Рабочий альянс 37,38

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ (РАБОЧИЙ) АЛЬЯНС – взаимоотношения между пациентом и аналитиком, дающие возможность осуществлять плодотворную работу в процессе аналитической терапии.

   Одни психоаналитики предпочитают термин «терапевтический альянс», другие – «рабочий альянс». В частности, первый термин использовался в работе Э. Цетцель «Современные концепции переноса» (1956), второй – в книге Р. Гринсона «Техника и практика психоанализа» (1967).

В современной психоаналитической литературе фигурируют оба термина как равноправные, характеризующие необходимость установления для аналитической терапии отношений сотрудничества между пациентом и аналитиком.

   Представление о подобных отношениях между аналитиком и пациентом содержались в различных трудах З. Фрейда. Так, в работе «Конечный и бесконечный анализ» (1937) он подчеркивал, что психоаналитическая ситуация предполагает вступление аналитика в союз с пациентом, чтобы подчинить необузданные части его Оно, то есть включить их в синтез его Я. Успех аналитической терапии возможен только в том случае, если между аналитиком и пациентом будет установлено плодотворное сотрудничество. Для установления этого сотрудничества между ними заключается своего рода пакт, соглашение, когда аналитик объясняет пациенту необходимость свободного ассоциирования и предельной откровенности в целях излечения, а последний выражает готовность следовать правилам психоанализа. Но, как замечал З. Фрейд, подобное сотрудничество не всегда удается, поскольку «Я, с которым мы можем заключить такой пакт, должно быть нормальным». Аналитик же имеет дело с невротиком, Я которого относительно ненормально и непригодно для выполнения обязательств, необходимых для осуществления аналитической работы. Поэтому установление терапевтического альянса требует времени, терпения и профессиональных усилий со стороны аналитика, прежде чем между ним и пациентом сложатся доверительные отношения, способствующие аналитической терапии.

   Возможность становления терапевтического альянса связана с явлением переноса, в рамках которого пациент может устанавливать с аналитиком отношения идентификации и идеализации, связанные с переносом на него различных чувств и переживаний. Воспроизведение в аналитической ситуации инфантильных установок доверия, привязанности, потребности в одобрении активизирует стремление пациента к совместной с аналитиком деятельности и включенности в аналитическую терапию. Вместе с тем возникновение невроза переноса вызывает у пациента сопротивление, подрывающее терапевтический альянс. По мнению Р. Гринсона, выраженного им в работе «Техника и практика психоанализа», «способность пациента колебаться между рабочим альянсом и реакциями невротического переноса – необходимое условие для выполнения аналитической работы».

13 стр., 6001 слов

Психоанализ и психоаналитическая терапия

... аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ... в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на ...

   В современной психоаналитической литературе нет однозначного понимания взаимоотношений между терапевтическим альянсом и переносом. Вместе с тем большинство психоаналитиков считают, что этот альянс является необходимым для успешного лечения и необходимость его всегда следует принимать во внимание. Как подчеркнули немецкие психоаналитики Х. Томэ и Х. Кэхеле в двухтомном «Учебнике психоаналитической терапии» (1985, русский пер. «Современный психоанализ», 1996), необходимо признание рабочего альянса в качестве «терапевтически существенного компонента аналитической ситуации».

   В конечном счете задача аналитика состоит в том, чтобы старые и новые, возникшие в процессе аналитической работы, невротические страдания пациента превратить в стимул для дальнейшей совместной деятельности, направленной на укрепление Я невротика. Решение этой задачи возможно в том случае, если аналитику удается создать атмосферу, в которой будут иметь место отношения не уступчивости, послушания и покорности или строгости, холодности и авторитаризма, а взаимного доверия, сочувствующего понимания и сопричастности к осуществляемой аналитической работе.

  

3.5. Рабочий альянс.

3.51. Рабочее определение.

Понятие рабочего альянса давно известно как в психиатрической, так и психоаналитической литературе.

Название рабочий альянс было выбрано потому, что оно подчеркивает его выдающуюся функцию: концентрируется на способности пациента работать в аналитической ситуации. Название «рабочий альянс», однако, имеет то преимущество, что подчеркивает жизненно важные элементы: способность пациента работать целеустремленно в ситуации лечения.

Реальная основа рабочего альянса формируется мотивацией пациента преодолеть свою болезнь, свое ощущение беспомощности, его сознательной и рациональной готовностью к кооперации, и его способностью следовать инсайтам и инструкциям аналитика. Действительный альянс формируется, в сущности, между разумным Эго пациента и анализирующим Эго аналитика Условием, которое делает это возможным, является частичная идентификация пациента с аналитическим подходом аналитика, когда он пытается понять поведение пациента.

Рабочий альянс выдвигается на передний план, как и разумное Эго пациента, наблюдающее, анализирующее его Эго в аналитической ситуации. Вмешательство аналитика отделяет рабочие отношения от невротических явлений переноса точно так же, как его вмешательство отделяет разумное Эго от рационального Эго пациента. Две эти группы явлений параллельны друг другу и выражают аналогичные психические события, но с различных сторон зрения. Пациенты, которые не могут отделить разумное, наблюдающее Эго, не будут способны поддерживать рабочие отношения, и наоборот.

14 стр., 6976 слов

Рабочая программа дисциплины 20

2. Место дисциплины в структуре ооп бакалавриата Курс «Основы консультативной психологии» содержательно и методически взаимосвязан с другими частями ООП, являясь составной частью вариативного блока профессиональных дисциплин, призванных осуществлять более углубленную подготовку к решению специальных и практических профессиональных задач. Изучению дисциплины предшествуют курсы: «Общая психология», ...

3.54. Источники рабочего альянса.

3.541. Вклад пациента

Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по существу своему нарцисстические, не будут способны сделать этого.

Для того, чтобы достичь рабочего альянса, пациент должен быть способен восстановить вторичный процесс и отделить относительно разумные объектные отношения к аналитику от более регрессивных реакций переноса. Люди, которые страдают от сильной недостаточности или разлада в функциях Эго, могут обладать способностью переживать регрессивные реакции переноса, но у них будут трудности в поддержании рабочего альянса. С другой стороны, и те, кто не рискует оставить проверку реальностью даже временно и частично, и те, кто прочно привязан к фиксированной форме объектных отношений, также являются плохими субъектами для психоанализа.

Функции Эго пациента играют важную роль в осуществлении рабочего альянса в дополнение к их роли в объектных отношениях. Для того чтобы выполнять аналитическую работу, пациент должен быть способен выражать свои чувства, мысли и т. д. в словах, стремясь, по возможности, сдерживать свои действия. Он должен быть способен выразить свои переживания словами понятно, по порядку и достаточно логично, а также быть способным частично регрессировать и работать методом свободной ассоциации. Он должен быть способен слушать аналитика, «схватывать», рефлексировать, размышлять и интроспектировать. До некоторой степени он также должен быть способен вспоминать, наблюдать за собой, фантазировать и связно рассказывать об этом. Это лишь частичный перечень тех функций Эго, которые играют роль в способности пациента устанавливать и поддерживать рабочий альянс; мы также ожидаем, что пациент одновременно разовьет невроз переноса. Следовательно, вклад пациента в рабочий альянс зависит от двух прямо противоположных качеств: его способности поддерживать контакт с реальностью аналитической ситуации и его готовностью рискнуть регрессировать в свой мир фантазий. Это колебание между двумя позициями весьма важно для аналитической работы.

3.543. Вклад аналитика

Я уже говорил, что единство личностей и теоретической ориентации аналитика способствует рабочему альянсу. Причем некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые явно находятся в соответствии с их манифестируемой личностью, а другие — присоединяются к теориям, которые, как кажется, находятся в противоречии с чертами их характера. Основной спор вращается вокруг вопроса: «Какая теоретическая ориентация аналитика и какие его личностные характеристики будут обеспечивать развитие рабочего альянса так же хорошо, как и развитие невроза переноса?» Наиболее важный вклад психоаналитика заключается в создании хороших рабочих отношений, которые базируются на его ежедневной работе с пациентом. Постоянные и неуклонные поиски инсайта аналитиком при работе как с поведением пациента, так и с тем материалом, который он поставляет, являются решающим фактором. Регулярная и последовательная работа помогает пациенту приспосабливаться к некоторым странностям аналитических процедур и процессов. Это не означает того, что аналитику следует выполнять свои различные ежедневные аналитические задачи с вынужденной точностью или монотонным ритуалом. Такая ригидность ведет к предсказуемости, но не к чувству доверия по отношению к человеческому существу. Другие отклонения от привычной процедуры анализа могут причинить пациенту огорчение, но они не мешают существенно установлению рабочего альянса. Важность того, что аналитик дает на каждом сеансе, и редкие его отсутствия подчеркивают значимость каждого сеанса, каждого часа, следовательно, способствуют тому, чтобы у пациента сложилось понимание необходимости серьезного сотрудничества. Готовность аналитика посвятить годы труда благоденствию пациента также способствуют этому. Все описанные выше рабочие характеристики являются наиболее важными. Я не считаю возможным выполнять аналитическую работу, если они отсутствуют.

16 стр., 7507 слов

Рабочая программа дисциплины(модуля) «Фонетико-фонематическое недоразвитие речи»

Рассмотрена на заседании кафедры протокол № ____ от «___» ____________ 20___ г. Заведующий кафедрой _____________ФИО Содержание 1. Цели освоения дисциплины 2. Место дисциплины в структуре ООП бакалавриата 3. Компетенции обучающегося, формируемые в результате освоения дисциплины (модуля) 4. Структура и содержание дисциплины (модуля) 4.1 Объем учебной дисциплины и виды учебной работы 4.2 ...

В сущности, гуманность аналитика выражается в его сочувствии, в его участии и терапевтическом намерении по отношению к пациенту. Для него имеет значение, как обстоят дела у пациента, он не является ни просто наблюдателем, ни рабочим-исследователем. Он целитель, лекарь, исцеляющий от нездоровья и страдания, и его цель — помочь пациенту выздороветь. Однако «лекарство», которое он прописывает, — это инсайт, его инсайт, его доза тщательно регулируется, имея в виду дальнюю цель, жертвуя ради нее временными и быстрыми результатами для более поздних и длительных изменений. Гуманность также выражается в том отношении, что пациент имеет права и является уважаемым как индивидуальность. Его лечат с обычной вежливостью, грубости нет места в психоаналитической терапии. Если мы хотим, чтобы пациент работал с нами как сотрудник над регрессивным материалом, который он продуцирует, мы должны позаботиться о том, чтобы постоянно воспитывалась зрелость пациента в ходе нашей аналитической работы.

37 Рабочий альянс (каратенько из того что было, водная вода обо всем и ни о чем) Рабочий, или терапевтический, альянс предполагает рациональ­ное взаимоотношение пациента и аналитика, дающее возможность пациенту целеустремленно работать в аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха. На формирование рабочего альянса в равной мере влияют пациент, аналитик и аналитическая среда. Аналитик способствует формированию рабочего альянса всем своим поведением, в котором делает акценты на эмпатии, понимании и недирективно­сти. От пациента требуются искреннее желание подвергнуться анализу и определенные способности. Только тот пациент, у которого установки на психоанализ глубоко мотивированы, может вынести лечение, требующее времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний. Не могут рассчитывать на успех паци­енты, которые ждут от психоанализа быстрых положительных результатов, или пациенты, заинтересованные в своем болезнен­ном состоянии. В процессе лечения пациенту предлагается быть активным и пассив­ным, полностью отдаваться свободным ассоциациям или, наоборот, быть логичным и соблюдать последовательность в мышлении.

9 стр., 4238 слов

Психоаналитически-ориентированная терапия

... часть 1. Психоаналитически-ориентированная терапия В качестве синонимов психоаналитически-ориентированной психотерапии в современной литературе используются такие понятия, как «психоаналитическая, психодинамическая психотерапия», "эксплоративная ... становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами ...

Пациент должен уметь выслушать и понять анали­тика, а также выразить словами свои переживания и чувства. Для этого требуется, чтобы он имел достаточно пластичное Эго, другими словами, он должен обладать определенными способно­стями работать в психоаналитической ситуа­ции. У психоанали­тиков существует понятие об анализируемости пациента, так же как у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие о внушаемости. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей пациента, от его способно­сти снять контроль над своими мыслями и чувствами. Одним из факторов, способствующим успеху анализа, является способность к эмпатии, способность временно идентифициро­ваться с другими людьми. Замкну­тые, эмоционально ригидные, импульсивные люди плохо поддаются психоаналитической терапии. Психоана­лиз, как и любой метод психотерапии, не может быть панацеей от всех заболеваний. Он может быть только «предметом выбора», и показания его весьма ограничены. Следует напомнить слова Фрейда, который в конце жизни на основании огромного опыта отмечал, что «область применения психоаналитической терапии составляют неврозы перенесения – фобии, истерия, неврозы навязчивостей, кроме того, нарушения характера, появ­ляющиеся в результате этих неврозов. Все отличающееся от этого… в боль­шей или меньшей степени непри­годно».

38 При психотерапевтической работе независимо от школы и традиции этап построения партнерских отношений с пациентом, когда последний также вносит свой немалый душевный труд в психотерапевтический эффект, становится отдельной задачей. Все психотерапевтические направления подчеркивают значения психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий для лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента. Согласно В. Н. Мясищеву, метод психотерапии определяется как воздействие одного человека (врача) на другого (больного или группу больных) в процессе их общения. В зависимости от теоретической направленности терапевта и выбирается установление и отношение к рабочему альянсу. Но, как правило, наибольшее значение данному явлению предают именно в психоанализе.