ОБРАЗОВАНИЕ И ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф. И. О. ____________________________________________________________

2. Год рождения _______________________________________________________

3. Адрес ______________________________________________________________

4. Дата обследования __________________________________________________

5. Пол________________________________________________________________

6. Возраст

1. 0−20

2. 21−25

3. 26−29

4. 31−39

5. 41−49

6. 51−59

7. 60 и старше

ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ

7. Диагностическая категория, код расстройства (МКБ-10)________________

8. Длительность заболевания

  1. до 1 года
  2. от 1 года до 3 лет
  3. от 3 до 5 лет
  4. от 5 до 10 лет
  5. от 10 до 15 лет
  6. свыше 15 Лет

9. Длительность наблюдения в ПНД

  1. первичное обращение
  2. до 1 года
  3. от 1 года до 3 лет
  4. от 3 до 5 лет

10. Форма наблюдения

  1. консультативное
  2. диспансерное

11. Частота обращений в ПНД в год

  1. 0 раз
  2. 1−2 раза
  3. 3−4 раза
  4. 5и более раз
  5. наблюдается менее 1 года

12. Частота стационирований в ПБ за последние 5 лет

  1. 0 раз
  2. 3−2 раза
  3. 3−4 раза
  4. 5 и более раз
  5. наблюдается менее 5 лет

13. Частота помещений в ДС за последние 5 лет

  1. 0 раз
  2. 1−2 раза
  3. 3−4 раза
  4. 5и более раз
  5. наблюдается менее 5 лет

14. Поддерживающая терапия

  1. не нуждается
  2. отказывается
  3. эпизодически
  4. постоянно

15. Обращаемость в ПНД

  1. не обращается
  2. обращается самостоятельно
  3. обращается по вызову
  4. отказывается от посещений

16. Цель обращения

  1. не обращается
  2. получение рецепта
  3. лечение
  4. получение б/л
  5. социально опасный
  6. прочее

ОБЩЕЕ БЛАГОПОЛУЧИЕ

17. Удовлетворенность жизнью в целом

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

ЗДОРОВЬЕ

18. Оценка своего психического здоровья

5 стр., 2454 слов

Развитие бытовой деятельности в дошкольном возрасте (с рождения до 7 лет)

... в качестве примера наблюдение за Ваней К. (3 года 9 мес.). Ваня К. подходит к раковине, открывает кран, обращается к Ксюше Н ... сама потребность выполнить действие. Приведем пример из наблюдения за Леной Д. (4 года). Лена подходит к шкафчику, открывает его, ... сами нередко правила не соблюдают. Приведем пример наблюдения за Аленой М. (4 года). Воспитатель: Ребята, сегодня нам на завтрак приготовили ...

  1. очень плохое
  2. плохое (скорее плохое, чем хорошее)
  3. хорошее (скорее хорошее, чем плохое)
  4. очень хорошее

19. Удовлетворенность своим психическим состоянием

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

20. Наличие хронических соматических заболеваний

  1. нет
  2. есть, без группы инвалидности
  3. есть, установлена группа инвалидности

21. Оценка здоровья в целом

  1. очень плохое
  2. плохое (скорее плохое, чем хорошее)
  3. хорошее (скорее хорошее, чем плохое)
  4. очень хорошее

22. Удовлетворенность физическим самочувствием

  1. не удовлетворен
  2. скорее неудовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

ОБРАЗОВАНИЕ И ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

23. Образование

  1. не учился
  2. вспомогательная школа
  3. начальное образование
  4. неполное среднее образование
  5. среднее образование
  6. среднее специальное образование
  7. незаконченное высшее образование
  8. высшее образование

24. Удовлетворенность полученным образованием

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

25. Трудовой стаж

  1. не работал
  2. 1−4 года
  3. 5−9 лет
  4. 10−19 лет
  5. 20 лет и более

26. Профессиональная группа на момент обследования

  1. не работает и не учится
  2. учащийся
  3. неквалифицированный рабочий
  4. высококвалифицированный рабочий
  5. ИТР
  6. руководящий работник, чиновник
  7. служащий (врач, учитель, научный работник)
  8. представитель творческой профессии
  9. предприниматель
  10. пенсионер
  11. инвалид
  12. прочее

27. Удовлетворенность имеющейся профессией

11 стр., 5253 слов

Образование и социальное неравенство

... Эти отношения позволяют понять степень интеграции инвалидов в систему образования, охарактеризовать наличие субъективных барьеров, обусловленных уровнем ... при котором индивид на свой доход не способен удовлетворить даже базисные потребности в пище, жилье, одежде ... Конечно, пирамидальный и ромбический профили стратификации – это скорее «идеальные типы», реальные же стратификационные профили продвинутых ...

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

28. Трудоспособность

  1. сохранена полностью
  2. сохранена, но не работает
  3. инвалид 3 группы по психическому заболеванию
  4. инвалид 2 группы по психическому заболеванию
  5. инвалид 1 группы по психическому заболеванию
  6. инвалид по соматическому заболеванию
  7. пенсионер

29. Причины оформления группы инвалидности

  1. не инвалид
  2. раннее начало заболевания (никогда не работал)
  3. частые обострения, непрерывное течение
  4. оформлена после выписки из ПБ
  5. стало трудно справляться с привычной работой
  6. конфликтные отношения с коллективом, администрацией
  7. прочее

30. Сколько времени имеет инвалидность

  1. не инвалид
  2. 1 год
  3. 2−3 года
  4. 4−7 лет
  5. 8−14 лет
  6. 15 лет и более

31. Удовлетворенность наличием группы инвалидности

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
  5. не инвалид

32. Число дней временной нетрудоспособности по психическому заболеванию за год (всего)

  1. инвалид, пенсионер, не работает и пр.
  2. не было
  3. до 15 дней (включительно)
  4. до 1 месяца (включительно)
  5. до 2 месяцев (включительно)
  6. до 3 месяцев (включительно)
  7. до 4 месяцев (включительно)
  8. свыше 4 месяцев
  9. наблюдается менее года

33. Число дней временной нетрудоспособности по психическому заболеванию за год (ам-булаторно и ДС)

  1. инвалид, пенсионер, не работает и пр.
  2. не было
  3. до 15 дней (включительно)
  4. до 1 месяца (включительно)
  5. до 2 месяцев (включительно)
  6. до 3 месяцев (включительно)
  7. до 4 месяцев (включительно)
  8. свыше 4 месяцев
  9. наблюдается менее года

34. Количество смен места работы за последние 5 лет

18 стр., 8960 слов

Особенности социальной работы с пожилыми инвалидами

... обслуживания предназначается для граждан пожилого возраста и инвалидов, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся ... концов наступает период, когда старый человек не может удовлетворить свои потребности, физическое и психическое одряхление ставит ... Например, умственно отсталый подросток, вдовы, ранее не работавшие, и др. Инвалидность I группы устанавливается на 2 ...

  1. не было
  2. 1 раз
  3. 2 раза
  4. 3 раза
  5. 4 раза
  6. 5 раз и более
  7. пенсионер
  8. инвалид
  9. работает менее 5 лет

35. Причины последней смены места работы

  1. не менял
  2. увольнение в связи с сокращением и реорганизацией
  3. по материальным соображениям
  4. моральная неудовлетворенность работой
  5. тяжелые условия труда
  6. конфликты с администрацией, коллективом
  7. повышенная утомляемость, перестал справляться с работой
  8. по психопатологическим мотивам
  9. прочее
  10. пенсионер
  11. инвалид

36. Удовлетворенность частотой переходов на другую работу

  1. удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

37. Характеристика трудовой деятельности на последнем месте работы

  1. не работает (не имея группы инвалидности)
  2. работает по специальности без снижения квалификации
  3. работает по специальности со снижением квалификации
  4. смена профессии без снижения квалификации
  5. смена профессии со снижением квалификации
  6. инвалид, пенсионер и пр.

38. Характеристика последнего места работы

  1. не работает
  2. работает в гос. учреждении
  3. работает в негосударственных структурах
  4. пенсионер
  5. инвалид

39. Удовлетворенность работой

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью
  5. не работает (инвалид, пенсионер и др.)

РАБОТОСПОСОБНОСТЬ

40. Физическая работоспособность (в скобках указаны баллы для количественной оценки показателей в процессе терапии)

  1. ничем не может заниматься (4 балла)
  2. может с трудом выполнять только простейшие виды домашнего труда (3 бал-ла)
  3. выполняет элементарную домашнюю работу, однако более сложные виды деятельности затруднены, может их выполнять только «через силу», снижена продуктивность (2 балла)
  4. работает без принуждения, но снижена продуктивность (1 балл)
  5. работоспособность восстановлена полностью (0 баллов)

41. Удовлетворенность физической работоспособностью

23 стр., 11425 слов

Проблема удовлетворенности семейно-брачными отношениями современных супругов

... имеют различную степень удовлетворенности браком. Женщины браком удовлетворены больше, чем ... чувствует, что не может полностью удовлетворить все потребности своих детей, ... семье, влияющих на удовлетворённость супругов браком, нуждается в более пристальном ... в этом случае не работают. Преобладающее число женщин в ... не причиной снижения удовлетворенности отношениями, а скорее, сопровождающим фактором. ...

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чей не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

42. Интеллектуальная продуктивность (в скобках указаны баллы для количественной оценки показателей в процессе терапии)

  1. ничем не может заниматься (4 балла)
  2. ограничена возможность элементарных действий: смотреть ТВ, читать «легкую» литературу (3 балла)
  3. сохранена возможность элементарных действий, однако выполняет их с трудом, «через силу», снижена продуктивность (2 балла)
  4. способность к интеллектуальной деятельности восстановлена, однако сниже-на ее продуктивность, отсутствует возможность к творчеству (1 балл)
  5. восстановлена полностью (0 баллов)

43. Удовлетворенность интеллектуальной продуктивностью

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

ДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ

44. Прогулки

  1. практически ежедневно
  2. 1−2 раза в неделю
  3. несколько раз в месяц
  4. никогда

45. Посещение магазинов

  1. ежедневно
  2. несколько раз в неделю
  3. 1 раз в неделю
  4. 1−2 раза в месяц
  5. никогда

46. Использование общественного транспорта

  1. ежедневно
  2. 1−2 раза в неделю
  3. несколько раз в месяц
  4. никогда

47. Чтение

  1. ежедневно
  2. иногда
  3. практически никогда

48. Просмотр телепередач (радио)

  1. занимает большую часть дня
  2. ежедневно, отдельные телепередачи
  3. изредка (несколько раз в неделю), только любимые телепередачи
  4. никогда

49. Посещение театров, музеев, кинотеатров и других мест отдыха

24 стр., 11884 слов

Общие особенности психологии соматического больного

... также нуждается в первичной психологической помощи. Если медсестра замечает, что состояние больного в ... течение речи собеседника, стараясь, чтобы он полностью выговорился. Правила такого слушания: минимум ответов ... администрации и стиль ее работы. Совместная работа врача и медсестры по бригадному ... чтобы выздороветь; как можно скорее отказался от роли больного; сотрудничал с лечащим персоналом, ...

  1. каждый день
  2. еженедельно
  3. один раз в месяц
  4. 1 раз в три месяца
  5. 1 раз в полгода
  6. 1 раз в год
  7. никогда

50. Общение с друзьями и знакомыми

  1. каждый день
  2. еженедельно
  3. ежемесячно
  4. 1 раз в 3 месяца
  5. 1 раз в полгода
  6. 1 раз 8 год
  7. практически никогда

51. Хобби

  1. нет
  2. занятия ежедневно
  3. занятия несколько раз в неделю
  4. занятия несколько раз в месяц
  5. занятия реже 1 раза в месяц

52. Занятие домашним хозяйством (в скобках указаны баллы для количественной оценки в процессе терапии)

  1. обслуживается родственниками, нуждается в уходе (4 балла)
  2. выполняет только самые необходимые действия, требуемые для поддержания жиз-недеятельности, все делает «через силу», при первой возможности все виды деятельности перекладывает на родственников (3 балла)
  3. самостоятельно либо по инициативе окружающих выполняет несложные виды до-машней работы (2 балла)
  4. обслуживает себя и окружающих, но не в полном, меньшем, чем ранее объеме (1 балл)
  5. полностью обслуживает себя и окружающих (0 баллов)

53. Оценка дневной активности

  1. очень плохая
  2. плохая
  3. удовлетворительная
  4. очень хорошая

54. Удовлетворенность дневной активностью

  1. неудовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВАЯ СФЕРА

55. Материальное положение

  1. бедственное материальное положение: голодает, носит чрезвычайно старые и ветхие вещи
  2. с трудом «сводит концы с концами», материальных средств хватает только на питание, другие расходы недоступны
  3. материальных средств хватает на удовлетворительное питание, периодически может приобретаться одежда, возможен недорогой отдых
  4. средств хватает на разнообразное полноценное питание, приобретение, хорошей одежды, отдых
  5. очень высокий материальный достаток

56. Оценка дохода

10 стр., 4978 слов

Опыт организации работы в дошкольных образовательных учреждениях. Практика работы отделения срочной социальной помощи нуждающимся гражданам

... . Организация дошкольных учреждений в сельской местности Заключение ВВЕДЕНИЕ. Практика работы отделения срочной социальной помощи нуждающимся гражданам. 1. Отделение срочного социального обслуживания 2 ... детей дошкольного возраста в условиях семейного воспитания. ВВЕДЕНИЕ. Практика работы отделения срочной социальной помощи нуждающимся гражданам Первая инстанция, куда обращаются люди за ...

  1. крайне низкий
  2. низкий
  3. средний
  4. высокий

57. Удовлетворенность материальным положением

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

58. Характеристика жилищных условий

  1. живет в перенаселенной квартире
  2. коммунальная квартира
  3. не имеет отдельной комнаты в квартире
  4. имеет комнату в отдельной квартире
  5. живет один в отдельной квартире
  6. размер квартиры значительно превышает общепринятый

59. Оценка жилищных условий

  1. очень плохие
  2. плохие
  3. удовлетворительные
  4. очень хорошие

60. Удовлетворенность жилищными условиями

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

61. Качество питания

  1. голодает
  2. питание скудное, потребляются только дешёвые продукты в ограниченном количестве
  3. удовлетворительное питание, в рационе имеется необходимый набор продуктов без излишеств
  4. полноценное разнообразное питание, потребление дорогих продуктов

62. Затраты на питание

  1. крайне низкие
  2. низкие
  3. умеренные
  4. значительные

63. Оценка питания

  1. крайне плохое
  2. плохое
  3. удовлетворительное
  4. очень хорошее

64. Удовлетворенность питанием

  1. не удовлетворен
  2. скорее не удовлетворен, чем удовлетворен
  3. скорее удовлетворен, чем не удовлетворен
  4. удовлетворен полностью

65. Обеспеченность одеждой

  1. нет самых необходимых вещей, ходит в обносках
  2. ассортимент небогат, в основном старые вещи, но есть самое необходимое
  3. имеются все необходимые вещи, качество соответствует среднему стандарту
  4. богатый гардероб: помимо необходимых вещей есть дорогие и красивые вещи

66. Оценка обеспеченности одеждой

  1. очень плохая
  2. плохая
  3. удовлетворительная
  4. очень хорошая

67. Удовлетворенность одеждой

КАРТА СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

83. Источник средств существования

  1. работа
  2. пенсия по возрасту
  3. пенсия по инвалидности
  4. на иждивении других лиц
  5. другие источники дохода

84. Прочие источники дополнительного дохода

  1. работа в ЛТМ, в том числе и надомный труд
  2. эпизодическая работа без оформления трудового соглашения (расклейка объявлений, распространение рекламы, мелкая торговля)
  3. сдача жилплощади
  4. сбор утильсырья
  5. нищенство
  6. помощь обеспечивается родственниками постоянно
  7. помощь обеспечивается родственниками эпизодически
  8. прочее

85. Установка на трудоустройство

  1. отсутствует
  2. желает работать на общих основаниях
  3. желает работать в щадящих или особых условиях (неполный рабочий день, неполная рабочая неделя, отсутствие частых контактов с людьми)
  4. желает работать на дому или в ЛТМ

86. Нуждаемость в помощи по трудоустройству

  1. не нуждается
  2. нуждается в трудоустройстве по специальность на общих основаниях
  3. нуждается в трудоустройстве в особых условиях (работа без контактов с людьми, свободный график и т. п.)
  4. нуждается в трудоустройстве на несложные виды работ
  5. нуждается в трудоустройстве на неполный рабочий день с облегченными условиями труда
  6. нуждается в трудовой занятости в ЛТМ, в том числе — в надомном труде

87. Нуждаемость в профессиональном переобучении

  1. нуждается
  2. не нуждается

88. Оказанная помощь по трудоустройству

  1. трудоустроен по специальности на общих основаниях
  2. трудоустроен на несложные виды работ
  3. трудоустроен на неполный рабочий день с облегченными условиями труда
  4. трудоустроен с учетом специфики психопатологии в особых условиях
  5. направлен на профессиональное переобучение с последующим трудоустройством
  6. направлен в ЛТМ
  7. оформлена группа инвалидности
  8. не трудоустроен

89. Направления психосоциальной работы для решения проблем, связанных с трудоустройством

  1. индивидуальная работа с больным, направленная на выявление потребностей и профессиональных возможностей больного, формирование их адекватной оценки, помощь в трудоустройстве
  2. групповая работа с целью активизации в выполнении трудовых обязанностей, улучшения коммуникативных навыков, обучения навыкам поведения в конфликтных ситуациях в трудовом коллективе
  3. групповая и индивидуальная психообразовательная работа с родственниками, направленная на формирование поддержки ими трудовых установок и активизацию больного

90. Меры, направленные на улучшение материального положения больного

  1. включение в число получающих адресную материальную помощь по линии муниципальных центров социального обслуживания
  2. информационное обеспечение больного и его родственников об имеющихся возможностях получения материальной помощи (благотворительные организации, коммерческие структуры, городские центры, бесплатные склады «секонд-хенд» и т. п.)
  3. оказание помощи при планировании и использовании пациентом бюджета
  4. предоставление информации о правах и льготах и их использовании

91. Результаты мероприятий, направленных на улучшение материального положения больного

  1. оформлена группа инвалидности
  2. стал получать материальную помощь по линии ЦСО (Центра социального обслуживания)
  3. стал активно пользоваться льготами, предоставляемыми инвалидам, получал помощь от благотворительных организаций
  4. пользовался складом «секонд-хенд»
  5. проявил инициативу в нахождении дополнительных источников дохода (эпизодически подрабатывал на несложных работах и т. п.)
  6. материальное положение улучшилось в результате более рационального ведения домашнего хозяйства
  7. нет

92. Направления работы по улучшению навыков самообслуживания

  1. групповая работа по обучению навыкам ведения домашнего хозяйства и ухода за собой, самообслуживания
  2. психообразовательная работа с родственниками; направленная на формирование ответственного поведения больного в вопросах самообслуживания, преодоление гиперопеки
  3. использование групп само- и взаимопомощи больных для социальной поддержки

93. Особенности семейных взаимоотношений

  1. больной полностью освобожден от каких-либо обязанностей, чрезмерно опекается родственниками
  2. отношения в семье формальные, больной не получает эмоциональной поддержки и не стремится к этому
  3. отношения в семье напряженные, отношение к больному настороженное, родственники боятся его непредсказуемых поступков
  4. отношения в семье конфликтные в основном по вине больного (наличие продуктивной психотической симптоматики, психопатоподобное поведение, злоупотребление алкоголем)
  5. отношение к больному негативное, он является обузой для родственников, они стремятся избавиться от него
  6. отношение к больному адекватное, семья выполняет функции «первичной поддерживающей группы»

94. Проблемы общения

  1. адекватное общение
  2. ограничение контактов
  3. отвержение больного ближайшим социальным окружением
  4. конфликтные отношения с окружающими

95. Направления работы по коррекции проблем общения и ближайшего социального окружения

  1. включение в группы само- и взаимопомощи (группы общения, досуга, общественные организации психически больных, клубные дома и т. п.)
  2. психообразовательная работа с пациентами
  3. психообразовательная работа с родственниками пациентов
  4. семейная психотерапия
  5. тренинг коммуникативных навыков

96. Юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными органами

  1. оформление пенсии, инвалидности, получение льгот и пособий
  2. контакт с социальными службами и благотворительными организациями
  3. помощь в решении правовых споров

97. Повышение комплайентности (соблюдение пациентом предписанного режима медикаментозной терапии)

  1. преодоление негативного отношения больного и его родственников к приему лекарств
  2. преодоление «самолечения»
  3. обеспечение своевременности обращения за помощью в случае обострений

98. Направления работы по обеспечению оптимизации медикаментозной терапии

Если вы автор этого текста и считаете, что нарушаются ваши авторские права или не желаете чтобы текст публиковался на сайте ForPsy.ru, отправьте ссылку на статью и запрос на удаление:

Отправить запрос

Adblock
detector