Психологическая, физиологическая и клиническая характеристика эмоцианольной сферы.
Понятие об эмоциях
Человек не является ни бесстрастным созерцателем того, что происходит вокруг него, ни бесстрастным автоматом, производящим те или иные действия, наподобие хорошо слаженной машины. Человек переживает то, что с ним происходит и им совершается; он относится определенным образом к тому, что его окружает. Отношения к событиям, к другим людям, к самому себе проявляется в эмоциях.
В психологии эмоциями (от лат. emotio – потрясаю, волную) называют процессы, отражающие в форме переживания личную значимость (субъективное переживание) и оценку внешних и внутренних ситуаций для жизнедеятельности человека. Эмоции выражают состояние субъекта и его отношение к объекту.
Решающей чертой эмоционального состояния является его интегральность, его исключительность по отношению к другим состояниям и другим реакциям. Эмоции охватывают весь организм, они придают состоянию человека определенный тип переживаний. Произведя почти моментальную интеграцию всех функций организма, эмоции, сами по себе, могут быть абсолютным сигналом полезного или вредного воздействия на организм, часто даже раньше, чем определены локализации воздействия и конкретный механизм ответной реакции организма.
Теории происхождения эмоций
Среди физиологических теорий происхождения эмоций наиболее известны периферическая и центральные теории.
Периферическая теория эмоций Джемса-Ланге, основной смысл которой выражен известным парадоксом: «Мы чувствуем печаль, потому что плачем; мы боимся, потому что дрожим», считает, что возникновение эмоций обусловлено внешними воздействиями, изменениями как в произвольной двигательной сфере, так и в сфере непроизвольных актов — сердечной. По мнению авторов периферической теории эмоций, эмоции возникают как следствие определенного физиологического процесса, вследствие возбуждения от висцеральных органов. Однако данная теория не может объяснить возникновение разных эмоций при одинаковых движения, все многообразие вообще эмоций или возможным отсутствием эмоций при искусственных изменениях телесного функционирования.
Сторонники центральной теории происхождения эмоций ( Кеннон, Бард и др.) считали телесные процессы при эмоциях биологически целесообразными проявлениями эмоций в плане адекватной подготовки организма к ситуации, а сами эмоциональные переживания центрального генеза ( таламус, гипоталамус, центральная часть лимбической системы)
Эмоции как аппарат оценок поведения интеллектуальных систем
... оценок. Как известно [Анохин, 1964] эмоции в живых организмах выполняют функцию локального критерия управления, подсказывая организму, что хорошо и что плохо в ... Принимаемый обычно в логике абсолютных оценок принцип аксиологической полноты (аксиология - теория ценностей) утверждает, что всякий объект является или хорошим, или безразличным, или плохим. Этот принцип ...
Среди психологическихтеорий происхождения эмоций наибольшую популярность завоевала, предложенная В.П.Симоновым, информационная теория эмоций. Согласно информационной теории эмоций, эмоциональные переживания человека и высших животных определяются какой-либо актуальной потребностью (ее качеством и величиной) и оценкой субъектом вероятности (возможности) ее удовлетворения на основе ранее накопленного опыта и поступающей извне информации
Классификация эмоций
Существует условное деление эмоций на положительные и отрицательные. Эмоции обычно отличаются полярностью, т.е. обладают положительным или отрицательным знаком: удовольствие-неудовольствие, веселье-грусть, радость-печаль. В сложных человеческих чувствах они часто образуют сложное противоречивое единство: в ревности любовь сочетается с ненавистью.
Эмоции делятся, также, на стенические – повышающие активность и жизнедеятельность человека (например, гнев или радость) и астенические – понижающие жизнедеятельность и активность (печаль).
Кроме того, выделяют т.н. четыре « фундаментальные эмоции» ( К.Изард): радость, печаль, гнев и страх.
Психологически, эмоции представлены в психике человека в виде трех основных феноменов: это эмоциональные реакции, эмоциональные состояния и эмоциональные свойства. Эмоциональные реакции связаны, преимущественно, с действующими обстоятельствами, они кратковременны и адекватны ситуации, например, реакция испуга на крик (аффект – стремительно и бурно протекающая, наиболее сильная эмоция взрывного свойства, неподконтрольная сознанию (сужение объема сознания)).
При эмоциональных состояниях, более длительных, более устойчивых, может не отмечаться явной связи с действующими раздражителями, для них характерно изменение нервно-психического тонуса в соответствии с содержанием эмоции. К эмоциональным состояниям относятся настроение (относительно, слабо выраженное состояние, захватывающее в течении некоторого времени всю личность и отражающееся на деятельности, поведении человека) и страсть (сильная, стойкая, всеохватывающая эмоция, определяющая направление мыслей и поступков; по интенсивности приближается к аффекту, а по длительности и устойчивости напоминает настроение).Эмоциональные свойства – наиболее устойчивые характеристики человека, например, такие как эмоциональная возбудимость, эмоциональная лабильность, эмоциональная ригидность, эмоциональная реактивность.
Эмоциональная возбудимость – быстрота эмоционального «включения» – повышается, например, у больных атеросклерозом, неврозами, гипертериозом. Сочетание избыточной возбудимости и недостатка торможения формирует импульсивность.
Эмоциональная лабильность – колебания эмоционального тонуса, эмоциональная подвижность, быстрая смена одних эмоций другими, в зависимости от меняющейся ситуации
Свойство, противоположное лабильности, — эмоциональная ригидность, вязкость, патологическая стойкость эмоций
Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа».
Понимание эмоций другого человека
... ” и совершение интеллектуальных операций с эмоциями. По П. Сэловею, “эмоциональный интеллект” включает в себя ряд способностей: распознавание собственных эмоций, владение эмоциями, понимание эмоций других людей и даже самомотивацию. Критика этой концепции ...
Эмоции, как сложный процесс, физиологически осуществляются деятельностью корково-подкорковых структур головного мозга. В процессе интеграции эмоций первостепенная роль принадлежит гипоталамусу – своеобразному диспетчерскому пункту. Возбудимостью гипоталамуса и содержащихся в нем центров симпатической и парасимпатической нервной системы объясняются и сам факт появления эмоций, и их качественные особенности. Вот почему всякая эмоциональная реакция сопровождается выраженными изменениями пульса, АД, частоты дыхания, кровоснабжения органов, биохимических показателей и многим другим, что может играть роль объективных признаков эмоций.
Внешними признаками эмоций, также, являются их телесные (моторные) проявления – мимика, поза и выразительные движения (пантомимика).
Таким образом, эмоции – многоуровневый процесс, включающий психический, физиологический (сомато-вегетативный) и моторный (поведенческий) компоненты. Причем, при разных вариантах эмоциональных проявлений данные уровни могут по-разному сочетаться и доминировать.
Депрессивный синдром
Депрессия – одно из наиболее распространенных расстройств, встречающихся как в психиатрической, так и в общесоматической практике ( 3-6% в популяции).
Основу депрессивного синдрома составляет депрессивная триада, включающая: а) болезненно пониженное настроение , б) идеаторные и в) психомоторные нарушения в виде общей заторможенности (хотя принципиально их характер зависит от характера пониженного настроения).
Болезненно пониженное настроение представляет собой структурно неоднородное образование.
Можно выделить 3 основных компонента эмоционального звена депрессивного синдрома: тоскливый , тревожный и апатический. Они находятся в динамической связи друг с другом, но, как правило, на определенном отрезке времени или в отдельных случаях преобладает один из них.
Довольно характерна суточная ритмика депрессивных расстройств. Тоска и апатия достигают обычно максимальной выраженности в утренние часы, тревога более вариабельна и нередко усугубляется к вечеру.
В общем виде идеаторные расстройства при депрессивном синдроме характеризуются известной фиксированностью переживаний на определенной тематике, сужением объема свободных ассоциаций и изменением их темпа (чаще замедление).В отдельных тяжелых случаях настолько затруднено осмысление ситуации, нарушены память и внимание, что состояние напоминает картину слабоумия. В зависимости же от характера пониженного настроения имеются и некоторые особенности идеаторных расстройств.( см. ниже).
Психомоторные депрессивные расстройства в еще большей степени, чем идеаторные, связаны с доминирующим настроением, что особенно наглядно прослеживается в экспрессии. Общая поведенческая и волевая активность, чаще всего, имеет тенденцию к снижению (гипобулия).
Наряду с основными «триадными» признаками в структуру депрессивного синдрома входят психопатологические феномены тесно спаянные с собственно эмоциональными расстройствами.
Подходы к изучению и классификации депрессивных расстройств
... депрессии и её современной классификации. Задачи курсовой работы: 1. Изучение теоретической базы работ, посвященной исследованию депрессивных расстройств. 2. Изучение методов диагностики и лечения различных видов депрессивных расстройств. ... синдромов. Наименее выраженным состоянием является субдепрессия. Субдепрессия проявляется как сниженное настроение, но не достигающее степени депрессивного ...
Соматопсихические и соматовегетативные нарушения занимают одно из первых мест по частоте встречаемости в картине депрессии. По своим клиническим проявлениям они разнообразны, изменчивы и тесно связаны с ведущим гипотимным состоянием. Они могут выступать в виде первых признаков начинающейся депрессии или, при недостаточно выраженной гипотимии, играть роль, так называемых, соматических эквивалентов.Депрессивный синдром включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является т.н. триада Протопопова : тахикардия, мидриаз, запоры, что по существу указывает на нарушение деятельности автономной нервной системы в виде симпатикотонии . Соматическими проявлениями депрессии являются так же аменорея, похудание, диспепсии, алгии и пр.
Значительное место в структуре депрессии может занимать депрессивная деперсонализация, основным проявлением которой следует считать « болезненную психическую анестезию», переживаемую как « скорбное бесчувствие», « чувство утраты чувств», обеднение, ущербность эмоциональной жизни. Наиболее распространенными и , как правило, наиболее значимыми для больных, являются переживания утраты естественных чувств к близким. Отмечаются так же чувство утраты: эмоционального отношения к окружающему вообще с безразличием к работе, к деятельности, к развлечениям; способности радоваться (ангедония), откликаемости на печальные события, способности к состраданию и пр.Особо мучительны переживания угнетения «витальных эмоций»: чувства голода, жажды, насыщения и удовольствия при приеме пищи, полового удовлетворения, чувства телесного комфорта, «мышечной радости» и утомления при физической нагрузке , естественного отрицательного эмоционального тона болевых ощущений. Часто присутствуют переживания: утраты чувства сна, «обезличенности», «чувство отсутствия мыслей», «речь без мыслей», «отрешенности» в общении, « бездушности» и пр. Наибольшая представленность депересонализации такого рода присуща обычно депрессиям умеренной глубины, без выраженной заторможенности.
Одним из характерных признаков депрессии являются идеи малоценности и самообвинения. В зависимости от тяжести и клинического варианта депрессии, они могут проявляться в виде: а) психологически понятных переживаний заниженной самооценки и идей малоценности, которые могут быть не стойкими, изменчивыми, чаще зависят от ситуации, б) сверхценных идей , которые уже отличаются стойкостью, малой изменчивостью, потерей прямой связи с ситуацией, в) бредовых идей. По содержанию это могут быть идеи малоценности, самоуничижения, самообвинения, греховности, ипохондрии и пр.
Важное значение в диагностике депрессий могут иметь разнообразные нарушения сна,характер которых тесно связан с характером гипотимии. При тоске – укорочение сна, раннее пробуждение, ощущение неполного «бодрствования» в утренние часы. При тревоге – затруднено засыпание, бессонница, сочетается с частыми пробуждениями среди ночи. При апатии – повышенная сонливость, поверхностный ночной сон.
Расстройства влеченийтак же характерное для депрессивного синдрома расстройство. Проявления зависят от ведущего аффекта. Так например при тоскливом и апатическом аффекте отмечается угнетение аппетита( часто в совокупности с отвращением к пище или отсутствием вкусовых ощущений), полового влечения ( вплоть до полного угнетения).
12 стр., 5722 слов
РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных
... указывают боль как основной симптом. В России число онкологических больных, страдающих от хронического болевого синдрома, составляет около 300 тыс. Если первичная профилактика, ранняя диагностика, ... соматическая, висцеральная, мышечная): адекватная физиологическая реакция на болевые раздражители; Включает два вида: - соматическую боль (кожа, кости, суставы, мышцы) - пациенты ее хорошо ...
При тревожном же состоянии, напротив, может иметь место усиление влечений.
Особо следует остановиться на суицидальных проявлениях при депрессии.
По последним сводкам ВОЗ суициды (самоубийства), как причина смерти, занимает одно из первых мест наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкологическими болезнями и несчастными случаями при ДТП. Одной из частых причин совершения суицида являются депрессии ( до 15% депрессий завершаются суицидом).
Суицидальные тенденции при депрессии имеют разную степень оформленности, стойкости и интенсивности в зависимости от характера депрессии. Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных, в ранние предутренние часы, при начале и окончании депрессивной фазы. Преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический мегаломанический бред ( синдром Котара).
На высоте развития депрессивного состояния возможны импульсивные суициды. Суицидальные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническими, сензитивными и истероидными чертами личности в преморбиде.
Депрессивные состояния могут проявляться в различной степени – от легких (субдепрессия) до тяжелейших состояний в виде психоза. В зависимости же от сочетания и(или) доминирования в клинической картине разных компонентов самой «триады» и «не триадных» проявлений выделяют разнообразные клинические варианты депрессивного синдрома. Наиболее распространенны следующие варианты.
А)Меланхолическая( тоскливая, «классическая», эндогенная) депрессия включает в себя триаду в виде : а) болезненно пониженного настроения в виде тоски; б) замедленного темпа мышления; в) психомоторной заторможенности (вплоть до депрессивного ступора).
Гнетущая, безысходная тоска переживается как душевная боль, сопровождающаяся тягостными физическими ощущениями в области сердца, эпигастрия («предсердечная тоска»).
Настоящее, будущее и прошлое видятся мрачными, все утрачивает смысл, актуальность. Стремление к деятельности отсутствует. Моторные ( экспрессия) расстройства при тоскливой депрессии предстают в виде: грустного или даже застывшего взгляда, страдальческой мимики («маска горя»), понурой позы, застывшей позы (депрессивный ступор), опущенных рук и головы, взгляда, устремленного в пол.По своему внешнему виду эти больные выглядят сильно постаревшими ( для них характертно понижение тургора кожи, что делает кожу морщинистой).
Могут наблюдаться суточные колебания состояния – вечером легче, чем утром. Характерны идеи (вплоть до бредовых) самоуничижения, виновности, греховности, ипохондрические. Могут возникать суицидные мысли и тенденции, которые свидетельствуют о крайней тяжести депрессии. Расстройства сна проявляются бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями в первой половине ночи, нарушением чувства сна. Меланхолическая депрессия включает в себя разнообразные соматоневрологические расстройства, основным проявлением которых (особенно в остром периоде) является т.н. триада Протопопова( см.выше). Так же могут встречаться: нарушение сердечного ритма, выраженное похудание( до 15-20 кг за короткий срок), алгии, у женщин — нарушение менструального цикла, часто аменорея. Выражено угнетение сферы влечения: отсутствие аппетита и(или) вкуса пищи, угнетение половой функции, понижение инстинкта самосохранения (суицидальные тенденции).
Иногда ступор сменяется внезапно приступом возбуждения – взрыв тоски (меланхолический раптус).
В этом состоянии больные могут биться головой о стенку, вырвать себе глаз, расцарапать лицо, выпрыгнуть в окно и т.п. Меланхолический синдром характерен для клинической картины маниакально-депрессивного психоза, аффективных приступов при шизофрении.
Б)Тревожная депрессия характеризуется депрессивной триадой, с переживанием тревоги и двигательным беспокойством, вплоть до двигательного возбуждения (ажитированная депрессия).
Идеаторные расстройства при тревоге характеризуются: ускорением темпа мышления, с неустойчивостью внимания, постоянными сомнениями, прерывистой, иногда малоразборчивой речью, беспорядочными, хаотическими мыслями. Больные высказывают идеи самообвинения, каются в «неправильных» поступках прошлого, мечутся, стонут. Переживания, в большей степени, ориентированы на будущее, которое представляется ужасным, опасным, тягостным. При тревожной депрессии взгляд беспокойный, бегающий, с оттенком напряженности, мимика изменчива, напряженная сидячая поза, с покачиванием, теребением пальцев рук, при выраженной тревоге- неусидчивость. На высоте тревожных и ажитированных депрессий особенно высок риск совершения суицидных попыток. Ажитированная и тревожная депрессии не имеют нозологической специфичности, но следует отметить, что у больных пожилого возраста они встречаются чаще.
В)При апатической депрессиина первый план выступают отсутствие или снижение уровня побуждений, интереса к окружающему ( в тяжелых случаях к жизни вообще), эмоционального реагирования на происходящие события, безразличие, снижение жизненного тонуса или анергия ( анергическая депрессия), недостаточность волевых импульсов с невозможностью преодолеть себя, сделать усилие над собой, принять определенное решение(абулический вариант).
У таких больных в состоянии доминирует психическая инертность, « душевная слабость», «жизнь по инерции».Идеаторные расстройства при апатическом характеризуются: обеднением ассоциаций, снижением их яркости и чувственной окраски, нарушением способности фиксации и произвольной направленности внимания и мышления. Идеи малоценности или вины наблюдаются не часто, доминирует чувство жалости к себе и зависти к окружающим. Экспрессия при апатической депрессии: взгляд равнодушный, спокойный, малоподвижный. сонливый, замедлена игра лицевых мышц, мимика скуки, равнодушия, безразличия, движения вялые, расслабленные, замедленные Сомато-вегетативные симптомы выражены слабо. Суицидальные тенденции редки. У некоторых из этих больных отмечается еще и психомоторная заторможенность с замедлением движений, речевой продукции, они перестают следить за собой, залеживаются в постели, иногда полная обездвиженность(ступор).
Такие депрессии обозначают какадинамическая ( заторможенная) депрессия.
Г)Астено-депрессивный синдром – характеризуется неглубоко выраженными симптомами депрессивной триады и выраженными астеническими расстройствами в виде повышенной утомляемости и истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии. Астено-депрессивные синдромы встречаются при очень широком круге заболеваний непсихотического уровня.
Д)При депрессивно-ипохондрическом синдроме триада депрессивных симптомов выражена не ярко, больше представлены соматические симптомы депрессии. Кроме того больные высказывают убеждения в том, что они страдают тяжелым, неизлечимым соматическим заболеванием, в связи с чем активно посещают и обследуются в медицинских учреждениях. Депрессивно-ипохондрические синдромы встречаются при широком круге заболеваний.
Е)Депрессивно-параноидный синдром – депрессивные симптомы могут иметь разную степень выраженности, вплоть до глубокой заторможенности, но при этом больные переживают тревогу, формулируют бредовые идеи преследования, отравления, которые имеют склонность к систематизации. Этот синдром не обладает нозологической специфичностью.
Ж)Синдром Котара (меланхолическая парафрения) – это сложный депрессивный синдром, включающий депрессивные переживания и ипохондрические идеи, имеющие характер громадности и отрицания. Больные считают себя великими грешниками, им нет оправдания на Земле, из-за них страдает все человечество и т.п. При нигилистическом бреде Котара больные высказывают ипохондрический бред- у них гниют все внутренности, кости, от них ничего не осталось, они заражены «страшной» болезнью и могут заразить весь мир и пр. Синдром Котара встречается редко, преимущественно, в клинике шизофрении, инволюционной меланхолии.
З)Депрессивно-деперсонализационный синдром («скорбное бесчувствие») – вариант депрессивоного синдрома , в клинической картине которого, ведущее место занимает депрессивная деперсонализация ( см.выше).
К) Основное место в картине т.н. атипичных ( «маскированных», «ларвированных», «вегетативных», «соматизированных», скрытых ) депрессий занимают соматопсихические , соматовегетативные нарушения или же другие психопатологические «маски». При этих вариантах депрессий собственно пониженное настроение присутствует в стертом виде или вовсе отсутствует ( тогда говорят о « депрессии без депрессии»).
Наибольшее значение имеют проявления в виде соматических «масок».Эти состояния чаще всего наблюдаются в амбулаторной практике врачей других специальностей с предъявлением только соматических жалоб ( до 60-80 % депрессивных больных не попадают из-за этого в поле зрения психиатров).
По данным разных авторов, такие депрессии составляют около 10-30% всех хронических больных общемедицинской практики. О принадлежности этих состояний к депрессиям можно судить по: а) фазности течения, сезонным, весенне-осенним возобновлением б) суточным колебаниям симптоматики, в) наследственной отягощенности аффективными расстройствами, г) наличию аффективных ( маниакальных и депрессивных) фаз в анамнезе, д) отсутствию органических причин страдания, подтвержденных объективным обследованием («негативная» диагностика), е) многолетнее наблюдение у врачей другой специальности с отсутствием терапевтического эффекта от длительного лечения соматотропными препаратами и ж) положительному терапевтическому эффекту от применения антидепрессантов.Чаще встречаются в практике депрессии с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной систем, часто квалифицируемые терапевтами, например как ВСД или НЦД. Реже встречаются «маски» желудочно-кишечной патологии в виде разнообразных диспептических проявлений и болей в области живота. Так же в рамках таких депрессий описываются: периодическая бессонница, люмбаго, зубная боль, иктурия, сексуальные дисфункции, алопеция, экземы и др.
В зависимости от преобладания тех или иных проявлений выделяют следующие варианты маскированных депрессий: алгически-сенестопатический, абдоминальный, кардиалгический, цефалгический, паналгический, агрипнический(стойкая бессонница) , диэнцефальный (вегето-висцеральный, вазомоторно-аллергический, псевдоасматический), наркоманический.
В случае же отсутствия выраженного гипотимного компонента и при наличии идеаторной и психомоторной заторможенности употребляют понятие скрытой депрессии.
Аффективная патология при соматических заболеваниях и их роль в терапевтической практике
Депрессивные и астено-депрессивные синдромы – самые распространенные патологические состояния при различных соматических заболеваниях. Соматические признаки депрессии могут ошибочно рассматриваться как симптомы соматического заболевания.
При депрессивно-ипохондрических синдромах жалобы больных, даже при наличии соматического заболевания, всегда не соответствуют данным объективного обследования.
Депрессивные синдромы опасны суицидными тенденциями, которые могут диссимулироваться больными, что требует лечения этих больных в условиях непрерывного наблюдения.
Поскольку эмоциональные расстройства ухудшают течение соматического заболевания и определяют неадекватные установки, они должны быть своевременно купированы соответствующими психиатрическими методами лечения.
Депрессивные больные с двигательной заторможенностью и идеями самообвинения могут не давать анамнестических сведений, не проявлять активности в лечении своего заболевания, отказываться от приема лекарств и пищи. Больные с выраженными депрессивными расстройствами должны, в обязательном порядке, осматриваться психиатром.
Больные с дисфориями и эксплозивностью требуют особого внимания, поскольку любое негативное замечание может вызвать взрыв аффекта с тяжелой агрессией. Последнее имеет особое значение в работе врача-стоматолога, т.к. эти больные (эпилепсия, последствия черепно-мозговой травмы) обращаются за специализированной помощью в связи с косметическими и функциональными дефектами.
Маниакальные больные могут недооценивать тяжесть своего соматического заболевания, не выполнять назначения врача, нарушать больничный режим.
Эмоциональные расстройства могут быть обусловлены как реакцией на заболевание, так и общими патогенетическими механизмами с основным заболеванием. И в том, и в другом случае, эмоциональные расстройства осложняют течение соматического заболевания, окрашивая его дополнительными, субъективно тяжело переживаемыми, симптомами и удлиняя его течение.
Поэтому, своевременное распознавание и коррекция эмоциональных расстройств имеет большое значение как в лечении, так и в профилактике обострений при целом ряде соматической патологии.
Психосоциальные расстройства
В практике первичного звена здравоохранения нередко встречаются случаи психосоциальных нарушений, которые отягощают имеющиеся у пациента физические заболевания и сами по себе представляют угрозу его здоровью. Наиболее частым и основным психосоциальнымрасстройством является депрессивный синдром. Однако, для профилактики его наиболее угрожающих форм врач не должен забывать, что его последствием может быть суицидальное поведение, а причины психосоматических расстройств могут крыться в сексуальном насилии. Эти расстройства имеют как общие, так и специфические признаки, общие и специфические меры профилактики. Поэтому в главе выделены разделы: «Депрессивный синдром», «Суицидальное поведение», «Сексуальное насилие».
Депрессивный синдром
Определение понятий
Депрессивный синдром определяется как набор эмоциональных, психологических (непсихических) отклонений от предыдущего нормального состояния, имеющих место практически каждый день в течение не менее 2 недель и включающий по крайней мере 5 из следующих симптомов:
- Депрессивное и раздражительное настроение, отмечаемое либо самим субъектом, либо окружающими.
- Заметное уменьшение или полная потеря интереса и удовлетворения от обычных видов деятельности.
- Изменения в весе (значительная потеря или прибавка), уменьшение или повышение аппетита.
- Нарушения сна (бессонница или повышенная сонливость).
- Психомоторное беспокойство, возбужденное или заторможенное состояние — субъективное либо наблюдаемое окружающими.
- Усталость и потеря энергии.
- Чувство ненужности, недовольства собой, чрезмерной вины.
- Сниженная способность к мышлению или концентрации внимания, уменьшенная мотивация к новым действиям, невозможность принятия решений.
- Повторяющиеся мысли о смерти, мысли о самоубийстве или суицидальные попытки.
Диагностика депрессии предусматривает выявление перечисленных клинических проявлений и симптомов. В настоящей главе рассматривается однополярный депрессивный синдром, не включающий чередования депрессивного и маниакального состояний (двуполярная депрессия), требующих немедленной психиатрической помощи.
Депрессивные состояния в течение короткого времени могут быть нормальной реакцией на реальные неприятности и стрессовые ситуации. Психологически устойчивые люди, тем не менее, преодолевают такие эпизоды, у других эмоциональные нарушения развиваются.
Необходимо помнить, что среди пациентов с депрессией 2/з склонны к попыткам суицида, а 10—15% совершают суицид. Приблизительно 30% всего взрослого населения временами испытывает депрессию и тревогу, способные влиять на их повседневную активность. Женщины в 2—3 раза чаще мужчин обращаются за помощью к врачу первичного звена здравоохранения в связи с депрессией и тревогой.
При определенных ситуациях, таких, как стрессы, каждый человек может испытывать депрессию. Но чаще она возникает у людей с депрессией в семейном анамнезе. Депрессия и тревога могут поражать каждого, но надо учитывать, что люди, социально изолированные, пожилые, обездоленные, инвалиды в связи с соматическими заболеваниями составляют группу высокого риска.
Депрессия может меняться от мягкой к тяжелой форме, может осложняться тревогой, чрезвычайно неприятным, часто неосознанным чувством опасности, внутренней угрозы.
Эти состояния могут переходить в приступы паники, порой вести к желанию потреблять алкоголь и наркотики.
Этиология депрессии неизвестна. Не установлен органический фактор, инициирующий депрессивные симптомы или поддерживающий их. Однако, определены биологические, социальные и психологические факторы, которые влияют на возникновение или поддержание депрессивного состояния и учитываются при построении тактики профилактических мероприятий (таблица).
| Предрасполагающие факторы (усиливающие подверженность людей депрессии) | |
| Биологические | Генетическая конституция, внутриутробное поражение (алкоголизм, курение матери), врожденная травма, физические недостатки в детстве. |
| Социальные | Эмоциональные отклонения в детстве (например, жертва насилия), отсутствие поддерживающих личностных, социальных отношений, проблемы с супругом или на работе, разлука или утрата (особенно родителей или супруга). |
| Психологические | Отрицательный пример родителей (алкоголь, наркотики, насилие), низкая самооценка, беспомощность. |
| Ускоряющие факторы (провоцируют возникновение депрессии) | |
| Биологические | Недавние инфекционные заболевания, травма, приведшая к нетрудоспособности, соматические заболевания (пр, онкологическое) |
| Социальные | Недавний стрессовый эпизод в жизни, который привел или угрожал потерей чего-либо (например, безработица, уход на пенсию, тяжелая болезнь в семье, разлука и развод, потеря поддержки). |
| Психологические | Чувство беспомощности или плохая приспособляемость к изменившимся обстоятельствам |
| Поддерживающие факторы (пролонгируют состояние и отдаляют излечение) | |
| Биологические | Хроническая боль, инвалидность. |
| Социальные | Хронические социальные стрессы или напряжения (жилищные, финансовые, рабочие, супружеские, семейные, с друзьями), отсутствие близких отношений, отсутствие информации о том, как справляться с проблемами, как преодолевать и управлять психологическими трудностями, как искать практическую помощь |
| Психологические | Низкая самооценка, сомнения в выздоровлении, материальная зависимость. |
Профилактические мероприятия
Профилактика депрессивного синдрома предусматривает как медицинские, так и немедицинские вмешательства.
Стратегия первичной профилактики заключается в выявлении и поддержке тех, кто находится в группе высокого риска. Группы самоподдержки, добровольные общества, подготовленные консультанты, социальные работники, а также работники первичного звена здравоохранения могут и должны оказывать социальную поддержку лицам, находящимся в группе риска.
Лечение соматических заболеваний, при которых депрессия и тревога могут быть симптомами и вторичными проявлениями, снижает риск развития депрессии.
Санитарное просвещение, направленное на все население, но особенно на детей, подростков, беременных женщин, пенсионеров, может содействовать улучшению физического и душевного здоровья и быть вкладом в профилактику депрессии.
Ранняя диагностика необходима для успешного лечения лиц с депрессией. Нет данных за то, что опросники, разработанные для выявления депрессии, ведут к улучшению исхода для пациента. Нет достаточно специфических тестов диагностики депрессивного синдрома. Внимательный врачебный опрос, обучение и консультирование остаются для врача средствами диагностики и поддержки пациентов с депрессивным синдромом и могут сочетаться с клиническим медикаментозным и психотерапевтическим лечением. Клинический контроль направлен на снижение и ликвидацию основных симптомов депрессии, восстановление нормального психологического состояния, на профилактику рецидивов.
Стратегия вторичной профилактики заключается в раннем выявлении лиц с депрессией и тревожным состоянием, которые нуждаются в своевременном лечении.
Рекомендуемые мероприятия.
Врачи первичного звена здравоохранения должны научиться психологическому опросу для выявления и контролирования эмоциональных стрессов, депрессии, тревоги и использовать его в повседневной работе. При оценке состояния здоровья пациента следует уделять внимание как физическим и психологическим проблемам, так и социальным — личностным факторам. Поскольку направление пациента к психиатру имеет негативную социальную подоплеку, такое направление требует осторожности.
Медицинские работники первичного звена здравоохранения, особенно врачи, должны быть очень внимательными к депрессивным симптомам у пациентов, наиболее подверженных депрессивному синдрому: подросткам, юношам и девушкам, пожилым женщинам, лицам, социально изолированным, страдающим нарушением сна, имеющим множественные необъяснимые соматические жалобы, хронические заболевания и инвалидность, лицам с депрессией в своем и семейном анамнезе.
При общении с пациентами, имеющими признаки эмоциональных расстройств, врач должен уметь применить следующие приемы:
— создать атмосферу взаимного доверия на уровне зрительного восприятия;
— задавать откровенные, в том числе — и непрямые вопросы о взаимоотношениях в доме, на работе;
— быть хорошим слушателем, демонстрируя сочувствие;
— собирать и анализировать информацию, полученную из беседы с пациентом, учитывая не только то, что говорит пациент, но и то, как он говорит (тон, позы, поведение);
— делать поддерживающие беседу комментарии, контролировать интервью;
— до установления диагноза изучить проблемы пациента, связывая физические симптомы с событиями в жизни и психологическими проблемами;
— вместе с пациентом составить программу управления его состоянием и решения проблем.
При установлении диагноза депрессии и тревоги надо назначить лечение (антидепрессанты) или направить на консультацию к психиатру, приняв меры предосторожности против ложноположительной диагностики и отрицательного влияния на пациента социального клейма как «психиатрического пациента».
Необходимо наблюдать за получающими лечение пациентами с диагностированной депрессией, чтобы избежать ее тяжелых последствий.
Последствия.
Хотя у 50% людей, страдающих депрессией, могут наступать спонтанные ремиссии, тем не менее, нелеченая депрессия часто имеет серьезные последствия. Это — проблемы в супружеских взаимоотношениях, взаимоотношениях на работе, плохое исполнение профессиональных функций, ведущее к увольнению, повышение риска несчастных случаев. Депрессия родителей сказывается на детях: дети становятся более подверженными эмоциональным срывам, отстают в интеллектуальном развитии.
Хроническая депрессия может служить причиной низкого качества жизни, зависимости от транквилизаторов, чрезмерного потребления алкоголя и наркотиков, она является дополнительным грузом для здравоохранения, ведет к утрате способности к продуктивной деятельности, увеличивает риск суицида и парасуицида.
Определение понятий
Понятие «суицидальное поведение» включает в себя суицид и парасуицид. Суицид — самоубийство, т.е. осознанное совершение акта, угрожающего собственной жизни и приводящего к смерти. Нефатальный исход попытки самоубийства, когда человек выжил, — парасуицид, может быть результатом случайного провала попытки или того, что настоящего желания умереть на момент свершения самоубийства не было. Возможно, что человек намеренно вел себя неординарно, желая не умереть, а чего-то добиться от окружающих, избежать напряженных ситуаций. Важно знать, что 50% тех, кто совершил самоубийство, ранее имели парасуицид (ы), поэтому к парасуицидам надо относиться очень серьезно и заниматься профилактикой суицида.
Наиболее частые средства и способы суицида:
— передозировка назначенных лекарств, анальгетиков, антидепрессантов, парацетамола;
— выхлопные газы автомобилей;
— огнестрельное оружие, повешение, прыжки с высоты (чаще — у мужчин);
— перерезание вен (редко).
Часто попытки суицида и парасуицида сопровождаются приемом алкоголя. Различные факторы увеличивают риск суицида. Мужчины совершают суицид в 3 раза чаще, чем женщины; женщины в 2—3 раза чаще совершают парасуицид.
Частота суицида нарастает в период после полового созревания. Но наибольшей частоты суицид достигает у мужчин после 70 лет, у женщин — в возрасте 55-64 лет.
В последние десятилетия уровни парасуицида и суицида во многих странах возросли среди молодежи. Уровень суицидов выше у одиноких людей, нарастает с повышением уровня образования, при нестабильности на работе, безработице.
Факторы повышенного риска суицида и парасуицида:
— депрессивный синдром;
— алкогольная зависимость;
— физическая слабость, социальные проблемы у пожилых;
— зависимость от наркотиков, особенно у молодежи;
— шизофрения;
— личностные характеристики с эмоциональной неустойчивостью, агрессивностью, импульсивностью, отчужденностью, конфликтами на работе, в семье;
— семейная отягощенность по суициду, алкоголизму, наркомании;
— заболевания, связанные с сильной физической болью;
— предыдущие попытки суицида;
— супружеская дисгармония, потеря супруга, любовника;
— беззащитность, отсутствие социальной поддержки;
— стрессовые жизненные события (проблемы или потеря работы, финансовые проблемы, выход на пенсию, менопауза);
— сексуальное насилие в анамнезе;
— отказ сексуального партнера от контактов
Оценивая возможность суицида у пациента, врач должен оценить в его этиологии и психиатрические, и социальные факторы. Те, кто потерял социальные контакты и личностные взаимоотношения, наиболее подвержены суициду.
Проблемы суицидального поведения имеют значение для здравоохранения многих стран Европы. За последние десятилетия увеличился риск суицида среди подростков и молодежи, особенно среди молодых мужчин, что совпало с увеличением у них частоты депрессивного синдрома.
Профилактические мероприятия
Профилактика суицидального поведения предусматривает социальные, законодательные и медицинские мероприятия.
Социальные мероприятия:
— улучшение социальных и экономических условий жизни;
— научно-исследовательские и образовательные программы для определенных профессиональных групп населения.
Законодательные мероприятия:
— ограничение доступности потенциально смертельных лекарств,
— совершенствование практики выписки рецептов,
— регулирование продажи лекарств, потенциально опасных как средств совершения суицида.
Медицинские мероприятия:
— выявление и лечение синдрома депрессии и тревоги;
— выявление алкоголизма, наркомании — их профилактика и лечение;
— выявление факторов, способствующих суицидальному поведению;
— контроль за пациентами с суицидальным поведением, постоянное наблюдение за их состоянием.
Не оправдан опрос здоровых лиц с целью выявления суицидального поведения, но, если факторы риска суицида имеются, возможны прямой вопрос о суицидальных намерениях, оценка статуса пациента и опасности попыток в будущем.
Доказана большая роль врачей общей практики в профилактике, оценке состояния и контроле за суицидальными пациентами, в прогностической оценке суицидального риска, в резком снижении частоты суицидов. Врач первичного звена здравоохранения часто имеет близкий контакт с жертвой суицида непосредственно перед смертью, 70% жертв суицида консультируются со своим врачом. Надо учесть, что открытое обсуждение вопроса суицида с врачом, использование разработанных форм интервью не повышает желание покончить с собой, а облегчает кризис.
Зачастую врач является единственным источником социального контакта у пожилых людей, которые обычно свои психологические и социальные проблемы представляют в виде соматических заболеваний. В этих случаях врач должен оценить риск суицидального поведения, войти в психотерапевтический, сочувственный контакт с пациентом. Часто полезно сотрудничество с другими специалистами: психиатрами, психотерапевтами, социальными работниками.
Надо помнить, что люди, покончившие жизнь самоубийством, часто предупреждают о таком намерении прямо или косвенно (прямое указание на желание умереть, жалобы на разочарование, несчастье, беспомощность); они имеют поведенческие особенности (раздача личного имущества, отказ от покупок, сбор лекарств, интерес к страхованию жизни, написание завещания).
Игнорирование врачом таких предупреждений увеличивает риск суицида.
Врач должен серьезно относиться к акту парасуицида. После неудавшейся попытки риск суицида в ближайший год повышается в 100 раз. Поэтому уместен вопрос врача о попытках суицида в прошлом в случаях наличия факторов его риска. Надо вести такую беседу в тихой, несудейской, релаксирующей, сопереживающей манере.
Врачу первичного звена здравоохранения необходимо:
— помнить о факторах риска суицидального поведения, о предикторах суицида;
— следить за проявлениями любых признаков попыток самоубийства;
— быть в состоянии задавать тактичные вопросы о намерениях пациента, если к этому есть предпосылки;
— обследовать пациентов, спасенных при попытке к самоубийству, на предмет как физических повреждений, так и возможности повторения попытки;
— разработать план контроля за пациентом, убедить пациента придерживаться его;
— успокоить родственников лица, покончившего жизнь самоубийством;
— информировать пациентов с мыслями о самоубийстве о наличии и возможности психотерапевтической помощи.
Меры, рекомендованные против сексуального насилия
Врачи, работающие в первичном звене здравоохранения, должны знать о высокой распространенности сексуального насилия, быть в состоянии выявить его, быть готовым оказать помощь жертвам домашнего насилия. Жертвы насилия часто консультируются у врачей по поводу нанесенных физических повреждений, но не склонны рассказывать об их причинах; врач должен иметь в виду возможность сексуальных злоупотреблений и проводить лечение, выходящее за рамки лечения травмы.
Необходимо уметь оценивать случаи подозреваемого акта сексуального насилия в отношении детей. Даже если нет выраженных физических проявлений, врач должен обратить внимание на чувство незащищенности, страха, эмоционального стресса. Ошибки могут повлечь за собой серьезные эмоциональные, правовые и общественные последствия, как результат неправильных мер или ложного обвинения невинного. При медицинском опросе детей, подвергшихся сексуальному насилию, надо выявить способ и степень насилия, контактным оно было или неконтактным, единичным или повторяющимся, отметить опасность его эмоционального воздействия. Целью опроса и последующего медицинского обследования должна быть медицинская и психологическая помощь, выявление насильника, не усугубление страданий жертвы, а ее защита от повторного насилия.
Врач первичного звена здравоохранения должен:
— быть бдительным (но не чрезмерно) в отношении возможности насилия;
— не исключать его возможности при наличии множественных физических повреждений на голове, лице, груди, животе и конечностях в различной стадии заживления или несоответствии объяснений и результатов медицинского обследования;
— спрашивать пациента, возможно, подвергнувшегося насилию, о вероятности такого акта, истории и обстоятельствах инцидента(ов), об обстоятельствах личной, семейной ситуации, условиях жизни, щадя при этом достоинство пациента;
— вести документацию всех обнаруженных проявлений насилия,
— в случае необходимости, направлять пациента на психиатрическую экспертизу и консультацию психиатра;
— информировать пациента о возможности обратиться к помощи закона (если пациент этого хочет);
— нужно уметь опрашивать детей, подвергшихся насилию, учитывать необходимость особенного бережного отношения к ним. При этом следует:
1. осознавать, что подвергшийся насилию ребенок ни в коей мере не несет ответственности за произошедшее;
2. преодолеть чувство гнева и отвращения, если насильник является членом семьи ребенка;
3. установить доверительные отношения с ребенком, чтобы знать об угрозах со стороны насильника;
4. сообщить детям и их родственникам о возможных последствиях нанесенной травмы, возможности беременности, венерических заболеваний, необходимости контроля за этими факторами; в то же время, необходимо успокоить пострадавшего;
5. изъявить готовность к продолжительному контакту с ребенком, если ему потребуется в дальнейшем консультация врача;
6. соблюдать правила регистрации таких случаев, сообщать о них в органы внутренних дел.