Диагностические критерии специфических расстройств личности (по мкб – 10)

метки: Психопатия, Расстройство, Личность, Человек, Нейролептик, Сонапакс, Нарушение, Поведение

23

ГБОУ ВПО Тюменский государственный медицинский университет

Минздрава России

Кафедра Психиатрии и наркологии

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ПО ПСИХИАТРИИ

ТЕМА: «Расстройства личности»

(для студентов)

Тюмень 2015

Учебно-методические рекомендации разработаны: заведующей кафедрой психиатрии ТюмГМА, д.м.н., Т.В. Раевой, доцентом Н.П. Ишутиной; ассистентами кафедры, к.м.н. Н.В. Юдиной, Н.С. Плотниковой.

АННОТАЦИЯ. В учебно-методических рекомендациях освещены современные аспекты этиологии и патогенеза расстройств личности (психопатий), биологические и социально-психологические основы возникновения. Рассмотрены их распространенность, классификации (отечественные и МКБ-10).

Особое внимание уделяется клинической характеристике вариантов расстройств личности. Показана динамика психопатий, вопросы дифференциальной диагностики. Подробно изложены принципы и подходы к лечению и реабилитации больных с расстройствами личности.

Психопатии(расстройства личности) – стойкая непрогредиентная патология личности в целом, возникшая в результате ее неправильного искаженного формирования, которая проявляется, главным образом, в эмоционально-волевой сфере и поведении и приводит к нарушению социальной адаптации.

В МКБ-10 под расстройствами личности понимают тяжелые нарушения конституции и поведения, которые приводят к социальной дезадаптации.

Клинические признаки психопатий по П.Г. Ганнушкину,О.В. Кербикову:

1. Тотальность психопатических черт личности (проявляются в любой жизненной ситуации).
2. Стабильность (малая обратимость) патологических черт личности.
3. Выраженность патологических черт личности до степени социальной дезадаптации.

По словам П.Г.Ганнушкина (1933) психопатии – это такие аномалии характера, которые «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», в течение жизни не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям и «мешают… приспосабливаться к окружающей среде». Эти три критерия были обозначены О.А. Кербиковым (1962) как тотальность, относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию.

Мотивы и мотивационные состояния личности. Формирование патологических ...

... процесса и нарастания болезненных расстройств (олигофрения, психопатии, последствия травм черепа, энцефалитов). Для определения тяжести ... нормой и болезнью, которыми занимается пограничная психиатрия. Только установив наличие болезни, ее свойства, ... человеческой потребности — основной показатель социальной деформации личности. .Возникающая потребность вызывает мотивационное возбуждение соответствующих ...

А. Внутренние переживания и поведение индивидуума в целом существенно и постоянно отличаются от культурно принятого диапазона (нормы).

Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:

1. Когнитивная сфера (т.е. характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий);
2. Эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
3. Контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
4. Отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.

Б. Недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности, обнаруживающиеся в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т.е. не ограничиваются одним «пусковым механизмом» или ситуацией).

В. В связи с поведением, отмеченным в пункте Б, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

Г. Отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.

Д. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста.

Е. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органические заболевания мозга, травмы или дисфункция мозга.

Распространенность:

По данным Г.Каплан и Б.Седок (1998) распространенность расстройств личности в населении варьирует от 6% до 9%. Психопатии чаще наблюдаются среди городского населения и в группах с низким социально-экономическим статусом. Соотношение мужчин и женщин 2:1. У последних чаще наблюдаются истерический и зависимый типы психопатии, а у мужчин – диссоциальный и обсессивно-компульсивный.

Этиология и патогенез психопатий:

По мнению Г.Е.Сухаревой (1959) для развития психопатии необходимо сочетание факторов, вызывающих врожденную или рано приобретенную недостаточность нервной системы, неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка.

Врожденная или рано приобретенная биологическая недостаточность нервной системы определяет лишь основные, структурные особенности данной дисгармонической личности, только тенденции к определенному типу реагирования, тогда как актуализация этих тенденций зависит от социальной среды и воспитания. Даже при конституциональных «ядерных» психопатиях никогда нельзя доказать, что патологическая наследственность – единственный фактор, обуславливающий психопатию.

Факторы, вызывающие биологическую неполноценность нервной системы:

1. Патологическая наследственность (отягощенность психопатиями, психическими заболеваниями).
2. Инфекции общие и мозговые, действующие внутриутробно или в раннем детском возрасте.
3. Черепно-мозговые травмы (внутриутробная, родовая и полученная в первые годы жизни).
4. Токсические факторы (действие на плод алкоголя и других ПАВ, медикаментов, неблагоприятных экологических и производственных факторов).
5. Патология беременности и родов (иммунологическая несовместимость матери и плода, гестозы и др).
6. Соматические заболевания матери в период беременности, сопровождающиеся гипоксией плода и нарушением обмена веществ.
7. Нарушения питания во внутриутробный период и в раннем детском возрасте (дефицит белков, микроэлементов, витаминов).

В разных исследованиях А.Е. Личко, В.Я. Гиндикина, О.В Кербикова было показано, что различные варианты неправильного воспитания способствуют формированию разных типов психопатий (таблица 1).

Таблица 1

Соотношение типов воспитания и типов личности (по в.Д.Меделевичу,1999)

Тип воспитания	И	Ш	ЭВ	ПС	А	П	М
«Кумир семьи»	++	—	—	—	—	—	+
Гиперопека	+	+	+	—	++	—	+
Гипоопека	+	++	++	—	+	—	+
Безнадзорность	—	+	+	—	—	—	—
«Золушка»	—	—	—	—	+	—	—
«Ежовые рукавицы»	—	+	++	+	+	—	+
Парадоксальная Коммуникация	—	++	—	—	—	+	+

Условные обозначения: Истерический (И), шизоидный (Ш),эпилептоидно-возбудимый (ЭВ), психастенический (ПС), астенический (А), паранойяльный (П), мозаичный (М) типы личностей.

(+ -) – степень влияния особенностей воспитания на формирование соответствующих типов личности.

В зависимости от того, какой этиологический фактор является ведущим при формировании, психопатии делят на:

1. Конституциональные («ядерные») психопатии. Решающую роль в происхождении играет неблагоприятная наследственность. Конституциональные психопатии выявляются даже при самых благоприятных условиях воспитания. Однако степень их тяжести в значительной мере определяется влиянием среды.
2. «Краевые», приобретенные психопатии, «патохарактерологическое формирование». Здесь важнейшими являются неправильное воспитание, дурное влияние окружающей среды.
3. Органические психопатии. Аномалии личности обусловлены в первую очередь действием перинатальных, натальных и ранних (до 3 лет жизни) постнатальных вредностей на формирующийся мозг.

Патогенез психопатии изучен мало. Предполагается, что в основе психопатий лежит патологически сформированный тип высшей нервной деятельности. Г.Е.Сухарева (1959) рассматривала психопатию как дизонтогенез нервной системы и сформулировала предположение о трех основных типах дизонтогенеза, лежащих в основе психопатий: задерженном, искаженном (диспропорциональном) и поврежденном развитии.

Первый тип дизонтогенеза является источником «дисгармонического психического инфантализма», который лежит в основе неустойчивой и истероидной психопатий.

При искаженном развитии отставание в развитии одних структур личности сочетается с ускоренным и чрезмерным развитием других, что составляет патогенетическую основу таких типов психопатий как гипертимный, психастенический, шизоидный (аутичные), эпилептоидный, паранойяльный.

Третий тип аномалии развития характеризуется более грубым органическим дефектом в связи с повреждением головного мозга в течение внутриутробного и раннего постнатального периода. Клиническая картина психопатии этой группы складывается из вида синдромов, характерных для первых двух групп и синдромом органического поражения головного мозга, эндокринными нарушениями, аномалиями строения черепа.

По данным ряда авторов нарушения деятельности мозга при расстройствах личности связаны с дефектами катехоламиновой нейромедиации на уровне синапса и его структурных элементов (Коган Б.М., 1995, Дмитриева Т.Б, 1997).

Классификация психопатий (расстройств личности)

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности в МКБ-10 (см.табл. 2).

При описании отдельных типов используются положения обеих классификаций.

Таблица 2

Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемых в отечественной психиатрии в сопоставлении с мбк-10

Обозначения, используемые в отечественной классификации психопатий	МКБ-10	Шифр по МКБ-10
Паранойяльная психопатия	Параноидное развитие личности	F60.0
Шизоидная психопатия	Шизоидное расстройство личности	F 60.1
Эмоционально тупые личности	Диссоциальное развитие личности	F 60.2
Нет аналога	Эмоционально неустойчивое расстройство личности	F 60.3
Возбудимый тип психопатии (эпилептоиды)	Импульсивный тип	F 60.30
Нет аналога	Пограничный тип	F 60.31
Истерический тип психопатии	Истерическое расстройство личности	F 60.4
Психастения, ананкастный вариант	Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности	F60.5
Психастения,тревожно-мнительный вариант	Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности	F 60.6
Астеническая психопатия	Зависимое расстройство личности	F 60.7
Мозаичная психопатия	Смешанное и другое расстройство личности	F 60

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия)

Параноические личности – это люди особого склада, своенравные, неоткровенные, лишенные чувства юмора, капризные, раздражительные, с односторонним, но стойким аффектом, берущим верх над логикой и рассудком. Они повышенно активны, чрезмерно аккуратны, добросовестны и нетерпимы к несправедливости; склонны «застревать» на определенных идеях. Малозначимые проблемы могут заслонить для них весь мир. Этих людей отличает повышенное самомнение, обостренное чувство собственного достоинства .Особый смысл и значение для параноика приобретает все, что так или иначе связано с его личными интересами. Однако они нередко безразличны к своему соматическому здоровью. Известие о тяжелом соматическом недуге зачастую оставляет их равнодушными. Это приводит к пренебрежению врачебными рекомендациями, отказу от приема лекарств.

Параноиков отличает недоверие к людям, подозрительность, «сверхбдительность» (постоянный поиск угрозы из вне, готовность к ответу на любой тревожный сигнал).

У них нередко возникают мысли о том, что окружающие относятся к ним плохо, хотят унизить, оскорбить, под них «подкалываются», ущемляют их авторитет. Поведение окружающих (чаще родственников и сослуживцев) может трактоваться как проявление недобрых намерений, отрицательного и даже враждебного отношения, реагируют гневом на незначительное оскорбление. В возрасте 30-40 лет формируются сверхценные идеи ревности («патологические ревнивцы», сутяжничества (параноя борьбы), реформаторства и изобретательства (фанатики, стремящиеся во что бы то ни стало реализовать свои идеи).

В ответ на психотравмирующую ситуацию у них возникают кратковременные психотические эпизоды.

Шизоидное расстройство личности (шизоидная психопатия)

Основными чертами данного вида психопатии являются замкнутость, отгороженность от людей, уход в мир фантазий и увлечений.

Особенности личности начинают выявляться в раннем детском возрасте. Такие дети любят играть одни. Они мало тянутся к сверстникам. Избегают шумных забав, предпочитают общество взрослых, подолгу молча слушая их беседы между собой. К этому может добавляться недетская сдержанность и даже холодность. В подростковом возрасте черты шизоидного типа крайне заостряются. У лиц со сложившейся шизоидной структурой общение ограничивается узким кругом родных или друзей. С остальными людьми они поддерживают лишь формальные контакты. Замкнутость и скрытность обусловлены не столько робостью или мнительностью, сколько отсутствием внутренней потребности в общении.

Замкнутость сочетается с недостатком интуиции – неумением понимать не высказанные другими вслух желания, опасения, надежды, отношение к себе окружающих. К недостатку интуиции примыкает и неумение сопереживать: откликнуться на радость и печаль другого человека, понять чужую обиду. Слабость интуиции и сопереживания создает впечатление холодности и черствости. Внутренний мир почти всегда закрыт для посторонних и заполнен фантазиями и увлечениями. Увлечения щизоидов чаще всего своеобразные, даже оригинальные, как правило, односторонние. Одни заняты коллекционированием, другие посвящают все силы науке, искусству. Однако, в любом случае они остаются совершенно равнодушными к нуждам практической жизни, обыденным интересам, потребностям семьи.

Для одних шизоидов (сенситивных) характерна болезненная ранимость и чувствительность. Они подолгу переживают даже мелкие обиды. Это тонко и глубоко чувствующие люди с ограниченных кругом весьма прочных привязанностей и настороженному отношению к остальному окружению. Скромные, мечтательные, избегающие бурных проявлений чувств, они в то же время болезненно самолюбивы.

Другие шизоиды (экспансивные) – решительные волевые натуры, мало считающиеся со взглядами других. Строгая принципиальность сочетается у них с безразличием к судьбам отдельных людей. Нередко они высокомерны, холодны, неспособны к сопереживанию, иногда бессердечны и даже жестоки, но в то же время легко уязвимы, с глубоко скрываемой неудовлетворенностью и неуверенностью в себе. Они склонны к эксплозивным реакциям и импульсивным поступкам.

Диссоциальное расстройство личности

Основной аномалией данных личностей принято считать недоразвитие высших нравственных чувств. Они равнодушны к общепринятым нормам поведения. Это любители сильных ощущений, импульсивные, лишенные чувства ответственности, несмотря на многочисленные взыскания и кары. Социопаты не способны извлечь уроки из негативного опыта.

Выделение этого типа расстройства личности в значительной мере условно. П.В.Ганнушкин (1933) считал, что это не группа однородных явлений, а лишь однотипное «развитие» разных конституциональных форм. Психопатические личности, объединяемые в эту группу, уже с ранних лет отличаются отсутствием всяких духовных интересов, распущенностью, эгоистичностью, импульсивностью. Они упрямы, лживы, жестоки – издеваются над младшими, мучают животных, враждебно настроены к окружающим. В общении с людьми их отличает вспыльчивость, доходящая до приступов ярости и гнева. В школе они сквернословят, затевают драки. Рано начинают воровать, убегают из дома, бродяжничают. В старшем возрасте они постоянно меняют место работы. Систематический труд для них непереносим.

Э. Крепелин (1915), определяя психопатов этого круга как врагов общества, пишет: «Радость и горе окружающих трогают их также мало, как свидетельства любви и дружбы, как угрозы и увещевания, как знаки презрения. Они невозмутимы и глухи, ничему не сочувствуют, ни к кому не испытывают привязанности, лишены чувства чести и стыда». Самодовольство, твердая уверенность в своей правоте сочетаются с отсутствием критической оценки своих поступков. Любое взыскание и замечание расценивается как проявление несправедливости. Рано обнаруживается склонность к злоупотреблению алкоголем и наркотиками, азартным играм. Вся их жизнь – это цепь непрерывных конфликтов с общественным порядком. При этом ими руководят не только корыстные интересы, но и желание досадить, оскорбить окружающих. После 40 лет эти нарушения сглаживаются.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств,- импульсивность, с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неустойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяют два типа этого варианта расстройств личности – импульсивный и пограничный.

Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. Начальные проявления данной психопатии обнаруживаются еще в дошкольном возрасте в виде повышенной возбудимости, агрессивности, непослушания. В школьные годы выявляется угрюмость, злопамятность, жестокость, неуживчивость, склонность к дисфориям.

Сформировавшаяся психопатия характеризуется возникающими по незначительному поводу приступами гнева, ярости с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В жизни это активные, однако не способные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие, мстительные люди. Среди них нередки люди с расторможенностью и извращением влечений. У части психопатов при благоприятной социальной среде к 30-40 годам нарушения поведения значительно сглаживаются. Однако у части психопатов присоединяющаяся зависимость к ПАВ приводит к глубокой социальной дезадаптации и правонарушениям.

Пограничный тип

Прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по некоторым параметрам сопоставим с неустойчивым и истерическим типами.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они слабо учатся, т.к. не готовятся к занятиям, прогуливают их.

К отличительным свойствам пограничных личностей нестабильное представление о себе, непостоянство жизненных установок, целей, планов, что ведет к частой смене мест учебы и работы. Они повышенно внушаемы, неспособны противостоять мнению окружающих, податливы отрицательным влияниям микросреды (предаются пьянству, употребляют наркотики, легко приобретают криминальный опыт).

Психопаты пограничного типа быстро впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей, возникает сверхценная привязанность к ним, что служит источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва отношений, грядущего одиночества и сопровождается суицидальными действиями шантажного характера или на фоне депрессивных реакций. Межличностные отношения могут быть нестабильными: идеализация и патологическая привязанность легко сменяются ненавистью и внезапным разрывом. Любят азартные игры, тратят безответственно деньги, невоздержанны в еде, неразборчивы в сексуальных отношениях.

В рамках динамики пограничного межличностного расстройства отмечаются аутохтонные фазы повышенной активности с ощущением интеллектуального оптимального функционирования, сменяющиеся дистимиями с тревогой, чувством опустошенности и вины. Могут наблюдаться дисфории с неадекватными вспышками гнева, крайнего сарказма. Лиц с пограничными расстройствами личности много среди наркоманов, зависимых от алкоголя. С возрастом психопатия «выгорает», снижается риск суицида.

Истерическое расстройство личности (истерическая психопатия)

Главной чертой является эгоцентризм, ненасытная жажда внимания окружающих к своей особе, потребность вызвать удивление, восхищение, сочувствие. «Каждый поступок, каждый жест, каждое движение рассчитаны на зрителя и на эффект. Они обязательно хотят быть оригинальными и не отказываются ни от какого средства, чтобы привлечь к себе внимание» (Ганнушкин П.Г., 1964).

Одним из основных свойств таких личностей является также стремление казаться больше, чем они есть на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить.

Г.Е.Сухарева (1959) указывает, что истерическим личностям свойственны признаки дисгармонического психического инфантилизма, проявляющиеся в недостаточности высших форм волевой деятельности, неустойчивости эмоций, повышенной внушаемости, наклонности к вымыслам и лжи. Уже в детстве обнаруживаются такие качества как непослушание, капризность, агрессивность, неустойчивость настроения. При поступлении в школу эти дети плохо уживаются в коллективе, всегда стремятся занять первое место, не терпят, чтобы в их присутствии хвалили кого-нибудь, склонны к сплетням и интригам. Становясь взрослыми, они не приобретают собственного мнения. Их суждениям не достает зрелости и глубины, их чувства поверхностны, привязанности не прочны, интересы не стойки. Про них говорят: «Единственное постоянство истериков – это их непостоянство». Они не способны к систематическому труду, более всего им нравится праздная жизнь с внешне показной пышностью, развлечениями, сменой впечатлений. У некоторых психопатов на первый план выдвигается склонность к патологическому фантазированию. Эти люди лгут с юных лет, иногда без всякого повода и смысла, но чаще, чтобы приукрасить себя, показать свою необычность, вызвать сострадание или отомстить обидчику (оговоры).

На психические травмы истерические психопаты чаще всего дают конверсионные расстройства или шантажные суицидальные попытки. К 30-35 летнему возрасту психопатические черты несколько сглаживаются, однако в инволюционном периоде высок риск декомпенсации.

Психастеническая психопатия

Эта, традиционно выделяемая в отечественной психиатрии, форма расстройств личности в МКБ-10 представлена ананкастным (обсессивно-компульсивным) и тревожным (уклоняющимся) расстройством личности.

Ананкастное расстройство личности. Этих людей отличает чрезмерная любовь к порядку, педантизм, стремление неукоснительно выполнять правила и инструкции, упрямство, ригидность. Неуверенность у них сочетается с чрезвычайной осторожностью. По наблюдениям Г.Е.Сухаревой (1959) у детей психастенические черты характера уже заметны в младшем школьном возрасте. Дети обостренно впечатлительны, ранимы, склонны к тревожным опасениям – боятся опоздать на занятия, отвечать у доски, получить замечание. На этом фоне появляется вера в хорошие и плохие приметы, наклонность к защитным ритуалам. В пубертатном возрасте черты застенчивости, сенситивности сглаживаются, на первый план все более отчетливо выступает ригидность, пунктуальная аккуратность, добросовестность, стремление к безукоризненному выполнению школьных заданий, в связи с чем, не остается времени для отдыха, да и в ситуации отдыха они чувствуют себя дискомфортно.

П.Б.Ганнушкин (1964) характеризовал таких людей следующим образом:«Он обыкновенно большой педант, формалист и требует от других того же самого; всякий пустяк, всякое отступление от формы, от раз навсегда принятого порядка тревожит его, и он не только беспокоится, но и сердится, особенно если дело идет о подчиненных ему лицах».Настойчиво требуя следовать приятым стандартам, они заставляют страдать окружающих. В своих суждениях, особенно по вопросам этики и морали, они категоричны и консервативны. В инволюционном периоде нарастают тревожность, избегание непривычных, непредвиденных ситуаций, экономность переходит в патологическую скупость. Преходящие сосудистые расстройства могут привести к стойким кардио-инсультофобиям.

Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности

К основным чертам таких личностей относятся стеснительность, нерешительность, покорность, заниженная самооценка, избегание широкой активности из-за страха осуждения. Если анкасты мучают других, то «тревожные» страдают сами. Лица с тревожно-мнительным характером с детства робки, пугливы, у них отмечаются различные фобии. Обычно слывут «домашними детьми», избегают драк и шумных игр, служат объектом насмешек. Особенно отчетливо нарастают тревожность и избегающее поведение при вступлении в самостоятельную жизнь. Межличностные отношения затруднены, т.к. они крайне обидчивы, все воспринимают как критику, даже незначительные слова кажутся им намеком на насмешку. Лучше всего они чувствуют себя в узком кругу хорошо знакомых людей. Это обычно очень щепетильные, совестливые, добрые люди, склонные к состраданию, готовые помочь и поддержать попавшего в беду. Они постоянно находят какие-то поводы для беспокойства, тревожатся не только о себе, но и своих близких. Опасения психастеников чаще адресуются к возможному, хотя иногда маловероятному событию.

У тревожно-мнительных личностей с годами может произойти некоторое смягчение характерологических черт, и при устоявшемся укладе жизни они хорошо компенсируются. Однако в профессиональной деятельности они по-прежнему озабочены критикой, отказываются брать на себя персональную ответственность, участвовать в новой деятельности. Однако у некоторых психастеников может наступить соматогенно или психогенно обусловленная декомпенсация. В этом случае возникает постоянная тревога по поводу своего здоровья, опасения какого-либо тяжелого соматического заболевания. При самом незначительном недомогании появляются многочисленные жалобы. Часто бывает паническое расстройство с агорафобией.

Зависимое расстройство личности

Это расстройство личности прямых аналогов в отечественной систематике не имеет, частично совпадая с астеническим типом психопатии. «Зависимых» отличают пассивность, подчиняемость, внушаемость. Испытывают большие затруднения в принятии решения, позволяют другим взять на себя ответственность и инициативу. Признаки зависимого расстройства личности впервые могут обнаруживаться в ранние школьные годы, проявляясь по началу астеническими чертами – резким утомлением к концу занятий, повышенной робостью, нерешительностью, застенчивостью, чувством собственной неполноценности. Чаще всего формирование зависимой психопатии происходит в пубертатный период. Зависимым личностям свойственны чрезмерная чувствительность и впечатлительность, склонность к самонаблюдению. В самосознании преобладают собственная несостоятельность, беспомощность, ощущение зависимости от окружающих, опасение предстоящих трудностей, превратностей судьбы. Страшась ответственности и необходимости проявить инициативу они обычно довольствуются вторыми ролями, послушно выполняя порученные им задания. В семье они также находятся на положении «взрослых детей», за которых родители или супруг решают все основные вопросы. Из боязни быть отвергнутыми стараются не противоречить сослуживцам и родственникам, безропотно сносят все обиды, унижения, всегда готовы услужить, могут жертвовать собой (жены тиранов, алкоголиков).

В одиночестве они беспомощны, легко привязываются к людям. Эти личностные расстройства могут возникнуть у людей с соматическими заболеваниями, когда они становятся зависимыми от других. При данном типе психопатии высок риск развития тревоги и депрессии.

Динамика психопатий

Психопатические личности отличаются значительной чувствительностью к различным внешним воздействиям и биологическим изменениям, происходящим в течение жизни. Эти факторы меняют клиническую картину психопатий, вызывая обострения психопатических проявлений, временные реакции, более продолжительные фазы. Такие сдвиги в состоянии психопатических личностей обозначаются как динамика психопатий. Варианты динамических сдвигов указаны в таблице 3

Таблица 3

Основные динамические сдвиги при психопатиях

Динамические сдвиги	Связь с психогенными факторами	Длительность
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ	+	Недели, месяцы
РЕАКЦИИ	+	Часы, дни
ФАЗЫ	—	Недели, месяцы
ВОЗРАСТНЫЕ КРИЗЫ (пубертатный, климактерический)	—	Месяцы, годы

Наиболее общепринятыми являются понятия компенсации и декомпенсации.

Компенсация – это тип динамики психопатий, когда в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных, облигатных особенностей, обеспечивается временная адаптация личности к микросреде.

Декомпенсация – срыв компенсаторных механизмов в силу эндогенных особенностей или вследствие внешних психотравмирующих воздействий. При этом черты психопатии выявляются наиболее яркою. Нарушаются поведение и социальная адаптация.

Психопатические реакции – временные, преходящие характерологические сдвиги, резкие изменения поведения у психопатов, спровоцированные психическими травмами.

Фазы – спонтанные, аутохтонные психотические приступы, по окончанию которых устанавливается состояние, имевшее место до начала приступа.

В период пубертата и инволюции психопатические черты резко обостряются, приобретают гротескный характер. При миновании этих периодов происходит их сглаживание и относительная компенсация.

Дифференциальная диагностика

Расстройства личности (психопатии) дифференцировать с рядом заболеваний и состояний, в т.ч. с акцентуациями характера, с психопатоподобными синдромами при органических поражениях головного мозга и соматических заболеваниях, с шизофренией, неврозами.

Акцентуации характера – это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезвычайно удалены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим (Личко А.Е., 1977).

При акцентуации характера его особенности в противовес психопатиям могут проявляться не везде и не всегда. И главное эти особенности либо вообще не препятствуют социальной адаптации, либо эти нарушения бывают преходящими и возникают под влиянием особого рода психических травм или трудных ситуаций в жизни, а именно тех, которые адресуются к «месту наименьшего сопротивления» данной личности.

При разграничении психопатии от психопатоподобных расстройств при органическом поражении головного мозга и соматических заболеваниях следует учитывать, что последние возникают на протяжении жизни в возрасте старше 3 лет. При органических поражениях головного мозга наряду с нарушениями поведения обнаруживаются психоорганические синдромы, нередко наблюдаются грубые расстройства влечений, выраженная аффективная лабильность, назойливость, однообразное монотонное беспокойство, очаговые неврологические симптомы и признаки ликворной гипертензии.

При дифференциальной диагностике психопатий с шизофренией следует ориентироваться на наличие или отсутствие симптомов первого ранга по К. Шнайдеру. При вялотекущей шизофрении в отличие от психопатии фо

бии и навязчивости не обусловлены психогенно и не связаны с конституциональной структурой личности, истероипохондрические симптомокомплексы сочетаются с сенестопатиями; социофобии – с сенситивными идеями отношения. По мере прогрессирования шизофрении навязчивости становятся все более однообразными, формируются сложные ритуалы, редуцируются фобические и вегетативные компоненты.

Паранойяльные состояния в рамках психопатий отличают от шизофрении конкретность бредовых построений, их неизменная связь с реальными событиями, отсутствие генерализации и систематизации. У паранойяльных личностей мышление обстоятельное. Сутяжничество, реформаторство, борьба за справедливость не альтруистичны и обычно направлены на защиту личных интересов. Нередко отмечаются элементы авантюризма, лживость, стремление предстать перед окружающими в более выгодном свете.

Построцессуальным состояниям с картиной психопатоподобных нарушений, возникшими вследствие перенесенных 1-2 приступов шизофрении, свойственны одноплановость структуры, большая монотонность и мономорфность психопатических черт, обычно ограничивающихся узким кругом шизоидных проявлений. При внешней интравертированности и обособленном аутистическом образе жизни шизоидные психопаты проявляют интерес к окружающему, они любознательны. Интравертированность больных с легким шизофреническим дефектом правильнее определить как «бедный» аутизм, поскольку здесь преобладают скрытность, формальность в отношениях с людьми, склонность к переработке внешних впечатлений бывает весьма односторонней, а иногда и парадоксальной. У больных шизофренией бедность чувств универсальна: она сказывается в равнодушии к окружающим, отсутствие привязанностей и прочных эмоциональных связей даже с самыми близкими людьми.

Для психопатии характерно начинающееся с ранних лет постепенное, без резких сдвигов формирование аномального склада личности.

При шизофрении психопатоподобным расстройствам в ряде случаев предшествует приступ, протекающий со стертыми проявлениями или острый психотический эпизод.

У шизоидных психопатов с возрастом наступает состояние компенсации, а при психопатоподобных состояниях личностные расстройства отличаются особой стойкостью могут даже углубиться.

При отграничении психопатий от неврозов важным признаком является острое начало невроза. Обсессивно-фобическая симптоматика при психопатиях, как правило, мономорфна, носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Они оцениваются как дурная привычка, неизбежный элемент распорядка дня. При неврозах эти симптомы воспринимаются как чуждое, субъективно непереносимое, мучительное явление, нарушающее весь строй жизни

Лечение расстройств личности

Целью корригирующих мероприятий при психопатиях является компенсация психического состояния, что предполагает осуществление комплекса социально-средовых, медицинских и педагогических воздействий. Первостепенная задача врача – помочь человеку с расстройствами личности жить в мире с собой и обществом, избрать сферу деятельности, не противоречащую особенностям его психопатического склада.

Психотерапия проводится длительными курсами, а лекарственная терапия показана при психопатических реакциях, фазах, декомпенсациях.

Таблица 4

Схема лечения расстройств личности

Тип расстройства личности	Терапия
1. Параноидное расстройство	Нейролептики (галоперидол, трифтазин, сонапакс, неулептил) Транквилизаторы (диазепам,феназепам). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (психоаналитическая и когнитивная).
2. Шизоидное расстройство	Нейролептики(эглонил, хлорпротиксен, сонапакс, терален,стелазин) Транквилизаторы (диазепам, клоназепам, лоразепам). Психотерапия (психодинамическая, тренинг социальных навыков).
3. Диссоциальное расстройство	Нейролептики(неулептил, азалептин, галоперидол и др.). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (групповая, социотерапия).
4. Ананкастное расстройство	Транквилизаторы(клоназепам, алзолам, лоразепам). Антидепрессанты (флуоксетин, сертралин, анафранил). Психотерапия: поведенческая.
5.Тревожное уклоняющееся расстройство	Транквилизаторы(клоназепам, феназепам, акзолам, лоразепам). Антидепрессанты (флуоксетин, сертралин, паксил, амитриптилин). Нейролептики (трифтазин, флуанксол, рисполепт, сонапакс). Психотерапия: когнитивная, психодинамическая.
6. Зависимое расстройство	Транквилизаторы(диазепам, клоназепам, ксанакс, лоразепам). Антидепрессанты (трициклические в небольших дозах). Нейролептики (эглонил, хлорпротиксен, сонапакс, терален, стелазин). Психотерапия (психодинамическая, когнитивная).
7.Эмоционально-неустойчивое расстройство	Нейролептики( неулептил, азалептин, сонапакс, эглонил и др.). Транквилизаторы ( диазепам, феназепам). Антидепрессанты (амитриптилин, анафранил, аурорикс). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (аналитическая).
8. Истерическое расстройство	Нейролептики (сонапакс, эглонил, неулептил, тизерцин). Антидепрессанты (трициклические, с преимущественно седативным действием). Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Нормотимики (финлепсин). Психотерапия (психодинамическая).

Рекомендуемая литература

1. Барденштейн Л.М., Курашов А.С. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте // Энциклопедия психиатрии. Под общей редакцией Ю.А. Александровского, Г.Л. Вышковского.- М.: «РЛС-2004», 2003. — с 191-205.
2. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика // Избранные труды по психиатрии. Под редакцией О.В. Кербикова.-Ростов н/Д, «Феникс», 1998. — с 83-268.
3. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология.- М.: 1999. –266 с.
4. Леонгард К. Акцентуированные личности.- М.: «Эксмо»,2002. –448 с.
5. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. — Л.: Медицина, 1983. –255 с.
6. Сухарева Г.Е. Психопатии // Клинические лекции по психиатрии детского возраста., Т-2. — М.: Медгиз, 1959. — с 197-399.
7. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. Т-2.М.: Медицина, 1999. — с 558-607.

23