Судороги

метки: Судорога, Заболевание, Синдром, Припадок, Судорожный, Дыхание, Приступ, Мускулатура

Судорожный синдром.

Судорожным синдромом называется клинический синдром, характеризующийся тонико-клоническими сокращениями мышц и грубым расстройством гемо- и ликвородинамики.

Актуальность и значимость синдрома.

Судорожный синдром относится к числу состояний, весьма часто встречающихся в практике неотложной неврологии, и может возникать вследствие самых различных причин. Судорожный синдром – одна из универсальных реакций организма на различные вредные воздействия. Судороги являются симптомом не только эпилепсии, Но и многих других заболеваний внутренних органов и ЦНС, которые возникают в результате сосудистых изменений, воспалительных процессов, опухолей, травм, отравлений, хронических интоксикаций и др.

Основные нозологические формы, вызывающие судорожный синдром.

1. Судороги, обусловленные поражением мозга:

• генуэнная эпилепсия;
• симптоматическая и джексоновская эпилепсия;

2. Судороги, связанные с нарушением обмена кальция:

• гипопаратиреоз;
• судороги при энтерогенном нарушении всасывания кальция;
• судороги при заболеваниях почек.

3. Судороги, связанные с экзо- и эндогенными интоксикациями:

• судороги при отравлениях, в том числе алкоголем, ФОС.
• судороги при токсикозе беременных (эклампсия).

4. Судороги, связанные с артериальной гипертонией:

• эклампсия при остром гломерулонефрите;
• эпилептиформный вариант гипертонического криза (судорожный вариант);

5. Судороги, связанные с инфекционными заболеваниями:

• столбняк;
• бешенство;
• холера;

6. Истерия.

7. Судороги, при соматических заболеваниях:

• заболевания печени (печеночная кома);
• гипогликемическая кома;
• уремия;
• заболевания крови;
• пороки сердца и патология магистральных сосудов и др.

Механизм развития судорожного синдрома.

Для того чтобы развились судороги, необходимо сочетание нескольких факторов

1. Под воздействием различных причин, происходит нарушение торможения нервных процессов, группа нейронов начинает вырабатывать патологические импульсы – образуется «эпилептический очаг».
2. Этот очаг действует на прилегающие клетки и формирует у них состояние эпилептической готовности.
3. Эпилептический раздражитель(т.е. какая-то причина, будь то гипертермия, гипоксия, гипогликемия, интоксикация, механическое повреждение мозга и др.) воздействует на эпилептический очаг, нарушает равновесие в структурах головного мозга и на фоне судорожной готовности мозга возникает судорожная реакция.

Клинические проявления синдрома.

Судорожный синдром — одно из наиболее грозных осложнений ...

... судороги; Судороги при профилактических прививках; Судороги при различных интоксикациях; Судороги при некоторых нарушениях обмена веществ; Судороги при некоторых заболеваниях крови; Независимо от причины судорожного синдрома ... системы; врожденных уродствах, микроцефалии, гидроцефалии и других; Судороги при опухолях головного мозга; Судороги при патологии сосудистой системы и сердца (аневризма, ...

Судороги – непроизвольные сокращения мышц, проявляющиеся приступообразно или постоянно. Судорожные движения могут носить распространенный характер и захватывать многие группы мышц. Это генерализованные судороги. Также судороги могут локализоваться в какой-то группе мышц тела или конечности. Это локализованные судороги.

Генерализованные судорожные сокращения могут быть медленными, продолжающимися относительно длительный промежуток времени (тонические судороги) или быстрыми, часто сменяющимися состояниями сокращения и расслабления (клонические судороги).

Возможен и смешанный тонико – клонический характер судорог. Генерализованные тонические судороги захватывают мышцы рук, ног, туловища, шеи, лица, иногда дыхательных путей. Руки чаще находятся в состоянии сгибания (преобладание группы сгибателей), ноги, как правило, разогнуты, мышцы напряжены, туловище вытянуто, голова откинута назад или повернута в сторону, зубы крепко сжаты. Сознание может быть утрачено или сохранено.

Локальные судороги также могут быть тоническими или клоническими.

Этапы диагностического поиска

1. Первым этапом диагностики является установление судорожного синдрома по следующему признаку: наличие тонико-клонических сокращений мышц.
2. Вторым этапом диагностического поиска является установление возможной причины судорожного синдрома на основании анамнеза (начало болезни, наследственность, отягощенный акушерский анамнез, перенесенные нейроинфекции, черепно-мозговые травмы и т.д.) и физикального обследования, которое позволяет обнаружить признаки заболевания, вызвавшего картину судорожного синдрома.

На этом этапе проводится дифференциальная диагностика между заболеваниями, протекающими с судорожным синдромом. В первую очередь исключается классический судорожный припадок, характерный для генуэнной эпилепсии (см. критерии диагностики).

3. Заключительным этапом диагностического поиска являются дополнительные методы исследования: рентгенография черепа, реоэнцефалография, электроэнцефалография, компьютерная томография, исследование спинномозговой жидкости, биохимическое исследование крови (гипогликемия, гипокальцемия и пр.), общий анализ крови, мочи и т.д.

Клинические критерии основных заболеваний, протекающих с судорожным синдромом.

1. Судороги, обусловленные поражением мозга.

Генуэнная эпилепсия– хроническое заболевание головного мозга, чаще начинается в юношеском и молодом возрасте. Характеризуется повторными припадками.

Развернутый судоржный припадок протекает в 4 стадии. Может начинаться внезапно либо ему предшествует аура. Это определенные неврологические симптомы, указывающие, из какой области исходит первоначальное патологическое возбуждение. Предвестниками припадка могут быть: смена настроения, чувство голода, зрительные и обонятельные галлюцинации, подергивание мышц и др. Аура длится несколько минут.

Генерализованые тонические судороги как синдром заболеваний

... сокращения развиваются вследствие дисфункции центральной нервной системы, обусловленной неврологическими заболеваниями, инфекционным или токсическим процессом, а также нарушениями водно-солевого обмена. Генерализованные тонические судороги захватывают мышцы ... неврологические симптомы, указывающие, из какой области мозга исходит первоначальное патологическое возбуждение. Таким предвестником припадка ...

Вслед за аурой больной теряет сознание, падает, нередко получая телесные повреждения. Иногда издается крик, в результате тонических судорог голосовых связок. Дыхание останавливается, лицо бледнеет, затем становится цианотичным. Это начинается тоническая фаза. При этом руки напряжены, согнуты, голова откинута назад или в сторону, туловище вытянуто, ноги разогнуты и напряжены. Глаза расширены, зрачки не реагируют на свет, челюсти крепко сжаты. В этой стадии может произойти непроизвольное мочеиспускание, реже дефекация. Эта фаза длится 0,5 – 1 мин.

Затем тоническое напряжение резко обрывается, наступает кратковременное расслабление мускулатуры, вслед за чем мышцы туловища и конечностей снова напрягаются – это клоническая фаза припадка. В это время восстанавливается дыхание, оно становится шумным, хрипящим, цианоз исчезает, изо рта выделяется пена, часто окрашенная кровью. Судороги возникают все реже и реже и, наконец, прекращаются.

4 фаза – послеприпадочный сонили послеприпадочная спутанность сознания. Больной находится некоторое время в сопорозном состоянии, переходящим в сон. Проснувшись, больной не помнит о происшедшем.

В некоторых случаях припадки следуют друг за другом так часто, что больной не приходит в сознание. Развивается эпилептический статус, который при отсутствии адекватного лечения может привести к летальному исходу вследствие отека мозга и легких, истощения сердечной мышцы или паралича дыхания. Эпилептический статус требует экстренных мероприятий.

Симптоматичекая эпилепсиявозникает на фоне органических поражений головного мозга (опухоль, абсцесс, сосудистые нарушения, травмы, менингит, энцефалит, сифилис мозга).

Приступ судорог отличается от классического — ассиметричностью судорог по типу гемитетании. Для постановки диагноза требуется тщательное обследование (рентгенография черепа, реоэнцефалография, электроэнцефалография, компьютерная томография, офталмоскопия).

Джексоновская эпилепсиявстречается при опухолях двигательной зоны коры, кровоизлияниях, при посттравматических гематомах. рубцовых изменениях мозга.

Приступы тонически-клонических судорог обычно односторонние. Часто начинаются с лица, затем распространяются последовательно на руку и ногу на той же стороне. Сознание не нарушается.

2. Судороги, связанные с нарушением обмена кальция.

Судороги при недостатке кальция в организме.Недостаток кальция у детей может возникать при недостатке витамина Д, что приведет к гипокальциемическому кризу или тетании. Снижение кальция в крови вызывает повышение возбудимости нервной и мышечной ткани, и возникают сокращения скелетной и гладкомышечной мускулатуры. Приступ начинается внезапно, сначала фибриллярные подергивания отдельных мышц, затем тонические или клонические судороги. При судорогах верхних конечностей рука принимает вид «руки акушера», при судорогах нижних конечностей формируется «конская стопа». Судороги мышц лица сопровождаются характерной «сардонической улыбкой» или «рыбьим ртом». Так как возникает спазм гладкой мускулатуры мочеточников, может развиться острая почечная недостаточность. Спазм желчных потоков может привести к печеночной недостаточности. Также в детском возрасте большую опасность представляет бронхоспазм, ларингоспазм. Сознание сохранено. В крови гипокальциемия.

Нарушения сознания 2

... гипертензионном синдроме, отеке мозга. При диффузном поражении мозга судороги чаще генерализованные. У некоторых больных могут наблюдаться локальные ... деятельности. При сопоре сохраняются отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражения. ... гиперестезия, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского,- симптом подвешивания Лесажа, ...

Такиеже судороги возникают при энтерогенном нарушении всасывания кальция при профузных поносах, при нарушении переваривания жиров (что возникает при хронических энтеритах, панкреатитах).

Гипопаратиреоз возникает после струм эктомии или после удаления аденомы паращитовидной железы. Судороги имеют такой же характер.

Судороги при заболеваниях почеквстречаются при тяжелых уремических поражениях почек. Характер судорог такой же, но могут быть и клонические судороги. Другие симптомы определяются основным заболеванием почек или почечной недостаточностью.

3. Судороги, связанные с интоксикациями.

Судороги при токсикозе беременности (эклампсия).

Судороги связаны с наступающим при токсикозе отеком мозга. Эклампсия появляется в основном в последние месяцы беременности. Обычно судорожному припадку предшествуют симптомы преэклампсии ( головная боль, мелькание «мушек», боль в подложечной области),возникающие на фоне нефропатии (гипертония, отеки, протеинурия).

В современных условиях нередко характерно возникновение судорожного припадка при сравнительно невысоком АД и при небольшой выраженности симптомов преэклампсии.

Судорожный припадок возникает в определенной последовательности. Вначале возникают мелкие фибриллярные сокращения мышц лица, переходящие на верхние конечности (15-20 сек.).

Затем развиваются тонические судороги всей скелетной мускулатуры (10-20 сек.), нарушается дыхание, больная теряет сознание, зрачки расширены, отмечается прогрессирующий цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Стадия тонических судорог сменяется клоническими судорогами мышц туловища, верхних и нижних конечностей (1-1,5 мин.).

В этой стадии у больной появляется хриплое дыхание, изо рта выделяется пена, окрашенная кровью из-за прикусывания языка. После прекращения клонических судорог больная впадает в эклампсическую кому. Чем больше было припадков судорог, чем они были чаще и чем длительнее была кома, тем хуже прогноз. После окончания судорог возможно развитие аспирационной пневмонии и почечно-печеночной недостаточности. Больная может умереть во время приступа или после него от асфиксии, кровоизлияния в мозг, асфиксии, отека легких. Плод нередко погибает от острой гипоксии.

В моче определяется гематурия, цилиндрурия, протеинурия. Мочевина, креатинин крови повышены.

Госпитализация после выведения из судорог и комы, транспортировка на носилках, во время транспортировки периодически давать ингаляции кислородом, наготове иметь маску и эфир для купирования судорожного припадка.

4. Судороги, связанные с артериальной гипертонией.

Эклампсия при остром гломерулонефритепроявляется припадками клонических и тонических судорог. Причина эклампсии – отек мозга, возникающий в связи с высокой артериальной гипертонией. Приступу предшествуют сильная головная боль, тошнота, мелькание «мушек» перед глазами. АД повышено, нарастает протеинурия, урежается пульс. В момент судорог сознание утрачено. Диагностика основана на сочетании судорожного приступа и высокого АД. Анамнестически и по лабораторным данным диагностируется острый гломерулонефрит.

Развитие музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного ...

... исследованиях Понятие о способностях, идею об их изменчивости в науку ввел Платон. Он впервые наиболее фундаментально разработал теорию творчества. Источником творческого ... способностей дошкольников, установить закономерности; - провести диагностику музыкально-творческих способностей детей среднего дошкольного возраста. МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ основой исследования послужили концептуальные подходы к ...

Судорожная форма гипертонического криза встречается при злокачественной гипертонии. Гипертонический криз протекает с потерей сознания и развитием тонических и клонических судорог. После окончания приступа больные остаются в бессознательном состоянии или дезориентированы. Кризы провоцируются избыточным потреблением соли и воды, психоэмоциональными воздействиями.

5. Судороги, связанные с инфекционными заболеваниями.

Столбняк. Заболевание возникает вследствие попадания в рану возбудителя столбняка при травмах, ожогах, отморожениях, криминальных абортах. Инкубационный период чаще составляет 5 – 14 сут. от момента заражения. В анамнезе указания на инфицированные раны.

Возникновению судорог предшествует тупая боль, тянущая в области входных ворот инфекции, что является одним из наиболее ранних признаков заболевания. Спустя 1 – 2 дня после возникновения тянущей боли развивается тризм – судорожное сокращение мышц и непроизвольное смыкание челюстей, судороги мимических мышц лица – лицо больного приобретает специфическое выражение (сардоническая улыбка).

Постепенно судороги захватывают все группы мышц в нисходящем порядке (мышцы головы, шеи, туловища, нижних конечностей).

Судороги могут возникнуть под влиянием шума, яркого света, легкого сотрясения и т. д. Приступ вызывает боли в мышцах. Лицо в момент приступа судорог отечно, одутловато, дыхание задерживается. Резко сокращаются разгибатели и тело изгибается дугой опираясь на постель затылком и пятками (опистотонус).

Может быть затруднение глотания, задерживается мочеиспускание. Осложнения асфиксия. Сознание сохранено. Госпитализация в неврологическое или инфекционное отделение.

Бешенство.Заражение человека происходит при укусах больными бешенными животными (собаки, кошки, лисицы, волки, даже птицы) и попадание их слюны на поврежденную кожу и слизистые оболочки. Инкубационный период составляет от 15 дней до 2 месяцев, в ряде случаев – до года.

Возникновению судорог предшествуют продромальные явления (боль в области укуса, жжение или гиперэстезия кожи, плохой сон, подавленное настроение) продолжительностью 1 – 3 дня. Затем повышается температура до 37,2 – 37,5 градусов, возникает возбуждение. Больной жалуется на затруднение глотания, нехватку воздуха. Симптомы нарастают в течение 1 дня и появляется гидрофобия (судорожные сокращения

глотательной мускулатуры при виде воды и звуках льющейся воды), затем появляются общие судороги и сокращения глотательной мускулатуры даже под влиянием движения воздуха (аэрофобия).

На 2 – 3 день присоединяется резкое возбуждение, выраженная гиперсаливация. Больного госпитализируют в инфекционное отделение.

6. Истерия.

Истерический судорожный припадок может возникнуть после волнения, в эмоционально напряженной, конфликтной ситуации. Припадок представляет собой «театрализованное представление», рассчитанное на зрителей. Ауры нет. Больной падает, не причиняя себе вреда, никогда не бывает прикусывания языка. Лицо красное, потное, возбужденное. Глаза плотно закрыты, при попытке окружающими поднять веки отмечается сопротивление. Судороги носят характер сложных движений, сопровождаются стоном, рыданиями. Иногда рвут на себе одежду, принимают вычурные позы. В момент судорожного припадка могут изгибаться дугой, опираясь головой и пятками о постель. Сознание сохранено. Сон в конце приступа не наступает. Госпитализация не показана.

Лечение в психиатрии

... хорошо известно, что проницаемость ГЭБ резко повышается при судорогах, артериальной гипертензии, аллергических и инфекционных повреждениях. Кроме ... лекарств не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику ... гипотетический объем жидкости, в котором распределяется внутривенно введенная доза препарата так, что создавшаяся концентрация в ...

Судорожный синдром у детей.

Судороги, требующие оказания неотложной помощи, чаще встречаются у детей, особенно раннего возраста, при патологии нервной системы. Развитию судорог способствует относительная анатомо–физиологическая незрелость структур мозга, сниженный порог возбудимости нервных клеток и пр. Судороги у детей связаны с чрезмерной реакцией на психическую и физическую травму. Существуют следующие разновидности:

энцефалопатические реакции.Эти реакции чаще встречаются у детей раннего возраста, на фоне инфекционных заболеваний (грипп, парагрипп, корь и др.).

Судороги могут возникнуть в любой стадии заболевания. Судороги, как правило, клонические или клонико-тонические, без предвестников, длятся 2-3 мин, могут повторяться, легко купируются. Прогноз, как правило, благоприятный, однако длительная гипертермия в сочетании с судорогами может привести к летальному исходу;

эпилепсия у детей.У детей раннего возраста аура выражается двигательным беспокойством или замиранием, потливостью, гиперемией лица, желудочно-кишечными расстройствами. У старших детей могут быть зрительные, звуковые и др. галлюцинации, вегетативные реакции. Приступ у детей отмечается преобладанием тонической фазы и большей продолжительностью припадка. Также у детей могут быть незавершенные судорожные припадки, когда судороги охватывают определенную группу мышц. У детей раннего возраста часто наблюдаются малые припадки – кратковременные приступы потери сознания с тоническими судорогами или клоническими эквивалентами, а сам припадок короткий;

психогенные судороги (при неврозах)наблюдаются у вегетолабильных детей с неустойчивой психикой, чаще встречаются в возрасте старше 3 лет. Форма примитивных истерических припадков может проявляться уже в конце первого года жизни. Ребенок вскрикивает, затем происходит кратковременная остановка дыхания с выраженным цианозом или бледностью, с тонико-клоническими судорогами, коллапсом.

Другая форма припадков начинается с яркого психогенного возбуждения: после учащенного дыхания ребенок беспрерывно кричит, неделая вдохов, развивается выраженный цианоз, повышается тонус мышц, вплоть до опистотонуса, за которым развиваются тонико-клонические судороги;

судороги у новорожденных чаще встречаются у недоношенных и обусловлены повреждением ЦНС (гипоксия, внутричерепное кровоизлияние, родовая травма и др.).

Судороги у новорожденных могут развиваться при гипербилирубинемии на почве резус-конфликта, при токсических внутриутробных повреждениях, при врожденных заболеваниях (сифилис, токсоплазмоз, цитомегалия), при нейротоксикозе, инфекциях и др.

Копия 2 распр.нарушения у детей

... четвертой групп. Большинство авторов предлагают проводить коррекцион‑ную работу с аутичными детьми в следующих основных направлениях. 1. Развитие ощущений и восприятия, зрительно‑двигательной ... определять развитию мышечного, осязательного, зрительно‑осязательного восприятия. Если целостное восприятие у ребенка достаточно развито, можно проводить занятия по развитию других психических функций ( ...

Характерно длительное возбуждение. Судороги могут проявляться короткими подергиваниями конечностей или носить генерализованный характер. Чаще локальные клонические судороги, которые сопровождаются нарушением дыхания, гипертермией, напряжением большого родничка и рвотой. После приступа могут определяться признаки поражения черепных нервов, нистагм, анизокария, гемиплегия. Реже могут быть малые судорожные припадки: мелкий тремор, тонические отклонения глазных яблок и др.

Детей с судорожным синдромом после оказания помощи обязательно госпитализируют.

Тактика фельдшера при судорожном синдроме.

1. Предупредить травмы во время падения. Уложить на кровать, повернуть голову на бок. При необходимости провести щадящую фиксацию больного.
2. Извлечь протезы, между зубами вставить угол полотенца или обернутую бинтом ручку столовой ложки.
3. Ввести противосудорожные препараты.

Характеристика противосудорожных средств.

Обычно пользуются седуксеномв ампулах по 2 мл 0,5% раствора для в/м или в/в введения. Оказывает миорелаксирующее, противосудорожное и умеренно снотворное действие. Действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение. Противопоказан при почечной и печеночной недостаточности. С седуксена начинают купирование судорог, в/в 2-4 мл на 10% ИМЛИ 40% глюкозе. Вводят медленно в течение 1 мин. При быстром введении может быть угнетение дыхания. При неполном купировании судорог инъекцию повторяют, но не ранее, чем через 10-15 мин после первой инъекции.

Если седуксен неэффективен, то можно использовать гексенал илитиопентал натрия. Это средства для неингаляционного наркоза. Представляют собой порошок во флаконах 0,5 и 1 г. Применяют в/в по 20 -30 мл 2% раствора медленно фракционно; ослабленным больным, старикам и детям – 1% раствор. Готовят непосредственно перед употреблением (разводят стерильной водой для инъекций).

Механизм действия: оказывает снотворное и наркотизирующее действие, вызывает мышечное расслабление.

Детям для снятия судорог используют хлоралгидратв клизмах. Дозировки соответственно возрасту. Можно повторять 2-3 раза в сутки.

Используют 25% раствор магнезии (сульфата магния)по 0,2 мг/кг внутримышечно. Можно использоватьфенобарбитал в сочетании с раствором сульфата магния.

Лечение судорог зависит от нозологической формы.

Применение лекарственных средств при эпилептическом припадке и эпилептическом статусе.

После общих мероприятий в/в ввести седуксен. При отсутствии эффекта ввести тиопентал натрия. Вводить медленно. Сужение зрачков и замедление дыхания до 16-18 в мин являются признаками достижения нормальной глубины наркоза.

Для борьбы с отеком мозга ввести в/м или в/в лазикс 2 мл.

При наличии признаков сердечной недостаточности: строфантин 0,05% 0,5 мл или коргликон 0,06% 1мл в/в медленно в 10-20 мл физраствора.

При резком паденииАД в/в ввести мезатон 1% 0,5-1мл в 40 мл 20-40% глюкозы.

Больной,находящийся в эпилептическом статусе подлежит срочной госпитализации.

Помощь при токсикозе беременности.

1. Организовать лечебно — охранительный режим.
2. Ввести седуксен 2мл 0,5% или дроперидол 4 мл 0,25%, 20мл 40% раствора глюкозы.
3. Для снижения АД в/в вводят 2мл 2% раствора папаверина или дибазола 1% 3-5мл, или клофелина 0,01% 1мл.
4. Для улучшения деятельности ССС вводят строфантин или коргликон.
5. Больную госпитализируют.

Помощь при судорогах у детей.

Анестезия местная в стоматологии для детей

... условиях специализированной детской стоматологической клиники "Маркушка" (в отличие от лечения детей в стоматологиях "для взрослых"), поскольку детские стоматология владеют и строго ... местной анестезии при лечении зубов, в стоматологии "Маркушка" проводится психоэмоциональная подготовка ребенка. В случае невозможности использования местной анестезии при лечении ребенка, в детской стоматологии ...

1. Фенобарбитал сочетают с раствором сульфата магния.
2. При повторных судорогах – седуксен в/в по 0,3-0,5 мг/кг веса.
3. При гипокальциемии – 10% раствор глюконата кальция из расчета 2-2,5 мг/кг в 5% растворе глюкозы в пропорции 1:5
4. Если судороги возникли на фоне гипертермии необходимо ввести литическую смесь анальгин, папаверин, димедрол.
5. Детей госпитализируют в обязательном порядке.

Помощь при инфекционных заболеваниях.

При столбняке лечение проводится противостолбнячной сывороткой.

При бешенстве создают максимальный покой, специального лечения нет. Для снятия возбуждения можно использовать аминазин.

Реабилитация больных с судорожным синдромом.

Больные с судорожными припадками находятся под наблюдением у невропатолога, где им проводится лечение основного заболевания, назначаются физиопроцедуры (электросон, ванны).

Назначается санаторно-курортное лечение, по необходимости проводят трудоустройство.

Большое значение имеет профилактика судорожных припадков у беременных. Это лечение нефропатии беременных.

Необходимо контролировать АД у пациентов со злокачественной гипертонией.

У детей с эпилепсией необходимо уменьшить психические нагрузки и чрезмерные физические нагрузки.