Аннотация
В статье представлена Шкала общей оценки функционирования, которая может быть использована в качестве средства экспресс-диагностики, позволяющего определить общий уровень функционирования пациента и, соответственно, уместный метод психотерапевтической помощи, а также необходимость психиатрического лечения в случаях тяжелых расстройств. Применение Шкалы общей оценки функционирования может помочь начинающим психотерапевтам и психологам-консультантам в реалистичной оценке терапевтических возможностей применяемых ими психотерапевтических методов и пределов собственной профессиональной компетентности.
Ключевые слова: диагностика, психотерапия, психиатрия, общая оценка функционирования, планирование психотерапии.
Планирование психотерапевтического лечения – это комплексная задача, включающая оценку жалоб и текущего состояния пациента, постановку диагноза и определения оптимального вида психотерапевтической помощи и/или психофармакологического лечения с учетом текущих ресурсов и возможностей пациента. Обсуждение начинающим терапевтом своих начальных интервью с пациентами с супервизором – это важнейший шаг в овладении навыками диагностической оценки и планирования психотерапии. Однако, к сожалению, далеко не всегда начинающие психологи-консультанты и психотерапевты при вхождении в профессию имеют возможность прибегнуть к помощи опытного супервизора. Одним из редких диагностических инструментов, к которым с пользой может прибегнуть начинающий психолог-консультант и психотерапевт, является Шкала общей оценки функционирования (далее ШООФ).
ШООФ – это очень полезный инструмент для начальной диагностической оценки, так как будучи весьма простым по форме методом оценки, он вбирает в себя большое количество релевантной информации о пациенте и помогает специалисту в принятии решения об оптимальном виде психологической, психотерапевтической или психиатрической помощи. ШООФ – это свободная от диагнозов оценка комплексного функционирования, которая принимает во внимание как слабые, так и сильные стороны пациента в трех областях функционирования: психологической (симптомы), социальной и профессиональной (McCullough Vaillant, 1997).
В ходе диагностической оценки случая с помощью ШООФ оцениваются не только симптомы и проблемы пациента, но уровень его социального и профессионального функционирования. Такой подход способствует лучшему пониманию нарушений и уровня адаптации в разных областях жизни пациента, влияния одной области на другие, пониманию перспектив лечения и ресурсов клиента для преодоления проблем.
Соматоформные психические расстройства у пациентов больницы скорой помощи
... помощи были несоответствие жалоб пациентов данным объективных методов исследования, отсутствие эффективности соматотронной фармакотерапии, некоторая неадекватность в поведении пациентов и измененная ими оценка ... общего типа, необходимость соблюдения конфиденциальности и информированного согласия пациента на лечение, локализация медицинской (психиатрической) информации, соблюдение норм этики и ...
Зарубежные психиатры и психотерапевты используют ШООФ в клинической практике и для отчетов перед страховыми компаниями. Нередко применение ШООФ является частью процесса отбора пациентов и планирования психотерапии (см. например, McCullough Vaillant, 1997).
ШООФ является дополнительной методикой в Операционализированной психодинамической диагностике (ОПД) — 2. (Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД) -2, 2011) В нашей стране ШООФ практически не используется психиатрами, психотерапевтами и психологами-консультантами в их практической деятельности.
На наш взгляд, освоение ШООФ может способствовать оптимизации процесса начальной диагностической оценки и планирования психотерапевтической помощи, что так актуально для начинающих специалистов. Применение ШООФ может помочь начинающим психотерапевтам и психологам-консультантам в реалистичной оценке терапевтических возможностей применяемых ими психотерапевтических методов и пределов собственной профессиональной компетентности. Кроме того, применение ШООФ в качестве метода своего рода экспресс-диагностики уровня нарушения психического функционирования позволяет определить пациентов, которые наряду с психологической или психотерапевтической помощью или вместо нее нуждаются в амбулаторном и стационарном психиатрическом лечении.
ШООФ соотносится с осью V DSM-IV, в руководстве по диагностике DSM-IV описывается следующим образом: “Ось V предназначена для вынесения клиницистом суждения об общем уровне функционирования испытуемого. Данные сведения полезны при планировании лечения, измерении его воздействия и прогнозировании результата». Таким образом, ШООФ может также использоваться для отслеживания общего клинического прогресса пациентов.
Шкала общей оценки функционирования
| Код | (Замечание: Если необходимо используйте промежуточные коды, например 45, 68, 72.) |
| 100 — 91 | Высшая степень функционирование в различных сферах деятельности, жизненные проблемы никогда не выходят из под контроля. Другие ищут его/ее общества из-за большого количества позитивных качеств. Симптомов нет. |
| 90 — 81 | Симптомы отсутствуют или минимальны (например, легкая тревога перед экзаменом), хорошее функционирование во всех сферах, интерес и вовлеченность в разные виды деятельности, социально эффективен, в целом удовлетворен своей жизнью, не более чем повседневные проблемы и заботы (такие как периодические споры с другим членом семьи). |
| 80 — 71 | Симптомы, если они имеются, являются преходящими и ожидаемыми реакциями на психосоциальные стрессоры (например, трудности с концентрацией после семейной ссоры); возможны лишь легкие нарушения в социальном, профессиональном или учебном функционировании (например, временное отставание в школе). |
| 70 — 61 | Некоторые легкие симптомы (например, подавленное настроение или легкая бессонница) ИЛИ некоторые трудности в социальном, профессиональном или учебном функционировании (например, эпизодические прогулы или неявки на работу без уважительной причины или кража внутри семьи), но в целом достаточно хорошее функционирование, имеет несколько значимых межличностных отношений. |
| 60 — 51 | Симптомы средней степени(например, притупленный аффект и обстоятельная речь, эпизодические панические атаки) ИЛИ умеренные трудности в социальном, профессиональном или школьном функционировании (мало друзей, конфликты с ровесниками или коллегами). |
| 50 — 41 | Выраженные симптомы (например, суицидальные мысли, серьезные обсессивные ритуалы, частые кражи в магазине) ИЛИ какие-то серьезные нарушения в социальном, профессиональном или школьном функционировании (например, нет друзей, не способен удержаться на работе). |
| 40 — 31 | Некоторые нарушения в тестировании реальности или в коммуникации (например, временами нелогичная, туманная или несвязная речь)ИЛИ серьезные нарушения в нескольких областях, таких как работа или учеба, семейные отношения, суждения, мышление или настроение (например, депрессивный человек избегает друзей, пренебрегает семьей и не способен работать; ребенок часто бьет младших, вызывающе ведет себя дома и имеет проблемы в школе). |
| 30 — 21 | На поведение в значительной степени влияют бред, галлюцинации, ИЛИ имеются серьезные нарушения в общении или в суждениях(например, порой неадекватен, непоследователен, действует весьма несуразно, сильная суицидальная озабоченность) ИЛИ неспособность функционировать почти во всех сферах(например, весь день остается в постели; нет работы, дома или друзей). |
| 20 — 11 | Некоторая опасность самоповреждения или нанесения вреда другим (например, суицидальные попытки, без явного ожидания смерти; часто агрессивен и жесток; маниакальное возбуждение) ИЛИ периодическая неспособность к элементарной личной гигиене (например, пятна кала) ИЛИ серьезные нарушения в коммуникации (например, сильно неадекватен или безмолвен). |
| 10 — 1 | Постоянная опасность нанесения серьезного вреда себе или окружающим (например, повторяющиеся акты насилия) ИЛИ постоянная неспособность поддерживать элементарную личную гигиену ИЛИ серьезный случай суицида с ясными ожиданиями смерти. |
Психологическое, социальное и профессиональное функционирование рассматривается как существующее в ранге гипотетического континуума от психического здоровья до болезни. В инструкциях уточняется, что не следует считать недостатком функционирования какие-либо физические или средовые ограничения (McCullough Vaillant, 1997).
При оценке общего уровня функционирования мы обращаемся к недавнему периоду времени (неделя до интервью) (Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД) -2, 2011).
Но в руководстве к шкале в DSM-IV говориться о том, что обычно терапевты составляют две общих оценки по ШООФ: одна является оценкой текущего уровня функционирования пациента, а вторая – оценкой его функционирования за прошедший год. Считается, что для того чтобы определить наилучшее лечение для пациента нужно принимать в расчет его общую оценку общего функционирования за предыдущий год (McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
Уровень общего функционирования по ШООФ может быть определен в ранге гипотетического континуума от психического здоровья до болезни. Оценивается максимальное значение в уровне функционирования. Общая оценка выдается в виде одного числа по шкале от 1 до 100, с 10-ти балльными интервалами, которые описывают различные дискретные уровни функционирования.
100-91 Высшая степень функционирования в широком диапазоне активностей.
90-81 Хорошее функционирование во всех областях.
80-71 Не более, чем легкие нарушения.
70-61 Некоторые мягкие симптомы или трудности.
60-51 Симптомы средней степени или умеренные трудности.
50-41 Серьезные симптомы или трудности.
40-31 Значительные затруднения в нескольких областях.
30-21 Серьезные затруднения или неспособность функционировать во всех сферах.
20-11 Некоторая опасность нанесения вреда себе или другим. (Так как осужденные пациенты всегда квалифицируются в этой сфере, этот уровень не оценивается для этой группы пациентов).
10-1 Стойкая угроза (самоповреждения или вреда другим) или устойчивая неспособность функционирования.
0 Не достаточно информации.
Для получения более полной информации о каждой области функционирования клиента необходимо провести клиническое интервью. В случае обнаружения в ходе диагностического интервью признаков каких-либо расстройств (например: ПТСР, депрессия и т. д.), необходимо провести дополнительную диагностику, требуемую для постановки диагноза данного вида расстройства. Помимо этого, следует уделить специальное внимание нижеприведенным вопросам, выявляющим важную информацию для определения общего уровня функционирования.
Вопросы для определения общей оценки функционирования по шкале ШООФ
Определение общей оценки функционирования по ШООФ
Когда каждый из 10-ти балльных интервалов по подшкалам психологического, социального и профессионального функционирования определен, то нижнийиз трех интервалов и становится общей оценкой функционирования.
Сильный разброс оценок – довольно частое явление. И для того, чтобы оценить пациента с сильным разбросом показателей по подшкалам следует помнить, что оценка по ШООФ выставляется по нижнему показателю из трех (McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
Важное дополнение к этому правилу – серьезные нарушения во всех областях функционирования 41-50 баллов снижают общую оценку функционирования до 31-40 баллов, более серьезные нарушения функционирования (31-40 баллов) во всех областях снижает общую оценку до 21-30 балла (McCullough, Kuhn, Andrews, Kaplan, Wolf & Hurley, 2003).
Для более точного определения общей оценки по ШООФ можно использовать промежуточные коды. Например, если общая оценка функционирования 50-41 баллов, но уровень функционирования пациента недостаточно высок для 50 баллов и недостаточно низкий для 41 балла, то можно определить оценку в промежутке между этими цифрами.
В случае если у пациента, например, наблюдаются серьезные симптомы и его показатель 41-50 баллов и клиницисту необходимо определить его уровень ближе к 40 или к 50 баллам, то здесь нужно учитывать наличие или отсутствие жизненных обстоятельств, взаимоотношений, ресурсов. При наличии ресурсов для преодоления, даже при тяжелых симптомах, оценка общего функционирования будет ближе к 50 баллам и при их отсутствии – ближе к 40.
Иногда у пациента бывают довольно высокие баллы, например, в области социального функционирования (выше 70 баллов) и в области психологического функционирования – умеренная симптоматика (61-70 баллов), а в области профессионального функционирования – 51-60 баллов. Такой пациент, по правилу определения оценки по нижнему показателю из трех, получит 51-60 баллов, однако достаточно высокие показатели в областях социального и психологического функционирования дают ценную информацию и могут служить основанием для более высокой оценки в рамках определенного интервала, а также являться позитивным прогностическим признаком.
Также может быть полезным определять оценку общего функционирования в целом, за последний год и в текущий момент для пациентов с серьезными психиатрическими расстройствами и получающих на момент диагностики медикаментозное лечение, что позволяет предвидеть возможные изменения в период обострения или отмены медикаментозного лечения.
Использование ШООФ для планирования психотерапии
Определяя вид лечения для пациента, в первую очередь следует учитывать, является ли его показатель по ШООФ выше или ниже 50 баллов. Считается, что чем ниже общая оценка функционирования, тем больше потребуется поддерживающих интервенций, укрепляющих защиты и адаптивные стратегии пациента. Чем выше оценка по ШООФ, тем в большей степени терапевт может использовать экспрессивные и конфронтирующие техники. При среднем уровне функционирования можно использовать сбалансированное сочетание поддерживающих и экспрессивных техник (McCullough Vaillant, 1997).
Пациенты с показателем по ШООФ выше 71 баллов имеют легкие или временные симптомы, или полное отсутствие симптомов. Такие пациенты могут обращаться за психологической помощью, но большинство пациентов, обращающихся за психологической и психотерапевтической помощью, попадает в следующие два интервала: с показателем ШООФ между 51-70 и между 41-50.
После определения балла по ШООФ для определения подходящего вида психотерапии для клиента можно использовать следующие ориентиры:
71 балл и выше – вероятен положительный эффект (улучшение общего уровня функционирования) от психологического консультирования и краткосрочной психотерапии;
61 – 70 балл и выше – вероятен положительный эффект от краткосрочной психотерапии;
60 – 51 балл – вероятен положительный эффект от длительной психотерапии, сочетающей экспрессивные и поддерживающие техники; возможен, но менее вероятен положительный эффект от краткосрочной психотерапии; в отдельных случаях уместна консультация психиатра;
50 – 41 балл – вероятен положительный эффект от длительной психотерапии, сочетающей экспрессивные и поддерживающие техники; уместна консультация психиатра;
40 – 31 балл – вероятен положительный эффект от длительной поддерживающей психотерапии при наличии у терапевта специальных знаний в области лечения психических расстройств, уместна консультация психиатра;
30 – 21 балл и ниже – необходимо рекомендовать обратиться к психиатру для оценки необходимости амбулаторного и стационарного лечения.
Далее, прежде всего на основе работ Ли Маккулоу (McCullough Vaillant, 1997, McCullough, 2003) – основательницы эмоционально-фокусированной терапии, разработанной для ограниченной во времени психотерапии пациентов с разным уровнем нарушения, приведены более конкретные рекомендации.
Пациенты, требующие постоянного ухода. Показатель по ШООФ – 40 баллов и ниже
40 баллов и ниже по ШООФ – это уровень нарушения с инвалидизирующими симптомами, которые часто требуют госпитализации или постоянного наблюдения. Средний балл по ШООФ для стационарных пациентов при поступлении в психиатрические клиники – 35-40 (Longabaugh, Stout, Kriebal, McCullough & Bishop, 1986).
Пациенты на данном уровне функционирования нуждаются как в поддержке, так и в лечении, нередко имеют инвалидность. Рекомендуемая терапия включает обучение навыкам повседневной жизни и проведение групп межличностного взаимодействия. При выписке показатель по ШООФ в среднем составлял 55 (Longabaugh, Stout, Kriebal, McCullough & Bishop, 1986), что позволило отнести многих пациентов к группе с умеренными нарушениями. Как правило, этим пациентам не подходит краткосрочная терапия вне стационара в силу нестабильности их функционирования и уязвимости перед стрессом (McCullough Vaillant, 1997).
Длительная поддерживающая психотерапия может помогать этим пациентам адаптироваться к жизненным стрессам, стравляться с возникающими трудностями в межличностных отношениях и свести к минимуму срывы и госпитализации, однако это довольно непростая работа, требующая от клинициста необходимой подготовки и компетентности.
Пример определения общей оценки функционирования по ШООФ
| Указания: | С помощью ШООФ оцените пациента и выберете (1) 10-балльный отрезок шкалы, характеризующий текущий уровень функционирования пациента, и (2) самый высокий отрезок шкалы, в рамках которого пациент функционировал в прошлом году. |
| Пример: | Мужчина, 38 лет, бывший руководитель отделения, разведен. Много выпивает по выходным, не имеет прочных социальных контактов в течение многих лет. Не имеет близких друзей, живёт отдельно от семьи. За три месяца до увольнения с работы был на испытательном сроке из-за конфликтов с коллегами. С момента увольнения находится в депрессии, с трудом мог встать с постели, думает о самоубийстве, но говорит, что не стал бы так поступать. Был уволен с нескольких мест работы из-за пропусков. |
| Ответ: | Уровни функционирования: Психологический 41-50 Социальный 41-50 Профессиональный 41-50 Текущий уровень ООФ31-40 Уровень ООФ за прошлый год 41-50 |
| Объяснение: | Его депрессия с суицидальными мыслями – но не чётким планом – определяет его в отрезок 41-50 баллов по психологическим симптомам. Кроме того, его ежедневное функционирование серьёзно нарушено, и он много выпивает по выходным. Он социально изолирован, не имея ни семейных, ни дружеских связей. Его профессиональное функционирование серьёзно нарушено из-за увольнения и неспособности сохранять рабочее место. Вдобавок к психологическим симптомам как социальное, так и профессиональное функционирование серьёзно нарушены и также будут отнесены к отрезку 41-50 баллов. Когда все три категории функционирования сходятся в отрезке 41-50 баллов (значительные или тяжёлые нарушения во всех сферах), уровень ШООФ снижается до отрезка 31-40 баллов. Уровень по ШООФ данного пациента за прошлый год выше (41-50), поскольку серьёзные нарушения были обнаружены в двух, а не в трёх сферах (злоупотребление алкоголем и социальная изоляция).
В прошлом году у него всё ещё была работа, пусть и с конфликтами (отрезок 51-60 баллов), но не было зафиксировано серьёзных нарушений сразу в трёх сферах. |
Задание 1. Определите общую оценку функционирования
| Женщина, 27 лет, адвокат по вопросам окружающей среды. Обратилась за терапией после неожиданной смерти матери в результате автокатастрофы 4 месяца назад. Обычно она очень довольна жизнью: она любит свою работу, у неё прочный брак и приятный круг общения. Однако, после смерти матери, будучи на работе, она шла в туалет и плакала, чувствуя вину за все те вещи, которые она не успела сказать ей. Её сон стал более беспокойным, чем обычно, из-за чувства вины, но она способна выполнять свою работу. Её муж, с которым она в браке 2 года, оказывает ей всяческую поддержку, и она способна открываться ему, а также своему самому близкому другу. |
| Уровни функционирования: Психологический____________ Социальный____________ Профессиональный____________ Текущий уровень ООФ____________ Уровень ООФ за прошлый год____________ |
Задание 2. Определите общую оценку функционирования
| Юноша, 16 лет, школьник. Обычно пребывает в хорошем настроении, начал страдать от тяжёлой депрессии. Говорит, что не может избавиться от мыслей о суициде. Он постоянно обдумывает план самоубийства, но не предпринимает никаких действий. За последние 2 месяца он несколько раз пропускал занятия в школе. В текущем полугодии он спустился с привычного уровня оценок «отлично» до «хорошо», а затем – до «удовлетворительно» и «неудовлетворительно». У него есть несколько друзей, но он никогда не был членом каких-либо клубов или организаций, никогда не участвовал в командных видах спорта. Он чувствует себя отчуждённым от большинства одноклассников. Периодически имеет конфликты с родителями, наркотики не принимает. |
| Уровни функционирования: Психологический____________ Социальный____________ Профессиональный____________ Текущий уровень ООФ____________ Уровень ООФ за прошлый год____________ |
ОТВЕТЫ И ОБЪЯСНЕНИЯ
Задание 1.
Специфические области функционирования:
Психологическая: 61-70.
Социальная: 71-80 или выше.
Профессиональная: 71-80 или выше.
Текущий уровень по шкале ШООФ: 61-70.
Показатель ШООФ за прошлый год: 81-90.
Объяснение:Начать плакать для человека, чья мать только что неожиданно умерла, вполне адекватно и нормально. Также нормально в период горевания сожалеть о том, что так и не было сказано. Если бы её дистресс этим и ограничивался, её можно было бы отнести к уровню 71-80, квалифицировав это, как «временную и ожидаемую» реакцию на смерть матери. Однако, оказалось, что она испытывает сильное чувство вины и часто думает об этом, а также имеет проблемы со сном, что можно отнести к «умеренным» симптомам в пределах 61-70 баллов. Её социальное и учебное функционирование всё же остается хорошим при данных обстоятельствах.
До смерти матери женщина хорошо функционировала во всех сферах и была в целом удовлетворена жизнью, что позволяет отнести её к нижней отметке отрезка 81-90 баллов. Чтобы отнести её к высшей отметке данного интервала, требуется больше информации о том, была ли она вовлечена в широкий круг деятельности и была ли социально эффективной. Чтобы попасть в категорию 91-100 баллов, ей нужно описать ситуации, где с ней стремились общаться другие.
Задание 2.
Специфические области функционирования:
Психологическая: 21-30.
Социальная: 51-60 или выше.
Профессиональная: 41-50 или выше.
Текущий уровень по ШООФ: 21-30.
Показатель ШООФ за прошлый год: 51-60.
Объяснение:Его функционирование умеренно нарушено в 2 областях (социальной и профессиональной/учебной) с тяжёлыми психологическими симптомами (планирование самоубийства).
Его умеренное нарушение в социальном функционировании основано на чувстве отчуждения от большинства одноклассников и его неспособности присоединяться к группам или участвовать в командных видах спорта. Однако, у него всё же есть несколько друзей, что не позволяет квалифицировать его нарушение в социальном функционировании, как тяжёлое (т.е. отсутствие друзей; 41-50 баллов).
Его текущий уровень ШООФ – 21-30 баллов, что отражает его постоянную озабоченность самоубийством.
В течение прошлого года его успехи в школе и эмоциональное состояние были довольно хорошими (71-80 баллов), но его социальное функционирование и избегание общения в группах всегда указывали на умеренные нарушения (51-60 баллов).
Таким образом, его высший уровень в прошлом году не мог быть выше, чем 51-60 баллов.
Заключение
Шкала общей оценки функционирования является простым инструментом экспресс-диагностики, позволяющим определить общий уровень функционирования пациента и соответственно уместный способ психологической и психотерапевтической помощи. Использование ШООФ позволяет определить вид психотерапии для пациента, а также необходимость консультации психиатра, амбулаторного или стационарного психиатрического лечения в случаях тяжелых расстройств. Шкалу можно рекомендовать как начинающим психологам-консультантам, так и опытным клиницистам, как инструмент, облегчающий начальную диагностику случаев.
Annotation
The article presents an the Global Assessment of Functioning Scale which can be used as a method of initial evaluation, allowing to determine the patient’ overall level of functioning and thus optimal method of psychotherapy, as well as the need for psychiatric treatment in cases of severe disorders. Application the Global Assessment of Functioning Scale can help novice therapists and counselors in a realistic assessment of the therapeutic possibilities of psychotherapeutic methods and the limits of their own professional competence.
Keywords: diagnosis, psychotherapy, psychiatry, overall level of functioning, planning of psychotherapy.
Литература
Агибалова, Т.В. Аффективные расстройства при алкогольной, опиатной и игровой зависимости (клиника и терапия).
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Доступно в сети Интернет по адресу: http://medical-diss.com/medicina/affektivnye-rasstroystva-pri-alkogolnoy-opiatnoy-i-igrovoy-zavisimosti (10.01.2014)
Clarkin J.R., Yeomans F.E., & Kernberg O.F. Psychotherapy for borderline personality: Focusing on object relations. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2006.
Longabaugh R., Stout R., Kriebal G., McCullough L. & Bishop D. DSM-III and Clinically-identified Problems as an Approach to Treatment. Archives of General Psychiatry, 43, 1097-1103, 1986.
McCullough L., Kuhn N., Andrews S., Kaplan A., Wolf J. & Hurley C. Treating Affect Phobia. A Manual for Short-Term Dynamic Psychotherapy, The Guilford Press, New York, 2003.
McCullough Vaillant L. Changing character. Short-Term Anxiety-Regulating Psychotherapy for Restructuring Defenses, Affects, and Attachment, BasicBooks, 1997.
Операционализированная Психодинамическая Диагностика (ОПД) -2. Руководство по диагностике и планированию терапии. – М.: Академический Проект; Культура, 2011.