ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Ф. И. О. ____________________________________________________________
2. Год рождения _______________________________________________________
3. Адрес ______________________________________________________________
4. Дата обследования __________________________________________________
5. Пол________________________________________________________________
6. Возраст
1. 0-20
2. 21-25
3. 26-29
4. 31-39
5. 41-49
6. 51-59
7. 60 и старше
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ
7. Диагностическая категория, код расстройства (МКБ-10)________________
8. Длительность заболевания
- до 1 года
- от 1 года до 3 лет
- от 3 до 5 лет
- от 5 до 10 лет
- от 10 до 15 лет
- свыше 15 Лет
9. Длительность наблюдения в ПНД
- первичное обращение
- до 1 года
- от 1 года до 3 лет
- от 3 до 5 лет
10. Форма наблюдения
- консультативное
- диспансерное
11. Частота обращений в ПНД в год
- 0 раз
- 1-2 раза
- 3-4 раза
- 5и более раз
- наблюдается менее 1 года
12. Частота стационирований в ПБ за последние 5 лет
- 0 раз
- 3-2 раза
- 3-4 раза
- 5 и более раз
- наблюдается менее 5 лет
13. Частота помещений в ДС за последние 5 лет
- 0 раз
- 1-2 раза
- 3-4 раза
- 5и более раз
- наблюдается менее 5 лет
14. Поддерживающая терапия
- не нуждается
- отказывается
- эпизодически
- постоянно
15. Обращаемость в ПНД
- не обращается
- обращается самостоятельно
- обращается по вызову
- отказывается от посещений
16. Цель обращения
- не обращается
- получение рецепта
- лечение
- получение б/л
- социально опасный
- прочее
ОБЩЕЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ
17. Удовлетворенность жизнью в целом
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
ЗДОРОВЬЕ
18. Оценка своего психического здоровья
- очень плохое
- плохое (скорее плохое, чем хорошее)
- хорошее (скорее хорошее, чем плохое)
- очень хорошее
19. Удовлетворенность своим психическим состоянием
Развитие бытовой деятельности в дошкольном возрасте(с рождения до 7 лет)
... аккуратно ведет себя за столом. В период от года до трех лет у малыша закладываются основы культуры поведения. ... губами. Рассмотрим, как протекает освоение бытовых процессов на первом году жизни малыша (по данным Н.М.Аксариной, Н.М.Щелованова, К.Л.Пантюхиной). В ... как организованность, опрятность, аккуратность. Именно на первом году жизни малыш осваивает некоторые культурно-гигиенические навы ...
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
20. Наличие хронических соматических заболеваний
- нет
- есть, без группы инвалидности
- есть, установлена группа инвалидности
21. Оценка здоровья в целом
- очень плохое
- плохое (скорее плохое, чем хорошее)
- хорошее (скорее хорошее, чем плохое)
- очень хорошее
22. Удовлетворенность физическим самочувствием
- не удовлетворен
- скорее неудовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
ОБРАЗОВАНИЕ И ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
23. Образование
- не учился
- вспомогательная школа
- начальное образование
- неполное среднее образование
- среднее образование
- среднее специальное образование
- незаконченное высшее образование
- высшее образование
24. Удовлетворенность полученным образованием
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
25. Трудовой стаж
- не работал
- 1-4 года
- 5-9 лет
- 10-19 лет
- 20 лет и более
26. Профессиональная группа на момент обследования
- не работает и не учится
- учащийся
- неквалифицированный рабочий
- высококвалифицированный рабочий
- ИТР
- руководящий работник, чиновник
- служащий (врач, учитель, научный работник)
- представитель творческой профессии
- предприниматель
- пенсионер
- инвалид
- прочее
27. Удовлетворенность имеющейся профессией
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
28. Трудоспособность
- сохранена полностью
- сохранена, но не работает
- инвалид 3 группы по психическому заболеванию
- инвалид 2 группы по психическому заболеванию
- инвалид 1 группы по психическому заболеванию
- инвалид по соматическому заболеванию
- пенсионер
29. Причины оформления группы инвалидности
- не инвалид
- раннее начало заболевания (никогда не работал)
- частые обострения, непрерывное течение
- оформлена после выписки из ПБ
- стало трудно справляться с привычной работой
- конфликтные отношения с коллективом, администрацией
- прочее
30. Сколько времени имеет инвалидность
- не инвалид
- 1 год
- 2-3 года
- 4-7 лет
- 8-14 лет
- 15 лет и более
31. Удовлетворенность наличием группы инвалидности
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
- не инвалид
32. Число дней временной нетрудоспособности по психическому заболеванию за год (всего)
Реабилитационные услуги для инвалидов санаторно-курортное лечение инвалидов
... Право на обеспечение такими малыми средствами передвижения предоставлено инвалидам войны и труда, пенсионерам по возрасту, а также детям-инвалидам в возрасте до 18 лет. Протезно-ортопедическая помощь ... имеет решающее значение для социальной реабилитации инвалидов. В соответствии с ...
- инвалид, пенсионер, не работает и пр.
- не было
- до 15 дней (включительно)
- до 1 месяца (включительно)
- до 2 месяцев (включительно)
- до 3 месяцев (включительно)
- до 4 месяцев (включительно)
- свыше 4 месяцев
- наблюдается менее года
33. Число дней временной нетрудоспособности по психическому заболеванию за год (ам-булаторно и ДС)
- инвалид, пенсионер, не работает и пр.
- не было
- до 15 дней (включительно)
- до 1 месяца (включительно)
- до 2 месяцев (включительно)
- до 3 месяцев (включительно)
- до 4 месяцев (включительно)
- свыше 4 месяцев
- наблюдается менее года
34. Количество смен места работы за последние 5 лет
- не было
- 1 раз
- 2 раза
- 3 раза
- 4 раза
- 5 раз и более
- пенсионер
- инвалид
- работает менее 5 лет
35. Причины последней смены места работы
- не менял
- увольнение в связи с сокращением и реорганизацией
- по материальным соображениям
- моральная неудовлетворенность работой
- тяжелые условия труда
- конфликты с администрацией, коллективом
- повышенная утомляемость, перестал справляться с работой
- по психопатологическим мотивам
- прочее
- пенсионер
- инвалид
36. Удовлетворенность частотой переходов на другую работу
- удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
37. Характеристика трудовой деятельности на последнем месте работы
- не работает (не имея группы инвалидности)
- работает по специальности без снижения квалификации
- работает по специальности со снижением квалификации
- смена профессии без снижения квалификации
- смена профессии со снижением квалификации
- инвалид, пенсионер и пр.
38. Характеристика последнего места работы
- не работает
- работает в гос. учреждении
- работает в негосударственных структурах
- пенсионер
- инвалид
39. Удовлетворенность работой
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
- не работает (инвалид, пенсионер и др.)
РАБОТОСПОСОБНОСТЬ
40. Физическая работоспособность (в скобках указаны баллы для количественной оценки показателей в процессе терапии)
- ничем не может заниматься (4 балла)
- может с трудом выполнять только простейшие виды домашнего труда (3 бал-ла)
- выполняет элементарную домашнюю работу, однако более сложные виды деятельности затруднены, может их выполнять только «через силу», снижена продуктивность (2 балла)
- работает без принуждения, но снижена продуктивность (1 балл)
- работоспособность восстановлена полностью (0 баллов)
41. Удовлетворенность физической работоспособностью
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чей не удовлетворен
- удовлетворен полностью
42. Интеллектуальная продуктивность (в скобках указаны баллы для количественной оценки показателей в процессе терапии)
Психологическая совместимость супругов и её влияние на удовлетворенность браком
... стало: выявить влияние психологической совместимости супругов на удовлетворенность браком. Объектом нашего исследования выступает психологическая совместимость, ... жизни). Третье мнение о браке – его следует полностью избегать (в связи с ожиданием христианами второго ... на общности интересов и взаимном влечении, можно рассматривать скорее как содружество, которое не исключает активных любовных ...
- ничем не может заниматься (4 балла)
- ограничена возможность элементарных действий: смотреть ТВ, читать «легкую» литературу (3 балла)
- сохранена возможность элементарных действий, однако выполняет их с трудом, «через силу», снижена продуктивность (2 балла)
- способность к интеллектуальной деятельности восстановлена, однако сниже-на ее продуктивность, отсутствует возможность к творчеству (1 балл)
- восстановлена полностью (0 баллов)
43. Удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
ДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ
44. Прогулки
- практически ежедневно
- 1-2 раза в неделю
- несколько раз в месяц
- никогда
45. Посещение магазинов
- ежедневно
- несколько раз в неделю
- 1 раз в неделю
- 1-2 раза в месяц
- никогда
46. Использование общественного транспорта
- ежедневно
- 1-2 раза в неделю
- несколько раз в месяц
- никогда
47. Чтение
- ежедневно
- иногда
- практически никогда
48. Просмотр телепередач (радио)
- занимает большую часть дня
- ежедневно, отдельные телепередачи
- изредка (несколько раз в неделю), только любимые телепередачи
- никогда
49. Посещение театров, музеев, кинотеатров и других мест отдыха
- каждый день
- еженедельно
- один раз в месяц
- 1 раз в три месяца
- 1 раз в полгода
- 1 раз в год
- никогда
50. Общение с друзьями и знакомыми
- каждый день
- еженедельно
- ежемесячно
- 1 раз в 3 месяца
- 1 раз в полгода
- 1 раз 8 год
- практически никогда
51. Хобби
- нет
- занятия ежедневно
- занятия несколько раз в неделю
- занятия несколько раз в месяц
- занятия реже 1 раза в месяц
52. Занятие домашним хозяйством (в скобках указаны баллы для количественной оценки в процессе терапии)
- обслуживается родственниками, нуждается в уходе (4 балла)
- выполняет только самые необходимые действия, требуемые для поддержания жиз-недеятельности, все делает «через силу», при первой возможности все виды деятельности перекладывает на родственников (3 балла)
- самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняет несложные виды до-машней работы (2 балла)
- обслуживает себя и окружающих, но не в полном, меньшем, чем ранее объеме (1 балл)
- полностью обслуживает себя и окружающих (0 баллов)
53. Оценка дневной активности
- очень плохая
- плохая
- удовлетворительная
- очень хорошая
54. Удовлетворенность дневной активностью
1. Общая характеристика больного
Луриевские методы стали известны за рубежом прежде всего благодаря датскому нейропсихологу Анне-Лизе Кристенсен, которая, пройдя под руко- водством А.Р. Лурии стажировку в Институте нейро- хирургии им. Н.Н. Бурденко, опубликовала на английском языке описание 269 Луриевских мето- дов с иллюстративным материалом, снабдив опи- сание теоретическим введением и изложением целей исследования и основных ...
- неудовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВАЯ СФЕРА
55. Материальное положение
- бедственное материальное положение: голодает, носит чрезвычайно старые и ветхие вещи
- с трудом «сводит концы с концами», материальных средств хватает только на питание, другие расходы недоступны
- материальных средств хватает на удовлетворительное питание, периодически может приобретаться одежда, возможен недорогой отдых
- средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение, хорошей одежды, отдых
- очень высокий материальный достаток
56. Оценка дохода
- крайне низкий
- низкий
- средний
- высокий
57. Удовлетворенность материальным положением
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
58. Характеристика жилищных условий
- живет в перенаселенной квартире
- коммунальная квартира
- не имеет отдельной комнаты в квартире
- имеет комнату в отдельной квартире
- живет один в отдельной квартире
- размер квартиры значительно превышает общепринятый
59. Оценка жилищных условий
- очень плохие
- плохие
- удовлетворительные
- очень хорошие
60. Удовлетворенность жилищными условиями
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
61. Качество питания
- голодает
- питание скудное, потребляются только дешёвые продукты в ограниченном количестве
- удовлетворительное питание, в рационе имеется необходимый набор продуктов без излишеств
- полноценное разнообразное питание, потребление дорогих продуктов
62. Затраты на питание
- крайне низкие
- низкие
- умеренные
- значительные
63. Оценка питания
- крайне плохое
- плохое
- удовлетворительное
- очень хорошее
64. Удовлетворенность питанием
- не удовлетворен
- скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
- скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
- удовлетворен полностью
65. Обеспеченность одеждой
- нет самых необходимых вещей, ходит в обносках
- ассортимент небогат, в основном старые вещи, но есть самое необходимое
- имеются все необходимые вещи, качество соответствует среднему стандарту
- богатый гардероб: помимо необходимых вещей есть дорогие и красивые вещи
66. Оценка обеспеченности одеждой
- очень плохая
- плохая
- удовлетворительная
- очень хорошая
67. Удовлетворенность одеждой
КАРТА СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ
83. Источник средств существования
- работа
- пенсия по возрасту
- пенсия по инвалидности
- на иждивении других лиц
- другие источники дохода
84. Прочие источники дополнительного дохода
Опыт организации работы в дошкольных образовательных учреждениях. ...
... работников 4. Организация дошкольных учреждений в сельской местности Заключение ВВЕДЕНИЕ. Практика работы отделения срочной социальной помощи нуждающимся гражданам. 1. Отделение срочного социального обслуживания 2. Задачи, стоящие ...
- работа в ЛТМ, в том числе и надомный труд
- эпизодическая работа без оформления трудового соглашения (расклейка объявлений, распространение рекламы, мелкая торговля)
- сдача жилплощади
- сбор утильсырья
- нищенство
- помощь обеспечивается родственниками постоянно
- помощь обеспечивается родственниками эпизодически
- прочее
85. Установка на трудоустройство
- отсутствует
- желает работать на общих основаниях
- желает работать в щадящих или особых условиях (неполный рабочий день, неполная рабочая неделя, отсутствие частых контактов с людьми)
- желает работать на дому или в ЛТМ
86. Нуждаемость в помощи по трудоустройству
- не нуждается
- нуждается в трудоустройстве по специальность на общих основаниях
- нуждается в трудоустройстве в особых условиях (работа без контактов с людьми, свободный график и т.п.)
- нуждается в трудоустройстве на несложные виды работ
- нуждается в трудоустройстве на неполный рабочий день с облегченными условиями труда
- нуждается в трудовой занятости в ЛТМ, в том числе — в надомном труде
87. Нуждаемость в профессиональном переобучении
- нуждается
- не нуждается
88. Оказанная помощь по трудоустройству
- трудоустроен по специальности на общих основаниях
- трудоустроен на несложные виды работ
- трудоустроен на неполный рабочий день с облегченными условиями труда
- трудоустроен с учетом специфики психопатологии в особых условиях
- направлен на профессиональное переобучение с последующим трудоустройством
- направлен в ЛТМ
- оформлена группа инвалидности
- не трудоустроен
89. Направления психосоциальной работы для решения проблем, связанных с трудоустройством
- индивидуальная работа с больным, направленная на выявление потребностей и профессиональных возможностей больного, формирование их адекватной оценки, помощь в трудоустройстве
- групповая работа с целью активизации в выполнении трудовых обязанностей, улучшения коммуникативных навыков, обучения навыкам поведения в конфликтных ситуациях в трудовом коллективе
- групповая и индивидуальная психообразовательная работа с родственниками, направленная на формирование поддержки ими трудовых установок и активизацию больного
90. Меры, направленные на улучшение материального положения больного
- включение в число получающих адресную материальную помощь по линии муниципальных центров социального обслуживания
- информационное обеспечение больного и его родственников об имеющихся возможностях получения материальной помощи (благотворительные организации, коммерческие структуры, городские центры, бесплатные склады «секонд-хенд» и т.п.)
- оказание помощи при планировании и использовании пациентом бюджета
- предоставление информации о правах и льготах и их использовании
91. Результаты мероприятий, направленных на улучшение материального положения больного
Специфика деятельности специалиста по социальной работе в Центрах ...
... в семейных отношениях. В настоящее время клиентом социальной работы определяется побои человек, группа или община, которые нуждаются в помощи социального работника и с которым достигнуто соглашение о ... совместной работе. В таком широком контексте клиентом социальной работы может быть любой человек ...
- оформлена группа инвалидности
- стал получать материальную помощь по линии ЦСО (Центра социального обслуживания)
- стал активно пользоваться льготами, предоставляемыми инвалидам, получал помощь от благотворительных организаций
- пользовался складом «секонд-хенд»
- проявил инициативу в нахождении дополнительных источников дохода (эпизодически подрабатывал на несложных работах и т.п.)
- материальное положение улучшилось в результате более рационального ведения домашнего хозяйства
- нет
92. Направления работы по улучшению навыков самообслуживания
- групповая работа по обучению навыкам ведения домашнего хозяйства и ухода за собой, самообслуживания
- психообразовательная работа с родственниками; направленная на формирование ответственного поведения больного в вопросах самообслуживания, преодоление гиперопеки
- использование групп само- и взаимопомощи больных для социальной поддержки
93. Особенности семейных взаимоотношений
- больной полностью освобожден от каких-либо обязанностей, чрезмерно опекается родственниками
- отношения в семье формальные, больной не получает эмоциональной поддержки и не стремится к этому
- отношения в семье напряженные, отношение к больному настороженное, родственники боятся его непредсказуемых поступков
- отношения в семье конфликтные в основном по вине больного (наличие продуктивной психотической симптоматики, психопатоподобное поведение, злоупотребление алкоголем)
- отношение к больному негативное, он является обузой для родственников, они стремятся избавиться от него
- отношение к больному адекватное, семья выполняет функции «первичной поддерживающей группы»
94. Проблемы общения
- адекватное общение
- ограничение контактов
- отвержение больного ближайшим социальным окружением
- конфликтные отношения с окружающими
95. Направления работы по коррекции проблем общения и ближайшего социального окружения
- включение в группы само- и взаимопомощи (группы общения, досуга, общественные организации психически больных, клубные дома и т.п.)
- психообразовательная работа с пациентами
- психообразовательная работа с родственниками пациентов
- семейная психотерапия
- тренинг коммуникативных навыков
96. Юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными органами
- оформление пенсии, инвалидности, получение льгот и пособий
- контакт с социальными службами и благотворительными организациями
- помощь в решении правовых споров
97. Повышение комплайентности (соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии)
- преодоление негативного отношения больного и его родственников к приему лекарств
- преодоление «самолечения»
- обеспечение своевременности обращения за помощью в случае обострений
98. Направления работы по обеспечению оптимизации медикаментозной терапии