Атипичный аутизм

Аутизм— во-первых, экстремальное одиночество ребенка, нарушение его эмоциональной связи даже с самыми близкими людьми; во-вторых, крайняя стереотипность в поведении, проявляющаяся и как консерватизм в отношениях с миром, страх изменений в нем, и как обилие однотипных аффективных действий, влечений интересов; в-третьих, особое речевое и интеллектуальное недоразвитие, не связанное, как правило, с первичной недостаточностью этих функций. … особый, чрезвычайно характерный тип психического дизонтогенеза. В основе его лежат тяжелейшая дефицитарность аффективного тонуса, препятствующая формированию активных и дифференцированных контактов со средой, выраженное снижение порога аффективного дискомфорта, господство отрицательных переживаний, состояние тревоги, страха перед окружающим.

(В.В.Лебединский, О.С.Никольская, Е.Р.Баенская, М.М.Либлинг)

Аутизм является симптомным проявлением дисфункции мозга, которая может быть вызвана разными поражениями. В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми патологическими состояниями, среди которых наиболее часты: 1.детские спазмы; 2.врождённая краснуха; 3.туберозный склероз; 4.церебральный липидоз; 5.фрагильность Х-хромосомы. Расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия или отсутствия патологических. (МКБ-10)

Диагностические критерии

    1. отсутствие социо-эмоциональной взаимности (особенно характерно);
    2. отсутствие реакций на эмоции других людей и/или отсутствие модуляций поведения в соответствии с социальной ситуацией;
    3. отсутствие социального использования имеющихся речевых навыков, недостаточная гибкость речевого выражения и относительное отсутствие творчества и фантазии в мышлении;
    4. нарушенное использование тональностей и выразительности голоса для модуляции общения; такое же отсутствие сопровождающей жестикуляции;
    5. нарушения в ролевых и социально-имитативных играх.
    6. тенденцией устанавливать жесткий, раз и навсегда заведённый порядок во многих аспектах повседневной жизни;
    7. в особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера;
    8. моторными стереотипиями;
    9. особым интересом к нефункциональным элементам предметов (запах или осязательные качества поверхности).
  1. Аномалии развития должны отмечаться в первые три года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех возрастных группах.  Отсутствие предшествующего несомненно нормального развития.
  2. Часто наблюдаются неспецифические для аутизма расстройства, такие как страхи (фобии), нарушения сна и приёма пищи, вспышки гнева и агрессивность, самоповреждения.
  3. Дефицит спонтанности, инициативности и творчества как при выполнении заданий и инструкций, так и в организации досуга;
  4. Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребёнка, но на протяжении зрелого возраста этот дефект сохраняется, проявляясь во многом схожими расстройствами.
  5. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек.

Включаются:

4 стр., 1806 слов

Тема «Ребёнок с нарушением коммуникативного поведения в семье»

... родителей любых детей, в том числе и детей с аутистическими нарушениями. Трудности семьи дошкольника с аутизмом. Достаточно серьезный стресс испытывают и родители, воспитывающие детей с менее ... является ограничение возможностей семейного отдыха и досуга, причиной этому служит разобщенность семьи, отсутствие свободных денежных средств, особое поведения ребенка и так далее. Ограничение досуга негативно ...

  1. аутистическое расстройство; инфантильный аутизм; инфантильный психоз; синдром Каннера.

Исключается:

  1. аутистическая психопатия (F84.5 Asperger).

Об атипичном аутизме говорят в случае общего расстройства развития, которое в отличие от раннего детского аутизма проявляется в возрасте старше 3 лет или не соответствует диагностическим критериям раннего детского аутизма.

В МКБ-10 выделены 2 вида атипичного аутизма.

Начало заболевания в атипичном возрасте. При этом виде аутизма имеются все критерии раннего детского аутизма (синдрома Kanner), но заболевание начинает отчетливо проявляться лишь в возрасте старше 3 лет.

 Аутизм с атипичной симптоматикой. При этом виде болезни отклонения проявляются уже в возрасте до 3 лет, но отсутствует полная клиническая картина раннего детского аутизма (не охватывает все 3 сферы — нарушение социального взаимодействия, общения и специфические стереотипии поведения).

Чаще возникает у детей с тяжёлым специфическим расстройством развития рецептивной речи или с умственной отсталостью. Включаются:

  • умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами;
  • атипичный детский психоз.

Данных о распространенности атипичного аутизма в медицинской литературе нет.

По отношению к причинам и лечению данного расстройства актуально все сказанное о раннем детском аутизме. Как и при последнем, динамика и прогноз зависят от степени интеллектуального недоразвития и от того, развивается ли речь и насколько она может быть использована в целях общения.

 Дифференциальная диагностика синдромов аутизма

Аутистические синдромы следует дифференцировать с дефектами органов чувств и умственной отсталостью. Первые можно исключить путем детального исследования органов чувств. При умственной отсталости аутистическая симптоматика не является центральной в клинической картине, а сопутствует интеллектуальному недоразвитию. Кроме того, у умственно отсталых детей и подростков в меньшей степени нарушено или не нарушено совсем эмоциональное отношение к одушевленным и неодушевленным предметам окружающего мира. Часто также не отмечается речевых и двигательных проявлений раннего детского аутизма.

21 стр., 10075 слов

Речевое и психомоторное развитие детей раннего возраста

... Объект исследования: речевое и психомоторное развитие детей раннего возраста. Предмет исследования: особенности психомоторного и речевого развития детей раннего возраста от 1 года 8 месяцев ... что является предпосылкой и основой акта наименования. Мышление ребенка раннего возраста носит непосредственный характер, ребенок устанавливает между воспринимаемыми предметами связи. В предметной деятельности ...

Эта дифференциация имеет важное значение для практической работы. Всегда есть родители, которые, консультируясь по поводу своих детей у психиатра или психолога, интересуются тем, каким именно расстройством страдает ребенок — аутизмом или интеллектуальным недоразвитием. Часто родителям легче бывает принять, что у их ребенка, даже если он интеллектуально неполноценен, диагностируется аутизм, чем смириться с диагнозом «умственная отсталость».

Практическое клиническое значение имеет дифференциальная диагностика с шизофренией. Ее можно проводить как на основе симптоматики, так и на основе анамнеза и динамики. У детей с шизофренией, в отличие от детей-аутистов, часто выявляют бредовую симптоматику или галлюцинации, но до момента их появления анамнез обычно без особенностей; во всяком случае это касается собственно психотической симптоматики.

Наконец, аутизм необходимо дифференцировать с госпитализмом (депривационным синдромом).

Под госпитализмом понимают расстройство, развивающееся вследствие резко выраженной запущенности и дефицита факторов, стимулирующих развитие. У этих детей тоже может нарушаться способность к контакту, но это проявляется по-другому: чаще в форме депрессивной симптоматики. Иногда отсутствует дистанция в поведении, но нет типичных симптомов детского аутизма.

 

Ранний детский аутизм (синдром Kanner)

Аутистическая психопатия (синдром Asperger)

Начальные отклонения

Чаще всего в первые месяцы жизни

Заметные отклонения, начиная примерно с 3 лет

Зрительный контакт

Вначале часто отсутствует, позднее устанавливается редко; кратковременный, уклончивый

Редко, кратковременный

Речь

Дети поздно начинают говорить, часто речь не развита (примерно в 50 % случаев)

Раннее развитие речи

Речевое развитие значительно задержано

Раннее развитие грамматически и стилистически правильной речи

Речь вначале не выполняет коммуникативной функции (эхолалия)

Речь всегда выполняет коммуникативные функции, которые все-таки нарушены (спонтанная речь)

Интеллект

Чаще всего значительно снижен, характерна определенная структура интеллекта

Интеллект достаточно высокий и выше среднего, редко низкий

Моторика

Не нарушена, если нет сопутствующего заболевания

Отклонения моторики: двигательная неловкость, координационные нарушения грубой и тонкой моторики, неловкие и неуклюжие движения

Шизоидное расстройство личности

Согласно диагностическим критериям МКБ-10, специфическое расстройство личности (F 60) определяется как «тяжелое нарушение структуры характера и поведения, охватывающее несколько сфер личности. Часто оно сочетается с нарушениями межличностного и социального функционирования. Первые проявления расстройств личности чаще всего наблюдаются в детском или подростковом возрасте, а вся окончательная манифестация происходит у взрослых. Поэтому ставить диагноз расстройства личности, вероятно, нецелесообразно до возраста 16—17 лет» [МКБ-10]. Сказанное обусловливает общие ограничения в постановке диагноза в этой возрастной группе. Диагностика шизоидного расстройства личности (F 61.1) исключает синдром Asperger (F 84.5).

С другой стороны, синдром Asperger (F 84.1) включает шизоидное расстройство детского возраста. 

Невербальное расстройство обучения

Концепция невербального расстройства обучения [Муklebust, 1975] охватывает различные нейропсихологические расстройства (например, расстройства психомоторной координации, связанные с тактильной сферой, нарушение способности решать невербальные задачи, нарушение зрительного восприятия пространства и т.д.), ограничивающие способность ребенка к обучению и развитие его личности. Принято считать, что эти расстройства, включающие также неправильное использование речи и выраженные нарушения социального восприятия, оценки и взаимодействии [Klin, Volkmar, 1997], в конце концов обусловливают социальную изоляцию, развитие аффективных расстройств и даже суицидальное поведение [Rourke et al., 1989]. Klin и Volkmar (1997) отметили, что эти особенности невербального расстройства обучения могут быть нейрокогнитивной моделью не только аутизма, но и синдрома Asperger. Однако до сих пор неясно, перекрывают ли синдром Asperger и невербальное расстройство обучения друг друга и в какой степени.

Другие расстройства

Gillberg (1998) отметил, что при дифференциальной диагностике синдрома Asperger должны учитываться и другие расстройства. Результаты нескольких эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что некоторые психические расстройства имеют относительно высокий процент коморбидности с синдромом Asperger. Например, эпидемиологическое исследование нервной анорексии показало, что в 6 случаях из 51 болезни в раннем возрасте предшествовал синдром Asperger. В другом исследовании у 3 из 14 детей с нарушениями внимания, моторики и восприятия были обнаружены нее признаки синдрома Asperger. Сходные результаты были получены при исследовании детей с синдромом Asperger: у одного из пяти детей школьного возраста, страдающих этим синдромом, наблюдался и синдром Tourette.

Кризисные вмешательства

Под кризисом мы понимаем ситуацию, состояние или фазу развития человека или общества, для которых характерны проблемы или поведенческие особенности, не вытекающие из прежнего опыта и поведения, для устранения которых отсутствуют очевидные стратегии. Поэтому такие кризисы вызывают замешательство и ощущение безысходности у человека либо даже приводят его на грань самоубийства.

Кризисные состояния — это всегда случаи, требующие неотложного вмешательства, когда имеется угроза собственной жизни пациента или жизни окружающих, а также когда такое состояние угрожает обществу.

При кризисном вмешательстве речь идет не о лечении предполагаемого основного расстройства, а о преодолении острого состояния. Поэтому такое вмешательство ограничено по времени, средствам и возможностям реализации.

При аутистических расстройствах у пациентов развивается ряд отклонений в поведении, нередко требующих кризисного вмешательства.

Расстройства, требующие терапевтического вмешательства при аутизме

Состояния страха, тревоги и возбуждения могут развиться по разным причинам. Например, у больного аутизмом внезапная перемена обстановки может вызвать сильное беспокойство и возбуждение. Но такие состояния могут возникать и без видимых причин. В этих случаях связь с вызвавшей их причиной либо не распознается, либо, что бывает нередко, речь идет об «эндогенно» спровоцированном состоянии, которое может быть обусловлено метаболическими нарушениями вследствие основного заболевания.

Тяжелые нарушения сна относительно часто встречаются у детей-аутистов младшего возраста. Но они могут развиться и в подростковом возрасте. Нередко они связаны с повседневными событиями. Однако мало известен тот факт, что у аутичных детей и подростков возможны и депрессивные колебания настроения, сопровождающиеся выраженными расстройствами сна. Депрессивные синдромы в свою очередь можно распознать по симптомам в трех разных сферах.

Из соматических симптомов для аутизма, кроме уже упоминавшихся нарушений сна, характерны потеря аппетита и снижение массы тела, утомляемость, апатия и жалобы вегетативного характера (головные боли, боли в животе) Многие из этих жалоб аутичные дети и подростки часто не могут сформулировать вербально.

В эмоциональной сфере обращают на себя внимание следующие симптомы: подавленное настроение и раздражительность, сильные перепады в настроении. К важнейшим когнитивным симптомам относятся замедление мышления и задумчивость, нарушения концентрации внимания, чувство собственной неполноценности или суицидальные мысли, а также приступы самоуничижения и самообвинения. Многие из этих симптомов аутисты не способны сформулировать вербально достаточно четко, поэтому их нужно выявлять по косвенным признакам. В любом случае проблема депрессий у аутичных детей и подростков имеет исключительно важное значение. Эти состояния в целом распознают редко.

Агрессивное поведение также может иметь разные причины. В подростковом и юношеском возрасте приступы агрессии часто связаны с сексуальными потребностями, по отношению к которым аутисты чувствуют себя довольно беспомощными. Попытки пациентов сблизиться с представителями противоположного пола часто понимают неправильно или приводят к непредсказуемой реакции со стороны окружающих. Агрессивное поведение бывает также связано с другими заболеваниями, лежащими в основе аутистического расстройства, и, конечно, с другими ситуационными и средовыми факторами.

Навязчивые идеи и состояния — повторение действий и идей, которые имеют характер насильственных и воспроизводятся вновь и вновь, несмотря на то, что сам пациент считает их бессмысленными. Навязчивые состояния наблюдаются у детей, подростков и взрослых, страдающих аутизмом, и бывают так сильно выражены, что пациенты посвящают им большую часть дня. Навязчивые идеи и состояния следует отграничивать от стереотипии, при которых речь идет также о повторяющихся феноменах, которые, однако, не воспринимаются как насильственные и чуждые пациенту идеи или действия, а, скорее, приносят ему удовлетворение. Стереотипии такого рода иногда также могут быть поводом для кризисных вмешательств.

Саморазрушающее поведение часто является очень серьезной проблемой у детей и подростков с аутизмом. Оно принимает самые разнообразные формы от ударов головой, кусания, царапания самого себя до нанесения себе тяжелых или тяжелейших повреждений. Саморазрушающее поведение встречается у аутичных детей и подростков с частотой до 40 % и может иметь разные причины. Оно бывает спровоцировано внешними и внутренними факторами.

Внешними причинами являются факторы окружающей среды. Поведение в таких случаях часто имеет «инструментальный» характер и направлено на достижение какой-либо цели, а также на предупреждение определенных поступков окружающих. Внутренние причины чаще всего обусловлены основным заболеванием или метаболическими нарушениями, сопутствующими аутистическому синдрому. Саморазрушающее поведение, как и стереотипии, иногда служит средством самостимуляции и связано с метаболическими процессами.

Эпилептические припадки встречаются примерно в 1/3 случаев раннего детского аутизма, Их причиной всегда служит органическое поражение головного мозга, произошедшее до, во время или после рождения ребенка. Последствия этого повреждения в силу неустановленных причин обнаруживаются лишь в подростковом возрасте в виде церебральных приступов.

Психотические состояния (соматически обусловленные психозы) встречаются при аутистических расстройствах относительно часто. Однако во всех случаях речь идет не о шизофрении, а о соматогенных психозах, обусловленных соматическим заболеванием (иногда не диагностированным) в сочетании с аутистическим синдромом. Ранее высказывавшееся в медицинской литературе предположение о возможности перехода раннего детского аутизма в шизофрению не было подтверждено современными исследованиями.

Если попытаться обобщить все причины кризисных расстройств при аутистических синдромах, можно выделить 4 большие группы:

1.Изменения в окружающем мире и микросоциальной среде 

2. Коммуникативные недоразумения 

3. Фазы развития и фазы созревания как «кризисные моменты» 

4. Изменения условий среды и течения основных заболеваний

Мероприятия, проводимые в рамках кризисных вмешательств

Несколько упрощенно можно разделить их на 4 группы.

Мероприятия, ориентированные на среду. (устранение изменений среды, формирование или восстановление непосредственного окружения, знакомый и любимый объект аутиста в новой среде и (кукла) и др.) В такой ситуации всегда важно с помощью мероприятий, ориентированных на среду, обеспечить сотрудничество лиц, особенно хорошо знающих пациента-аутиста.

Мероприятия, ориентированные на поведение. Как правило, касаются непосредственно пациента. Вначале необходимо быстро выяснить, являются ли основные симптомы, требующие лечения, «поведенческими нарушениями дефицитной природы» или они относятся к «поведенческим эксцессам» (эскалация поведения, представляющая угрозу для самого пациента или окружающих (например, состояние страха, возбуждение, агрессивное поведение, самоповреждения)).

Так, при многих формах саморазрушающего поведения хорошо зарекомендовало себя «изменение направленности» саморазрушающего поведения. Конечно, этого можно добиться лишь после неотложного кризисного вмешательства, которое, как правило, предусматривает применение медикаментов. Другой путь — предоставление пациенту альтернативы, замещающей саморазрушающее поведение.

Семейно-ориентированные мероприятия. В первую очередь к таковым относятся консультирование по вопросам воспитания, поскольку причиной ряда кризисных ситуаций служит эскалация (наращивание) процессов, происходящих в повседневной жизни и приводящих к опасному для окружающих и саморазрушающему поведению, которое усугубляется из-за уступчивости и непоследовательности лиц из ближайшего окружения пациента. Детальный анализ сложившейся ситуации часто показывает, как изменить поведение воспитателей и лиц ближайшего окружения. Другой подход сконцентрирован на привлечении к терапевтической программе родителей и близких пациента. Эти мероприятия помогают предупредить развитие кризисов при наличии адекватного сотрудничества. Наконец, к семейно-ориентированным мероприятиям относят также участие родителей или близких в эпизодическом или систематическом наблюдении за пациентами и их привлечение к данной терапевтической программе. Врачи или психологи, осуществляющие кризисное вмешательство, всегда должны интересоваться, какие меры уже предпринимались самими родителями или близкими с целью прервать неприятное и тягостное состояние пациента или уменьшить его тяжесть. Часто информация об этом позволяет спланировать конкретные терапевтические мероприятия. Приведем пример, иллюстрирующий это положение.

Мать аутичного подростка, который стал вести себя дома исключительно агрессивно и пускал в ход кулаки, случайно обнаружила, что ее внезапный уход во время конфликта со слонами: «Сейчас я уйду» мог прервать агрессивное поведение сына, но приводил его к тягостному приступу раскаяния и самоуничижения. Поэтому она сомневалась, стоит ли снова применять этот способ в рамках терапевтической и воспитательной концепции такая мера бывает весьма оправданной, можно обсудить с экспертом показания к ее применению, чтобы в будущем мать могла с помощью терапевта адекватно и без чувства раскаяния применять такие или аналогичные им воздействия.

Медикаментозные мероприятия. Симптоматичны. Есть точные данные о механизмах действия препаратов. Распространение этих знаний как среди врачей, так и среди других специалистов смежного профиля, а также среди родителей очень важно. Стойкое предубеждение против медикаментозного лечения не способствует улучшению состояния пациентов, страдающих аутизмом.

Ремшмидт Х. Аутизм.Клинические прявления, причины и лечение — М: Медицина, 2003