Посттравматическое стрессовое расстройство и особенности его проявлений у участников военных конфликтов

метки: Расстройство, Психический, Стресс, Синдром, Ситуация, Связь, Развитие, Война

19

Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Кафедра психиатрии, наркологии,

сексопатологии и психотерапии ФПК и ПП.

Дипломная работа

Посттравматическое стрессовое расстройство и особенности его проявлений у участников военных конфликтов

Исполнитель: Ворончук Е.В.

Владивосток 2009

Содержание

Введение

Глава 1. Посттравматическое стрессовое расстройство

1.1 Краткий исторический очерк

1.2 Распространенность

1.3 Этиология и патогенез

1.4 Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней

1.5 Клинические проявления

1.6 Лечение и прогноз

Глава 2. Концепция о социальных стрессовых расстройствах

2.1 Механизмы психофизиологических реакций, обусловленных стресс-факторами боевой обстановки

Глава 3. Исследование: особенности проявлений ПТСР у участников локальных войн и вооруженных конфликтов

Заключение

Список использованной литературы

посттравматический стрессовый расстройство психофизиологический

Введение

В последнее десятилетие необходимость оказания психиатрической и медико-психологической помощи пострадавшим во время стихийных бедствий, катастроф, военных действий, а также микросоциальных конфликтов явилась объективной основой развития учения о реактивных состояниях и социогениях. Результатом этого стало введение в различные классификации психических заболеваний диагностических и синдромальных оценок, по существу, не применявшихся до середины XX столетия. К их числу относятся:

— Посттравматические стрессовые расстройства;

— Социально-стрессовые расстройства;

— Радиационная фобия;

— Боевое утомление;

Синдромы:

«вьетнамский» «афганский» «чеченский» и др.

А также предболезненные невротические проявления, реакции на острый стресс, расстройства адаптации, стресс боевой обстановки и ряд других. Являются ли перечисленные расстройства «новыми» болезнями нашего столетия? Ответы на этот вопрос в существующей литературе неоднозначны. Речь идет лишь о расстановке акцентов психопатологических нарушений у больших групп людей, в первую очередь порожденных издержками современной цивилизации и социальными конфликтами. Эти нарушения описывали в феноменологическом плане, однако их специально не обобщали и не выделяли. Происходило это главным образом потому, что общество не было готово воспринять социальные причины, ухудшающие психическое здоровье, и осознать необходимость соответствующих профилактических и реабилитационных мероприятий.

Глава 2. Сущность конфликта и его структурные элементы

... конфликтов.......................................... 16 3.4. Конфликты в условиях конкуренции......................................... 23 Глава 4. Типология конфликтов............................................................... 26 3.1. Классификация конфликтов по различным основаниям........... 26 Глава ... активное общение с людьми.   Глава 1. Введение в конфликтологию   В условиях ...

Целью квалификационной работы стало изучение комплекса психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями и особенности проявлений посттравматического стрессового синдрома у участников локальных военных конфликтов.

Исходя из цели, поставлены следующие задачи:

1. Качественный обзор ряда исследований по проблеме посттравматических стрессовых расстройств.

2. Изучить особенности проявлений ПТСР у участников локальных войн.

3. Исследовать взаимосвязь различных клинических вариантов ПТСР с преморбидно — личностными особенностями комбатантов.

4. Определить основные направления психопрофилактической работы при ПТСР.

Глава 1. Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — комплекс психических нарушений, возникающих в связи с экстремальными ситуациями

1.1 Краткий исторический очерк

Расстройства, развивающиеся в результате пережитой катастрофы (в отличие от «обычных» психогенных состояний), описывались и диагностировались и раньше. Описания психологических изменений и психопатологических расстройств у участников боевых действий встречается уже в трудах древнейших ученых — философов и историков Геродота, Лукреция. Научные исследования начались позднее, при этом описанию психических расстройств, возникающих у участников сражений после их окончания, носили разрозненный и отрывочный характер. Комплексное научное описание систематики хронического военного невроза было выполнено в середине 19 века (1847 г.) A.Kardiner, включившим в клиническую картину возбудимость и раздражительность, безудержный тип реагирования, фиксацию на обстоятельствах травмы, уход от реальности и предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. Важные исследования появились в связи с первой мировой войной (1914—1918).

E. Kraepelin (1916), характеризуя травматический невроз, впервые показал, что после тяжелых психических травм могут оставаться постоянные, усиливающиеся с течением времени расстройства. После второй мировой войны (1939—1945) были описаны «патологическое горе» (Lindeman E., 1944), «синдром узников концентрационных лагерей» (Frankl V., 1959, Niederland W.G. 1964), «посттравматический невроз выживших» или «посттравматическая психологическая болезнь» (Leopold R.L., Dillon H. 1963), «синдром выживших» после различного рода катастроф (Niederland W.G., 1968, Lifton R.J. 1967), «синдром изнасилованных» (Burges A.W., Holmstron L.L., 1974, Hiberman E. 1976), «постэмоциональный синдром» (Poiso Y., Mouzen M.C. 1976), «синдром эмоциональной неустойчивости» (Wefrehs M.H. 1977) и др. Новый интерес к этой проблеме возник в отечественной психиатрии в связи с военными конфликтами, природными и техногенными катастрофами, постигшими нашу страну в последние десятилетия. Особенно тяжелыми по последствиям были авария на Чернобыльской АЭС (1986) и землетрясение в Армении (1988).

Лекционный материал Динамика ПТСР

... которые дали богатый материал в плане изучения проблематики ПТСР. Отечественными исследователями, изучавшим динамику психического состояния участников этих войн в процессе реадаптации к условиям мирной жизни также ... школы страны глубоко и плодотворно занимались проблемой раннего выявления лиц с синдромом ПТСР и оказания им должной медико-психологической помощи. Ради исторической справедливости ...

Война во Вьетнаме послужила мощным стимулом для исследований американских психиатров и психологов. К концу 70-х годов они накопили значительный материал о психопатологических и личностных расстройствах у участников войны. Сходная симптоматика обнаруживалась и у лиц, пострадавших в других ситуациях, близких по тяжести психогенного воздействия. В связи с тем что этот симптомокомплекс не соответствовал ни одной из общепринятых нозологических форм, в 1980 г. M. J. Horowitz предложил выделить его в качестве самостоятельного синдрома, назвав его «посттравматическим стрессовым расстройством» (post-traumatic stress disorder, PTSD).

В дальнейшем группа авторов во главе с M. J. Horowitz разработала диагностические критерии ПТСР, принятые сначала для американских классификаций психических заболеваний (DSM-III и DSM-III-R), а позже (практически без изменений) — для МКБ-10.

В разное время психические расстройства боевой обстановки обозначали терминами «травматический невроз», «военный психоневроз», «боевая усталость» и д.р. Развитие учения о клинике и патогенезе психических расстройств военного времени неразрывно связано с именами ВМ. Бехтерева, П.Б. Ганнушкина, А.В. Гервера, В.А. Гиляровского, ФИ. Иванова Е » Осипова, С.А. Суханова, ГЕ. Сухаревой, Е.А. Шевалева, Г.Е. Шумкова и целого ряда других выдающихся отечественных психиатров.

Синдром, очень сходный с современным ПТСР был описан Da Costa у солдат во время гражданской войны в Америке (1871 г.) и назван «синдромов солдатского сердца» с ведущими вегетативными проявлениями. В дальнейшем психолого-психиатрические последствия экстремальных ситуаций оценивались преимущественно с чисто синдромальных позиций применительно к какой-либо одной, ведущей, психотравме: были описаны «синдром выживших» в катастрофах, «синдром изнасилованных», «синдром концлагерей», «постэмоциональный синдром» и др. Особое внимание уделялось исследованию влияния стрессов военного времени на последующее психическое состояние комбатантов (т.е. участников боевых действий), что наиболее глубоко было разработано на материале Вьетнамской войны. С. F. Figley (1978) описывает «поствьетнамский» синдром», для которого характерны повторяющиеся навязчивые воспоминания, часто приобретающие форму ярких образных представлений (flashbacks) и сопровождающиеся угнетением, страхом:» сомато-вегетативными расстройствами. Вьетнамским комбатантам оказались свойственны состояния отчуждения и безразличия с утратой обычных интересов, повышенная возбудимость и раздражительность, повторяющиеся сновидения «боевого» характера, ощущения собственной вины. Основное разработки концепции ПТСР проводились в США (Вreslau N., Davis G.C, Solomon Z. др.), в отечественной психиатрии и психологии проблемы ПТСР стали изучаться лишь в последнее годы, что связано как с объективными условиями в нашей стране (экологические и промышленные катастрофы, локальные войны, рост социальной напряженности и т.д.), так и с интегративными тенденциями, свойственными современной психиатрии.

1.2 Распространенность

Показатели распространенности ПТСР в контингентах лиц, переживших экстремальные ситуации, в литературе колеблются от 10 % у свидетелей события до 95 % среди тяжело пострадавших (в том числе с соматическими повреждениями).

Соответствующие цифры, естественно, зависят от многих обстоятельств, в частности от конкретной характеристики стрессогенного события, группы обследованных (свидетели, участники, пострадавшие, ликвидаторы и др.), диагностической позиции исследователя и метода исследования (например, клиническая диагностика и обследование с помощью специальных шкал могут дать различные результаты).

Тем не менее представляют интерес обобщенные материалы, представленные в отечественной и зарубежной литературе последнего времени.

В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, отличающиеся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью (Yager J., 1989).

В общем виде они определяются как «травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта» (Kinzie J. D., 1989).

Т. М. Moles (1977) представляет следующую классификацию наиболее частых причин возникновения ПТСР при массовых бедствиях: природные — климатические (ураганы, смерчи, наводнения), сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами); вызванные человеком— несчастные случаи на транспорте и в промышленности, взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы; «умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения, войны).

Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека, например акты агрессии. Б. В. Шостакович и соавт. (1991) выделяют в этом ряду «синдром изнасилования». Ниже приведена классификация психотравмирующих ситуаций имеющих значение для развития ПТСР (Приложение 1).

Sоlоmоn и Dаvidson (1997) привели результаты четырех исследований общей распространенности травмирующих событий среди населения в целом. Результаты показали, что от 39 до 69% людей имели, по крайней мере, одно такое событие в своей жизни. Наиболее часто встречающимися среди них были присутствие при смерти, тяжелом повреждении, пожаре, наводнении или другом природном бедствии или угрожающий жизни несчастный случай. В то же время распространенность посттравматического стрессового расстройства варьировалась в очень большом диапазоне: от 1 до 12,3%. Кеsslеr et а1. (1995) показали, что вероятность стрессового расстройства после травмирующего события различается у мужчин и женщин в зависимости от типа события

Таблица 1. Распространенность отдельных травмирующих ситуаций на протяжении жизни и вероятность их связи с посттравматическим стрессовым расстройством.
	Мужчины	Женщины
Событие	частота ситуаций, %	частота расстройств, %	частота ситуаций, %	частота расстройств, %
Изнасилование	0,7	65,0	9,2	49,5
Физическое нападение	11,1	1,8	6,9	21,3
Природная катастрофа (пожар)	18,9	3,7	15,2	5,4
Боевые действия	6,4	8,8	—	—
Любая травма	60,7	8,1	51,2	20,4

В этом же исследовании было показано, что посттравматическое стрессовое расстройство является состоянием с высоким коморбидным фоном. У таких больных вероятность наличия другого психического заболевания (депрессии, тревожных расстройств или сома-тизационных расстройств) в 2-4 раза выше по сравнению с пострадавшими без посттравматического стрессового расстройства.

По данным J. R. T. Davidson (1995), распространенность (показатель lifetime prevalence) ПТСР колеблется от 3,6 до 75 % (у переживших экстремальные события).

Соответствующие эпидемиологические исследования, проведенные в США среди ветеранов вьетнамской войны, позволили установить ПТСР у 30 % лиц; парциальные и субклинические проявления синдрома были дополнительно выявлены у 22 % участников войны. Тот же автор упоминает данные, согласно которым у лиц, переживших нацистские концентрационные лагеря, состояния, которые сейчас рассматриваются как ПТСР, наблюдались в 85—100 % случаев.

В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50—80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин. Но менее выраженные расстройства адаптации констатируются в 1,1—2,6 случаев на 1000 населения.

В свете приведенных данных может быть оценен и полученный в Научном центре психического здоровья РАМН показатель распространенности ПТСР среди участников гражданского противостояния в Москве в октябре 1993 г. — 57,1 %.

1.3 Этиология и патогенез

ПТСР возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев. Представление о посттравматическом стрессовом расстройстве нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся. В этом отношении можно согласиться с П. В. Каменченко (1992), который полагает, что выделение ПТСР — этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека.

В основе этиологии ПТСР лежит тяжелая («экстраординарная») психическая травма, наряду с которой существенное значение в этиопатогенезе ПТСР играют особенности характера, биологическая предрасположенность, а также возраст пострадавших (дети и старики имеют более ригидные механизмы борьбы с психической травмой).

Кроме того, наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе также увеличивает силу воздействия стрессора.

Единого взгляда на пататогенетические механизмы ПТСР не существует, выделяется несколько групп теорий (моделей) этого расстройства. Биологические теории акцентируют внимание на преморбидной предрасположенности к чрезмерным вегетативным реакциям на стресс. Психоаналитические теории объясняют ПТСР тем, что травма реактивирует неразрешившиеся конфликты раннего детства, и тогда оживление детской травмы вызывает регрессию, а также включение механизмов отрицания и ликвидации. Психодинамические модели рассматривают возникновение и развитие ПТСР как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травме и ее полным вытеснением из сознания, когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травматизирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания травмы. Психосоциальные модели выделяют т.н. «фактор социальной поддержки» как ведущий в успешном преодолении ПТСР. Согласно данному подходу травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые обеспечивают эту поддержку.

Когда в 1970-х гг. исследователи и бихевиористы-терапевты приступили к изучению последствий изнасилования и войны во Вьетнаме, для объяснения наблюдаемых явлений они обратились к теории научения. Для объяснения происхождения посттравматической симптоматики была использована двух-факторная теория классического и оперантного обусловливания (Моwгег, 1947).

Считалось, что классическое обусловливание ответственно за высокие уровни дистресса и страха, характерные для переживших травму. Оперантное обусловливание объясняло развитие присущих ПТСР симптомов избегания и сохранение страха даже в отсутствие травмирующего стрессора, т. е. условного стимула. Поскольку воспоминания о травмирующем событии и других сопутствующих обстоятельствах (условные стимулы) вызывают страх и тревогу (условные эмоциональные реакции), человек стремится их избежать (или уйти от них), что соответственно уменьшает страх и тревогу. В таком контексте избегание условных стимулов получает негативное подкрепление, а это мешает угасанию связи между обстоятельствами травмы и тревогой, которое было бы неизбежно при повторении травмирующих переживаний.

Хотя теория научения и позволяет вскрыть механизмы развития и поддержания страха избегания при ПТСР, она не объясняет навязчиво повторяющихся воспоминаний, повторно возникающих у пережившего травму в сознательном и бессознательном состоянии (в виде ночных кошмаров).

Основываясь на концепции Лэнга о развития тревоги (Lапg, 1977) в его теории переработки эмоций, группа авторов (Fоа, Stекеtee 1989) высказала предположение, что ПТСР возникает вследствие развития в памяти сети страха, которая вызывает избегающее поведение. Психические структуры страха — это стимулы, реакции и значение, придаваемое происходящему. Любое явление, так или иначе связанное с травмой, может вызвать активацию структур страха и запустить избегающее поведение. Считается, что у людей с ПТСР страх отличается стабильностью и генерализованностью, поэтому выявить его несложно. Группа авторов (Сhemtob, Roidblat., Наmada, 1988) полагает, что при ПТСР все эти структуры всегда находятся в активном состоянии, поэтому человек склонен интерпретировать события как потенциально опасные. Когда сеть страха активируется при напоминании о травме, содержащаяся в ней информация поступает в сознание (симптомы навязчивости).

Попытки предупредить эту активацию приводят к свойственному ПТСР избеганию. В соответствии с теорией переработки информации повторяющиеся травмирующие переживания в безопасной обстановке вызывают привыкание к страху с последующим изменением связанных с ним структур. Как только снижается интенсивность эмоций, пациенты с ПТСР спонтанно начинают модифицировать смысловые элементы, затем меняются суждения и уменьшается их генерализация. Социально-когнитивные теории ПТСР также опираются на переработку информации, однако они делают акцент на влиянии травмы на систему убеждений пострадавшего и ее перестройку с целью согласования травмирующего события с ранее существовавшими убеждениями и ожиданиями. Первым и наиболее влиятельным теоретиком социально-когнитивного направления был Горовиц, проделавший путь от психодинамической теории к теории когнитивной переработки. Горовиц (Ноrowits, 1986) высказал предположение, что переработка информации происходит в соответствии с психологической тенденцией к завершенности, т. е. потребности интегрировать новую информацию в уже существующие убеждения. Благодаря тенденции к завершенности информация о травме хранится в активной памяти до тех пор, пока не завершится ее переработка и событие не будет осмыслено. Горовиц также полагал, что существует основной конфликт между потребностью в осмыслении события и интеграции его в личную историю пострадавшего, с одной стороны, и желанием избежать эмоциональных страданий — с другой. Когда связанные с травмирующим событием образы («кадры», ночные кошмары, навязчивые воспоминания), размышления о значимости травмы, связанные с ней эмоции полностью захватывают человека, срабатывают механизмы психологической защиты, и человек впадает в оцепенение или проявляет избегающее поведение. Горовиц считал, что пациент с ПТСР переходит из состояния навязчивости в состояние избегания, а при успешной переработке связанной с травмой информации эти переходы становятся реже и менее выражены. Хроническое течение ПТСР предполагает, что событие сохраняется в активной памяти, не будучи полностью переработано и интегрировано, а следовательно, сохраняет способность вызывать реакции навязчивости и избегания.

Некоторые исследователи, сторонники социально-когнитивного подхода, уделяли больше внимания актуальному содержанию когниций и высказывали предположение, что в результате травмы рушатся основные представления о мире и о себе. Теория конструктивизма основываются на том, что люди активно создают свои представления о мире и о себе. Новым переживаниям приписывается смысл в соответствии с индивидуальной моделью мира. Чтобы избавиться от патологии следует реконструировать фундаментальные убеждения и восстановить равновесие. Предполагается, что это достигается в процессе повторной интерпретации события с целью сокращения дистанции между прежними и новыми убеждениями. Другие исследователи полагают, что эффект травмирующего события не сводится к проявлению страха; пациенты с ПТСР могут с равной вероятностью испытывать и целый ряд других сильных эмоций, в том числе стыд, гнев или печаль. Некоторые эмоции (в частности, страх, гнев или печаль) могут возникать в непосредственной связи с травмой (первичные эмоции), поскольку травмирующее событие интерпретируется как опасное и/или негативное, приводящее к утрате чего-либо. Не исключено, что вторичные, или «синтезированные», эмоции также могут вытекать из ошибочной интерпретации травмирующего переживания. Например, если кто-то подвергся умышленному нападению, опасная ситуация вызывает реакцию борьбы-бегства, и в результате закономерно возникают первичные эмоции страха и гнева. Вместе с тем, когда опасность минует, жертва нападения может счесть себя виновной в этом нападении, и при этом возникают стыд или растерянность. Эти синтезированные эмоции проистекают из мыслей и рассуждений о событии, а не из события как такового.

В социально-когнитивной модели аффективная экспрессия необходима не только для привыкания, но и для полной переработки связанных с травмой воспоминаний. Предполагается, что естественный аффект проходит довольно быстро и начинается работа по приведению в соответствие нового опыта и существующих представлений. Если оспорить связанные с событием ошибочные представления (самообвинение, чувство вины) и чрезмерные обобщения, касающиеся представлений об окружающей действительности и о себе (например, о безопасности, доверии, контроле, самооценке и близких отношениях), то вторичные эмоции, а с ними и навязчивые воспоминания, постепенно уйдут.

Пытаясь примирить когнитивные теории ПТСР, группа авторов (Brewin, DaIgleish, & Joseph 1996) предложила теорию двойной репрезентации включающую в себя теории переработки информации и социально-когнитивные теории. Они считают, что одной теории эмоций явно недостаточно для полного описания посттравматических воспоминаний, известных по клиническим наблюдениям. Основываясь на предшествующих исследованиях, авторы высказали предположение о том, что переживания травмирующего события могут быть подвергнуты сознательной и бессознательной переработке. Воспоминания, содержащиеся в сознании, могут быть извлечены произвольно; их называют «вербально доступными воспоминаниями». Воспоминания содержат сенсорную информацию, информацию об эмоциональных и физических реакциях, а также информацию о личностно значимом смысле события. Воспоминания могут быть как довольно детальными, так и весьма избирательными, поскольку в условиях стресса происходит сужение внимания и ослабление кратковременной памяти.

Воспоминания другого типа являются бессознательными и называются «ситуационно доступные воспоминания. Воспоминания, по-видимому, гораздо более экстенсивны, чем автобиографические рамки самого события, но получить к ним произвольный доступ нельзя, и в отличие от более явных воспоминаний в них труднее внести коррективы. Ситуационные воспоминания включают в себя сенсорную (слуховую, зрительную, тактильную), физиологическую и моторную информацию, которая автоматически проявляется при действии соответствующего стимула, напоминающего о травме, или сознательных размышлениях о ней. Ситуационные воспоминания переживаются в виде навязчивых чувственных образов, или «кадров», сопровождаясь физиологическим перевозбуждением.

Согласно теории двойной репрезентации, существуют два типа эмоциональных реакций. Реакции первого типа обусловливаются во время события (например, страх, гнев) и записываются в ситуационных воспоминаниях; они активируются одновременно с сенсорной и физиологической информацией. Эмоции другого типа, или вторичные, возникают вследствие переосмысления значения травмы. Вторичные эмоции могут быть представлены страхом и гневом, однако с равной вероятностью это может быть чувство вины, стыда или печали.

Современные исследования (Нагvеу А.С., Вгуаnt R.А., 1988; Frееdman S. А. еt.а1., 1998; Регу Т., 1999; Таlbtt J.А., 2000) показывают, что:

1) диссоциативная симптоматика и перевозбуждение, наблюдающиеся после острой травмы, могут привести к развитию хронического посттравматического стрессового расстройства;

2) характеристики острой стрессовой реакции предопределяют развитие стрессовых симптомов в дальнейшем;

3) важным промежуточным звеном в развитии хронического расстройства является депрессивная симптоматика, возникающая в течение первых месяцев после перенесенного травмирующего события.

Основные симптомы посттравматического стрессового расстройства объединяются в три группы: 1) навязчивые переживания травмировавшего события (иллюзии, бред, ночные кошмары); 2) стремление к избеганию любых событий и переживаний, ассоциирующихся с травмировавшими событиями, развитие отстраненности, отчужденности от реальной жизни; 3) высокий и возрастающий уровень эмоционального возбуждения, проявляющийся в комплексе гипертрофированных психофизиологических реакций (Рисунок 2).

Рисунок 2. Симптомы острого посттравматического стрессового расстройства.

Для постановки диагноза обязательным является наличие в анамнезе тяжелого травмирующего события. Длительность проявления каждого из вышеперечисленных симптомов должна быть не менее месяца с момента первичного появления.

Vаn der Коlk (1997) соотнес результаты данного исследования с тем, что у больных со стрессовым расстройством имеются нарушения реактивности и секреции гормонов стресса. Интенсивный стресс приводит к высвобождению адреналина и норадреналина. Было показано, что низкий уровень кортизола сразу после травмирующей ситуации обладает прогностическим значением в отношении последующего развития посттравматического стрессового расстройства. Подчеркивалось, что система «гипоталамус-гипофиз-надпочечники» играет здесь важную роль: высвобождение кортизола из коркового вещества надпочечников регулируется адренокортикотропным гормоном гипофиза, продукция которого в свою очередь регулируется высвобождением кортикотропин-рилизинг фактора из гипоталамуса.

Другим интересным фактом было уменьшение объема гиппокампа при нейровизуальных исследованиях. Было даже показано, что тяжесть посттравматического стресса прямо пропорциональна степени уменьшения гиппокампа.

S.М. Stahl (1993), рассматривая динамику стрессового расстройства, говорил о ведущей роли тревожно-депрессивного симптомокомплекса в патогенезе посттравматического стрессового расстройства.

Рисунок 3. Динамика тревожно-депрессивного симптомокомплекса (по Stahl S.M.? 1993).

1.4 Диагноз и положение посттравматических стрессовых расстройств в классификации психических болезней

Посттравматическое стрессовое расстройство — относительно новый для отечественной психиатрии диагноз. В МКБ-10 оно входит в раздел «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» (рубрики F40 — F48), где «Посттравматическое стрессовое расстройство» составляет рубрику F43.1.

Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». Таким образом, подчеркиваются две его особенности: отчетливо психогенная природа расстройства и безусловная, выходящая за рамки обычного человеческого опыта тяжесть психогении, исключительная мощь ее патогенного воздействия. В связи с этим, во-первых, ПТСР следует рассматривать среди прочих психогенных психических расстройств, а во-вторых, оно заслуживает особого внимания именно в связи с тяжестью психической травмы и обусловленными ею особенностями организации помощи. В современном понимании (по МКБ-10) ПТСР включают в себя следующие группы клинических признаков (. Приложение 4):

1. Наличие в анамнезе события, выходящего за рамки обычных человеческих ситуаций, воздействие которого для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором (Приложение 5).

2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмирующим его событием (событиями).

В эту критериальную группу входят четыре симптома, причем для диагноза ПТСР достаточно наличия одного из них: навязчивые постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом; постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием или событиями и вызывающие неприятные переживания; диссоциативные эпизоды (флешбек): внезапное немотивированное (как удар, вспышка молнии) никакими внешними обстоятельствами воскрешение в памяти различных аспектов травматизировавших событий (события); интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими — либо событиями, ассоциируемыми пострадавшими с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожими чем-либо на них (Приложение 6).

3. Устойчивое стремление человека избегать всего или «блокировать» все. Что хотя бы отдаленно может напоминать ему о травме. По этому критерию для вывода, что человек страдает ПТСР, требуется наличие не менее трех из семи симптомов: стремления избегать любых мыслей и чувств, ассоциируемых с обстоятельствами, повлекшими за собой травму; стремления избегать любых форм активности или ситуаций которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы; неспособности к воспроизведению в памяти основных. Важных элементов травмирующей ситуации (психогенная амнезия); очевидной потери всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека; чувства отчужденности, отстраненности от окружающих; снижения уровня положительных аффективных реакций (эмоциональная блокада, невозможность испытать полноценное чувство радости, любви; неуверенности в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) (Приложение 7).

4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики ПТСР необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов: нарушения сна; повышенной раздражительности или вспышек гнева; трудности сосредоточения внимания; повышенной осторожности; повышенной пугливости; выраженных физиологических реакций в случаях упоминания о пережитом стрессе или сопутствующих обстоятельствах (Приложение 8).

5. Временной критерий — время, в течение которого у больного наблюдалось проявление вышеуказанных симптомов, должно быть не менее месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений. Приступы ПТСР, развивающиеся спустя 6 месяцев и более, после травмы, квалифицируются как специфически отставленные. Перечисленные критерии успешно применяются в диагностике ПТСР, однако до сих пор продолжаются критерический анализ и проверка их валидности и надежности. Выделяются три вида ПТСР:

— острый ПТСР, симптомы которого возникают в течение 6 месяцев после травмы, хотя их продолжительность меньше этого срока;

— хронический (с длительностью симптомов свыше 6 месяцев);

— отсроченный, когда симптомы возникают спустя более 6 месяцев поле травмы. Описаны ПТСР спустя 30 лет (!) по окончании войны.

Принципиально новым по DSM-IV является введение понятия «острое стрессовое расстройство» (acute stress disorber), которое возникает в период от48 часов до 28 дней после экстремального воздействия и должно иметь, как минимум, три признака из следующей группы диссоциативных симптомов: субъективное чувство оцепенения, отчуждения и отсутствия эмоциональности; сужение степени осознания окружающего, дереализация, деперсонализация; диссоциативная (психогенная амнезия).

Указывается на возможность как самостоятельного проявления острых стрессовых расстройств, так и их перехода в ПТСР.

Следует обратить внимание на то, что ПТСР часто сопровождаются присоединением алкоголизма и наркомании (особенно у комбатантов), а также тот факт, что среди сопутствующих ПТСР расстройств наиболее характерны депрессивные состояния и признаки органического поражения ЦНС. При этом такие диагнозы, как «Депрессия» и «органическое поражение ЦНС», квалифицируются вне зависимости от диагноза ПТСР.

В МКБ-10 клиническая картина ПТСР описывается весьма лаконично. Подчеркивается, что у больных отмечаются хроническое чувство отчуждения от других людей, отсутствие реакции на окружающее, ангедония, повышенная вегетативная возбудимость, бессонница. Эмоциональность больных характеризуется притупленностью, «оцепенелостью». Они страдают навязчивыми воспоминаниями о психотравмирующей ситуации, в том числе в форме ночных кошмаров. Больные боятся и избегают всего, что напоминает о пережитой ими психической травме. В подобных ситуациях у них могут возникать острые вспышки страха, паники или агрессии. Указывается также частота симптомов тревоги и депрессии. Как «осложняющий фактор» рассматривается избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Таким образом, в качестве обязательных критериев указываются очевидная связь возникновения болезни с тяжелым стрессогенным событием (при этом есть ссылка на то, что расстройство может быть отдаленным от события на несколько недель или месяцев, однако не более чем на полгода), повторяющиеся эпизоды воспоминаний о событии, ночные кошмары, отчуждение, «эмоциональная оцепенелость» и ангедония.

Реальная клиническая картина ПТСР, естественно, значительно богаче. Одно из важных ее проявлений заключается в том, что, несмотря на тяжелые страдания, больные очень редко самостоятельно обращаются за помощью в психиатрические (и вообще в медицинские) учреждения. С практической точки зрения это значит, что большинство пациентов остаются без необходимой им помощи и в связи с этим возникает проблема специальной ее организации. Для диагностики ПТСР часто используют специальные психологические опросники (шкалы).

В первую очередь должны быть упомянуты Impact of Event Scale (Zilberg NJ. et al., 1982), Structured clinical Interview for DSM-III-R (Spitzer R. L. et al., 1987) и несколько модификаций Mississippi scale (Keane T. M. et al., 1987, 1988), разработанных для ветеранов войн (Combat version), заложников (Hostage version) и общегражданской версии (Civilian version) для жертв несчастных случаев, катастроф, стихийных бедствий. Еще в 1977—1980 гг. М J Horowitz использовал для выделения диагностических критериев ПТСР набор стандартных (Symptom Checklist-90, BDI, Brief Psychiatric Rating Scale) и специально разработанных психологических методик — Life Events Questionnaire (Horowitz M J et al., 1977), Experience of Stress Scale (Horowitz M. J. et al, 1979), которые позволили статистически достоверно определить основные симптомы — критерии расстройства.

В 1990—1994 гг. по договору между Научным центром психического здоровья РАМН и Университетом штата Кентукки (США) было осуществлено исследование ПТСР, которое включало лиц с травматическими ампутациями конечностей (П. В. Каменченко), участников войны в Афганистане (А. Н. Краснянский), ветеранов войны во Вьетнаме (T. W Miller, R. Krauss) [Miller T. W et al., 1993], а также пострадавших при землетрясении в Армении (А.Татевосян, Э. Паравян).

В качестве рабочего инструмента предусматривалось использование блока из 5 стандартных психологических методик, в частности «Симптоматического опросника здоровья» (Symptom Checklist-90).

Клиническая диагностика оказалась полностью подтвержденной, и, следовательно, использованные методики могут быть рекомендованы для надежного и стандартного распознавания ПТСР.

1.5 Клинические проявления

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия (например, иллюзии колебания земли после землетрясения).

Иногда возникают острые психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.

В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового события, а в отдаленные сроки — после вывода пациентов из стрессовой ситуации.

Подострые нарушения психики характеризуются дереализационными и деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивными реакциями с конверсионными расстройствами; реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния; обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило).

Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессивно-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по излечении от полученных повреждений, после выписки из соматического стационара и восстановления трудоспособности. Именно эти расстройства укладываются в клиническую картину раннего этапа формирования ПТСР.

Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр J. D. Kinzie (1989) обращает внимание на сочетание двух групп клинических явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т. е. стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии.

Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о них внешние раздражители. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских концентрационных лагерей на вид свастики, а также участников вьетнамской войны на соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы даже отдаленно напоминать пережитую трагедию, имеет много общего с описанным выше поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психогенной амнезии и состояний оцепенения).

Но на этой стадии на первый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания).

Могут развиваться и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.).

Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с другими людьми. Они раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться совершенно немотивированными. Обычные производственные требования, связанные с дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимыми. В семьях больные скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию бездомных.

В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают картину психопатоподобного состояния. Однако при их исследовании выясняется, что они испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, бесполезности своей жизни, даже с суицидальными мыслями; они страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуации, которую они пережили, причем последние часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами. Вегетативные расстройства вообще свойственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается для них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое; стремление всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее типичных симптомов ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания, сопровождающиеся страхом или агрессивным поведением. Мир других людей, их интересы, тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания. Большинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в состоянии понять их проблемы; часто они объясняют этим свою замкнутость. Многие объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку они уверены, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку провоцирует воспоминания, которых больные стараются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное распространение того и другого среди страдающих ПТСР.

Таким образом, клиническая картина ПТСР представляется сочетанием психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией, употреблением наркотиков и тяжелой неврозоподобной симптоматикой.

На более отдаленном этапе (через 12—14 мес) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, крайне пессимистической оценкой ситуации в стране, отождествлением этой ситуации с собственной судьбой и связанными с этим суицидальными мыслями. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности. Но у многих больных при восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хронического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными сновидениями, аффективная лабильность. Наиболее значимым оказалось изменение отношения к общественным событиям и собственной роли в них. Больные стремятся полностью переориентировать свои интересы в сторону частной жизни, избегают всяких разговоров на общие (например, политические) темы. Обращает на себя внимание то, что многие из них стараются не связывать свои расстройства с перенесенной психической травмой и отказываются от общения с врачами или психологами, которые оказывали им помощь в остром и подостром периоде. Важно, что в то же время среди наиболее значимых стрессогенных факторов обследуемые неизменно указывают на неудовлетворительную организацию помощи, недостаток внимания, социальное неприятие или осуждение тех событий, во время которых они пострадали.

Важный аспект ПТСР — проблему коморбидности в ее медико-социальном аспекте рассматривает Л. К. Хохлов (1998).

В согласии с другими исследователями он подчеркивает значение предиспонирующих факторов в развитии ПТСР (экстраморбидные особенности личности, пол, возраст, жизненный опыт, выносливость к стрессам, психические расстройства в прошлом), частоту сопутствующего алкоголизма, наркомании, психосоматических расстройств, другого физического неблагополучия (инфекции, ожоги, черепно-мозговые травмы, ранения и т. д.), выделяя одновременно роль других неблагоприятных факторов — переутомления, «вынужденной бессонницы, недостатка воды, голодания и т. д. Таким образом, констатируется констелляция патогенных факторов — психогенных, экзогенных, экзогенно-органических и личностно-эндогенных. В связи с этим автор ставит вопрос о ПТСР как о сочетанной, т. е. коморбидной патологии и неправомерности ее рассмотрения как преимущественно психической патологии. По наблюдениям Л. К. Хохлова, коморбидная патология иногда может даже маскировать проявления собственно ПТСР. В большинстве же случаев первоначально возникшее функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга с формированием различных психоорганических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения — от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии. Учет этих особенностей ПТСР важен не только при построении терапии, но и при решении вопросов трудовой и судебно-психиатрической экспертизы (Приложение 9).

Военная психиатрия. Под ред. С.В. Литвинцева, В.К. Шамрея. С-П.: ВМед А, ЭЛБИ — СПб., 2001. — 236 с.

1.6 Лечение и прогноз

Направленность лечебно-ребилитационных мероприятий при социально-стрессовых расстройствах представлена Приложением 10.

Лечение людей с ПТСР целесообразно проводить в специализированных отделениях и центрах, система которых в нашей стране пока не налажена. Наряду с фармакотерапией (преимущественно трициклические антидепрессанты и адреноблокаторы) акцент делается на различных формах психотерапии (психическая саморегуляция, интенсивная кратковременная семейная и групповая психотерапия, прицельно для комбатантов существует программа самостоятельной психологической реабилитации ветеранов локальных войн «12 шагов» и д.р.).

Комплексное лечение больных ПТСР предполагает их активное включение в систему социально-реабилитационных мероприятий. Принципы терапии и некоторые методики психокоррекции представлены в Приложении 11.

Тренинг-прививка от стресса

Самым первым методом комплексной терапии для переживших изнасилование была тренинг-прививка от стресса (stress inoculation training, SIT; Kilpatrick et aL 1982; Kilpatrick & Amick, 1985), основанная на работах Мейхенбаума (Meichen-baum, 1985).

Целью терапии было привить пациентам ощущение власти над страхами, дав им возможность освоить навыки совладания. Этот подход адаптируется к индивидуальным проблемам и потребностям каждого пациента, он гибок и может быть использован как при индивидуальной, так и при групповой работе Подход SIT включает в себя несколько этапов. Первый этап — подготовка к терапии с преподаванием основ психологии, чтобы дать пациенту представление о сути его проблем, природе и происхождении страха и тревоги, позволить осмыслить произошедшее и его последствия. (Отметим, что большинство пациентов с ПТСР после изнасилования — пациентки женского пола.) При тренинге SIT используются принципы теории научения. Наряду с этим разъясняется, что реакции страха и тревоги разворачиваются по трем каналам (Lang, 1968): 1) физическому, или вегетативному, 2) поведенческому, или моторному, 3) когнитивному. Приводятся конкретные примеры, чтобы пациент мог выявить собственные реакции по каждому из каналов. Разъясняются и обсуждаются взаимосвязи между каналами.

Второй этап тренинга SIT — это тренинг навыков совладания. Пациента обучают по меньшей мере двум таким навыкам (первичному и вторичному, или запасному) для каждого из трех каналов. Сначала пациент намечает страхи, от которых хочет избавиться. Ему предлагают трижды в день заполнять анкету под названием «Термометр эмоций», оценивая у себя уровень страха и удовлетворенности жизнью. Кроме того, он ведет дневник, фиксируя количество возникающих утром, в обед и вечером мыслей о том или ином намеченном для устранения страхе. Тренинг всех шести навыков совладания имеет общую форму. Он последовательно включает в себя определение навыка совладания; обоснование его необходимости; разъяснение механизма действия навыка; демонстрацию навыка; применение пациентом навыка в проблемной сфере, не имеющей отношения к поведению, выбранному в качестве мишени; обсуждение эффективности применения навыка; и наконец, применение и практика навыка при возникновении одного из страхов-мишеней.

Мышечная релаксация

В физическом канале обычно проводится обучение навыкам совладания, связанным с мышечной релаксацией и управляемым дыханием. Чаще всего при обучении мышечной релаксации используется контрастный метод напряжения — расслабления по Джекобсону. На первой тренировочной сессии демонстрируется общее расслабление всех основных групп мышц. Кроме того, пациенту выдается видеокассета с записью релаксационной сессии для выполнения домашних заданий. Тренинг продолжается до тех пор, пока не будет достигнут определенный уровень мастерства. Пациентам рекомендуют практиковать навыки релаксации в повседневной жизни.

Управляемое дыхание

Глубокое диафрагмальное дыхание осваивается путем выполнения психокибернетических упражнений. Этот навык практикуется на сессии и в домашних условиях, в перерывах между сессиями.

Скрытое моделирование

Для поведенческого канала используются навыки скрытого моделирования и проигрывания ролей. Пациента обучают визуализировать ситуацию, вызывающую страх или тревогу, представляя себе успешное ее разрешение. Этот навык практикуется до полного его освоения. Поскольку способность визуализировать такие ситуации у разных людей разная, требуемое время для овладения этим навыком также сильно варьируется. Этот навык помогает подготовиться к ситуациям, которые, по мнению пациента, с большой вероятностью могут вызвать у него реакции страха и тревоги.

Проигрывание ролей

Пациент и психотерапевт отыгрывают успешное совладание в вызывающих тревогу эпизодах, с которыми пациенту предстоит столкнуться. В обстановке группы к исполнению ролей могут привлекаться и другие участники. Затем пациенту можно предложить разыграть по ролям тревожные сцены с членами семьи и друзьями.

Остановка мыслей

Для когнитивного канала используется навык остановки мыслей, помогающий прекратить руминации (умственную жвачку), характерные для многих жертв насилия. Пациенту предлагается начать размышлять о пугающих стимулах, затем эти размышления прерываются: психотерапевт громко произносит «Стоп!» и одновременно хлопает в ладоши. Далее пациенту следует синхронно произносить слово «Стоп!» или выработать собственный термин либо зрительный образ для остановки мыслей. Впоследствии пациента обучают останавливать мысли скрыто, замещая тревожное состояние состоянием релаксации. (Обратите внимание: остановку мыслей не следует применять, чтобы избежать воспоминаний о травме в подходящих для этого месте и времени. Событие подлежит когнитивной переработке, поэтому приемом остановки мыслей не надо злоупотреблять.)

Управляемый внутренний диалог

Пациента обучают концентрировать внимание на внутреннем диалоге с собой и выявлять негативные, иррациональные или ошибочные суждения. Затем его учат заменять эти негативные суждения на более адаптивные. Обучение внутреннему диалогу проводится по четырем направлениям: подготовка, конфронтация и управление, совладание с чувством потрясения, подкрепление. Для каждой из этих категорий разрабатывается серия вопросов и/или утверждений, которые позволят пациенту оценить реальную вероятность того, что неприятное событие произойдет; контролировать переполняющий его страх и избегающее поведение; прекратить самокритику и самообвинение; активно входить в пугающую ситуацию и наконец, подкреплять себя в награду за выполнение всех вышеперечисленных пунктов.

Рекомендуемая длительность терапии представлена Приложением 13, эффективность лечения Приложение 12.

Прогноз

Течение ПТСР волнообразное; в большинстве случаев, особенно при благоприятной семейной обстановке и хороших социальных условиях, наблюдается выздоровление. Возможно затяжное течение с нарастающей психопатизацией, эпизодами антисоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

По данным литературы, продолжительность ПТСР может составлять от 1 нед до 30 лет и более [McFarlane A. C., 1986; Crocq M. et al., 1990; Op Den Velde W. et al., 1990]. J. R. T. Davidson (1995) на основании длительных катамнестических наблюдений сделал вывод, что полное выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Относительно хорошими прогностическими признаками большинство авторов считают острое развитие симптоматики, небольшую продолжительность расстройств (менее 6 мес), отсутствие психической патологии в преморбидном периоде, отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни, квалифицированную и значительную социальную поддержку (Pitman R. K. et al., 1989; Antonio Seva, 1991).

По катамнестическим данным, те пациенты, у которых наблюдались острые психотические состояния, по сравнению с лицами со стертыми и затяжными расстройствами выздоравливали быстрее. На этапе катамнестического обследования они были практически здоровы (как и те, у которых при первом обследовании не было выраженных психических расстройств).

Таким образом, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нуждаются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1—2 года), а 3—5 % пострадавших необходима более длительная помощь. Нередко развивается стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0).

Стресс может быть таким тяжелым, что нет необходимости учитывать индивидуальную уязвимость для объяснения его глубокого воздействия на личность. Примеры включают пребывание в концентрационных лагерях, пытки, стихийные бедствия, длительную подверженность угрожающим жизни обстоятельствам (например, положение заложника — длительный захват в плен с постоянной возможностью быть убитым).

Этому типу личностного изменения может предшествовать посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) и тогда оно может рассматриваться как хроническое, необратимое продолжение стрессового расстройства. Однако в других случаях хроническое изменение личности, отвечающее нижеприведенным критериям, может развиться без промежуточной фазы манифестного посттравматического расстройства. Тем не менее, длительные изменения личности вслед за кратковременной подверженностью угрожающим жизни ситуациям, таким как дорожно-транспортное происшествие, не должны включаться в эту рубрику, поскольку последние исследования указывают, что такой тип развития зависит от предшествующей психологической уязвимости.

ПТСР в судебно-психиатрической практике

В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях, посвященных самостоятельной нозологической форме — посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР), излагаются различные точки зрения на его патогенез с учетом влияния не только «измененной почвы», но и дополнительных экзогенных факторов, описывается характер специфических личностных изменений преимущественно невротического уровня. В то же время многие авторы допускают при этом возможность острого развития более глубоких психических расстройств, сопровождающихся в ряде случаев сужением сознания, отрывочными идеями самообвинения или отношения (Иванов Ф.И., 1970; Снедков Е.В., 1997; Фастовцов Г.А., 1997).

Однако более четкой и полной феноменологической систематизации этих расстройств в судебно-психиатрическом аспекте доступные научные источники не содержат.

Накопленный за последние годы в ГНЦ СиСП им. В.П.Сербского опыт проведения судебно-психиатрических экспертиз в отношении лиц с ПТСР, совершивших тяжкие деяния (убийства, тяжкие телесные повреждения), позволил выявить и уточнить особенности клинической картины психических расстройств, остро развивающихся у них в период содеянного, которые служили медицинским критерием для экскульпации этих больных или являлись основанием для вынесения экспертного заключения о применении ст.22 УК РФ.

Как свидетельствуют клинико-психопатологические и психологические данные предшествующая специальная подготовка, направленная на формирование навыков наиболее эффективного и безопасного функционирования в ситуациях хронического эмоционального напряжения и опасности (отработка техники ведения боя, стрельбы и др.), а также прохождение службы в условиях реальных боевых действий могут приводить и приводят к деформации личностной структуры, специфической для ПТСР. Об этом могут свидетельствовать следующие признаки: появление навязчивых сценоподобных воспоминаний, связанных с угрозой для жизни; нарушения сна по типу «клише» с эпизодами повторного переживания психотравм в сновидениях, отражающих военную тематику; избегание ситуаций, которые напоминали бы пережитые сцены боевой обстановки и могли провоцировать возникновение визуализированных представлений; эмоциональная притупленность и отчужденность от социальной группы при повышенной чувствительности к внешним воздействиям, затрагивающим личностные ценности, сформировавшиеся в условиях военной службы; компульсивные вспышки агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданные воспоминания о психотравме. Степень выраженности подобных изменений психики сама по себе обычно не такова, чтобы лишать подэкспертных способности осознавать фактический характер своих действий, их общественную опасность и руководить ими. Вместе с тем ПТСР оказывает в таких случаях специфическое патопластическое воздействие на клиническое оформление психического расстройства в период правонарушения. В начальном периоде действия подэкспертных бывают психологически понятными и диктуются личностными особенностями. Затем, под влиянием непрекращающегося психотравмируюшего воздействия развиваются признаки суженного сознания, которые носят кратковременный характер и одномоментно сопровождаются псевдореминисценциями картин боевой ситуации, иллюзорными и ярко насыщенными визуализированными представлениями, с последующим кратковременным возбуждением, которое зачастую носит характер сложных, профессиональных автоматизированных действий. Симптоматика остро возникшего психического расстройства быстро редуцируется с критическим осмыслением произошедшего по миновании его, возникновением страха неблагоприятных социальных последствий, обусловивших действия защитного характера, при отсутствии в последующем выраженной астении или амнезии, что является обязательным при психозах, протекающих по типу «исключительных состояний» другого генеза.

Несомненно, феноменология психических расстройств при ПТСР является важной проблемой судебной психиатрии и нуждается в дальнейшем изучении и уточнении. Целесообразно в таких случаях проведение комплексных психолого-психиатрических Экспертиз. Клиника «военного» ПТСР чаще других вариантов становится предметом судебно-психиатрических освидетельствований и содержит ряд симптомов выраженность которых может достигать психотического уровня. Схематически варианты экспертных решений можно представлено в Приложение 14.

Глава 2. Концепция социальных стрессовых расстройств

В нашей стране в последние годы активно развивается концепция социально-стрессовых расстройств (Александровский Ю.А., 1992), которые формируются у людей, переживших не только конкретные жизнеопасные ситуации, но и макросоциальные общегрупповые психогении (в частности, в процессе «перестройки» и последующего кризиса в нашей стране).

Они появляются в массовом порядке как результат коренной ломки общественного сознания и существенного изменения жизненной ориентации десятков миллионов людей. Основными вариантами социально-стрессовых расстройств (ССР) являются непатологические (психофизические) реакции, психогенные адаптивные реакции, невротические состояния и острые реакции на стресс. Психические расстройства при ССР не являются специфическими, они обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации.

В условиях современной действительности существуют большие контингенты людей, обнаруживающих одновременно проявления и ПТСР и ССР: жертвы межнациональных конфликтов, мигранты, лица, пострадавшие в экологических, промышленных и природных катастрофах, и особенно — отечественные ветераны локальных войн. У последних могут развиться отчетливые личностные посттравматические изменения в виде психопатического развития (т.н. «комбатантная психопатизация») или «комбатантной акцентуации», под которой понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного продолжительного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей. Ее динамика определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление — различными вариантами воздействия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обуславливающих неоднозначную социальную адаптацию. Сам факт наличия комбатантной акцентуации может рассматриваться как присутствие своеобразного «фона», «почвы» для возможного возникновения полинозологических нервно-психических расстройств.

Анализ литературы показывает, в современной психологии и психофизиологии достаточно подробно описаны механизмы развития стресса, возникающие в различных сферах жизнедеятельности человека. Однако, особенности и механизмы развития психофизиологических реакций, обусловленных стресс-факторами боевой обстановки не нашли достаточного освещения даже в специальных исследованиях. Подавляющее большинство литературных источников по проблеме боевого стресса, в основном содержат описания развёрнутых картин боевой психической патологии, тогда как в современной медицине существует актуальная потребность теоретического осмысления боевого стресса как основного феномена, порождаемого условиями боевой деятельности, так как недостаточность теоретической разработки проблемы боевого стресса, неясность механизмов его развития, неочерченность границ нарушений, отсутствие чётких диагностических и прогностических критериев, создают значительные трудности для практики войск и медико-психологического обеспечения боевых действий.

«Хотя в армию привлекается наиболее здоровый элемент населения и притом в расцвете его сил, каждая война приводит к значительному количеству душевных «заболеваний» (Бехтерев В.М., 1914).

Причина этого состоит не только и не столько в том, что война является своего рода катализатором, ускоряющим реализацию конституционального предрасположения к развитию психопатологической симптоматики (декомпенсаций некоторых форм невротических и личностных расстройств, экзацербаций латентно протекавших эндогенных и органических процессов).

Длительное пребывание в жизнеопасной обстановке, тяжелые эмоциональные влияния, психическое и физическое перенапряжение, психосоматическое истощение приводят к серьезным психобиологическим изменениям, которые могут запускать особый патогенетический механизм, обусловливая массовый приток весьма своеобразных, непривычных для мирного времени, дисфункциональных состояний психической деятельности.

2.1 Механизмы психофизиологических реакций, обусловленных стресс-факторами боевой обстановки

Отставленные и затяжные, нередко необратимые по следствия боевой психической травмы отнесены в МКБ-10 к диагностической категории «посттравматические стрессовые расстройства».

Каждая война отличается своеобразием в величине, структуре, динамике психиатрических потерь. Это связано с масштабом, стратегией и тактикой ее ведения применяемым оружием, военно-политической обстановкой, экологическими факторами театра военных действий (ТВД).

Частота психических нарушений обычно коррелирует с числом потерь убитыми и ранеными, однако она возрастает при отступлениях, неудачах, во время затяжной позиционной войны. Большое значение имеют обученность войск, система их пополнения и ротации, боевой дух, сплоченность, информационная и материальная обеспеченность. Существенное влияние на количественные и качественные показатели психической заболеваемости оказывают психосоциальные условия: смысловой контекст войны, государственная и общественная поддержка участников боевых действий, наличие у них понятных мотиваций, уверенности в своем оружии, в руководстве, в эффективной медицинской помощи. Факторами, усиливающими эмоциональное напряжение в условиях ведения противником партизанской войны, являются отсутствие линии фронта и районов спокойного тыла, постоянная угроза нападения или подрыва на мине, трудности в различении мирных жителей и боевиков и т.д.

Вычленить один из перечисленных этиологических факторов в качестве ведущего, определяющего возникновение декомпенсации психической деятельности практически невозможно: в клинической картине психических расстройств военного времени одновременно отражаются психогенные, физиогенные, соматогенные и другие признаки. Исходы же данных расстройств во многом зависят от своевременности их диагностики и адекватности оказания психиатрической помощи пострадавшим. В этой связи следует отметить, что манифестация боевой психической патологии нередко происходит спустя месяцы и даже годы после возвращения ветеранов к мирной жизни.

Первым и наиболее значимым аспектом, привлекшим внимание врачей к проблеме боевого стресса, были изменения в психике. Трудно объяснимый и не укладывающийся в рамки общепринятых представлений характер воздействия боевого стресса, его последствия, практически неотвратимый характер их возникновения, неопределенная отероченность — все это дало возможность ряду авторов сделать предположение о ведущей роли изменений в подсознательной сфере. Наиболее распространенные типы отрицательного реагирования в условиях боя — неосознаваемые реакции страха и тревоги. Это прежде всего сказывается на функциях мышления и памяти, затрудняет возможность использовать личного оружия, стираются навыки обращения с ними. Значимость этой проблематики определяется и тем, что тревога и страх на подсознательном уровне лежат в основе подавляющего большинства психических нарушений — невротических, депрессивных, психосоматических расстройств, суицидов, алкогольных и наркотических зависимостей.

Специалистами Центра аналитических исследований при Президиуме РАН создан аппаратно-программный комплекс для исследования неосознаваемых составляющих психофизиологических реакций, сопровождающих боевой стресс и механизмов формирования психологической устойчивости, в котором реализован метод нейросемантической диагностики, основанный на анализе вызванных потенциалов, возникающих в условиях предъявления вербальных стимулов ниже порога осознания [1,2].

Установлено, что изменения в подсознательной сфере при боевом стрессе имеют самый глубинный характер и затрагивают базовые эго-структуры. Используя модели сознания Налимова В., Уилбера К. [4], можно говорить об изменениях на самых глубоких уровнях психики — грубых деформациях системы смысловых фильтров, с помощью которых личность воспринимает реальность и формирует внутреннюю — психическую реальность. С этих позиций становится более понятным характер психических изменений, наблюдаемый у участников боевых действий. Очевидно, что если процесс трансляции на любом уровне (базовом или социальном) наталкивается на какие-либо искажения, препятствия, то индивид отражает окружающий мир в своей психической реальности искаженно, неадекватно. Суть дела в том, что индивид теперь избирательно невнимателен, напряженно сдержан (в случае вытеснения) или наоборот переоценивает, придает непропорционально большое значение (в случае акцентуации) в своем осознавании тем или иным аспектам реальности. Результатом такой неправильной трансляции и будут симптомы посттравматических стрессовых расстройств.

Боевой стресс, таким образом, может быть определен как системная реакция организма на воздействие комплекса факторов вооруженной борьбы и сопровождающих его социально-бытовых условий, которая проявляется на личностном, психофизиологическом, эмоционально-вегетативном и соматическом уровнях, при ведущей роли изменений в подсознательной сфере, заключающихся в грубой деформации базовых эго-структур. Это фиксирует личность на негативном аспекте опыта, что сопровождается потерей перспективных целей жизни, и может привести к продолжительным психологическим реакциям типа депрессии, апатии, деструктивным изменениям личности вплоть до психологической и психосоматической патологии.

Кроме того, рост подсознательной напряженности к результате действия стресс-факторов боевой обстановки, приводит к возрастанию потенциальной ненадежности военного специалиста, так как важнейшим элементом боеспособности является психологическая и психофизиологическая устойчивость, которая обеспечивает выносливость к экстремальному напряжению, способность к эффективным действиям в условиях быстро меняющейся обстановки. Основной причиной расстройств являются изменения на уровне базовых Эго-структур. Экспериментально подтверждено, что эффективность психофизиологического обеспечения боевой деятельности может быть значительно повышена за счет использования современных, высокотехнологичных средств объективной психодиагностики и коррекции состояния. Результаты исследований позволяют утверждать, что коррекция проявлений боевого стресса непосредственно в зоне боевых действий позволяет не только повысить боеспособность, но снижает вероятность возникновения посттравматических стрессовых расстройств, что даст большой экономический эффект в ближайшем будущем за счет снижения возникновения посттравматики и других заболеваний, сохранения в строю наиболее подготовленных военнослужащих.

Опыт ведения боевых действий подтверждает тот факт, что подразделения с высочайшим моральным духом выдерживают трудности войны более эффективно. Групповая сплоченность и идентификация индивидуума с группой усиливает устойчивость к боевому перенапряжению (истощению).

Glass (1954), подчеркивал, что взаимные обязательства, принятые среди личного состава части, подразделения смягчают влияния страха и способствуют взаимной поддержке среди членов группы, так что индивидуальные потребности и ценности подчинены групповым потребностям и стандартам поведения.

По воззрения К.Юнга способность к идентификации с группой у человека является архетипическим атрибутом прошедшей истории человечества. Идентификация с группой означает способность принять групповые нормы и правила, сопереживание и взаимопомощь членам группы, вера в то, что остальные члены группы также придут на помощь в критической ситуации. Это качество является производной родительской любви. Поэтому поведение человека в бою во многом определяется его: иллюзией всемогущества, которую дает осознание принадлежности к группе, верой в лидера, верой в то, что в случае необходимости товарищ придет на помощь.

Основываясь на такой точке зрения, можно заключить, что предотвращение и коррекция расстройств у комбатантов должны базироваться на поддержке и восстановлении эго-структур в их защите от невыносимого чувства беззащитности и беспомощности, связанных со страхом. И эта поддержка не может быть эффективной без участия группы.

Этиология, патогенез. Находясь в боевой обстановке, личность подвергается мощному полифакторному стрессорному воздействию. Прежде всего, это резкое ограничение витальных потребностей (в безопасности, защищенности); это потрясающие, не сопоставимые с прежним индивидуальным опытом впечатления; ощущение своей уязвимости, страх быть убитым, искалеченным; это постоянная угроза повторения событий, неопределенность и дефицит информации; чувство вины перед погибшими товарищами; несоответствие между этическими надстройками и необходимостью убивать, между стремлением выполнить долг, боязнью проявить малодушие и желанием выжить. Психическое перенапряжение усугубляется множеством экзогенных причин: нарушением биологических ритмов и режимов жизнедеятельности, хроническим утомлением, недосыпанием, переносимыми болезнями, инфекциями, травмами и ранениями и т.д.

Конституциональная предрасположенность в боевых условиях сказывается значительно быстрее, чем в мирное время. Наиболее уязвимы лица в возрасте до 20 или старше 30 лет с астеническими и тревожными чертами характера, наличием невропатических нарушений в анамнезе и недостаточной военно-профессиональной подготовкой. Однако врожденная предрасположенность выявляется далеко не у всех пострадавших и не она является главной причиной развития боевой психической травмы. Боевые стрессовые расстройства могут возникать независимо от преморбидных качеств. У каждого существует индивидуальный «барьер психической адаптации» (Александровский ЮА. 1993), по достижении которого компенсаторные механизмы уже не выдерживают стрессорной нагрузки и психо-эмоцио-нальное напряжение приводит к срыву психической деятельности.

Суммирование и многомерное переплетение психогенных, экзогенных, соматогенных факторов, высокий темп и многократная повторяемость однородных воздействий обусловливают их полиэтиологическую природу, специфичность клинической картины, которая во многих случаях одновременно содержит черты, характерные и для психогений (мучительные переживания боевых впечатлений), и для эндоформных заболеваний (эмоциональная маловыразительность, безучастность, беспредметная диффузная тревога, подозрительность, враждебность), и для реакций экзогенного типа (когнитивная дисфункция, апрозексия, гипомимия, скованность, резкая истощаемость, легкость возникновения брутальных эксплозивных вспышек и транзиторных диссоциативных состояний).

В течение 4-6 месяцев пребывания в боевой обстановке прочно закрепляются эмоционально-поведенческие стереотипы, имеющие первостепенное значение для выживания и выполнения отставленных задач: восприятие враждебности внешней среды, тревожная настороженность, сужение эмоционального диапазона, автоматизация навыков, готовность к импульсивному реагирование на угрожающие стимулы. Эти приспособительные трансформации определяют типичные черты нажитых «комбатантных» изменений личности, каковыми являются обостренное чувство справедливости, хроническое ощущение угрозы, тревожность, ранимость, аффективная нестабильность, недоверчивость, импульсивность, ощущения вины и опустошенности, напряженность межличностных отношений, привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, повышенная впечатлительность к стимулам, ассоциирующимся с войной, склонность к агрессивному и саморазрушающему поведению, к злоупотреблению психоактивными веществами.

Клиника. Непосредственно в бою преобладают явления симпатикотонии: тошнота, рвота, озноб, тахикардия, повышение АД, мидриаз, бледность, тремор, понос, изменения кожной чувствительности, рефлексов и т.д. Острые реактивные состояния отмечаются редко (чаще возникают протрагированные расстройства манифестация которых не совпадает по времени с действием боевого стресса).

При этом клинические картины острых стрессовых расстройств лишены индивидуальных различий и весьма скоротечны. Преобладают сенсомоторные и сомато-вегетативные нарушения. В тяжелых случаях развиваются эффективно-шоковые реакции (ступор, фуга, ганзеровские психозы).

Для боевых стрессовых расстройств начального периода боевых действий характерны эмоциональная лабильность и гиперестезия, резкие колебания настроения, разнообразные вегетативно-сосудистые симптомы. На этом фоне могут развиваться тревожно-обсессивные и астено-депрессивные, реже — истерические невротические реакции. Нередки поведенческие нарушения: уходы из расположения части, суицидальные попытки, членовредительство злоупотребление психоактивными веществами. Стрессовые расстройства, развившиеся в первые недели или месяцы пребывания в условиях ТВД у военнослужащих с тревожно-астеническими чертами характера, нередко затягиваются. Однако после возвращения в привычную среду у них обычно восстанавливается прежний уровень психосоциального функционирования, а в ряде случаев даже отмечается повышение адаптивных возможностей.

Нарушение засыпания, частые пробуждения, навязчивые ночные кошмары, разбитость утром — характерны практически для всех в боевых условиях. Эти сигналы внутреннего неблагополучия еще более затрудняют процессы восстановления после тяжелых боевых нагрузок. Установлено, что доля быстрого сна возрастает после эмоциональных переживаний предшествующего дня и является как бы «клапаном» для снятия последствий боевого стресса. В боевых условиях происходят грубые нарушения структуры сна. Замедляется засыпание. Количество ночных пробуждений увеличивается до нескольких десятков раз. Утром характерно пробуждение в фазе медленного сна, что приводит к чувству разбитости, дизориентированности, сопровождается резкой тахикардией.

Результаты исследования функционального состояния и работоспособности у летчиков, находящихся в зоне боевых действий в течение одного и более месяцев, показали нарастание признаков повышения активности структур головного мозга на фоне истощения его резервов, выраженные признаки астенизации, утомления, угнетения психической сферы, значимое снижение надежности деятельности при крайне высоких значениях ее физиологической цены, причем заметное увеличение индекса межполушарной асимметрии говорит об ухудшении функционального состояния и более глубоких структур головного мозга. Снижались показатели операторской работоспособности, мобилизация, ответственность, волевые качества при увеличении оценки по тесту способности принимать решения, что может свидетельствовать о необъективной оценке своего состояния.

Более долговременными и более патогенными оказываются последствия хронического боевого стресса. Хотя опасности войны опытные бойцы (в основном — лица с наличием стенических черт в характере) воспринимают менее остро, длительное истощающее эмоциогенное и физическое перенапряжение способствует нарастанию у них астенизации и депрессивно-апатического фона, формирование «приобретенного предрасположения» (Аствацатуров М.И., 1912).

В клинической картине развивающихся при этом психических расстройств отчетливо проявляемся дефицитарная симптоматика с актуализацией глубинной эффективности, ухудшением межличностного взаимодействия, снижением критичности, деструкцией прежних ценностей и стратегий преодоления стресса. Прослеживается углубляющийся регресс поведения с увеличением частоты патохарактерологических реакций аффективно-эксплозивного типа, завершенных самоубийств и активно-разрушительных насильственных действий. Фиксация приобретенных форм реагирования на угрожающие или ассоциативно связанные с пережитым внешние стимулы.

Экстремальные условия заставляют менять подходы к квалификации состояний нормы и патологии в психических проявлениях. Парциальные психовегетативные симптомы боевого стресса: напряженность, внушаемость, тахикардия, жажда, тремор, угнетение болевой чувствительности и т.д. являются адекватной физиологической реакцией организма на ситуацию реальной витальной угрозы. Несмотря на наличие этих симптомов, военнослужащий должен действовать в бою. Обязательный элемент, позволяющий расценивать возникшее у него состояние как аномальное, это качественные изменения, нарушение способности выполнять свои функции (ограничение боеспособности).

Момент развития декомпенсации зависит как от индивидуальной психической сопротивляемости, так и от напряженности боевой обстановки.

Во время войн и вооруженных конфликтов наряду с ростом агрессивности и усилением депрессивных проявлений всегда происходит увеличение частоты саморазрушающего поведения. Одной из его разновидностей является аддиктивное поведение. Данный термин подразумевает ситуационную психическую зависимость в отношении психоактивных веществ до того, как от них сформировалась физическая зависимость. Аддикция (addiktion — пагубная привычка) возникает в условиях ТВД как вторичный синдром по отношению к невротическим и аффективным (тревожно-депрессивным) расстройствам, ее формированию способствуют длительный отрыв от дома и общества, социально-психологическая депривация, ностальгические переживания. Психоактивные вещества выполняют роль своеобразного стресс-протектора, купирующего тревогу и позволяющего «уйти от невыносимой действительности» (Lasarus R.S. 1977).

Безусловно, такой способ защиты от стресса быстро приводит к духовному и физическому саморазрушению личности. Вероятность трансформации стресспровоцированного аддикивного поведения в наркологическую патологию существенно увеличивается у военнослужащих с невысоким уровнем социальной адаптированности в дослужебном периоде, а также у лиц, длительно находящихся в условиях боевой обстановки. Решающую роль в переходе от донозологического этапа злоупотребления к развернутой клинике зависимости играет его длительность, связанная с организацией своевременного выявления аддиктов.

К сожалению, как показывает анализ проблемы, вопросы коррекции первичного боевого стресса разработаны гораздо хуже, чем коррекции его последствий, которые, в свою очередь, также далеки от решения. В современной медицине не существует единого подхода к коррекции стрессовых расстройств. Проводимое лечение, как медикаментозное, так и психотерапевтическое, направлено в основном на снятие отдельных симптомов. Как уже отмечалось, проявления боевого стресса у участников военных конфликтов оказывают сильное разрушительное воздействие на их психические и психосоматические функции и, несомненно, нуждаются в коррекции. Выяснение последствий данного синдрома, как дополнение к экстремальным интрапсихическим конфликтам, стало возможным благодаря прогрессивным методам диагностики, которые использовались современной медициной за последние годы. Поиск патогенетически обоснованных способов лечения связывают с успехами в изучении нейробиологии и тонких механизмов возникновения боевых стрессе чых расстройств. Несмотря на очевидный прогресс, диагностика и коррекция последствий боевого стресса по-прежнему относятся к числу наименее изученных вопросов в медицине. Пока нет ни методов терапии, способных отчётливо снижать выраженность нарушений при травматическом стрессе, ни общесогласованной феноменологии, на которой можно такую терапию базировать.

Поэтому, существует выраженная социальная потребность построения многоуровневой методологии, поэтапной структуры проведения восстановительных мероприятий, направленных на коррекцию проявлений боевого стресса, доведенных до уровня технологий и характеризующихся высокой интенсивностью и эффективностью, позволяющей не только мобилизовать функциональные резервы для обеспечения должного уровня боеспособности, но и снизить в дальнейшем вероятность возникновения ПТСР, обеспечить высокую стресс-устойчивость личности.

Таким образом, проблема эффективной коррекции боевого стресса остается в настоящее время открытой и требует дополнительных исследований.

Глава 3. Исследование: особенности проявлений ПТСР у участников локальных войн и вооруженных конфликтов

В настоящей работе представлены некоторые взгляды авторов на проблему «боевых ПТСР», особенности их проявлений у ветеранов локальных войн и вооруженных конфликтов с различной психической патологией.

На нозологическом уровне ПТСР у комбатантов наиболее отчетливо представлены в группах пограничных психических нарушений (неврозы, личностная патология), психозов (эндогенных и экзогенно-органических) и больных наркологического профиля. При этом обращают на себя внимание следующие клинические особенности: относительная редкость «чистых» (полностью феноменологически очерченных) ПТСР, тенденция к сочетанному проявлению тех или иных категориальныхгрупп ПТСР с конкретной нозологической симптоматикой, а также тесное переплетение у отечественных ветеранов собственно посттравматических и социально-стрессовых (в понимании Ю.А. Александровского, 1995) расстройств.

Пограничные расстройства проявляются в виде невротических состояний с преобладанием симптоматики ПТСР, которые развиваются без видимой связи с конкретной психотравмой у лиц с отчетливыми проявлениями комбатантной акцентуации на фоне относительного внешнего благополучия. Такие состояния условно обозначаются как » синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста». Другая разновидность невротических расстройств у комбатантов характеризовалась наличием конкретной причинной психотравмы, оживлением в структуре невротических переживаний до этого латентно протекавших признаков ПТСР у лиц с умеренно выраженными (или вообще не верифицированными) комбатантными личностными характеристиками. Наконец, третья разновидность пограничных расстройств представлена личностными девиациями, достигающими степени психопатии, хотя в таких случаях нам представляется уместнее говорить о «комбатантной психопатизации» в силу недостаточно изученной пока клинической динамики такого рода нажитых личностных нарушений у отечественных ветеранов локальных войн.

Проявления ПТСР в группе психозов определялись клиническими особенностями конкретных нозологических форм и, в целом, носили, провоцирующий или патопластический характер. Так, шизофренические расстройства у комбатантов развивались в следующих вариантах: шизофрения, манифестирующая в условиях боевой ситуации с первоначальными проявлениями реактивного характера; шизофрения, манифестирующая спустя короткое время (до 1 года) после выхода из боевой ситуации и, наконец, шизофрения, клинически проявившаяся спустя длительный период (свыше 5 лет) после боевых действий. Первый вариант характеризовался, как правило, непрерывно-текущим типом течения с постепенным нивелированием проявлений ПТСР (по мере нарастания шизофренической симптоматики, шизофренического дефекта), второму варианту более свойственен был приступообразно-прогредиентный тип течения (как правило, с депрессивно-параноидными приступами).

При этом собственно шизофреническая симптоматика патопластически видоизменялась за счет фрагментарных включений различных проявлений ПТСР в структуру приступа. Третий вариант не обнаруживал каких либо проявлений ПТСР и характеризовался типичной шизофренической симптоматикой в рамках как непрерывно-прогредиентного, так и шубообразного типа течения.

Аффективные психозы отличались наличием отдельных посттравматических переживаний в депрессивных фазах. Экзогенно-органические (в основном, в рамках отдаленных последствий травматических поражений головного мозга) психозы характеризовались полиморфизмом симптоматики на фоне нарастающих изменений личности по органическому типу с комбатантными чертами (зачастую с рентными установками, агравационными проявлениями и выраженным алкогольным радикалом).

Проявления ПТСР у комбатантов с алкогольно-наркоманической зависимостью также носили вариабельный характер при явном преобладании лиц, страдающих алкоголизмом. В этих случаях возможно выделение подгруппы пациентов, у которых динамика алкогольной зависимости определялась первоначальными проявлениями ПТСР, подгруппы лиц, у которых алкогольный радикал входил в структуру невротических или экзогенно-органических расстройств и подгруппы комбатантов, у которых развитие алкоголизма не обнаруживало никакой клинической связи с фактом участия в боевых действиях. Алкоголизирующимся ветеранам свойственны, своеобразные алкогольно-мотивационные характеристики (т.н. «супрессивная» и «катартическая»), не встречающиеся в других социальных группах населения, а также широкий диапазон прогредиентности от аддиктивных, до выраженных, брутальных форм. Относительная малочисленность комбатантов, страдающих наркоманиями подтверждает тезис, согласно которому хронический стресс боевой обстановкой бесспорно создает предпосылки для формирования наркотической зависимости, которые, однако, в условиях мирного времени реализуются далеко не всегда. Отсутствие специфических черт наркомании у ветеранов позволяет предположить, что психогении в патогенезе т.н. «военной наркомании» имеют лишь триггерную функцию, хотя возможен и психогенный вариант формирования наркозависимости у комбатантов с учетом индивидуально-личностных и социально-средовых особенностей.

Как показали исследования ветеранов боевых действий, участвовавших в вооружённом конфликте в Чеченской Республике, нормализация функционального состояния не происходит автоматически, после прекращения воздействия стресс — факторов. Происходит постепенное развитие синдрома посттравматического расстройства (Тарабрина Н.В., 1996; Березин Ф.В., 1998; Пушкарёва А.Л., Гордеева Е.Г., 2000; Литвинцев С.В., 2001).

После возвращения к мирной обстановке на уже имеющиеся, связанное с войной посттравматическое стрессовое расстройство наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией ветеранов.

Для исследования различных, в том числе и неосознаваемых, составляющих психофизиологических реакций, сопровождающих посттравматические стрессовые расстройства, использовался следующий набор стандартизированных тестовых методик:

— миссисиптский опросник для выявления симптомов ПТСР; тест на стресс;

— методика Спилбергера-Ханина; методика САН; методика Басса-Дарки; методика Мини-Мульт; тест Люшера; анамнестическая анкета и индивидуальная беседа. Статистический анализ проводился общепринятыми методами вариационного и корреляционного анализа.

По результатам исследований было установлено, что нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физический, личностный, уровень межличностный и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у очевидцев, и членов их семей. Посттравматические стрессовые нарушения способствуют формированию специфических семейных отношений, особых жизненных сценариев и могут влиять на всю дальнейшую жизнь в целом. С людьми, пережившими психологическую травму, чаще происходят несчастные случаи, они чаще, чем другие, совершают самоубийства, увлекаются алкоголем, наркотиками и другими успокоительными средствами. Это связано с тем, что человек переживший травму, стремиться к её повторению для того, чтобы правильно отреагировать на неё, а так же с тем, что одной из ведущих причин является чувство вины, выступающее базовым переживанием любого травматического стресса. У него возникает нарушение ощущения ценности и своей, и чужой жизни. Для компенсации «дефицита впечатлений» такие люди склонны к рискованным действиям. Следует отметить также, что употребление искусственных успокоительных средств связано с необходимостью увеличения в организме эндорфинов. У участников боевых действий отмечается повышение показателей реактивной тревожности в 2,5 раза, уровня функциональных возможностей психической адаптации в 1,7 раза. Отмечается повышение агрессивности: физической на 7%, негативизма на 35,4%, обиды на 16%, подозрительности на 19,7%, чувства вины на 17,3%, общей агрессивности на 57%, враждебности на 55,7%. У воевавших имеется стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность. Попросту говоря, человек склонен применять силовое давление на окружающих всякий раз, когда хочет добиться своего, даже если цель не является жизненно важной. Наряду с этим, у них заметно повышается и обостряется чувство обиды и вины. Углублённое клинико-психологическое обследование показало наличие повышение показателей по шкалам депрессии и психопатии у 97% обследованных (свыше 70-ти Т-баллов по методике Мини-Мульт).

При ПТСР депрессия достигает самых тяжёлых и беспросветных глубин человеческого отчаянья, когда кажется, что всё бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни («отрицательная жизненная перспектива»).

Из всех обследованных у 64,7% имелись отдельные проявления симптомов ПТСР, у 11,8% отмечались выраженные признаки симптомов ПТСР, и лишь у 23,5% полностью отсутствовали симптомы проявления ПТСР.

Многолетний опыт оказания психолого-психиатрической помощи комбатантам в послевоенный период их жизни позволяет выделить особый тип личностных изменений, обозначаемых как «комбатантная акцентуация». Предполагается, что изменения функционирования личности после выхода из экстремальной обстановки могут идти как по негативному, так и по позитивному направлениям, а в зависимости от индивидуальных констелляций биологических, личностных и средовых факторов степень выраженности этих приобретенных, нажитых изменений может варьировать от скрытой акцентуации до выраженной психопатизации.

Под динамически-ситуативной «комбатантной акцентуацией», в формировании которой выделяются довоенный, боевой и послевоенный периоды, понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших индивидуально-психологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление — различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных, нажитых и изначально присущих, добоевых характерологических черт, обусловливающих, во многом, различную степень социальной адаптации комбатанта.

Формирование комбатантной акцентуации осуществляется путем напластовы-вания на индивидуально-психологические черты довоенного периода новых характерологических черт, приобретенных комбатантом в результате специфического воздействия боевого стресса и возникающей, подчас, ситуацией неприятия такого рода измененной личности обществом в послебоевом периоде. Спектр проявления комбатантной акцентуации значительно уже сравнительно с многочисленными признаками акцентуаций довоенного периода и ограничивается тремя основными типами: тревожно-астенический, эксплозивно-агрессивный и истеро-неустойчивый. При этом тип патологического реагирования остается устойчивым, прежним (стенический, астенический, дисстенический), а характерологическая структура личности меняется. Сам факт верификации комбатантной акцентуации может рассматриваться как констатация наличия у комбатанта своеобразного «фона» («почвы») для возможного развития полинозологических нервно-психических расстройств преимущественно пограничного уровня и наркологической патологии. Отчетливые проявления ПТСР в структуре комбатантной акцентуации носят характер не психопатологических симптомов, а т.н. «симптомов-аналогов», обнаруживающихся на донозологическом, индивидуально-психологическом уровне.

Углубленному комплексному клинико-психологическому исследованию было подвергнуто 50 военнослужащих участников боевых действий в Чечне. Средний возраст составил 31 год, сроки участия в боевых действиях от 2 месяцев до 1,5 лет. Блок экспериментально-психологических методик включал в себя специализированный опросник, разработанный психологической службой Академии МВД в Москве, тест Люшера, СМОЛ, проективную методику «несуществующее животное», проективную методику «Hand-test», а также опросник психического состояния для диагностики психологических последствий несения службы в экстремальных условиях. Первая группа (21 человек) — «условно здоровые» — находились в Чечне относительно короткое время и их повседневная деятельность, хотя и была сопряжена с опасностью, прямого соприкосновения с противником не предусматривала. По возвращении домой эти лица продолжали достаточно эффективно исполнять свои функциональные обязанности на месте постоянной службы. Тем не менее, в этой группе выявилась заметная выраженность острых стрессовых реакций и отставленных психогенных расстройств в рамках ПТСР, где ведущими признаками были повторные репереживания ситуаций опасности. Около 50 % состава группы отмечали умеренно выраженные гипоманиакальные проявления в формирующихся личностных изменениях. Негативных эмоциональных изменений по психологическим методикам выявлено не было, большинство комбатантов в этой группе сохранило позитивную самооценку.

Вторую группу (12 человек) — «пограничные расстройства» — составили комбатанты, принимавшие непосредственное участие в боевых действиях в Афганистане и в Чечне, которые в послевоенном периоде нуждались в психолого-психиатрической помощи в условиях стационара. У большинства обследуемых отмечалась высокая степень выраженности как острых (81,8 %), так и посттравматических (72,7 %) стрессовых расстройств. Отмечалась множественная коморбидная патология невротического, нейроорганического и психосоматического характеров. Подобно первой группе и здесь ведущее место в структуре ПТСР занимали повторные переживания травматических событий.

Третью группу обследованных составили раненые (17 человек), находящиеся на этапе госпитального лечения. Ведущая хирургическая патология — минно-взрывные и огнестрельные ранения. Наличие ПТСР было обнаружено в 78,7 % случаев с преобладанием средней и слабой степени выраженности психических расстройств. Облигатными явились устойчивые симптомы физиологической гиперактивации, что может быть связано с последствиями ранения. По данным проективной методики «Hand-test» у раненых отмечался выраженный дискомфорт, отчетливое напряжение и тревога. Характерными для этой группы были также снижение общего фона психической активности с одновременным повышением готовности к агрессивным актам. В данной группе с помощью корреляционного анализа (что, впрочем, отмечалось и в других группах) установлены достоверные положительные связи личностного фактора «гипоманиакальность» с большинством структурных элементов ПТСР, а также отрицательная связь с показателем вегетативной регуляции.

Феноменологическая характеристика различных клинических вариантов ПТСР отражала тесную взаимосвязь преморбидно-личностных особенностей комбатантов (в рамках верифицированных типов акцентуаций) со структурными особенностями посттравматических переживаний. Так, ПТСР у лиц с астеническим преморбидным типом акцентуаций проявлялись наличием устойчивых, мучительных, крайне ярких и образных воспоминаний боевого характера, сопровождавшихся пониженным фоном настроения, общей тревожностью. У таких военнослужащих, как правило, отмечались идеи малоценное™, самообвинения, беспокоили «угрызения совести», явно заниженной представлялась самооценка своего поведения в боевых ситуациях. Общий субдепрессивный фон сочетался с астеническими нарушениями, эпизодами раздражительности и типичными диссомническими расстройствами (в виде затрудненного засыпания, устрашающих сновидений боевого характера).

Будущее оценивалось в пессимистическом свете, формировался своеобразный «уход в себя», отказ от самостоятельного выбора решения. ПТСР у комбатантов с гипертимным типом акцентуаций проявлялся в наличии чрезмерной суетливости, снижением критических способностей, анозогностическими тенденциями, неустойчивым настроением. При этом боевые воспоминания отличались фрагментарностью, кратковременностью, чаще возникали по ассоциативным механизмам. Феноменология ПТСР у комбатантов с эпилептоидной акцентуацией проявлялась отчетливым дисфорическим оттенком настроения с частыми аффективными вспышками, снижением поведенческого самоконтроля, подозрительностью. Боевые воспоминания сопровождались выраженным эмоциональным напряжением с поисками «мнимого врага», переживанием чувства «вины выжившего», стремлением «к отмщению», желанием вернуться в «горячие» точки, ощущением «не до конца выполненного долга». Критические замечания в свой адрес воспринимались, в основном, с внешнеобвиняющих позиций. У лиц с шизоидной акцентуацией ПТСР проявлялись в навязчивых воспоминаниях боевого характера, которые, сопровождались попытками своеобразного реконструирования и построения внутренней «системы анализа происшедшего». На фоне замкнутости, пониженного фона настроения (с оттенком тревожности) и раздражительности имели место дереализационно-деперсонализационные расстройства, сенестопатически-ипохондрические переживания, типичные диссомнические нарушения с отчетливым снижением критического отношения к своим переживаниям. ПТСР у лиц с истероидным типом акцентуации характеризовались активным избеганием ассоциативных раздражителей в форме повышенной общительности, склонности к самовосхвалению и обвинению окружающих, эгоцентризме и демонстративное. На фоне умеренно выраженной астении имели место неустойчивость настроения, специфические диссомнические расстройства в виде затрудненного засыпания, частых пробуждений и кошмарных, тематически окрашенных, сновидений. Наконец, у акцентуантов неустойчивого типа ПТСР отличались кратковременностью и фрагментарностью, с поверхностными и легковесными воспоминаниями «боевого опыта». Характерными для них являлись повышенная внушаемость, раздражительность, эмоциональная лабильность, со снижением морально-нравственных норм, с подчеркнутым пренебрежением к опасности, инфантильной бравадой и завышенной самооценкой. Психотравмирующие «переживания» такими военнослужащими обычно не рассматривались как болезненные, а скорее — как «естественная реакция» на прожитое.

Таким образом, клинические проявления ПТСР обнаруживают известную, зачастую существенную, вариабильность в зависимости от преморбидно-личноетных особенностей комбатантов, что целесообразно учитывать при проведении лечебно-реабилитационных и психокоррекционных мероприятий.

Заключение

Издержки современной цивилизации, техногенные катастрофы, микро и макросоциальные конфликты привели к тому, что большие контингенты людей обнаруживают проявления посттравматических стрессовых расстройств. Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстройство «возникает как отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию… исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека». По данным исследований 39 — 69% людей имели, по крайней мере, одно такое событие в своей жизни. В отечественной литературе Ю. В. Поповым и В. Д. Вид (1998) был представлен показатель распространенности ПТСР среди перенесших тяжелый стресс, равный 50—80 %. Случаи ПТСР в мирное время, по данным авторов, составляют в популяции 0,5 % для мужчин и 1,2 % для женщин.

Единого взгляда на патогенез ПТСР не существует. Существенное значение имеет «экстраординарность» психической травмы или сочетание травмирующих событий, особенности характеристик, биологическая предрасположенность, а также возраст пострадавших. Кроме того, наличие личностных расстройств и серьезных психических нарушений в анамнезе увеличивают силу воздействия стрессора. Продолжительность ПТСР может составлять от одной недели до 30 лет и более. На основании длительных катамнестических наблюдений можно сделать вывод, что полное выздоровление наступает в 30 % случаев; у 40 % больных остаются стертые симптомы расстройства; у 20 % больных, несмотря на проводимое лечение, могут сохраняться расстройства средней тяжести; наконец, в 10 % случаев с течением времени наступает ухудшение состояния. Более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий обнаруживаются впоследствии признаки ПТСР. Эти люди нуждаются в психиатрической и психологической помощи уже на первых этапах ее оказания. Очень часто такая необходимость сохраняется несколько месяцев (возможно, даже 1—2 года), а 3—5 % пострадавших необходима более длительная помощь. Нередко развивается стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0).

Участие нашей страны в международных и межнациональных военных конфликтах делает актуальной проблему изучения психофизиологических реакций, обусловленных стресс-факторами боевой обстановки. Находясь в боевой обстановке личность подвергается мощному полифакторному стрессорному воздействию.

В течение 4-6 месяцев пребывания в боевой обстановке прочно закрепляются эмоционально-поведенческие стереотипы, имеющие первостепенное значение для выживания и выполнения отставленных задач: восприятие враждебности внешней среды, тревожная настороженность, сужение эмоционального диапазона, автоматизация навыков, готовность к импульсивному реагирование на угрожающие стимулы. Эти приспособительные трансформации определяют типичные черты нажитых «комбатантных» изменений личности, каковыми являются обостренное чувство справедливости, хроническое ощущение угрозы, тревожность, ранимость, аффективная нестабильность, недоверчивость, импульсивность, ощущения вины и опустошенности, напряженность межличностных отношений, привычка оценивать окружающее с точки зрения потенциальной опасности, повышенная впечатлительность к стимулам, ассоциирующимся с войной, склонность к агрессивному и саморазрушающему поведению, к злоупотреблению психоактивными веществами.

Характеризуя проблему «боевых ПТСР», можно сделать выводы:

1. С одной стороны, традиционные категориальные группы ПТСР в виде наличия экстраординарной психотравмы, постоянного избегания психотравмирующих стимулов, повышенной активации и др. представляют собой чисто психологические феномены, которые в той или иной степени присутствуют в переживаниях комба-тантов, однако субъективно не оцениваются ими как болезненные, не приводят к личностной декомпенсации или нарушениям социальной адаптации и не обнаруживают существенной динамики в послевоенном периоде жизни. По-видимому, в таких случаях речь идет о своеобразных «аналогах-симптомах» в рамках психологически объяснимых постреактивных личностных изменениях (т.е. в психических состояниях комбатантов) в пределах нормы, обозначаемых нами как «комбатантная акцентуация личности». Последняя понимается как совокупность приобретенных в результате боевого опыта и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий жизнедеятельности комбатантов, проявления — различными вариантами взаимодействия нажитых (комбатантных) и изначальных характерологических черт, а сам факт их верификации позволяет рассматривать в качестве своеобразного «фона» («почвы») для возможного возникновения клинически очерченных полинозологических психических расстройств. В клиническом понимании такого рода динамически-ситуативные акцентуации донозологического регистра обнаруживают, как и всякие акцентуации, характерное «место наименьшего сопротивления» в виде комплекса внутриличностных боевых переживаний, входящего в противоречие с реальными условиями возвращения в мирную жизнь.

2. С другой стороны, те же самые категориальные группы признаков ПТСР при максимальной степени их выраженности, устойчивости, отчетливых проявлениях личностной декомпенсации и нарушениях социальной адаптации, при субъективном отношении к ним как явно болезненным рассматриваются нами как психопатологические симптомы, как клинические признаки нозологического регистра тех или иных психических расстройств. Речь идет, естественно, не об искусственном выделении и альтернативном противопоставлении двух «форм» ПТСР, а о возможном наличии ряда переходных состояний (в основном, через различные степени выраженности «комбатантной акцентуации») от психологического — до психопатологического.

3. Военная служба неизбежно сопровождается значительными психическими и физическими нагрузками. Изменение жизненного стереотипа, регламентированный режим поведения, повышенная ответственность, непривычная среда обитания, различные профессиональные вредности, сопровождающие тот или иной вид военного труда, — все это предъявляет повышенные требования к состоянию психического здоровья военнослужащих. Еще более мощные предпосылки для формирования психической патологии возникают в условиях боевой обстановки, крупномасштабных катастроф, аварийных ситуаций. Воздействующие при этом на личный состав сложные и многообразные патогенные факторы не только учащают и утяжеляют психические расстройства, но и порождают необычные, не укладывающиеся в стандартные диагностические схемы, психопатологические картины.

4. Данные, приведенные в исследовании настоящей работы, позволяют акцентировать внимание на важности учета индивидуально-психологических особенностей комбатантов в анализе динамики ПТСР с целью дальнейшего совершенствования системы лечения и реабилитации ветеранов локальных войн, испытывающих психологические трудности или обнаруживающих психические расстройства.

5. Результаты клинико-психологического обследования лиц, переживших стресс боевой обстановки, свидетельствуют, что экстремальные условия, непосредственно связанные с выполнением профессиональных задач вызывают практически у всех категорий военных специалистов специфичные нарушения психики различного уровня — от незначительных признаков психологической дезадаптации до патологического уровня психических расстройств, и требуют проведения соответствующих мероприятий профилактики и медико-психологической помощи, причем предварительное решение основных проблем соматического уровня значительно повышает эффективность психокоррекционной работы.

Используемая литература

1. Клиническое руководство по психическим расстройствам 3-е изд. Под ред. Дэвида Барлоу. Питер- М. 2008.

2. Военная психиатрия. Под ред. С.В. Литвинцева, В.К. Шамрея. С-П.: ВМед А, ЭЛБИ — СПб., 2001. — 236 с.

3. Боевой стресс: стратегии коррекции: Сборник научных трудов/ Под. ред. Ушакова И.Б. и Голова Ю.С. — М.:Воентехиниздат МО РФ, 2002.-146 с.

4. Избранные вопросы клинической психологии /Под ред. Ю.В. Каминского./Т. 3. Психотерапия, психологическое консультирование и психологическая диагностика / И.Г. Ульянов, Х. Пезешкиан, В.Ю. Слабинский и др. — Владивосток: Медицина ДВ, 2006. — 272 с.: ил.

5. Кочюнас Р. Психологическое консультирование и групповая психотерапия. — 3-е изд., стереотип. — М.: Академический Проект; Трикста, 2004.- 464 с. — (Серия «Gaudeamus»).

6. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: -Медицина, 1993.-400 с.

7. В. А. Пономаренко СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ СОДЕРЖАНИЕ БОЕВОГО СТРЕССА С-П.: 2004 г.

8. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных ситуациях М., 1991, с. 4-29, 43-59, 88-93.

9. Тарабрина Н. В, Лазебная Е. О. Синдром посттравматических стрессовых нарушений: современное состояние и проблемы // Психол. журн. 1992. С. 14-29

10. Е.В. Снедков, С.В. Литвинцев, В.В. Нечипоренко, В.М. Лыткин. Военно-медицинская академия, С.-П.: 2005

11. Крыжановский Г.Н. и др. Эстраполяция системных нервных расстройств на практику лечения тяжелых ранений: Патофизиология экстремальных состояний. С.-П, 1993. С. 21.

12. Смекалкина Л.В., Рыбников О.Н.//Сб. науч. тр. Боевой стресс и постстрессовая адаптация участников боевых действий. М.: Истоки, 2003. С. 62-67.

13. Шанин В.Ю., Стрельников А.А.//Раневая болезнь и медицинская реабилитация. СПб.: Глаголь, 1995. С. 116-120.

14. В.Н. Петровский, В.Ю. Соколов О РОЛИ ФАКТОРОВ ПЕРМАНЕНТНОГО БОЕВОГО СТРЕССА В ФОРМИРОВАНИИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ. Военно-медицинский журнал Редакционно-издательский центр Министерство обороны РФ.

15. Китаев-Смык Л. А. «Психология стресса». М.: Наука; 1983.

16. Ю.Щербатых «Психология стресса и методы коррекции» — С-П., Питер, 2008. — С. 93-95.

17. Михайлова Е.В. Адаптация личности к последствиям боевого стресса. М.: Издательство- М, 2002.

18. Horowitz M. J. Stress response syndromes. — Northvale, NJ., Aronson, 2nd ed., 2004

Размещено на