Занятие №4 (3,0 академических часа).
Тема занятия: Подготовка больных с полным отсутствием зубов к протезированию.
Цель занятия: Студенты должны усвоить содержание понятий «сана-ционная» и «специальная» подготовка больных к про-тезированию, знать методы санационной и специаль-ной подготовки больных с полным отсутствием зубов к протезированию.
ПЛАН ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
|
Этапы занятия |
Материальное оснащение Оборудование : Учебные пособия, :средства контро- ля |
Место проведения занятия |
Время в минутах |
|
1.Проверка исходного уровня зна-ний.
2.Инструктаж преподавате-ля. 3.Выбор ме-тодов подго-товки беззу-бых больных к протезиро-ванию на больных и диагностиче-ских моде-лях. 4. Самостоя-тельная кура-ция больных студентами. 5.Разбор ку-рации боль-ных студен-тами, реше-ние ситуаци-онных задач. 6. Задание на следующее занятие. |
Компьютер : Вопросы для про- : верки исходного :уровня знаний, де- :монстрационные :материалы. : План содержания занятия. : Зубоврачебное :Диагностические кресло, инстру- :модели беззубых ментарий для ос- :челюстей. мотра больных. : : : : : : : ——«—— : : : : :Заполненные ам- :булаторные кар- :ты, ситуационные :клинические зада- :чи. : Лекции, учебники, :методическая раз- :работка, дополни- :тельная литерату- :ра. |
Врачебный кабинет.
——«——
—-«——
——«——
——«——
——«——
|
27
3
30
55
18
2
|
Вопросы и задания в тестовой форме для контроля исходных знаний.
- Раскройте содержание понятий «санационная» и «специальная» подготовка больных к протезированию.
- Методы санационной подготовки больных с полным отсутствием зубов к протезированию.
- Методы специальной подготовки беззубых больных к протезирова-нию: а) психологическая,
б) терапевтическая,
в) хирургическая,
г) ортопедическая.
УКАЖИТЕ НОМЕР ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
001. Пломбирование канала корня 33, имеющего полностью разрушен-ную коронку, для укрепления в нём вкладочной части атачмена, относится к подготовке больного к протезированию
1) к санационной,
2) специальной,
3) смешанной.
002. Лечение красного плоского лишая относится к подготовке больного к протезированию
1) санационной,
2) специальной,
3) смешанной.
003. При решении вопроса об удалении одиночно стоящего зуба необхо-димо учитывать
1) возможность ухудшения фиксации полного протеза,
2) неуверенность больного в хорошей фиксации полного протеза,
3) сохранение фиксированного межальвеолярного расстояния на послед-ней паре зубов-антагонистов,
4) перестройку нервно-рефлекторной регуляции функций зубочелюст-ной системы,
5) характер соотношения челюстей,
6) состояние рвотного рефлекса,
7) 1+2+3+5, 8) 1+2+3+4+5+6.
004. Удаление корней зубов, непригодных для протезирования, относит-ся к подготовке больных к протезированию
1) санационной,
2) специальной,
3) смешанной.
005. Положительным моментом при сохранении корня зуба является
1) использование его в качестве опоры съёмного протеза (культевая ко-ронка, телескопическая культевая коронка, аттачмен и др.),
2) передача жевательного давления по естественному пути (через корень и периодонт),
3) увеличение жевательной эффективности протеза,
4) замедление атрофии альвеолярной части,
5) 1+2+3+4,
6) 1+2+3.
006. У больных с полной потерей зубов возможны следующие методы специальной хирургической подготовки к протезированию
1) устранение тяжей и рубцов, перемещение уздечек,
2) устранение экзостозов, резекция альвеолярной части,
3) удаление «болтающегося» гребня альвеолярной части,
4) удаление нёбного торуса,
5) удаление непригодных для протезирования корней зубов,
6) углубление преддверия и дна полости рта,
7) создание искусственной лунки,
8) субпериостальная и внутрикостная имплантация,
9) удаление эпулиса,
10) 1+2+3+4+6+7+8,
11) 1+2+3+4+5+6+7+8+9.
007. Основной задачей при подготовке больных с полной потерей зубов к повторному протезированию является
1) нормализация соотношения челюстей и межальвеолярного расстоя-ния,
2) профилактика артропатий,
3) повышение эффективности жевания.
4) удовлетворение эстетических требований,
5) восстановленеие функции речи.
008. Операция, проведенная больному по поводу одонтомы тела нижней челюсти, относится к подготовке его к протезированию
1) санационной,
2) специальной,
3) смешанной.
009. Введение имплантатов в кость челюсти относится к подготовке больного к протезированию
1) санационной,
2) специальной,
3) смешанной.
УКАЖИТЕ НОМЕРА ВСЕХ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ
010. Санационная (оздоровительная) подготовка больных к протезирова-нию складывается из
1) лечения заболеваний слизистой оболочки,
2) операций по поводу опухолей челюстей,
3) удаления рубцов по переходной складке,
4) удаления непригодных для протезирования корней,
5) удаления острых костных выступов на беззубом альвеолярном отрост-ке.
ДОПОЛНИТЕ
011. Психологические, терапевтические, хирургические и ортопедиче-ские вмешательства, направленные на выполнение рационального плана окончательного ортопедического лечения больного, называются ______
_____________________________________________________________.
012. Удаление экзостозов, пластика альвеолярной части, устранение грубых рубцов слизистой оболочки и другие операции, выполняемые в соответствии с планом окончательного ортопедического лечения, являются_______________________________________.
Содержание занятия.
Большинство больных нуждаются в предварительной подготовке (пред-варительном лечении) перед протезированием. Оно складывается из общеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первыми понимают санацию полости рта больного с полной потерей зубов: а) удаление корней зубов, непригодных для использования при протезировании; б) лечение забо-леваний слизистой оболочки; в) операции по поводу опухолей челюстей. Оз-доровительные мероприятия являются обязательными у больных, которые в них нуждаются. Протезирование больного, имеющего несанированную по-лость рта, является грубейшей ошибкой врача. Оставление незамеченных корней, имеющих очаги хронического воспаления, может привести к обострению заболевания после окончания протезирования, а последующее удаление их, может потребовать повторного протезирования больного.
Многие заболевания слизистой оболочки полости рта являются хроническими, что требует их длительного лечения, постановки больных на диспансерное наблюдение. Протезирование этих больных проводят в стадии ремиссии заболеваний, применяя щадящие методы протезирования и выбирая такие конструкционные материалы при изготовлении полных протезов, которые позволяют уменьшить раздражение слизистой оболочки.
Вслед за санацией полости рта проводятся и специальные мероприятия, направленные на выполнение рационального плана окончательного ортопе-дического лечения больного с полной потерей зубов. К ним относятся психологические, терапевтические, хирургические и ортопедические меро-приятия.
Психологическая специальная подготовка больных. Многие больные с полным отсутствием зубов испытывают эмоциональное напряжение, обусловленное, нередко, неудачным опытом предыдущего протезирования. С другой стороны, эти больные находятся под большим влиянием психотравмирующих факторов, связанных с невозможностью нормального общения с людьми, нарушения жевания, эстетики внешнего вида, речи. Кроме того, на поведение больных оказывают влияние условия в которых они работают и живут, в значительной степени усиливая или ослабляя проявления их темперамента. Различия в эмоциональном напряжении у больных может быть связано с их возрастом, особенностями психики, возможными её расстройствами, Эмоциональное напряжение – нежелательное состояние, особенно у больных с заболеваниями нервной и сердечнососудистой систем. Кроме того, нередко возникающее при таком состоянии у больных психомоторное возбуждение, препятствует выполнению врачом необходимых лечебных манипуляций. Пренебрежение к психологической подготовке больных с полным отсутствием зубов может привести к неудачному протезированию.
В связи с этим врачу необходимо установить контакт с больным, завое-вать его доверие. Больной должен быть осведомлён обо всех особенностях полных съёмных протезов, сложности врачебных манипуляций и последую-щего привыкания к протезам, Больной должен быть осведомлён о пределах возможного восстановления функций полными протезами, о роли его самого в успехе ортопедическом лечения. Он должен чётко представлять, что протезы необходимы ему как лечебное средство для поддержания здоровья. Известно, что от психологического настоя часто зависят результаты протези-рования больных с полным отсутствием зубов.
Для предупреждения эмоционального напряжения больных каждый врач должен использовать лечебно-охранительный режим в ортопедическом отделении. В отделении не должно быть сутолоки, больной не должен долго ожидать приёма у врача (не более 10-20 минут).
В поведении вспомогательного персонала, зубных техников не должно быть ничего, что могло бы вызвать у больных эмоциональное напряжение.
У больных, легко подвергаемых чувству тревожности, особенно при средней и значительной степени её выраженности, помимо психотерапевтич-ских мероприятий необходимо применять психомедикаментозные и физиоте-рапевтические способы. При средней степени эмоционального напряжения за 45-60 минут до приёма назначают однократно один из транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), тазепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005-0,01), феназепам (0,0005-0,001).
В качестве корректоров побочного действия перечисленных транквилизаторов (за исключением фенибут и мебикар) в комбинации с ними можно использовать сиднокарб (0,0015), пи-рацетам (0,1), бемитил (0,5).
При значительной выраженности эмоционального напряжения больным назначают мощные транквилизаторы (элениум, диазепам, или феназепам).
При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги можно добавить небольшие дозы нейролептика галоперидола (0,00075-0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006-0,0125).
Применение психотропных препаратов вызывает у больных сонливость, слабость поэтому должны применяться с осторожностью. При протезирова-нии больных с неврозами, психопатиями или психозами врач ортопед-стоматолог должен обращаться к помощи психиатра и вместе с ним продолжать лечение.
Терапевтическая специальная подготовка больных заключается в подготовке корней, пригодных для протезирования. Врачи терапевты-стома-тологи распломбировывают каналы корней на необходимую для протезиро-вания глубину, пломбируют их, если они не обтурированы. Многие авторы рекомендуют использовать корни зубов для фиксации полных протезов. Эльбрехт в 1950 предложил метод подготовки корня, при котором его сошлифовывают до уровня десны. Устье канала расширяют в виде воронки, заполняют амальгамовой пломбой, поверхности которой придают сфериче-кую форму. Протез опирается на купол пломбы, который выступает над альвеолярным гребнем, вследствие чего протез не ущемляет край десны.
Хирургическая специальная подготовка больных. а) Операции исправ-ления формы альвеолярной части. При протезировании мостовидными протезами приходится проводить пластику альвеолярного отростка, главным образом в переднем отделе верхней челюсти, при возникновении обширного дефекта костной ткани вследствие травматичного удаления зубов или операций.
При протезировании съёмными протезами их базисы опираются на альвеолярный гребень, вследствие чего форма его должна позволять лёгкое наложение протезов и равномерное распределение жевательного давления по всей поверхности протезного ложа. С этой точки зрения наиболее удобной является отвесная форма альвеолярного ската и трапециевидная или полуовальная форма альвеолярного гребня (Оксман).
Удобная форма альвео-лярного гребня создаётся путём удаления костных выступов (экзостозов) на его скате, превращения чрезмерно выраженной нависающей формы альвео-лярного ската в менее выраженную, приближающуюся к отвесной форме. Оперативным же путём превращают треугольно-коническую или шиповид-ную форму альвеолярного гребня в трапециевидную или полуовальную его формы.
Проводя коррегирующие операции, следует щадить опорные ткани про-тезного ложа, особенно на нижней челюсти, чтобы не ухудшить в последую-щем условия для хорошей фиксации протезов. На верхней челюсти при наличии двух, симметрично расположенных костных выступов на вестибу-лярной поверхности, альвеолярного отростка, можно частично сглаживать только один из них.
б) Пластика альвеолярного гребня. Операция проводится при резко выраженной атрофии альвеолярного гребня, когда отсутствуют условия для обеспечения хорошей фиксации и устойчивости полных протезов. Для этой цели используют консервированный гомохрящ, гидроксилапатит, эластичные пластмассы, костные аутотрансплантаты, вводимые под надкостницу альвеолярного гребня.
в) Имплантация. Операция имплантации применяется у больных с тя-жёлыми условиями для фиксации полных протезов. При этом следует подходить индивидуально прим решении вопроса об имплантации у беззубых больных. Нужно учитывать возраст и общее состояние организма больного, клиническую картину полости рта, результаты специальных методов обследования тканей протезного ложа. Возможны отсроченная (двухэтапная) и односеансная операции имплантации, при которых в кость вводятся различной конструкции имплантаты, служащие для фиксации полных протезов.
г) Подготовка твёрдого нёба заключается в удалении нёбного торуса, имеющего размеры, препятствующие достижению положительных результа-тов протезирования больного с беззубой верхней челюстью.
д) Устранение тяжей и рубцов слизистой оболочки протезного ложа.
На слизистой оболочке полости рта различают два вида тяжей. К перво-му виду относятся уздечки языка, губ и щёчно-альвеолярные тяжи слизистой оболочки, имеющие типичное расположение. В случае прикрепления их к вершине альвеолярного гребня они препятствуют созданию хорошего замыкающего клапана при конструировании полных протезов, что ухудшает фиксацию протеза. Если складки перекрыть краем протеза, то покрывающая их слизистая оболочка травмируется, больной испытывает боль при пользовании протезом.
Ко второму виду тяжей на слизистой оболочке относятся рубцы, образующиеся после операций, травм, воспалительных заболеваний, ожогов и т.д. В подслизистом слое их происходит интенсивное разрастание фиброз-ной соединительной ткани. Форма рубцовых тяжей и расположение определяется характером и местом повреждения слизистой оболочки. Как правило, эти рубцы плотные и малоподвижные, что является препятствием для хорошей фиксации протезов.
Устранение тяжей и рубцов, расположенных на протезном ложе и по его границам, является сложной задачей. Наибольшее распространение, благода-ря положительным результатам, получили: 1) местная пластика встречными треугольниками по Лимбергу, 2) свободная кожная пластика, 3) иссечение рубца с последующей эпителизацией раны под протезом, который в данном случае выполняет формирующую роль (Гаврилов).
е) Углубление преддверия рта и дна полости рта. Эти операции проводятся при резкой атрофии челюстей, когда неоднократное протезирование не даёт положительных результатов. Целью операций является увеличение поверхности костной основы протезного ложа за счёт перемещение мест прикрепления мышц к челюстям, отслойки слизисто- надкостничного лоскута с обнажением кости. Заживление происходит вторичным натяжением. Нередко для формирования мягких тканей в области раневой поверхности используют временные протезы.
ж) Иссечение подвижной слизистой оболочки альвеолярного гребня.
У больных, потерявших зубы по причине тяжёлых форм заболевания пародонта, вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани и разраста-ния фиброзной соединительной ткани, альвеолярный гребень приобретает форму петушиного гребня с различной степенью подвижности и выражен-ности. Если «петушиный гребень» резко выражен, препятствует хорошей фиксации протеза, его удаляют путём клиновидного иссечения избыточной ткани.
Ортопедическая специальная подготовка больных с полной потерей зубов проводится у больных с полной потерей зубов, которые длительное время пользовались неудовлетворительными протезами, вследствие чего про-изошли различные смещения нижней челюсти, а также уменьшение межаль-веолярного расстояния. При этом у больных вырабатываются рефлексы, ко-торые изменяют характер сокращений жевательных мышц, движений ниж-ней челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора и новое окклю-зионное положение нижней челюсти. Закрепляясь со временем, неправильная окклюзия становится устойчивой и затрудняет последующее протезирование, направленное на восстановление межальвеолярного расстояния и истинного центрального положения нижней челюсти. Многочисленные клинические наблюдения показывают, что одномоментное восстановление межальвеоляр-ного расстояния в значительных пределах и центрального положения нижней челюсти, когда они сохраняются в течение многих лет, особенно у пожилых больных, нередко заканчиваются неудачей: больные не могут привыкнуть к протезам.
Одна группа авторов рекомендует восстановление положения нижней челюсти и межальвеолярного расстояния проводить постепенно на нескольких сменяемых через полгода или год полных протезах. Другие авто-ры считают целесообразным проводить предварительную перестройку нейромышечного аппарата зубочелюстной системы больных, используя различные приспособления. Калинина рекомендует применять каппы, накла-дываемые на зубной ряд старых полных протезов. Каппа представляет съёмную конструкцию, увеличивающую межальвеолярное расстояние выше уровня физиологического покоя на 3-4 мм, т.е. «запредельно». При такой форме гиперкоррекции используют физиологическую особенность миотати-ческого рефлекса: снижение сократительной способности мышц при их запредельном растяжении. При этом облегчается адаптация мышц к каппе. Целью описанной методики подготовки больного к окончательному протезированию является прерывание приобретённых рефлексов, расшаты-вание выработанных стереотипов мышечных движений и облегчение возвра-та к прежним рефлексам, которые определяют истинное, центральное соотношение челюстей.
Клинические ситуационные задачи по контролю результатов усвоения.
1. Больной К. 59 лет явился в сопровождении жены с целью протезиро-вания полости рта. Раньше съёмными протезами не пользовался, хотя в настоящее время имеет полное отсутствие зубов. Со слов сопровождающей его жены, ей составило много трудов, чтобы заставить мужа явиться в поликлинику с целью протезирования. Он совершенно равнодушно относится к своему состоянию, редко выходит на люди, ухитряется пережё-вывать пищу деснами. При общении с больным во время сбора анамнеза от-мечается его несколько замедленная реакция. Отсутствие желания к протезированию полости рта он объясняет отрицательными отзывами о съёмных протезах друзей и знакомых, а также тем, что ему безразлично мнение окружающих о недостатках его внешнего вида.
Задание: а. Определите тип высшей нервной деятельности данного больного. б. В какой подготовке нуждается данный больной, раскройте кратко её содержание.
2. Больной А. 57 лет явился с целью протезирования. При внешнем осмотре отмечается не резко выраженная старческая прогения, При обследовании полости рта выявлено полное отсутствие зубов на верхней челюсти. На нижней челюсти сохранились устойчивые, выступающие на 2-3 мм над десной корни 33 и 43, твёрдые ткани которых не имеют очагов некроза, в устьях каналов – пломбировочный материал (цемент).
На рентге-нограмме корни зубов прямые, полностью обтурирован пломбировочным материалом канал 33, а 43 – на 2/3, очагов хронического воспаления пародон-та не наблюдается.
Задание: а. Поставьте диагноз. б. Составьте план протезирования боль-ного. в. Наметьте план подготовки больного к протезированию.
3. Больная Ж. 66 лет явилась с целью протезирования полости рта. При обследовании полости рта на верхней челюсти визуально выявлена равномерная средней степени атрофия альвеолярного отростка. Однако, в переднем отделе его обнаружен подвижный гребень, легко смещаемый в вестибуло-оральном направлении при помощи пинцета. В боковых отделах костная основа протезного ложа сохранена, бугры верхней челюсти выражены, имеют округлую форму, безболезненны при пальпации.
Задание: Наметьте план подготовки больной к протезированию.
Ответы к тестам для контроля исходного уровня знаний.
001. 2. 006. 10. 011. методами специальной подготовки к
002. 1. 007. 1. протезированию.
003. 8. 008. 1. 012. специальной хирургической под-
004. 1. 009. 2. готовкой к протезированию.
005. 5. 010. 1,2,4.
Ответы к клиническим ситуационным задачам по контролю результатов усвоения.
1. а. У больного меланхолический тип темперамента. б. Больной нужда-ется в психотерапевтической специальной подготовке к протезированию. Поскольку меланхолики имеют слабую нервную систему и легко ранимую психику нужно постараться внушить ему, что протезирование полости рта необходимо ему для сохранения общего здоровья. Необходимо привести ему примеры положительного лечения больных со сходной клинической карти-ной, показать фотографии, протезированных больных, конструкции готовых полных протезов. Отдельно от больного следует провести разъяснительную беседу с женой о необходимости мягкого воздействия на него, моральной поддержки ею мужа, а также и других окружающих его людей.
2. а. Полное отсутствие зубов на верхней челюсти. Частичное отсутствие зубов на нижней челюсти. Дефект твёрдых тканей 33 и 43 зубов (полное от-сутствие коронок).
Хронический верхушечный периодонтит 33 и 43 зубов.
б. Протезировать больного на верхней челюсти полным съёмным протезом. На нижней челюсти: 1) подготовить корни зубов по методике Эльбрехта или ввести в каналы вкладочные части аттачменов, 2) протезировать её перекрывающим полным протезом. в. Больному необходимы: 1) санационная подготовка 43 – перепломбировка околоверхушечной трети канала, 2) специ-альная терапевтическая подготовка 33: распломбировка канала 33 на 2/3 его длины.
3. Больная нуждается в специальной хирургической подготовке: клиновидном иссечении избытка мягких тканей.
Задание на дом.
Тема следующего занятия №5: Методы фиксации и стабилизации съёмных протезов на челюстях с полным отсутствием зубов.
Литература.
Основная:
1. Лекция.
- Методическая разработка к занятию №4.
- В.Н.Трезубов, Ортопедическая стоматология, С.-Петербрг,
А.С.Щербаков, ФОЛИАНТ, 2010.
Л.М.Мишнев,
4. Н.Г.Аболмасов, Ортопедическая стоматология, Москва,
Н.Н.Аболмасов, «МЕДпресс-информ», 2007.
В.А.Бычков и др.,
Дополнительная:
5. Б.П.Марков, Руководство к практическим занятиям по орто-
И.Ю.Лебеденко, педической стоматологии, ч. 1,2, Москва,
В.В.Еричев, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001.
6. Н.В.Калинина, Протезирование при полной потере зубов,
В.А.Загорский, Москва, «Медицина», 1990.
7. В.Н.Копейкин, Ортопедическая стоматология, Москва,
В.А.Пономарёва, «Медицина», 1988.
М.З.Миргазизов и др.,
8. П.Танрыкулиев, Клиника и протезирование больных с беззубыми челюстями, Ашхабад, Магарыф, 1988.
9. В.А.Загорский, Протезирование при полной адентии, Москва, Медицина, 2008.
10
