Психостимуляторы: побочные эффекты

метки: Психостимулятор, Эффект, Препарат, Кофеин, Фенамин, Нарушение, Действие, Зависимость

КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОСТИМУЛЯТОРОВ, ПОЛУЧАЕМЫХ ПУТЁМ КУСТАРНОЙ ХИМИЧЕСКОЙ МОДИФИКАЦИИ НЕКОТОРЫХ ОФИЦИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ, СОДЕРЖАЩИХ ПРЕКУРСОРЫ

И. К. Сосин, И. В. Линский, Ю. Ф. Чуев, В. Н. Кузьминов, Н. И. Жемчугова, А. А. Осипов

* Публикуется по изданию: Сосин И. К., Линский И. В., Чуев Ю. Ф., Кузьминов В. Н., Жемчугова Н. И., Осипов А. А.Клиника, патогенез и лечение зависимости от психостимуляторов, получаемых путём кустарной химической модификации некоторых официнальных препаратов, содержащих прекурсоры // Архів психіатрії. — 2001. — № 4. — С. 117–122.

В Украине основную массу состоящих на учёте больных наркоманией представляют инъекционные наркоманы. Из них подавляющая часть — больные опиоманией. Однако, начиная с середины 90-х годов, возникла тенденция к росту зависимости от иных, неопийных психоактивных веществ: амфетаминов, метилендиоксиметамфетамина («экстази»), галлюциногенов, органических летучих растворителей [3, 13, 14].

В настоящее время отмечается рост удельного веса лиц с зависимостью от кустарно изготовленных психостимуляторов. По данным Н. В. Веселовской [2], в домашних условиях (подпольных лабораториях) значительные их количества могут быть синтезированы из источников легального производства.

Хорошо изучены и описаны в литературе эфедроновая, первитиновая наркомания и эфедриновая токсикомания [1, 6, 10, 13]. Традиционно исходными для кустарного изготовления психостимуляторов (эфедрона и первитина) являются лекарственные средства, содержащие эфедрин [5]. В последнее время с этой целью стали широко использоваться комбинированные препараты от простуды: «Эффект» («Ephact»), «Колдакт» («Coldact»), «Трайфед» («Trifed»), «Актифед» («Actifed»), «Флюколд» («Flucold»), «Флюколдекс» («Flucoldex»), разрешённые к клиническому применению на территории Украины [4, 17].

В состав «Эффекта» и «Колдакта» входят фенилпропаноламин гидрохлорид (50 мг) и хлорфенирамин малеат (8 мг) — антигистаминно-противозастойная аптечная комбинация, а «Флюколд» и «Флюколдекс» кроме фенилпропаноламина гидрохлорида (25 мг) содержит кофеин — 30 мг в одной таблетке (капсуле).

Фенилпропаноламин относят к симпатомиметикам «непрямого действия», он имеет сосудосуживающий эффеккт, уменьшает отёчность слизистой оболочки верхних отделов дыхательных путей. Хлорфенирамин — блокатор гистаминовых рецепторов, уменьшает проницаемость сосудистой стенки капилляров, предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций. Из побочных действий указаны повышение артериального давления (АД), сердцебиение, головная боль, сонливость, а при длительном применении — лейкопения, агранулоцитоз. Каких-либо указаний о прекурсорном значении препарата и его аддиктивном потенциале не имеется. Согласно Компедиума (2000/2001), препараты «Трайфед» и «Актифед» в своём составе имеют «псевдоэфедрин» в дозе 60 мг. По постановлению Кабинета Министров Украины «Про затвердження переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів» от 6 мая 2000 г. за № 770, фенилпропаноламин так же, как и эфедрин относится к числу прекурсоров (Таблица 4, Список № 1), «обіг яких обмежено і стосовно яких встановлюються заходи контролю». По мнению специалистов [11], прекурсоры — это вещества, которые становятся элементом молекулы наркотического, психотропного или сильнодействующего средства, или вещества используемого при производстве наркотиков. Однако в настоящее время названные препараты можно практически свободно приобрести в любом аптечном киоске.

1. Введение в проблему зависимостей

... всё большее число подростков употребляют психостимуляторы (экстази, эфедрой, амфетамин). Также в ... и проявляющаяся психической и физической зависимостью от них. -Токсикомания - зависимость, вызванная веществами, не включенными в ... с Ближнего Востока опиум. Первый препарат приготовил из опиума Парацельс. Он ... употребляемое вещество часто определяет всю клинику, например картину интоксикации, психоза, хотя ...

Относительно жёсткий контроль оборота эфедрина и доступность, дешевизна, активная реклама, распространённость простудных заболеваний и наличие в домашних аптечках «Ephact», «Coldact», «Trifed», «Actifed», «Flucold», «Flucoldex» привели к быстрому распространению новой рецептуры кустарного изготовления психостимуляторов, прежде всего среди подростков и молодёжи.

Под нашим наблюдением находились 40 пациентов (36 мужчин в возрасте 17–36 лет и 4 женщины — 20–30 лет) с новой формой зависимости от психостимулятора кустарного изготовления, исходным веществом для синтеза которого были противопростудные препараты, содержащие наркотические прекурсоры. Стаж немедицинского потребления различных психоактивных веществ составлял 1–7 лет. У 28 больных первыми психоактивными веществами, принятыми с целью достижения эйфории, были препараты конопли, у 4 — ингалянты, у 7 — эфедрон. У одной пациентки первым одурманивающим средством был психостимулятор, изготовленный из «Эффекта» (приём которого произошел под влиянием её полового партнёра).

У 25 пациентов в анамнезе были периоды употребления опиатов. У всех пациентов был диагностирован синдром зависимости. На момент обследования стаж употребления психостимулятора, получаемого из препаратов «Эффект», «Колдакт» и других из вышеназванных, был не менее 3 месяцев.

Побудительные мотивы начала употребления психостимулятора: любопытство, подражание, скука, что характерно и для иных форм зависимости от психоактивных веществ. Некоторые пациенты при обследовании утверждали, что, якобы, начали приём психостимулятора с целью уклониться от службы в армии. Многие отмечали, что не имели представления об опасности психостимулятора, в частности полагали, что данные психоактивные вещества не вызывают привыкания и зависимости.

Согласно описаниям больных, наркотическое опьянение, вызываемое психостимулятором, получаемым из прекурсоросодержащих препаратов, наступает сразу после его внутривенного введения. Клиническая картина в целом сходна с эфедроновым опьянением. Тем не менее часть больных указывает на большую его продолжительность по сравнению с опьянением, вызываемым эфедроном. Некоторые пациенты сообщают о необходимости введения больших доз (объёмов) психотропного средства, меньшую выраженность психостимулирующего действия. При этом меньшие «взбудораженность» и ажитация после введения препарата в большинстве своём субъективно оценивались как более приятные, чем при наркотизации «традиционными» кустарными психостимуляторами. Особенности ритма приёма психотропного препарата выявляются уже при внешнем осмотре. По ходу поверхностных вен у всех больных отмечаются многочисленные, преимущественно свежие следы от внутривенных инъекций. Вены буквально испещрены множеством точечных следов, так как суточная частота внутривенных введений очень велика. Она значительно выше, чем, например, при опийной наркомании.

Характер реабилитации больных с личностными

... зрелости. Необходимость оказывать помощь такому контингенту больных (наличие зависимости и личностных нарушений) является повседневной задачей ... применению в настоящем пособии лекарственные препараты (Регистр лекарственных средств России, Москва "РЛС- ... nbsp; ВВЕДЕНИЕ. Согласно современной медицинской концепции, личностный фактор - один из трех патогенетических факторов развития зависимостей ( ...

Сразу после введения психостимулятора появляется ощущение «удара в голову», «прилива крови к голове» («приход»).

Часто возникает озноб, покалывание в руках и ногах, ощущение ползания мурашек, «волосы встают дыбом». Почти сразу появляется учащённое сердцебиение. В большинстве своём настроение после введения психостимулятора приподнятое с повышенной активностью, ускоренным течением мыслей, жаждой деятельности, ощущением прилива сил, чувством превосходства над окружающими. После первых приёмов наркотика наркотическое опьянение длится 4–6 часов, затем уменьшается до 1–2 часов и менее. Со слов больных известно, что в начале наркотизации кратность введения обычно равна 2–3 разам в сутки, а затем возрастает до 6–8 раз. В отдельных случаях среднесуточное количество инъекций психостимулятора может быть значительно больше. Так, например, один пациент сообщил о том, что вводил указанное психоактивное вещество до 15 раз на протяжении суток. Хотя точную суточную дозу психостимулятора, получаемого, например, из препарата «Эффект» по анамнестическим данным установить сложно, следует отметить, что она существенно больше, чем суточная доза психостимуляторов, получаемых из препаратов, содержащих эфедрин. Скорость формирования психической зависимости при злоупотреблении психостимулятором, получаемым из «Эффекта» и других изученных препаратов, значительно выше, чем при злоупотреблении эфедроном.

Об этом, в частности, свидетельствует то, что первый своеобразный «запой» развивается уже через месяц после начала наркотизации. Существенным является то, что многие больные переходят на систематический (ежедневный) приём «нетрадиционных» психостимуляторов. При этом быстро появляются неврологические нарушения. При тщательном опросе больных удалось выяснить, что именно появление скованности, неуверенности в движениях, нарушение координации движений, слабости вне наркотизации стало одной из главных побудительных причин систематической наркотизации. На первых этапах первые клинические проявления тяжёлого поражения нервной системы купируются введением новой дозы психостимулятора. Однако через некоторое время (до 3 мес у большинства больных) введение наркотика перестаёт устранять неврологическую симптоматику. Именно выраженные неврологические нарушения были причиной обращения в лечебные учреждения. Сами больные отмечают резкое ухудшение неврологического статуса в первые дни госпитализации. Это связано с отрывом от психотропного средства и устранением его «купирующего» влияния. У отдельных лиц выраженность неврологической патологии достигала степени, которая лишала их возможности обслуживать себя. Они не могли самостоятельно ходить, говорить. Воспоминание о «купирующем» влиянии психостимуляторов на неврологическую симптоматику было причиной срыва и возобновления наркотизации.

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

... котором эмоции становятся тусклыми, бедными. Преимущественной эмоцией больных является равнодушие.  Нарушения устойчивости эмоций. Эмоциональная лабильность – патологически неустойчивое настроение, ... эмоций Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа». Нарушение эмоциональных реакций Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта ( ...

Собственно абстинентный синдром при наркотизации психостимулятором, получаемым из «Эффекта», «Колдакта» и других препаратов, проявляется астено-депрессивной симптоматикой. Его развитие у большинства больных осуществляется в несколько сменяющих друг друга фаз. В первые часы прекращения наркотизации состояние больных можно охарактеризовать как гиперстеническую форму астенического синдрома [9], которая проявляется раздражительностью, вспыльчивостью, грубостью, негативизмом, иногда истероформными реакциями, компульсивным влечением к наркотику, двигательным беспокойством. Затем эти проявления сменяются гипостенической формой астенического синдрома. Для этой фазе характерны: сонливость, ощущение усталости, недомогания, субдепрессивный фон настроения, плаксивость. Жизнь больным в это время представляется бессмысленной, ненужной. В зависимости от продолжительности периода систематической наркотизации перед госпитализацией указанная симптоматика проходит через 2–5 дней. Больные вновь становятся раздражительными, конфликтными, стремятся уйти из стационара, заявляя о своём «полном выздоровлении», отказываются от лечения.

У ряда пациентов (обычно с выраженной неврологической симптоматикой), отмечалась стойкая астенодепрессивная симптоматика. Фон настроения длительно оставался пониженным, преобладали чувство тоски, безысходности, отмечались плаксивость, отсутствие желания что-либо делать.

Вредные последствия длительного употребления психостимуляторов, получаемых прежде всего из препаратов «Эффект», «Колдакт», проявлялись грубой неврологической симптоматикой, нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, токсическим поражением печени. Необходимо отметить, что риск распространения ВИЧ-инфекции при злоупотреблении данными психостимуляторами существенно возрастает, чему способствуют более частые инъекции, чем при злоупотреблении опиатами.

Неврологическая симптоматика наряду с выраженностью отличалась и полиморфизмом. Пациенты жаловались на резкую замедленность речи, вплоть до полной афазии; замедленность произвольных движений; общую слабость, в том числе в нижних конечностях; скованность; насильственные движения (дрожание конечностей, подергивания мышц, спазмы лицевых мышц, судорожные сведения кистей, стоп, генерализованные гиперкинезы, грубое нарушение почерка вплоть до потери навыков письма); шаткость походки; нарушение координации движений; затруднения при самообслуживании (умеренные или выраженные).

Необходимо отметить, что основной причиной отказа от дальнейшего употребления психотропного средства (в тех случаях, когда такой отказ имел место), было развитие грубых именно неврологических нарушений.

При неврологическом обследовании у пациентов отмечены следующие симптомы: гипомимия (у 100%), общая брадикинезия (у 80%), диффузное снижение мышечной силы (у 100%), гипертонус мышц по пластическому типу (у 80%), оживление сухожильных рефлексов и их асимметрия (у 60%), атаксия (у 100%), координаторные нарушения (у 100%), дизартрия и другие нарушения речи (у 80%), вегетативные нарушения — сальность кожи, гипергидроз, трофические нарушения, гиперсаливация (у 80%), тремор конечностей (у 60%), гиперкинезы типа хореи, гемибаллизма (у 20%), лицевой пара- и гемиспазм (у 20%).

Копия 2 распр.нарушения у детей

Детям с данным нарушением в развитии свойственны механические стереотипные движения (раскачивания, кружения). Они болезненно реагируют на ...

Таким образом, у обследованных пациентов имели место ригидно-брадикинетико-дрожательный синдром (паркинсонизм) — у 80%, синдром хореи (гипотонико-гиперкинетический) — у 20%, симптомы пирамидных нарушений — у 80%, обусловленные токсической наркоэнцефалопатией.

Для понимания особенностей психотропной активности и токсических свойств одурманивающих средств, получаемых из «Эффекта», «Колдакта», необходимо отметить следующее. Фенилпропаноламин имеет другое название — норэфедрин (ВР) и отличается от эфедрина лишь отсутствием метильной группы. Катинон (норэфедрон), получаемый при обработке норэфедрина, обладает аддиктивным потенциалом и токсическими свойствами, близкими к таковым меткатинона (эфедрона), получаемого из эфедрина. Однако при злоупотреблении «нетрадиционными» психостимуляторами отмечается более быстрое развитие синдрома зависимости и вредных последствий злоупотребления, что, вероятно, связано с токсическими примесями к одурманивающему веществу (большой растворимостью солей марганца в кислой среде, наличием в «Эффекте» и других перечисленных препаратах антигистаминной субстанции и возможным её преобразованием в токсическую субстанцию при данной технологии обработки исходных веществ).

Полиморфность наблюдающихся неврологических расстройств подтверждает, что в их патогенезе при новой форме зависимости существенную роль играют токсические примеси к собственно психотропному веществу. Анализируя возможную провоцирующую роль некоторых из вышеупомянутых компонентов в формировании вышеотмеченной неврологической симптоматики, предварительно можно выделить ряд моментов.

Наиболее часто в научной литературе при хронических интоксикациях описывалось функциональное общесистемное истощение. Для всех форм наркоманий характерны соматическая ослабленность, трофические нарушения, раннее увядание, преждевременное старение. Кроме того, в последнее время стали отмечать более очерченные неврологические нарушения у наркоманов. Так, было показано [18], что у молодых женщин, ранее злоупотреблявших опиатами и не принимавших их в течение нескольких месяцев–лет до времени обследования, тем не менее достоверно значимо, по сравнению с контрольной группой, выявлялись при проведении специальных клинических тестов признаки экстрапирамидной недостаточности. Эти исследования подчеркнули вероятность формирования стойкого неврологического дефекта в период длительного употребления наркотиков и сохранения неврологических нарушений в отдалённые сроки после прекращения приёма этих веществ. С одной стороны, результаты исследований данных авторов показали определённую тропность повреждающего действия опиатов к подкорковым структурам головного мозга. С другой стороны, ранние признаки экстрапирамидной недостаточности (в том числе паркинсонизма) у наркоманов отображают общесистемную направленность в их преждевременном старении.

Как было отмечено выше, большинство из обследованных нами пациентов отмечали в своём прошлом периоды употребления опиатов. Это позволило предполагать своего рода функциональную ослабленность, «истощённость» экстрапирамидной системы либо клинически маловыраженные проявления экстрапирамидной недостаточности у наших больных после периода употребления опиатов. На фоне же токсического поражения центральной нервной системы (ЦНС) вследствие употребления состава, приготовляемого из прекурсоросодержащих препаратов, при уже имеющейся, возможно, преморбидной экстрапирамидной недостаточности формируется грубейший симптомокомплекс преимущественно экстрапирамидных нарушений. Основной компонент психотропного средства, получаемого кустарно-химическим путём, — катинон, как отмечалось выше, весьма близок по структуре и свойствам к эфедрону, при передозировке которого отмечаются нервное возбуждение, бессонница, расстройства кровообращения, дрожание конечностей и другие токсические явления [8]. В нейрохимическом механизме действия препаратов этой группы большую роль играет их способность вызывать высвобождение из гранул пресинаптических нервных окончаний норадреналина и дофамина и стимулировать таким образом центральные норадреналинергические и, в большей степени, дофаминергические рецепторы. Проникая через гематоэнцефалический барьер, эфедроноподобные вещества оказывают специфическое стимулирующее влияние на ЦНС.

Можно предполагать, что при длительном применении высоких дох данных веществ, происходит истощение дофаминергических структур, что может являться одним из звеньев формирования психических нарушений и вышеописанного симптомокомплекса экстрапирамидных расстройств у обследованных больных.

Однако помимо токсического действия больших доз продуктов трансформации фенилпропаноламина можно предполагать ещё один путь формирования экстрапирамидных нарушений. Как было сказано, один из компонентов для кустарного изготовления рассматриваемого психостимулятора — перманганат калия, вероятнее всего, не полностью удаляется из конечного продукта. Таким образом, в кровь попадает сложная смесь веществ, содержащая, в частности, соединения марганца, которые относятся к агрессивным нейротропным ядам хронического действия. Известно, что марганец способен вызвать специфические клинические проявления в виде так называемого марганцевого паркинсонизма [7].

Таким образом, у больных, употребляющих психостимулятор кустарного изготовления, получаемый из препаратов «Эффект», «Колдакт» и других аналогов, наблюдается большая прогредиентность заболевания, чем у лиц, использующих «традиционный» эфедрон, что выражается в быстром формировании синдрома зависимости и скором развитии многочисленных тяжёлых психических, поведенческих и соматоневрологических расстройств, преимущественно экстрапирамидного характера.

В результате проведения клинико-лабораторных и электрофизиологических исследований установлено, что у больных имело место повышение активности печёночных ферментов (АСТ в среднем в 2–3 раза, АЛТ — в 4–6 раз, ГГТ — в 1,5–2 раза), отмечалась тенденция к лейкоцитозу и ускоренному СОЭ, выявлялись синусовая тахикардия, снижение церебрального кровообращения, нарушение биоэлектрической активности головного мозга с заинтересованностью диэнцефальных структур.

Вопросы лечения и выбора режима решались индивидуально, с учётом особенностей течения заболевания, его стадии, наличия соматоневрологических последствий, выраженности социальной, семейной и психологической дезадаптации пациента. В дальнейшем в обязательном порядке назначалась реабилитационно-восстановительная терапия в условиях наркологических и неврологических учреждений. Однако в каждом конкретном случае это была неотложная интенсивная терапия, включавшая комплекс медикаментозных и немедикаментозных методов детоксикационного, восстановительного и общеукрепляющего характера, направленных на коррекцию имеющих место нарушений в соматической, неврологической и психической сферах.

Применяись методы сорбционной и лазерной терапии, оксигенотерапии, рефлексотерапии, назначались витамины A, группы B, C, фолиевая и липоевая кислоты, антидепрессанты [15, 16]. Учитывая особенности (тяжесть, специфика) неврологических нарушений (подобие паркинсонизма, тики, гиперкинетические расстройства, судорожная готовность и др.), в комплекс лечебных мероприятий мы включали антиконвульсивные средства, в частности карбамазепин (финлепсин) в среднесуточной дозе от 100 до 500 мг. Предпринимаемые меры терапии приводили к стабилизации состояния больных, заметному улучшению психического и неврологического статуса. Вместе с тем в ряде случаев постинтоксикационная неврологическая симптоматика не только с трудом поддавалась лечению, но и продолжала прогрессировать.

Исходя из изложенных выше представлений о патогенезе возникающих неврологических расстройств, можно рекомендовать клиническую апробацию и применение антидотов марганца, в частности тетацин-кальция, связывающего марганец в плазме крови и тканях, и удаляющего его из организма вместе с мочой [12]. Перспективной, по нашему мнению, является также апробация при выраженных неврологических осложнениях, характерных для данной зависимости, таких антихолинергических средств, как амизил, скополамин, арпенал, мидокалм, мелликтин, лизурид, анаприлин, ноотропы, пантогам, фенибут, пиридоксина гидрохлорид, т. е. препаратов, применяемых при паркинсонических расстройствах.

Эпидемиологическая ситуация, сложившаяся в результате распространения зависимости от психостимуляторов, побуждает, с одной стороны, к принятию мер, направленных на упорядочение оборота препаратов, содержащих наркопрекурсорные субстанции, в частности «Эффекта», «Колдакта», «Трайфеда», «Актифеда», «Флюколда», «Флюколдекса», с другой стороны — к срочной экспертно-диагностической идентификации реагентов, образующихся в результате неконтролируемой химической реакции, и разработке на этой основе адекватных патогенетических способов лечения данной категории больных.

Литература

1. Битенский В. С., Херсонский В. Г., Дворяк С. В., Глушков В. А.Наркомании у подростков. — К., 1989. — 215 с.

2. Веселовская Н. В., Коваленко А. Е.Наркотики. Свойства, действие, фармакокинетика, метаболизм. — М.: Триада-X, 2000. — 206 с.

3. Иванец Н. Н.Лекции по клинической наркологии. — М.: Нолидж, 2000. — 448 с.

4. Компендиум 2000/2001 — Лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова. — К.: Морион, 2000. — 1456 с.

5. Личко А. Е., Битенский В. С.Клиническая наркология. — Л.: Медицина, 1991. — 304 с.

6. Лукачер Г. Я., Врублевский А. Г., Ласкова Н. Б., Рохлина М. Л., Марсакова Г. Д., Власова И. Б., Чуркина Н. Е.Эфедроновая наркомания // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1987. — Т. 87, вып. 5. — С. 751—757.

7. Марганец / Лопина О. Д., Аврунина Г. А., Воронцова Е. И., Прядилова И. В., Рыжкова М. Н., Хижнякова К. И. // БМЭ, 3 изд. — Т. 13. — С. 417–420.

8. Машковский М. Д.Лекарственные средства. Пособие для врачей в 2 т. — Т. 1. — Вильнюс, 1993. — 542 с.

9. Морозов Г. В., Шумский Н. Г.Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии).

   — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1998. — 426 с.

10. Найденова Н. Г.Некоторые клинические аспекты эфедроновой наркомании // Вопросы наркологии. — 1988. — № 1. — С. 31–32.

11. Наркотики: социальные, медицинские и правовые аспекты: Справочник / Под ред. И. Н. Кузнецова, С. К. Купрейчик. — Минск: Новое знание, 2001. — 400 с.

12. Пташник Г. А.Отравления калия перманганатом // Клиническая токсикология детей и подростков. — СПб.: Интермедика, 1999. — С. 134–137.

13. Пятницкая И. Н.Клиническая наркология. — М.: Медицина, 1994. — 425 с.

14. Сосин И. К., Чуев Ю. Ф.Героиновая наркомания: клинико-терапевтический аспект // Международный медицинский журнал. — 1999. — Т. 5, № 1. — С. 61–65.

15. Сосин И. К., Чуев Ю. Ф., Мысько Г. Н.Методы рефлексотерапии в наркологической практике. — Харьков: Полиграфсервис, 1999. — 174 с.

16. Сосин И. К., Чуев Ю. Ф., Стрелко В. В.Сорбционно-эндоэкологические проблемы клинической наркологии. — Харьков: Полиграфсервис, 1998. — 72 с.

17. Справочник Видаль. — М., 2000. — 1504 с.

18. Тайцлин В. И., Матузок Э. Г.Расстройства чувствительности у женщин с опийной наркоманией // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2001. — Т. 101, вып. 3. — С. 20–24.

Психостимуляторы: побочные эффекты

С. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор, Т. В. Кортунова, канд. фарм. наук, Д. В. Штрыголь, канд. мед. наук Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Психостимуляторы представляют собой группу психоаналептических средств. Их характерными свойствами являются повышение умственной и физической работоспособности, выносливости к нагрузкам, уменьшение утомления, сохранение и продление состояния бодрствования и временное снижение потребности в сне, улучшение настроения, подавление чувства голода и потребности в пище. Препаратам данной группы присуща важная особенность: стимулирующий эффект особенно отчетливо проявляется при утомлении, т. е. при снижении работоспособности, а в здоровом организме он минимален или отсутствует. Нередко эти препараты именуют психоэнергизирующими средствами, психотониками, психомоторными стимуляторами.

Классификация психостимуляторов основана на их химическом строении. Важнейшие препараты данной группы представлены в таблице.

 

Таблица. Основные представители психостимуляторов

Химическое строение	Препараты
Производные ксантина	Кофеин, кофеин-бензоат натрия
Производные фенилалкиламина	Амфетамина сульфат (фенамин)
Производные фенилалкилсиднонимина	Сиднокарб, сиднофен
Производные пиперидина	Метилфенидат (меридил, риталин, центедрин)

 

В настоящее время по медицинским показаниям психостимуляторы применяются при непсихотических расстройствах различной этиологии с преобладанием анергических нарушений, астенической и апатической симптоматики, при нарколепсии (повышенной сонливости), торпидных формах умственной отсталости у детей [1, 5-7]. Все более актуальным становится использование препаратов данной группы, особенно сиднокарба и метилфенидата, у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (в возрасте старше 6 лет) [2, 9].

Кроме того, у здоровых людей препараты данной группы могут применяться при утомлении с целью повышения умственной и мышечной работоспособности. При этом психостимуляторы лишь мобилизуют резервы организма и не устраняют потребности в нормальном отдыхе и восстановлении сил.

Кофеин в дополнение к рассмотренным показаниям применяется при мигрени, а как препарат с выраженными аналептическими свойствами — при артериальной гипотензии, угнетении дыхательного центра [5-7].

В 30-40-е годы XX столетия психостимуляторы использовали не только для повышения работоспособности, но и для лечения бронхиальной астмы. Затем предпринимались попытки назначения фенамина в качестве анорексигенного средства у больных ожирением. Данные о свойстве этих препаратов вызывать лекарственную зависимость появились спустя продолжительное время после внедрения их в медицинскую практику — только в 1947 г. [3]. Сегодня во всем мире имеет место широкое использование психостимуляторов без медицинских показаний — как наркоманических средств — в связи с эйфоризирующими свойствами. Прежде всего речь идет о фенамине и еще о нескольких легально производимых и более чем 50 нелегально синтезируемых его аналогах [3]. Нередко встречается злоупотребление кофеином. Это важное обстоятельство повышает актуальность анализа побочных эффектов рассматриваемой группы препаратов.

По механизму лечебного действия и развитию побочных эффектов между отдельными психостимуляторами имеются существенные различия.

Кофеин, сочетающий психостимулирующее действие с выраженным аналептическим эффектом, является конкурентным блокатором аденозиновых рецепторов типов А1 и А2. Аденозин, возбуждая эти рецепторы, тормозит выделение катехоламинов, вызывает угнетение ЦНС, уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, а также почечный кровоток и освобождение ренина, снижает интенсивность липолиза в жировой ткани, усиливает высвобождение гистамина из тучных клеток. Кофеин, будучи антагонистом аденозина, оказывает противоположное действие. Он также усиливает выделение норадреналина из пресинаптической мембраны, сенсибилизирует дофаминергические системы, способствует увеличению внутриклеточного содержания кальция. Кроме того, кофеин ингибирует фермент фосфодиэстеразу, что ведет к уменьшению разрушения и накоплению в клетках циклического аденозинмонофосфата (цАМФ).

Данное звено механизма действия, наиболее выраженное в головном мозге и в миокарде, реализуется в основном при использовании высоких доз кофеина.

Для фенилалкиламинов характерен другой механизм действия. Эти вещества являются непрямыми адреномиметиками (симпатомиметиками), т. е. способствуют высвобождению норадреналина, дофамина и серотонина из пресинаптического аппарата и нарушают возврат данных медиаторов в пресинаптическое окончание. Имеет значение и угнетение фермента моноаминоксидазы (МАО), разрушающего медиаторные моноамины [1]. В результате концентрация норадреналина, дофамина и особенно серотонина в синаптической щели возрастает. Кроме того, возможно непосредственное возбуждение α- и β-адренорецепторов, но это звено механизма действия играет второстепенную роль. Симпатомиметические эффекты реализуются как в ЦНС, так и на периферии, особенно в сердечно-сосудистой системе. Этим определяется значительная часть побочных эффектов и противопоказаний к применению фенамина, которые будут подробно рассмотрены ниже.

Аналогичный механизм действия характерен также для производных фенилалкилсиднонимина и пиперидина, но они в основном усиливают норадренергические процессы, причем мишенью действия этих препаратов является главным образом ЦНС. Периферические симпатомиметические эффекты для них менее характерны, чем для фенамина, поэтому реже возникают и в меньшей степени выражены побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы.

Перед анализом побочных эффектов психостимуляторов необходимо отметить, что препараты данной группы, особенно фенамин, действуют на организм достаточно жестко. Они способны вызывать неэкономное, истощающее расходование энергетических ресурсов организма, а в экстремальных условиях (гипоксия, высокая температура и др.) психостимулирующий эффект уменьшается и даже извращается, а качество сложной деятельности снижается. В связи с этим важно соблюдать условия эффективного и безопасного применения психостимуляторов. Условие их эффективности — применение на фоне утомления (но не переутомления) и в неосложненных условиях деятельности. Условием безопасности следует считать непродолжительный прием препаратов с целью повышения умственной и мышечной работоспособности при утомлении, что уменьшает вероятность формирования зависимости с последующим полноценным отдыхом и питанием для восстановления энергоресурсов организма. У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности лечение психостимуляторами длится долго — до 2-3 лет [2], что повышает риск развития побочных эффектов. Кроме того, психостимуляторы нельзя принимать перед сном, поскольку эти препараты нередко вызывают его нарушения.

Характеристика побочных эффектов психостимуляторов

Наиболее типичны для всех препаратов беспокойство, психомоторное возбуждение, бессонница, способность вызывать лекарственную зависимость (особенно у фенамина и других фенилалкиламинов, в меньшей степени — у остальных препаратов), нечастые аллергические реакции (кожная сыпь).

Кофеин способен вызывать не только побочные эффекты со стороны ЦНС, но и тахикардию, аритмии, загрудинные боли, повышение артериального давления, тошноту. Иногда отмечаются боли в эпигастрии, особенно при использовании натощак, что связано со стимулирующим влиянием на секрецию желудочного сока.

При длительном применении больших количеств кофеина его побочные эффекты выражены наиболее ярко. К их числу относится тревожный синдром, ипохондрические нарушения с жалобами на общую слабость, боли различной локализации. Эти явления могут наблюдаться у лиц, потребляющих 250-750 мг кофеина (3-6 чашек кофе) в день [3]. Кроме того, типичны нарушения сна с затрудненным засыпанием, увеличением длительности парадоксальной фазы, повышением двигательной активности во сне, утренней головной болью; депрессивные состояния (чаще при употреблении более 750 мг кофеина в сутки).

Нередко отмечаются тремор, парестезии, звон в ушах, учащенное мочеиспускание. Возможны также диарея, связанная с усиленным выделением секрета тонкой кишки, который стимулирует моторику толстой кишки, и рефлюкс-эзофагит в результате дисфункции нижнего сфинктера пищевода. Часто отмечаются нарушения со стороны обмена веществ — повышение уровня глюкозы и липидов в крови в связи с усилением гликогенолиза, глюконеогенеза и липолиза, а также глюкозурия и кетонурия.

К кофеину развивается привыкание. Ослабление психостимулирующего эффекта связано, по-видимому, с образованием в клетках мозга новых аденозиновых рецепторов.

Довольно опасным побочным эффектом кофеина является формирование зависимости. И. В. Маркова и В. В. Афанасьев [3], ссылаясь на данные Американской ассоциации психиатров, указывают, что уже в дозе 50 мг в сутки кофеин может вызывать нарушения высшей нервной деятельности, а широкое потребление содержащих его продуктов (кофе, чай, шоколад, какао и др.) приводит к тому, что у многих людей имеется зависимость от кофеина, о которой сами они не знают. Для обозначения этой зависимости иногда используется термин «кофеинизм», а в случае злоупотребления крепко заваренным чаем — «теизм». Проявлениями абстинентного синдрома являются головная боль, зевота, тошнота, рвота, насморк, повышенная раздражительность, психическая депрессия.

Особого внимания заслуживает влияние кофеина на внутриутробный плод и организм новорожденного. В высоких дозах это вещество способно вызывать фетотоксический и тератогенный эффекты, отчасти обусловленные избыточным выбросом катехоламинов [4]. В опытах на беременных крысах и мышах, которым вводили кофеин, у потомства выявлены пороки развития пальцев, расщепление неба, усиление тератогенности и фетотоксичности дифенина, митомицина. У крысят, родившихся от самок, получавших кофеин, зарегистрированы нарушения эндокринной функции поджелудочной железы и снижение массы тела, по-видимому, вызванное нарушением усвоения пищи в материнском организме. Клинические наблюдения показывают, что, проникая в грудное молоко, рассматриваемый препарат может провоцировать выраженное возбуждение у новорожденных и грудных детей. Кроме того, в мужском организме кофеин неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию. По данным ряда авторов, обобщенным А. П. Кирющенковым и М. Л. Тараховским [4], в эксперименте на крысах препарат, вводимый самцам (но не самкам) в течение нескольких дней до спаривания, вызывает повышенную перинатальную гибель потомства. Возможно развитие зависимости от кофеина у внутриутробного плода. Приводится описание случая абстинентного синдрома у новорожденного, мать которого во время беременности злоупотребляла кофе [8].

Фенамин вызывает ажитацию, речевое возбуждение, тремор, расстройства сна, что связано с активацией ретикулярной формации головного мозга. Возможно появление тиков и их усиление, если они имели место до назначения препарата. Нередко прием фенамина сопровождается головной болью, депрессивной симптоматикой, возможны острые бредовые расстройства. Характерным побочным эффектом является повышение температуры тела.

В результате активации периферических адренорецепторов фенамин чаще других психостимуляторов вызывает тахикардию, артериальную гипертензию, расширение зрачков, увеличение тонуса матки, торможение перистальтики желудочно-кишечного тракта, повышение тонуса сфинктера мочевого пузыря с затруднением мочеиспускания.

Иногда в связи со снижением аппетита отмечается снижение массы тела. Возможно уменьшение полового влечения и потенции. Известны и такие побочные эффекты, как нарушения аккомодации, сухость во рту.

Описаны случаи выраженного нервного истощения с тяжелой соматической патологией: развитие дилатационной кардиомиопатии, аневризм, кератопатии, гнойно-септических осложнений [3].

Могут иметь место парадоксальные реакции на фенамин — сонливость и апатия вместо возбуждения, понижение работоспособности. По-видимому, они возникают в случаях преобладания влияния препарата на кору больших полушарий, поскольку стимулирующие эффекты обусловлены активацией подкорковых структур — ретикулярной формации, неостриатума.

К фенамину быстро развивается привыкание, требующее повышения дозы для достижения стимулирующих эффектов, но в связи с небольшой широтой терапевтического действия повышение дозы угрожает развитием отравления.

Для фенилалкиламинов характерна способность вызывать эйфорию и легкое развитие пристрастия. Прекращение приема фенамина вызывает явления абстиненции — психотическое состояние, депрессию, которая может сопровождаться суицидальными попытками, длительный период повышенной сонливости (сон нормализуется только через 2-3 месяца).

Пациенты после длительного употребления фенамина требуют наблюдения и лечения у психиатра.

Фенамин вызывает выраженные нарушения метаболизма нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, ГАМК и других) в мозге плода, что ведет к так называемому поведенческому тератогенезу [4]. В эксперименте выявлено снижение двигательной активности у потомства животных, получавших во время беременности фенамин. Известны и случаи вмешательства фенамина в морфогенез ЦНС человека, что приводит к рождению детей со spina bifida и экзэнцефалией (Matera R. F. et al., 1968, цит. по [4]).

Сиднокарб и сиднофен в сравнении с фенамином характеризуются лучшей переносимостью. Чаще применяется сиднокарб, который по силе и длительности психостимулирующего действия превосходит фенамин. Среди его побочных эффектов известны нарушения сна, раздражительность, обострение продуктивной симптоматики у психически больных (поэтому пациентам с психотическими расстройствами сиднокарб назначается только в стационаре), ухудшение аппетита. Возможно усиление депрессивной симптоматики. Поскольку сиднокарб мало влияет на сердечно-сосудистую систему, лишь в редких случаях отмечается умеренное повышение артериального давления. Способность вызывать пристрастие выражена слабо, а некоторые авторы [1] даже отрицают ее. Побочные явления проходят при уменьшении дозы или временном прекращении приема препарата. Сиднофен используется сравнительно редко, отличается от сиднокарба менее выраженным психостимулирующим действием и незначительным антидепрессивным эффектом.

Метилфенидат по спектру побочных эффектов в целом близок к фенилалкилсиднониминам. Наиболее часто встречаются нарушения сна, раздражительность, снижение аппетита, уменьшение массы тела, реже — боли в животе, тошнота, запоры, головные боли. Основные отличия метилфениадата от сиднокарба и сиднофена заключаются в том, что он может вызывать тревогу и диспептические явления, а влияние на сердечно-сосудистую систему у него практически отсутствует. Кроме того, имеются данные о способности метилфенидата приводить к задержке физического развития — отставанию детей в росте [2]. Механизм этого побочного действия связывают с нарушением естественного суточного ритма секреции соматотропного гормона с максимумом в ночные часы: усиливается выделение гормона днем. Данный эффект чаще проявляется в условиях длительного приема препарата (до 3 лет), но встречается и при менее продолжительном лечении. Известны также случаи отрицательного влияния метилфенидата на половое созревание детей и подростков, проходящего с возрастом [2]. Рассматриваемый препарат может вызывать нерезко выраженные привыкание и лекарственную зависимость.

Противопоказания к применению психостимуляторов

Обобщение данных литературы [1-7, 9] позволяет выделить следующие противопоказания к назначению психостимулирующих препаратов: состояние психомоторного возбуждения, тревога и тревожные расстройства, выраженный атеросклероз и сердечно-сосудистые заболевания, злоупотребление лекарствами и лекарственная зависимость в анамнезе, алкоголизм, артериальная гипертензия, гипертиреоз, психозы, эпилепсия и другие судорожные расстройства, нарушения функции почек и печени, тики, синдром Туретта и другие гиперкинетические расстройства, перекрестная повышенная чувствительность к психостимуляторам и другим адрено- и симпатомиметическим средствам, нарушения сна, а также детский (до 6 лет) и старческий возраст.

Кофеин, кроме того, противопоказан при высокой чувствительности к другим производным ксантина (теофиллин, эуфиллин, теобромин), глаукоме.

Беременность и лактация также являются противопоказаниями к назначению большинства психостимуляторов, а применение кофеина и содержащих его напитков должно быть ограничено, особенно в первом триместре беременности [4].

Взаимодействие психостимуляторов с другими препаратами, усиливающее побочные эффекты

Психостимуляторы нельзя назначать одновременно с антидепрессантами, адреномиметиками, эфедрином, поскольку повышается опасность резкого подъема артериального давления.

При сочетании психостимуляторов с трициклическими антидепрессантами (амитриптилином, имипрамином и др.) возможно усиление симпатомиметических эффектов, что проявляется развитием сердечных аритмий, тахикардии, артериальной гипертензии и гипертермии. Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), включая ниаламид, фуразолидон, прокарбазин, селегилин, способны усиливать стимуляцию работы сердца и прессорные эффекты амфетаминов. Поэтому фенамин и близкие к нему препараты не следует назначать ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО.

Применение симпатомиметиков и леводопы совместно с фенилалкиламинами и их аналогами может привести к развитию выраженного психомоторного возбуждения, бессонницы, судорожного синдрома, а также к усилению влияния симпатомиметиков на сосуды и сердце.

Нельзя комбинировать психостимуляторы с М-холиноблокаторами (атропин, платифиллин, метацин и др.), поскольку последние, угнетая парасимпатические влияния, способствуют преобладанию симпатических, которые в свою очередь усиливаются под влиянием психостимуляторов. В результате возможно потенцирование побочных эффектов последних, в частности, со стороны сердечно-сосудистой системы.

При одновременном назначении фенамина с β-адреноблокаторами увеличивается вероятность развития чрезмерной брадикардии и атриовентрикулярной блокады. При сочетании с сердечными гликозидами повышается риск развития аритмий.

Амфетамины могут потенцировать побочные эффекты гормонов щитовидной железы на сердце. В частности, повышается риск развития коронарной недостаточности. Большие дозы пропоксифена способны усиливать центральное стимулирующиее действие амфетаминов, при этом возможен судорожный синдром со смертельным исходом.

Средства для ингаляционного наркоза (фторотан и в меньшей степени энфлюран) могут повышать чувствительность миокарда к действию симпатомиметических средств, в том числе фенамина, увеличивая тем самым риск развития тяжелых желудочковых аритмий.

Средства, подщелачивающие мочу (натрия гидрокарбонат, ингибитор карбоангидразы диакарб), усиливают действие фенамина вследствие замедления его выведения из огранизма. На фоне хлорида аммония и других препаратов, подкисляющих мочу, эффекты фенамина, напротив, ослабляются в связи с ускоренным выведением из организма.

Сочетание кофеина с другими производными ксантина (эуфиллин, теофиллин, теобромин), а также с бронхолитическими средствами из группы адреномиметиков может увеличивать риск побочных эффектов. Циметидин, антибиотики-макролиды, ципрофлоксацин, эноксацин, пероральные контрацептивы, дисульфирам тормозят метаболизм кофеина и увеличивают его общий клиренс.

Антиаритмический препарат мексилетин способен значительно уменьшать выведение кофеина и усиливать его стимулирующие эффекты.

Заключение

Тщательный подход врача к выбору психостимуляторов, знание и своевременное выявление побочных эффектов в психической и соматической сфере, учет противопоказаний, строгое соблюдение работниками аптек правил отпуска психостимулирующих средств необходимы для обеспечения безопасности применения рассматриваемых веществ. Этому же способствует умеренность в потреблении пищевых продуктов, содержащих кофеин.

Литература

1. Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова А. С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств.— М.: ГЭОТАР Медицина, 2000.— 250 с.

2. Заваденко Н. Н., Успенская Т. Ю., Суворинова Н. Ю. Диагностика и лечение синдрома двигательных расстройств у детей // Журн. неврол. и психиатр. им. С. С. Корсакова.— 1997.— № 1.— С. 57-61.

3. Клиническая токсикология детей и подростков / Под ред. Марковой И. В., Афанасьева В. В., Цыбулькина Э. К., Неженцева М. В.— С-Пб: Интермедика, 1998.— 304 с.

4. Кирющенков А. П., Тараховский М. Л. Влияние лекарственных средств на плод.— М.: Медицина, 1990.— 272 с.

5. Компендиум 2001/2002 — лекарственные препараты / Под ред. В. Н. Коваленко, А. П. Викторова.— К.: Морион, 2001.— 1536 с.

6. Кукес В. В. Клиническая фармакология.— М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.— 528 с.

7. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств.— М., 2002.— 1520 с.

8. McGowan J. D., Altman R. E., Kant W. P. Neonatal withdrawal symptoms after chronic maternal ingestion of caffeine // South Med. J.— 1988.— Vol. 81.— P. 1092-1094.

9. Santosh P. J., Taylor E. Stimulant drugs // Child and Adolescent Psychopharmacology. European Child and Adolescent Psychiatry.— Vol. 9.— Suppl. 1.— P.28-43.

Психостимуляторы

Психостимуляторы (психоэнергизаторы, психотоники, психоана-лептики, центральные стимуляторы) — это препараты, оказывающие возбуждающее действие на центральную нервную систему, повышающие активность, внимание работоспособность, ускоряющие процессы мышления. Как и транквилизаторы, психостимуляторы влияют на расстройства невротического характера, а не психотические проявления. Они оказывают корригирующее влияние при неврозах и неврозоподобных синдромах, протекающих с вялостью, сниженной работоспособностью и активностью, сонливостью. В отличие от других психотропных препаратов, особенно нейролептиков и антидепрессантов, психостимуляторы однотипно действуют на больных и здоровых. В спектр действия психостимуляторов входят следующие эффекты:

1. они стимулируют интеллектуальную деятельность, ускоряют процесс мышления, речь;

2. улучшают концентрацию внимания, запоминание;

3. могут вызывать эйфорию;

4. усиливают двигательную активность (иногда вызывают двигательное беспокойство); яриод бодрствования, уменьшают потребность во сне;

5. абляют действие снотворных, наркотических препаратов;

6. снижают аппетит;

Несмотря на способность некоторых психостимуляторов вызывать у здоровых людей эйфорию, они не способствуют купированию депрессивных нарушений, а напротив способны усиливать тревогу, беспокойство, стремление к самоубийству. Они могут приводить к обострению психических нарушений. При длительном применении психостимуляторов нередко вызывается пристрастие. Помимо этого, некоторые психостимуляторы вызывают эффект последействия: после периода повышенной активности отмена препарата сопровождается появлением вялости, заторможенности, сонливости.