевтом используется прямое переформулирование — технический прием, близкий к когнитивному реатрибутированию ответственности (психотерапевт спрашивает пациентов, когда и к кому в своей реальной жизни они испытывали чувства, которые сейчас испытывают к нему, кто из значимых людей, так же как и он сейчас, не оправдал или не оправдывает их ожиданий.).
С некоторыми пациентами уже на этой фазе обсуждается их поведение и возможность его изменения. В отличие от долговременной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в краткосрочном ее варианте нет отдельного обсуждения только групповой динамики, психотерапевт постоянно переводит ее в плоскость реальных отношений вне группы. Работа ведется сразу в двух плоскостях, а не последовательно, как в классическом варианте.
Таким образом, в первой фазе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии — фазе развития первичной мотивации — ведущей является тактика поощрения пациентов психотерапевтом, а во второй фазе — фазе конфронтации — более жесткой и интенсивной обратной связи.
3. Фаза групповой сплоченности
К началу второй недели начинается фаза групповой сплоченности, длительность которой составляет 5 групповых сессий (7,5 часов).
Последняя характеризуется процессом структурирования группы, формированием сплоченности, ответственности, взаимопомощи и взаимоподдержки, и связана с проявлением индивидуальности каждого члена группы и бурным выражением эмоций по отношению к друг другу. Работа здесь предполагает фокусировку на поведении, чувствах и взаимодействии членов группы друг с другом в контексте «здесь и сейчас» с обязательным переходом в плоскость реальных отношений в «там и тогда», с установлением связи между поведением пациентов в группе и эмоционально значимыми событиями в их жизни в настоящем или прошлом. Основными темами групповой дискуссии в данной фазе являются: 1) темы доверия — недоверия; 2) темы симпатии — антипатии участников группы; 3) исследование рассогласований между представлениями относительно потребностей друг друга; 4) анализ ожиданий одного пациента по отношению к другому с обязательным проведением параллелей с реальными значимыми отношениями каждого участника вне группы. Для обсуждения перечисленных тем используется упражнение «Наша группа», являющееся модифицированным вариантом психодрамы. Отдельной составляющей групповой дискуссии, которая на данном этапе носит преимущественно интеракционный характер (70 %) и в меньшей степени тематический (30%), является модификация социометрии — проективная методика «Тройка».
4. Рабочая фаза
Продолжительность этой фазы составляет 10 групповых сессий (15 часов).
Четвертая фаза соответствует этапу активно и целенаправленно функционирующей психотерапевтической группы. Члены группы на этом этапе периодически обращаются за поддержкой и одобрением к лидеру, однако они уже способны действовать самостоятельно. Группа на этапе рабочей фазы характеризуется взаимным доверием, уважением и способностью ее участников принимать разные точки зрения и амбивалентные чувства. Основной формой работы здесь является преимущественно биографически-ориентированная групповая дискуссия составляющая 50%, с переключением при необходимости на интеракционную (25%) и биографическую (25%).
На каждого пациента отводится одна психотерапевтическая сессия (1,5 часа).
Пациент на этом этапе, как правило, проясняет связь между ситуацией, предшествовавшей болезни и возникновением, развитием и поддержанием его невротического расстройства, уясняет меру своего участия в возникновении, повторении и сохранении своих конфликтных и травмирующих ситуаций, то есть осознает то, каким образом он сам, каким своим поведением и какими своими отношениями способствует этому, а также приходит к пониманию того, каким путем можно предотвратить повторение конфликтных ситуаций через другое отношение и другие отношения. Краткосрочная групповая личностно-ориентированная реконструктивная) психотерапия не ставит здесь задачи изучить глубинные причины переживаний, способов поведения начиная с детства, а также особенностей и условий формирования системы отношений пациента. В условиях лимита времени достаточно осознания нарушенных отношений в актуальной субъективно неразрешимой ситуации в настоящем. На основании достижений в познавательной и эмоциональной сферах пациент может корректировать свои неадекватные отношения и формы поведения. В этой фазе психотерапевт применяет вспомогательные приемы и техники различных психотерапевтических школ и направлений. Например, наиболее часто используются элементы психодрамы, в частности разыгрывание ролевых ситуаций («Трудный разговор», «Социальный атом»), элементы гештальт-терапии, поведенческой психотерапии. В каждом конкретном случае подбор технических приемов производится индивидуально, в зависимости от характера проблем каждого пациента.
5. Фаза расставания
Это фаза завершения психотерапевтического процесса. Ей посвящается заключительное групповое занятие. Тема завершения групповой работы, звучащая с самого начала, становится наиболее значимой к концу группы. Однако на протяжении всего группового процесса она дает участникам возможность работать с ощущением «нехватки времени». Поэтому весьма полезно, чтобы психотерапевт напоминал о том, сколько сессий остается до завершения работы, поскольку это обостряет инициативу и чувство личной ответственности. Последний день групповой психотерапии посвящается теме прощания. После обсуждения членами группы чувств, связанных с расставанием, проводится упражнение «Сбор чемодана» суть которого заключается в том, что каждый участник, прощаясь с каждым, дает ему содержательную информацию в негативном и позитивном ключе. В конце высказывается психотерапевт, делая акцент на том, что хотя группа и закончена, ее действие будет продолжаться, а позитивный эффект усилится в дальнейшем, когда пациенты будут реализовывать в своей жизни информацию и навыки полученные в процессе лечения.
Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия проводилась в течение 4 недель (20 групповых сессий).
Этот вариант… Занятия проводились ежедневно, 5 раз в неделю. Ежедневные групповые занятия… Оптимальная продолжительность одной групповой сессии составляла 90 минут, поскольку групповые занятия менее 75 минут…
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты исследования показали, что в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит статистически достоверное снижение показателей симптоматического опросника SCL-90, что является объективным подтверждением субъективного переживания больными клинико-симптоматического улучшения. «Общий симптоматический индекс», отражающий в целом степень выраженности невротических нарушений, подвергся редукции в процессе групповой психотерапии у 68,75% пациентов. Средний балл «Общего симптоматического индекса» в 1-м исследовании (до групповой психотерапии) составлял 1,32±0,05, во 2-м (после групповой психотерапии) снизился до 0,89±0,05. Различия статистически достоверны при р<0,002.
Установлено, что от 1-го ко 2-му исследованию достоверно уменьшились показатели по всем 12 клиническим шкалам опросника. Однако исследование динамики шкальных показателей в процессе психотерапии указывает на неравномерность их снижения. Наибольшей редукции подверглись показатели по шкалам: «Тревожность», «Фобии», «Депрессивность», «Соматизация» и «Индекс выраженности дистресса». По шкале «Тревожность» отмечалось максимальное улучшение, которое было диагностировано у 80% больных. Среднее значение показателей по этой шкале в 1-м исследовании составило 1,79±0,09, во 2-м — 1,07±0,07; различия достоверны при р<0,001. На втором месте по степени редукции симптоматики находится шкала «Фобии». Уменьшение показателей по этой шкале было диагностировано у 72,5% больных. Среднее значение ее шкальных оценок в 1-м исследовании составило 1,43±0,10, во 2-м — 0,81±0,09; различия достоверны при р<0,002. Шкала «Депрессивность» находится на третьем месте. Улучшение по ней наблюдалось у 67,5% испытуемых. Среднее значение ее показателей в 1-м исследовании составило 1,66±0,07, во 2-м — 1,13±0,07; различия достоверны при р<0,004. «Индекс выраженности дистресса» находится на четвертом месте. Среднее значение его показателей в 1-м исследовании составило 2,01±0,04, а во 2-м 1,49±0,05; различия достоверны при р<0,005. Уменьшение дистресса в процессе групповой психотерапии было диагностировано у 66,25%. И на пятом месте по степени максимальной редукции симптоматики находится шкала «Соматизация». Среднее значение ее показателей в 1-м исследовании составило 1,33±0,07, во 2-м — 0,80±0,06; различия достоверны при р<0,005. Уменьшение показателей по этой шкале отмечено у 66,25% больных. Жалобы, входящие в структуру вышеперечисленных шкал, являются доминирующими у больных с невротическими расстройствами. Тот факт, что наибольшие позитивные изменения произошли по шкалам, отражающим спектр невротической симптоматики, дает основания считать, что краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия показана прежде всего больным неврозами.
Наименьшим изменениям подверглись показатели по шкалам «Паранойяльность» (среднее значение показателей в 1-м исследовании составило 0,91±0,07, во 2-м — 0,61±0,06; различия достоверны при р<0,07); «Обсессивность-компульсивность» (среднее значение показателей в 1-м исследовании составило 1,37±0,07, во 2-м — 1,05±0,06; различия достоверны при р<0,06); «Психотизм» (среднее значение показателей в 1-м исследовании составило 0,95±0,05, во 2-м — 0,61±0,05; различия достоверны при р<0,06).
Основой для построения вышеперечисленных шкал являлись пункты, отражающие преимущественно спектр психотических реакций, не имеющих непосредственного отношения к невротической симптоматике. Поэтому, отсутствие выраженных изменений по данным параметрам не противоречит целям и задачам разработанного метода психотерапии.
У незначительного процента больных в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит ухудшение симптоматики, о чем свидетельствует увеличение шкальных показателей симптоматического опросника SCL-90 от 1-го ко 2-му исследованию. Так у 16,25% больных диагностировалось повышение показателей по шкале «Соматизация»; у 13,75% больных — по шкале «Депрессивность» и «Общему симптоматическому индексу»; у 12,5% больных — по шкале «Фобии»; у 11,25% больных — по шкалам «Враждебность» и «Психотизм» и Индексу выраженности дистресса»; у 10% больных — по шкале «Паранойяльность» и «Индексу проявлений симптоматики»; у 8,75% больных — по шкалам «Межличностная сенситивность» и «Тревожность»; у 6,25% больных — по шкале «Обсессивность-компульсивность». Среди них было выявлено: 10% (8 больных) с личностными расстройствами, 5% (4 больных) с диссоциативными (конверсионными) расстройствами, 5% (4 больных) с обсессивно-компульсивными расстройствами, 5% (4 больных) с ипохондрическими расстройствами.
Сравнительный анализ данных относительно симптоматического улучшения в процессе других форм групповой личностно-ориентированной психотерапии свидетельствует: о наиболее выраженной позитивной динамике симптомов у больных с неврастеническими, фобическими и вегето-соматическими расстройствами в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при относительной резистентности к ней больных с обсессивными, депрессивными, ипохондрическими расстройствами и невротическим развитием личности и равномерном снижении степени выраженности симптомов у больных с «эмоциональными», «личностными», «обсессивно-фобическими», «вегетативно-соматическими», «перцептивно-гностическими» расстройствами в процессе долгосрочной групповой патогенетической психотерапии (Абабков В.А., 1984; Кайдановская Е.В., 1987; Александров А.А., 1992; Федоров А.П., 1995; Никольская Е.Б., 1995).
Таким образом, диссоциативные (конверсионные), ипохондрические, обсессивно-компульсивные расстройства, а также расстройства личности, по-видимому, являются прогностически неблагоприятными для лечения методом краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и требуют долгосрочной ее формы, являющейся для таких больных более эффективной.
У 15% респондентов до групповой психотерапии по симптоматическому опроснику SCL-90 были диагностированы очень высокие (выше, чем у больных неврозами и стационарных психиатрических больных) показатели по шкалам: «Паранойяльность», «Психотизм» и «Враждебность», которые не подверглись редукции в процессе психотерапии и остались без изменений, в то время как показатели по остальным шкалам опросника у этих больных увеличились. Таким образом, можно предположить, что краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия не способствует симптоматическому улучшению и может привести к негативной динамике симптомов у пациентов с высокими показателями по шкалам «Паранойяльность», «Психотизм» и «Враждебность», что следует учитывать при подборе больных в группу.
Результаты проведенных исследований показали, что в ходе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходят изменения переменных, отражающих различную степень осознания больными психологических механизмов невроза, и эти изменения статистически достоверны (р<0,05), о чем свидетельствуют данные определения степени осознания больным психологических причин своего заболевания. По данным этого опросника в ходе терапии у 70% больных отмечена положительная динамика показателей понимания периодического усиления симптомов и понимания причин возникновения невротических нарушений.
Результаты исследования с помощью опросника для определения степени осознания пациентом психологических механизмов заболевания свидетельствуют о том, что в процессе краткосрочной психотерапии значительно уменьшилось количество пациентов, у которых отсутствовало понимание психологических причин периодического усиления симптомов с 37,5% больных до начала терапии (в 1-м исследовании) до 7,5% больных после терапии (во 2-м исследовании).
Одновременно, несколько повысилось число пациентов с частичным пониманием психологических причин периодического усиления симптоматики с 26,25% больных (в 1-м исследовании) до у 32,5% больных (во 2-м исследовании).
После психотерапии также значительно повысилось число пациентов, у которых установлено полное осознание психологических причин периодического усиления симптоматики с 30% больных (в 1-м исследовании) до 52,5% больных (во 2-м исследовании).
По данным опросника было выявлено уменьшение после групповой психотерапии количества пациентов, у которых отсутствовало понимание психологических причин невроза с 11,25% больных до начала лечения (в 1-м исследовании) до 7,5% больных после лечения (во 2-м исследовании).
Незначительно уменьшилось количество пациентов с минимальным пониманием психологических причин болезни с 30% больных (в 1-м исследовании) до 26,25% больных (во 2-м исследовании).
Заметно уменьшилось количество пациентов с частичным пониманием психологических причин своего заболевания с 28,75% (в 1-м исследовании) до у 15% больных (во 2-м исследовании).
Одновременно, после психотерапии повысилось число пациентов, у которых отмечено относительно полное осознание психологических причин болезни с 13,75% больных (в 1-м исследовании) до 17,5% больных (во 2-м исследовании) и значительно увеличилось количество пациентов с полным осознанием психологических причин невроза с 10% больных (в 1-м исследовании) до 30% больных (во 2-м исследовании).
Достижение больными понимания причинно-следственной связи между особенностями их системы отношений и характером заболевания является одной из важнейших задач краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Поэтому полученные в ходе исследования данные о положительной динамике у большинства пациентов показателей понимания причин периодического усиления симптомов и понимания причин возникновения невротических нарушений свидетельствуют о росте в процессе лечения «познавательной установки» и являются критерием эффективности данного психотерапевтического метода.
Анализ результатов методики показал, что у 30% (24 пациентов) в процессе краткосрочной психотерапии показатели понимания периодического усиления симптомов и понимания психологических причин возникновения невротических нарушений остались на уровне минимального осознания или отсутствия осознания, а в ряде случаев степень осознания и вовсе ухудшилась: у 8 пациентов с личностными расстройствами (10% больных), 5 пациентов с диссоциативными (конверсионными) расстройствами (6,25% больных), 4 пациентов с обсессивно-компульсивными расстройствами (5% больных) и 4 пациентов с ипохондрическими расстройствами (5% больных), а также у 3 пациентов с расстройствами адаптации (3,75% больных).
Проведенные ранее исследования долгосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, отражают положительную динамику показателей понимания причин периодического усиления симптомов и понимания причин возникновения невротических нарушений при р<0,01 на всех этапах лечении, при этом статистически значимых различий между группами больных с различными расстройствами выявлено не было (Кайдановская Е.В., 1987; Голынкина Е.А., 1991).
Сравнительный анализ данных, полученных по методике измерения степени осознания психологических механизмов невроза в процессе краткосрочной и долговременной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии дает основания полагать, что не у всех больных с пограничными нервно-психическими расстройствами краткосрочная форма психотерапия решает свои задачи в когнитивной сфере (сфере интеллектуального осознания).
У пациентов с диссоциативными (конверсионными), обсессивно-компульсивными и ипохондрическими расстройствами осознания внутриличностной проблематики не происходит, видимо, в силу выраженных защитных механизмов, преодоление которых требует более длительного времени (долгосрочной психотерапии).
У больных с личностными расстройствами и расстройствами адаптации осознания не происходит в силу отсутствия у них внутриличностной проблематики.
Данные, полученные с помощью методики Q-сортировки, направленной на изучение самооценки показывают значительное расхождение у большинства пациентов в начале лечения показателей Я-реального и Я-идеального. Такое расхождение между ними свидетельствует о низкой самооценке, отражает переживания, связанные с неудовлетворенностью собой, собственной малоценностью, эмоциональным неблагополучием, противоречивостью образа «Я» и ведет к нарушениям в поведении, затрудняя социальную адаптацию. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии расхождение между реальным и идеальным образами «Я» больных неврозами существенно сокращается, т.е. происходит статистически достоверное (р<0,05) повышение самооценки, однако в пределах диапазона невротической симптоматики. Средний показатель самооценки, таким образом, хотя и повышается в процессе терапии, однако не достигает уровня нормы. В 1-м исследовании (до психотерапии) он составляет -0,14±0,03, во 2-м исследовании (после психотерапии) — 17±0,03.
При исследовании долгосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Исурина Г.Л., 1984), отмечено более значительное повышение самооценки от 0,19±0,01 в 1-м исследовании (до психотерапии) до 0,45±0,01 — уровня нормы в 3-м исследовании (после психотерапии), при р<0,001. Исследование самооценки в процессе долгосрочной психотерапии проводилось трижды: в начале (1-е исследование), середине (2-е исследование) и в конце (3-е исследование) групповой терапии, что позволило выделить два типа ее динамики: «кризисный» и «плавный». «Кризисный» тип — характеризовался снижением показателей самооценки во 2-м исследовании по сравнению с ее первоначальными значениями, и затем их повышением к окончанию групповой психотерапии. Он был диагностирован у 76,80% больных. «Плавный» тип динамики самооценки характеризовался однонаправленным изменением самооценки в процессе психотерапии в сторону ее увеличения, и был диагностирован у 23,20% больных. В настоящем исследовании повышение самооценки в процессе психотерапии было диагностировано у 72,5% (58 пациентов), что, по-видимому, соответствует «плавному» типу ее динамики. У 18,75% (15 пациентов) самооценка в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии ухудшилась, что, вероятно, соответствует «кризисному» типу ее динамики. В этой связи положительная динамика самооценки в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии не настолько выражена, как при долгосрочной форме.
Анализ результатов по методике Q-сортировка показал, что «кризисный» тип динамики самооценки был выявлен у 18,75% (15 больных) со следующими диагнозами по МКБ-10: диссоциативное (конверсионное) расстройство — 5 пациентов, обсессивно-компульсивное расстройство — 5 пациентов, ипохондрическое расстройство — 5 пациентов. Таким образом, у невротических больных с диссоциативными (конверсионными), обсессивно-компульсивными и ипохондрическими расстройствами в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит снижение самооценки, приводящее к нарастанию дезинтеграции в системе отношений, ослаблению действия защитных механизмов и приближению к осознанию эмоционального неблагополучия и наличия внутриличностной проблематики. Но поскольку явление «кризиса» и следующие за ним позитивные изменения приходятся на конец лечебного процесса, ломка нарушенных отношений и неадекватных поведенческих и эмоциональных стереотипов не успевает произойти. Поэтому краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия является для данного контингента больных недостаточно эффективной и должна быть более длительной.
В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит позитивное статистически значимое изменение отношений и установок пациентов к лечению, отражающее формирование более позитивной установки на лечение, предполагающей правильное отношение больного к характеру своего заболевания. По результатам исследования по методике для изучения стадий психотерапевтических изменений URICA у 67,5% (54 пациентов) снизился показатель стадии «Предразмышления», для которой характерно отсутствие понимания пациентами психологических причин своего заболевания и сопротивление разрешению имеющихся проблем. Средний показатель стадии «Предразмышления» подвергся наибольшему изменению, в 1-м исследовании (до психотерапии) он составил 65,75±0,9, во 2-м исследовании (после психотерапии) — 57,37±1,1; различия достоверны при р<0,05. Однако полностью корригировать данную «непродуктивную» установку на лечение в процессе краткосрочной групповой психотерапии не удалось, сохранился незначительный процент пациентов, у которых стадия «Предразмышления» осталась ведущей (10% больных с диагнозом расстройство личности).
У 58,75% (у 47 больных) в процессе терапии произошло увеличение показателя стадии «Размышления», на которой пациенты признают наличие у себя психологических проблем и трудностей и всерьез интересуются возможностью их разрешения. Средний показатель стадии «Размышления» в 1-м исследовании составил 43,87±1,3, во 2-м исследовании — 52,25±1,2; различия достоверны при р<0,04. У65% (у 52 больных) в процессе групповой психотерапии произошло увеличение показателей стадии «Действия», для которой характерно осознание пациентами неадаптивных способов своего поведения и эмоционального реагирования и применение значительных усилий для их изменения. Средний показатель стадии «Действия» в 1-м исследовании составил 44,50±1,0, во 2-м исследовании — 49,50±1,0; различия достоверны : р<0,02. И, наконец, у 58,75% (у 47 больных), прошедших краткосрочную групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, произошло увеличение показателей стадии «Сохранения», основным положением которой является сохранение позитивных изменений и предотвращение возобновления проблемы в будущем. Средний показатель стадии «Сохранения» в 1-м исследовании составил 40,3 7± 1,3, во 2-сследовании — 48,12±1,2; различия достоверны при р<0,03.
Результаты сравнительного анализа динамики отношения больных к лечению в процессе долгосрочной групповой личностно-ориентированной психотерапии свидетельствует о статистически значимом возрастании «познавательной» и «поведенческой» установок (Бакирова Г.Х., 1983; Кайдановская Е.В., 1987; Голынкина Е.А., 1991), что положительно коррелирует с результатами настоящего исследования.
В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной психотерапии больные неврозами осознают наличие у себя психологических проблем, у них появляются серьезные намерения их разрешить, формируется устойчивая мотивация к активной работе, направленной на проработку проблем с целью их преодоления, и они начинают менять свое поведение.
Данные, полученные с помощью опросника Е. Heim для определения копинг-поведения (механизмов совладания) свидетельствуют о статистически значимом увеличении количества адаптивных и редукции неадаптивных форм копинг-поведения во всех сферах функционирования личности под влиянием групповой психотерапии. По результатам исследования, наибольшим позитивным изменениям в ходе краткосрочной групповой психотерапии оказались подвержены эмоциональные копинг-механизмы, наименьшим — когнитивные.
Неконструктивные эмоциональные стратегии были диагностированы в 1-м исследовании (до психотерапии) у подавляющего большинства больных (в 61,25% случаев).
Среди них чаще встречались такие, как «покорность» (21,25%) и «подавление эмоций» (18,75%), реже «самообвинение» (11,25%) и «агрессивность» (10%) — механизмы совладания, не способствующие нейтрализации психотравмирующей, стрессовой ситуации, напротив, делающие ее субъективно непереносимой. На втором месте по частоте использования встречаются относительно конструктивные механизмы копинг-поведения. и были диагностированы в 1-м исследовании (до психотерапии) у 23,75% больных. Из них: «пассивная кооперация» (15%) и «эмоциональная разрядка» (8,75%) — стратегии направленные, либо на передачу ответственности по преодолению трудностей другим лицам, либо на снятие эмоционального напряжения, например, плачем. Гораздо реже до психотерапии встречаются адаптивные эмоциональные стратегии. В 1-м исследовании они были установлены лишь у 15% больных. Среди них: «оптимизм» (8,75%) и «протест» (6,25%) — эмоциональное состояние с активным возмущением и протестом по отношению к трудностям и уверенностью в наличии выхода в любой, даже самой сложной, ситуации. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной реконструктивной психотерапии произошло достоверное (р<0,05) увеличение частоты использования больными конструктивных стратегий преодоления трудностей в эмоциональной сфере (с 25% — до лечения до 62,5% — после его окончания), за счет снижения частоты использования относительно-адаптивных форм (с 23,75% — до лечения до 17,5% — после) и редукции неадаптивных (с 51,25% — до лечения до 20% — после).
Из них наибольшей динамике подверглись следующие формы эмоциональных копинг-стратегий: «протест» — адаптивный копинг-механизм (8,75% — до лечения, 28,75% — после), «оптимизм» — адаптивный копинг-механизм (16,25% — до лечения, 33,75% — после), «покорность» — неадаптивный копинг-механизм (21,25% — до лечения, 5% — после), «подавление эмоций» — неадаптивный копинг-механизм (18,75% — до лечения, 7,5% — после).
У больных неврозами выявлен широкий спектр вариантов поведенческих стратегий — от активных до пассивных (неконструктивных), не способствующих успешной адаптации при преодолении трудностей в различных сферах жизни. Тем ни менее, чаще всего пациенты использовали неконструктивные копинг-стратегии в поведенческой сфере. В 1-м исследовании (до психотерапии) они были диагностированы у 45% больных. Среди них «отступление» (25%) и «активное избегание» (20%), предполагающие отказ от решения проблем. С меньшей частотой больные выбирали адаптивные поведенческие копинг-стратегии. В 1-м исследовании они определялись у 31,25% больных. Среди них чаще встречалось «обращение» (16,25%), реже сотрудничество (10%) и «альтруизм» (5%) — варианты копинг-поведения, выражающиеся в активном поведении личности по разрешению сложных ситуаций и способствующие успешной адаптации. Небольшое число пациентов (23,75%) в 1-м исследовании выбирали относительно конструктивные типы копинг-поведения: «отвлечение» (13,75%), «компенсацию» (6,25%) и «конструктивную активность» (3,75%), — формы поведения, отражающие стремление к временному отходу от решения проблем с помощью любимых занятий, еды, алкоголя, успокоительных средств. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориеншрованной (реконструктивной) психотерапии у больных неврозами произошло статистически значимое (р<0,05) увеличение частоты использования конструктивных поведенческих копинг-механизмов (31,25% — до лечения, 42,5% — после), таких как «альтруизм» (5% — до лечения, 13,75% — после) и «сотрудничество» (10% — до лечения, 17,5% — после) за счет увеличения «конструктивной активности» (3,75% — до лечения, 11,25% — после) и «компенсации» (6,25% — до лечения, 10% — после) — относительно адаптивных стратегий, и редукции дезадаптивных (45% —- до лечения, 22,5% — после).
Наибольшей динамике подверглись следующие формы поведенческих копинг-стратегий:
В когнитивной сфере больные неврозами изначально выбирали конструктивные формы копинг-поведения. Они были диагностированы у 42,5% больных в 1-м исследовании (до психотерапии).
Неконструктивные когнитивные копинг-стратегии были диагностированы в 1-м исследовании у 36,25% и относительно конструктивные — у 21,25% больных. Из адаптивных форм чаще встречалась «установка собственной ценности» в 16,25% случаев, несколько реже «сохранение самообладания» у — 13,75% больных и «проблемный анализ» — у 12,5% больных, т.е. формы копинг-поведения, направленные на повышение самоконтроля и самооценки, усиливающие уверенность в возможности совладания со стрессом и нацеленные на анализ возникших трудных ситуаций и поиск возможных путей выхода из них. Из дезадаптивных форм в 1-м исследовании чаще встречалась растерянность (16,25%), реже диссимуляция (10%) и смирение (6,75%) — пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей. Реже пациенты выбирали относительно адаптивные формы когнитивных копинг-стратегий, они были диагностированы у 21,25% больных до психотерапии. Из них в 1-м исследовании когнитивный механизм совладания «придача смысла» выбрали 11,25% больных, «относительность» — 6,25% больных и «религиозность» — 3,75% больных. Данные формы поведения направлены на придание трудностям особого смысла, оценку их в сравнении с другими, веру в Бога и могут быть успешными или неуспешными в зависимости от выраженности и значимости преодолеваемой ситуации. Под влиянием групповой психотерапии у больных неврозами произошло статистически значимое (р<0,05) увеличение частоты использования конструктивных копинг-механизмов в когнитивной сфере (42,5% — до лечения, 52,5% — после) за счет увеличения относительно адаптивных (21,25% — до лечения, 31,25% — после) и уменьшения дезадаптивных (36,25% — до лечения, 16,25% — после).
Наибольшей динамике подверглись следующие формы когнитивных копинг-стратегий: «растерянность» — неадаптивный механизм совладания (16,25% —до лечения, 3,75% — после), «придача смысла» — относительно адаптивный копинг-механизм (11,25% — до лечения, 17,5% — после) и «относительность» — относительно адаптивный копинг-механизм (6,25% — до лечения, 10% — после).
Полученные данные, в целом, положительно коррелируют с результатами ранее проведенных исследований (Назыров Р.К., 1993; Чехлатый Е.И., 1994, и др.).
Следует отметить, что существенных различий по результатам методики для изучения механизмов совладания (копинг-поведения) у больных с невротическими расстройствами и пациентов с другими пограничными нервно-психическими расстройствами выявлено не было.
Таким образом, у больных с разными невротическими расстройствами, как и у больных с другими пограничными нервно-психическими расстройствами под действием краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формируются более адаптивные механизмы совладания со стрессом и происходит улучшение социального функционирования, что является дополнительным терапевтическим фактором и критерием эффективности психотерапевтических воздействий.
Результаты анкеты «Что было важным в процессе групповой психотерапии», проводимой с больными во 2-м исследовании (после завершения лечения) показали, что для пациентов, прошедших краткосрочную групповую личностно-ориентированную реконструктивную) психотерапию наиболее значимыми являются изменения в познавательной сфере (сфере интеллектуального осознания).
71,25% больных считают «важными» изменения в познавательной сфере. Из них утверждение «разобраться в моей психологической проблеме» встречается, как «очень важное» в 62,5% случаев и 36,25% пациентов определяют его, как «самое важное» для себя из всех утверждений, представленных в анкете, при этом из 80 испытуемых не было ни одного пациента, который данное утверждение определил бы, как «не важное» для себя. На втором месте по степени важности находятся изменения в эмоциональной сфере и такой важный психотерапевтический фактор, как улучшение отношения к себе. Изменения в эмоциональной сфере «важными» считает 68,75%. Из них утверждение «научиться принимать себя таким, как есть, и начать лучше к себе относиться» встречается, как «очень важное» в 51,25 % случаев и 26,25% больных определяют его, как «самое важное» для себя из всех утверждений, представленных в анкете. А утверждение «научиться лучше понимать свои чувства», считают «очень важным» 48,75% больных и 17,5% определяют его, как «самое важное» для себя. На третьем месте по степени важности находятся изменения в поведенческой сфере. Их оценивает, как «важные» — 63,75% пациентов. Из них утверждение «приобрести на группе навыки самостоятельного разрешения проблем, которые можно использовать в будущем», как «очень важное» диагностируется у 46,25% больных и как «самое важное» его определяет 17,5%. А утверждение «увидеть и понять, какое мое поведение затрудняет мне взаимодействие с окружающими и попытаться его изменить» встречается, как «очень важное» в 42,5% случаев и 15% больных определяет его, как «самое важное» для себя. Таким образом, краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия оказывает позитивное воздействие на основные компоненты отношений личности: когнитивный, эмоциональный и поведенческий, способствуя в первую очередь расширению сферы самосознания, во вторую — улучшению самоотношения, и в третью — приобретению навыков более конструктивного поведения и саморегуляции. Следует отметить, что существенных отличий в результатах по данной методике у больных с разными формами невроза и больных с другими пограничными нервно-психическими расстройствами выявлено не было.
Результаты исследования показали, что в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит… Установлено, что от 1-го ко 2-му исследованию достоверно уменьшились… Наименьшим изменениям подверглись показатели по шкалам «Паранойяльность» (среднее значение показателей в 1-м…
ВЫВОДЫ
1. Краткосрочный вариант групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапия при неврозах (в отличие от ее долгосрочной формы) представляет собой метод коррекции нарушенных отношений личности, неадекватных стереотипов эмоционального реагирования и неконструктивных форм поведения в актуальной субъективно неразрешимой ситуации в настоящем, без углубления в анализ формирования системы отношений и выяснения глубинных психодинамических причин нарушенных отношений.
2. Решение этих задач достигается путем использования более интенсивной обратной связи и более насыщенной эмоциональной поддержки (на вербальном и невербальном уровнях) за счет применения специальных приемов и техник, а также за счет активной позиции психотерапевта. Работа в группе в процессе психотерапии, начиная с первых занятий, предполагает анализ поведения, чувств, межличностных интеракций в контексте «здесь и сейчас» с обязательным переходом в плоскость реальных отношений в «там и тогда», с установлением связи между поведением пациентов в группе и эмоционально значимыми событиями в их жизни в настоящем или прошлом. Это позволяет, в условиях лимита времени работать с внутриличностной проблематикой и обсуждать возможность коррекции неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов уже на ранних этапах группового процесса.
3. Технические приемы когнитивной психотерапии, гештальт-терапии, поведенческой психотерапии, а также модифицированные техники групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, интегрированные в ее краткосрочную модель, направленно воздействуют на когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты отношений личности, тем самым, позволяя интенсифицировать групповые процессы и усилить механизмы лечебного действия в условиях лимита времени.
4. Результаты исследования показывают, что применение краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии приводит к редукции невротической симптоматики, о чем свидетельствует статистически достоверное снижение показателей симптоматического опросника SCL-90. Наибольшей редукции подверглись показатели по шкалам: «Тревожность», «Фобии», «Депрессивность», «Соматизация» и «Индекс выраженности дистресса». Терапевтически резистентными в плане симптоматического улучшения оказались больные с обсессивно-компульсивными, диссоциативными (конверсионными), ипохондрическими расстройствами и расстройствами личности, а также пациенты с изначально высокими показателями по шкалам «Паранойяльность» и «Психотизм».
5. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит расширение сферы самосознания больных неврозами, за счет повышения уровня осознания психологических механизмов своего заболевания, проявляющееся в углублении понимания причин возникновения невротических нарушений и причин усиления симптоматики, что рассматривается в качестве критерия эффективности данного метода терапии. У больных с обсессивно-компульсивными и другими указанными выше расстройствами показатели понимания периодического усиления симптомов и понимания психологических причин возникновения заболевания не подверглись ожидаемой коррекции, что свидетельствует о меньшей эффективности краткосрочной групповой психотерапии для данных контингентов больных.
6. Результаты исследования с помощью методики Q-сортировка свидетельствуют о низкой самооценке больных неврозами, неблагоприятном отношении к себе и достоверном повышении ее в процессе психотерапии. У больных неврозами с диссоциативными (конверсионными), обсессивно-компульсивными и ипохондрическими расстройствами в процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии происходит понижение самооценки, отражающее «кризисный» тип ее динамики, являющийся прогностически неблагоприятным для краткосрочных вмешательств.
7. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии у больных неврозами формируется более адекватная психотерапевтическая позиция. По результатам методики для исследования стадий психотерапии URICA диагностируется достоверное снижение показателей стадии «Предразмышления» и увеличение показателей стадий «Размышления», «Действия» и частично «Сохранения», на которых больные не только осознают наличие у себя психологических проблем, но и пытаются активно их решать.
8. Для больных неврозами характерен широкий спектр механизмов совладания (копинг-поведения).
По результатам опросника Е. Heim для исследования копинг-поведения в когнитивной сфере больные чаще используют адаптивные стратегии, преимущественно «установку собственной ценности», реже неадаптивные, преимущественно «растерянность». В эмоциональной сфере чаще пользуются неконструктивными копинг-механизмами, такими как «покорность» и «подавление эмоций». В поведенческой сфере также чаще используют неадаптивные копинг-стратегии: «отступление» и «активное избегание».
9. У больных под действием краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии отмечается увеличение частоты использования адаптивных и уменьшение неадаптивных механизмов совладания со стрессом на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях, приводя к улучшению социального функционирования, что является дополнительным терапевтическим фактором и критерием эффективности психотерапевтических воздействий. Существенных различий по результатам методики для изучения механизмов копинг-поведения у больных с невротическими расстройствами и пациентов с другими пограничными нервно-психическими расстройствами выявлено не было.
10. По результатам анкеты «Что было важным в процессе групповой психотерапии» большинство пациентов, прошедших краткосрочную групповую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию наиболее значимыми для себя определили изменения в познавательной сфере (сфере интеллектуального осознания).
На втором месте по значимости находятся изменения в эмоциональной сфере; на третьем месте — изменения в поведенческой сфере. Из всего списка анкеты, как «очень важные» чаще всего встречались следующие утверждения: «разобраться в моей психологической проблеме», «научиться принимать себя таким, какой я есть на самом деле», «научиться лучше понимать свои чувства», «приобрести в группе навыки самостоятельного разрешения проблем, которые можно использовать в будущем», «увидеть и понять, какое мое поведение затрудняет взаимодействие с окружающими, и попытаться его изменить».
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Динамика механизмов психологической защиты и копинг-поведения в процессе групповой психотерапии при неврозах // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых «Бехтеревские чтения» 28 февраля — 1 марта 2002 г. — Санкт-Петербург, 2004. — С. 147-151. (В соавт. с Е.А. Колотилыциковой).
2. Клинико-психологические аспекты краткосрочной групповой личностно-ориентированной психотерапии при неврозах // Биопсихосоциальная парадигма медицины и ее влияние на развитие психоневрологической науки и практики: Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых «Бехтеревские чтения» 28 февраля — 1 марта 2002 г. — Санкт-Петербург, 2004. — С. 144-147.
3. Клинико-психологические аспекты краткосрочной групповой психотерапии пограничных нервно-психических расстройств // Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития: Материалы межрегиональной науч.- практ. конф. врачей 28 мая 2002 г. — Санкт-Петербург, 2002. — С. 63-64.
4. Механизмы психологической защиты и совладания при неврозах // Клиническая психология и практическое здравоохранение: Материалы юбил. науч.- практ. конф., посвященной 10-летию факультета медицинской психологии Самарского ГМУ 12-13 сентября 2002 г. — Самара, 2002. — С. 81-82.
5. Теоретическое обоснование и практическое применение комплексных профессиональных стратегий в психотерапии: Пособие для врачей. — Санкт-Петербург: НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2004. — 40 с. (В соавт. с Б.Д. Карвасарским и др.).
6. Разработка методики интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств и оценка ее эффективности. Методические рекомендации. — Санкт-Петербург: НИГШИ им. В.М. Бехтерева, 2004. — 45 с. (В соавт. с Б.Д. Карвасарским и др.).
1. Динамика механизмов психологической защиты и копинг-поведения в процессе групповой психотерапии при неврозах // Биопсихосоциальная парадигма… 2. Клинико-психологические аспекты краткосрочной групповой… 3. Клинико-психологические аспекты краткосрочной групповой психотерапии пограничных нервно-психических расстройств //…