Основные идеи когнитивного подхода были сформулированы в 1960-е гг. психотерапевтами А .Беком и А. Эллисом разработавшими, соответственно, системы когнитивной и рационально эмотивной психотерапии. Конечной задачей психологической помощи в рамках данного подхода является изменение неадаптивных убеждений и ошибочных способов переработки информации. Взаимосвязь эмоций и когниций была сформулирована А. Эллисом в виде так называемой схемы «АВС». Таким образом, эмоциональные проблемы обусловлены нашей интерпретацией различных событий. Например, у человека, испытывающего страх публичных выступлений, он возникает в результате появления таких суждений, как: «Я провалюсь», «Надо мной все будут смеяться» и т.п. Психические расстройства с точки зрения когнитивного подхода понимаются как результат неадаптивных когнитивных процессов. Неадаптивными когнициями Л. Бек называет такие мысли, которые «несовместимы со способностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гармонию и продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную и болезненную реакцию». Согласно А. Эллису, нерациональные мысли не основаны на реальных фактах. В целом его точка зрения не противоречит идеям Бека.
А. Эллис в своих работах указывает на «тиранию долженствования» как на важнейший фактор в развитии психических расстройств. В результате человек начинает следовать чрезмерно жестким стандартам поведения, рассматривает свои идеи и правила как догмы. Важнейшим показателем здорового мышления для Эллиса является его рациональность. В качестве одной из важнейших техник работы используется так называемый «сократический диалог» — диалектический разговорный метод познания истины. Выделяют несколько философских концепций, послуживших основой рационально-эмотивной терапии:
- учение стоиков (Эпиктет, Сенека. Цицерон) о роли субъективного мнения и возникновении душевного дискомфорта:
- дедуктивную технику сократического диалога;
- учение Ф. Бэкона об ограниченности человеческого разума;
- учение Б. Спинозы об эмоциях как о производных мышления.
В целом с философской точки зрения подход А. Эллиса можно охарактеризовать как «разумный гедонизм», т.е. ориентацию на достижение состояния душевного комфорта за счет контролируемого удовлетворения влечений. Эллис полагал. что иррациональное мышление мы можем наблюдать у любого человека, однако при психических расстройствах оно отличается значительной устойчивостью. Эллис выделил несколько универсальных иррациональных идей, вызывающих страдание, например: «Важно, чтобы человека любили и одобряли практически все представители его окружения», «Чтобы быть достойным уважения, человек обязан быть абсолютно компетентным, адекватным и успешным» и др.
016_Человек. Его строение. Тонкий Мир
... трудно и несовместимо с земными условиями. Тело человека – это не человек, а только проводник его духа, футляр, в ... весьма интересные и поучительные впечатления. Главное существование (человека) – ночью. Обычный человек без сна в обычных условиях может прожить ... неясности и туманности… Инструментом познавания становится сам человек, и от усовершенствования его аппарата, как физического, так ...
Подход А. Бека в большей степени ориентирован на потребности клиники. Он стремился охарактеризовать особенности когнитивных процессов при различных психических заболеваниях. Когнитивная модель любого расстройства включает три параметра:
•когнитивные элементы;
•когнитивные процессы;
•когнитивное содержание.
К когнитивным элементам относятся автоматические мысли, связанные с переработкой текущей информации, и базисные посылки, включенные в систему глубинных представлений о себе и об окружающем мире, определяющие содержание текущих когнитивных процессов. Автоматические мысли переживаются индивидом как правдоподобные, они возникают как бы рефлекторно, без логического рассуждения. Степень дезадаптииности эмоциональных и поведенческих реакций человека зависит от выраженности когнитивных искажений. Базисные посылки обладают свойством самоподкрепления. Когнитивные процессы обеспечивают соответствие вновь поступившей информации уже существующим представлениям, например:
•произвольные умозаключения;
•селективное абстрагирование — использование для умозаключения именно тех аспектов ситуации, которые соответствуют основным иррациональным идеям:
•черно-белое мышление — стремление оценивать события поляризованно: либо как положительные, либо как отрицательные:
•персонификация — стремление больного приписывать излишнюю роль в развитии событий себе или другим людям;
•максимизация или минимизация значимости события.
Когнитивное содержание специфично для каждого расстройства (например, для депрессии Бек считает характерной так называемую когнитивную триаду: негативную оценку себя. негативную оценку окружающего мира и будущего) .
Основные методы когнитивной терапии. Когнитивная терапия, которая начинается с представления клиенту модели взаимосвязи между когнициями и поведением. Происходит знакомство с основами эпистемологии, т.е. в данном контексте с тем, как человек перерабатывает информацию и получает знания об окружающем мире. Устанавливается «эмпирическое сотрудничество», необходимое для выявления когнитивных искажений. На первом этапе происходит выявление и изменение автоматических мыслей. Для этого используются следующие методы:
1 заполнение пробела. После презентации схемы «АВС» клиенту предлагают сосредоточиться на компоненте «В». Если он не в состоянии этого сделать, могут использоваться дополнительные модификации данной техники, например наблюдение за автоматическими мыслями (с ведением дневников в реальной ситуации либо во время ее имитации. Последняя техника получила название когнитивной репетиции — человек пошагово воспроизводит эмоциогенную ситуацию с наблюдением за мелькающими в голове мыслями).
Также, чтобы оказать помощь в заполнении пробела, используется ролевая игра, когда терапевт играет роль одного из заметных людей из окружения пациента, а тот фиксирует возникающие по этому поводу автоматические мысли;
Психология человека 4
... и самоконтролю поведения человека. Стержнем сознания, способом его существования является знание. Сознание принадлежит субъекту, человеку, а не окружающему миру. Но содержанием сознания, содержанием мыслей человека является весь мир, все его стороны, ...
2 дистанцирование и децентрация. Дистанцированием называется процесс объективного рассмотрения автоматических мыслей. Человек, обладающий способностями к дистанцированию. умеет различать то во что он верит, и то, что он точно знает. Человек, способный к децентрации, не рассматривает себя в качестве центра всех событий;
3проверка подлинности — установление достоверности умозаключений. Проверяется, как пациент ведет наблюдения, какие делает выводы;
4изменение правил. Когда правила, или, в терминологии Эллиса, иррациональные идеи, используются слишком широко. возникают психологические проблемы.
По мнению Л. Бека, основные неадаптивные когниции фокусируются вокруг понятий угрозы (безопасности) или боли (удовольствия).
На втором этапе идет работа с базисными посылками. Для их выявления необходимо вначале ознакомить клиента с тем, что представляет собой когнитивная схема. Используется техника «маркировки тем» — отмечается, какие темы без конца повторяются в разговорах, дневниках и т.п.).
применяются особые техники ведения диалога.
На третьем этапе проводится конфронтация со старыми схемами. Используются техники выявления логических базисных посылок (аналогичные тем что использовались для работы с автоматическими мыслями), разного рода дневники (дневник, организованный по темам. — работа, друзья и т.п.).
дневник предсказании (чтобы пациент имел возможность посмотреть. исполняются ли его пророчества).
Также дневник может вестись с применением активного анализа событий дня, с использованием старых и новых посылок. Помогает клиентам и анализ выигрышей и проигрышей от использования старых и новых посылок. Критика когнитивного подхода во многом обусловлена своеобразными философскими установками авторов, в частности их ориентацией на разумный гедонизм .
Экзистенциальный и гуманистический подходы
Экзистенциальный и гуманистический подходы имеют точки соприкосновения, которые позволяют говорить о них параллельно. Главным сходством является преимущественная ориентация не на проблемы здоровья и болезни, а на проблемы здорового или больного ЧЕЛОВЕКА. В этом смысле психическое расстройство — это лишь один из многих аспектов человеческого существования. а личность пациента — нечто большее, чем его болезнь. JI. Бинсвангср. Р. Мэй, И. Ялом. Л. Кемпинский, К. Роджерс и другие психотерапевты внесли большой вклад в развитие этих подходов.
Экзистенциальная модель в медицинской психологии основывается на нескольких важных положениях:
• особенностями человеческого существования являются его осмысленность, принципиальная возможность выбора и необходимость; принимать на себя ответственность за этот выбор;
• невозможно отделить субъекта от миров, в которых он присутствует: биологического мира, мира взаимоотношений и мира самоидентичности;
• человек постоянно пребывает в состоянии становления;
• смерть (конечность человеческого существования) является единственным абсолютным фактом жизни;
• каждый человек является уникальным и незаменимым;
• люди обладают способностью выходить за рамки текущей ситуации, подниматься над ней. видеть себя одновременно и субъектом, и объектом;
Теоретические подходы в изучении проблемы детских страхов в психологии
... и интеграции. Глава 1 Теоретические подходы в изучении проблемы детских страхов в психологии Еще ... , возникающая в ситуациях угрозы биологическому или социальному существованию индивида и направленная на источник действительной или воображаемой ... опасные для жизни «безрассудные и импульсивные действия человека» Страх, таким образом может выполнять определенную социализирующую или ...
• современные неврозы являются неврозами отчуждения человека от мира, они сопровождаются чувством внутренней пустоты и одиночества.
Таким образом, экзистенциальный и гуманистический подходы в медицине указывают на связь психопатологических синдромов с основными экзистенциальными вопросами — конечность человеческого существования, свобода и ответственность человека, одиночество и вина, а также фрустрация естественных для каждого человека потребностей в самоактуализации и самоуважении.
При этом экзистенциалисты делают акцент на существовании, а представители гуманистического подхода — на уникальности и безусловной ценности любой личности. Полезность использования экзистенциального подхода в клинике ограничена способностью тяжелого психически больного адекватно реагировать на проблемы ответственности, экзистенциального одиночества и конечности человеческого существования.
Представитель гуманистического подхода К. Роджерс указывает. что существуют базовые, специфически человеческие потребности, например, потребность в позитивном отношении со стороны значимых других, в самоуважении, в самоактуализации, т.е. в реализации личностного потенциала. Позитивное самоотношение. по мнению Роджерса, должно быть безусловным — каждый человек уникален и заслуживает любви и уважения. Этот опыт безусловного позитивного самоотношения приобретается в детстве. Однако ребенок может прийти к выводу, что он заслуживает позитивного отношения только на определенных условиях, например, если будет вести себя «по правилам». Такой человек отрицает существенную часть себя, которая не соответствует навязанным извне стандартам. Клиент-центрированная терапия, разработанная К. Роджерсом, направлена на выработку у пациентов навыков самопрннятия, доверия к себе (в терминологии Роджерса — доверия к организму), искреннего общения.
О противоречиях внутри данных подходов может свидетельствовать полемика между различными авторами относительно клинических случаев.
Экзистенциальная терапия, в принципе, не использует какие-либо особенные техники, отличающие ее от других подходов. Ее уникальной характеристикой являются цели выдвигаемые психотерапевтом. Экзистенциальные психотерапевты побуждают пациентов брать на себя ответственность за свою жизнь, делать свободный выбор, быть откровенными с собой и другими.
Критический подход
Критический подход основан на анализе моральных и политических взглядов, которые лежат в основе современных направлений психиатрии и медицинской психологии. Основную роль в развитии этого подхода сыграли работы Р. Лэнга и М. Фуко. Представителями критического направления являются также Г. Шаш, Джонстоун, Дж. Ашер и др. В своих работах «История безумия в классическую эпоху» и «Психиатрическая власть» М. Фуко продемонстрировал, что психиатрия начала формирования как практика контроля отменяющегося поведения и лишь затем приобрела черты самостоятельного научного направления. Поэтому социально- экономические факторы всегда играли огромную роль в формировании концепции душевных болезней, а проблемы власти, контроля и насилия были ключевыми при организации психиатрического лечения. На примере развития медицины во Франции Фуко показывает, каким образом экономические условия в период зарождения капитализма привели к формированию новой концепции безумия. В определенной степени возникновению критического подхода способствовало открытие фактов многочисленных злоупотреблений правами душевнобольных (принудительная госпитализация, стерилизация, лоботомня, сексуальное насилие и др.).
Технология развития критического мышления
... инициирования рефлексии учащихся. Проводят рефлексию Приемы развития критического мышления Приемы стадии вызова Верные и неверные утверждения ... Технология развития критического мышления включает три стадии: вызов – осмысление ... Дерево предсказаний» Этот прием помогает строить предположения по поводу развития сюжетной линии в рассказе, повести. Прием "Дерево предсказаний" ...
Внутри критического подхода выделяются такие направления как антипсихиатрия (Р. Лэнг, Т. Купер), критическая пси-хиатрия (Д. Инглби), постпсихиатрия (П. Брэкен).
В рамках антипсихиатрии болезнь рассматривается как единственно возможный для индивида способ выжить в ненормальной ситуации. В частности. Р. Лэнг проводит феноменолого-экзистенциальный анализ психозов, подчеркивая характерное для данных случаев разделение Я на истинное и ложное, а также онтологическую неуверенность шизофренических пациентов. Больной шизофренией рассматривается Лэнгом как отчаявшийся человек, который вынужден развить ложное Я для защиты от реальности. Лэнг критикует традиционную психиатрию за использование в качестве мерила нормальности стандартного образа человека отстраненное отношение врача к пациент)’, приводящее к отсутствию взаимопонимания. Он отмечает, что поведение стандартного пациента является функцией стандартного психиатра и стандартной больницы. Для лучшего понимания пациента психиатр должен рассмотреть его экзистенциальную ситуацию.
Ряд авторов придерживаются более радикальных взглядов на шизофрению, отрицая ее наличие в целом. Это характерно, в частности, для итальянской психиатрии (Ф. Басаглиа. М. Ризо).
Итальянская антипсихиатрия, в отличие от американской и английской, является движением более политическим, нежели научным. Она направлена на реорганизацию помощи людям с тяжелыми психическими расстройствами, на защиту их прав. Шизофреническая реакция рассматривается как реакция на ненормальное (шизофреническое и капиталистическое) общество.
Представители критической психиатрии утверждают, что учение о психических болезнях нуждается не столько в новых фактах, сколько в переоценке старых концепций. Прежде всего, сомнению подвергается позитивистский подход в психиатрии. Как отмечает Д. Инглби. психиатр наблюдаег за своими пациентами в той же манере, что и астроном за звездами, и это делает бесполезным любую психиатрическую теорию. Законы, управляющие людьми, не аналогичны тем, что управляют неодушевленными объектами. Для обозначения этого процесса он использует термин «ренфикация», т.е. овеществление. По мнению Инглби, психиатрические диагнозы не во всех случаях являются достоверными и обоснованными. Более того, в повседневной практике психиатрический диагноз является скорее, административным решением. Здесь используются некоторые положении подхода социального конструктвизма. согласно которому многие научные концепции, якобы опирающиеся на «непреложные факты», на самом деле социально обусловлены. Когда общество фиксирует определенное поведение и состояние индивида как «патологическое» тогда это поведение начинает обсуждаться в терминах болезни.
Сторонники постпсихиатрии указывают на необходимость демократизации области психиатрии, открытого обсуждения контекста, ценностей и практик медицины. Они отмечают опасную тенденцию к медикализации т.е. к распространению концепций медицины на не имеющие отношения к проблемам здоровья и болезни сферы человеческой жизни.
Психиатрия и наркология
... «Общая психопатология» (М.В. Коркина и соавт. Психиатрия: Учебник. М., 1995). При проведении дифференциальной диагностики в качестве ... на прил. 2. Занятие 1. Предмет и задачи психиатрии. Актуальность психиатрии для врачей общей практики и ... Расстройства памяти и интеллекта. Современные направления в психиатрии. Классификация психических болезней (МКБ-10). Психофармакотерапия (ноотропы, психо ...
Представители критического подхода не предлагают особых методов помощи отдельным больным, поскольку они выступают за обновление системы в целом, за изменение отношения общества к людям с психическими расстройствами, и, наконец, за модификацию основных постулатов относительно целей медицинской практики.
Социальный подход
В рамках социального подхода утверждается, что в развитии болезней наибольшую роль играет характер взаимоотношений индивида с микро- и макросоциальным окружением, а также культурные нормы и ценности.
К микросоциалъным влияниям на здоровье можно отнести:
• раннюю депривацию вследствие неправильного поведения родителей, их потери и последующей институционализации. Негативную роль могут сыграть как отсутствие любви и заботы, так и недостаток перцептивной стимуляции, жестокое обращение, депривация физиологических потребностей;
• психическую травму детского возраста;
• особый стиль воспитания, что может быть связано с патологическими особенностями родителей (например, дети, чьи матери страдали депрессией, имеют повышенный риск развития этого расстройства), либо с их неопытностью;
• семейные разногласия и развод;
• проблемы со сверстниками;
• недостаток социальной поддержки.
К макросоциальным факторам в развитии психической патологии относят:
• низкий социально-экономический статус;
• дискриминацию и предубеждение;
• безработицу;
• особые социальные роли, которые предписано исполнять индивиду (обычно речь идет не столько о провоцирующем влиянии одной роли, сколько о противоречии между ними);
• резкие социальные перемены, вызывающие отсутствие уверенности в завтрашнем дне.
Культурные различия влияют на особенности переживания и проявления отдельных психических расстройств. Так, переживание депрессии жителями Китая связано с преобладанием соматических жалоб над психиатрическими. Идея вины более характерна для жителей Запада и т.п. Кроме того, существуют отдельные культурно-специфические синдромы заболеваний, такие как амок в Малайзии или виндиго среди индейцев Северной Америки. Необходимо обратить внимание и на то, что представления о нормальном и патологическом поведении также различаются в зависимости от культуры2.
В целом можно заметить, что данный подход рассматривает реакцию стресса в качестве опосредующего звена в развитии заболеваний, концентрируясь при этом на рассмотрении социальных факторов уязвимости.
