8
1. Общая характеристика
2. КОНЦЕПЦИЯ ПАТОЛОГИИ
3. Основные положения поведенческой психотерапии
4. ПРИМЕНЕНИЕ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
5. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Общая характеристика
В настоящее время поведенческая психотерапия — одно из ведущих направлений современной психотерапии.
Поведение является стержневым понятием данного направления. В самом общем виде поведенческую психотерапию можно определить как психотерапию, центрированную на изменении поведения. Однако при изменении поведения неизбежно происходят соответствующие трансформации и в других сферах — когнитивной, эмоциональной, волевой. Поэтому ряд авторов полагает возможным считать, что данное направление основано на психологии бихевиоризма и использует принципы научения для изменения когнитивных, эмоциональных и поведенческих структур.
В соответствии с определением Американской ассоциации поведенческой психотерапии это направление психологического воздействия «включает прежде всего использование принципов, которые развиты в экспери ментальной и социальной психологии. Поведенческая психотерапия должна уменьшать человеческие страдании ограничения в способности к действиям. Поведенческая психотерапия включает переструктурирование окружения и социального взаимодействия и в меньшей мере видоизменение соматических процессов с помощью биологических вмешательств. Цель ее — главным образом формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль» (цит. по: Карвасарский Б. Д., 1998).
Поведенческая терапия (или «модификация поведения») — это лечение, которое использует принципы научения для изменения поведения и мышления (Александров А. А., 1997).
Поведенческая психотерапия включает широкий круг методов. Развитие методических подходов в рамках этого направления отражает эволюцию целей поведенческой психотерапии от внешнего научения к внутреннему: от методов, направленных на изменение открытых форм поведения, непосредственно наблюдаемых поведенческих реакций (основанных преимущественно на классическом и оперантном обусловливании), до методов, направленных на изменение более глубоких, закрытых психологических образований (основанных на теориях социального научения, моделирования и когнитивных подходах).
Психотерапия неврозов
... «для себя». Третичные личностные черты обнаруживаются уже на поведенческом уровне и могут выражаться, напр., в трудностях общения, ... статуса, подготовку к более плодотворному восприятию больным проводимой психотерапии. С этой целью проводятся удлиненные сеансы гипнотерапии ... и психопатических особенностей, которые во многом определяют поведение человека и его дезадаптацию. Т.о. первичные личностные ...
Поначалу под термином «поведение» в поведенческой психотерапии понималось все, что имеет внешне наблюдаемые характеристики, но сейчас в это понятие включают эмоционально-субъективные, мотивационно-аффективные, когнитивные и вербально-когнтивные проявления, а современная поведенческая психотерапия — и убеждения, установки, ожидания. Объединение столь разнородных проявлений в единое понятие поведения свидетельствует о том, что все они подчиняются общим закономерностям научения, опираясь на которые, можно управлять ими так же, как мы управляем сравнительно простым поведенческим актом.
Современная поведенческая психотерапия не ограничивается приложением принципов и процедур классического и оперантного обусловливания к лечению клинических проблем. Подходы поведенческой терапии различаются степенью использования когнитивных концепций и процедур. А. П. Федоров в этой связи считает, что существует реальная опасность утраты специфики термина «поведенческая» из-за слишком широкого понимания и стремления называть поведенческими очень разнородные техники.
На одном конце континуума процедур поведенческой терапии находится функциональный анализ поведения, который сосредоточивается исключительно на наблюдаемом поведении и отвергает все промежуточные когнитивные процессы; на другом конце — теория социального научения и когнитивная модификация поведения, которые опираются на когнитивные теории.
Теоретической основой поведенческой психотерапии является психология бихевиоризма.
2. Концепция патологии
Являющийся психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, бихевиоризм определяет и их подход к проблеме здоровья и болезни: здоровье и болезнь суть результат того, чему человек научился и чему не научился, а личность есть опыт, приобретаемый человеком в течение жизни. Невроз при этом не рассматривается в качестве самостоятельной нозологической единицы, поскольку здесь, по сути, отсутствует нозологический подход. В центре внимания оказывается не столько болезнь, сколько симптом, который понимается как поведение, точнее, как нарушение поведения.
Невротический симптом (невротическое поведение) считается неадаптивным, или патологическим поведением, возникшим в результате неправильного научения. Так, Дж.Вольпе (J. Wolpe) определяет невротическое поведение как привычку неадаптивного поведения у физиологически нормального организма, а X. Дж. Айзенк (Н. J. Eysenck) и С. Рахман (S. Rachman) — как усвоенные образцы поведения, ставшие в силу каких-либо причин неадаптивными.
Адаптация, с точки зрения бихевиоризма, — основная цель поведения, поэтому поведение, не обеспечивающее адаптацию, и будет патологическим. Нарушения поведения в рамках поведенческого направления являются приобретенными, представляют собой усвоенную неправильную реакцию, которая не обеспечивает необходимого уровня адаптации.
Эта неадаптивная реакция формируется в результате «неправильного» научения. Пример такого «неправильного» научения — взаимодействие родителей с ребенком: родители обращают на него внимание, берут на руки, только если он что-то делает не так, скажем, капризничает, или ребенок, испытывающий явный недостаток внешних проявлений любви, внимания, тепла и заботы, получает их в избытке в случае заболевания. Таким образом, потребность ребенка во внимании в полной мере удовлетворяется только тогда, когда он «плохо» себя ведет, иными словами, «плохое», неадаптивное поведение подкрепляется положительно (удовлетворяется значимая потребность).
Поведение как психофизиологический феномен
... Поведение как акт состоит из нескольких этапов: формирование потребности развитие мотивации, выражающейся в мотивационном возбуждении развитие вегетативных реакций, направленных на обеспечение поведенческой ... этой программы и достижение необходимого результата, снимающего потребность, которая запустила поведенческий акт и развитие эмоций удовлетворения, удовольствия или даже экстаза. Потребность ...
3. Основные положения поведенческой психотерапии
Неадаптивное поведение и клинические симптомы представители поведенческого направления рассматривают как результат того, что человек чему-то не научился или научился неправильно, как усвоенную неадаптивную реакцию, которая сформировалась вследствие неправильного научения.
В соответствии с такими представлениями о норме и патологии основная цель клинико-психологических вмешательств в рамках поведенческого подхода заключается в том, чтобы переучить, заменить неадаптивные формы поведения на адаптивные, «правильные», эталонные, нормативные, а задача поведенческой психотерапии как собственно терапевтической системы — в редукции или устранении симптома.
В целом поведенческая психотерапия (модификация поведения) направлена па управление поведением человека, на переучивание, редукцию или устранение симптома и приближение поведения к определенным адаптивным формам — па замену страха, беспокойства релаксацией до редукции или полного устранения симптоматики, что достигается в процессе научения путем применения определенных техник. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании уже рассмотренных нами ранее теорий научения, сформулированных бихевиоризмом.
Поведенческая терапия стремится к тому, чтобы в результате лечения пациент приобрел так называемый коррективный опыт научения, который предполагает приобретение новых умений совладання (копинг-умений), повышение коммуникативной компетентности, преодоление дезадаптивных стереотипов и деструктивных эмоциональных конфликтов.
Этот опыт научения современной поведенческой терапии не ограничивается лишь только модификацией узкого диапазона ответных реакций в открытом поведении, а обеспечивает большие изменения в когнитивной, аффективной, поведенческой сферах функционирования.
В поведенческой психотерапии научение осуществляется непосредственно и является процессом целенаправленным, систематическим, осознаваемым и психотерапевтом, и пациентом. Психотерапевт поведенческого направления рассматривает все проблемы как педагогические по своей природе, и поэтому решить их можно путем прямого обучения новым поведенческим реакциям. Пациент должен научиться новым альтернативным формам поведения и тренировать их. Поведение психотерапевта в данном случае также полностью определяется теоретической ориентацией: если задачи психотерапии состоят в обучении, то роль и позиция психотерапевта должны соответствовать роли и позиции учителя или технического инструктора, а отношения между пациентом и психотерапевтом носят обучающий (воспитательный, образовательный) характер и могут быть определены как отношения типа «учитель-ученик». Психотерапия представляет собой открытый, систематичный процесс, непосредственно контролируемый врачом. Психотерапевт совместно с пациентом составляют программу лечения с четким определением цели (установлением подлежащей модификации специфической поведенческой реакции — симптома), разъяснением задач, механизмов, этапов лечебного процесса, определением того, что будет делать психотерапевт, и что — пациент. После каждого психотерапевтического сеанса пациент получает конкретные задания, а психотерапевт контролирует их выполнение. Основная функция психотерапевта состоит в организации эффективного процесса научения.
Девиантное поведение.Проблема девиантного поведения в современном ...
... воплощает сегодня наиболее опасные для страны разрушительные тенденции, поэтому проблема изучения девиантного поведения отличается особой остротой. Таким образом, поставлены следующие цели: ... общее социальное пренебрежение. [17, с.301] В отечественной литературе проблемами проявления девинтного поведения занимаются многие исследователи, такие как С.В.Дармодехин, П.Д.Павленок, Е.И.Холостова, которые ...
А. А. Александров описывает процедуру поведенческой психотерапии. Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы пациента, о которой терапевт стремится получить подробную информацию: как началось расстройство, каковы его тяжесть, частота проявлений; что пациент предпринимал для преодоления проблемы; что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам. Чтобы получить ответ на эти вопросы (а они могут быть болезненными для пациента и смущать его), необходимо предварительно установить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.
Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пытаясь определить специфические ситуационные и личностные переменные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на переменных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнорирования истории пациента. Однако прошлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дистресса.
В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему?», например: «Почему вы испытываете страх в толпе?» Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как?», «когда?», «где?», «что?» Терапевт полагается главпым образом на самоотчеты пациентов, в частности, в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.
Собственно научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании рапее рассмотренных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными бихевиоризмом. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы «стимул—промежуточная переменная—реакция». Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтическое воздействие на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы.
А. А. Александров приводит основные положения, характеризующие поведенческую терапию в целом:
1. Многие случаи патологического поведения, которые прежде рассматривались как болезни или как симптомы болезни, с точки зрения поведенческой терапии представляют собой непатологические «проблемы жизни». К таким проблемам относятся прежде всего тревожные реакции, сексуальные отклонения, расстройства поведения.
2. Патологическое поведение является в основном приобретенным и поддерживается теми же способами, что и нормальное поведение. Его можно лечить, применяя поведенческие процедуры.
Поведенческая терапия страхов
... страха и методы его поведенческой терапии. 2. Индикаторы страха, используемые в поведенческой терапии Несмотря на то, что ... психологической коррекции, психотерапии. В рамках разных подходов психотерапевты разработали много форм терапии страха. Для терапии страха используется, ... в качестве достаточно надежных индикаторов страха невербальное поведение. Здесь принято считать, что приподнятые и сведенные ...
3. Поведенческая диагностика в большей степени сосредоточивается на детерминантах настоящего поведения, чем на анализе прошлой жизни. Отличительным признаком поведенческой диагностики является ее специфичность: человека можно лучше понять, описать и оценить по тому, что он делает в конкретной ситуации.
4. Лечение требует предварительного анализа проблемы, выделения в ней отдельных компонентов. Затем эти специфические компоненты подвергаются систематическому воздействию поведенческих процедур.
5. Стратегии лечения разрабатываются индивидуально по различным проблемам у различных индивидов.
6. Понимание происхождения психологической проблемы (психогенеза) несущественно для реализации поведенческих изменений; успех в изменении проблемного поведения не подразумевает знания его этиологии.
7. Поведенческая терапия основана на научном подходе. Это значит, во-первых, что она отталкивается от ясной концептуальной основы, которая может быть проверена экспериментально; во-вторых, терапия согласуется с содержанием и методом экспериментально-клинической психологии; в-третьих, используемые техники можно описать с достаточной точностью для того, чтобы измерить их объективно или чтобы повторить их; в-четвертых, терапевтические методы и концепции поддаются экспериментальной оценке.
В рамках поведенческой психотерапии можно выделить три основных ее вида (или три группы методов), непосредственно связанных с тремя типами научения:
1) направление, методически основанное на классической парадигме;
2) направление, методически основанное на оперантной парадигме;
3) направление, методически основанное на парадигме социального научения.
Методы, основанные на классической парадигме Павлова, на классическом обусловливании, используют схему «стимул—реакция» и систематическую десенсибилизацию или другие приемы редукции симптома. Примером такого методического подхода может служить метод классической систематической десенсибилизации Вольпе, направленный на редукцию или полное уничтожение симптома путем замены его релаксацией.
Методы, основанные на оперантной парадигме Скиннера, используют схему «реакция—стимулы» и различные виды подкрепления. Примером такого методического подхода может служить так называемая «жетонная система», некоторые виды тренинга.
Методы, основанные на парадигме социального научения, используют схему «стимул—промежуточные переменные—реакция». Здесь используются разнообразные системы директивной психотерапии, целью которых является изменение многочисленных психологических параметров, принимаемых за промежуточные переменные. В зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (установки, как, например, в рационалыю-эмоциональнюй психотерапии Эллиса, или когниции, как в когнитивной психотерапии Бека), и определяются психотерапевтические мишени. Таким образом, все существующие методы поведенческой психотерапии непосредственно связаны с теми или иными теориями научения.
Поведенческая психотерапия — направление развивающееся. Начав с теорий научения, построенных по схеме «стимул—реакция», оно использует далее когнитивные и социальные теории научения, а в последние годы пытается опереться также на теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем. Соответственно модифицируются старые и расширяется спектр новых методик поведенческой психотерапии.
Психодинамическая терапия как метод психотерапии
... терапию. Действительно, и психоанализ, и психодинамическая терапия используют психоаналитическое понимание функционирования психики человека; оба вида лечения пытаются изменить поведение терапевтическим путем с помощью таких психологических методов, ... впервые занял небывалое для прежних моделей психопрактики (преимущественно поведенческого и суггестивного характера) место в европейской цивилизации и ...
В клинической практике бихевиоризм, являющийся теоретической основой поведенческой психотерапии, оказал существенное влияние и на развитие такого направления, как терапия средой.
4. Применение поведенческой терапии
1. Тревожные состояния. Клинические исследования в различных странах показали, что поведенческая терапия эффективна при лечении фобических расстройств, более того, поведенческая терапия является лечением выбора при фобиях. Главной техникой является систематическая экспозиция (понятие «экспозиция» объединяет все техники, основанные на предъявлении объекта страха); дополнительно при некоторых агорафобических нарушениях используются когнитивно-поведенческие стратегии (когнитивное реструктурирование, поведенческая супружеская терапия и др.).
Большинство пациентов вылечивается, и это подтверждается катамнестическими сведениями длительностью от 5 до 9 лет. Терапевтические неудачи отмечаются у 10-40% больных при агорафобии (G. Т. Wilson).
2. Сексуальные нарушения. Общепризнано, что поведенческая терапия является предпочитаемой при сексуальных расстройствах, таких как импотенция, преждевременная эякуляция, оргазмические дисфункции и вагинизм. Наиболее известный пример — двухнедельная программа лечения сексуальных дисфункций (Masters и Johnson).
3. Межличностные и супружеские проблемы. Тренинг социальных умений и тренинг утвердительного поведения используются в широком диапазоне межличностных проблем — от ограничения социально-поведенческого репертуара до социофобии. Поведенческая супружеская терапия (Jacobsonи Margolin) — метод обучения партнеров позитивным и продуктивным способам достижения желаемых поведенческих изменений друг в друге.
4. Хронические психические расстройства. Поведенческая терапия не эффективна при острых психических расстройствах. Поведенческие процедуры (преимущественно жетонная система) являются методом выбора у пациентов с выраженными изменениями личности и низким уровнем самообслуживания
(Paul и Lentz).
5. Детская психопатология. С самого начала возникновения поведенческой терапии ее методы используются при лечении различных видов нарушений в детском возрасте. Сюда относятся нарушения поведения, агрессивность, делинквентность. Жетонное подкрепление широко используется при лечении гиперактивного поведения. Успех поведенческой терапии в улучшении успеваемости гиперактивных детей приводит к убеждению, что поведенческая терапия должна дополнять широко распространенную медикаментозную терапию для контроля гиперактивности, или даже являться альтернативой лекарственной терапии в некоторых случаях (O’Leary).
Общепризнано, что аутизм является особенно тяжелым расстройством детского возраста с плохим прогнозом. Традиционные психологические методы лечения и фармакотерапия оказались неэффективными. Поведенческие же методы достигли здесь заметного успеха. По сообщению Lovaas интенсивное, длительное поведенческое лечение аутистичных детей в 47% случаев приводит к нормальному интеллектуальному и поведенческому функционированию. Другие 40% обнаруживали легкое отставание и направлялись в школы для детей с речевыми задержками. В контрольной группе аутистичных детей только 2% достигали нормального функционирования. Эти результаты являются самыми лучшими, полученными когда-либо при лечении аутистичных детей. Энурез оказался одной из наиболее курабельных проблем при лечении методами поведенческой терапии.
Поведение экспрессивное
Более того, экспрессивное поведение, как правило, становится частью этого состояния, например, глупыми выходками идиота; улыбкой и бодрой, пружинистой походкой здорового человека; ... потеря интереса к разговору; - скрещенные лодыжки у сидящего - сдерживание неодобрительного отношения, страх или взволнованность, попытка самоконтроля, негативное защитное состояние; - положение (сидя или стоя) ...
5. Технические процедуры
Систематическая десенситизация
Официальное начало поведенческой терапии связывается с именем Joseph Wolpe. Wolpe определял невротическое поведение как «закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения». Принципиальное значение отводится тревоге, которая является составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Wolpe, представляет собой «стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания». Wolpe разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций — систематическую десенситизацию.
Для объяснения механизма психотерапевтического воздействия Wolpe создал теорию реципрокного торможения. Речь идет о торможении тревожных реакций в результате одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, несовместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между этим импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакция самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации. Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация. Wolpe использовал технику прогрессивной мышечной релаксации (J. Jacobson).
Обучив пациента технике глубокой релаксации, переходят ко второму шагу — составлению иерархии ситуаций, вызывающих страх. Далее пациенту, находящемуся в состоянии релаксации, предлагается ярко представлять себе ситуацию, занимающую самую низкую позицию в иерархии, то есть наименее ассоциированную со страхом.
В качестве примера приводятся пятнадцать сцен из иерархии, предложенной пациенту со страхом полета в самолете (D. Bernstein, E. Roy и соавт.):
1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.
2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся
в самолет.
3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.
4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря заброни-
ровать билет на самолет.
Эмоции как аппарат оценок поведения интеллектуальных систем
... решения принять. Аналогичная ситуация возникает и при анализе целесообразного поведения сложных искусственных интеллектуальных систем. Общепринятый аппарат оценок базируется, как ... противоречащие друг другу состояния не могут быть вместе хорошими (плохими). Например: «Неверно, что хорошо как путешествовать, так и не путешествовать, летать самолетами и не делать ...
5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.
6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.
7. Вы в такси по пути в аэропорт.
8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.
9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейс.
10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.
11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает работать
двигатель самолета.
12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: «Застегните ремни, пожалуйста».
13. Вы смотрите в окно, когда самолет начинает разбегаться по дорожке.
14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет собирается взлететь.
15. Вы смотрите в окно, когда самолет отрывается от земли.
При другом варианте систематическая десенситизация осуществляется не в представлении, a in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить возрастающее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке.
Систематическая десенситизация может проводиться по методике, называемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции воображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержание сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете при фобии полетов).
Методы, основанные на угасании
Эти методы, называемые также иммерсией (погружением), основаны на прямом предъявлении объекта страха без предварительной релаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реакции. К иммерсионным методам относятся «наводнение», «имплозия», «парадоксальная интенция».
При методике «наводнения» пациент вместе с психотерапевтом оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх, но безвредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх не уменьшится. Важно, что при этом должна быть исключена возможность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание (думать о чем-нибудь приятном или вступать в разговор с окружающими), снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяснить, что скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса наводнения пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию страха.
Имплозия — это методика наводнения в воображении. В общих чертах повторяет методику систематической десенситизации, но проводится без сопутствующей релаксации. Вначале составляется иерархия страхов, затем пе реходят к собственно имплозии — к представлению ситуаций страха. Уровень вовлеченности пациента и интенсивности испытываемого им страха терапевт оценивает по поведению пациента (по двигательной активности, напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям).
Методические рекомендации для студентов 13
... знания по теме «Биоэтика»:морально-этические нормы, правила и принципы профессионального поведения, права пациента, умение выстраивать рабочие отношения с членами коллектива. «Правоведение:права граждан в ... занятию необходимо проработать рекомендуемую литературу, материал цикловой лекции, методические рекомендации для студентов по теме занятия, в которых есть блок дополнительной информации, найти ...
Задача терапевта — поддерживать достаточно высокий уровень страха. Если уровень тревоги снижается, врач вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Например, пациента, страдающего фобией змей, просят вообразить, что он берет змею в руки; по мере снижения уровня страха пациента можно попросить представить, что змея кусает его в палец, лицо и т. п. Фантазия терапевта здесь может быть безграничной. Необходимо стремиться к тому, чтобы поддерживать достаточно высокий уровень страха в течение 40-45 минут.
Парадоксальная интенция — это метод иммерсии, предложенный Viktor Frank]. Существенным патогенным фактором в этиологии неврозов Frankl считал так называемую «опережающую тревогу». Опережающая тревога часто вызывает именно ту ситуацию, которой опасается больной. Другим патогенным фактором в этиологии неврозов, по Frankl, выступает чрезмерно интенсивное стремление (интенция).
Чрезмерное стремление затрудняет осуществление цели. На этих фактах Frankl основывает технику парадоксальной интенции.
При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усиливать его. Методика предполагает кардинальное изменение установки больного по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает не только перевертывание отношения больного к своей фобии, но также и юмористическую установку при его использовании. Попросту говоря, пациент должен отстраниться от своего невроза, посмеявшись над ним. Frankl приводит слова Allport, который говорил, что «невротик, научившийся смеяться над собой, уже стоит на пути к овладению собой, а может быть, и к излечению».
Frankl рассказывает случай одного мальчика, страдающего сильным заиканием. Однажды он ехал в трамвае «зайцем». Застигнутый кондуктором, он решил, что единственный способ выпутаться, — это вызвать в кондукторе жалость к «бедному маленькому заике». Но стараясь заикаться, он никак не мог этого сделать! Не подозревая об этом, он прибег к парадоксальному намерению, хотя отнюдь не в лечебных целях.
Моделирование
Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демонстрируя, или моделируя его. Например, десенситизация in vivo может быть особенно эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха. В одном случае терапевт показал пациентке, страдающей сильной фобией пауков, как убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искусству дома с помощью набора резиновых пауков (MacDonald и Bernstein).
Тренинг самоуверенного поведения и социальных умений
Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые неспособны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тревогу в социальных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистичной страху: активное, самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми из-за возможных негативных последствий: пассивность, неуверенность, робость, дефензивное поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.
Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеждается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению реакций окружающих. Это в свою очередь подкрепляет такое поведение, приводит к повышению самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрессивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и негативных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.
Моделирование и ролевые игры являются главными техническими средствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях. Например, пациент, который боится попросить повышение заработной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вербального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, постановке голоса, контакту глаз. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утвердительные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.
Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназначен для улучшения коммуникативных способностей, включая активное слушание, предоставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.
Позитивное подкрепление
В методиках позитивного подкрепления используются принципы оперантного обусловливания для установления связей между поведением и его последствиями. Подкрепление систематически используется терапевтами для изменения проблематичного поведения — от грызения ногтей, детской возбудимости и подростковой делинквентности до шизофрении и отказа от пищи. Пример. Анна, четырехлетняя девочка, нормально общалась с учителями и другими взрослыми людьми, но была робка, молчалива и замкнута с детьми. Психолог, работающий в школе, заметил, что учителя неумышленно награждали ее замкнутость чрезмерным вниманием и уговорами. Тогда была разработана программа модификации поведения девочки. Учителя должны были уделять внимание Анне только тогда, когда она играла с другими детьми или по крайней мере находилась вблизи от них. Позднее учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие с детьми. Игры в одиночестве также игнорировались. В результате Анна начала проводить больше времени с детьми, чем со взрослыми (Allen и соавт.).
Чтобы улучшить поведение пациентов с выраженными нарушениями личности или умственной отсталостью, находящихся в психиатрических учреждениях, поведенческие терапевты разработали так называемую жетонную систему (Ayllon и Azrin), при которой желаемое поведение награждается жетонами, которые больные затем обменивают на сладости, прогулки, просмотр телевизора и другие привилегии. Персонал в сотрудничестве с пациентом (когда это возможно) составляет список желаемых целей поведения (мишеней поведения) в зависимости от особенностей поведения каждого пациента. Эти цели могут состоять в требовании говорить яснее, выполнять домашнее задание, играть с другими детьми, приводить в порядок постель и т. д. Затем устанавливается прейскурант, согласно которому пациент получает определенное количество жетонов сразу после достижения той или иной цели поведения.
Жетонная система может быть очень эффективной в изменении поведения. В некоторых исследованиях показано, что у психически больных с выраженными апатоабулическими изменениями личности жетонная система улучшила существенным образом их внешний вид, социальное взаимодействие, манеры за столом, и в то же время уменьшила странности в поведении. Самым существенным было то, что жетонная система подготовила пациентов с выраженными расстройствами поведения к жизни вне стен психиатрической больницы (Ayllon и Azrin).
Техника вызывания отвращения
Техника вызывания отвращения (аверзивная терапия) использует принципы классического обусловливания. Так, например, алкоголизм лечат сочетанием небольших доз спиртного с веществами, вызывающими рвоту или другие неприятные ощущения. Удары электрического тока применяют для устранения невротического заикания, дрожания рук, половых извращений, ночного энуреза.
Описываемый вид терапии впервые был обоснован В. М. Бехтеревым. Им было указано на то, что при лечении хронического алкоголизма давно применявшимся сочетанием алкоголя с веществами, вызывающими рвоту, в основе терапии лежит выработка рвотного условного («сочетательного», по Бехтереву) рефлекса. Метод лечения алкоголизма впрыскиванием апоморфина перед приемом алкоголя был впервые применен в России И. Ф. Случевским и А. А. Фрикеном в 1933 г.
Наказание
В отличие от аверсивного обусловливания, при котором неприятный стимул сочетается с нежелательным поведением, наказание следует после нежелательного поведения. Например, пациенту с треморной формой писчего спазма предлагается освоить задачу попадания металлической палочкой в ряд отверстий все уменьшающегося диаметра, расположенных на пластине. Точное попадание в эти отверстия избавляет его от электрического разряда. Наличие тремора ведет к попаданию в края отверстия и к замыканию электрической цепи. Пациент при этом испытывает удар электрического тока. При спастической форме писчего спазма пациент пользуется специальной авторучкой, излишнее давление на которую приводит также к замыканию электрической цепи и, следовательно, к наказанию. В процессе тренировок пациент обучается расслаблять нужные группы мышц.
Процедуры самоконтроля
Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы пациенты (и дети, и взрослые) играли активную роль в определении целей лечения и в выполнении терапевтической программы. Для этого используется много процедур самоконтроля (Bandura.Kanfer).
Самоконтроль является основой успешной саморегуляции поведения. Благодаря ему пациенты начинают лучше осознавать свои специфические проблемы и действия. Терапевт помогает пациенту определять цели или устанавливать стандарты, управляющие поведением. При лечении избыточного веса, например, совместно устанавливается ежедневное потребление калорий.
Вероятность успешного самоконтроля повышается при формулировании предельно специфических, ясных и краткосрочных целей. Например, нельзя формулировать цель в такой неопределенной форме, как: «Со следующей недели я ограничу себя в еде»; нужна четкая и конкретная постановка: «Я буду потреблять в день не более 1200 калорий». Неудача в достижении нечетких целей вызывает негативную самооценку у пациентов, в то время как успешное выполнение конкретных и ясных целей ведет к самоподкреплению, что усиливает вероятность того, что саморегуляторное поведение будет поддерживаться и дальше.
В качестве одного из методов самоконтроля можно рассматривать прогрессивный релаксационный тренинг, применяемый для преодоления стрессовых реакций, включая бессонницу, головные боли и гипертонию. Методы биологической обратной связи, используемые для лечения различных психосоматических расстройств, также относятся к категории процедур самоконтроля.
Когнитивное реструктурирование
Терапевтические методы этой категории основываются на предположении, что эмоциональные расстройства являются результатом дезадаптивных сте реотипов мышления (когниций).
В задачу когнитивного реструктурирования (R. Lazarus) входит изменение этих порочных когниций. Терапевты обучают пациентов заменять в стрессовых ситуациях (публичное выступление, экзамен, неприятный разговор) дезадаптивные когниций на спокойные, разумные мысли типа: «Спокойно, ты справишься с этим, если только сконцентрируешься на задаче и отбросишь мысли о том, чтобы быть совершенным». Среди этих методов широко известен «тренинг прививки стресса» (D. Meichenbaum), при котором пациент воображает, что находится в стрессовой ситуации и использует при этом приобретенные им новые когнитивные навыки. Рационально-эмотивная терапия Ellis и когнитивная терапия Beck также являются формами когнитивного реконструирования, сочетающими когнитивный и поведенческий методы.
Улыбка, кивки и внимание — это все факторы поощрения. Нам свойственно искать поощрения и награды. Те, от кого мы получаем поощрения, становятся нашими друзьями, остальных мы игнорируем или избегаем. Деньги — также сильное средство поощрения и награды. Можно сказать, что мы работаем, потому что нас награждают деньгами. При правильном прикладном бихевиоральном анализе всегда отводится место поощрению.
Хотя поощрение — простой и доступный метод, его, как правило, используют на практике для манипуляций, а не в конструктивных целях. Приведем для примера такой эксперимент.
Состав исполнителей: а) профессор, аттестуемый по уровню знаний своего предмета. Он знает, что во время аттестации его занятия будут записываться на видеокассету, но он не знает инструкций студентам; б) шесть студентов, которым дано задание демонстрировать внимательное отношение к профессору (визуальный контакт, выслушивание, личная вовлеченность).
Сюжет: На первом этапе лекции студенты должны себя вести как обычно. Затем по команде они переключаются на ― внимательное поведение. Затем снова возвращаются к обычному поведению. Вопрос: Какова будет динамика поведения профессора? Как будут вести себя студенты?
События в конспективной форме: Профессор заходит в аудиторию, держа записи в руках. Он бросает взгляд на камеру, установленную в комнате, а затем на записи. Он не глядит на собравшихся студентов. После ЗО-ти секундной паузы он начинает. Лекция перенасыщена ссылками на ―интересные исследования ясно, что профессор основательно готовился к лекции. Случайно профессор отрывается от записей и глядит на студентов, которые заняты обычным конспектированием. Он возвращается к записям и продолжает лекцию. В течение 10 минут его руки неподвижны и не отрываются от стола.
По сигналу поведение студентов меняется. Их внимание сконцентрировано на профессоре. Однако он не отрывается от конспектов, не смотрит на студентов еще секунд 30, затем бросает на них короткий взгляд и отмечает, что студенты следят за ним. Вскоре он опять поднимает глаза и вновь получает ―поощрение студентов. Потом он долго смотрит на одного студента и отмечает, что тот внимательно наблюдает за ним. Он обводит взглядом аудиторию. Все внимательно смотрят на него. Он оживляется, начинает жестикулировать. Его речь ускоряется, обогащается мимика. Студенты задают несколько вопросов, и далее идет обсуждение без записей. Понимание материала отличное, профессор меньше ссылается на малоизвестные исследования. В аудитории царит совсем другая атмосфера. Чувствуется вовлеченность студентов и преподавателя.
По сигналу студенты ―выключают внимание и возвращаются к конспектированию. Профессор продолжает говорить, но речь его замедляется. Он смотрит на студентов в поисках поддержки, но не получает ее. Речь все более замедляется. Смирившись, он возвращается к своим записям, и остаток лекции излагает уже не свои, а чужие знания.
Студенты потом признались, что им трудно было прервать внимание и вернуться к типичному студенческому поведению, т. к. материал лекции им показался очень интересным. Студенты утверждали, что материал им очень нравился, пока они были внимательны, и у них возникло ощущение, что они ―покинули профессора, когда они были ему нужны, так же, как он был им нужен.
―Психологи называют этот простой пример ―эффектом Гринспуна по имени доктора Джона Гринспуна. Класс студентов-психологов годами занимался тем, что подталкивал профессоров с помощью улыбок или игнорирования. Для студентов это было своеобразной игрой – заставлять преподавателя стоять в определенном месте или ходить перед ними. Обычно студенты не поощряют и не балуют профессоров своим вниманием. (Айви и Ликнкл, 1963)
Хотя мы описали довольно забавный случай, но он наглядно иллюстрирует, как при помощибихевиористских методик можно манипулировать людьми. К счастью, подобные эксперименты с человеком идут на убыль. Сейчас главное направление бихевиористской психологии — научить клиентов эффективным техникам. Огромное количество программ и концепций, направленных на изменение поведения детей, заключенных, супругов, спортсменов, курильщиков, алкоголиков, наркоманов — основаны на элементарной идее поощрения и награждения. Как естественное развитие сказанного, в тюрьмах, психиатрических больницах, школах и других заведениях применялась система фишек, которые выдавались в ответ на желаемое действие в качестве осязаемого поощрения. В конце недели фишки менялись на сладости, сигареты, привилегии. Очень важно в этой стратегии, чтобы не было большого разрыва во времени между желаемым поведением и поощрением.