Занятие №5
Тема: Когнитивно-ориентированная психотерапия (2 часа)
Цель: ознакомить с особенностями и техниками когнитивно-ориентированной терапии.
Оборудование: не требуются.
Теоретическая часть:
Основные понятия: когнитивные элементы (автоматические образы и мысли, базисные посылки), типичные ошибки логики при депрессии (произвольное умозаключение, селективное абстрагирование, персонификация и др.), этапы и принципы когнитивной терапии, техники когнитивной терапии (поведенческий эксперимент, метод фиксированной роли, метод «подъем по лестнице» и др.
Практическая часть:
- Упражнение «Правила жизни и родительские послания» (на осознание происхождения правил и долженствований, которыми руководствуется человек).
- Упражнение «Установка в адрес Я» (на осознание глубинных чувств).
- Упражнение «Установка в адрес других людей» (на осознание своих чувств в ситуации общения с другими).
- Упражнение «Самоконтроль» (на формирование способности контролировать свои чувства).
Когнитивно-поведенческая психотерапия
Основы когнитивной психотерапии были заложены А.Эллисом и А.Беком. В дальнейшем эти идеи нашли благодатную почву в бихевиоризме и в настоящее время часто говорят о единой когнитивно-поведенческой терапии. Главная задача когнитивной психотерапии – изменить мышление индивида, точнее, его дисфункциональные убеждения и ошибочные способы переработки информации. Вследствие этого когнитивная психотерапия применяется, прежде всего, для лечения эмоциональных и поведенческих расстройств через воздействие на мышление индивида. Когнитивные элементы могут быть трех уровней: 1. автоматические образы и мысли, связанные с переработкой текущей информации; 2. базисные посылки (глубинные убеждения) – система глубинных представлений индивида о себе и окружающем мире; 3. промежуточные убеждения, включающие отношения, правила и предположения. Автоматические мысли характеризуются рефлекторностью, непроизвольностью, быстротечностью и бессознательностью, они представляют собой вербальные формулировки или образы. Автоматические мысли можно считать наиболее поверхностным уровнем познавательной деятельности. Глубинные убеждения – это глубинные установки, по сути, бессознательная жизненная философия индивида, они обладают большой устойчивостью и во многом предопределяют те или иные автоматические мысли. Базисные посылки – фундаментальный уровень убеждений, они являются сверхобобщенными, всеобъемлющими, укоренившимися и плохо поддающимися изменениям когнитивными элементами. Промежуточные убеждения формируются на основе глубинных убеждений и влияют на восприятие человеком ситуации, которое, в свою очередь, определяет его способ мышления, а затем – его эмоции и поведение.
Тема №7 «Упражнение – метод формирования умений, навыков и привычек ...
... добродушны». Проявлением какой социальной установки обусловлен этот вывод? А. Эмоционально-оценочной В. Когнитивной С. Поведенческой D. Познавательной Е. - ТЕСТ 10. Главная функция эмоций состоит в ...
В определенной ситуации скрытые убеждения человека (глубинные и промежуточные) влияют на восприятие им этой ситуации, вследствие чего возникают автоматические, в некотором смысле, бессознательные мысли, характерные именно для этой ситуации. Эти мысли, в свою очередь, обусловливают эмоциональную реакцию. Более того, эмоциональные реакции являются не единственным ответом индивида на автоматические мысли, также рассматривают поведенческие и физиологические (телесные) реакции. Связующим звеном между базисными предпосылками и автоматическими мыслями являются когнитивные процессы. Они обеспечивают переработку поступающей информации в соответствии со стабильными представлениями, поэтому они изобилуют логическими искажениями, характерными для тех или иных эмоциональных расстройств. А.Бек выделил наиболее типичные ошибки логики при депрессии: 1. Произвольное умозаключение – извлечение выводов в отсутствие подтверждающих данных или в явном противоречии с фактами. 2. Селективное абстрагирование – акцентирование одних элементов ситуации, которые наиболее созвучны взгляду пациента на мир, при игнорировании других ее аспектов. 3. Поляризованное мышление – рассуждение с преобладанием полярных позиций, без градуальности. 4. Персонификация – склонность относить к себе личностно нейтральные события без наличия подтверждающих фактов. 5. Максимизация-минимизация – преувеличение или преуменьшение важности событий. Проявляется также в специфическом атрибутивном стиле, связанном с интернальностью: причины успеха приписываются внешним факторам, причины неудач – себе (или наоборот).
Процедура когнитивной терапии подразделяется на два этапа: первый направлен на работу с автоматическими мыслями, а второй – с базисными посылками (глубинными убеждениями).
Первый этап начинается с представления модели пациенту. Пациенту объясняют, что его представления о реальности, с которыми связаны его проблемы, не есть реальность, а лишь гипотетическое представление о ней, нуждающееся в проверке, а может быть, и в изменении. В дальнейшем его обучают навыкам осознавания автоматических мыслей, методу их систематической регистрации в специальном дневнике. На этом этапе используются три основных принципа: принцип заполнения пробела, принцип проверки гипотез и принцип конфронтации с автоматическими мыслями.
|
|
Принцип заполнения пробела состоит в том, что клиенту объясняется: между конкретным событием и эмоциональной реакцией на него существует так называемый пробел, во время которого обязательно имеют место мысли, которые человек обычно не замечает. Они непроизвольны, бессвязны и мелькают в сознании с большой скоростью. Для их обнаружения можно в воображении пошагово воспроизводить эмоциогенную ситуацию, одновременно наблюдая за подобными мыслями. Далее клиенту дается домашнее задание на самонаблюдение в реальных эмоциогенных ситуациях, результаты наблюдения заносятся в специальный дневник, состоящий из трех колонок: «внешняя ситуация», «чувство», «автоматические мысли».
Принцип проверки гипотез состоит в том, чтобы показать клиенту, что его мысли, приводящие к развитию неадекватных эмоциональных реакций, неверны полностью или частично. Этого результата можно добиться путем логической или эмпирической проверки. Логическая проверка имеет целью вскрыть логические ошибки в убеждениях клиента с помощью так называемого сократического диалога (метод маевтики), когда терапевт задает клиенту многочисленные вопросы до момента самостоятельного отыскания правильного очевидного вывода.
Эмпирическая проверка состоит в организации тех или иных экспериментов, в которых можно проверить адекватность тех или иных «гипотез» клиента.
Например, при панических реакциях клиент склонен интерпретировать учащенное сердцебиение как признак сердечного приступа.
В эксперименте с помощью учащенного дыхания, приема кофеина или быстрого подъема по лестнице достигаются симптомы сердцебиения, потоотделения и т.д., которые обычно вызывали панику, но в данном случае оставляют пациента спокойным, поскольку он понимает, что эти симптомы связаны не с возникновением сердечного приступа, а с объективными причинами. Терапевт показывает ему, что сердцебиение не является однозначным признаком сердечного приступа: «Ты приписываешь сердцебиение пробегу по лестнице, и поэтому ты абсолютно спокоен. Может, и в обычной жизни есть другие причины сердцебиения и можно оставаться спокойным?»
Также с клиентами занимаются различными релаксационными техниками с целью десенсибилизации к тревоге (прогрессивной релаксацией по Э.Джекобсону, аутогенной тренировкой или техникой контролируемого дыхания по У.Н.Кларку). При этом корректируется и убеждение «когда моя тревога нарастает, я не в силах справится с ней».
Практика расслабления может сочетаться с представлением клиентом каких-либо ситуаций, вызывающих тревогу. Когда он научается расслабляться не только в спокойной обстановке, но и в воображаемой, тревожащей его ситуации, его тревога постепенно снижается (происходит десенсибилизация тревоги).
Далее его обучают приемам быстрой релаксации и дают рекомендации, как применять ее в реальной ситуации.
Принцип конфронтации с автоматическими мыслями состоит в том, чтобы противостоять тем дезадаптивным мыслям, которые ранее были выявлены и определены как причина мучительных эмоциональных состояний и неадекватного поведения. Клиента учат и поощряют оспаривать аргументы этой логики и вырабатывать адекватные способы мышления. Для этого его учат заполнять следующие колонки на специальном листе: в первой колонке отмечается проблемная ситуация, во второй – возникшее чувство, в третьей – автоматические мысли, в четвертой – аргументы «за» эти мысли, в пятой – аргументы «против» этих мыслей и против аргументов «за».
Последние аргументы необходимо записывать лаконично и затем воспроизводить в проблемных ситуациях.
Второй этап терапии, состоящий в проработке базисных посылок, базируется на трех принципах: принцип выделения базисных предпосылок (схем), принцип конфронтации со старыми схемами, принцип «оживления детских переживаний».
Для выделения базисных посылок, прежде всего, клиента знакомят с этим понятием как совокупностью глубинных убеждений, которыми он руководствуется в жизни. Далее проводится анализ всех ранее полученных материалов с целью выявления общих тем, в которых выявляются некоторые логические основания (базисные посылки).
После выявления базисных посылок, порождающих симптомы, проводится полное или частичное переструктурирование схемы, в основном, используя техники выявления логических ошибок, ведения дневника и технику колонок.
Принцип «оживления детских переживаний» важен для понимания источников происхождения тех или иных базисных посылок.
Хотя подход к лечению каждого пациента сугубо индивидуален, существуют определенныеобщие положения, лежащие в основе когнитивной терапии:
- Когнитивная терапия основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии. Терапевт стремится осмыслить проблемное состояние пациента в трех плоскостях. Для начала он выявляет, каково нынешнее мышление пациента, которое вызывает соответствующие эмоциональные реакции, а также каково проблемное поведение. Проблемное поведение обусловлено деструктивным мышлением и, в свою очередь, усиливает его. Затем терапевт определяет предрасполагающие факторы, которые влияют на восприятие пациента. Далее терапевт формулирует гипотезу о формирующих событиях и стойких способах интерпретации пациентом этих событий. Терапевт выстраивает свои предположения, исходя из сведений, которые ему предоставляет пациент, и которые уточняются по мере получения новых сведений.
- Когнитивная терапия требует создания прочного терапевтического альянса. Терапевт проявляет теплоту и эмпатию, выражает участие, искреннее внимание и компетентность – все, что необходимо для создания доверительной атмосферы. Он не только внимательно и участливо выслушивает пациента, но и точно резюмирует его мысли и чувства, демонстрирует реалистичный оптимизм и никогда не осуждает пациента.
В конце каждой сессии терапевт запрашивает у пациента обратную связь, чтобы узнать, доволен ли тот сессией, и чувствует ли, что терапевт его понимает.
- В когнитивной терапии особое значение придается сотрудничеству и активному участию. Терапевт побуждает пациента относиться к терапии как к работе в команде; они сообща решают, каким вопросам посвятить каждую сессию, как часто встречаться и что пациент должен делать в промежутках между сессиями в качестве домашнего задания. Вначале большую активность в разработке повестки дня и подведении итогов после каждой сессии проявляет терапевт. По мере улучшения состояния пациента терапевт побуждает его к более активному участию в процессе терапии – пациент сам предлагает темы для бесед, выявляет собственные искажения мышления, подводит итоги сессий и определяет содержание домашних заданий.
- Когнитивная терапия ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме. На первой сессии терапевт предлагает пациенту перечислить его проблемы и определить цели терапии — чего ему хотелось достичь. С помощью терапевта пациент определяет цель терапии в поведенческих терминах, а также оценивает мысли, которые препятствуют достижению цели.
Т.о., терапевт уделяет особое внимание препятствиям, мешающим пациенту решать проблемы и достигать поставленных им целей.
- В когнитивной терапии основное внимание уделяется проблемам, лежащим в актуальном, настоящем времени. В большинстве случаев следует четко фиксировать процесс лечения на текущих проблемах и специфических ситуациях, которые выводят пациента из строя. Анализ и более реалистичная оценка аспектов жизни, наиболее травмирующих пациента на данный момент, обычно ведут к ослаблению болезненных симптомов и улучшению самочувствия.
- Когнитивная терапия – это образовательная терапия, цель которой – научить пациента быть самому себе терапевтом. В когнитивной терапии особое внимание уделяется профилактике рецидива. Терапевт помогает пациенту определить собственные цели терапии, распознать и оценить мысли и убеждения, запланировать определенные поведенческие изменения, а также обучает его, как это выполнить. На каждой сессии терапевт предлагает пациенту фиксировать в письменном виде наиболее важные выводы, к которым тот пришел в процессе терапии. У пациента появляется возможность перечитать свои записи и взглянуть на все по-новому, как в процессе терапии, так и после ее окончания.
- Когнитивная терапия ограничена во времени.
- В процессе когнитивной терапии сессии структурированы.
Независимо от диагноза и этапа лечения когнитивный терапевт стремится на каждой сессии строго придерживаться определенного плана. Так, сначала терапевт оценивает настроение пациента, затем просит кратко рассказать о минувшей неделе, далее совместно с пациентом определяет повестку дня на данную сессию, затем работает согласно повестке дня, и, наконец, обсуждает с пациентом содержание домашнего задания. По ходу сессии терапевт часто подводит промежуточный итог, а в конце каждой сессии запрашивает обратную связь. Благодаря соблюдению установленного порядка процесс терапии становится более понятным и прогнозируемым как для пациента, так и для терапевта.
- Когнитивная терапия учит пациентов распознавать и оценивать свои дисфункциональные взгляды и убеждения и находить на них адаптивные ответы. Терапевт помогает пациенту сосредоточиться на конкретной проблеме, распознать свое дисфункциональное мышление, оценить достоверность этих мыслей и продумать план дальнейших действий. Терапевт проводит беседу, мягко используя метод сократического диалога. Терапевт организует управляемое исследование, в ходе которого выясняет у пациента значение его мыслей, выявляет убеждения пациента в отношении самого себя, окружающего мира и других людей. Попутно терапевт побуждает пациента оценивать, насколько достоверны и функциональны его убеждения.
- Техники когнитивной терапии направлены на изменение мышления, настроения и поведения пациента.
Техники когнитивной терапии
Техника заполнения пустоты используется для того, чтобы научить клиента фиксировать свои автоматические мысли. Для этого используется последовательность внешних событий и эмоциональная реакция человека на них. Последовательность складывается из «А» – активирующего сигнала, «С» – избыточная эмоциональная реакция на событие «А», и «В» – «белое пятно» в сознании больного, которое служит мостом между «А» и «С». Терапия предполагает заполнение этой пустоты путем анализа автоматизированных мыслей и образов. Автоматические мысли проверяются с помощью прямых доказательств, логического анализа. Доказательства можно получить из прошлых или настоящих событий, успешно преодоленных и пережитых больным, близких по фабуле и реальности. Они могут быть получены из результатов поведенческого эксперимента. Убеждения больных наиболее недоступная часть мышления, они продуцируют автоматические мысли, они побуждают больных совершать действия и поступки, лежащие вне сферы прямого осознавания. В этой части пациенты часто не соглашаются с терапевтом. Тогда возможны следующие варианты для работы:
1) построить гипотезу с этим убеждением и проработать с пациентом варианты предположений для их подтверждения;
2) извлечь правила, лежащие в основе этих убеждений. Если убеждение идентифицировано в сознании больного,
тогда возможно его изменение:
1) спросить больного, является ли это разумным;
2) попросить больного представить доводы «за» и «против»;
3) попытаться опровергнуть его, предоставив факты и доводы. Специфические техники когнитивной терапии представлены техниками декатастрофизации, реатрибуции, переформулирования и децентрализации.
Техника декатастрофизации. Большинство проблем у пациентов возникает в результате преувеличения значения некоторых негативных событий. Чаще всего эти расстройства возникают в межличностных контактах. Многие пациенты, да и относительно здоровые в этом плане люди, имеющие повышенный уровень тревожности, боятся низких оценок со стороны других, боятся показаться некомпетентными или смешными в глазах знакомых людей. Многие люди вследствие этого страдают различными «комплексами неполноценности». Им свойственны катастрофические автоматические мысли. Этим приемом исследуются возможные действительные события и их последствия для больных (психологический и физический ущерб).
Техника помогает изменить отношения к событиям, убеждениям и позволяет пациенту работать с ними самостоятельно. Это относится к ситуациям, вызывающим страх, тревогу, где нужно включать механизмы активного преодоления.
Техника переформулирования применяется в тех случаях, когда пациент (клиент) считает, что его проблема им не контролируется. Необходимо ему предложить, чтобы он попытался ее сформулировать с позиции, противоположной ее звучанию, и обозначить ее в поведенческом плане.
Техника децентрализации и отстраненности применяется при излишней персонификации событий, происходящих вокруг пациента, придания им особенного личного значения, когда они не имеют к нему отношения. Нужно показывать их необоснованность и антиприспособительный характер. Лучше всего это сделать путем поведенческого эксперимента.
Техника деперсонализации переживаний (реатрибуции).
Применяется в том случае, если пациент считает себя причиной каких‑то событий неприятного содержания или, при отсутствии доказательств, приписывает причину события другим людям или какому‑либо фактору. Здесь хорошо продуманными вопросами необходимо осуществить проверку их соответствия реальной объективности. Эти автоматизированные мысли необходимо вычленить в каждом конкретном случае.
3