Лекционный материал ПТСР у детей

13

Лекция 6.

6.1. Психопатологические последствия лиц, переживших реальную витальную угрозу заложничества

(на примере заложников и жителей г. Буденновска, 1995)

Специалистами госпиталя ВЦМК «Защита» и МНИИ психиатрии МЗ РФ была проведена оценка состояния психического здоровья жителей города Буденновска, подвергшихся крупномасштабному террористическому акту-захват большого количества заложников.

По мотивации острых реакций на стресс жители города были разделены на четыре группы:

  • основное население города, не затронутое лично со­бытиями («миновала чаша сия»);
  • близкие родственники погибших при захвате города террористами (испытавшие внезапную утрату родных и близких);
  • родные и близкие захваченных заложников;
  • сами заложники.

Атмосфера растерянности и страха (террора), царившая в го­роде в первые дни после нападения, быстро сменилась на двой­ственную, внутренне противоречивую атмосферу бессильной, беспомощной подверженности чужой злой воле, ожидания вре­да и ущерба, с

одной стороны, и оскорбленного достоинства, настороженности и повышенной готовности к отражению уг­розы, с другой. Все это проявлялось расстройствами поведения и деятельности — почти полным падением трудоспособности, концентрацией внимания на психотравмирующих событиях, пандемическим распространением слухов. Широкая распрос­траненность расстройств сна (бессоница), изобилие жалоб на плохое самочувствие (в основном на спастические сердечно­сосудистые расстройства), сопутствовали подспудному чувству вины в форме самоупрека за испытываемое чувство радости и облегчения, что «миновала чаша сия».

Близкие (значимые) родственники заложников (и пропав­ших без вести, предположительных заложников) внезапно оказались в ситуации «психологического раскачивания», во власти колебаний от надежды к отчаянию, которые за­кономерно сделали их пациентами врачей-психиатров в чрезвычайной обстановке социального потрясения. Все они обнаруживали острые реакции на стресс с характерным сочетанием аффективно-шоковых расстройств (горя, подав­ленности, тревоги), паранойяльности (враждебного недове­рия, настороженности, маниакального упорства) и сомато-формных реакций (обмороков, сердечных приступов, кож-но-аллергических высыпаний).

В силу мощного и ригидного отрицательного аффекта они индуцировали значительную часть благополучного населе­ния города сомнением в возможность эффективной помощи и искренность сочувствия со стороны людей, приехавших в город для участия в ликвидации ЧС и ее возможных последствий, и государства. Прежде всего индукторами психо­логического раскачивания стали пожилые родственники за­ложников — те, у кого ресурсы адаптации объективно сни­жены и кто в силу этого вызывает повышенное сочувствие и чувство самоупрека у благополучного окружения.

11 стр., 5168 слов

Сравнительный анализ похищения человека и захвата заложника

... актуальны. не только для государства, а скорее для родственников погибшего. Объектом данной курсовой работы будут общественные ... характеристика составов преступлений ПОХИЩЕНИЕ ЧЕЛОВЕКА и ЗАХВАТ ЗАЛОЖНИКА». Говоря об актуальности данной темы, следует отметить тот факт, ... в форме требования выкупа от потерпевшего или его близких (киднепинг). В этих случаях содеянное квалифицируется по ...

Ситуация заложничества является максимально пси­хотравматичной и обладает наибольшим теоретически воз­можным агрессологическим потенциалом. При ней макси­мальных значений достигает РПС — реальная перспектива смерти, максимально выражена фрустрация потребностей самосохранения —противодейстовать невозможно (пережи­вание беспомощной подверженности смертельной угрозе).

Столь же максимально выражена фрустрация потребностей самоопределения —отрицается самоценность жизни и лич­ности заложника. Интенсивность переживания угрозы вы­растает до масштабов параноидности — переживаются ужас, персекуторность, парализующий страх.

Источником этой смертельной угрозы является активный внешний стрессор — террористы, которые ставят заложни­ков в ситуацию, характерную для шизофрении,’ непреодоли­мой слабости интегративной функции Эго заложников. По­этому ситуацию можно охарактеризовать как максимально психопатогенную, причем ее агрессологический потенциал усугубляется астенизирующим дискомфортом обстановки выживания.

Состояние освободившихся заложников определялось остаточными явлениями: аффективно-шоковых реакций с клинической картиной адинамической депрессии и мас­ками астении, апатии. Характерно было неже­лание вспомнить пережитое, стремление «скорее приехать домой, принять ванну (очень симптоматичное желание), лечь спать и все забыть, скорее вернуться к обычной жизни».

Клиническая динамика характеризовалась ураганной скоро­стью. По рассказам освобожденных заложников, регрессия (в период заложничества) доминировала в поведении одной их части, проявляясь «примерной» инфантильностью с автомати­зированным подчинением. Демонстративная же, вплоть до стремления «опередить приказ и заслужить похвалу», покор­ность другой части заложников напоминала поведение части осужденных в местах лишения свободы, характерное для обще­ния осужденных с администрацией: расценивать ее следует как маску отчуждения. Обе рассмотренные формы реагирования говорят о резком сокращении интеграгавной функции Эго.

Два психопатологических феномена в структуре рас­стройств, наблюдавшихся в период заложничества и сразу по освобождении, следует рассмотреть отдельно. Это ситуацион­ные фобии и ситуационные дисторсии.

Ситуационные фобии. В очаге ЧС заложники испытыва­ли ситуационно обусловленные (интенсивными боевыми действиями) агорафобические явления (боязнь подойти к ок­нам, встать во весь рост, старание ходить пригнувшись, ко­роткими перебежками, боязнь привлечь внимание террори­стов и т. п.), связанные со стремлением уцелеть в происхо­дившем вокруг них бое. Однако уже в ближайшие дни после освобождения они с выраженным депрессивным аффектом жаловались на становление навязчивой агорафобии (ланд-шафтофобии) и тенденции к ограничительному поведению (боязнь подходить к окнам в домашних условиях, боязнь лечь спать в постель и желание лечь на пол под кровать и т. п.).

7 стр., 3148 слов

Копия 2 распр.нарушения у детей

... групп. Большинство авторов предлагают проводить коррекцион‑ную работу с аутичными детьми в следующих основных направлениях. 1. Развитие ощущений и восприятия, зрительно‑двигательной координации. ... восприятия. Особое внимание при этом следует определять развитию мышечного, осязательного, зрительно‑осязательного восприятия. Если целостное восприятие у ребенка достаточно развито, можно проводить ...

Этот быстрый переход ситуационных фобий в обсес-сивно-фобический синдром на фоне выраженных адинамических депрессивных расстройств может рассматриваться как показатель прогредиентности собственно психопатоло­гического процесса (невроза регрессии).

Названные жалобы были характерны для ipyiinbi залож­ниц — молодых женщин, беременных или матерей малолет­них детей. В ситуации заложничества их поведение харак­теризовалось максимальной адаптивностью (демонстрацией покорности), в основании которой лежало стремление уберечь своих детей. Эти женщины оценивали действия тер­рористов также с позиции отчуждения («они обращались с нами хорошо, как хороший хозяин с бараном, которого намерен зарезать к Новому году»).

Представляется, что названный вариант клинической ди­намики отражает начало собственно психопатологического процесса аутистической трансформации личности — удела зрелой психики в ситуациях подобного типа.

Ситуационные дисторсии. Как реактивные паралогичес­кие комплексы (аффект-идеи), характерные для аутистичес-кого мышления, следует расценивать отмечаемые в структу­ре синдрома заложников высказывания (после освобождения) в пользу правильности действий террористов, обоснованно­сти их холодной жестокости и беспощадности «несправедли­востью властей», оправданности действий террористов сто­ящими перед ними высокими целями «борьбы за социальную справедливость», виновности властей в возможных жертвах противодействия террористам. Подобные высказывания были характерны для немолодых, одиноких мужчин и женщин с не­высоким уровнем образования и доходов. Высказывания были насыщены аффектом враждебного недоверия и не поддава­лись критике. Парадоксально, что хаотичные протсстные дей­ствия в период заложничества, провоцировавшие конфликт и угрозу агрессии со стороны террористов, были характерны именно для этой категории заложников.

Представляется, что (по крайней мере, в части случаев) реактивное оправдание стороны-агрессора может рассмат­риваться как проявление «истерии облегчения» — кратко­временной истерической импунитивности в ответ на крити­ческое разрешение психотравмирующей ситуации. Возмож­но, именно таков механизм явлений, характерных для так называемого «стокгольмского синдрома».

Противоположный пример иаратакси ческой дистор­сии — упрек в адрес «магических помощников» автор на­блюдал в ночь перед освобождением первой группы заложников в обстановке «психологического раскачивания». В разговоре двух немолодых женщин-медицинских сестер (беременная дочь одной из них, предположительно была в числе заложников; впоследствие она была освобождена) мать предполагаемой заложницы, глядя на спящих врачей-спасателей госпиталя ВЦМК «Защита», в ответ на замечание собеседницы: «Как крепко они спят…» сказала: «А что же им не спать, не их дети в заложниках». В то же время, как и во всех случаях внешне паралогических суждений и умозак­лючений, следует принимать во внимание реалии отече­ственной истории и культуры.

Учитывая высокую скорость и клиническую выражен­ность психопатологических последствий заложничества (тя­жесть клинической картины первичного травматического Эго-стресса), следует привлекать врачей-психиатров и пси­хотерапевтов к работе со всеми освобожденными заложни­ками, а также их близкими.

7 стр., 3363 слов

Стресс представляет собой реакцию на значимый раздражитель

... слабости, повышении АД, утрате мотивации достижений. Такое состояние Селье обозначил термином СТРЕСС и дал следующее определение: «Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». Есть ...

6.2. Особенности протекания ПТСР у детей и подростков, переживших реальную витальную угрозу

Психологические особенности детей — жертв террористических актов

В настоящее время в периодической научной литературе встречаются данные о наличии и выраженности психологических реакций у детей и подростков, ставших жертвами террористических актов, произошедших на территории нашей страны.

Ситуация заложничества является максимально психотравматичной и обладает мощным патопсихологическим потенциалом. При ней максимальных значений достигает реальная перспектива смерти, максимально выражена фрустрация потребностей самосохранения — противодействовать невозможно (переживание беспомощной подверженности смертельной угрозе).

Столь же максимально выражена фрустрация потребностей самоопределения — в этой ситуации террористы насильственно формируют у заложников чувство отрицания самоценности жизни и личности заложника. Интенсивность переживания угрозы вырастает до запредельных масштабов — переживаются ужас, персекуторность, парализующий страх.

Травматическое событие такой силы, воздействующее на ребенка и подростка, рассматривается как экстраординарное, чрезвычайное, характеризуется внезапностью, неожиданностью. Оно превосходит возможности индивида, с еще несформировавшейся психикой, справиться с ним [33].

При этом наблюдаемая у детей динамика психического состояния в посттравматический период имеет некоторые отличия от временных критериев и проявлений, представленных в DSM-IV и MKБ-10, и в большей степени соответствует взглядам некоторых авторов (Ben Colodzin, В.Коган, 1995) о том, что индивид, после перенесенной психической травмы с реальной витальной угрозой последовательно проходит 3 основные стадии развития травматического стресса [26]:

Стадия I (стадия острого стресса). Обычно наблюдается сразу после чрезвычайной ситуации. Продолжительность этой стадии в пределах 6-и недель от момента события. Отмечаются приступы страха, острое чувство беспомощности, выраженные вегетативные проявления, инсомнические нарушения, плохая концентрация внимания, умственная жвачка, вспышки гнева по незначащим причинам, повторное переживание событий, чувство вины, отдаление от людей и др.

Стадия II. Вторая стадия длится до 6 месяцев с наличием длительно наблюдаемых симптомов: нарастание тревоги, жажда возмездия, отмщения, избегание ситуаций, напоминающих о травме, депрессия, астения, постоянные мысли о случившемся и (или) о смерти и умирании, неспособность к концентрации внимания, вспышки пережитого в сознании (флэшбеки) и др.

Стадия III. (стадия хронического стресса). Симптомы обычно возникают в пределах 6-и месяцев и сохраняются полугода. Симптомы хронической фазы стресса проявляются усиливающимися симптомами депрессии, поглощенностью чувством бессилия и болью, склонностью к агрессивным реакциям в межперсональном общении, трудностями социализации, склонностью к аддиктивному поведению [26].

Анализ доступной литературы, посвященной изучению психического состояния детей и подростков — бывших заложников террористических актов в гг. Буденовске (14-19.06.1995 г.), Кизляре (09.01.1996 г.) и Буденовске (14-19.06.1995 г.) и г. Кизляре (09.01.1996 г.), Беслане (01-03.09.2004 г.) свидетельствуют об общности процессов, развивающихся у детей и подростков в посттравматический период.

Так, по данным врачей-психиатров госпиталя ВЦМК, которые оказывали помощь жертвам террористического акта в г. Буденновске в первые дни после освобождения заложников, у последних отмечалась «ураганная» скорость развития очерченных невротических и, частично аффективных расстройств.

Состояние освободившихся заложников определялось остаточными явлениями: аффективно-шоковых реакций с клинической картиной адинамической депрессии и масками астении, апатии. Характерно было неже­лание вспоминать пережитое, стремление «скорее домой…, лечь спать и все забыть, скорее, вернуться к обычной жизни» [15].

Одновременно, были отмечены ранние проявления психопатологических последствий у заложников г. Буденновска. Наиболее отчетливым психопатологическим феноменом в структуре расстройств, наблюдавшихся в период заложничества и сразу по освобождении, явились ситуационные фобии.

В самом очаге чрезвычайной ситуации заложники испытывали ситуационно обусловленные (интенсивными боевыми действиями) агорафобические явления (боязнь подходить к окнам, вставать во весь рост, старание ходить пригнувшись, короткими перебежками, боязнь привлечь внимание террористов и т. п.), что было продиктовано стремлением уцелеть в происходившем вокруг них бое. Однако уже в ближайшие дни после освобождения подавляющее большинство бывших заложников с выраженным депрессивным аффектом жаловались на формирование навязчивой агорафобии (ландшафтофобии) и тенденции к ограничительному поведению (боязнь подходить к окнам в домашних условиях, боязнь спать в постели и желание лечь на пол под кровать и т. п.).

Этот быстрый переход ситуационных фобий в обсессивно-фобический синдром на фоне выраженных адинамических депрессивных расстройств может рассматриваться как показатель прогредиентности собственно психопатологического процесса (невроза регрессии).

И хотя авторами не приводятся данные о количестве детей с ситуационными фобиями, подтверждением наличия указанной патологии могут быть следующие аналогичные результаты наблюдений профессора Чермянина С.В., который принимал участие в диспансеризации учащихся средней школы станицы Червленая (Шелковской район Чеченской Республики, январь 2000 г.).

Указанный населенный пункт только что был освобожден от незаконных вооруженных формирований в ходе контртеррористической операции, проводимой Федеральными войсками. Учитывая разрушенную систему здравоохранения республики специалистам медицинского отряда специального назначения (МОСН), входившего в состав Федеральных войск, была поставлена задача — провести диспансеризацию школьников перед началом обучения. С участием невропатолога и психиатра, а также врачей других специальностей, был осмотрен 331 учащийся в возрасте от 9 до 14 лет. В процессе обследования практически 15% обследованных лиц предъявили жалобы по типу навязчивых агорафобий: боязнь выходить на улицу, боязнь подходить к окнам, желание спустится в подвал и находится там, непреодолимое желание, передвигаясь по двору или около своего дома, держаться поближе к укрытиям и др. По мнению авторов, полученные в ходе обследования школьников данные, видимо, следует считать заниженными, так как культуральные и этнические особенности жителей Северо-Кавказского региона не позволяют им манифестировать жалобы фобического характера.

По данным специалистов Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского (г.Москва), которые изучали психофизиологическое состояние и поведенческие реакции около 200 детей и подростков, пострадавших при террористических актах в г.Буденовске (14-19.06.1995 г.) и г.Кизляре (09.01.1996 г.), было установлено, что даже спустя 6 и 12 месяцев после известных событий психическое состояние у обследованных значительно отличалось в худшую сторону по сравнению с состоянием сверстников из контрольных групп. Авторами было изучено психическое состояние детей и подростков в острый и отдаленный периоды после террористического акта [44].

Спустя 6 месяцев после психотравмирующей ситуации травмирующие переживания обладали интенсивностью и высокой личностной значимостью для ребенка. Ведущими были эмоциональные расстройства с фобическими реакциями, стойким тревожно-депрессивным фоном настроения и признаками психической истощаемости. Кроме того отмечались психосоциальные отклонения: снижение интереса к общению и игровой деятельности у детей младшего возраста; «социальная апатия», чувство утраты, неприязни и раздражения по отношению к сверстникам в подростковой среде, не пережившим трагическую ситуацию.

В отдаленном периоде (спустя 12 месяцев) в структуре пограничных психических расстройств у детей младшего школьного возраста доминировали признаки парциальной или тотальной задержки психического развития. Это проявлялось в ограниченности навыков общения, в бедности личностной активности и в задержке формирования навыков учебной деятельности. При этом у большинства обследуемых отмечались отчетливые признаки гипертимного и гипердинамического поведения.

Ведущими признаками личностных отклонений у несовершеннолетних подростков явилось: выраженная тенденция к делинквентным и асоциальным формам поведения на основе негативных установок к представителям местной общины. Это находило свое проявление в агрессивных действиях (вербальных и физических) в отношении взрослых, детей и подростков, что в большей степени объяснялось остаточными явлениями ПТСР-синдроматики, и отсутствием социальной перспективы для семей пострадавших.

В ходе изучения психологического статуса детей, жертв теракта в г.Беслан спустя 2-3 месяца после психотравмы Цуциевой Ж.Ч. [33] были выявлены следующие симптомы (в рамках посттравматического стрессового расстройства):

Симптомы повторного переживания: навязчивые мысли о психотравме, неоднократные стереотипные кошмарные сновидения, частые внезапные, эмоционально окрашенные воспоминания. Было также отмечено, что утяжеляющим воздействием на психику обладало неоднократное участие детей в мероприятиях похорон и траурных церемониях, что явилось формированием стойких флэшбеков: без видимых причин эти картины «всплывали» в памяти, вызывая яркие негативные эмоции, порой с возникновением лакримальных реакций.

Симптомы избегания: дети, бывшие заложники, старательно избегали всего, что могло напомнить им о пережитом. Зачастую дети утверждали, что они не в состоянии вспомнить детали травмирующей ситуации. Для них также была характерна гипобулия: они становились пассивными, с трудом вовлекались в игры, отмечалось снижение (вплоть до полного отсутствия) интереса к ранее значимой деятельности. У некоторых бывших заложников отмечались элементы сенсорных гипопатий. На этом фоне иногда возникали лакунарные амнезии.

Симптомы повышенной возбудимости: большинство детей характеризовались гиперактивностью (порой, бесцельной), эмоциональной лабильностью, повышенным уровнем тревожности, раздражительностью, эксплозивностью. Отмечались трудности концентрации внимания. Частота симптомов травматического стресса обследованных детей, представлена в таблице 9.

Повторное обследование детей, спустя 3 года после трагедии, показало некоторое снижение частоты симптомов травматического стресса у детей-жертв теракта, хотя о полном восстановлении психологического статуса речи еще не может быть. Подтверждением могут быть результаты полуструктурированного интервью у детей, переживших витальную угрозу, в сравнении с контрольной группой детей, которыми было показано о наличии достоверных признаков посттравматических стрессовых нарушений у детей — бывших заложников во время террористического акта (критерии В,С,D,F).

Таблица 9

Частота симптомов травматического стресса у детей (n=205), пострадавших в ходе теракта в г.Беслане

(по данным Цуциевой Ж.Ч.,2010 г.)

Группа симптомов

Дети,

пострадавшие в ходе теракта

(спустя 2-3 месяца)

Дети,

пострадавшие в ходе теракта, (спустя 3 года)

1.Симптомокомплекс «Вторжение» (симптомы повторного переживания: навязчивые мысли о травмирующем событии, неоднократные стереотипные кошмарные сновидения, частые внезапные, эмоционально окрашенные воспоминания)

90,7%

76,3%

2.Симптомокомплекс «Избегание» (избегание всего, что напоминает о событии, «вымывание» из памяти деталей психотравмы, чувство отчуждения, обеднение эмоций)

79,5%

58,6%

3.Симптомокомплекс «Повышенная возбудимость»

(раздражительность, плаксивость, гиперактивность, нарушения внимания, эксплозивность, склонность к дисфории).

88,3%

43,8%

Таким образом, анализ доступной литературы о психическом состоянии детей и подростков, переживших чрезвычайные ситуации с реальной витальной угрозой, свидетельствуют, что психологические механизмы формирования ПТСР у детей — жертв террористических актов, или проживавших на территории локальных вооруженных конфликтов, во многом идентичны.

Психологический статус детей и подростков, переживших реальную витальную угрозу, характеризуется наличием выраженных психических нарушений (в эмоционально-волевой, ценностно-мотивационной и когнитивной сферах), сохраняющихся длительное время, что определяет необходимость проведения целенаправленных реабилитационных мероприятий.