ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ
И. А. Вознюк
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Вегетативные пароксизмы (вегетативные кризы, панические атаки) — приступообразные проявления эмоциональных, вегетативных, когнитивных и поведенческих расстройств, реализующиеся в относительно короткий промежуток времени.
Наиболее ярким и часто встречающимся проявлением вегетативных нарушений бывают панические атаки — пароксизмальные эмоционально-аффективные состояния с полисистемными вегетативными симптомами, отличающиеся доброкачественным течением.
Кризы, как правило, наблюдают в возрасте от 20 до 45 лет, с периодичностью возникновения от одного раза в год до нескольких раз в месяц или неделю. Длительность пароксизма значительно варьирует даже у одного больного, но обычно находится в пределах от 20 мин до 2-3 ч.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основную роль в процессе дезинтеграции регуляторных влияний играет дисфункция структур лимбико-ретикулярного комплекса. При этом нарушается функционирование медиаторных систем мозга. При вегетативных пароксизмах (ВП) наблюдают повышенную чувствительность норадренергических систем к агонистам и антагонистам норадреналина. У больных с ВП обнаружено достоверное повышение серотонина в плазме крови и понижение чувствительность периферических адренорецепторов к адреналину и норадреналину.
Наиболее часто кризы провоцируют психогенные (стрессовые и конфликтные ситуации), физические (экстремальные состояния, изменения погоды), химические (интоксикации) и биологические факторы (менструация, начало половой жизни, аборт и др.).
В ряде случаев причину ВП установить не удается. Как правило, в межкризовый период какие-либо проявления заболевания могут отсутствовать или наблюдаются перманентные вегетативные расстройства.
Один из важных признаков ВП — генерализованный характер пароксизмов, т.е. они проявляются в нескольких системах организма (сердечнососудистой, дыхательной, желудочно-кишечной, терморегуляторной, мочевыделительной).
Чаще наблюдают кардиоваскулярные симптомы. ВП, как правило, протекает с негативной эмоциональной окраской, иногда поведенческими расстройствами (больные покидают место, где развился пароксизм, и в дальнейшем избегают его; боятся выходить на улицу, ездить в транспорте).
Ведущее значение в патогенезе ВП придают концепции H. Selbach, где взаимоотношения симпатической и парасимпатической частей нервной системы рассматривают с позиции «качающегося равновесия», т.е. повышение тонуса одной системы влечет за собой возрастание тонуса другой. Это не только обеспечивает поддержание гомеостаза, но и создает условия для повышенной лабильности физиологических функций. Такую лабильность наблюдают во всех системах организма (вариации ритма сердца, АД, температуры тела и др.).
Синдром вегетативной дистонии
... правило, играют роль пусковых механизмов, вызывающих манифестацию уже имеющейся скрытой вегетативной дисфункции. Часто наблюдают ... Возможно развитие вегетативных кризов (пароксизмов, вегетативных бурь, ... вегетативных расстройств (ваготонический, симпатикотонический, смешанный); • распространённость вегетативных расстройств (генерализованная, системная или локальная форма); • системы органов, наиболее ...
Однако, кроме этих взаимоотношений, существуют механизмы, которые в определенные периоды жизни организма повышают функцию одной системы и снижают активность другой, что необходимо для адаптации организма к окружающей среде, восстановления энергетических ресурсов, утилизации питательных веществ и др. Выход этих колебаний за допустимые пределы повышает ее уязвимость для внешних возмущающих факторов. В таких условиях экзогенные либо эндогенные стимулы могут приводить к напряжению регуляторных систем, а затем к их дезинтеграции, что проявляется кризом. Существенную роль в возникновении ВП играет наследственно-конституциональный фактор в виде функциональной недостаточности регулирующих структур мозга или их чрезмерной реактивности. Дезинтеграцию регуляторных механизмов могут вызывать стресс, хронические инфекции, ЧМТ, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, гормональные перестройки в организме. ВП — частое проявление различных невротических расстройств. О значимости стрессовых ситуаций говорит и факт высокой эффективности психотерапии у таких больных. Значение хронической инфекции в патогенезе ВП также имеет большое значение. У 90% больных нейроциркуляторной дистонией гипертонического типа, частного случая вегетативно-сосудистой дистонии, выявляют хроническую очаговую инфекцию, чаще в нёбных миндалинах.
В 1952 г. Р.А. Засосовым и соавт. был открыт тонзиллокардиальный рефлекс, осуществляющийся через надсегментарные структуры вегетативной нервной системы, в частности гипоталамус. Работы многих авторов выявили высокую встречаемость ВП при хронических соматических заболеваниях. Вегетативно-сосудистая дистония — частое проявление последствий закрытых травм мозга. В остром периоде травмы наличие вегетативно-сосудистой дистонии подтверждает поражение стволовых структур, гипоталамуса и медиобазальных отделов височной доли мозга. Периферическая боль может активно влиять на функциональное состояние головного мозга, приводя к дезорганизации церебральных механизмов, структура которых характерна для психогенных невротических синдромов. При нарушениях вегетативной регуляции, кроме внешних проявлений и ярких реакций сосудистой системы, закономерно возникают нарушения гомеостаза — изменения кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена, углеводно-жирового обмена и др.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают симпатические (симпатоадреналовые), парасимпатические (вагоинсулярные) и смешанные ВП. Реже возникают истероподобные (обморочно-тетанические), вестибулопатические, мигренеподобные и псевдоаддисонические кризы.
Таблица 5.12.Острая цереброваскулярная патология в международной классификации МКБ-10
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| F41.0 | Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) |
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Вегетативные кризы характеризуются спонтанным внезапным возникновением, достижением пика в течение короткого периода времени (10 мин), полисистемностью клинической картины и резким прекращением симптомов. Панические атаки возникают в 2 раза чаще у молодых женщин.
Симпатоадреналовый криз сопровождается неприятными ощущениями в области грудной клетки и головы, подъемом АД, тахикардией до 120-140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемением конечностей, бледностью кожных покровов, мидриазом, экзофтальмом, ощущением страха, тревоги, сухостью во рту. Криз возникает внезапно среди полного здоровья, при этом он может быть спонтанным или спровоцированным какими-либо факторами (стрессовыми событиями, чрезмерной физической нагрузкой, алкоголем, малыми оперативными вмешательствами с наркозом и т.д.); протекает с выраженной вегетативной симптоматикой и страхом смерти. Как правило, в этих случаях больные точно помнят дату начала болезни. После окончания приступа возникает полиурия с выделением светлой мочи.
Вагоинсулярный криз проявляется головокружением, ощущением удушья, тошнотой, снижением АД, иногда брадикардией, экстрасистолией, покраснением лица, гипергидрозом, слюнотечением, желудочно-кишечными дискинезиями, упадком сил. Начало пароксизма носит постепенный характер:
• на фоне астенодепрессивных расстройств вегетативные симптомы постепенно усложняются, проявляясь абортивными кризами без эмоциональной окраски, а при воздействии дополнительных вредностей возникает развернутый эмоционально-вегетативный криз;
• при наличии тревожно-фобического синдрома периоды усиления тревоги или фобий сопровождаются абортивными кризами, затем происходит развитие приступа по вышеописанному сценарию; дополнительные стимулы приводят к яркому и развернутому ВП.
Смешанный криз имеет признаки симпатической и парасимпатической активации, чаще всего следующих один за другим или одновременно. Первый смешанный развернутый ВП возникает внезапно, но на фоне уже существующих тревожных либо депрессивных расстройств.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Важный фактор для дальнейшего течения заболевания — оценка больным первого криза. В большинстве случаев пациенты рассматривают ВП как сердечный приступ, инфекцию, опухоль мозга, инсульт, начало «сумасшествия» или какой-то соматической болезни. В ситуациях, где оценка приступа — реалистичная и близкая к истине, вторичные страхи и ограничительное поведение возникают значительно позже, чем в тех случаях, когда больные расценивают первый криз как соматическое заболевание. Диагностические критерии для ВП следующие.
• При возникновении повторных приступов страх или дискомфорт в сочетании с четырьмя или более из нижеперечисленных симптомов развивается внезапно, достигая своего пика в течение 10 мин:
◊ пульсации, сильное сердцебиение, учащенный пульс;
◊ выраженная потливость;
◊ озноб, тремор;
◊ ощущение нехватки воздуха, одышка;
◊ затруднение дыхания, удушье;
◊ боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки;
◊ тошнота или абдоминальный дискомфорт;
◊ ощущение головокружения, неустойчивость, предобморочное состояние;
◊ ощущение дереализации и деперсонализации;
◊ ощущение онемения или покалывания (парестезии);
◊ волны жара и холода;
◊ страх смерти;
◊ страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.
• Возникновение ВП не обусловлено непосредственным физиологическим действием каких-либо веществ (например, лекарственной зависимостью или приемом препаратов) либо соматическими заболеваниями (например, тиреотоксикозом).
• В большинстве случаев ВП не возникают в результате тревожных расстройств, таких как социальные и простые фобии, обсессивно-фобические и посттравматические стрессовые расстройства.
Таким образом, критерии, необходимые для диагностики вегетативных кризов, включают в себя следующие:
• пароксизмальность;
• полисистемные вегетативные симптомы;
• эмоционально-аффективные расстройства, выражающиеся в «ощущениях дискомфорта», вплоть до «паники».
Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями (перечислены по частоте):
• ГК;
• вестибулярный криз;
• ПТ;
• гипогликемия;
• истерический припадок;
• эпилептический припадок;
• нейрогенный обморок.
Исключение из пароксизмов, внешне напоминающих вегетативный криз, — первый этап дифференциальной диагностики. На втором этапе необходимо определить, в структуре какой клинической (нозологической) единицы возник криз. Диапазон нозологических единиц включает психические, неврологические, соматические, эндокринные заболевания и интоксикации. Наиболее часто ВП выявляют в клинической картине невротических расстройств (до 70%), причем они могут возникать практически при всех формах неврозов.
Одной из наиболее трудных диагностических ситуаций для уточнения признаков вегетативных нарушений становится ВП при височной эпилепсии — органического неврологического заболевания, которое может сочетаться с вегетативными кризами. Необходимо различать два ситуации:
• когда в структуру приступа височной эпилепсии (парциальные припадки) входят элементы вегетативного криза; при этом дифференциальную диагностику необходимо проводить между ВП и эпилептическим припадком;
• когда наряду с височными эпилептическими припадками у больных отмечают вегетативный криз.
Главным диагностическим методом в таких ситуациях служит электроэнцефалография.
Заболевания, сопровождающиеся вегетативными кризами или кризоподобными состояниями
• Заболевания сердечно-сосудистой системы:
◊ аритмии;
◊ стенокардия;
◊ гиперкинетический сердечный синдром;
◊ пролапс митрального клапана.
• Заболевания дыхательной системы:
◊ обострение хронических легочных заболеваний;
◊ острый астматический приступ;
◊ легочные эмболии (повторные).
• Эндокринные заболевания:
◊ гипертиреоз;
◊ гипопаратиреоз;
◊ гиперпаратиреоз;
◊ гипогликемия;
◊ синдром Иценко-Кушинга;
◊ феохромоцитома.
• Неврологические заболевания:
◊ височная эпилепсия;
◊ болезнь Меньера;
◊ гипоталамический синдром.
• Связанные с приемом ЛС:
◊ злоупотребление стимулирующими веществами (амфетамины, кофеин, кокаин, анорексанты);
◊ синдром отмены (включая алкоголь).
Советы позвонившему
Действия до прибытия бригады СМП:
• создайте больному покой;
• разрешите ему занять удобное для себя положение;
• найдите препараты, принимаемые больным, и подготовьте их до прибытия СМП;
• не оставляйте больного без присмотра.
ЛЕЧЕНИЕ
Обязательные вопросы
• Отмечались ли ранее подобные состояния?
• Чем они купировались?
• Есть ли у пациента соматическая и/или неврологическая патология (синдром вегетативной дисфункции, аритмии, артериальная гипертензия, СД, эпилепсия, болезнь Меньера и др.)?
• Употреблял ли больной алкоголь накануне? В каком количестве?
• Наблюдается ли пациент у невролога, психиатра, нарколога (синдром вегетативной дисфункции, депрессия, алкоголизм, наркомания)?
• Терял ли пациент сознание?
Объективное исследование включает следующие пункты.
• Визуальная оценка кожного покрова (бледность, гиперемия, повышенная влажность).
• Осмотр ротовой полости (прикус языка характерен для эпилептического припадка).
• Исследование пульса, измерение частоты дыхания (тахипноэ), ЧСС (тахикардия, брадикардия, неправильный ритм), АД (артериальная гипертензия и гипотензия).
• Выявление различных вегетативных, эмоционально-аффективных, когнитивных симптомов и/или функционально-неврологических феноменов.
Из дополнительных исследований особое значение имеет регистрация ЭКГ:
• ПТ;
• несимметричные отрицательные зубцы T, преимущественно в правых грудных отведениях;
• зубец U, наслоенный на зубец T;
• синдром ранней реполяризации желудочков.
Показание к госпитализации в стационар — подозрение на острую соматическую, неврологическую или психиатрическую патологию. Больному с паническими атаками экстренная госпитализация не показана.
Пациента с вегетативным кризом в первую очередь необходимо успокоить: беседа, седативные средства из домашней аптечки [корневища с корнями валерианы лекарственной (валериана♠), пустырник и др.].
Для купирования панической атаки применяют бензодиазепины (транквилизаторы).
Вводят диазепам внутримышечно или внутривенно болюсно в начальной дозе 10-20 мг (2-4 мл 0,5% раствора).
Препарат оказывает анксиолитическое, седативное, снотворное, антипаническое и противосудорожное действие. Эффект оценивают через 1 ч.
При симпатико-адреналовом кризе препаратами выбора служат неселективные β-адреноблокаторы, которые снижают АД и ослабляют соматические проявления тревоги (анксиолитическое действие).
Пропранолол назначают сублингвально по 10-40 мг/сут. Противопоказан при артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт.ст.), острой сердечной недостаточности, кардиогенном шоке, облитерирующих заболеваниях артерий, бронхиальной астме, атриовентрикулярной блокаде II-III степени, синусовой брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту).
При панических атаках необходима консультация невролога с систематическим назначением антидепрессантов (трициклических селективных ингибиторов обратного захвата серотонина).
Оставленным дома больным рекомендовано наблюдение у невролога по месту жительства.