Ю.Б. Барыльник, д.Д.Карелина, е.В. Колесниченко, ю.С. Абросимова Учебно-методические рекомендации по курсу «Общая психопатология»

метки: Больная, Расстройство, Мысль, Пример, Окружающее, Возникать, Психический, Депрессия

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. В.И.РАЗУМОВСКОГО РОСЗДРАВА»

КАФЕДРА ПСИХИАРИИ И НАРКОЛОГИИ

Саратов, 2010 г.

УДК 616.89 (075.8)

ББК 56.14 я 73

Авторский знак У 912

«Рекомендовано ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава в качестве учебного издания для студентов, обучающихся по специальности «психиатрия».

Общая психопатология: Учебно-методические рекомендации. – СГМУ, 2010. -35 стр.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой психиатрии Пензенского института усовершенствования врачей, д.м.н. Ю.А. Антропов

Заведующий кафедрой нервных болезней,

профессор И.И. Шоломов

Учебно-методические рекомендациях предназначены для студентов, осваивающих цикл психиатрии, и призваны помочь в усвоении материала, приобретении навыков правильного общения с психически больными и последовательного изложения информации о больном в медицинской документации.

Введение в психиатрию. Исторические аспекты.

Психиатрия – раздел клинической медицины, изучающий распространенность, этиопатогенез, диагностику, клинику, терапию и профилактику психических нарушений.

Разделы психиатрии:

• Общая психопатология
• Частная психиатрия
• Детская и подростковая психиатрия
• Наркология
• Военная психиатрия
• Геронтопсихиатрия
• Психофармакология
• Биологическая психиатрия
• Психиатрия катастроф
• Судебная психиатрия
• Психотерапия

Общая психопатология:

• Раздел психиатрии, изучающий отдельные проявления нарушений психической деятельности, представленные симптомами и синдромами
• Отдельные психопатологические синдромы могут присутствовать в структуре различных психических заболеваний
• Синдром не является строго специфичным образованием, присущим только той или иной нозологической форме.
• Нозологическая принадлежность определяет особенности и прогноз психопатологических расстройств

История психиатрии:

Экзаменационные вопросы по курсу «Психиатрия и наркология» для ...

... при психических заболеваниях. Порядок их проведения. Вопрос 2. Частная психиатрия 1. Эпилепсия. Общая характеристика. Современные представления об эпилептогенезе. Парциальные и генерализованные ... Организация наркологической помощи. 6. Права психически больных, гарантируемые законом о психиатрии. 7. Недобровольная госпитализация, показания, порядок, оформление. 8. Принудительное лечение ...

• Эмпирический период
• Феноменологический период
• Нозологический период

Эмпирический:

• С древнейших времен до начала XVIIIвека.

Первые попытки описать и истолковать причины отдельных психических расстройств и их симптомов (Пифагор, Геродот, Гиппократ, Цельс, Авиценна, ВЕДЫ, Библия)

Феноменологический:

• Начало XVIII века – середина XIX века.

развивается госпитализация душевнобольных, попытки описания отдельных расстройств, первые классификации

Филипп Пинель (1745-1826):Основоположник общественной, клинической и научной психиатрии во Франции, изменил содержание умалишенных и саму ситуацию с домами для душевно­больных. Главная акция Пинеля заключалась в том, что он впервые в истории медицины снял цепи с душевнобольных, превратив психиатрические заведения из мест тюремного заключения в лечебные учреждения.

Жан-Этьен Доминик Эскироль (1772-1840):один из основоположников научной психиатрии, создатель научной школы, автор первого научного руководства по психиатрии «О душевных болезнях» (1838 г) и первый клинический преподаватель — профессор психиатрии в современном значении слова.

Нозологический период:

• Середина XIXвека – первая половинаXXвека.

психиатрия в связи с огромным усилением так называемой нервности в широких слоях населения все более выходит за пределы спе­циальных больниц и быстрыми шагами приближается к повседневной жизни.

Эйген Блейер (1857 – 1939): швейцарский психиатр и патопсихолог. Профессор психиатрии. Первым предложил термин Шизофрения, описал основные симптомы.

Эмиль Крепелин (1856-1926): основатель научной школы, один из выдающихся немецких психиатров с мировым именем, вся психиатрия конца XIX века и первой четверти XX века была построена на его идеях.

Сергей Сергеевич Корсаков (1854-1900): выдающийся русский психиатр, один из основоположников нозологического направления в психиатрии и московской научной

школы психиатрии, автор классического «Курса психиатрии» (1893 г).

Владимир Петрович Сербский (1858-1917): творец русской судебной психиатрии как самостоятельной научной дисциплины; впервые в России начал преподавать курс судебной психиатрии.

Владимир Михайлович Бехтерев (1857-1927): выдающийся русский психиатр, один из основателей русской экспериментальной психологии.

Особенности психического развития детей с заболеванием шизофрения

... или непредсказуемым.( "Психиатрия" О.В. Кербиков, М.В. Коркина, Р.А. Наджаров, А.В. Снежневский.) Вопреки бытующему мнению, шизофрения – это не "раздвоение личности". Шизофрения – это душевное расстройство, тип психического заболевания, при котором ...

Виктор Хрисанфович Кандинский (1849-1889): принадлежит к числу основоположников отечественной психиатрии, обнаружил патогенетическое взаимоотношение истинных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Его творческое наследие не исчерпывается психопатологическим исследованием природы псевдогаллюцинаций, не менее значительно его учение о не­вменяемости, ставшее основой развития отечественной судебной психиатрии.

Психика:

1. Рецепторные функции:

• ощущения
• восприятия

2. Интрапсихические процессы

• интеллект
• память
• мышление
• эмоции

3. Эффекторные функции

• воля
• внимание
• влечения

Психическое расстройствопо МКБ-10 – клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию (в МКБ-10 термин «болезнь», «заболевание», «нозологическая форма» не используются).

Категории психических расстройств:

• Психозы

(основные признаки)

1. Формально-психотические признаки психоза (галлюцинации, бредовые идеи)
2. Отсутствие критики
3. Нарушение социальной адаптации

• Не психозы (пограничные расстройства)

1. Патологические реакции (неврозы)
2. Патологическое развитие личности:

а) Личности (психопатии)

б) Интеллекта (олигофрении)

Психоз– заболевание всего организма, проявляющееся разнообразными расстройствами психической деятельности: бред, галлюцинации, аффективные нарушения и выпадением или ослаблением функции психической деятельности, а также общими изменениями личности.

Морфологическая основа психозов:

• Основой психотических расстройств является нейрохимический дефект той или иной медиаторной системы головного мозга
• Дефект может носить как локальный, так и распространенный характер
• Наряду с дефектом нейрональных систем выделяют нарушение функции отдельных структур головного мозга (нарушение высших корковых функций)
• Нарушение функции нейромедиаторов может носить обратимый и необратимый характер
• Этот факт определяет особенности течения психических заболеваний
• Обратимые нарушения функции мозга проявляются периодическим и приступообразным течением болезни
• Необратимые нарушения — непрерывным

Биологические и социальные предпосылки развития психических заболеваний:

• Соотношение силы влияния социальных и биологических факторов в развитии различных психических заболеваний неоднозначно.
• Есть заболевания с преимущественно биологической почвой (шизофрения, биполярный психоз и др.)
• Социальные факторы имеют приоритетное значение в развитии реактивных (социально-стрессовых) психических расстройств

Социальные и биологические предпосылки развития психических заболеваний:

Сестринская помощь лицам, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями)

... При работе с лицом, страдающим психическими расстройствами (заболеваниями) необходимо контролировать его настроение, ... следующие признаки психических расстройств: расстройства ощущений и восприятий (искажение ощущений, галлюцинации); нарушения мышления ( ... ли осознанно относится к функциям своего организма. как больной ... помощи при текущих проблемах и потребностях больного .1 Помощь при психическом и ...

• Биологическая основа (наследственные факторы) оказывают модулирующее влияние на проявления и течение реактивных психических расстройств.
• Социальные факторы оказывают значимое влияние на течение психических заболеваний, в том числе и эндогенных. Здесь особое значение имеют семейные отношения, уровень жизни, организация занятости, социально-психологическая реабилитация.

Законодательные основы оказания психиатрической помощи в Российской Федерации:

• I Конституция РФ
• Статья 2 «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства».
• Статья 41 «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
• IIЗакон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании»
• Принят Верховным Советом Российской Федерации в 1992 году.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»:

• Ст. 28 . Основанием для госпитализации являются:

— наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в стационарных условиях; либо постановление судьи;

-необходимость проведения судебно-психиатрической экспертизы.

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, отдельно предусмотренных «Законом».

• Ст.29. Основания для госпитализации в недобровольном порядке:

Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия по постановлению судьи, если его обследование и лечение возможно только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:

-непосредственную опасность для себя и окружающих;

-его беспомощность (неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности);

-существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Показания для госпитализации:

В экстренном порядке госпитализируются больные с психозами, выраженными аффективными расстройствами, нарушенным сознанием, суицидальными и импульсивными поступками, представляющие непосредственную опасность для себя и окружающих.

В плановом порядке госпитализируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиями травм, нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих.

Расстройства восприятия

Определения

107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...

... и т.д. Больные относятся критически. 30) Иллюзии и галлюцинации , псевдогаллюцинации. Расстройство сферы восприятия Иллюзии – расстройство восприятия при которых реальные явления и предметы воспринимаются в ... органа или проявления закона физики, иллюзии невнимания. Иллюзии при нарушении психической деятельности: Аффективные возникают под влиянием сильного чувства – аффект, сильный страх, чрезмерное ...

Восприятие — целостное субъективное психическое отражение предметов и явлений окружающего мира, когда они воздействуют на наши органы чувств. Оно складывается из ощущений, формирования образа, его дополнения представлением и воображением.

Ощущение– такой вид психической деятельности, который, возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений окружающего мира на наши органы чувств, отражает лишь отдельные свойства этих предметов и явлений.

Представление– результат оживления образов или явлений, воспринимаемых ранее, в прошлом.

Клинические проявления.

В психопатологии выявляются расстройства ощущений, к которым относятся: гиперестезия, гипостезия, анестезия, парестезия и сенестопатия, а также фантом-симптом.

Гиперестезия— нарушение чувствительности, которое выражается в сверхсильном восприятии света, звука, запаха. Характерно для состояний после перенесенных соматических заболеваний, черепно-мозговой травмы. Пациенты могут воспринимать шелест листьев под ветром подобным грохочущему железу, а естественный свет как очень яркий.

Гипостезия— снижение чувствительности к сенсорным стимулам. Окружающее воспринимается блеклым, тусклым, неразличимым. Это явление типично для депрессивных расстройств.

Анестезия — утрата чаще всего тактильной чувствительности, или функциональное выпадение способности к восприятию вкуса, запаха, отдельных предметов, типично для диссоциативных (истерических) расстройств.

Парестезии— ощущение покалывания, жжения, ползания мурашек. Обычно в зонах, соответствующих зонам Захарьина — Геда. Типично для соматоформных психических расстройств и соматических заболеваний. Парестезии обусловлены особенностями кровоснабжения и иннервации, чем отличаются от сенестопатий.

Сенестопатий — комплексные необычные ощущения в теле с переживаниями перемещения, переливания, перетекания. Нередко вычурные и выраженные необычным метафорическим языком, например, пациенты говорят о перемещении щекотки внутри мозга, переливании жидкости от горла к половым органам, растяжении и сжатии пищевода.

Ипохондрия – необоснованная озабоченность состоянием своего здоровья.

А) навязчивая (обсессивная) выражается постоянными сомнениями, тревожными опасениями, настойчивым анализом протекающих в организме процессов. Не могут без посторонней помощи избавиться от тягостных мыслей. (обсессивно – фобический невроз, декомпенсация у тревожно – мнительных личностей).

Б) сверхценная проявляется неадекватным вниманием к незначительному дискофорту или легкому физическому дефекту. (паранойяльная психопатия, дебют шизофрении).

В) бредовая выражается непоколебимой уверенностью в наличии тяжелого, неиздечимого заболевания.

При шизофрении ипохондрические мысли почти постоянно сопровождаются сенестопатическими ощущениями, в связи с чем можно выделить сенесто – ипохондрический синдром.

Фантом-синдром отмечается у лиц с утратой конечностей. Пациент вытесняет отсутствие конечности и как бы ощущает боли или движения в отсутствующей конечности. Часто такие переживания возникают после пробуждения и дополняются сновидениями, в которых пациент видит себя с отсутствующей конечностью.

Расстройства ощущений

... больных с острым приступом бреда. Парэйдолические иллюзии (парэйдолии) — это сложные фан­тастические образы, насильственно возникающие, при рассмат­ривании реальных предметов. Парэйдолические иллю­зии — довольно грубое расстройство ... поражении периферических нервных стволов (например, при алкогольной полинейропатии). Чувство ... как сенестопатически-ипохондрический синдром. Сенестопатии не являются ...

Основными расстройствами восприятия являются иллюзии и галлюцинации. Об этих явлениях пациенты могут говорить неохотно или их скрывать.

Косвенными признаками расстройств восприятия являются:

— разговор человека с самим собой (в одиночестве или присутствии других),

— необоснованное и внезапное изменение отношения к окружающим,

— возникновение в речи новых слов (неологизмов),

— мимические гримасы,

— склонность к уединению, изменению настроения,

— сокращение жевательных мышц и грудино-ключично сосцевидных мышц,

— напряжение орбитальной области при полуоткрытом рте,

— внезапный взгляд в сторону при беседе,

— диссоциация мимики, позы и жеста,

— нецеленаправленные неожиданные жесты при относительно неподвижной мимике.

Иллюзии— искаженное восприятие реально существующих объектов.

Основными характеристиками иллюзий являются:

— наличие объекта или явления, который подвергается искажению, например, визуального, аудиального или другого сенсорного образа,

— сенсорный характер явления, то есть его связь с конкретной модальностью восприятия,

— искаженная оценка объекта,

— оценка искаженного ощущения как реального,

— исчезновение иллюзии после оценки мышлением или включения другой модальности, например, при визуальной иллюзии попытка прикосновения к объекту позволяет исключить иллюзорное восприятие.

• По сложности иллюзии делятся на элементарные, простые, сложные, панорамические и парэйдолические, примером которых являются образы, которые мы может увидеть в череде облаков или рисунке ковра.
• По органам чувств они делятся на: тактильные, зрительные, визуальные, слуховые, проприоцептивные и кинестетические.
• По причинам возникновения иллюзии делятся на: физические, обусловленные объективными свойствами среды, например, обусловленные особенностями преломления света или отражения звука; физиологические, связанные с периферическими анализаторами, например иллюзии светящегося галло — свечение вокруг фонарей у больных глаукомой; психические, в частности, связанные с ожиданием какого-либо человека, которого мы, ошибаясь, внезапно видим в толпе; эйдетические, связанные с воображением. Иллюзии характерны для невротических расстройств, а также для первых стадий развития расстройств сознания, например делирия. Некоторые иллюзии возникают у психически здоровых лиц в особых стрессорных условий среды. Например, при посадке на Луну космонавт Армстронг чувствовал слежку за собой, которая была связана с иллюзорным восприятием колебания антенны космического челнока.

Галлюцинация— восприятие объекта или сенсорного образа, который возникает без наличия реального объекта, но сопровождается уверенностью в том, что этот объект существует. Термин «галлюцинация» введен впервые J.-E.D. Esquirol в 1838 году.

19_Расстройство памяти

... были теми, прочтения которых требовала больная. Вместе с выздоровлением девочки описанное обострение памяти выравнялось, и девочка, вообще обладавшая хорошей памятью, уже не была в ... легкое воспроизведение; психологически - развивается облегченное течение ассоциативного процесса, вплывание в сознание представлений очень давно воспринятых и, казалось, забытых, покоившихся в отдаленных уголках ...

Истинные галлюцинации:

Наделены всеми свойствами реальных предметов (телесностью, весомостью, ярким звучанием).

Проецируются в реальное пространство, непосредственно окружающее больного.

Существует уверенность в естественном способе получения информации о воображаемых предметах и явлениях через анализаторы.

Больной уверен, что все окружающие воспринимают те же самые предметы точно так же, как он.

Больной поступает с воображаемыми предметами, как с реальными: пытается взять их в руки, убегает от преследователей, нападает на врагов.

Воспринимаются как угрожающие жизни и физическому здоровью пациента.

Как правило, нестойки, остро возникают, нередко усиливаются в вечернее время.

Псевдогаллюцинации:

Лишены чувственной живости, естественного тембра, бестелесны, прозрачны, необъемны.

Проецируются в воображаемое пространство, исходят либо из тела больного, либо из областей, недоступных его анализаторам, не соприкасаются с предметами реальной обстановки.

Производят впечатление насильственно вызванных, сделанных, вложенных в голову с помощью специальных аппаратов или психологического воздействия.

Больной считает, что образы передаются ему специально и недоступны органам чувств окружающих.

Больной не может убежать от галлюцинаций, поскольку уверен, что они достигнут его на любом расстоянии, зато иногда пытается «экранировать» свое тело от воздействия.

Воспринимаются как попытка психического насилия, стремление поработить волю, заставить поступать против желаний, свести с ума.

Чаще возникают при хронических психозах, довольно резистентны к терапии, не зависят от времени суток, ночью во время сна могут исчезать совсем.

Галлюцинации классифицируются:

1. по органам чувств:

• Слуховые императивные (угрожающие, комментирующие, антагонистические)
• Зрительные (фотопсии, зоопсии, аутоскопические, экстракампинные, гипнагогические, гипнопомпические)
• Тактильные (термические, гаптические, гигрические)
• Вкусовые
• Обонятельные (мнимое восприятие неприятных запахов)
• Висцеральные, общего чувства (присутсвие в теле каких-то предметов, животных)

2. по степени сложности:

• Элементарные (акоазмы, фотопсии)
• Простые (связаны с 1 анализатором)
• Сложные (обманы со стороны сразу нескольких анализаторов)
• Сценоподобные

Функциональные галлюцинации – возникают на фоне реального раздражителя, действующего на органы чувств, и только в течение его действия.

Внушенные и вызванные галлюцинации:

Симптом Липмана – вызывание зрительных галлюцинаций легким нажатием на глазные яблоки больного.

Нарушения памяти и мышления

... какую-нибудь схему, классификацию. Речь может идти о параметрах, вокруг которых группируются различные варианты изменений мышления, встречающиеся у психических больных. Память Впечатления, которые человек получает ... Особенно характерна гипомнезия для сосудистых, травматических и атрофических процессов головного мозга. Если болезнь распространяется только на текущие, недавние события, то применяют ...

Симптом чистого листа (Рейхардта) – больному предлагается очень внимательно рассматривать чистый лист белой бумаги и рассказывать, что он там видит.

Симптом Ашаффенбурга – больному предлагают поговорить по выключенному телефону, проверяется готовность к возникновению слуховых галлюцинаций.

Клинический пример:

Больной С., 32 лет перенес психоз с выраженными расстройствами восприятия в виде иллюзий и галлюцинаций. Этот больной, длительное время злоупотреблявший алкоголем, во время поездки в поезде впал в бессонницу, стал испытывать страх и сильное беспокойство. На третий день такого состояния услышал, как колеса вагона «стали отчетливо выговаривать»: «Бойся, бойся», — а спустя какое-то время и в шуме вентилятора в крыше вагона начал различать слова: «не жди пощады». К вечеру этого же дня стал видеть, как по купе летает паутина, почувствовал, как она садилась на его лицо и руки, ощущал ее неприятное, липкое прикосновение.

Среди ночи вдруг отчетливо услышал, как за стеной несколько мужских голосов ведут речь о том, как бы его уничтожить, но никак не могут прийти к соглашению, что для этого лучше использовать – нож или веревку. Понял, что в соседнем купе собрались злоумышленники, которые его сейчас убъют. В сильном страхе выбежал в тамбур и на первом же полустанке, выскочил из вагона. На какое-то время успокоился, затем вдруг увидел, что фонарь на столбе – не фонарь, а какой-то прожектор или же «электронный газ».

Психосенсорные расстройстваиногда считаются промежуточными между расстройствами сознания и восприятия. К ним относятся переживания деперсонализации и дереализации, а также особые синдромы, описанные в соответствующем разделе.

Деперсонализация выражается в следующих симптомах:

Психическая:

— изменения «Я», своеобразные ощущения трансформации, чаще негативной, собственной личности, сопровождающиеся страхом сойти с ума, переживанием собственной ненужности, пустоты смысла жизни и утраты желаний. Это состояние характерно для аффективных расстройств и некоторых неврозов.

— расщепление «Я», типичное для шизофрении и диссоциативных расстройств, выражается в чувстве наличия в себе двух и более личностей, каждая из которых имеет собственные намерения, желания.

— отчуждение собственного «Я».

Физическая:

— изменение схемы тела, выражается в аномальном восприятии длины конечностей, укорочении или вытягивании рук и ног, изменениях формы лица, головы. Состояние, наблюдаемое в результате органических расстройств.

Дереализация выражается в изменении:

— цвета, например, при депрессиях мир может казаться серым или с преобладанием синих тонов, что особенно хорошо заметно в творчестве художников, например Э. Мунка, который в периоды депрессий пользовался преимущественно черным, синим и зеленым цветами. Преобладание в окружающем ярких красок отмечают пациенты с маниакальными состояниями. Восприятие красных и желтых тонов или пожара типично для сумеречных эпилептических состояний.

— формы и размеров: окружающее может увеличиваться или уменьшаться (синдром Алисы в Стране чудес), приближаться и удаляться, постоянно трансформироваться. Правую сторону пациент может воспринимать как левую и наоборот (синдром Алисы в Зазеркалье).

Мышление и мозг_1

... или его частей. Однако человеческое мышление Декарт считал непространственным.Мыслит человек о ... его мнению, мысли человека могут непосредственно воздействовать на некий участок мозга — шишковидную железу. ... и психологи, и в ней речь идет не о простом описании ... мозга испытуемые могут довольно быстро решать эти новые нетривиальные задачи управления. Ситуация, скорее, напоминает восстановление больных ...

Состояния такого рода характерны для интоксикаций психоактивными веществами и для органических поражений головного мозга.

— темпа и времени: окружающее может казаться чрезвычайно быстро изменяющимся, подобно кадрам старого кино (синдром кинематографа) или, напротив, кажется затянутым. В одних случаях кажется, что месяцы бегут как мгновения, в других — ночи нет конца. Пациенты могут говорить о том, что замечают один и тот же стереотипно повторяемый сюжет. Все указанные переживания связаны с эмоциональностью, например, при хорошем настроении кажется, что время течет быстрее, а при плохом — медленнее.

Таким образом, можно выделить следующие синдромы.

Галлюцинаторный синдром(галлюциноз) – наплыв обильных галлюцинаций (вербальных, зрительных, тактильных) на фоне ясного сознания, продолжительностью от 1 -2 нед (острый галлюциноз), до 6 месяцев (подострый), до нескольких лет (хронический галлюциноз).

Галлюциноз может сопровождаться аффективными расстройствами (тревога, страх), а также бредовыми идеями. Галлюцинозы наблюдаются при алкоголизме, шизофрении, эпилепсии, органических поражениях головного мозга, а в том числе сифилитической этиологии.

Синдром Кандинского – Клерамбо– псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма, бредовые идеи воздействия, овладения, преследования.

Автоматизм – отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли. Выделяют 3 вида автоматизма:

• Идеаторный (мыслительный) – чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм), впечатление, что мысли больного звучат так громко, становятся известны окружающим (симптом открытости мысли).
• Сенсорный (чувственный) – состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле кажутся «сделанными», специально вызванными.
• Моторный (двигательный) – чувство, что движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны.

Наличие всех 3-х вариантов автоматизма – психический панавтоматизм.

Клинический пример: Больной сообщает, что вот уже несколько лет он находится под постоянным воздействием каких-то аппаратов, направляющих на него «лучи атомной энергии». Понимает, что воздействие исходит от каких-то ученых, ставящих эксперимент. «они выбрали меня, потому что у меня всегда было богатырское здоровье». Экспериментаторы «отнимают его мысли», «показывают какие-то образы», которые он видит внутри головы, в голове же «звучит голос» — «тоже их работа». Внезапно во время беседы больной начинает гримасничать, кривить рот, подергивать щекой. На вопрос, зачем он это делает, отвечает: «Это вовсе не я, а они лучами жгут, направляют их на разные органы и ткани».

Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Нарушение интеллекта и памяти

Интеллект – относительно устойчивая структура умственных способностей индивида (способность к рациональному познанию, мышление, ориентировка, критические особенности, умение адаптироваться в новой ситуации).

Расстройства интеллекта:

Олигофрения– наследственное, врожденное или приобретенное в первые годы жизни слабоумие, выражающееся в общем психическом недоразвитии с преобладанием в первую очередь интеллектуального дефекта и вследствие этого в затруднении социальной адаптации. Выделяют 3 степени олигофрении:

• Идиотия (отсутствует способность к самообслуживанию, грубые нарушения развития, речь не развита)
• Имбецильность (способны к самообслуживанию, не обучаемы).
• Дебильность (обучаемы, грамотная речь, внушаемы, отсутствует способность к абстрактному мышлению).

Деменция– приобретенное слабоумие.

Органическая деменция-слабоумие, вызванное главным образом сосудистыми заболеваниями головного мозга, сифилитическими и старческими психозами, травмами головного мозга.

• Тотальное слабоумие – грубо страдает память, интеллект, отсутствует критика к своему состоянию, происходит разрушение ядра личности (невелировка личностных черт – все больные похожи друг на друга) (сенильная деменция, деменция при прогрессивном параличе).
• Частичное слабоумие – преимущественно страдает память при относительной сохранности интеллекта, наблюдается критическое отношение к своему состоянию, нет разрушения ядра личности (церебральный атеросклероз, сифилис головного мозга).
• Шизофреническое слабоумие (апатическое, атактическое)- интеллектуальная бездеятельность, безынициативность, при этом предпосылки к умственной деятельности еще длительное время могут сохраняться.

Клинический пример: «Молодой человек, 22 лет, целыми днями неподвижно лежит в постели, не проявляя ни к чему никакого интереса и ничем не занимаясь. Не берет в руки книги, совершенно равнодушно проходит мимо телевизора во время самой интересной передачи. В то же время однажды неожиданно подошел к шахматному столику и обыграл очень сильного шахматиста. В дальнейшем по-прежнему ничем не занимался, ничем не интересовался, безучастно относясь и к многочисленным предложениям сыграть в шахматы».

• Эпилептическое слабоумие – значительное снижение памяти, изменение мышления, когда человек начинает терять способность различать главное и второстепенное. Мышление вязкое, непродуктивное, патологически обстоятельное.

Клинический пример:«Больная, 36 лет, с детства страдающая эпилепсией, подробно, тщательно детализируя, сообщает о своем состоянии: «Так вот, значит, я тогда пошла, пошла, а передо мной дверь, ну я взялась за ручку, взялась и толкнула, а там еще бабушка стояла, у нее носки шерстяные и ботинки сороковой размер…». Всю эту речь больная произнесла для того, чтобы сообщить врачу о проявлении припадков после ушиба головы дверью. Память резко снижена, женщина пользуется небольшим количеством слов, часто применяя трафаретные выражения и рифмы, охотно употребляет уменьшительные слова»).

Память— психический процесс отражения, способность к фиксации (запоминанию), сохранению (ретенции) и воспроизведению (репродукции) прошлого опыта.

• Различают: краткосрочную (кратковременную), долгосрочную (долговременную), оперативную память.
• По участию анализаторов: зрительная, слуховая, двигательная, смешанная.
• По участию сигнальных систем: наглядно-образная и словесно-логическая.
• По механизму запоминания: механическая, смысловая.
• По степени вовлечения внимания и волевого усилия: непроизвольное запоминание и произвольное.

Расстройства памяти могут касаться всех ее основных компонентов (фиксации, ретенции, репродукции) и проявляются в дисмнезии (повышение, снижение и выпадение участков памяти) и парамнезии (искажение или извращение памяти).

Дисмнезии.

Гипермнезия— кратковременное болезненное усиление непроизвольной репродукции, реже запоминания; встречается при лихорадочных состояниях, в гипнотическом и маниакальном состояниях.

• Психопатологическая (маниакальное состояние)
• Эпизодическая
• Эксцентрическая (улучшение отдельных видов памяти)

Гипомнезия — болезненное ослабление запоминания настоящего или воспроизведения прошлых событий. Возникает так называемая “прорешливая память”, когда больной вспоминает не все, что должен был бы помнить, а наиболее сильные и яркие впечатления. Легкая степень гипомнезии проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и т. п. Встречается при невротических, наркоманических, психоорганических синдромах, паралитическом и слабоумии.

• Органическая (стойкий дефект)
• Функциональня (при депрессии, тяжелом невротическом состоянии) – исчезает после выхода из состояния.

Амнезия — отсутствие воспоминаний о пережитом, ограниченное тем или иным периодом времени, той или иной ситуации.

По отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни (расстройству сознания) выделяют:

• ретроградная — выпадение из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни («человек, перенесший травму головы с потерей сознания в течение пяти часов, после прояснения сознания никак не мог вспомнить не только того, при каких обстоятельствах он получил травму, но и всего, что было в течение трех дней перед этим. Совершенно не помнил, что он в этот период делал, где был, кого видел»).
• антероградная — утрата воспоминаний на тот или иной период течения болезни;
• антероретроградная (тотальная)
• конградная — выпадение воспоминаний, полное или частичное, в период нарушенного сознания. Встречаются при травмах мозга, энцефалитах, при количественных и качественных расстройствах сознания различного происхождения.

По преимущественно нарушенной функции памяти:

• фиксационная — резкое ослабление или отсутствие способности запоминания новой информации, текущих событий, является одним из основных признаков Корсаковского амнестического синдрома («больная никак не может запомнить, где стоит ее кровать, хотя находится в этой палате уже в течение нескольких лет: не помнит имени своего лечащего врача, не смотря на то, что ей сообщают его каждый день; никак не может вспомнить, что она только что ела, чем занималась»).
• анэкфория — неспособность к произвольному воспоминанию без подсказки.

По динамике:

• прогрессирующую — распад памяти в соответствии с законом Рибо, от текущего ко все более давнему прошлому («больная, ничего не помнящая из событий последних лет, забывшая даже, как зовут ее дочь, в то же время хорошо помнит, какую чудесную куклу ей подарили в шестилетнем возрасте, хотя было это 60 лет тому назад. Помнит, какое на этой кукле было платье, какие волосы, как она не расставалась с ней, даже ночью»).
• стационарная, регрессирующая — постепенно улучшается усвоение текущих событий и воспроизведение прошлого
• ретардированная — отставленная, запаздывающая, когда события выпадают из памяти не сразу, а спустя некоторое время после патологического состояния.

По объекту:

• аффектогенная (кататимная) амнезия — пробелы памяти после ярко выраженных аффективных неприятных и неприемлемых для личности впечатлений и событий; близко к ней истерическая амнезия, когда фрагментарно выпадает из памяти только неприемлемые для личности события
• скотомизация, также очень близко к вышеописанным расстройствам, — выпадение участков воспоминаний у лиц без истерической симптоматики. Чаще всего наблюдается при невротических реакциях, истерии и других психогенных заболеваниях.

Парамнезии.

Псевдореминисценции— перемещение воспоминаний во времени, события, имевшие место в другой период, переносятся на текущий период времени. Чаще всего носят замещающий характер, заполняя пробелы памяти, обусловленные фиксационной амнезией. Входят в состав Корсаковского синдрома, частичной и тотальной деменции, псевдодеменции и пуэрилизма (Больной, в прошлом преподаватель, при встрече с врачом торжественно сказал: «Вчера я принимал экзамен у школьниц старших классов, хотя в действительности это происходило более 50 лет назад. В другой раз он сообщил: «Какое наслаждение я получил от «Лебединого озера» вчера, ведь вчера я был в Большом театре». Хотя это событие состоялось 4 года тому назад).

Криптомнезии— искажение памяти, при котором ослабляются или исчезают различия между событиями личной жизни и событиями общественной жизни, увиденными во сне, прочитанными и т. п. Путается источник информации (Больной с возмущением говорит: «Ужасные безобразия творятся в этой клинике. Вчера, например, меня посадили в клетку с тигром, а потом заставили вылезать на улицу через форточку».)

Эхомнезии(редуплицирующая парамнезия Пика) — обманы памяти, при которых имевшие место в жизни пациента события, факты, переживания предстают удвоенными, утроенными в воспоминаниях больного, нередко разбросанные во времени.

Конфабуляции— вымыслы, искаженные воспоминания о событиях, которых не было ни в период времени, о котором говорит больной, ни в прошлой его жизни.

• замещающие конфабуляции — вымыслы, которые заполняют провалы памяти, преимущественно обусловленные фиксационной амнезией;
• фантастические конфабуляции—искаженные воспоминания о невероятных фантастических событиях, якобы имевших место в отдаленном и недавнем прошлом, обусловленные бредовыми переживаниями, конфабулезом;
• паралитические конфабуляции, связанные также с мегаломаническим бредом в сочетании с нарастающим слабоумием;
• галлюцинаторные воспоминания Кальбаума (конкретная фанторемия) — искаженные воспоминания, обусловленные галлюцинаторными переживаниями и перенесенные в прошлые переживания пациента;
• псевдогаллюцинаторные псевдовоспоминания В. X. Кандинского — созданный воображением факт становится сразу же содержанием слуховых или зрительных псевдогаллюцинаций, которые представляют в сознании больного как воспоминания о реальном событии.

Корсаковский синдром–фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка, парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции),

Органический синдром (психоорганический)– триада Вальтер – Бюеля: эмоциональная лабильность, расстройство памяти, снижение интеллекта (при поражении головного мозга, соматогениях, алкоголизме, наркомании, атрофических процессах головного мозга).

Варианты:

• астенический
• эксплозивный (злоба, агрессия, конфликтность).
• эйфорический
• апатический

Расстройства мышления

Мышление -специфичная для человека способность отражать в собственном сознании окружающий мир в полноте существующих связей, внутренних закономерностей; не только наблюдать, но и понимать суть происходящего.

Понятия– основной элемент мышления — это выработанные человечеством категории, отражающие самые существенные признаки предметов и явлений.

• конкретные (названия предметов, действий, явлений)
• абстрактные, содержащие характеристики и качества, общие для множества различных конкретных предметов и явлений.

Речь- главный способ выражения мышления. Полноценность речи человека определяется наличием суждений, представляющих собой отдельные высказывания о предметах и явлениях, и умозаключений, являющихся логическим выводом из сопоставления нескольких суждений. Суждения и умозаключения составляют содержание мышления.

Ассоциации — установление связей между понятиями — важнейшие элементы процесса мышления. Расстройства ассоциативного процесса приводят к нарушению способа мышления, что делает его в целом непродуктивным, хаотичным, нецеленаправленным.

Расстройства мышления разделяют на:

• расстройства ассоциативного процесса
• патологию суждений и умозаключений.

Расстройства ассоциативного процесса.

По темпу:

Ускорениемышления — обилие и быстрота возникновения ассоциаций, и их поверхностностью. Это приводит к тому, что больные легко отвлекаются от основной темы разговора, речь приобретает непоследовательный, «скачущий» характер. Чрезвычайно выраженное ускорение обозначается как «скачка идей» (fuga idearum).

При этом речь распадается на отдельные выкрики, понять связь между которыми очень трудно («словесная окрошка»).

Характерное проявление маниакального синдрома, может также наблюдаться при приеме психостимуляторов.

Замедлениемышления — замедленный темп речи, бедность возникающих ассоциаций. Речь становится односложной, в ней отсутствуют развернутые определения и объяснения. Наблюдается у больных в состоянии депрессии, а также при легком расстройстве сознания (оглушении).

По содержанию:

Патологическая обстоятельность(вязкость) — проявление тугоподвижности мышления, постоянный уход по боковым ассоциациям. Больной с обстоятельностью говорит не только медленно, растягивая слова, но и многословно. Он склонен к излишней детализации. Обилие в его речи несущественных уточнений, повторов, случайных фактов, вводных слов мешает слушающим понять основную мысль. Хотя он постоянно возвращается к теме беседы, но застревает на подробных описаниях, добирается до конечной мысли сложным, запутанным путем («лабиринтное мышление»).

Чаще всего патологическая обстоятельность наблюдается при органических заболеваниях мозга, особенно при эпилепсии, и указывает на длительное течение заболевания, а также наличие необратимого дефекта личности.

Клинический пример:Больная эпилепсией, желая сообщить врачу об очередном приступе, описывает свое состояние следующим образом: «Так вот, когда я встала, то пошла умываться, полотенца еще не было, его, наверное, Нинка – гадюка взяла, я ей это припомню. Пока я полотенце искала, уж на завтрак надо было идти, а еще и зубы не чистила, мне няня говорит: «Иди скорее», а я ей про полотенце, тут как раз и упала, а что потом было, не помню».

Резонерство(бесплодное мудрствование) — проявляется многословием, но мышление теряет целенаправленность. Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремится максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становится аморфным, лишенным четкого содержания (шизофрения, психопатии).

Паралогическое мышление- больные путем сложных логических рассуждений приходят к выводам, явно противоречащим действительности. Это становится возможным, поскольку в речи больных, с первого взгляда как будто связной и логичной, наблюдаются смещение понятий (соскальзывание), подмена прямого и переносного смысла слов, нарушения причинно-следственных взаимоотношений. Нередко паралогическое мышление является основой бредовой системы

Разорванность — распад речи (шизофазия), когда она совершенно теряет какой-либо смысл. Употребляемые больным ассоциации хаотичны и случайны. Больной говорит размеренно, выделяя ударением наиболее значимые слова. Сознание пациента не расстроено: он слышит вопрос врача, правильно выполняет его инструкции, строит ответы с учетом ассоциаций, прозвучавших в речи собеседников, но не может сформулировать до конца ни одной мысли. При грамматически правильно построенном предложении отсутствует смысловая связь между его отдельными частями.

Бессвязность(инкогерентность) — проявление грубого распада всего процесса мышления (хаос).

При бессвязности грамматическая структура речи разрушена, отсутствуют законченные фразы, можно услышать только отдельные обрывки фраз, словосочетания и бессмысленные звуки. Бессвязность речи обычно возникает на фоне тяжелого расстройства сознания — аменции. Больной при этом недоступен контакту, не слышит и не понимает обращенной к нему речи. Отсутствует как грамматическая, так и смысловая структура речи.

Стереотипии- повтор мыслей, фраз или отдельных слов:

• персеверации — при слабоумии, вызванном сосудистым поражением мозга, при возрастных атрофических процессах в мозге. При этом вследствие нарушения интеллекта больные не могут осмыслить очередной вопрос и вместо ответа повторяют сказанное ранее. «Застревание» на предшествующих ассоциациях.

Клинический пример:Больного, страдающего тяжелой формой церебрального атеросклероза, спрашивают, где он лечится. Больной отвечает: «В больнице имени Соловьева». – «Сколько времени Вы здесь?» — «Больница Соловьева». – «Ваша специальность до болезни?» — «Больница Соловьева». – «Чем Вы сегодня занимались?» — «Больница Соловьева».

• Вербигерации — Больные стереотипно, ритмически, иногда в рифму повторяют отдельные слова, порой бессмысленные сочетания звуков. Часто этот симптом сопровождается ритмическими движениями (кататонический или гебефренический синдромы при шизофрении).

Наплыв мыслей (ментизм) -тягостное для пациента состояние хаотичного потока проносящихся в голове мыслей, обычно возникающее в виде приступа. В этот момент больной не способен продолжать обычную работу, отвлекается от беседы. Болезненные мысли не представляют собой какого-либо логического ряда, поэтому человек не может связно их изложить, жалуется, что «мысли идут параллельными рядами», «скачут», «пересекаются», «цепляются одна за другую», «путаются».

Перерывы в мышлении(шперрунг, остановка, или закупорка мыслей) — ощущение, что «мысли улетели из головы», «голова пустая».

Ментизм — это проявление идеаторного автоматизма, наблюдающегося чаще всего при шизофрении.

Аутистическое мышление- чрезвычайная замкнутость, погруженность в мир собственных фантазий, отрыв от реальности. Больные не интересуются практической значимостью своих идей, могут обдумывать мысль, очевидно противоречащую действительности, делать из нее выводы, такие же бессмысленные, как и исходная посылка. Пациентов не волнует мнение окружающих, они малоразговорчивы, скрытны, зато с удовольствием излагают мысли на бумаге, подчас исписывая толстые тетради.

Символическое мышление- больные употребляют для выражения мыслей собственные, непонятные окружающим символы. Это могут быть хорошо известные слова, которые используются в необычном значении, из-за чего смысл сказанного становится непонятным. Нередко пациенты выдумывают собственные слова (неологизмы).

Патология суждений и умозаключений

Бред- ложное умозаключение, возникающее в результате болезненного процесса, которое не поддается коррекции из вне, при этом имеет место ложнозначимость и отсутствие критики. Больные с бредом абсолютно убеждены в справедливости своих суждений, и это закономерно ведет к неправильной оценке ситуации, расстройствам поведения и дезадаптации.

Фабула бреда- основное содержание бредовой концепции, может принимать самые разнообразные формы.

Фабулы бреда:

• Персекуторный- преобладание у больных тревоги и страха, нередко определяют агрессивное поведение больных. Особую опасность представляет ситуация «преследуемый преследователь», когда больной выбирает среди окружающих человека, который, по его мнению, является его обидчиком, и начинает активно его преследовать.
• Бред преследованиязаключается в убеждении пациента в том, что воображаемые преследователи ходят за ним по пятам, наблюдают за его жизнью из окон соседних домов, проникают в квартиру в его отсутствие, проверяют его деловые бумаги и письма, следуют за ним всюду, куда бы он ни направился.
• Бред воздействияотличается тем, что, по мнению больных, преследование осуществляется посредством сложных технических средств (лучей, аппаратов, магнитофонов, микропроцессоров, электромагнитных полей) или путем дистантного психологического воздействия (гипноза, телепатии, колдовства, экстрасенсорных влияний).

  Бред воздействия является важной составной частью синдрома психического автоматизма и особо значим в диагностике шизофрении.

Клинический пример:Больной сообщает: «Существует преступная группировка, которая с помощью особых аппаратов постоянно держит меня под лазерными лучами. Они воруют мои мысли, жгут мои внутренности, создают мне плохое настроение».

• Больные с бредом отравленияуверены в том, что им в пищу подсыпают яд или в квартиру к ним подводят ядовитые газы. Нередко этому сопутствуют вкусовые или обонятельные галлюцинации. Бред отравления встречается не только при шизофрении, но иногда возникает у больных с инволюционными психозами.
• Бред материального ущерба, выражающийся в мыслях о том, что преследователи якобы воруют продукты, портят вещи, бьют посуду, подтачивают мебель. Некоторые больные при этом обращаются в различные инстанции с жалобами и требованиями (сутяжный бред).

  У молодых больных подобных идей практически не встречается.

• Бред отношения(особого значения) случайные факты действительности воспринимаются как важные символы, несущие в себе большую смысловую нагрузку и имеющие непосредственное отношение к жизни больного. В этом случае улыбка на лице случайного прохожего, лай собаки, появление новой автомашины во дворе — все убеждает больного в наличии опасности, недоброжелательства, иногда непосредственной угрозы для его жизни.

Клинический пример:Больная, увидев на столе фотографию тигра в клетке, убежденно заявляет: «Все понятно. Специально положили эту фотографию, чтоб подсказать, что скоро переправите меня в тюрьму».

• Бред инсценировкитакже чаще сопутствует острым психозам. Он выражается в уверенности, что окружающие больного люди пытаются его обмануть, разыгрывая из себя врачей, больных, сослуживцев, хотя в действительности являются переодетыми работниками спецслужб или родственниками, которых он давно не видел.
• Бред ревностинередко чересчур труден для выявления, так как его носители настойчиво скрывают подозрения, считая, что в глазах окружающих ревность — недостойное чувство. Пациенты вполне уверены в неверности супруга и постоянно заняты сбором доказательств измены.

Клинический пример: Больной сообщает: «Жена каждое утро выходит на балкон якобы для того, чтобы полить цветы, а на самом деле сигнализирует эти людям из дома напротив, когда меня не будет дома» или «Коврик у дверей сдвинут в сторону, ясно, что без меня здесь был кто-то чужой, ведь и я, и жена очень аккуратны».

• Депрессивный бреднепосредственно связан с доминирующим у пациентов чувством тоски и подавленности, нередко является причиной суицидального поведения. Варианты депрессивного бреда – бред самообвинения и самоуничижения.
• Ипохондрический бред- больные уверены в наличии постыдного или тяжелого, опасного для жизни заболевания — рака, СПИДа, сифилиса, поэтому постоянно обращаются к врачам, требуя обследования и лечения. Отрицательные результаты обследования еще больше убеждают пациентов в том, что врачи скрывают от них истинный диагноз или недостаточно компетентны.
• Дисморфоманический(дисморфофобический)бред- больные убеждены в существовании у них физического недостатка (уродства).

  Частный случай дисморфоманического бреда — уверенность пациента в наличии исходящего от него неприятного запаха. При этом больные считают постыдным обсуждать свои мысли с окружающими, скрывают их от родных, друзей и знакомых, крайне неохотно признаются в таких мыслях врачу.

• Бред величияобычно сопровождается приподнятым, радостным или спокойным, благодушным настроением. Больные в этом случае обычно терпимы к стесняющим их обстоятельствам, доброжелательны, не склонны к агрессии. Некоторые больные приписывают себе произведения известных авторов или утверждают, что сами создали новое устройство, которое радикально преобразует будущее человечества. Наиболее ярко идеи величия проявляются в составе парафренного и маниакального синдромов.

Классификация бреда:

По механизмам происхождения:

• Первичный бред — самостоятельное расстройство сферы мышления, не связанное с какими-либо другими симптомами психических расстройств, не сопровождающееся галлюцинациями. Важнейшее проявление паранойяльного синдрома.
• Вторичный бред возникает как следствие нарушения каких-либо других сфер психики. Так, появление обонятельных галлюцинаций может вызвать у больного уверенность в том, что его пытаются отравить. Расстройства памяти нередко служат причиной появления у пожилых больных бреда материального ущерба.

По динамике:

• Систематизированный — о наличии стройной системы свидетельствуют многочисленные взаимосвязанные доказательства, приводимые больным для подтверждения собственных мыслей. Он точно указывает, кто, когда, какими средствами и с какой целью осуществляет преследование, а также подробно отвечает на любой вопрос, касающийся его болезненной идеи. Для формирования сложной, детально разработанной системы требуется достаточно много времени, поэтому систематизированный бред указывает на длительный, хронический характер течения психоза.
• Несистематизированный (отрывочный) — остро возникший бред всегда лишен стройной системы, однако наличие у больного несистематизированного бреда наблюдается не только при острых психозах: при прогрессирующих заболеваниях, приводящих к грубому изменению личности (шизофрения, органические психозы), с течением времени больной может терять интерес к прежде актуальной для него бредовой идее, и тогда ранее стройная бредовая система может распасться. Такие пациенты, рассказывая о совершенно фантастических событиях, ничем не подтверждают своих мыслей.

Для диагностики острых и хронических бредовых психозов:

• Интерпретативный — больные вполне четко понимают суть событий, связанных с бредом. У них, как правило, отсутствуют расстройства восприятия (галлюцинации), поэтому их бредовая убежденность вытекает не из фантазий и предчувствий, а из предвзятой, паралогичной трактовки реальных фактов. Случайные события их мышлением соединяются, толкуются особым образом, а затем выдвигаются как логичные, с их точки зрения, доказательства их концепции. Таким образом, интерпретативный бред всегда представляет собой бред систематизированный и служит признаком хронических психозов.
• Чувственный (образный) — отсутствует четкое понимание происходящих событий. Основой ошибочных суждений больного являются яркие эмоциональные чувства (тревога, растерянность, недоумение, восторг) и нарушения восприятия (иллюзии, галлюцинации, дереализация и деперсонализация).

  Чувственный бред — признак наиболее острых психозов, с быстрой динамикой и высокой вероятностью социально опасных действий. В состоянии растерянности больные нередко убегают из дому, спрыгивают с движущегося поезда, нападают на случайных людей.

По степени размаха:

• бред малого размаха (бред бытовых отношений), характерный для психозов пожилого возраста.
• мегаломанический бред (бред громадности), проявляющийся максимально фантастичными высказываниями.
• Бред величия выражается в том, что больной настаивает на уникальности своих способностей, подчеркивает, что является «величайшим гипнотизером в мире», «изобретателем всех наук во вселенной», «богом, создателем мироздания

В качестве особых форм рассматривают:

• Индуцированный бред — бред, возникший как результат общения человека с близким родственником, страдающим психическим заболеванием (индуктором).

  Бредовые идеи, присущие индуктору (обычно довольно правдоподобные, обыденные), принимаются индуцируемым на веру без какой-либо критической обработки, чему способствуют высокий авторитет и активность индуктора, ситуация изоляции, определяющая тесный контакт индуктора и индуцируемого, врожденные психические аномалии индуцируемого (дебильность, инфантильность, внушаемость, истерические черты характера и др.).

  Подобный бред всегда нестоек, быстро проходит с изменением ситуации (например, после госпитализации индуктора).

• Резидуальный бред — после перенесенного острого психоза (чаще всего с помрачением сознания) у человека остается непоколебимая уверенность в том, что все происходившее с ним в болезненном состоянии было реальностью, хотя в момент осмотра никаких необычных явлений пациент не наблюдает. Возникновению такой симптоматики способствует обилие ярких истинных галлюцинаций в структуре перенесенного психоза. Примером резидуального бреда бывают яркие воспоминания больных после кетаминового наркоза.

Сверхценные идеи — не являются нелепыми, ошибочными, данные мысли занимают в сознании человека не соответствующее их реальному значению доминирующее положение. Позитивно эмоционально окрашены и спаяны с личностью. Так, естественные для любого человека забота о сохранении семьи, радость по поводу удачного решения технической проблемы, недовольство оплошностью сотрудника превращаются в удивительно сильные и стойкие чувства (ревность, негодование, подозрительность).

Все последующее поведение подчиняется этому основному чувству. Пациенты, несмотря на кипучую энергию, становятся непродуктивными. Они не способны уделять достаточно внимания чему-либо, кроме заботящего их в первую очередь. Сверхценные идеи практически не поддаются коррекции, поскольку крайне трудно оспаривать исходно верные положения пациента («супруги должны быть верны друг другу», «здоровье легче сохранять, чем восстанавливать», «наивность и доверчивость — удел глупцов»).

В качестве тематики сверхценных идей могут выступать идеи ревности, изобретательства, преследования, фанатичные политические и религиозные убеждения, приверженность к особым мерам оздоровления (замысловатая диета, особый способ тренировки и закаливания).

Сверхценные идеи относятся к пограничным нарушениям психики и не являются безусловным признаком болезни. Наиболее часто они встречаются у лиц с чертами стеничности и эпилептоидности. Постоянная склонность к возникновению сверхценных идей — основное проявление паранойяльной психопатии. Сверхценные идеи могут выступать и в качестве этапа в формировании бредовых идей при шизофрении.

Навязчивые идеи (обсессии)- это мысли, возникающие вне зависимости от желания больного, носят чужеродный характер. Их появление пациент эмоционально переживает, поскольку относится к ним критически, пытается избавиться, освободиться от них, однако не может этого сделать самостоятельно. Главное отличие навязчивых мыслей от бреда — это уверенность человека в их болезненном происхождении. Навязчивые идеи редко возникают как самостоятельный симптом — они, как правило, сопровождаются другими навязчивыми явлениями: навязчивыми страхами (фобиями), навязчивыми влечениями (компульсиями) и действиями (ритуалами), составляя в совокупности основное содержание обсессивно — фобического или обсессивно — компульсивного синдромов.

Синдромы нарушения мышления

Обсессивно-фобический синдром- широкий круг навязчивых явлений. Кроме навязчивых мыслей, очень распространены навязчивые страхи (фобии), содержание которых бывает весьма различным. При неврозах чаще встречаются страхи, логически понятные, тесно связанные с событиями, представляющими реальную опасность: страхи загрязнения и заражения (мизофобия), закрытых пространств (клаустрофобия), толпы и открытых площадей (агорафобия), смерти (танатофобия).

Не редкость — страх возникновения опасного заболевания (нозофобия), например кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия, спидофобия. Обсессивно-фобический синдром — основное проявление невроза навязчивых состояний. Он возникает также при неврозоподобных (напоминающих невроз) вариантах течения эндогенных заболеваний (шизофрении).

При шизофрении обсессии нередко бывают этапом в формировании более грубой симптоматики (бреда).

Особенно обильные навязчивости наблюдаются при психастении — одном из вариантов психопатий, сопровождающемся выраженной тревожностью, мнительностью и педантичностью.

Дисморфоманический (дисморфофобический)синдром- основные переживания больного сосредоточены на возможном физическом недостатке или уродстве, мысли о котором могут представлять собой мягкое расстройство (страхи, навязчивые и сверхценные мысли), отражающее болезненное отношение к реальному, но несущественному дефекту (легкая полнота, едва заметная асимметрия лица).

Синдром дисморфомании не является нозологически специфичным. Обычно он возникает в подростковом и юношеском возрасте, чаще у девушек.

Острый параноид(синдром острого чувственного бреда) — бред формируется быстро на фоне ярких эмоциональных расстройств (тревоги, растерянности, страха, восторга, недоумения).

Внезапная перемена в самочувствии больного расценивается им как проявление катастрофы, все восприятие окружающей действительности подчинено этому мощному чувству. Нередко возникают иллюзии или галлюцинации, больной слышит в разговоре прохожих свое имя. Как правило, наблюдаются бред отношения и инсценировки. Больному кажется, что окружающие скрывают от него какое-то важное известие. Предметы обстановки выглядят изменившимися (дереализация), пациент чувствует значительные перемены в себе самом (деперсонализация) — это рождает ощущение, что он сходит с ума. Тревога и беспокойство не позволяют больному спать спокойно. Он возбужден, мечется по дому, не может найти себе места, спасается бегством.

Синдром Кандинского – Клерамбо– псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма, бредовые идеи воздействия, овладения, преследования.

Автоматизм – отчуждение больным его собственных психических актов, чувство, что некоторые процессы в его психике происходят автоматически, помимо воли. Выделяют 3 вида автоматизма:

• Идеаторный (мыслительный) – чувство вкладывания и отнятия мыслей, постороннего вмешательства в их течение, обрывы (шперрунг) и наплывы мыслей (ментизм), впечатление, что мысли больного звучат так громко, становятся известны окружающим (симптом открытости мысли).
• Сенсорный (чувственный) – состояние, при котором многие неприятные ощущения в теле кажутся «сделанными», специально вызванными.
• Моторный (двигательный) – чувство, что движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны.

Наличие всех 3-х вариантов автоматизма – психический панавтоматизм.

Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского—Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бредовыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Паранойяльный синдром- первичный интерпретативный бред с высокой степенью систематизации, характеризующийся фабулами преследования, ревности, изобретательства, иногда бредом ипохондрическим, сутяжным, материального ущерба. Галлюцинации при паранойяльном синдроме отсутствуют. Бредовые идеи формируются не на основе ошибок восприятия, а вследствие паралогичного толкования фактов действительности. Нередко манифестации паранойяльного бреда предшествует длительное существование сверхценных идей. Поэтому на начальных этапах болезни такой бред может производить впечатление правдоподобия. Увлеченность больного бредовой идеей выражается обстоятельностью, настойчивостью в изложении фабулы («симптом монолога»).

Паранойяльный синдром имеет тенденцию к хроническому течению, плохо поддается терапии психотропными средствами. Он может возникать не только при шизофрении, но и при инволюционных психозах, декомпенсациях паранойяльной психопатии. Некоторые психиатры описывают его в качестве самостоятельного заболевания. При шизофрении паранойяльный синдром склонен к дальнейшему развитию и переходу в параноидный бред.

Параноидный синдром- присутствие галлюцинаций (чаще псевдогаллюцинаций) наряду с систематизированными идеями преследования. Возникновение галлюцинаций определяет появление новых фабул бреда — идей воздействия (реже отравления).

Признаком якобы осуществляемого воздействия, с точки зрения больных, служит чувство овладения (психический автоматизм).

При параноидном синдроме намечается некоторая тенденция к распаду бредовой системы, бред приобретает черты вычурности, нелепости.

Парафренный синдром- состояние, характеризующееся сочетанием фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения с психическим автоматизмом, бредом воздействия и вербальными псевдогаллюцинациями. Таким образом, в большинстве случаев парафренный синдром можно рассматривать как заключительный этап развития синдрома психического автоматизма. Больным свойственна не только фантастическая трактовка событий настоящего времени, но и вымышленные воспоминания (конфабуляции).

Пациенты проявляют удивительную терпимость к якобы оказываемому на них воздействию, считая это признаком их исключительности, уникальности. Высказывания теряют былую стройность, и у некоторых больных наблюдается распад бредовой системы. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. При органических заболеваниях парафренный бред (бред величия) обычно сочетается с грубыми нарушениями интеллекта и памяти. Примером парафренного бреда при органическом заболевании выступают крайне нелепые идеи материального богатства у больных с прогрессивным параличом (сифилитическим менингоэнцефалитом).

Клинический пример:Больная, много лет высказывающая бредовые идеи физического воздействия (существует специальная организация, которая на нее воздействует, отдает приказы), стала говорить, что у нее с «этой организацией установилась двусторонняя связь», заявляла, что она «теперь тоже может воздействовать на окружающих, передавать им свои гениальные мысли», уверяет, что «этими мыслями может влиять на ход истории, способствовать мировому прогрессу». Настроение приподнято, благодушна.

Синдром Катара, или бред отрицания — тесно связан с тяжелым чувством тоски и тревоги, проявляется мегаломаническими нигилистическими ипохондрическими идеями. Больные убеждены в столь разрушительных для их организма последствиях тяжелой болезни, Нередко этому сопутствует сильное чувство вины: больной якобы является «величайшим в мире грешником», «рассадником заразы», он ждет наказания за свои «преступления». Чаще всего синдром Котара развивается в инволюционном возрасте.

Клинический пример:Больная, 60 лет, очень депрессивная, упорно отказывается от еды, объясняя это тем, что «пищеварительный тракт полностью сгнил, пище может попасть только в легкие». Умоляет врачей помочь ей ускорить смерть, чтобы «не мучиться, не гнить заживо».

Расстройство эмоций

Эмоции — это физиологические состояния организма, имеющие ярко выраженную субъективную окраску и охватывающие все виды чувствований и переживаний человека — от глубоко травмирующих страданий до высоких форм радости и социального жизнеощущения.

Выделяют:

• эпикритические, корковые, присущие только человеку, филогенетически более молодые (к ним относятся эстетические, этические, нравственные).
• протопатические эмоции, подкорковые, таламические, филогенетически более древние, элементарные (удовлетворение чувства голода, жажды, полового чувства).
• положительные эмоции, которые возникают при удовлетворении потребностей, — это переживание радости, воодушевления, удовлетворения.
• отрицательные эмоции, при которых переживается затруднение в достижении цели, огорчение, тревога, раздражение, гнев.
• стенические эмоции, направленные на активную деятельность, борьбу, способствующие мобилизации сил для достижения цели.
• астенические, обусловливающие пониженную активность, неуверенность, сомнения, бездеятельность.

Аффект — кратковременное сильное душевное волнение, которое сопровождается не только эмоциональной реакцией, но и возбуждением всей психической деятельности. В ряде случаев патологическому аффекту предшествует длительная психотравмирующая ситуация и сам патологический аффект возникает как реакция на какую-то «последнюю каплю».

Выделяют:

• физиологический аффект – в ответ на адекватный раздражитель развивается бурная эмоционально – двигательная реакция, не сопровождающаяся нарушением сознания и последующей амнезией.
• патологический аффект — в ответ на неадекватный, слабый раздражитель развивается бурная эмоционально – двигательная реакция, сопровождающая нарушением сознания с последующей амнезией. После аффекта может следовать общая расслабленность и часто глубокий сон, после пробуждения из которого содеянное воспринимается как чуждое.

Клинический пример:«Человек, перенесший в прошлом ушиб головы, в ответ на безобидную реплику своего начальника по поводу того, что он слишком много курит, внезапно вскочил, расшвырял стулья с такой силой, что один из них буквально развалился, а затем с перекошенным от злобы лицом кинулся на сделавшего замечание и начал душить. Подбежавшие сотрудники с большим трудом оттащили его от начальника. После того, как это патологическое состояние прошло, ничего из происшедшего с ним в этот период не помнил».

Настроение – более или менее продолжительное эмоциональное состояние.

Патология эмоций.

Мания — психическое расстройство, сопровождающееся чувством радости, легкости, повышенного настроения и аффектом гнева.

1. повышение настроения с чувством радости, которым больные заражают окружающих, и аффектом гневливости.
2. ускорение мышления (может доходить до«скачки идей»)
3. усиление речедвигательной активности

Может сопровождаться сверхценными идеями переоценки собственной личности или бредовыми идеями величия.

Состояние развернутой мании является непродуктивным. Полностью отсутствует критика к своему состоянию. Легкие случаи носят название гипомании, при этом можно говорить о довольно продуктивном состоянии.

Клинический пример:«Больной 20 лет, едва заметив группу студентов, устремляется к ним, моментально со всеми знакомится, шутит, смеется, предлагает спеть, обучить танцам, в шутливой форме представляет всех окружающих больных: «Это – гигант мысли, дважды два не знает сколько, а этот – барон Мюнхгаузен, враль необыкновенный» и т.д. Быстро отвлекается, чтобы дать руководящие указания нянькам, которые не так, по его мнению, делают уборку помещения. Затем, прыгая на одной ноге и, пританцовывая, возвращается к группе студентов, предлагая проверить их знания по всем наукам. Говорит очень быстро хриплым голосом, часто не договаривая мысль до конца, перескакивает на другой предмет, иногда рифмует слова».

Выделяют несколько вариантов маниакального синдрома.

Простые:

• веселая мания — наиболее характерная для маниакально-депрессивного психоза (повышенно-оптимистическое настроение с умеренным речедвигательным возбуждением)
• гневливая мания (повышенное настроение, придирчивость, недовольство, раздражение)
• мания с дурашливостью, при которой повышенное настроение с двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью, детскостью, склонностью к нелепым шуткам
• спутанная мания (повышенное настроение, бессвязность речи и беспорядочное двигательное возбуждение).
• Маниакальное буйство — возбуждение со злобой, яростью, разрушительными тенденциями, агрессией.

Сложные:

• Бредовые маниакальные состояния — развитие на фоне маниакального состояния бреда, галлюцинаций, признаков психического автоматизма без помрачения сознания.
• Маниакальные состояния с дурашливостью — повышенное настроение, склонность к нелепым и плоским шуткам, гримасничаньям, тенденции к совершению нелепых поступков. Возможны бредовые идеи, вербальные галлюцинации, психические автоматизмы.
• Маниакальные состояния с развитием острого чувственного бреда — патетика, экзальтированность, многоречивость. При развитии острого чувственного бреда возникает инсценировка с изменением восприятия окружающего, с ощущением, что разыгрывается спектакль, главную роль в котором играет больной.

Мория– повышенное настроение с элементами паясничанья, дурашливостью, склонностью к плоским шуткам, т.е. двигательным возбуждением. Всегда с элементами снижения критики и интеллектуальной недостаточностью (при органическом поражении лобных долей).

Эйфория — благодушное, беспечное, беззаботное настроение, переживание полного удовлетворения своим состоянием, недостаточная оценка происходящих событий. В отличие от мании нет последних 2 составляющих из триады (состояния алкогольного, наркотического опьянения, органические заболевания ГМ, соматические заболевания – туберкулез).

Эксплозивность— повышенная эмоциональная возбудимость, склонность к бурным проявлениям аффекта, неадекватная по силе реакция. Реакция гнева с агрессией может возникнуть по незначительному поводу.

Эмоциональное застревание— состояние, при котором возникшая аффективная реакция фиксируется на длительное время и оказывает влияние на мысли и поведение. Пережитая обида «застревает» надолго у злопамятного человека. Человек, усвоивший определенные догмы, эмоционально для него значимые, не может принять новые установки, несмотря на изменившуюся ситуацию (эпилепсия).

Амбивалентность (двойственность чувств) —одновременное сосуществование двух противоположных эмоций, сочетающееся с амбитендентностью (при шизофрении, истерических расстройствах: невроз, психопатии).

Слабодушие (недержание аффекта)– легкая умиляемость, сентиментальность, недержание эмоций, слезливость (сосудистые заболевания головного мозга).

Дисфория — злобно-тоскливое настроение с переживанием недовольства собой и окружающими, нередко агрессивными тенденциями. Часто сопровождается выраженными аффективными реакциями гневливости, ярости с агрессией, отчаяния с суицидальными тенденциями (эпилепсия, травматическая болезнь ГМ, абстиненция у алкоголиков, наркоманов).

Тревога— переживание внутреннего беспокойства, ожидание неприятности, беды, катастрофы. Чувство тревоги может сопровождаться двигательным беспокойством, вегетативными реакциями. Тревога может перерасти в панику, при которой больные мечутся, не находят себе места или застывают в ужасе, ожидая катастрофу.

Эмоциональная слабость— лабильность, неустойчивость настроения, изменение его под влиянием незначительных событий. У больных легко могут возникать состояния умиления, сентиментальности с появлением слезливости (слабодушие).

Болезненное психическое бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — больные мучительно переживают утрату всех человеческих чувств — любви к близким, сострадания, горя, тоски.

Апатия (от греч. apatia — бесчувственность; синонимы: анормия, антинормия, болезненное безразличие) — расстройство эмоционально-волевой сферы, проявляющееся безразличием к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствием желаний, побуждений и полной бездеятельностью (шизофрения, органические поражения ГМ – травмы, атрофические процессы с явлениями аспонтанности).

Эмоциональная монотонность— больного наблюдается ровное, холодное отношение ко всем событиям независимо от их эмоциональной значимости. Нет адекватного эмоционального резонанса.

Эмоциональная холодность– события, значимые в обычном состоянии, воспринимаются как факт.

Эмоциональное огрубение- проявляется в утрате наиболее тонких дифференцированных эмоциональных реакций: исчезает деликатность, сопереживание, появляется расторможенность, назойливость, бесцеремонность (органические поражения ГМ, шизофрения).

Клинический пример:«Больная, страдающая много лет шизофренией, целыми днями лежит в постели, ни к чему не проявляя никакого интереса. Остается такой же безучастной и при посещении ее родителями, никак не прореагировала на сообщение о смерти старшей сестры. Оживляется только тогда, когда слышит из столовой звон расставляемой посуды или видит в руках посетителей сумку с продуктами, причем реагирует уже не на то, какую домашнюю еду ей принесли, а в каком количестве».

Депрессия— психическое расстройство, сопровождающееся пониженным настроением, чувством тоски, тревоги и выраженным аффектом страха.

1. понижение настроения с ощущением подавленности, угнетенности, тоски и аффектом страха
2. замедление мышления
3. замедление речедвигательной активности

В зависимости от выраженности компонентов триады на 1ом полюсе будет депрессивный ступорс наиболее выраженной моторной, идеаторной заторможенностью, а на 2ом –депрессивный/меланхолический раптусс тоской, тревогой, суицидальными попытками. Эти состояния могут легко переходить друг в друга.

Клинический пример:«Больная неподвижно сидит на постели, опустив голову, бессильно свесив руки. Выражение лица тоскливое, взгляд устремлен в одну точку. На вопросы отвечает односложно, после большой паузы, чуть слышным голосом. Жалуется, что у нее часами не бывает в голове никаких мыслей».

По глубине:

• Психотического уровня – отсутствие критики, наличие бредовых идей самообвинения, самоуничижения.
• Невротического уровня – сохраняется критика, отсутвуют бредовые идеи самообвинения, самоуничижения

По происхождению:

• Эндогенная – возникает спонтанно (аутохтонно), характерна сезонность (весна-осень), суточные колебания настроения (акцент на 1ую половину дня).

  Одним из крайних проявления тяжести является психическая анестезия (болезненное психическое бесчувствие).

• Реактивная – возникает в результате сверхсильного психотравмирующего фактора. Особенностью является то, что в структуре всегда звучит та ситуация, которая привела к данному расстройству.
• Инволюционная – возникает в период возрастного обратного развития, чаще у женщин. По клинической картине это тревожная депрессия.
• Соматогенная – возникает в результате соматического страдания.

Варианты депрессии:

На определенных этапах изучения депрессивных расстройств самостоятельно выделяли

• Маскированная (соматизированная, ларвированная) – на 1-ый план выступают соматовегетативные маски депрессивных расстройств. Однако в дальнейшем определили, что это является этапом развития эндогенной депрессии.

К простым депрессиямотносятся меланхолические, тревожные,

адинамические, апатические и дисфорические депрессии.

Меланхолические, или тоскливые, депрессии характеризуются пониженным, подавленным настроением, интеллектуальной и моторной заторможенностью. У больных наряду с подавленным настроением отмечается гнетущая безысходная тоска. Нередко она переживается не только как душевная боль, но и сопровождается физическими тягостными ощущениями (витальная тоска), неприятным ощущением в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца.

Тревожные депрессии могут быть как ажитированными, так и заторможенными. При тревожно – ажитированных депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации с ускоренной речью; имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара. При заторможенных депрессиях психопатологическую картину в значительной степени определяет тревога.

• Анестетические депрессии характеризуются преобладанием в картине болезни явлений психической анестезии, т.е. утратой эмоциональных реакций на окружающее. Такие депрессии могут быть чисто анестетическими, тоскливо анестетическими и тревожно-анестетическими.
• Для тоскливо-анестетических депрессий характерны чувство тоски с локализацией в области сердца, суточные колебания настроения, идеи самообвинения и самоуничижения, суицидальные мысли и намерения, соматические признаки депрессий, а также адинамия в виде чувства физической или (реже) так называемой моральной слабости.
• Адинамические депрессии. На первый план в картине этих депрессий выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности.
• Апатические депрессии. В клинической картине апатических депрессий на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности.
• Апатомеланхолические депрессии выражаются пониженным настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями, но сами больные именно апатию оценивают как одно из самых тяжелых расстройств.
• Апатоадинамические депрессии характеризуются сочетанием апатии с адинамией. Собственно тоска для этих депрессий нетипична и крайне редко возникает тревога в виде неопределенного «внутреннего беспокойства» и напряжения. Имеющиеся у пациентов идеи самообвинения и неполноценности по содержанию отражают наличие апатии.

• Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения дисфории, т.е. раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций. При этом источником раздражения могут внезапно становиться предметы и ситуации, незадолго до этого не привлекавшие его внимания.

К сложным депрессиямотносят сенестоипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами.

• Сенестоипохондрические депрессии отличаются особенно большой сложностью. В этих случаях собственно аффективные расстройства отступают на второй план и ведущими становятся жалобы на крайне неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания. Больные сосредоточены на чувстве соматического неблагополучия и высказывают тревожные опасения в отношении своего здоровья.
• В структуре депрессивных состояний с бредом и галлюцинациями большое место занимают кататонические расстройства — от отдельных проявлений в виде повышения тонуса мускулатуры, негативизма до выраженных картин субступора и ступора.

Расстройство воли и влечений

Воля– осознанная, целенаправленная деятельность человека

В волевом процессе различают следующие этапы:

1) побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;

2) осознание ряда возможностей достижения цели;

3) борьба мотивов и выбор;

4) принятие одного из возможных решений;

5) осуществление принятого решения.

Гипербулия — повышенная активность, обусловленная значительным числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их осуществления (маниакальные состояния).

Гипобулия— понижение волевой активности, бедность побуждений, бездеятельность, вялость, снижение двигательной активности, отсутствие желания общаться (депрессивные состояния, шизофрения).

Абулия— отсутствие каких – либо побуждений (шизофрения, органическое поражение головного мозга, опийная наркомания).

Парабулия — извращение, изменение волевой активности – кататонический синдром в виде кататонического ступора или кататонического возбуждения – симптомокомплекс расстройств моторики и мышечного тонуса.

Кататоничсекий ступор– обездвиженность.

Триада повышенной подчиняемости:

• Эхопраксия – повторение жестов и поз окружающих.
• Эхолалия – повторение слов и фраз окружающих.
• Каталепсия – восковая гибкость (симптом «зубчатого колеса», капюшона, воздушной подушки).

Диада пониженной подчиняемости:

• Негативизм – немотивированное сопротивление больного действиям и просьбам окружающих.
• Мутизм – полное отсутствие контакта с окружающими.

Нарушаются все виды чувствительности. Характерна манерность: вычурная походка, дурашливость, застывшая удивленная маска на лице, редкое мигание.

Кататоническое возбуждение.

• Импульсивность
• Стереотипии

При выходе – все остается в памяти.

Эти состояния встречаются при шизофрении, ЧМТ, инфекционного поражения ЦНС, может быть соматогенными (патология печени, опухоли).

При шизофрении:

Люцидная кататония – кататоническое возбуждение сочетается с другими психопатологическими симптомами: бредом, галлюцинациями, психичсекими автоматизмами, но без помрачения сознания.

Онейроидная кататония – характеризуется онейроидным помрачением сознания.

Клинический пример:«Больной, сидя в постели с подогнутыми под себя ногами, в течение многих часов совершает одни и те же движения: стереотипно потирает руки и через равнее промежутки времени наклоняет голову, касаясь носом пальцев, — и все это с полном молчании».

Расстройства влечений.

— нарушение инстинктивных влечений.

1. Нарушение инстинкта самосохранения:

А) нарушение влечения к пище.

• Анорексия – утрата чувства голода, отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в пище (депрессия, кататонический ступор, тяжелая алкогольная абстиненция).
• Булимия – патологическое, резко усиленное чувство голода, нередко сопровождающееся общей слабостью и болями в животе (гиперинсулинизм, умственная отсталость, шизофрения).
• Полидипсия – повышенное потребление жидкости, неукротимая жажда (эндокринные заболевания).
• Копрофагия – поедание несъедобного, иногда собственных экскрементов (слабоумие, шизофрения).

  В норме – при беременности (поедание мела).

Б) нарушение влечения к жизни:

• Самоистязание – порезы, повреждения (дисфории, бредовые состояния).
• Самоуродование – необратимые повреждения (дисморфомания, галлюцинации императивного характера)
• Самоубийство:

— импульсивное: спонтанно, без обдумывания, по типу «короткого замыкания».

— демонстративное: с целью «напугать, добиться чего-либо, оказаться в центре внимания, все по сценарию.

— на фоне депрессивных состояний, тщательно планируются, скрываются.

2. Нарушение инстинкта сохранения рода:

А) нарушение полового влечения:

• Снижение полового чувства (либидо) – гиполибидо (невроз, депрессия, эпилепсия, терапия психотропными средствами)
• Повышение полового чувства – гиперлибидо (мания, слабоумие, алкоголизм).
• Извращение – перверзии:

— в акте:

Садизм– получение полового удовольствия при истязании лица противоположного пола (психопаты).

Может быть физическим и психологическим.

Мазохизм – получение удовольствия при истязании лицом противоположного пола.

Вуайеризм – стремление к разглядыванию чужих половых органов и половых актов.

Эксгибиционизм – непреодолимое желание неожиданно обнажать свои половые органы перед лицом противоположного пола (у мужчин при алкоголизме, умственно отсталых).

Трансвестизм – патологическое стойкое стремление носит одежду и прически противоположного пола и играть его роль. Истинный – с детства, ложный – только для получения полового удовлетворения.

Фетишизм – получение полового удовлетворения при собирании предметов, принадлежащих лицам противоположного пола.

Нарциссизм – получение удовольствия при созерцании своего обнаженного тела в зеркале.

— в объекте:

Гомосексуализм – получение полового удовлетворения от лица своего пола, равнодушие к лицам противоположного пола.

Педофилия –патологическое влечение к детям (умственно отсталые).

Геронтофилия –патологическое влечение к лицам пожилого возраста.

Инцест –половые отношения с близкими кровными родственниками.

Зоофилия –половые отношения с животными.

Некрофилия –патологическое влечение к трупам.

3. Импульсивыне расстройства влечений.

Импульсивное действие — внезапно совершаемое стремительное, немотивированное действие, продолжающееся секунды или минуты; признак выраженного психического расстройства.

• Дромомания— импульсивное влечение к перемене мест, влечение к побегам из дома, скитанию и перемене мест, наблюдается при различных психических заболеваниях.
• Дипсомания — влечение к пьянству, непреодолимое, сопровождающееся тяжелыми алкогольными эксцессами. Влечение к спиртному бывает настолько сильным, что, несмотря на критическое отношение к нему, вначале преодолеть влечение не удается. В этом состоянии больные совершают всевозможные неблаговидные поступки: обман, воровство, агрессию для того, чтобы получить желаемое спиртное.
• Пиромания — влечение к поджогам, непреодолимое, немотивированное, внезапно возникающее, но не сопровождающееся изменением сознания.
• Клептомания или импульсивное воровство — немотивированное влечение к воровству.
• Копролалия— импульсивное произнесение бранных слов и нецензурных ругательств. Этот симптом может наблюдаться при болезни Жиля де ля Туретта.

• Мифомания — непреодолимое влечение к вранью, обману. Иногда это наблюдается у истерических личностей для привлечения к себе внимания.

Расстройства сознания.

Сознание – сложный интегративный психический процесс, определяющий познавательный синтез и включающий предметную (аллопсихическую) и личностную (аутопсихическую) ориентировку.

• Предметная ориентировка – ориентировка в месте, времени, чаще нарушается при экзогенных психозах: ЧМТ, инфекционных и интоксикационных психозах.
• Личностная ориентировка – ориентировка человека в своем духовном «я», в себе самом, чаще нарушается при эндогенных психозах.

Расстройства сознания разделяют: дефицит, угнетение, помрачение (непсихотические или количественные нарушения сознания) и изменение (психотические или качественные нарушения сознания).

Дефицит (угнетение) сознания

— непсихотическое, количественное расстройство сознания.

— тотальное нарушение отражательной психической деятельности, которое заключается в последовательных или одномоментном уменьшении объема и глубины, вплоть до полного исчезновения психического функционирования.

1.Оглушение — наиболее легкий вариант угнетения сознания, характеризующееся дезориентировка во времени, ситуации, месте и собственной личности. Выделяют три степени глубины синдрома: легкое (обнубиляция), среднее и глубокое (сомноленция) оглушение.

• Легкая степень оглушения (обнубиляция) характеризуется дезориентировкой во времени: больной не может правильно расположить во времени этапы своей деятельности, изложить проявления болезни, правильно назвать текущую дату, день недели, а нередко и месяц, и год. Затруднено и замедленно осмысление, в первую очередь по отношению к более сложной информации, принятию решений. Внимание пассивное, память на текущие события затруднена. Больные медлительны, нередко растеряны. Падает спонтанная активность, стремление к общению. Речь становится односложной, лаконичной. Эмоциональные проявления уплощаются, обедняются, преобладают безразличие.
• Средняя степень оглушения включает всю симптоматику предыдущей степени с последующим ее углублением и обеднением. Усложняется дезориентировка, помимо дезориентировки во времени присоединяется дезориентировка в ситуации и окружающей обстановке. Больные не оценивают, где и почему они находятся, кто их окружает, о чем их расспрашивают. Преобладает аффект растерянности, недоумения. С трудом осмысляются только простые вопросы, касающиеся паспортных данных (фамилия, имя, отчество, год рождения, иногда адрес).

  Спонтанная активность, действия, общение отсутствуют. Внимание привлекается с большим трудом сильными и витально важными раздражителями. Предоставленные себе, больные лежат в постели, нередко с открытыми глазами, полностью безучастные, безразличные, бездеятельные, или “дремлют”, производя впечатление спящих.

• Глубокое оглушение (сомноленция) характеризуется полной дезориентировкой (дезориентировка во времени, месте, собственной личности).

  Больные не осмысляют обращенную к ним речь, окружающую обстановку. Только очень сильные, витально значимые (болевые) раздражители вызывают слабые реакции по типу ориентировочной—больной открывает глаза, поворачивает глаза, голову в сторону говорящего, но реакция весьма проста и примитивна—в виде незначительных двигательных и мимических реакций. Пациенты адинамичны, пассивны, бездеятельны, безразличны и предоставленные себе лежат в однообразной позе в постели.

По выходе из оглушения — частичная (при обнибуляции) или полная амнезия (при средней и глубокой степени).

2.Сопор— более глубокое угнетение сознания, характеризующееся полной дезориентировкой, утратой даже слабых дифференцированных ориентировочных реакций, в том числе на болевые раздражители. В ответ на болевые раздражители возникают недифференцированные двигательные и мимические реакции. Психическое отражение полностью отсутствует. Утрачиваются кожные и слизистые рефлексы, сохраняются и ослаблены сухожильные рефлексы. Сохранены защитные рефлексы, помимо болевого, термические, кашлевой, рвотный, глотательный, корнеальный. Полная адинамия, хотя возможны стереотипные двигательные акты, вплоть до возбуждения в пределах постели. По выходе из сопора — полная амнезия.

3.Кома — самая глубокая степень угнетения сознания — арефлексия. Полностью отсутствуют психическая деятельность, кожные, слизистые и сухожильные рефлексы, сохраняются только безусловные рефлексы, обслуживающие витальные функции организма — сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность, терморегуляция и т. п. После выхода из комы — полная амнезия.

Помрачение сознания

— тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, включающая ведущие симптомы — общие признаки К. Ясперса:

• Нарушение восприятия — отрешенность от окружающего как следствие наплыва иллюзорно – галлюцинаторных образов;
• Нарушение ориентировки — нарушение алло- и аутопсихической дезориентировки;
• Нарушение мышления — бессвязность мышления или формирование вторичного чувственного бреда;
• Нарушение памяти — полная амнезия реальных событий.

1.Делирий(делириозное изменение сознания): ведущие симптомы — дезориентировка во времени, ситуации, окружающей обстановке при сохранении ориентировки в собственной личности, растерянность, отрешенность от реальной обстановки, обилие истинных зрительных галлюцинаций, расстройства осмысления. Обязательные — эмоциональное напряжение (тревога, боязнь страх) острый чувственный бред, галлюцинаторно-бредовое возбуждение, отмечается частичная амнезия как реальных событий, так и галлюцинаторных и бредовых переживаний. Нередки вегето-висцеральные симптомы. Из факультативных симптомов наиболее часты слуховые и тактильные галлюцинации, сенестопатии.

Классический делириозный синдром развивается в три этапа (стадии).

На первом этапе— изменчивость настроения, говорливость, психическая гиперестезия, расстройства сна. Нарастает суетливость, беспокойство, общая возбудимость, усиливаются колебания настроения от приподнятого, раздражительного к тревоге и ожиданию беды. Появляются наплывы образных, четких воспоминаний, чувственно ярких представлений. Помимо затруднения засыпания и поверхностного сна характерны яркие сновидения неприятного содержания.

На втором присоединяются иллюзорные расстройства, преимущественно парейдолии. Резко усиливается гиперестезия, лабильность аффекта, нарастает дезориентировка во времени, ситуации. Симптоматика колеблется, утяжеляясь в ночные часы, а в дневное время возникают светлые промежутки (“люцидные окна”).

Расстройства сна становятся все более выраженными и продолжительными, при засыпании возникают гипнагогические зрительные галлюцинации.

В третьей стадииведущее место занимают зрительные истинные галлюцинации при аллопсихической дезориентировке (во времени и месте) и сохранении ориентировки в собственной личности. Зрительные галлюцинации воспринимаются больным среди реальных предметов и сливаются с ними, но постепенно, заменяясь сценоподобными галлюцинациями, все больше вытесняя и отрешаясь от реальности и замещая ее. К утру больные забываются патологическим сном, похожим на оглушение.

• Мусситирующий (бормочущий) делирийхарактеризуется тотальной дезориентировкой, хаотическим беспорядочным возбуждением, невнятным монотонным бормотанием. На высоте делирия хаотическое возбуждение сменяется однообразными гиперкинезами или симптомом обирания — бессмысленное перебирание пальцев рук, подергивание одежды и т. д. Появляются нерво-вегетативные расстройства — гипертермия, миоклинические и фибриллярные подергивания мышц, тремор, тахикардия, рипергидроз, колебания АД, тяжелые расстройства сна и др. При утяжелении симптоматики делирий переходит в сопор или кому и может привести к смерти пациента.
• При профессиональном делирииведущими симптомами являются “видение” профессиональной обстановки и деятельности пациента. Преобладает возбуждение в виде автоматических двигательных актов над галлюцинациями. Больной убежден, что находится на производстве, выполняет привычные профессиональные действия (дворник машет метлой, портной шьет и т. п.).

  Дезориентировка более грубая, чем при классическом делирий, и нередко при утяжелении симптоматики сменяется оглушением или сопором.

Делирий встречается при интоксикациях лекарственных (атропин, гормоны, антидепрессанты, стимуляторы и др.), промышленных (тетраэтилсвинец и др.), при алкоголизме, наркоманиях, токсикоманиях, при инфекционных, соматических заболеваниях, сосудистых поражениях головного мозга.

2.Онейроидное (сновидное) изменение сознания – характеризуется наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно – бредовых представление в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое (отрешенность от окружающего мира с погружением в бредовые переживания).

Наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного. Выход постепенный от нескольких часов до месяцев (шизофрения, опухоли, интоксикации).

Клинический пример: «У больной, 21 год, вскоре после поступления в психиатрическую больницу развилось онейроидное состояние, которое длилось несколько дней. Она лежала в постели с раскрытыми глазами, периодически совершала руками плавательные движения. В дальнейшем она рассказала, что видела себя, находящейся на Луне среди роботов и причудливых луноходов. Отталкиваясь от поверхности Луны, она летала над нею, а когда ее босые ноги ступали на лунный грунт, оначувствовала вечный холод камней, и ноги ее мерзли».

3.Аменция— наиболее глубокая степень изменения сознания, характеризующаяся полной дезориентировкой во времени, месте и собственной личности, тотальной дезинтеграцией всей психической деятельности, инкогеренцией (бессвязностью) мышления, бесцельным хаотическим психомоторным возбуждением в пределах постели, растерянностью, недоумением, отрывочными и бессистемными бредовыми высказываниями, галлюцинациями, тревогой, страхом, полная амнезия (острые и хронические инфекционные и соматические заболевания, энцефалиты, злокачественный нейролептический синдром).

4. Сумеречное помрачение сознания— остро возникающее помрачение сознания, при котором возникает глубокая дезориентировка во времени, окружающей обстановке и собственной личности (ведущая симптоматика) в сочетании с галлюцинаторными и бредовыми высказываниями, аффектом тоски, злобы и страха, резким галлюцинаторно-бредовым возбуждением, бессвязной речью, реже с внешне упорядоченным поведением. По выходе из данного синдрома—полная тотальная амнезия.

Клинический пример:«Больной, 38 лет, инженер, человек, очень мягкий и добрый. Не женат. Алкоголем в прошлом не злоупотреблял. В день 8 Марта на работе, поздравляя сотрудниц, с праздником, выпил рюмку вина. Вернувшись домой, стал помогать своей старой матери накрывать на стол, начал резать хлеб. Проснулся от холода – в одном костюме он спал на снегу. Рядом с ним, прикрытая шубой, лежала убитая мать, на теле которой было множество ножевых ранений. На руках и одежде больного – следы крови. В комнате обнаружил валяющийся кухонный нож, еда на столе была не тронута. Больной похолодел от мысли, что все это мог совершить он сам. Вызвал милицию, но ничего объяснить не мог, как ни напрягал свою память. Проходил стационарную судебно – психиатрическую экспертизу. Был признан невменяемым (патологическое опьянение).

Впоследствии длительное время находился в депрессивном состоянии в психиатрической больнице, высказывал суицидальные мысли. Никак не мог простить себе совершенного».

5. Амбулаторный автоматизм- отмечаются автоматические, нередко достаточно сложные двигательные акты на фоне бесстрастного аффекта с оттенком некоторой растерянности. Характерна амнезия.

Клинический пример: «Больной, 32 лет, инвалидIIгруппы, перенесший тяжелую ЧМТ и страдающий травматической эпилепсией, во время сумеречного расстройства сознания (по типу амбулаторного автоматизма) уходил из дома, уезжал куда-нибудь за город. Неожиданно придя в себя где-то в незнакомом месте, он некоторое время не мог сообразить, как он там оказался. Но, вспомнив, что с ним бывают такие состояния, быстро уточнял у прохожих свое местонахождение и торопился вернуться домой. Дома он находил ключ от комнаты в условленном месте, но не помнил, как его туда положил. Иногда во время таких расстройств, он приезжал к своим родным или друзьям, разговаривал с ними вполне связно, о чем-то договаривался, обещал позвонить, занимал деньги. Впоследствии ничего об этом не помнил. Друзья же, не замечая в его поведении никаких отклонений, упрекали его в непорядочности, ссорились с ним».

6. Фуги, трансы — особые автоматизмы, когда внешне сложные последовательные действия кажутся правильными, упорядоченными, целенаправленными, на самом деле бессмысленны, не нужны и не запланированы пациентом (пациенты бесцельно бродят, ходят, бесцельно бегают и т. п.) (эпилепсия, травмы, опухоли, алкоголизм).

7. Сомнамбулизм- снохождения, лунатизм. Может быть невротического генеза.

Дифференциальный диагноз делирия и онейроида

Факторы Признаки Делирий Онейроид

Условия развития Этиология Экзогенная Эндогенная

И особенности течения Длительность Часы-дни Дни-недели

Время суток Ночное Любое

Течение Ундулирующее Стабильное

Форма и содержание Галлюцинации Истинные Псевдо

переживаний Содержание Микро, макро Фантастические,

зооптические, мегаломанические

профес. и быт.

сцены

Временная Настоящее Прошлое, будущее

проекция

Ассоциации Фрагментарные Последовательные

Реакция личности Самосознание Сохранено Перевоплощение,

Двойная ориент-ка

Поведение Соответствует Диссоциация

характеру поведения

переживаний переживаний

Тонус мышц Не изменен Кататонические

расстройства

Воспоминания Фрагментарные Относительно

последовательные

Дифференциальный диагноз «сумерек» и аменции.

«Сумерки» (концентрическое помрачение) Аменция (инкогеррентное помрачение)

Пароксизмальность возникновения и окончания Развитие постепенное

«Спонтанное возникновение При длительных тяжелых

соматических заболеваниях

Возможны развернутые галлюцинаторно- Рудиментарность, фрагментарность

параноидные переживания продукции

Могут быть разрушительные и Хаотические движения, элементы

агрессивные действия кататонических расстройств

Крайняя аффективная насыщенность Аффект недоумения,

Переживаний растерянности

Действия могут производить Возбуждение в пределах постели

впечатление преднамеренных,

внешне упорядочены

Отношение к совершнному как Полная амнезия пережитого

к «чужим» поступкам

Список используемой литературы:

1. «Практикум по психиатрии» под ред. М.В. Коркиной, Москва, Российский университет дружбы народов, 2009 г.
2. «Псхиатрия» учебник для студентов М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев, Москва «МЕДпресс-информ», 2008 г.
3. «Психиатрия» клинические рекомендации Н.Г. Незнанов, Ю.А. Александровский, Ю.В. Попов, Москва «ГЭОТАР-Медиа», 2009 г.
4. «Пограничные психические расстройства» руководство для врачей под ред. Ю.А. Александровского, Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2007 г.
5. «Руководство по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова, Москва, «Медицина», 1999 г.
6. «Справочник по психиатрии» под ред. А. В. Снежневского. М., 1985
7. «Психиатрия» Гиляровский В. А. М., 1954.