Министерство образования Российской Федерации
Санкт-Петербургский государственный педагогический
университет им. А.И. Герцена
Юридический факультет
Кафедра уголовного процесса
Расстройства личности — психопатии.
Судебно-психиатрическая экспертиза.
к.м.н. М.Т.Чернухин
Санкт-Петербург
2011
Расстройства личности — психопатии
Расстройства личности (психопатии) — стойкая аномалия характера и поведения, проявляющаяся в дисгармонии эмоционально-волевой сферы, преимущественно аффективном мышлении.
При общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающей и социальной среде.
Эти особенности возникают в позднем детстве или в подростковом возрасте, прослеживаются в течение всей жизни, они определяют структуру личности.
Психопатия не является психозом. Психопат — это лицо, у которого заметно выступают стойкие черты характера и темперамента. Психопатический характер формируется в результате неблагоприятного влияния внешней среды и неправильного воспитания.
Психическая дисгармоничность при психопатии зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная ранимость и возбудимость при слабости волевого контроля за поведением и реакциями. Тревожность, неуверенность и подозрительность — при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности, эгоцентризм, чрезмерные притязания в своей значимости — при отсутствии реальных к этому способностей, возможностей и т.п. Указанные психические свойства присущи в некоторой степени нормальной в психическом отношении личности, но они в ней представлены в сбалансированном виде.
Применительно к определению психопатических состояний из множества психических свойств и их совокупности имеются в виду преимущественно те, которые приводят к нарушению межличностных отношений и к социальной дезадаптации личности.
Выраженность психических особенностей, приводящих к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации, может быть различной: от легких проявлений, встречающих и в норме, что не создает дезадаптации, легко компенсируется, особенно в благоприятных условиях, до весьма значительных, свидетельствующих о наличии психопатии. Однако усиление этих признаков нельзя рассматривать как заострение нормальных черт личности. Здесь количественные изменения отдельных психических свойств, их совокупностей вызывают качественное изменение психического облика личности и особенностей характера межличностных отношений и социальной адаптации.
Следует отметить, что возможность адаптации в жизни при психопатиях зависит от двух предпосылок: выраженности дисгармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации) и дезадаптирована с яркой выраженностью свойственных ей психопатических проявлений, в том числе и невротических, при неблагоприятных условиях (декомпенсация).
Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; в лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как лица с психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случаях нарушений законов.
Показатели распространенности психопатий колеблются в значительных пределах 2-15% в населении. На учете в психоневрологическом диспансере лиц с патологическим характером около 5%. Среди психопатических личностей преобладают мужчины в соответствии 2:1, 3:1.
Для установления диагноза расстройства личности важна так называемая «триада» П.Б. Ганнушкина (1875-1933): тотальность характерологических нарушений, их стойкость в течение жизни и изменения социальной адаптации.
Происхождение расстройств личности (психопатий)
Происхождение психопатий остается одним из самых спорных вопросов психиатрии. Можно выделить три основные направления в учении об этиологии расстройств личности.
Представители первого направления рассматривают психопатию как наследуемое или результат воздействия различных вредностей во внутриутробном периоде («повреждение зачатка»).
В качестве доказательства приводятся данные о раннем появлении характерологических особенностей, их незначительная обратимость, стойкость и однотипность на протяжении жизни, сходство черт характера у родителей и пациента, наличие инфантильности мышления как проявления относительного недоразвития психики. Отмечаются также отклонения биоэлектрической активности мозга, отдельные признаки неврологических расстройств и т.д. В последние годы получены данные о нейрохимических обменных изменениях, которые контролируются наследственными механизмами (Т.В. Дмитриева, 1991).
Эти сведения подтверждают представления о врожденном (конституциональном) происхождении, во всяком случае, отдельных вариантов психопатий. Имеются также исследования по компьютерной томографии мозга лиц с психопатией, которые свидетельствуют о нарушениях мозговых структур при расстройствах личности.
Другие авторы рассматривают психопатии как патологию характера, обусловленную внешними, преимущественно микросоциальными факторами. К ним относят: неблагоприятные условия воспитания в детстве вследствие утраты родителей или одного из них (воспитание в неполной семье, сиротство, отсутствие материнской ласки); неправильное поведение (алкоголизм, асоциальность, неверные педагогически-дидактические установки); влияние неблагополучного микросоциального окружения. Подтверждением этой теории являются: нередкое относительно позднее появление аномальных черт характера, изменение характерологических признаков (в том числе их сглаживание) после тех или иных микросредовых воздействий и, главное, большое число исследований, в которых показана роль отрицательных факторов социальной среды в формировании характера человека, его личности, направленности интересов и поведения. Иными словами, постулируется психопатия как нажитая, приобретенная в течение жизни аномалия личности.
Третья точка зрения носит компромиссный характер, признает возможность обоих типов формирования расстройств личности и подчеркивает их многофакторное происхождение. Наиболее последовательно эта позиция выражена в работах О.В. Кербикова (1906-1965) и его учеников. Он выделял два типа психопатий в зависимости от способа их развития: ядерную и краевую. Первая соответствует конституциональному происхождению, это врожденное, нередко наследственно обусловленное расстройство. Вторая — нажитая, приобретенная под влиянием неблагоприятных факторов окружения. Дальнейший анализ показал, что в группу приобретенных психопатий целесообразно включать и так называемые органические психопатии, которые возникают на основе различных внемозговых заболеваний в детстве (цепочка тяжелых детских инфекций, авитаминоза и т.д.), извращающих нормальное развитие характера. Суммируя эти идеи, видный русский детский психиатр Г.Е. Сухарева (1891-1981) утверждала, что для развития психопатий наряду с основной причиной, которая заключается во врожденной или приобретенной в раннем детстве недостаточности нервной системы, необходим еще и другой фактор — неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка. Она полагала, что этот второй фактор имеет существенное значение, без него психопатия может не развиться.
Важно подчеркнуть, что с периода окончательного формирования психопатии, ее кристаллизации, которая происходит обычно в возрасте становления личности, характерологические черты остаются стабильными, мало изменчивым и различия между клиническими проявлениями краевых и ядерных психопатий нивелируются. По существу, у взрослого с достоверностью установить способ формирования расстройств личности, как правило, не представляется возможным, хотя некоторые психиатры (Rasch 1990, 1996) полагают, что необходимо учитывать способ формирования психопатии при выборе лечебной и даже иногда судебно-психиатрической экспертной тактики в отношении этих пациентов.
Несмотря на различия взглядов на генез расстройств личности, все авторы сходятся в том, что эти психические нарушения являются аномалией, уродством характера. Они не имеют таких признаков заболевания, как отчетливое начало болезни, ее расцвет и исход. Они не извращают личность, не меняют ее, а являются ее основным свойством, прослеживаются в относительно неизмененном виде на протяжении всей жизни индивида. Их главные проявления сводятся к нарушениям поведения, взаимоотношениям человека и его социального окружения.
При психопатии не отмечается, как правило, расстройства восприятий в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий. Эти сенестопатии сходны с таковыми же , но характерными для отдельных соматических заболеваний. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях, в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно несколько особым складом мышления в оценке своего «я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т.е. той информации, которая отвечает установкам личности и имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затрагиваются их интересы, бывает далеко не объективной и подчас ошибочной. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. По этой же причине обращается внимание на широко известный факт, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения у психопатичных личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отличаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — с переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Это послужило основанием считать психопатами тех, от особенностей которых страдают окружающие или они сами (К. Шнайдер).
Эти аффективные проявления относятся к категориям элементарных эмоций, они как бы занимают доминирующее место в аффективной жизни больного. Это обстоятельство дало повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как олиготимии. Невротические симптомы постоянно сопровождают состояния декомпенсации и могут возникнуть под влиянием как неблагоприятных факторов, так и в связи с особенностями динамики психопатии. Неблагоприятными факторами могут быть соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, эмоциональные стрессы.
Квалификация психопатий
Под психиатрическим наблюдением оказываются лишь наиболее тяжелые формы расстройств личности. Вместе с тем, в ряде стран и отдельных территорий проводились исследования распространенности аномалий личности среди населения. Результаты этих работ дают очень большой разброс показателей от 3 до 20-50 на 1000 населения (Б.Д, Петраков, 1984; Vialant, Реrry, 1980), т.е. разница достигает 10 и более раз. Вместе с тем имеются достаточно убедительные сведения о том, что среди контингента осужденных к лишению свободы число психопатических личностей составляет 20-30% (Bluglas, 1990).
Такие данные весьма интересны как с точки зрения их большей достоверности (осужденные обследованы в тюрьмах психиатрами), так и с позиций представлений об относительно большой частоте совершения опасных действий психопатическими личностями.
Распространенность отдельных вариантов психопатий среди учтенных больных в психоневрологических диспансерах (по сведениям, полученным до введения закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании РФ от июля 1992 г.) была такой: возбудимая психопатия — 32,5%, истерическая — 34%, тормозимая — от 15 до 20%. Примерно такое же распределение вариантов психопатий было установлено при обследовании контингента лиц, проходивших стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦ им. Сербского. Эти данные, с известными оговорками, могут быть перенесены на все популяции лиц с психопатическими расстройствами. Иными словами, среди них до 3/4 составляют истерические и возбудимые личности. Психопатические расстройства у мужчин наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у женщин.
Разделение психопатий на отдельные клинические формы до сир пор остается спорным, что обусловлено множеством типов характеров и, соответственно, их аномальных патологических вариантов. Существовали квалификации, основанные преимущественно на социально-оценочных критериях, клинических особенностях и смешанные, при которых учитывались оба эти способа разделения патологических личностей. Все современные классификации исходят из представлений о ведущем расстройстве, которым при психопатиях является патологическое изменение деятельности эмоционально-волевой сферы. Эти нарушения у психопатических личностей первичны, все другие особенности психики у них вторичны и связаны с расстройствами эмоциональных и волевых проявлений.
В отечественной классификации принято выделять следующие группы: возбудимых, истерических, паранойяльных, тормозимых (астенических и психастенических — ананкастных) и шизоидных личностей. Это деление почти полностью совпадает с типологией расстройств личности, содержащейся в МКБ-10, и в последующем описание клинических групп расстройств личности излагается с учетом сопоставления этих двух современных классификаций.
Клинические особенности основных форм расстройств личности (психопатий)
Психопатия паранойяльного типа(параноидное расстройство личности).
Ведущим патохарактерологическим проявлением при паранойяльной психопатии является особая склонность больного к сверх ценным образованиям, сочетающаяся с малой гибкостью психики, подозрительностью и, как правило, с повышенной самооценкой. Выраженные сверх ценные идеи и первые типичные паранойяльные реакции появляются у них обычно к 20-25 годам. Однако и в более раннем возрасте обнаруживаются характерологические особенности. В детстве им свойственны односторонние увлечения, упрямство, прямолинейность. Переоценка своих способностей, повышенная активность проявляются в стремлении к лидерству, самоутверждению. Такие люди с детства чрезвычайно чувствительны к пренебрежению их мнением, склонны к преувеличению значения разногласий, крайне обидчивы и злопамятны. Они никогда никому ничего не прощают, постоянно чем-то недовольны, относятся к окружающим свысока. Они обычно не способны поддерживать ровные отношения в семье и коллективе. Этому мешает их эгоизм, невозможность идти на компромисс, желание в любой ситуации поступать по-своему. В своих суждениях они всегда безапелляционны, категоричны, что нередко вызывает раздражение у окружающих и конфликты.
С возрастом эти особенности обычно усиливаются. Такие лица становятся косными, консервативными, ригидными. Нетерпимость к чужому мнению перерастает в открытую враждебность. Чрезмерно изображаемая ими принципиальность приобретает черты придирчивости, превращается в мелочность. Появляется склонность к искажению нейтральных и даже дружеских действий окружающих как враждебных или неуважительных по отношению к ним. «Борьба за справедливость» развивается из-за малозначительных событий, затрагивающих реально или мнимо их эгоистические интересы. Карл Леонград замечает, что «параноики вообще борются за объективную справедливость лишь во вторую очередь», главное для них — личные интересы. Возникает склонность к неоправданным подозрениям в супружеской неверности. Эти аффективно-значимые переживания и идеи, как правило, сочетаются с крайней конкретностью и узостью мышления, зачастую с наивностью и поверхностью представлений, банальностью и трафаретностью высказываний.
На фоне конфликтных отношений у них особенно значительно обостряются недоверчивость, подозрительность, мнительность. Аффективная охваченность определяет одностороннюю оценку действительности, отбор и толкование фактов лишь в плане подтверждения собственной точки зрения. Поэтому подозрения обрастают «доказательствами» и приобретают бредовый характер. Такого рода паранойяльные развития, содержание бреда при которых связано с психотравмирующими обстоятельствами (сутяжные, ревности, изобретательства и т.п.), нередко возникают при паранойяльной психопатии.
Психопатия шизоидного типа (шизоидное расстройство личности).
Для этих личностей главной чертой является интравертированность, т.е. склонность к внутренней переработке своих переживаний, затруднение контактов с окружающими, необщительность. Им малодоступны какие-либо удовольствия — ангедония. Эти люди холодны и сухи в общении с близкими, угловаты, чопорны в поведении. Они не способны проявлять как теплые нежные чувства, так и реакции гнева, сильного раздражения, их эмоции вялые, уплощенные. Им свойственно отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность или сентиментальность, мечтательность и чудаковатость. Они фантазируют на далекие от реальности темы. Иногда можно заметить, что они живут в мире своих фантазий.
У них обычно нет близких друзей и доверительных отношений с другими людьми. Обычно снижен интерес к соответствующим возрасту сексуальным контактам. Они склонны к самоанализу и рефлексии. Нередко такие люди обнаруживают достаточно высокий образовательный уровень, хорошие способности к обучению при слабой моторной умелости. Профессии и увлечения этих лиц относятся преимущественно к области литературы, искусства, музыки, теоретических разделов науки. Э.Кречмер говорил о них как о «друзьях книги и природы». Увлечения нередко нестандартны, со стремлением к необычности (авангардистское искусство, редкие или мертвые языки, эзотерические вероучения, парапсихология, экстрасенсорика, НЛО и пр.).
вместе с тем их необычные увлечения, как правило, не носят характера оторванности от внешнего мира. Такие увлечения распространены в микрогруппах, в которых вращаются эти люди. Такие пациенты часто меняют профессию, работу, нередко — место жительства, причем эта смена деятельности и обитания объясняется поисками более интересных занятий «для души», «романтических» мест жительства. Эти поиски направлены на максимальное самоудовлетворение, самоутверждение, без стремления к материальному успеху или славе. Также неровно у них складываются семейные отношения с повторными разводами вследствие отсутствия общих интересов с партнерами.
В этой группе расстройств личности выделяют два варианта: сенситивных шизоидов — чувствительных мечтателей и экспансивных шизоидов, которым свойственно активное навязывание другим своих идей, образа жизни, стремление к своим целям любой ценой при сохранности интравертированности. Их активность — как бы маска внутренней робости и слабости. Из исторических личностей Э. Кречмер относил к первым поэта Шиллера, ко вторым — французского революционера Робеспьера.
Психопатия возбудимого типа(эмоционально неустойчивые расстройства личности).
Основными характерологическими чертами при этой форме психопатии является повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании со взрывчатостью, злобностью, злопамятностью к колебаниям настроения с преобладанием угрюмо-злобного его фона, мнительностью, вязкостью аффективных реакций. Тенденция к бурным проявлениям аффекта в ответ на часто незначительные поводы проходит красной нитью через всю жизнь. Эти люди действуют импульсивно, не учитывая последствий своих поступков. Они постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок. Колебания настроения у них, как правило, связаны с внешними причинами. Может наблюдаться и повышенное настроение, но оно никогда не достигает радостного отношения к жизни. Обычно возбудимые личности злобны, им недостает разумности и холодной оценки ситуации. Обыденные неприятности приводят их к эмоциональным взрывам, нередко по ничтожному поводу возникают вспышки гнева. Весьма часто это происходит в семейных конфликтах.
Такие личности не переносят возражений, нетерпеливы, не выслушивают чужого внимания, несогласия с ними. Они эгоистичны, не считаются с интересами других, что приводит к ухудшению отношений с окружающими. Беспрерывные ссоры, выяснения отношений, споры приводят их к представлению о своей особой роли. Появляется убеждение в том, что к ним предвзято относятся, не ценят в коллективе и семье. Они бывают уверены в своей одаренности, высоких умственных способностях. Из-за частых конфликтов эти проявления переходят в подозрительность, мелочность, завистливость. Многие из них превращаются в воинствующих спорщиков, затевая споры на любые темы. Во время спора они горячатся, пытаются не столько переубедить, сколько «перекричать» противников, зачастую не стесняясь в выражениях. Они упрямы, скупы. Принимая иногда позу «борца за справедливость», они продолжают отстаивать свои интересы.
В этой группе различают два варианта. Один — с преобладанием демонстративности, самовзвинчивания, быстрым разрядом аффекта (истеровозбудимые личности или, по классификации МКБ-10, «пограничный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности»).
Другой отличается склонностью к застреванию, накоплению аффекта, подчеркнутой педантичностью, ханжеством, злопамятностью, жестокостью и мстительностью с особо грубыми аффективными реакциями (эпилептоидные личности, «импульсивный тип эмоционально неустойчивых личностей», по МКБ-10).
Очевидно, что представители этого типа психопатических личностей нередко вступают в противоречия с законом.
Психопатия истерического типа(истерическое расстройство личности).
Для них стержневой чертой характера оказывается стремление привлечь к себе внимание окружающих. Их поступки отличаются театральностью, демонстративностью. Поведение подчеркнуто жеманное, неискреннее, ненатуральное. Желание всегда быть в центре внимания, потребность в восхищении ими приводят к тому, что они готовы пойти на любые ухищрения, не брезговать никакими средствами в стремлении достичь своей цели.
Одним из ярких проявлений истерических личностей является инфантилизм, психическая незрелость с поверхностными, неустойчивыми привязанностями, чувствами, внешними утрированно-показательными аффектными реакциями. Причем во время ярких эмоциональных реакций они не теряют контроля над своим поведением, учитывают обстановку, стремятся играть на публику. Из-за общей психической незрелости они не в состоянии добиться осуществления собственных планов и развития реально существующих у них способностей.
Истерические личности отличаются повышенной внушаемостью и самовнушаемостью. Эти черты носят своеобразную избирательность: внушается только то, что имеет отношение к их потребности быть в центре внимания. Длительно волевое напряжение им не свойственно, если поставленная цель не сулит им немедленных восторгов окружающих. Они часто меняют своих друзей, не обнаруживая устойчивых привязанностей, легко меняют отношение к знакомым от любви и восхищения к ненависти и презрению. Нередко отмечается своеобразная противоречивость, выражающаяся в сосуществовании показной доброты и мягкости с внутренним безразличием и холодностью.
В трудных ситуациях у истерических психопатических личностей легко возникают истероневротические расстройства, психогенные реакции и реактивные психозы.
Психастенический тип психопатии(ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности).
У них отмечается постоянная склонность к самоанализу и самоконтролю, к повышенной рефлексии. Вся жизнь наполнена сомнениями, все новое вызывает у них тревогу и опасения. Им присуще чувство собственной неполноценности, поэтому в своих действиях они стремятся к совершенству, педантично следуют всем правилам и установлениям. В итоге из-за бесчисленных сомнений в правильности своих поступков, их бесконечных проверок, скрупулезного анализа, они не в состоянии завершить начатое дело. Чрезмерная добросовестность и озабоченность результатами своих действий приводит к тому, что их интересы становятся суженными, они не могут адекватно строить межличностные отношения и получать какие-либо удовольствия вне узких увлечений и занятий. Примером такой личности может служить Акакий Акакиевич, герой повести Н.В. Гоголя «Шинель». Такие лица очень упрямы, ригидны, постоянно досаждают другим, особенно членам семьи, настаивая на неукоснительном выполнении их требований и правил. Они крайне аккуратны и любят поучать других, морализируя и навязывая свое мнение. При этом общим фоном их настроения остается тревожность, мнительность, боязнь совершить ошибку и проступок. Для этих личностей свойственно легкое возникновение различных навязчивостей и фобий, нередко ипохондрических переживаний с убежденностью в наличии у них тяжких болезней. Своим убеждением в мнимой немощи, слабости они буквально тиранят своих близких, требуя постоянного внимания к ним, помощи, особой заботы.
Астенический тип психопатии (зависимое расстройство личности).
Во многом близко к описанному выше. У них с детства прослеживается повышенная робость, нерешительность, впечатлительность. Свойственная им застенчивость особенно заметна в новой обстановке, среди малознакомых людей, когда они особенно остро чувствуют собственную неполноценность. Их «мимозность» (по выражению П.Б. Ганнушкина), слабость проявляются как при психических, так и при физических нагрузках. В таких условиях они чувствуют себя усталыми, разбитыми, их работоспособность снижается, появляется плохое настроение. Все необходимые решения, касающиеся их судьбы, работы, семьи, они стремятся переложить на плечи близких людей, при этом они становятся излишне податливы чужим желаниям и требованиям, не способны сопротивляться даже неадекватным действиям людей, от которых находятся в зависимости. Постоянное чувство неспособности к самостоятельной жизни порождает страх одиночества, чувство беспомощности. Без стимулирования со стороны они не могут принимать даже обычные повседневные решения. Вместе с тем они, так же как психостеничные личности, своей беспомощностью, требованием их постоянно подбадривать, опекать вызывают раздражение окружающих, не замечая, что их эгоистическая убежденность в собственной слабости тяготит близких людей.
В обеих группах тормозимых личностей заметны явления волевой недостаточности со слабостью влечений, отстаиванием в психосексуальном развитии. Неизбежные столкновения с окружающими у них обычно сопровождаются чувством стыда, подавленности, поражения, даже катастрофы. Представители этих групп относительно редко оказываются участниками преступлений, однако в состояниях обострения психопатических черт и, особенно, при наличии у них расстройств сексуального влечения, совершение опасных действий возможно.
Психопатия неустойчивого типа(другие специфические расстройства личности).
Главной отличительной чертой личностей этого типа является их психическая неустойчивость. Они слабовольны и слабохарактерны, не имеют собственных принципов. Эти лица ленивы, неаккуратны и беспорядочны, податливы чужим влияниям, как хорошим, так и плохим. У них нет определенных интересов, привязанностей, друзей. При этом они любят бывать в компаниях, не выносят одиночества, могут быть приятными в общении, добрыми, мягкими. Им свойственно стремление подражать кому-нибудь из своих приятелей, становиться его «тенью». Легко увлекаться и быстро остывая, они не могут довести никакого дела до конца, особенно, если требует от них систематической работы.
Такие субъекты внушаемы и самовнушаемы. Как правило, считают свои поступки совершенно правильными, полезными; с легкостью обманывают, при этом зачастую верят в собственную ложь. Так же легко в своих проступках, искренне просят прощения, однако вскоре забывают свои обещания исправиться и повторяют прежние действия. Иногда они предаются грустным размышлениям о несбывшихся надеждах, но быстро успокаиваются. Их раздражительность и обидчивость также нестойки; неустойчивые личности готовы просить обидчика, особенно при похвале с его стороны. В то же время они могут быть упрямыми, капризными. Их отличает склонность к авантюризму, причем их деловые предложения обычно ни на чем реальном не основаны, это чаще плод фантазии, чем действительность. Поэтому верить их предложениям следует с большой осторожностью. Они могут без малейших угрызений совести подвести партнера из-за своей легкомысленности и неспособности продумать и планировать свои действия и довести их до завершения. Такие субъекты нуждаются в постоянном контроле. Они существую «без руля и без ветрил», нередко бесцельно меняют занятия, образ жизни, разъезжают с места на место, легко попадают в асоциальные компании. Зачастую они быстро спиваются или становятся наркоманами.
Динамика психопатий (расстройств личности)
Психопатические личности отличаются чрезмерной чувствительностью к различным внешним воздействиям, психическому стрессу и внутренним биологическим изменениям, происходящим на протяжении жизни. Эти факторы меняют клинические проявления расстройств личности. Происходит заострение характерологических черт, временные или длительные реакции и развития личности. Такие временные изменения клинической картины психопатий называются динамикой психопатии. Это понятие ввел в психиатрию П.Б. Ганнушкин в начале 30-х гг. Динамику психопатии следует отличать от течения психического заболевания. При динамических изменениях состояния сохраняется единство строя личности, не происходит коренного изменения ее особенностей, тяжелого исхода или выздоровления. Проявления обострений остаются тесно связанными с постоянно присущими характерологическими свойствами.
Можно говорить о двух принципиально разных типах динамики психопатии. Первый связан с возрастными кризами в течение жизни индивида: подростковым и климактерическим. Изменения личности в эти периоды происходят у всех людей, психически полноценных или больных. Однако для психопатических личностей пубертатный криз, переходный возраст характеризуются большей остротой, выраженностью характерологических расстройств; климактерический — сперва заострением, затем некоторым смягчением психопатических проявлений.
Второй тип динамики психопатии связан с воздействием внешних стрессовых воздействий, главным образом, психотравмирующих обстоятельств. При нем прежде всего выделяются состояния компенсации и декомпенсации. Возможность определенного приспособления к окружающей микросоциальной среде характеризует компенсацию расстройств личности и является в сущности вариантом динамики психопатии. Несмотря на патохарактерологические особенности, психопатическая личность большую часть своей жизни способна к той или иной степени адаптации, может находиться в обществе, сохранять социальные связи, работоспособность, семейные отношения и т.д. Эта адаптация достаточно хрупкая, может разрушиться от незначительной причины, но, тем не менее, она имеется благодаря существованию механизма компенсации. Компенсация — тип динамики психопатии, при котором в результате развития вторичных характерологических черт смягчается, маскируется выраженность основных особенностей личности, происходит временная адаптация пациента в его социальном окружении. В это время ведущие характерологические свойства проявляются минимально.
Компенсация достигается в условиях внешне благоприятной для данной личности обстановки или путем выработки вторичных психопатических черт. Второй вариант встречается чаще, и нередко новые черты личности сами оказываются причиной нарушения адаптации. Например, робкий, застенчивый, закомплексованный юноша-астеник вырабатывает у себя стиль поведения грубого, заносчивого, бесцеремонного, хулиганистого парня.
Декомпенсация проявляется явным обострением всех основных свойств характера, временным или продолжительным снижением или утратой существовавшей прежде социальной приспособленности субъекта. Как правило, декомпенсация возникает в результате влияния на личность различных психотравмирующих обстоятельств. Причем роль их воздействия тесно связана с типологическими особенностями психопатической личности: те условия, которые для одних обычно чреваты ухудшением состояния, для других вполне переносимы или даже способствуют компенсации. Так, семейно-бытовые конфликты приводят к обострениям у возбудимых личностей, но мало значимы для астенических. В условиях военной службы с четкими дисциплинарными требованиями и распорядком жизни успешно приспосабливаются астенические и психастенические личности, неплохо эпилептоидные, но практически не могут приспособиться неустойчивые, шизоидные. С трудом адаптируются также возбудимые. Об их пребывании в армии британский психиатр Петри образно говорил, что они «кандидаты на орден или трибунал».
Компенсация и декомпенсация — это как бы две стороны медали (динамики расстройств личности), они постоянно сменяют друг друга в зависимости от ситуации, в которой находится психопатическая личность.
В состояниях декомпенсации могут прослеживаться различные клинические очерченные варианты.
Психопатические (характерологические) реакции.Под ними подразумевается значительное усиление характерологических черт в ответ на психотравмирующее воздействие. Они являются количественным изменением выраженности постоянно присущих данной личности особенностей. Обычно реакция возникает вслед за непосредственным психогенным поводом, причем это отрицательное воздействие, как правило, имеет особую субъективную значимость для личности. В результате появляется значительное эмоциональное напряжение, тревожность, неуверенность в будущем. Постепенное накапливание отрицательных переживаний приводит к тому, что незначительный внешний повод (обида, оскорбление, изменение намеченных планов) вызывают бурный аффективный разряд, яркую, иногда неожиданную для самого пациента эмоциональную реакцию. Обычно реакции скоротечны (от часов до дней) и соответствуют привычному реагированию личности. Успокоение после таких обострений сопровождается коротким периодом психической и физической слабости.
Реже встречаются реакции, при которых поведение и проявление как бы противоположны, полюсны, контрастны постоянно существующим особенностям личности (неоднозначные типу психопатии реакции), например, астенические реакции у возбудимых, агрессивно-злобные — у психастенических личностей и т.д. Такие реакции сопровождаются временным изменением структуры личности, усиливают ее дисгармоничность и оказывают значительное влияние на поведение. Они возникают в условиях особенно сложной для личности обстановки, чрезвычайно значимой для пациента (крах надежд, вынужденная смена привычных условий жизни, тяжкая болезнь родных и проч.).
В этих состояниях особенно заметны расстройства критической оценки ситуации, невозможность прогнозировать свои действия, грубые нарушения эмоционально-волевой сферы. Поступки таких лиц, нередко криминальные, происходят без достаточного представления об их последствиях. Причем поведение определяется, главным образом, новыми непривычными способами реагирования.
Вторым типом динамических проявлений при расстройствах личности являются патологические развития.Прежде всего — это патологическое паранойяльное развитие личности, в основе которого лежит психическая травма, подействовавшая на личность. В результате у пациента формируется симптомокомплекс болезненных идей, содержание которых связано с травмирующей причиной. Эти идеи овладевают его сознанием, они обусловливают его поступки, поведение, приводят к извращению социальной адаптации. Овладевающие идеи могут постепенно при сохранности неблагоприятной обстановки проходить различные этапы, достигая степени бредовых, паранойяльных. Необходимо подчеркнуть, что паранойяльное развитие возможно при всех типах расстройств личности. Содержание идей может быть различным в зависимости от реальной или воображаемой психогенной причины. Чаще всего это идеи ревности (супружеской неверности) и сутяжные идеи.
Другим вариантом патологических развитий личности является так называемая «глубокая психопатия», при которой под влиянием повседневных психотравмирующих обстоятельств происходит медленное формирование значительно усиленных обычных, постоянно существующих у пациента, психопатических черт. При этом на длительный срок утрачивается адаптация личности. В развитии «глубокой психопатии» четко прослеживается «психопатический цикл» (по О.В. Кербикову), когда ухудшение состояния психопатической личности приводит ее к постоянным конфликтам, ссорам с окружением. В связи с этим нарастает ухудшение ситуации, что в свою очередь вызывает дальнейшее обострение психопатических черт. Этот порочный круг бывает очень трудно разорвать, и происходит резкое обострение всех сторон личности. Такие пациенты нередко помещаются в психиатрические больницы, совершают опасные действия и оказываются в местах лишения свободы. Со временем черты глубокой психопатии сглаживаются, наступает компенсация.
Судебно-психиатрическая экспертиза
Лица с патологическим складом характера составляют значительную долю среди общего числа подэкспертных, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу. При определении их уголовной ответственности (ст. 22 УК РФ) суд должен учитывать степень выраженности психических расстройств, а также особенности совершенных общественно опасных действий. Большинство из них относятся к лицам с возбудимой, истерической и паранойяльной психопатиями. Между вариантами психопатий и характером противоправного поведения существует определенная корреляция. Так, хулиганские действия чаще совершаются лицами с возбудимой и истерической формами психопатий, агрессивные целенаправленные действия — лицами с паранойяльной психопатией. Психопаты при совершении уголовно наказуемых деяний, как правило, признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации, которая может быть приравнена к психотическому состоянию у лиц с паранойяльной психопатией. Определенные трудности возникают при оценке вменяемости или невменяемости лиц с паранойяльными вариантами психопатий. Здесь необходимо отграничить паранойяльные идеи от сверхценных, так как в зависимости от квалификации характера этих идей определяется судебно-экспертное заключение, т.е. испытуемый при наличии у него паранойяльных идей признается невменяемым. Что касается дееспособности и законности сделок лиц, страдающих психопатиями, то это редко бывает поводом для назначения судебно-психиатрической экспертизы. Необходимость в такой экспертизе может возникнуть в особых случаях паранойяльных психопатии или оценке дееспособности психопатической личности в состоянии глубокой декомпенсации на момент заключения сделки. Здесь учитывается психическое состояние на определенный отрезок времени, а не вообще, поскольку такие состояния бывают преходящими.
Судебно-психиатрическая оценка лиц с патологическими влечениями имеет свои особенности. Если расстройства влечений являются одним из признаков клинического проявления психического заболевания, заключение о вменяемости и дееспособности больного определяется глубиной личностных изменений больного и выраженностью других психических расстройств. В случаях, когда расстройство влечения присутствует как моносимптом, а в остальном личность в психическом отношении сохранена, возникают большие трудности в судебно-психиатрической оценке. Здесь необходим тщательный психологический и патопсихологический анализ этого эпизода, исчерпывающая информация особенностей его возникновения и динамики. Вопрос о признании испытуемого невменяемым (если речь идет об уголовно наказуемом деянии) или недееспособным (на момент совершения сделки) может быть решен положительно, если его состояние приравнено к психотическому.
