Классификация афазий

Все формы афазии возникают вследствие поражения теменной речевой зоны левого доминантного по речи (у правшей) полушария мозга. Приведенные ниже характеристики форм афазии соответст­вуют представлениям нейропсихологии, созданной А.Р. Лурия.

Классификация афазий.

Название формы афазии

Локализация поражений

Клинические проявления, сопутствующая симпто­матика

Афферентная моторная афазия

Обусловлена поражением нижних отделов постцентральной зоны мозга.

Центральным рас­стройством является нарушение кинестетической афферентации про­извольных оральных движений. Больные теряют способность совер­шать по заданию те или иные движения языком, губами и другими органами артикуляции. Непроизвольно эти движения могут быть лег­ко выполнены ими, поскольку не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений. Это носит название оральной апраксии. Оральная апраксия лежит в основе артикуляционной апраксии, имеющей непосредственное отношение к произнесению звуков речи. Она проявляется в распаде отдельных артикуляционных поз или, иначе, артикулем. В устной речи больных в зависимости от степени грубости апраксии это проявляется в:

  • отсутствии артикулированной речи;
  • искаженном воспроизведении поз;
  • поисках артикуляции.

Вторично системно нарушены другие стороны речевой функции.

Эфферентная моторная афазия

Обусловлена поражением нижних отделов премоторной зоны.

В норме она обеспечивает плавную смену одного орального или артикуляционного акта дру­гим, что необходимо для слияния артикуляций в сукцессивно по­следовательно организованные ряды— «кинетические двигатель­ные мелодии» (по терминологии А.Р. Лурия).

При очаговых поражениях премоторной зоны возникает пато­логическая инертность артикуляторных актов, появляются персеве­рации, препятствующие свободному переключению с одной арти­куляционной позы на другую. В результате речь больных становит­ся разорванной, сопровождается застреванием на отдельных фрагментах высказывания. Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают системные расстройства и других сторон речевой функции: чтения, письма, а частично и понимания речи. Таким об­разом, в отличие от афферентной моторной афазии, где артикуля­ционная апраксия относится к единичным позам, при эфферентной она относится к их сериям. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные затруднения при произнесении слов и фраз.

Динамическая афазия

Обусловлена поражением мозга в заднелобных отделах левого полушария, расположенных кпереди от «зоны Брока»

Речевой дефект проявляется здесь главным образом в речевой аспонтанности и инактивности. В настоящее время выделе­ны два варианта динамической афазии (Т.В.Ахутина).

Вариант I характеризуется преимущественным нарушением функции речевого программирования, в связи с чем больные пользуются в основном готовыми речевыми штампами, не требующими специальной «деятельности программирования». Их речь отличается бедностью, од­носложностью ответов в диалоге. Произносительные трудности незначимы.

При варианте II преобладают нарушения функции грамматического структурирования: в речи боль­ных данной группы выражен экспрессивный аграмматизм, который проявляется в виде ошибок «согласования», а также явлений «теле­графного стиля». Произносительные трудности незначимы.

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия

Возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике.

В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. Боль­ные теряют способность дифференцировать фонемы, т.е. выделять признаки звуков речи, несущих в языке смыслоразличительные функции. Расстройства фонематического слуха, в свою очередь, обусловливают грубые нарушения импрессивной речи— понима­ния. Появляется феномен «отчуждения смысла слова», который ха­рактеризуется «расслоением» звуковой оболочки слова и обозна­чаемого им предмета. Звуки речи теряют для больного свое кон­стантное (стабильное) звучание и каждый раз воспринимаются искаженно, смешиваются между собой по тем или иным парамет­рам. В результате этой звуковой лабильности в экспрессивной речи больных появляются характерные дефекты: логорея (обилие рече­вой продукции) как результат «погони за ускользающим звуком», замены одних слов другими, одних звуков другими — вербальные и литеральные парафазии.

Акустико-мнестическая афазия

Обусловлена очагом пораже­ния, расположенным в средних и задних отделах височной области

В отличие от акустико-гностической (сенсорной) афазии, акустиче­ский дефект проявляется здесь не в сфере фонематического анализа, а в сфере слуховой мнестической деятельности. Больные теряют способность к удержанию в памяти воспринятой на слух информа­ции, проявляя тем самым слабость акустических следов. Наряду с этим у них обнаруживается сужение объема запоминания. Эти де­фекты приводят к определенным трудностям понимания разверну­тых текстов, требующих участия слухоречевой памяти. В собст­венной речи больных с этой формой афазии основным симптомом афазии является словарный дефицит, связанный как с вторичным обеднением ассоциативных связей слова с другими словами данно­го семантического куста, так и с недостаточностью зрительных представлений о предмете.

Семантическая афазия

Возникает при поражении теменно-затылочных областей левого доминантного полушария.

Основным проявлением речевой патологии при этом виде афазии является импрессивный аграмматизм, т.е. неспособность понимать сложные логико-грамматические обороты речи. Этот дефект является, как правило, одним из видов более общего расстройства пространст­венного гнозиса, а именно, способности к симультанному синтезу. Поскольку во фразовой речи основными «деталями», связывающи­ми слова в единое целое (логико-грамматическую конструкцию), служат грамматические элементы слов, основную трудность для больных представляет выделение этих элементов из текста и пони­мание их смысловой роли, особенно пространственной (пространственные предлоги, наречия и т.д.).

При этом способность к улавли­ванию формально-грамматических искажений (ошибок «согласова­ния») остается у этих больных сохранной.

Основные нейропсихологические синдромы

Синдромы — закономерное сочетание симптомов, в основе которых лежит нарушение или выпадение того или иного фактора, вследствие локального поражения головного мозга.

Синдромы зависят от локализации:

Синдром поражения теменно-затылочных отделов

фактор модально-специфический, зрительный. Оптико-пространственный анализ и синтез

  1. зрительные агнозии
  2. нарушение зрительной памяти — сужение объема, повышенное внимание интерференции.
  3. нарушение зрительного внимания (нарушение правого полушария — левостороннее игнорирование в зрительной информации)
  4. в интеллектуальной сфере — конструктивный интеллект, те интеллектуальные операции, где требуется анализ пространственных отношений.
  5. двигательная сфера — пространственная апраксия. Нарушение двигательного акта, связанного с пространством.

Синдром поражения зоны TPO.

нарушение фактора: симультанный и пространственный анализ и синтез. Целостность и пространство.

1. симптомы — нарушение ориентации в пространстве (право, лево), двигательно-пространственная, конструктивная апраксия, нарушена зеркальность в отображении букв.

2. семантическая афазия

3. интеллект — первичная акалькулия, нарушение счета вследствие распада разрядного строения числа.

4. нарушение наглядно-образного мышления. Больной не может прочесть карту, схему.

Теменные синдромы

Верхнетеменные и нижнетеменные. Модальноспецифический фактор — кожнокинестетический фактор. Все, что связано с тактильным, симультанным синтезом.

Наблюдаются мнестические нарушения, а именно снижение тактильной памяти. Тактильное невнимание. Игнорирование какой-либо стороны в плане кожно-кинестетического восприятия.

— Верхнетеменной синдром связан с проприоцепцией и симультанным синтезом. При нарушении, возникает соматоагнозия. Человек не может сориентироваться с положениями частей тела.

Соматопарагнозия — соматический обман (например: кажется, что руки до пола…).

— Нижнетеменной синдром — связан с отдельными участками тела: артикуляционный аппарат и руки. Возникает тактильная агнозия, кинестетическая апраксия (рука как лопата, не может сложить руку, как надо).

Нарушение артикуляции в виде афферентной моторной афазии.

Оральная апраксия (входит в состав афферентной моторной) — нарушение движения рта.

Височные синдромы

Висок отвечает за модально-специфические факторы. Слуховое восприятие, слухоречевая память. Анализ слуховой информации. Выделяют 2 височных синдрома:

  1. синдром — поражение зоны Т1 — зона Вернике — сенсорная афазия — нарушение фонематического слуха (сенсорная афазия — распад чтения, письма, отчуждение смысла слов).
  2. синдром — поражение зоны Т2 — средний висок и нижний. Нарушение слухоречевой памяти. При его поражении возникает аккустико-мнестическаяафазия. Нарушение письма, нарушение понимания длинных текстов, устного счета.
  3. синдром поражения правого виска. Фактор — слуховое восприятие. Все, что связано со слуховым анализом, и в восприятии и в памяти будет нарушено. Слуховая агнозия, аритмия, амузия, нарушение интонационного аспекта речи. Нарушение слухового внимания.

Лобные отделы

За центральную борозду в премоторные отделы) — премоторные синдромы — прецентральная извилина — двигательная система. Нарушение модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений.

  1. синдрома: верхний, нижний.

1.При поражении верхних премоторных отделов возникает кинетическая апраксия (переключение от одного движения к другому).

Двигательное невнимание. Интеллектуальные нарушения в виде динамический нарушений. Трудности переключения. Инертность. Снижение подвижности психических процессов.

2.Нижние премоторные отделы. Кинетическая апраксия реже наблюдается. Зона Брока и нарушение речи в виде моторной эфферентной афазии (афазия Брока).

Может наблюдаться в ряде случаев — динамическая афазия.

Синдром поражения префронтальных отделов

(лобные синдромы).

Целеполагание, программирование. Нарушение общего поведения и личности больного.

Поведение становится спонтанно-импульсивным. Очень много штампов. Одинаковая реакция на что-либо. Изменение мотивации. Нарушение произвольной мотивации и деятельности в целом. Нарушение эмоциональной сферы: эйфория, депрессия. В плане движения — регуляторная апраксия. Возникают системные персеверации. Динамическая афазия. Адинамия познавательной деятельности. Характерна инертность, ригидность. Нарушение мнестической деятельности (память), псевдоамнезия.

Агнозии

Агнозия — расстройство гнозиса — нарушения понимания и узнавания предметов и явлений, возникающие в связи с расстройством функций высших гностических (познавательных) механизмов, обеспечивающих интеграцию элементарных ощущений, восприятий и формирование в сознании целостных образов. Термин «агнозия» введен в 1881 г. немецким физиологом Г. Мунком (Munk H., 1839-1912).

1.Сенситивная агнозия

поражении коры нижних отделов теменной доли

Следствием сенситивной агнозии являются расстройства сложных видов чувствительности, в частности двухмерно- и трехмерно-пространственного чувства.

Пространственная агнозия

правой теменной доле

дезориентация в пространстве или игнорирова- ние части окружающего пространства, обычно его левой половины при патоло- гическом очаге в правой теменной доле. Больной при этом читает текст только на правой половине страницы, срисовывает только правую часть изображения и т.п.

2.Слуховая, или акустическая, агнозия

по- ражения ассоциативных полей в зоне локализации коркового конца слухового анализатора в доминантном полушарии,

В случаях по- ражения ассоциативных полей в зоне локализации коркового конца слухового анализатора в доминантном полушарии, чаще слева, нарушается фоне- матический слух, а в связи с этим и понимание слышимой речи.Поражение аналогичных корковых полей справа ведет к нарушению возможности узнавать неречевые предметные звуки (шелест листвы, журчание ручья и т.п.), узнавать и воспроизводить музыкальные мелодии (амузия), при этом нарушается и восприятие мелодики слышимой (в том числе и собственной) речи, ее тембра,

интонации, что в итоге может проявиться нарушением узнавания знакомого человека «по голосу» и вести к неадекватной оценке слышимых высказываний, так как смысл речи определяется не только составом слов, но и интонацией, с которой они произносятся.

3.Зрительно-пространственная агнозия

при поражении третичных ассоциативных зон теменно-затылочных отделов коры обычно правого полушария мозга

зрительная агнозия, при которой больной испытывает затруднения при составлении представления о пространственных отношениях между предметами. Это ведет к нарушению способности дифференцировать левое и правое, к ошибкам при определении времени по циферблату часов, при работе с контурной картой, к нарушению возможности ориентировки на местности, составления плана комнаты и т.п., при этом у больных обычно имеются и признаки пространственной апраксии

Агнозия на лица

поражения коры вторичной ассоциативной зоны в правой затылочно-теменной области

зрительная агнозия, проявляющаяся неузнаванием лиц или портретных изображений (рисунок, фотография и т.п.) знакомых, родственников или широко известных людей (Пушкин А.С., Толстой Л.Н., Гагарин Ю.А. и т.п.), а иногда на фотографии или в зеркале больной не может узнать самого себя. В то же время знакомых людей он нередко опознает по одежде, по голосу.

Апперцептивная агнозия Лиссауэра

поражении теменно-затылочной области правого полушария мозга.

не узнает сложные изображения в связи с ограничением зрительного восприятия, он распознает лишь отдельные их признаки (размер, форма, цвет и т.п.)

Синдром Балинта

при двустороннем поражении преимущественно нижнетеменно-затылочной области больших полушарий

больной не может воспринимать одновре- менно несколько предметных изображений сразу. Часто сочетается с апраксией взора.

Соматоагнозия

поражении коры теменной доли (поля 30 и 40) обычно в правом полушарии.

нарушение восприятия образа собственного тела

Апраксии

Апраксия — расстройство произвольных целенаправленных действий, двигательных навыков при сохранности составляющих их элементарных движений.

Идеаторная апраксия

следствие поражения премоторной зоны коры лобной доли доминантного полушария

невозможнос- тью составить план последовательных действий, необходимый для выполне- ния не заученного ранее сложного двигательного акта, при этом больной не в состоянии корригировать свои действия. Однако если такое действие было заучено раньше, то оно может быть выполнено автоматически за счет уже сложившихся рефлекторных механизмов.

Идеомоторная апраксия

поражения коры премоторной зоны доминантного полушария большого мозга

нарушено выполнение действий по заданию (сжать кулак, зажечь спичку и т.п.), тогда как действия эти при выполнении автоматизированных двигательных актов больным выполняются правильно. Особенно сложно для больного имитировать действия с отсутствующими предметами: показать, как размешивается в стакане сахар, как пользоваться ложкой, молотком, расческой и т.п.

Моторная

при поражении нижних отделов левой лобно-теменной области

нарушением осуществления двигательного акта при сохранной возможности его планирования,

при этом невыполнимы и действия по подражанию, а также и по заданию. Однако осуществляемые движения оказываются нечеткими, неловкими, зачастую избыточными, плохо координированными. Больной не может выполнить символические движения (погрозить пальцем, отдать честь и т.п.).

Лобная апраксия

поражения премоторной области лобной доли.

следствие нарушения возможности программирования и выполнения последовательной серии движений. Проявляется расстройством их темпа и плавности, нарушением «кинетической мелодии», необходимых для данного целенаправленного действия. Характерна тенденция к двигательной персеверации (повторению элементов двигательного акта или всего движения), общему мышечному напряжению. Больной при этом не может отстучать в определенной последовательности серию из сильных и слабых ритмических ударов, при письме отмечается повторение отдельных букв или их элементов.

Конструктивная апраксия

поражения коры угловой извилины, области внутритеменной борозды и прилежащих отделов затылочной доли

апраксия, при которой затруднено размещение предметов в двухмерном и трехмерном пространствах, при этом больной не может сложить целое из частей, например заданную фигуру из спичек или из мозаики, кубиков, сложить рисунок из его фрагментов и т.п. Подобные дейс-

твия больной не может выполнить как по заданию, так и в результате подражания

Апраксия одевания (синдром Брейна

правой теменно-затылочной области

нарушение одевания в связи с тем, что больной путает стороны одежды, обычно особенно трудно надевание левого рукава, левого ботинка

Кинестетическая, или афферентная, апраксия

поражения зон коры теменной области, прилежащих к постцентральной извилине,

сопровождается расстройством тонких дифференцированных движений. Является следствием дефицита информации о положении частей тела в пространстве (нарушение обратной афферентации), что ведет к расстройству движений. В период активного движения больной не может контролировать ход его выполнения, поэтому движения становятся неуверенными, нечеткими, особенно затруднены движения, требующие значительной сложности. Кинестетическая апраксия включает в себя элементы идеомоторной и кинетической апраксий

Пространственная апраксия

Апраксия взора

Апраксия ходьбы

Пространственная апраксия — расстройство пространственно ориентированных движений и действий. Проявляется, например, при имитации движений рук врача, находящегося напротив пациента при пробах Г. Геда (H. Head, 1861-1940).

Апраксия взора — отсутствие произвольных движений глазных яблок в стороны при сохранности непроизвольных движений взора. Например, больной не может поворачивать взор по заданию, но следит глазами за перемещающимся предметом.

Апраксия ходьбы характеризуется нарушением ходьбы при отсутствии двигательных, проприоцептивных, вестибулярных расстройств, наблюдается при поражении коры лобных долей (премоторной области).

Алексия

Алексия — приобретенное расстройство чтения, которое в большинстве случаев может рассматриваться как следствие афазии.

Дислексия

— частичное специфическое нарушение процесса чтения.

Проявляется в затруднениях опознания и узнавания букв; в затруднениях слияния букв в слоги и слогов в слова, что приводит к неправильному воспроизведению звуковой формы слова; в аграмматизме и искажении понимания прочитанного.

С учётом несформированных высших психических функций и операций процесса чтения выделяют следующие виды дислексии: фонематическая, семантическая, аграмматическая, оптическая, мнестическая, тактильная (у слепых людей).

Фонематическая дислексия

вызывается нарушением формирования фонематического восприятия и фонематического анализа и синтеза. Выделяют две формы фонематической дислексии.

Первая форма фонематической дислексии связана с недоразвитием фонематического восприятия и проявляется в заменах фонетически близких звуков при чтении, в трудностях усвоения букв, обозначающих акустически и артикуляторно сходные звуки.

Вторая форма фонематической дислексии связана с недоразвитием фонематического анализа и синтеза.

Нарушение формирования фонематического анализа проявляется в специфических ошибках при чтении: побуквенном чтении, искажении звукослоговой структуры слова

Аграмматическая дислексия

проявляется в аграмматизмах при чтении. В процессе чтения ребёнок неправильно произносит окончания, префиксы, суффиксы, изменяя грамматические формы слов.

Аграмматизмы при чтении обусловлены несформированностью морфологических обобщений, трудностью дифференциации грамматических форм словоизменения и словообразования, нечеткостью представлений о синтаксической структуре предложения.

Семантическая дислексия

Эта форма дислексии проявляется в нарушении понимания читаемого при технически правильном чтении. Семантическая дислексия может проявляться как на уровне слова, так и при чтении предложений и текста.

Нарушение понимания прочитанного слова обусловлено недоразвитием звукослогового синтеза.

Оптическая дислексия

Этот вид дислексии проявляется в заменах и смешениях графически сходных букв при чтении.

При этом виде дислексии может наблюдаться и зеркальное чтение.

Мнестическая дислексия

Мнестическая дислексия проявляется в нарушении усвоения букв, в трудностях установления ассоциаций между звуком и буквой. Ребёнок не запоминает, какая буква соответствует тому или иному звуку

.

. Аграфия

Аграфия — приобретенное нарушение способности писать правильно по форме и смыслу при сохранности необходимых для этого двигательных функций.

Артикуляторно-акустическая дисграфия

заменам, отсутствию звуков в устной речи.

Акустическая дисграфия проявляется в заменах букв, обозначающих фонетически близкие звуки, в нарушении обозначения мягкости согласных на письме.

Дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза

Механизмом этого вида дисграфии является нарушение следующих форм языкового анализа и синтеза: анализа предложений на слова, слогового и фонематического анализа и синтеза.

Несформированность анализа предложений на слова обнаруживается в слитном написании слов, особенно предлогов; в раздельном написании слов, особенно приставок и корня.

Аграмматическая дисграфия

Этот вид дисграфии проявляется в аграмматизмах на письме и обусловлен несформированностью лексико-грамматического строя речи. Аграмматизмы отмечаются на уровне слова, словосочетания, предложения и текста.

Оптическая дисграфия

Этот вид дисграфии обусловлен несформированностью зрительно-пространственных функций: зрительного гнозиса, зрительного мнезиса, зрительного анализа и синтеза, пространственных представлений.

При оптической дисграфии наблюдаются следующие виды нарушений письма:

• Искажённое воспроизведение букв на письме

• Замены и смешения графически сходных букв

Одно из проявлений оптической дисграфии — зеркальное письмо: зеркальное написание букв, письмо слева направо, которое может наблюдаться у левшей, при органических повреждениях мозга.

Нарушения письма и чтения у детей вызываются затруднениями в овладении умениями и навыками, необходимыми для полноценного осуществления этих процессов. По данным исследователей, эти затруднения обусловливаются дефектами устной речи (за исключением оптических форм), несформированностью операций звукового анализа, нестойкостью произвольного внимания.

Нарушения письма и чтения у детей необходимо отличать от утраты умений и навыков письма и чтения, т. е. дислексии (алексии) и дисграфий (аграфий), возникающих при афазиях. 

Акалькулия

Характеризуется нарушением счетных операций. В основе акалькулии могут лежать разные механизмы, характер которых зависит от локализации очага поражения. Нарушения, возникающие при поражении затылочно-теменных областей левого полушария либо при двусторонних очагах, относятся к так называемой первичной акалькулии.

нарушения оптико-гностического характера

При поражении затылочной области

нарушается пред

ставление о числе, распадается оптический образ цифры; числа пе рестают быть знаками, отражающими известное количество. Цифры начинают смешиваться, плохо узнаваться, особенно близкие по начертанию (6 и 9)

апрактоагностические расстройства

поражения теменной доли левого полушария

нарушение представ ления и восприятия пространственного расположения цифр, состав ляющих разрядное число. Многозначные числа читаются отдель ными цифрами, числа с одинаковыми, но расположенными в дру гой последовательности цифрами воспринимаются как идентичные (187 и 781).

Особенно затруднено узнавание и оценка расположе ния элементов в римских цифрах. Больные не могут определить

разницу в цифрах IV и VI, IX и XI, оценивая их неверно либо сме шивая. Аналогичные ошибки возникают при записи римских чи сел.

нарушением счетных опера ций

могут быть аналогичными описанным выше феноме нам, но могут возникать при сохранном значении простых число вых символов. Больные утрачивают способность выполнять простые арифметические действия: сложение, вычитание, умножение, деление, затрудняются в устном счете с однозначными числами. Особенно грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки. Грубо нарушается также осознание величины многозначных чисел по отдельным, входящим в него значениям (например, число 178 воспринимается большим, чем 201), часто полностью распадается разрядное строение числа — больной не знает, где в числе находятся десятки, сотни, единицы. Забывается последовательность письменного счета в вертикальном способе вычисления (в «столбик»), недоступны операции с дробями.

Первичная акалькулия

поражения угловой извилины теменной доли левого полушария

сочетается с семантической афазией и другими левополушарными теменными синдромами, входя в комплексный синдром Герстмана

Вторичная акалькулия

при поражении премоторных отделов речевой зоны

Механизм этих нарушений тесно связан с механизмом речевых расстройств. Например, нарушения номинации цифр могут быть связаны с общими амнестическими нарушениями при акустико-мнестической афазии, отчуждение на значение названного числа — с нарушением акустико-гностического звена при сенсорной афазии. Нарушение счетных операций при моторной афазии — с нарушением внутренней речи, инертностью мозговых процессов, дезавтоматизацией