Диспансерное наблюдение детей

метки: Ребенок, Группа, Наблюдение, Анамнез, Период, Оценка, Жизнь, Патронаж

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

К ЭЛЕКТИВНОМУ ЗАНЯТИЮ

СО СТУДЕНТАМИ VIКУРСА

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ — научить студентов осуществлять:

— антенатальную диагностику факторов риска и профилактику заболеваний у новорожденных;

— оценку уровня здоровья новорожденного;

— комплексную оценку состояния здоровья детей раннего возраста;

— диспансерное наблюдение здоровых детей раннего возраста на педиатрическом участке;

— оформление записей в истории развития ребенка.

3. ОБЩЕЕ ВРЕМЯ ЗАНЯТИЯ – 5 академических часов.

4. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

• Нормативы основных антропометрических и функциональных показателей детей и подростков г. Ярославля. Методические рекомендации, Ярославль, 2006г.
• Учебные таблицы по физическому и психо-моторному развитию детей 1-го года; таблица стигм дисэмбриогенеза, таблица основных физиологических рефлексов новорожденного.
• Схемы родословной, дородового патронажа, первичного патронажа новорожденного, этапной записи в истории развития ребенка.
• Ростомер, весы, сантиметровая лента.
• Стенд «Диспансеризация здорового ребенка первого года жизни».

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: ДКБ №1 поликлиника №3 Кировского района, детская поликлиника больницы №4
6. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

9.00 – 9.10 Вступительное слово преподавателя о значимости диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста с целью развития и воспитания здорового ребенка.

9.10 – 10.50 Собеседование со студентами с разбором следующих вопросов

Вопрос	Эталон ответа
1. Проведение дородового врачебного патронажа и оценка социального, антенатального и генеалогического анамнезов:	Работа по антенатальной охране плода осуществляется совместно женскими консультациями и детскими поликлиниками. Основной формой дородовой профилактики в дет. поликлинике является дородовый патронаж беременной женщины Проводятся два дородовых патронажа: в первые 2 недели от взятия беременной на учет в ж/к и в третьем триместре беременности. Задачами патронажей являются: знакомство с семьей будущего ребенка, ее социально-гигиеническими условиями, состоянием здоровья членов семьи для выявления возможных факторов риска. Изучаются и оцениваются следующие виды анамнезов: социальный, антенатальный и генеалогический. По результатам патронажей даются рекомендации, направленные на коррекцию или устранение выявленных факторов риска, а также по подготовке семьи к воспитанию здорового ребенка.
2. Патронаж новорожденного ребенка. Диагностика уровня здоровья новорожденного. Группы риска.	Сведения о новорожденном ребенке передаются в детскую поликлинику при выписке из роддома. Патронаж осуществляют совместно врач и медсестра в первые 1-2 дня после выписки. Состояние здоровья новорожденного оценивается по следующим показателям: физическому и нервно-психическому развитию; уровню стигматизации; данных клинического осмотра; оценки анамнезов – социального, генеалогического и биологического, с учетом периодов родов и раннего неонатального; жалоб матери. Результаты осмотра ребенка фиксируются в виде патронажа новорожденного в амбулаторной карте (учет. ф. № 112). С учетом данных анамнезов и объективного осмотра педиатр выставляет диагноз, группу здоровья, группу риска. Составляет план наблюдения за ребенком, дает рекомендации лечебно-оздоровительные, воспитательные, по вопросам питания. Выделяют следующие группы риска: по развитию патологии ЦНС, внутриутробного инфицирования, трофических нарушений, врожденных пороков развития органов и систем и группа социального риска. При отнесении ребенка к определенной группе составляется соответствующий план наблюдения.
3. Критерии комплексной оценки здоровья детей и методы их исследования:	Комплексная оценка состояния здоровья ребенка проводится с использованием шести основных критериев: первый – особенности онтогенеза, определяемые по данным анамнезов; второй – уровень физического развития и степень его гармоничности; уровень нервно-психического развития и степень его гармоничности; четвертый – уровень резистентности организма; пятый – уровень функционального состояния организма; шестой – наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков развития. Методом исследования особенностей онтогенеза является сбор генеалогического, социального и биологического анамнезов с их оценкой и указанием степени отягощенности. Для оценки физического развития используются соматометрические (антропометрические), соматоскопические и физиометрические показатели. Индивидуальную оценку ФР проводят путем сопоставления основных антропометрических признаков ребенка с региональными оценочными таблицами. Нормальным ФР считается нахождение параметров массы тела и окружностей гр. клетки и головы в пределах от М-1σR до от М+1σR при росте выше среднего, среднем и ниже среднего. Оценка НПР у детей раннего возраста проводится по специально разработанным стандартам развития в установленные сроки: на первом году — ежемесячно, на втором году — 1 раз в квартал, на третьем 1 раз в полугодие, в дни близкие к рождению ребенка. Уровень резистентности определяется по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года или по индексу частоты острых заболеваний (И.оз). Выделяют хорошую, сниженную, низкую и очень низкую резистентность. Функциональное состояние организма оценивается по данным клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований. Показатели поведения детей первого года жизни – эмоции, сон, аппетит, бодрствование, отрицательные привычки, индивидуальные особенности ребенка. Показатели поведения детей 2-3 года жизни – настроение, сон, аппетит, характер бодрствования, отрицательные привычки, индивидуальные особенности. Выделяют следующие отклонения в поведении – незначительные (1 показатель), умеренные (2-3 показателя), выраженные (4-5 показателей), значительные (более 6 показателей). Наличие хронической патологии или врожденного порока развития определяется при клиническом осмотре и дополнительных методах обследования.
4. Группы здоровья.	Выделяют пять групп здоровья. К первой группе относят здоровых детей, не имеющих отклонений по всем критериям здоровья. Ко второй группе относят здоровых детей с высокой отягощенностью какого-либо анамнеза или фоновыми заболеваниями. Эту группу подразделяют на подгруппы ||А и ||В. К третьей группе относят детей с хроническими заболеваниями или врожденной патологией с состоянии компенсации. К четвертой и пятой группам относят детей в состоянии субкомпенсации и декомпенсации по хроническим заболеваниям или врожденным порокам развития соответственно. Группа здоровья определяется по самому тяжелому отклонению или диагнозу.
5. Принципы наблюдения здоровых детей раннего возраста.	Дети в периоде новорожденности осматриваются 4 раза – в первый день после выписки из роддома, через день после первого посещения, на 14 день и в 1 месяц приглашаются на прием в поликлинику. Дети из группы риска новорожденных осматриваются дополнительно на 21 день. В последующем дети первого года осматриваются педиатром ежемесячно. Специалисты – хирург, ортопед, невролог, офтальмолог, отоляринголог в течение первого года жизни. Из дополнительных методов обследования обязательно проводятся – общие анализы крови и мочи в 3 и 12 месяцев; кал на я/г и смыв на э/б в 12 мес., ЭКГ в 3 мес. На втором году – педиатр осматривает 1 раз в квартал, стоматолог по показаниям. Общие анализы крови и мочи, кал на я/г 1 раз в год. На третьем году – педиатр 1 раз в полугодие, профилактический осмотр хирурга, невролога, отоляринголога, офтальмолога, логопеда, стоматолога в 3 года. Общие анализы крови и мочи, кал на я/г 1 раз в год.

10.50 – 11.00 Перерыв.

11.00 – 12.50 Работа в детской поликлинике. Преподаватель распределяет студентов на здоровый прием или на патронажи к здоровым новорожденным (второе, третье посещение).

Работа на здоровом приеме: студент проводит оценку ФР и НПР, объективное обследование, интерпритацию дополнительных методов обследования детей раннего возраста. Дает рекомендации по дальнейшему наблюдению, воспитанию, питанию ребенка. При необходимости медикаментозные назначения, направления на лабораторные или инструментальные исследования. Данный вид деятельности осуществляется совместно с участковым педиатром. Патронаж новорожденного ребенка студент проводит согласно схеме патронажа. Проводит сбор антенатального, генеалогического и социального анамнезов, объективный осмотр ребенка, выясняет жалобы матери и проблемы в кормлении. Делает заключение о ФР новорожденного, выделяет группы риска и здоровья, дает рекомендации воспитательного, лечебно-оздоровительного плана. По окончании патронажа под руководством преподавателя заполняет сведения в амбулаторную карту ребенка.

12.50 – 13.00 Проводится обсуждение результатов работы, разбор допущенных ошибок и их устранение. Преподаватель подводит итоги проведенной работы студентов.

7. ВОСПИТАТЕЛЬНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: формирование профессиональных качеств врача, с углублением знаний по разделам педиатрии – неонатология, болезни детей раннего возраста, поликлиническая педиатрия.

8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная:«Педиатрия», учебник для медицинских ВУЗов. Под ред. проф.

Н.П. Шабалова, СПб., 2005, — 896 С.

Дополнительная:

1. Диагностика и профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей. Справочное пособие для педиатров. Под ред. проф. В.А. Доскина и проф. М.Н. Рахмановой, — М., 1993.
2. Состояние здоровья и диспансеризация детей раннего возраста. Под ред. Т.Я. Черток, Г. Нибш, — М., 1987, — 256 С.
3. Справочник врача по профилактической педиатрии. Под ред. проф. В.А. Доскина и доц. З.С. Макаровой, — М., — 1995.
4. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. Под ред. проф. Н.П. Шабалова, — М., 2004, — 608 С.
5. Организация профилактической медицинской помощи в детской поликлинике. Оценка уровня здоровья. Метод. рекомендации под ред. проф. Н.Л. Черной, — Ярославль, 2004, — 96 С.
6. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка. Методическое пособие. Л.Н. Мачулина и соавт., Минск, 2000.

7. Марушков В.И. / ред./ «Стандарты физического развития детей и подростков» Методические рекомендации для врачей – педиатров. Ярославль. 2003 г.

Приложение 1

СТИГМЫ ДИСЭМБРИОГЕНЕЗА (малые аномалии развития)

1.Особенности формы черепа	Брахицефалия (увеличение поперечного диаметра черепа), долихоцефалия (увеличение продольного диаметра черепа), башенный череп, ассиметричный череп, выступающий затылок, другие особенности.
2.Особенности строения глаз и лица	Микрофтальмия, узкая глазная щель, эпикант, птоз, гипер- и гипотелоризм, монголоидный и антимонголоидный разрез глаз, гетерохромия, колобома радужки; сросшиеся брови, запавшая или выступающая переносица, прогнатизм, микрогнатия, «рыбий» рот, высокое «готическое» небо, короткая уздечка, искривление носовой перегородки, раздвоенный подбородок, недоразвитие крыльев носа, короткий носовой фильтр.
3.Аномалии строения органа слуха	Гипоплазия или гиперплазия отдельных структур раковины уха, низкое расположение ушей, приросшая мочка, измененный противозавиток, «звериное» ухо.
4.Особенности строения зубов	Диастема, дисплазия, дистрофичные зубы, нарушение роста зубов.
5.Особенности строения шеи	Короткая или длинная шея, крыловидные складки.
6.Особенности строения грудной клетки и позвоночника	Короткое или длинное туловище, ассиметричная грудная клетка, гипертелоризм сосков, низкое расположение пупка, расхождение прямых мышц живота, широкое пупочное кольцо.
7.Особенности строения конечностей	Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, клинодактилия, поперечная складка на ладони, короткий большой палец на руках или ногах, укорочение мизинца, «сандалевидная» щель, «трезубец» на стопе.
8.Особенности развития мочеполовой системы	Крипторхизм, незаращение крайней плоти, увеличенный клитор.

Оценка уровня стигматизации:

1. До 7 стигм – низкий уровень
2. 8 – 10 стигм – умеренная стигматизация
3. 11 – 15 стигм – выраженная стигматизация
4. 16 и более – высокий уровень стигматизации.

Приложение 2

ОСНОВНЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

НОВОРОЖДЕННЫХ И ИХ ДИНАМИКА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

Рефлекс	Методика оценки	Время исчезновения
1. Поисковый	В ответ на постукивание пальцем по губе или щеке рядом с углом рта новорожденный поворачивает голову в сторону раздражителя и открывает рот	К концу 1-го года.
2. Сосательный	Сосок или палец, помещенный между губами, плотно захватывается и удерживается в полости рта	К концу 1-го года.
3. Орбикуло-пальпебральный	При поколачивании пальцем по верхней дуге орбиты происходит смыкание века на соответствующей стороне	К 6 месяцам.
4. Ладонно-ротовой (рефлекс Бабкина)	При надавливании большим пальцем на область ладони происходит открывание рта и сгибание головы ребенка	К 3 месяцам.
5. Хватательный (Робинсона)	При помещении на ладонях ребенка указательных пальцев врача происходит сгибание всех пальцев ребенка и обхватывание пальцев врача	На 2 – 4 месяце.
6. Рефлекс Моро	Вызывается внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей, приподниманием разогнутых ног и таза или ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от головы. При этом происходит отведение рук в стороны и разгибание пальцев (первая фаза), затем руки возвращаются в исходное положение (вторая фаза).	После 4 месяцев.
7. Рефлекс Бабинского	При раздражении наружного края подошвы возникает разгибание большого пальца с веерообразным раскрытием остальных пальцев.	После 2 лет.
8. Рефлекс Кернига	У лежащего на спине ребенка сгибают одну ногу в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются выпрямить ногу в коленном суставе. При положительном рефлексе это сделать не удается.	После 4 месяцев.
9. Рефлекс опоры	Если поднять ребенка, удерживая указательными пальцами голову со стороны спины, он сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, а стопы в тыльную сторону. При касании стопами опоры – выпрямляет туловище.	К 2 месяцам.
10. Рефлекс ползания Бауэра	В положении на животе (голова и туловище по средней линии) ребенок приподнимает голову и поворачивает её в сторону, производя при этом ползающие движения.	К 4 месяцам.
11. Рефлекс Галанта	Проведение указательным пальцем вдоль паравертебральной линии от плеча к ягодицам вызывает сгибание туловища вогнутостью в сторону раздражителя.	К 4 месяцам.
12. Верхний рефлекс Ландау	Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь на плоскость руками, удерживается в этой позе.	Формируется к 4 месяцам.
13. Нижний рефлекс Ландау	В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги.	Формируется к 5 – 6 месяцам.
14. Рефлекс Переса	Проведении указательным пальцем вдоль позвоночника от копчика к шее вызывает у ребенка крик, лордозирование туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы.	К 4 месяцам.

Оценивая результаты исследований безусловных рефлексов, учитывают наличие или их отсутствие, симметричность, время появления и угасания, силу ответа и соответствие возрасту ребенка. Если рефлекс вызывается у ребенка в том возрасте, в котором он должен уже отсутствовать, он считается патологическим.

Приложение 3

СХЕМА ДОРОДОВОГО ВРАЧЕБНОГО ПАТРОНАЖА

Дата________ Срок ригистации_________ Ф.И.О. беременной________________________

Домашний адрес_____________________________ № участка_______________________

Ф.И.О. врача_________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

1.Полнота семьи:_________ 2. Возраст матери____________ Возраст отца____________

3. Образование матери____________ Место работы_______________________________

Профессия_________________ Профессиональные вредности______________________

Образование отца________________ Место работы________________________________

Профессия_________________ Профессиональные вредности______________________

4. Психологический климат в семье_____________________________________________

Вредные привычки: мать_____________________ отец____________________________

5. Асоциальные формы поведения______________________________________________

6. Жилищно-бытовые условия__________________________________________________

7. Материальная обеспеченность _______________________________________________

8. Социально-гигиенические условия воспитания ребенка____________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО СОЦИАЛЬНОМУ АНАМНЕЗУ:

— социальный анамнез не отягощен

— отягощенность социального анамнеза низкая (1-2 параметра), умеренная (3-4 параметра), высокая (более 7 параметров).

БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

1.Беременность по счету__________ Роды______ Количество детей в семье____________

Исходы предыдущих беременностей______________________________________________

Срок между данной и предыдущей беременностью (абортом, выкидышем)______________

2.Хронические заболевания матери ______________________________________________

3. Острые заболевания, операции (с указанием срока беременности)___________________

4. Использование медикаментов во время беременности_____________________________

5. Течение данной беременности (осложнения беременности)_________________________

6. Питание во время беременности________________________________________________

Соблюдение режима дня________________ Физическая активность____________________

Антенатальная профилактика рахита______________________________________________

Состояния молочных желез______________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНТЕНАТАЛЬНОМУ АНАМНЕЗУ:

— антенатальный анамнез не отягощен

— отягощенность антенатального анамнеза низкая (1 параметр), умеренная (2-3 параметра), высокая (более 5 параметров).

ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Изображение генеалогического древа, содержащего информацию о не менее 3-х поколениях кровных родственников. Для количественной оценки отягощенности генеалогического анамнеза используется индекс отягощенности, определяемый по формуле: суммарное количество заболеваний родственников пробанда

IO= —————————————————————————————————

общее число родственников пробанда, у которых есть сведения о здоровье

— генеалогический анамнез не отягощен

— отягощенность генеалогического анамнеза низкая (IO= 0-0,2), умеренная (IO= 0,3-0,5), выраженная (IO= 0,6-0,8), высокая (IO= 0,9 и >).

— направленность риска: предрасположенность к ___________________________________

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ДОРОДОВОМУ ПАТРОНАЖУ

Ожидается рождение здорового ребенка.

Ожидается рождение ребенка с риском:

— патологии ЦНС

— внутриутробного инфицирования

— развития трофических нарушений и эндокринопатий

— развития врожденных пороков органов и систем, наследственно обусловленных заболеваний

— из группы социального риска.

РЕКОМЕНДАЦИИ:

1.По исключению (уменьшению) факторов риска.

2. По формированию лактационной и гестационной доминанты.

3. Советы по наблюдению и обследованию.

4. Особенности режима и питания.

5. Профилактика гипогалактии.

6. Специфическая антенатальная профилактика рахита, анемии.

7. Физическая активность.

8. Гигиена беременной.

9. Советы по приобретению детского приданного.

ПОДПИСЬ СТУДЕНТА__________________________

Приложение 4

СХЕМА ПЕРВИЧНОГО ПАТРОНАЖА НОВОРОЖДЕННОГО

Дата__________ Ф.И.О. ___________________________________ Возраст ______________

Антропометрические показатели при рождении:

Длина тела ___________________, масса тела ______________________________________

Окружность головы ___________________, окружность грудной клетки _______________

Масса тела при выписке ________________________________________________________

Данные скрининг обследования:

Большой родничок ________________________, малый родничок_____________________

ЧСС в 1 мин ________________, ЧД в 1 мин________________________________________

Малые аномалии развития ______________________________________________________

Нервно-психическое развитие: АС ____________________, АЗ _______________________

Заключение педиатра по анамнезу:

Социальный анамнез ___________________________________________________________

Генеалогический анамнез_______________________________________________________

Биологический анамнез:

— антенатальный период ________________________________________________________

— интранатальный период _______________________________________________________

— ранний неонатальный период __________________________________________________

Лактация у матери, состояние молочных желез ___________________________

Жалобы матери ________________________________________________________

Объективные данные:

Общее состояние __________________, двигательная активность _____________________

Кожные покровы __________________, грудные железы _____________________________

Состояние пупочной ранки ___________________. След от БЦЖ ______________________

Видимые слизистые ______________________, мышечный тонус _____________________

Костная система _____________________, состояние т/б суставов _____________________

Органы дыхания _______________________________________________________________

Органы сердечно-сосудистой системы ____________________________________________

Органы брюшной полости ______________________________________________________

Нижняя граница печени ____________________, селезенки __________________________

Мочеиспускание ___________________, характер стула _____________________________

Половые органы _______________________________________________________________

Черепно-мозговая иннервация ___________________________________________________

Физиологические рефлексы: поисковый _____________, сосательный ________________,

Бабкина _______, хватательный Робинсона ________, Моро _______, Бабинского ______,

Рефлекс ползания ______, опоры ________, автоматической ходьбы __________________,

Другие рефлексы ______________________________________________________________

Заключение: физическое развитие(на момент рождения) ____________________

Диагноз ______________________________________________________________________

Группа здоровья ___________________, группа риска _____________________________

Назначения:

1.Режим _____________________________________________________________________

2. Питание ___________________________________________________________________

3. Физическое воспитание ______________________________________________________

4. Задачи воспитания __________________________________________________________

5. Лечебно-оздоровительные рекомендации _______________________________________

6. План ведения в периоде новорожденности: кратность наблюдения педиатром, консультации специалистов и лабораторное обследование при необходимости.

Подпись студента ___________________________

Приложение 5

СХЕМА ЭТАПНОЙ ЗАПИСИ В ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ (уч. форма №112/у) ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА

Диспансерное наблюдение детей — Стр 2

Дата осмотра _____Возраст (дни и мес. до года; год, мес., дни до 3-х лет) ____________

Данные скрининг обследования:

Исследуемый показатель	Сроки определения
1. Длина тела
2. Масса тела
3. Окружность груди	До 3-х лет
4. Окружность головы	До 3-х лет
5. Большой родничок	До 1 года
6. Пульс
7. Число дыханий
8.Кистевая динамометрия	С 3-х лет
9. Осанка	С 3-х лет
10. Тест на сколиоз	С 3-х лет
11. Плантография	С 3-х лет
12. Зубная формула	С 6-ти месяцев
13.Состояние прикуса	С 6-ти месяцев
14. Острота зрения	С 3-х лет
15. Острота слуха	С 3-х лет
Психометрия
16. Аз (анализатор зрительный)	С 10 дней	До 5 мес.
17 Ас (анализатор слуховой)	С 10 дней	До 6 мес.
18. Э (эмоции)	С 1 мес.	До 4 мес.
19. Дв. общ. (движения общие)	С 1 мес.
20. Дв. рук (движения руки)	С 3 мес.	До 12 мес.
21. Ра (речь активная)	С 2 мес.	До 3 лет
22. Рп (речь понимаемая)	С 7 мес.	До 2 лет
23. Н (навыки)	С 4 мес.	До 3 лет
24. С (сенсорное развитие)	С 15 мес.	До 3 лет
25. И (игра)	С 15 мес.	До 3 лет

Заключение по анамнестическим данным:сведения в динамике за прошедший с предыдущего осмотра период (соблюдение режима дня, рекомендаций по питанию, воспитанию, закаливанию, профилактике заболеваний, динамике ФР и НПР, прививки, перенесенные заболевания, результаты календарной диспансеризации).

Жалобы матери:

Данные объективного осмотра:оценка общего состояния, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, ПЖК, лимфатических узлов, костно-мышечной системы, органов дыхания, кровообращения, ЖКТ, нервной и эндокринной систем. Физиологические отправления. Поведение.

Заключение:уровень ФР, НПР

Поведение

Диагноз

Группа здоровья и группа риска (при наличии).

Назначения:- по режиму дня и питанию,

— физическому и нервно-психическому воспитанию,

— специфическая профилактика заболеваний в соответствии с факторами риска,

— активная иммунизация,

— календарная плановая диспансеризация (конс. специалистов, лабор. исслед.),

— при необходимости лечение выявленной патологии.

Приложение 6

ГРУППЫ РИСКА ДЕТЕЙ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ И ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ИХ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Группа риска периода новорожденности	Наиболее значимые факторы риска, обуславливающие развитие отклонений в состоянии здоровья	Направленность риска в периоде новорожденности	Основные мероприятия по организации медицинского наблюдения новорожденного в зависимости от группы риска
1	2	3	4
I группа – новорожденные с риском развития патологии ЦНС	— возраст матери > 30 лет, — вредные привычки матери, -экстрагенитальная патология матери (ГБ, СД, пороки сердца), — патология беременности и родов (угрожающий аборт, многоводие, переношенность, оперативные роды, родовая травма), — токсоплазмоз	— риск тяжелого течения вирусно-бактериальных инфекций, фебрильных судорог; — риск синдрома внезапной смерти; — нарушение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное восстановление первоначальной массы тела); — риск внутриутробного инфицирования	— собрать анамнезы; — проанализировать данные выписки из роддома; — выявить особенности течения раннего неонатального периода; — обратить внимание на мышечный тонус, физиологические рефлексы, нервно-мышечную возбудимость, изменение окружности головы; — направить на консультацию к невропатологу; — составить индивидуальный план наблюдения новорожденного на месяц.
II группа – с риском внутриутробного инфицирования	— хроническая экстрагенитальная патология матери (бронхит, пиелонефрит, гастрит); — хроническая генитальная патология; — патология родов (длительный безводный промежуток); — перенесенная краснуха; — контакт с больным цитомегаловирусом, токсоплазмозом; — ОРВИ и ОРИ перенесенные матерью во время беременности	— малые и большие формы гнойно-септической инфекции; — тяжелые формы кишечного дисбактериоза; — врожденная краснуха, токсоплазмоз	— собрать анамнезы; — оценить состояние матери после родов; — проанализировать данные выписки из роддома; — выявить особенности течения раннего неонатального периода; — обратить внимание на появление гнойничковых элементов на коже, на отделяемое из пупочной ранки, появление срыгиваний, вялости, жидкого стула, повышение температуры; — позднее отпадение остатка пуповины, позднюю эпителизацию пупочной ранки; — диагностировать данное состояние; — назначить санитарно-гигиенический режим; — при показаниях срочно госпитализировать; — патронаж м/с и врача ежедневно.
III группа – с риском развития трофических нарушений	— -экстрагенитальная патология матери (ГБ, СД, пороки сердца, болезни ЩЖ, ожирение матери); — патология беременности (тяжелые токсикозы второй половины беременности); — вредные привычки (курение, нарушение режима питания);	— риск судорожного синдрома и летального исхода при ОРВИ; — нарушение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное восстановление первоначальной массы тела); нарушение периода адаптации (затяжная желтуха, медленное восстановление первоначальной массы тела); — диабетическая эмбриофетопатия; — диабет новорожденного, гипотиреоз; — проявления незрелости новорожденного	— собрать анамнезы; — проанализировать данные выписки из роддома; — выявить особенности течения раннего неонатального периода; — выяснить антропометрические данные и оценить их; — выявить признаки незрелости; — установить степень в/утробной гипотрофии; — выявить дистрофические изменения кожи, изменение поведения; — оценить неврологический статус, задержку НПР; — выявить степень лактации у матери, проблемы вскармливания; — назначить контрольное взвешивание, коррекцию питания; — назначить оптимальный санитарно-гигиенич. режим, массаж, гимнастику; -направить на консультацию к неврологу, эндокринологу, хирургу по показаниям; — составить индивидуальный план наблюдения новорожденного на месяц.
IV группа – риск развития врожденных пороков органов и систем, наследственно-обусловленных заболеваний	— патология беременности (токсикозы первой половины); — сахарный диабет у беременной; — применение лекарственных средств (а/б, с/а, гормоны и др.); — возраст матери >30 лет и отца > 40 лет; — вредные привычки родителей (алкоголизм); — ОРВИ или краснуха, перенесенные в первом триместре;	— нарушение течения периода адаптации; — алкогольная энцефалопатия; — клинические симптомы и синдромы наследственных заболеваний	— собрать анамнезы; — проанализировать данные выписки из роддома, оценить факторы риска; —
Vгруппа – социального риска	— неудовлетворительные жилищно-бытовые условия семьи, вредные привычки родителей, неблагоприятный психологический климат и др.	— риск раннего искусственного вскармливания; — риск гнойно-септической инфекции; — риск повышенной заболеваемости; — риск судорожного синдрома — риск раннего развития анемии, рахита, гипотрофии; — риск синдрома внезапной смерти	— собрать анамнезы, особое внимание уделить материально-бытовым условиям и составу семьи, условиям воспитания ребенка; — — проанализировать данные выписки из роддома; — выявить особенности течения раннего неонатального периода; — увеличить число патронажей педиатром и м/с; — обязательная госпитализация при заболеваниях; — оказание социально-правовой поддержке семье.

ЗАДАЧА № 1

Участковый педиатр пришел на первый патронаж к новорожденной девочке, 7-е сутки жизни. Ребенок от второй беременности протекавшей на фоне ОРВИ в Iтриместре, гестоза воIIполовине (рвота, отеки, повышение АД до 140/90 мм рт. ст.), по поводу чего беременная проходила стационарное лечение. Предыдущая беременность закончилась выкидышем на раннем сроке. Роды в 39 нед., продолжительность 4ч 15мин, безводный промежуток 3ч 20мин, воды светлые. Масса тела при рождении — 3200 гр., длинна – 50 см. Закричала после санации верхних дыхательных путей, оценка по Апгар 6/8 баллов. К груди приложена через 12 часов, сосала активно. Выписана из роддома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии.

Отец страдает мочекаменной болезнью, у сестры матери хронический пиелонефрит, у бабушки по отцовской линии подагра. Индекс отягощенности семейного анамнеза – 0,8.

При осмотре: ребенок удовлетворительного питания. Обращают внимание стигмы дисэмбриогенеза (эпикант, гипертелоризм, деформация ушных раковин, короткая уздечка языка, неполная синдактилия IIиIIIпальцев стоп, широкое пупочное кольцо).

Кожа и слизистые чистые. Пупочная ранка чистая, эпителизируетя. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шума нет. Живот мягкий, б/болезненный, печень + 1 см из под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

ЗАДАНИЕ:

1. Оцените состояние ребенка на момент патронажа.
2. Оцените физическое развитие ребенка на момент рождения.
3. К какой группе здоровья относится ребенок. По развитию какой патологии угрожаем.
4. Перечислите факторы риска.
5. Оцените генеалогический анамнез: направленность патологии и степень отягощенности.
6. О чем свидетельствуют стигмы дисэмбриогенеза и каков допустимый «порог» стигматизации.
7. Как часто необходимо осматривать ребенка в периоде новорожденности.
8. В консультации каких специалистов нуждается ребенок.
9. Необходимы ли дополнительные обследования.
10. Составьте план лечебно-профилактических мероприятий на месяц.
11. Дайте рекомендации по уходу, питанию, воспитанию ребенка.

ЗАДАЧА № 2

Мама с ребенком 3 месяцев пришла на профилактический прием к участковому педиатру. Жалоб не предъявляет.

Из анамнеза: ребенок от третьей беременности протекавшей с анемий легкой степени и гестозом во второй половине беременности. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (девочка 4 года, мальчик 1г 3 мес.).

Роды в срок, масса тела при рождении – 3050 гр., длинна – 51 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании находилась до 1 мес., далее переведена на неадаптированную смесь. В ФР и НПР за истекший период не отставала. В возрасте 2,5 мес. перенесла ОРВИ, лечилась на дому, симптоматически.

При осмотре: самочувствие не нарушено. Кожные покровы и видимые слизистые бледноваты, чистые. Толщина ПЖК на уровне груди и живота 1,2 см. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, функциональный систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, б/болезненный, печень + 1,5 см из под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

Результаты дополнительных методов исследования:

• Общий анализ крови: Hb– 98 г/л,Er– 3,2*10¹²/л,Le– 8,5*109/л, СОЭ 6 мм/ч, анизоцитоз +, пойкилоцитоз +, гипохромия ++.
• Общий анализ мочи – без патологии.
• ЭКГ – в пределах возрастной нормы.

ЗАДАНИЕ:

1. Оцените состояние здоровья ребенка, поставьте диагноз.
2. Выделите факторы риска, способствовавшие развитию заболевания.
3. К какой группе здоровья относится ребенок.
4. Перечислите синдромы, характерные для данного заболевания.
5. Нуждается ли ребенок в назначении терапии.
6. Перечислите критерии эффективности проводимой терапии.
7. Нуждается ли ребенок в коррекции питания.
8. Составьте план диспансерного наблюдения на первом году.
9. Когда стоит проводить вакцинацию.
10. Какое влияние окажет данное состояние на заболеваемость ребенка.
11. Дайте рекомендации матери по питанию, режиму, физическому и нервно-психическому воспитанию ребенка.

ЗАДАЧА № 3

Первый патронаж к новорожденному мальчику 8 дней жизни. Ребенок от 6 беременности. Женщина не состояла на учете и не наблюдалась в женской консультации. В течение всей беременности вела асоциальный образ жизни, злоупотребляла алкоголем, много курила. Предыдущие беременности закончились рождением 4 детей, предшествовавшая настоящей беременности — выкидышем на сроке 25 недель. Роды домашние, срочные, стремительные. Масса при рождении – 2800 гр., длинна – 50 см. В раннем неонатальном периоде отмечались умеренные мышечная гипотония, гипорефлексия. Убыль первоначального веса составила 220 гр., к моменту выписки из роддома на 7 сутки жизни массу полностью не восстановил. Семья проживает в частном доме без удобств, брак не зарегистрирован, отец не работает, злоупотребляет алкоголем. Материальная обеспеченность и социально-гигиенические условия крайне низкие.

При осмотре: ребенок несколько беспокоен, просыпается через 1 — 1,5 часа, не выдерживает перерыв между кормлениями. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, в области ягодиц опрелости. ПЖК выражена умеренно. Пупочная ранка чистая, эпителизируетя. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шума нет. Живот мягкий, б/болезненный, печень + 1 см из под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочится до 15 раз в день, стул кашицеобразный 4 -5 раз.

ЗАДАНИЕ:

1. Оцените состояние здоровья ребенка.
2. Оцените физическое развитие при рождении.
3. Наличие каких заболеваний можно диагностировать у ребенка.
4. Укажите группу здоровья.
5. Выделите неблагоприятные факторы риска.
6. Укажите группы риска.
7. Развитие каких заболеваний можно предполагать у ребенка на 1-ом году жизни.
8. Составьте план наблюдения на период новорожденности, учетом групп риска.
9. Назначьте лечебно-профилактические мероприятия.
10. Дайте рекомендации матери по уходу, питанию, воспитанию ребенка и санитарно-гигиеническому режиму.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

К ЭЛЕКТИВНОМУ ЗАНЯТИЮ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ VIКУРСА

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Первые годы жизни характеризуются максимальным ростом и функциональным становлением систем организма и поэтому являются критическим периодом в развитии ребенка. Данное состояние требует от педиатра, семейного врача активного и своевременного наблюдения за ростом и развитием ребенка, с целью предупреждения, раннего выявления отклонений в здоровье и назначения лечебно-оздоровительных мероприятий. Для осуществления этих задач участковый педиатр, семейный врач проводит диспансерное наблюдение за ребенком, начиная уже с антенатального периода.
3. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выработать навыки общения с родителями ребенка, сбора анамнезов с их оценкой, клинического осмотра детей с рождения и до 3-х лет. Научить осуществлять контроль за гармоничным развитием ребенка, а также предупреждать, своевременно диагностировать и лечить наиболее часто встречаемые заболевания детей раннего возраста.

4. ОБЩЕЕ ВРЕМЯ ЗАНЯТИЯ – 5 академических часов.

5. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

• Нормативы основных антропометрических и функциональных показателей детей и подростков г. Ярославля. Методические рекомендации, Ярославль, 2006г.
• Учебные таблицы по физическому и психо-моторному развитию детей 1-го года; таблица стигм дисэмбриогенеза, таблица основных физиологических рефлексов новорожденного.
• Схемы родословной, дородового патронажа, первичного патронажа новорожденного, этапной записи в истории развития ребенка.
• Ростомер, весы, сантиметровая лента.
• Стенд «Диспансеризация здорового ребенка первого года жизни».

6. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: детские поликлиники № 3 МУЗ ДКБ №1, детская поликлиника больницы №4

7. ЗАДАНИЕ НА ДОМ:

• Новорожденный ребенок – понятия доношенности/недоношенности, зрелости/незрелости, нормальные показатели ФР, физиологические рефлексы, особенности осмотра и ухода за новорожденным, патология новорожденных.
• Дети 1-го года – оценка ФР и НПР, вскармливание, особенности ухода, режима дня, воспитания, профилактика дефицитных состояний, заболевания детей грудного возраста.
• Особенности сбора анамнеза у детей 1-го года.
• Группы здоровья.
• Принципы диспансерного наблюдения за здоровыми детьми грудного и раннего возраста.

8. ПЛАН САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ: студенты распределяются в группы по два человека на педиатрический участок на здоровый прием. Участвуют в сборе анамнеза, клиническом осмотре, оценке физического и нервно-психического развития ребенка. Выявляют отклонения в состоянии здоровья с последующим обоснованием группы здоровья и необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Дают рекомендации по питанию, воспитанию, режиму, профилактике дефицитных состояний.

8. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Основная:«Педиатрия», учебник для медицинских ВУЗов. Под ред. проф. Н.П. Шабалова, СПб., 2005, — 896 С.

Дополнительная:

1. Диагностика и профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей. Справочное пособие для педиатров. Под ред. проф. В.А. Доскина и проф. М.Н. Рахмановой, — М., 1993.
2. Состояние здоровья и диспансеризация детей раннего возраста. Под ред. Т.Я. Черток, Г. Нибш, — М., 1987, — 256 С.
3. Справочник врача по профилактической педиатрии. Под ред. проф. В.А. Доскина и доц. З.С. Макаровой, — М., — 1995.
4. Неонатология. Учебное пособие в 2-х томах. Под ред. проф. Н.П. Шабалова, — М., 2004, — 608 С.
5. Организация профилактической медицинской помощи в детской поликлинике. Оценка уровня здоровья. Метод. рекомендации под ред. проф. Н.Л. Черной, — Ярославль, 2004, — 96 С.
6. Комплексная оценка состояния здоровья ребенка. Методическое пособие. Л.Н. Мачулина и соавт., Минск, 2000.

7. Марушков В.И. /ред./ «Стандарты физического развития детей и подростков» Методические рекомендации для врачей – педиатров. Ярославль. 2003 г.