ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О (пациента): Фадюшина Людмила Васильевна
Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидная форма, обострение
Клинический диагноз: Шизофрения. Параноидная форма. Приступообразно-прогредиентное течение. Психопатоподобный синдром. F20,01
Куратор:
студентка 5-го курса 12 группы
Седнина Татьяна
Дата курации: 27.02.2012
Преподаватель:
Краснянская Светлана Михайловна
Тамбов 2012
Паспортная часть
1. ФИО: Фадюшина Людмила Васильевна
2. Пол: женский
3. Дата рождения: 28.07.1955
4. Возраст: 57 лет
5. Национальность: русская
6. Семейное положение: не замужем
7. Место работы: Хлебзавод № 4, укладчица
8. Место жительства: г. Тамбов, Б-р Энтузиастов, дом 39, кв. 32
9. Порядок поступления: экстренный
10. Кем направлена: скорая помощь
11. Дата поступления: 18.02.2012
13. Дата курации: 27.02.2012
14. Диагноз при поступлении: Шизофрения, параноидная форма, обострение
Жалобы при поступлении: не предъявляла
Жалобы на момент осмотра: жалобы на самочувствие не предъявляет, больная утверждает, что ее ничего не беспокоит и она здорова
Анамнез жизни
Со слов больной родилась в Курганской области, с 1975 г проживает в г.Тамбове. На данный момент живет с дочерью и ее сожителем. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала, росла и развивалась в хороших жилищных условиях, питание было удовлетворительным. Окончила 9 классов, училась хорошо, закончила техникум, работала по специальности технологом. В 2003 была в Италии, утверждает, что знает итальянский язык в совершенстве,через год вернулась в Тамбов. На данный момент работает на хлебзаводе №4 укладчицей, получает пенсию по возрасту. Имеет двоих детей – дочь и сына. Менструации начались в 14 лет, необильные и безболезненные. Климактерический период с 2004 г. Из перенесенных заболеваний в детстве помнит только паротит. В 1983 г перенесла операцию по поводу кистозного образования в правом яичнике. Туберкулез, венерические заболевания, малярию, гепатит, брюшной тиф отрицает. Имеет вредные привычки — злоупотребляет алкоголем и курением. Наследственность по психическому заболеванию не отягощена. Побочных реакций на медикаменты и пищевые продукты отрицает.
Нозологический диагноз. Устанавливается на основе трех элементов
... Жалобы больного при поступлении: Из анамнеза (кратко основные анамнестические сведения): Анамнез заболевания: Объективные данные (в момент ... и инструментального исследования: 6. Обоснование синдромального диагноза (должно содержать факты доказывающие его ... момент осмотра характеризуется ……..синдромом в рамках …… Курация врача интерна /резидента ФИО…. Дата и время. АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ: Жалобы ...
Анамнез заболевания
Больная, Фадюшина Людмила Васильевна, поступила во 2-е психиатрическое отделение ТОКБ повторно, доставлена скорой помощью, которую вызвала дочь. Предыдущая выписка из 2 отделения в 2011г (госпитализация была связана с тем, что находясь в алкогольном опьянении неправильно вела себя на улице, нецензурно бранилась, приставала к прохожим, била стекла, плевалась, всвязи с чем была задержана сотрудниками милиции, которые и вызвали скорую помощь).
Проживает с дочерью и ее сожителем. Периодически алкоголизируется. Накануне госпитализации 2 дня пила пиво, 18.02.2012 была возбуждена, конфликтовала с дочерью, выгоняла из квартиры ее сожителя, дралась с ними и бранилась. Дочь вызвала скорую помощь и больную госпитализировали в ОГБУЗ ТПКБ. Поступила в отделение в сопровождении санитаров, из-за двигательного и речевого возбуждения громко кричала нецензурной бранью, всякий раз пыталась ударить мед.персонал и активно сопротивлялась осмотру.
В ТПКБ лечилась многократно: в 2004, 2005, 2008, 2009. 2011. Так в 2009 была госпитализирована скорой помощью, которые вызвали соседи. Причиной вызова СП было то, что пациентка находясь в алкогольном опьянении била окна, конфликтовала с соседими, заявляла, что она родом из космоса. При госпитализации мед.персоналу рассказывала «о своих полетах на луну и другие планеты», «постоянно общаюсь с космосом через полет души».
При беседе с больной выяснилось, что она считает себя здоровой, « я даже не знаю, что я здесь лечу, у меня нет ни шизофрении, ни бреда, ни галлюцинаций», но при этом рассказывает, что впервые поступила в ТПКБ в 2004 г, когда идя домой с работы поздно ночью (тогда она работала в кафе), вдруг нахлынули плохие воспоминания о своей жизни, стала вспоминать как ей тяжело, на фоне этого состояния появилось желание покончить жизнь самоубийством, вышла на дорогу и пыталась броситься под колеса проезжающих машин, в результате чего была доставлена в отделение психиатрической бригадой. В отделении рассказывала: «у меня дар – я вылечила аденоиды у сына на расстоянии: он был в г.Тамбове, а я в Италии, мысленно видела, как из носа вылезли аденоиды в виде колбасок и он перестал гнусавить».
ПНД не посещает, поддерживающее лечение не принимает, группу инвалидности не имеет, т.к. не прошла переосвидетельствования на МСЭК в апреле 2010 года. От направления на МСЭК категорически отказывается.
Объективный анамнез
Соматический статус
Среднего роста, пониженного питания, нормостенического телосложения, кожные покровы чистые, обычной окраски. Тоны сердца приглушены, ритмичны, АД 110 и 75 мм.рт.ст на обеих руках, Ps 72 уд/мин. В легких дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы. Костно-мышечная система без видимой патологии. Язык обложен белым налетом, зубов нет. Живот при пальпации мягкий и безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отеков нет.
Неврологический статус
Головная боль и сопутствующие симптомы в виде головокружения, тошноты и рвоты отсутствуют. Сознание ясное, хорошо ориентируeтся во времени. Аппетит обычный. Сон спокойный, продолжительностью 8-10 часов. Очаговой менингиальной симптоматики нет. Знаков органического поражения ЦНС не выявлено. Функции черепно-мозговых нервов сохранены. Отсутствуют атрофии и гипертрофии мышц, а также фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Во всех суставах активные и пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус нормальный. Небольшое пошатывание в позе Ромберга. Асинергия Бабинского и проба Шильдера не выявляют атаксии. Пальценосовая проба, пяточно-коленная проба и пальце-пальцевая проба выполнены точно. Отсутствует дисметрия и интенционное дрожание. Нистагм отсутствует. Больная приветлива, охотно беседует. Автоматическая речь не нарушена. Нарушения чтения, счета и письма отсутствуют. Походка обычная. Отсутствует гипокинезия, амимия, бради- и олигокинезия, а также гиперкинезы.
Психический статус
Сознание ясное. Пациентка полностью ориентируется в собственной личности, месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Пришла на беседу охотно, двигательно спокойна, на стуле сидит разволившись, на вопросы отвечает в плане заданного, речь ускоренная, в разговоре перебивает, жестикулирует, продемонстрировала знание итальянского языка. В целом, по существу не отрицает, что выпивала «спиртное», устроила скандал с дочерью, говорит, что «сожитель дочери мне не нравиться, а я вынуждена терпеть его в своей квартире». Жалуется на то, что просила врачей отпустить ее домой, а ее не выписывают. Считает себя абсолютно здоровой, « я даже не знаю, что я здесь лечу, у меня нет ни шизофрении, ни бреда, ни галлюцинаций, нахожусь я здесь по вине дочери». Убеждает в том, что ее состояние вполне удовлетворительно, пытается доказать, что подобное состояние бывает у многих людей. Интеллект соответствует возрасту и полученному образованию. Эмоционально огрублена, мягко аффектируется, психотических расстройств не выявляет. Состояние внимания больной адекватное. Мышление аморфное. Настроение ровное, спокойное. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Тяготится домой. Тоску, суицидальные мысли отрицает. Критика болезни снижена.
Диагноз и обоснование диагноза
Основываясь на жалобах больной, данных анамнеза заболевания, объективного осмотра поставлен диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма. Приступообразно-прогредиентное течение. Психопатоподобный синдром.
План обследования
1. ОАК, ОАМ
2. Кровь на RW, HBs, билирубин, сахар, АСТ, АЛТ, электролиты
3. Кал на Я/г, кишечную палочку
4. мазок из зева и носа
5. R-графия органов грудной клетки
6. ЭКГ
7. Консультация терапевта, невролога, гинеколога
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
ОАК
| Дата | Эр. | Лейк. | Hb | Эозин. | П/я | С/я | Мон. | Лим. | СОЭ | ЦП |
| 21.02. | 4,7*10/л | 4,9*10/л | г/л | 2% | 2% | 66% | 4% | 28% | Мм/ч | 0,98 |
Заключение: патологии не найдено
ОАМот 20.02.11
Количество 60,0, желтого цвета
Удельный вес 1010
Белок нет
Сахар нет
Ацетоуксусная кислота нет
Желчный пигмент отр
Реакция кислая
Лейкоциты 1-2 в п/зр
Цилиндры восковые и зерновые не найдены
Эпителий и цилиндроиды нет
Соли и бактерий не найдены
Заключение: патологии нет
Анализ кала( от 22.02.12) : яйца глистов не обнар.
21.02.12 : АТ к вирусу гепатита С: не обнар.
АТ к ВИЧ: не обнар.
Биохимическое исследование крови(20.02.12)
АЛТ 25 Е/л ( норма до 40)
АСТ 27 Е/л ( норма до 37)
Билирубин общий 14,8 мкмоль/л ( норма 8,5-20,5)
Билирубин прямой 4,0 мкмоль/л ( норма 2,2-5,1)
Креатинин 104,0 мкмоль/л ( норма у муж 61-115, у жен 53-95)
Мочевина 4,2 ммоль/л ( норма 2,5-8,3)
Общий белок 64,5 г/л ( норма 64-82)
Тимоловая проба 3,4 Ед (норма до 4,0)
Холестерин 5,9 ммоль/л (норма до 6,0)
Калий 4,23 ммоль/л (норма 3,5-5,3)
Натрий 140,6 ммоль/л (норма 135-148)
Хлор 100,9 ммоль/л (норма 98-107)
Заключение: без патологий
Кровь на сахар(20.02.12): 6,0 ммоль/л
R-графия органов грудной клетки (от 21.02.12): без патологии
ЭКГ( 21.02.12): ритм синусовый 66 уд в мин, вертикальное положение ЭОС
Терапевт (от 24.02.12): Атеросклеротический кардиосклероз с преходящим нарушением ритма НК0. Рекомендовано: кровь на сахар повторно, аспаркам 1 гх3р 1 мес, рибоксин 1 гх3р 1 мес
Невролог (от 21.02.12): очаговой патологии головного мозга нет
Гинеколог(от 21.02.12): без патологии
Лечение
Режим №2
Sol. Clopixoli-depo 1,0 1р в 3 нед в/м
Tab. Serdolecti 4 мг 2р/сут (утро, вечер)
Sol. Sibazoni 0,5%-2,0 в/м н/ночь
Tab. Trigexiphenidili 2 мг 2р/сут (утро, обед)
Клопиксол-депо — Антипсихотическое средство (нейролептик), производное тиоксантена. Оказывает быстрый, дозозависимый, неспецифический седативный эффект в начале терапии до наступления антипсихотического действия, к которому быстро развивается толерантность. Антипсихотическое действие обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы; седативное действие — блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга; противорвотное действие — блокадой дофаминовых D2-рецепторов триггерной зоны рвотного центра; гипотермическое действие — блокадой дофаминовых рецепторов гипоталамуса. После однократной инъекции наступает выраженное и быстрое ослабление психотической симптоматики; продолжительность действия — 2-3 дня. Показания у данной пациентки: шизофрения, психотические расстройства (галлюцинации, параноидальный бред, нарушения мышления, ажитация, тревожность, враждебность, агрессивность).
Назначен в дозе 1,0 1 р в 3 нед в/м
Сердолект — Атипичный нейролептик, производное фенилиндола. Селективно воздействует на лимбические структуры. Обладает антипсихотическим действием. Нейрофармакологический профиль сертиндола обусловлен селективной блокадой мезолимбических допаминергических нейронов и сбалансированным ингибирующим действием на центральные допаминовые D2-рецепторы и серотониновые 5-HT2-рецепторы, а также на α1-адренорецепторы. Показания: шизофрения. Назначен в дозе 4 мг 2р/сут (утро, вечер)
Сибазон — относится к группе транквилизаторов, то есть средств, вызывающих уменьшение тревоги, напряженности и страха. Сибазон обладает противосудорожным, снотворным и расслабляющим мышцы действием. Механизм действия диазепама обусловлен стимуляцией бензодиазепиновых рецепторов супрамолекулярного ГАМК-бензодиазепин-хлорионофор рецепторного комплекса, приводящей к усилению ингибирующего действия ГАМК (медиатор пре- и постсинаптического торможения во всех отделах ЦНС) на передачу нервных импульсов. Стимулирует бензодиазепиновые рецепторы, расположенные в аллостерическом центре постсинаптических ГАМК-рецепторов восходящей активирующей ретикулярной формации ствола мозга и вставочных нейронов боковых рогов спинного мозга; уменьшает возбудимость подкорковых структур головного мозга (лимбическая система, таламус, гипоталамус), тормозит полисинаптические спинальные рефлексы. Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства. Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения (тревоги, страха).
Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении клеток ретикулярной формации ствола головного мозга. Противосудорожное действие реализуется путем усиления пресинаптического торможения. Подавляется распространение эпилептогенной активности, но не снимается возбужденное состояние очага. Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей. Показания к применению: препарат применяется для снятия эмоциональной напряженности, тревоги, страха, повышенной раздражительности, при нарушении сна. Сибазон используется в данном случае в комплексном лечении шизофрении. Назначен: 0,5%-2,0 в/м н/ночь
Тригексифенидил — противопаркинсоническое средство. Оказывает сильное центральное н-холиноблокирующее действие, а также периферическое м-холиноблокирующее действие. Центральное действие способствует уменьшению или устранению двигательных расстройств, связанных с экстрапирамидными нарушениями. Назначен в дозе 2 мг 2р/сут (утро, обед)
Дневник
29.02.2012
Жалоб на самочувствие не высказывает. Спокойна, гипомимична. Режим не нарушает, лечится без принуждения. Эмоционально уплощена. Мышление аморфное, в суждениях амбивалентна. Обманов восприятия не выявляет. Соматическое состояние относительно удовлетворительное. Сон, аппетит достаточные. АД 120/70 мм РТ ст.
2.02.2012
Жалоб на самочувствие не предъявляет. Двигательно спокойна, мимика сглажена, день проводит в общей массе больных. Режим не нарушает, лечится аккуратно. Эмоционально уплощена, мышление аморфное, бредовых идей не высказывает. Настроение ровное. Немного участвует в трудотерапии. Сон, аппетит достаточные. АД 120/70 мм рт ст.
