Методы на основе классического обусловливания

метки: Пациент, Расслабление, Поведение, Ситуация, Страх, Метод, Затем, Представление

тивной психотерапии и, во-вторых, опровергают существующие и по сей день относительно нее заблуждения и предвзятости.

Психотерапевтический процесс в рамках СЕКТ предполагает: макси мальную активность, инициативность клиента/пациента, партнерски отношения с психотерапевтом, соучастие в контроле над терапевтиче ской ситуацией за счет ее транспарентности (прозрачности), а значит а взятия ответственности за настоящее и будущее на себя. Это предполага ет, в частности, и призывы «думать о решении проблемы» и «думать о будущем». Относительно бытующего мнения о «манипулятивном» и «ди_ рективном» характере бихевиорально-когнитивной психотерапии, to против них, во-первых, говорят принципы активности и партнерства, во-вторых, принцип «минимального вторжения», сформулированный аме­риканским психотерапевтом Кэнфером и принятым бихевиорально-когнитивными терапевтами других стран. Этот принцип требует, чтобы в жизнь и личность в той степени вторгались, в какой это необходимо для решения человеком его пробленм и освобождения от расстройств и бо­лезней. Это, как справедливо пишет тоже видный бихевиорально-когнитивный терапевт Гоффманн (Hoffman, 1990. S. 21-22), не имеет ни­чего общего с политическими и мировоззренческими индокринациями и манипуляциями. Что какой-то психотерапевт считает важным и правиль­ным, не должно навязываться пациенту. Он иногда нуждается в помощи в определенной области своей жизни, но во всем остальном остается ав­тономной и требующей к себе уважения личностью. Что касается «ди­рективное™», то даже такой не сторонник и жесткий критик рациональ-но-эмотивной терапии (РЭТ), как Сальвадор Минухин — семейный психо­терапевт, побывав на семинаре А. Эллиса, говорит о том, как этот «доб­родушный дядюшка Альберт умеет по-доброму «подталкивать». Правда, сам Минухин признается: «как семейный психотерапевт, я директивен» (1998. С. 242).

А. Эллис по этому поводу отвечает на критику С. Ми-нухина и других, что «да, я это делаю… в некотором смысле вслед за Альфредом Адлером, который был блестящим когнитивным психотера­певтом и который тоже воодушевлял и подталкивал людей. Я подталки­ваю людей потому, что считаю (и это может показаться странным), что психотерапия — это, в большой степени, обучение. Взаимодействие с кли­ентом направлено на то, чтобы научить его помогать самому себе. К не­счастью, люди не часто хотят отказаться от своих дурацких убеждений-Поэтому, если их не подталкивать, а нянчить, они будут чувствовать себя хорошо, но не будут стараться измениться» (1998. С. 244-245).

16.Семейная реабилитация

... тем более дети и подростки) нуждаются в ласке и понимании, а женщина-психотерапевт, в первую очередь, мать, и поэтому ей легче вникнуть в переживания людей, ...

Глава 3. Методы современной бихевиорально-когнитивной терапии

3.1. Методы на основе классического обусловливания

3.1.1. Систематическая десенсибилизацию/десенситизация

Предложенный Вольпе (Wolpe, 1958) метод систематической десенси­билизации (история и теоретические основания, которого описаны мной выше) является бихевиорально-терапевтическим стандартным методом для коррекции различных психических расстройств, особенно психологиче­ских страхов.

Проведение.

Терапевтический принцип систематической сенсибилизации состоит из двух компонентов: систематически нарастающей конфронтации стимулов в представлении (in sensu) и/или в реальности (in vivo) (построение иерар­хии ситуаций, вызывающих чувство страха) и тренинга релаксации.

Отдельные составные части терапии проводятся последовательно и частично паралельно. В целом терапия посредством систематической де­сенсибилизации длится, как правило, от 6 до 12 сеансов.

В рамках общего анамнестического и поведенчески-аналитического интервью делается попытка вместе с пациентом как можно точнее описать и обсудить проблематичное поведение и его релизеры. При этом описыва­ется проблематичное поведение, какой оно длительности, в каком ситуа­тивном контексте оно впервые проявилось, при каких раздражителях оно проявляется и сохраняется; привлекаются и биографические данные: про­фессиональная ситуация, семейная ситуация, отношение к референтным лицам. Также к ним относятся жизненные притязания клиента/пациента и степень их осуществления. Наконец, на поведенческом уровне очень точно Должно быть описано, при каких жизненных обстоятельствах страх мешает нормальной жизни (приблизительно, первый сеанс).

Из анамнестических данных и, насколько это возможно, из прямых наблюдений терапевт должен составить стимул-реакция-гипотезу, которая проблемное поведение приводит во взаимосвязь с одним или многими его вызывающими условиями. Эта гипотеза квазиэкспериментально верифи­цируется через пробные действия (тоже во время первого и, возможно, второго сеанса).

Терапевтом выбирается, по согласию с пациентом, одна реакция страха и один вызывающий ее стимул для проработки систематитческой сенсбилизацией.

Вместе с пациентом терапевт составляет список раздражителей ситуаций, вызывающих разной силы чувство страха, и градуирует их иерархически. Например, при страхе высоты: стоять перед двухэтажным домом стоять перед более высоким домом, находиться в доме на первом этаже находиться в доме на четвертом этаже, смотреть с окна первого этажа смотреть с окна четвертого этажа… смотреть с какой-либо вышки или башни, смотреть вниз, наклонившись через перила (с второго-третьего се­анса).

Пациента просят формулировать каждую сцену в Я-форме и оцени­вать их по степени силы вызываемого ими страха в бальной системе: от 0 до 100 («градусник»).

Например, 0 означает «Никакого страха», 100 озна­чает «Я даже думать об этом не могу, у меня сразу паника возникает».

Во время второго-третьего сеанса с пациентом\клиентом проводят тренинги на расслабление.

Когнитивное оценивание трудных жизненных ситуаций

... внешним событиям и условиям поведения и деятельности не дал систематического описания понятия ситуации (тем более, социальной ситуации). Экспериментальные социальные психологи, изучавшие поведение человека в моделируемых ... наблюдателя от изучаемой им системы. При этом, какие аспекты ситуации — ее физические условия или, например, социальные нормы, правила и т.д. — рассматриваются, фактически не ...

При проведении систематической сенсибилизации пациент должен, как его обучили, расслабляться. Примерно с четвертого сеанса ему будут предъявлять, согласно иерархии, стимулы, вызывающие страх, в состоянии расслабления. Пациенту предлагается представлять эти ситуации (стиму­лы) как можно ярче и так долго, пока он в своем представлении не пере­станет испытывать страх (на фоне расслабления): «Представляете себе си­туацию как можно точнее и одновременно представляете себе, как Вы себя в этой ситуации чувствуете, каково Ваше состояние и как Вы реагируете».

Одним из вариантов систематической десенсибилизации — это — де­сенсибилизации in vivo, при которой вместо представления предпри­нимается конфронтация с конкретным реальным вызывающим страх сти­мулом (например, узкое помещение — лифт и т.п.).

Если пациенту не удается представить ситуацию без того, чтобы не испытывать страх, тогда возвращаются к предыдущей ситуации, либо к новому описанию ситуации, которая не так сильно вызывает страх.

Представление отдельных сцен проходит в диалоговой форме. Помо­гает, если при этом пациенту подсказываются мысли, которые показывает его собственную компетентность в такой ситуации, например: «Я стою у окна и смотрю из него. Я знаю, что окно закрыто, и что я не выпаду. Я мо­гу, таким образом, спокойно смотреть на улицу. Я нахожу это приятным смотреть на движущиеся по улице автомобили».

На карточки, на которых занесены иерархически вызывающие страх стимулы (ситуации), записывается номер предъявленной ситуации и количество предъявлений за сеанс.

Пациенту дается задание между сеансами тренировать то поведение, которое он осваивал в представлении во время сеансов в конкретных жиз­ненных ситуациях. Но следует также соблюдать принцип иерархичности-последовательности — упражняться по нарастающей.

Критериями успеха систематической десенсибилизации являются: па­циент говорит, что он больше не испытывает страха во время сеанса; па­циент говорит, что он не испытывает страха вне сеанса в реальной ситуации; позитивные ответы в вопросниках об отсутствии страхов и появ­ления уверенности в себе; непосредственное наблюдение или мнение экспертов (например, близких, сослуживцев и т.п.).

Систематическая десенсибилизация проводится чаще всего индивиду­ально, но можно проводить и в группе, если она гомогенизирована по виду расстройства.

Противопоказания применению систематической десенсибилизации (особенно некоторых ее форм) и in vivo имеются в случаях риска сердеч­ных приступов, острых психических состояний, выполнение заданий в реальных ситуациях с высоким риском (самостоятельная езда на каком-либо виде транспорта, выполнение серьезных социальных функций или заданий), при слабых контрольных возможностях со стороны психотера­певта или медиаторов.

Тренинг на расслабление.

Негативные эмоции, в том числе и страх, проявляют себя в пере­стройке вегетативной нервной системы и в изменении мышечного на­пряжения; затем в ускорении дыхания, поверхностном дыхании в верх­ней части грудной клетки. Это же, в свою очередь, при чувстве страха, приводит к симптомам оцепенения, головокружения, сердцебиения и мягких колен. Восприятие этих симптомов приводит к повышению стра­ха, поскольку человек думает, что он совершенно не владеет своим те­лом. Дальнейшим следствием этого является снижение работоспособно­сти. Многие в этом случае прибегают к успокоительным средствам. Что­бы этому круговороту положить конец, мы можем научиться влиять це­ленаправленно на наше дыхание и мышечное напряжение. В связи с этим предлагаются определенные техники. Имеет смысл тренироваться еже­дневно, чтобы вы могли их использовать затем непосредственно перед вызывающим чувство страха событием (например, экзаменом) или во время него. Приемом расслабления мы можем непосредственно влиять на вегетативную систему, которая отвечает за физические симптомы страха такие как: сухой рот, позывы к мочеиспусканию, потение, дрожание, холодные руки, ком в горле и т.п. Тем самым вы сможете снять ваше внут­реннее напряжение. Благодаря дыхательному упражнению, вы сможете непосредственно влиять на ваше дыхание, уменьшить поступление кислорода и тем самым тормозить ваше внутреннее беспокойство.

Совладание с трудными жизненными ситуациями

... поиска социальной поддержки). Д. Признаю свое поражение в этой ситуации и постараюсь впредь не допускать таких ошибок (выявляет использование ... противостоящего совладания состоит из агрессивных усилий человека изменить ситуацию, проявления неприязни и гнева в отношении того, что ... с Вами. Затем ответьте на два вопроса, выбрав ответ из предложенных вариантов. 1) Насколько сложна Вас ситуация? 2) Как ...

Каждый человек должен иметь наготове в своей «аптечке первой по­мощи» на самые трудные пожарные случаи техники расслабления. Мы представим два вида таких техник.

Техника спонтанного расслабления.

Если наш организм был уже потревожен негативными мыслями, то имеет смысл иметь наготове стратегию отбоя. Простой путь достиже­ния — это техника спонтанного расслабления, которая работает через целенаправленное дыхание. Через целенаправленное дыхание можно сознательно вызвать чувство расслабления и контролировать негативное напряжение и чувство страха.

Инструкция к технике спонтанного расслабления.

Вдохните несколько глубже, чем вы обычно это делаете. Затем, не за­держивая дыхания, выдохните. При выдохе задержите дыхание, прибли­зительно на 6-10 секунд. Сами определите, какое время для вас является наиболее приемлемым. Считайте мысленно от тысячи до тысячи шести, тысячи десяти, (одна тысяча один, одна тысяча два и т.д.).

После того, как вы задержали дыхание, вдохните опять, выдохните и опять задержите дыхание, приблизительно на 6—10 секунд.

Повторяйте это упражнение на дыхание две-три минуты или так дол­го, пока вы не испытаете ощутимо спокойствие и комфорт. Эта техника дыхания имеет свое преимущество, поскольку она функционирует без особого тренинга. Тем самым вы снизите поступление кислорода, и ва­шему организму будет меньше требоваться энергии для напряжения. Кроме того, вы сможете, благодаря нейтральному счету, отвлечься от ваших катастрофических мыслей.

Прогрессивное мышечное расслабление.

Джекобсон обнаружил (1938), что благодаря смене мышечного на­пряжения и расслабления может быть значительно снижен мышечный тонус. Со снижением мышечного тонуса наступает чувство глубокого расслабления при условии, что пациент/клиент обучается различать на­пряжение и расслабление. Цель метода в пошаговом усвоении все более совершенного контроля над напряжением и расслаблением определенных мышечных групп. Джекобсон вначале предлагал свой метод применять особенно при нарушениях сна, и сегодня одной из очень важных сфер расстройств поведения.

Подготовка.На этом этапе клиент знакомится с принципами метода, целью которого является снижение мышечного напряжения ниже уровня обычного напряжения. Клиент/пациент в процессе тренинга узнает, что при расслаблении он будет все более отдаляться от состояния, обычно испытываемого ежедневно, он овладеет способностью все большую груп­пу мышц расслаблять одновременно, что будет сопровождаться чувством покоя и беспечности.

В процессе расслабления:1) Концентрация на соответствующих мыш­цах при напряжении и расслаблении! 2) Напряжение сильное, но не до судорог, особенно при напряжении мышц ног! 3) Концентрация на ощу­щениях в момент напряжения и расслабления. 4) Давать сигнал психоте­рапевту, например, «подняв мизинец», когда наступает чувство полного расслабления. 5) Фаза расслабления длится 30-40 секунд. 6) Обратите внимание на различия в ощущениях при напряжении и расслаблении. 7) Начинать с доминирующих рук и ног.

Инструкция по проведению прогрессивного мышечного расслабления.

Найдите для себя 20-30 минут и какое-то спокойное помещение, где вам никто не будет мешать. В положении лежа или удобного сидения делать упражнения на расслабление. Пригасите немножко свет.

Вдохните и выдохните несколько раз и приведите ваше тело в состоя­ние расслабления и приятной тяжести. Напрягите одну за другой мышцы вашего тела приблизительно на 5 секунд настолько, чтобы вы чувствова­ли легкое напряжение, это не должно переходить в судороги. Расслабь­тесь опять, не делая для этого много каких-то движений. Почувствуйте расслабление в течение 10 секунд. Повторите это «напряжение — рас­слабление», если вы не сразу получите ощущение расслабления. В то время, когда вы какие-то мышцы напрягаете, постарайтесь, чтобы ос­тальные мышцы были расслаблены.

1. Сожмите ваш правый кулак (для левшей левый).

   Считайте мед­ленно от 1 до 5. Затем разожмите кулак. Наслаждайтесь чувством рас­слабления (10 секунд).

2. Сожмите левый кулак. Считайте медленно от 1 до 5 и затем отпустите.

3. Теперь напрягите верхние части рук (бицепсы).

При этом согните нижние части рук так, чтобы образовался прямой угол к верхним частям. Затем опять расслабьтесь.

4. Напрягите мышцы нижних частей рук, нажимая при этом ладонями на то, что находится под руками, затем опять расслабьтесь.

5. Соберите морщины на лбу. Откройте как можно шире глаза. Поднимите как можно выше брови так, чтобы на лбу образовались складки затем расслабьтесь.

6. Соберите брови вместе так, чтобы образовалась вертикальная склад­ка, идущая через нос, а затем расслабьтесь, расправив морщины на лбу.

7. Закройте очень сильно глаза. Считайте медленно от 1 до 5, затем расслабьтесь.

8. Сожмите губы вместе, не сжимая зубы.

9. Как можно сильнее надавите языком на нёбо, затем расслабьте язык.

10. Сожмите зубы как можно сильнее, затем расслабьтесь.

11. Надавите как можно сильнее затылком на спинку кресла или просто наклонитесь назад и расслабьтесь.

12. Надавите сильно подбородком на грудь, затем расслабьтесь.

13. Подтяните как можно выше ваши плечи до ушей, затем расслабьтесь.

14. Нажмите вашими лопатками назад на позвоночник, затем расслабьтесь.

15. Теперь вдохните как можно глубже, так чтобы ваша грудная клетка округлилась. Подержите ее так и продолжайте неглубоко дышать. Затем опустите грудную клетку, расслабьтесь.

16. Постарайтесь ваш живот сделать большим и так подержать неко­торое время, продолжая дышать. Затем втяните живот и расслабьтесь.

17. Если вы находитесь в позиции лежа, поднимите заднюю часть, и сделайте прогибание. Напрягите мышцы задней части тела, затем расслабьтесь.

18. Напрягите ваши лодыжки таким образом, как будто вы хотите вашими коленями что-то отодвинуть. Если вы лежите, то ноги вначале подтяните, потом выпрямите, а затем расслабьтесь.

19. Напрягите нижнюю часть ваших ног, при этом поставьте ноги на подставку, нажмите сильно, а затем расслабьтесь.

20. Напрягите нижнюю часть ног, поднимая их и опуская.

Выполняя упражнение, вы дышите глубоко, медленно, равномерно, думайте в конце упражнения при вдохе слово «совершенно», при выдохе «спокойно». Мешающие вам мысли постарайтесь пропустить мимо себя, при этом концентрируясь на расслаблении. Позже, после упражнения на расслабление, вы сможете ими еще заняться.

Для некоторых наших клиентов очень полезным является вместо дума­нья о слове «спокойный», представлять себе очень приятную ситуацию. Проводите это упражнение на расслабление каждый день, и вы заметите, как все более и более удается расслабление. Со временем только слова «совершенно спокойный» уже будут вызывать расслабление, и вы все бы­стрее и быстрее будете достигать состояния расслабления. Упражнение на расслабление служит хорошую службу при трудностях засыпания.

Если вы хотите, вы можете наговорить упражнения на кассету, или купить кассету с упражнением на расслабление.

Итак, техника прогрессивного расслабления покоится на последователь­ной смене напряжения и расслабления мышц. В ситуации, которую вы оце­ниваете как угрожающая, не находящаяся под контролем воли, мышечная система реагирует на это соответственно напряжением, ускоряется кровооб­ращение, учащается пульс, повышается давление крови, а также это приво­дит к напряжению и тех мышц, которые подчиняются воле. Они сокращают­ся, сжимаются, и это все воспринимается как напряжение.

При прогрессивном расслаблении мышц вы очень четко можете заме­тить, какие части вашего тела охвачены судорогой, и имеете средство сознательной борьбы с сопровождающим страх чувством беспомощно­сти. Произвольно расслабляя мышцы, вы тем самым успокаиваете авто­номную нервную систему и заменяете ваше чувство страха чувством по­коя. Разумеется, чтобы освоить эту форму расслабления, необходимо

немного поупражняться.

Останьтесь после этих упражнений на некоторое время лежать или сидеть и наслаждайтесь расслаблением. Мысленно пройдите по всем мышечным группам и постарайтесь их еще больше расслабить. Спросите себя, чувствую ли я еще напряжение в области плеч, чувствую ли я еще напряжение в области спины, чувствую ли я напряжение еще в другой области, и т.д. Затем посчитайте 4, 3, 2, 1. При счете один вы говорите: «Я чувствую себя хорошо, отдохнувшим, спокойным» и встаете.

Пример.Систематическая десенсибилизация при реакции страха на собак. Клиентка М., 36 лет, замужем, у нее панический страх перед собаками (особен­но большими черными).

Дело в том, что она однажды в зимнее время гуляла по парку, и на нее напали несколько больших черных собак. Но поскольку она была в шубе, то до тела они не добрались, но шуба очень пострадала. Сама же хозяйка шубы была сильно напугана и до сих пор испытывает сильный страх. Она избег ходить по определенным дорогам, в парки, которые ей кажутся опасными. Вероятность встретить там собак очень велика. Если она видит собаку даже издалека, то убегает подальше. Этот страх сохраняется вплоть до сегодняшнего дня.

Помощь клиентке М. была оказана с привлечением метода систематической десенсибилизации в представлении. Осуществлялась систематическая десенсибилизация пошагово:

Первый шаг:Производится градация типичных ситуаций встречи с собаками по силе страха, который при этом испытывает пациентка.

Второй шаг:Пациентка обучается технике снятия напряжения, в этом случае технике мышечного расслабления по Джекобсону.

Третий шаг:После этой подготовки происходит собственно десенси­билизация.

Четвертый шаг:Осуществляется таким образом, чтобы пациент представлял себе критические ситуации.

1. Установление иерархии ситуаций, вызывающих страх.

Страх клиентки М. ограничен встречей с собаками. Беседа (поведенческий анализ) показал, что следующие обстоятельства играют при этом опреде­ленную роль: страх тем сильнее, чем ближе находится собака. При этом также играет роль то, находятся собаки на привязи или бегают самостоя­тельно, а также открыта или нет дорога, чтобы убежать, какого они цвета и размера, в каком количестве. Через комбинацию этих элементов можно сконструировать целый ряд типичных ситуаций, при этом пациентка пока­зывает, насколько сильно ощущение страха, оценивая его по шкале от нуля (отсутствие страха) до ста баллов (абсолютная паника).

Таким образом, терапевт вместе с пациентом определяет иерархию силы переживания страха, которая перерабатывается позже в процессе десенсибилизации. В данном случае она может выглядеть следующим образом (табл. 2):

Таблица 2

Иерархия ситуаций, вызывающих страх страхов (в баллах)

Маленькая собачка на ремешке, до нее 10 метров Маленькая собачка на ремешке, до нее 5 метров Собака средней величины, за забором, пациент идет по другой стороне улицы Собака средних размеров за забором, пациент идет по этой же стороне улицы Собака средней величины лает за забором, пациент идет по этой же стороне улицы Маленькая собака бегает без ремешка, ее кто-то сопровождает Маленькая собака бегает свободно вокруг, пациент идет без сопровождения Большие черные собаки лают, бегают свободно вокруг, пациентка одна

5 10 15 20 35 40 50 100

2. Обучение прогрессивному расслаблению мышц по Джекобсону.

Основной принцип десенсибилизации in sensu состоит в том, что па­циент в расслабленном состоянии представляет себе, что он находится в ситуации, в которой приводится иерархия страхов.

Во время второго шага подготовительной фазы пациент научается, чаше всего, параллельно этому иерархическому образованию, и технике релаксации: тренинг по Джекобсону функционирует следующим обра­зом. Важнейшие мышечные группы тела (запястья и выше, плечи, заты­лок, лоб и лицо, спина и ноги, грудь и живот) поочередно напрягаются и опять расслабляются. При этом психотерапевтом внушаются приятные ощущения и покой. Пациент учится самостоятельно до двух раз в день, при возможности с помощью кассеты, на которую психотерапевт нагово­рил свои указания. В общем, пациент овладевает техникой в течение трех-четырех недель.

III. Десенсибилизация в представлении.

Пациент приводит себя в состояние расслабления. После этого он должен представить себя на нижней ступени иерархии страхов (от 10 до 20 секунд).

Эта картина будет повторяться до тех пор, пока она не будет переживаться как свободная от страха. Следующая ступень иерархии. Между ними пациент получает постоянно инструкции на расслабление. Таким образом, десенсибилизируются все «сцены», т.е. содержание пред­ставлений будет связано с освобождением от реакции страха. Следующая выдержка из терапии должна проиллюстрировать этот процесс.

Психотерапевт:«Уважаемая М., мы должны теперь двигаться в пределах обозначенной иерархии. Прежде всего, я прошу Вас расслабиться (пауза).

Вы начинаете с рук, с кистей рук (10 с пауза).

Теперь переходите к плечам (10 с), к затылку (10с).

Теперь на очереди лоб (Юс), затем все лицо (10с).

Теперь рас­слабьте мышцы грудной клетки (Юс), живота (10 с), спины (10 с), ног (10 с).

Если вы себя чувствуете полностью расслабленной, мы можем начать (20 с).

Мы начнем со следующей сцены: вы видите средней величины собаку за изгородью, за забором. Вы находитесь на другой стороне улицы и идете спокойно мимо. На­чинайте интенсивно представлять себе эту сцену (15 с).

Теперь можете прервать это представление и расслабиться. Предайтесь приятному чувству спокойствия и расслабления (30 с).

Теперь мы еще раз повторим эту сцену: Вы идете по улице и видите на другой стороне собаку средней величины за забором. Пожалуйста, представьте себе очень ясно эту картину (15 с).

И так далее».

В той мере, в которой пациентка двигается в пределах этой иерархии, и ее страхи уменьшаются, она будет убеждаться в том, что в действи­тельности, в своей обычной повседневной жизни она все меньше реаги­рует чувством страха. Потом с ней могут обсуждаться задания, которые заключаются в том, что она будет ходить по тем дорогам, которых раньше избегала и не будет уходить от ситуаций, которые раньше вызывались к нее чувство страха. Систематическая десенсибилизация в представлении — это терапевтическая технология, действенность которой подтверждается многими исследованиями. Через такой пошаговый процесс движения по иерархии ситуаций пациенту удается привыкнуть к ним («эффект научения — ничего со мной страшного не происходит»), что он действительности избавляется от своих страхов. Перспективы успеха те больше, чем точнее будут определены те факторы, которые запускают страх (например, страх летать в самолете, перед поездками в машине перед животными и т.д.).

Также при страхах выступления перед аудито­рией, перед экзаменами такая технология служит хорошую службу.

Как мы видели на прошлом примере, имеет смысл, справляться со страхами с помощью терапевтических упражнений, при выполнении ко­торых вызывающие страх объекты переживаются только в представле­нии. При других проблемах более полезная стратегия — это прямой кон­такт с действительностью. Это, прежде всего, при сложных комплексных фобиях. Также в этих случаях можно действовать пошагово. Шагая от одной ступени к другой, пациент сначала пытается справиться с ситуаци­ей, которая в меньшей степени вызывает страх, а затем шагает постепен­но к более тяжелым ситуациям.

3.1.2. Стимульная конфронтация и помехи реагированию

Данные техники можно рассматривать как дальнейшее развитие ме­тода систематической десенсибилизации: основания, принципы и прове­дение были развиты вполне самостоятельно (Marks, 1978).

Конфронтация означает создание или поиск ситуации, которая вызывает у клиен­та/пациента страх. Страх вызывает реакцию избегания ситуации. В этом месте вступает в игру вторая компонента этой терапевтической техники, именно препятствие реагированию: обычная в таких ситуациях — реакция избегания — не допускается. Благодаря этому, человек (клиент\пациент), оставаясь в вызывающей у него страх ситуации, убеждается, что ничего страшного не происходит с ним, его ожидания не оправдываются, а за этим следует и угашение реакции страха. Эта помеха или препятствие может быть организована по-разному, что выражается в вариациях дан­ного метода: флудинг (прилив/погружение).

Очень быстрая конфронтация пациента вызывающей страх ситуацией. Через конфронтацию с ситуацией, вызы-аюшей самый сильный страх (top item) пациент должен пережить страх максимальном размере и выдержать. Флудинг происходит чаще в ре­альности и требует от человека наличие сильной мотивации и большой проблемы. Когда пациент идет на встречу с такой ситуацией и убеждается что ожидаемая ему угроза не наступает (потеря сознания, смерть и т. д.) тем самым способствует явному прогрессу терапии. Также дру­гие, меньший страх вызывающие ситуации, он преодолевает тогда значи­тельно легче. Массивная конфронтация, как показывает опыт и исследо­вания, дает и лучший длительный эффект. Как исключение, флудинг применяется и в форме представления.

Имплозия (погружение в действительность, реальную ситуацию, вы­зывающую страх. Это метод конфронтации, разработанный и предло­женный в 60-е гг. прошлого столетия Стамфлом (Stampfl. 1973).

Цен­тральными моментами, наряду с характеристиками, свойственными для других техник этого типа, являются: а) конфронтация происходит только в представлении, б) ситуация частично более напряжена; в) центральны­ми являются как на теоретическом, так и на психодинамическом модель­ном представлении: агрессивность, сексуальность и т.п. Правда, исполь­зуется не очень широко. Цель имплозивной терапии — вызвать интенсив­ный страх в представлении, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Поддерживается высокий уровень страха 40-45 мин. «Вообразите, что вы трогаете крысу в лаборатории… Она огрызается и начинает кусать вам пальцы… затем бежит по вашей руке…». Вначале могут быть воображаемы содержания других страхов, а затем то, которое является содержанием страха пациента.

3.2. Методы на основе оперантного обусловливания

Оперантные методы опираются на описание психологических меха­низмов научения оперантного обусловливания (Skinner, 1935).

Свое на­звание этот механизм научения получил от понятия оперант, который обозначает спонтанное поведение. Спонтанно демонстрируемое поведе­ние может быть изменено через манипулирование его последствиями (конзеквенциями), без обращения диагностически и терапевтически к его Причинам. Поэтому конзеквеция (последствия) является центральным понятием оперантного научения. Другим его основополагающим понятием является контингенция (связь), которая выражает регулярность связи элемента поведения с его последствием (результатом, конзеквенцией).

Чтобы систематизировать оперантные методы, полезной может быть схема последствий (действий подкрепления), предложенная Andreas Maercker (цит. по: Margraf, 1996. S. 401).

В ней определяющими являются такие центральные понятия, как: подкрепление, наказание и угашение.

Виды подкреплений: первичное подкрепление (еда, питье, сон); вторичное подкрепление (похвала, комплимент, грамота, оценка-отметка), интермитирующее подкрепление (обычно в завершение процесса научения, прерыви­стое); социальное подкрепление (от окружения); самоподкрепление (само­поощрение, поддержка); комплексное подкрепление (системы).

3.2.1. Метод жетонов (Token economy)

Относится к приемам модификации поведения, когда желаемое пове­дение становится возможным благодаря систематическому предъявле­нию стимулов — жетонов (tokens).

Жетоны связывают желаемое поведе­ние и естественные подкрепляющие стимулы. Этот метод может приме­няться как индивидуально, так и для малых и больших групп пациентов. Жетоны меняются на вещи/предметы или какие-либо оговоренные поощ­рения или льготы.

В табл. 3 дается иллюстрация применения метода жетонов для моди­фикации поведения («исправления») подростков в интернате для преди-ликвентных подростков (Philipps, 1968).

Таблица 3

Выигрыш и потеря пунктов при «методе жетонов» в интернате для деликвентных подростков

Условия подкрепления	Количество пунктов
Поведение, ведущее к выигрышу
Смотрение информационных сообщений по телевизору или чтение газет	300 за день
Приведение в порядок своего помещения	500 за день
Хорошо мыться и аккуратно одеваться	500 за день
Чтение книг	5 – 10 за страницу
Воспитателям помогать	20 – 1000 за задание
Мытье посуды	500 – 1000 за один раз
Быть аккуратно одетым к ужину	100 – 500 за один раз
Выполнение домашних заданий	500 за один день
Получить положительные отзывы школы	500 100 за отзыв
Выключение света, когда он не нужен	25 за одно выключение
Поведение, ведущее к потере пунктов
Агрессивные высказывания	20 – 50 за один случай
Споры (ссоры)	300 за эпизод
Забыл помыть руки перед едой	100 – 300 за один раз
Непослушание	100 – 1000 за эпизод
Опоздание	10 за минуту
Демонстрация плохих манер	50 – 100 за эпизод
Демонстрация плохого отношения	50 – 100 за отношение
Плохое произношение и грамматика	20 – 30 за эпизод
Плохие отзывы школы	500 – 1000 за отзыв
Воровство, обман или ложь	10000 за случай

Эти договора включают точную спецификацию целей поведения и до­говоренности о подкрепляющих стимулах, которые для этого необходи­мы. В них могут быть оговорены разные принципы подкрепления, на­пример, принцип малых шагов. Лучше, если они составляются в пись­менном виде, легче с ними работать. Следует указать в них последствия прерывания договора и дату, до которой он действителен.

Пример договора(Linden und Hautziger, 1994. S. 345).

Договор между психологом-психотерапевтом… и….. Я обязуюсь, согласно этому договору, придерживаться указанных пунктов рабочего плана относительно «шагов изменения» и их добросовестно выполнять. Эта договоренность действительна на … (такой период времени).

Соблюдение плана терапии (шагов изменения) будет контролироваться самонаблюдением и самооценкой. Соблюдение и выполнение плана терапии я буду оценивать в виде пунктов: 3 пункта — полное выполенение, 1 — частичное, 0 — невыполнение. Пункты затем будут обмененены на поощрения меня: 10 пунктов — посещение кино, 25 пунктов — вкусная пища, 40 пунктов — посещение театра. Если я не буду соблюдать договоренности, то терапевтические сеансы будут ограничены до 15 мин. До тех пор, пока я не выполню условия договора.

Подпись психотерапевта Подпись пациента

3.2.3. Наказание

Под наказанием понимается применение аверсивного (негативного, неприятного) стимула в отношении определенного поведения (прямое наказание).

Наряду с этим может иметь место непрямая форма наказания, при которой не применяются аверсивные стимулы, а просто не включа­ются (выпадают) позитивные (приятные) стимулы (лишение подкрепле­ния — responce cost или Verstarkerentzug), что все же действует на чел ка как наказание.

Прямые наказания.Они осуществляются посредством аверсивн стимулов (например, электрошок, рвотное средство при алкоголизме никотинизме).

Уже Skinner (1935) заметил, что прямое наказание, Как правило, непригодно для пролонгированного избавления от какого-т0 нежелательного поведения, но эффективно на короткое время. В современной поведенческой психотерапии изолированное использование авер-синых методов почти не практикуется.

Если же прямое наказание используется как терапевтическое средство например, в рамках аддиктивньгх программ, то следует учитывать следую­щие моменты: применение наказания должно иметь место только при согла­сии пациента; стимул наказания должен следовать контингентно за нежела­тельным поведением и в связи с наказательной интервенцией пациентам должны быть показаны и желаемые поведенческие альтернативы.

Косвенные наказания.В литературе они чаще обозначаются как re­sponce cost. Они применяются тогда, когда до того полученное подкреп­ление (например, пункты, монеты, игровые элементы — фишки и т.п.) отнимаются. Это продемонстрировано в таблице Филиппса, когда за не­правильное поведение у осужденных отбираются уже имеющиеся пунк­ты. Этот прием более корректный и имеет меньше побочных действий, чем прямое наказание (см. «метод жетонов»).

3.2.4. Угашение

Когда проявление какого-то поведения не вызывает последствий, это ведет, обычно, согласно обучающему контексту, к угашению поведения. В терапии и интервенционной практике угашение осуществляется в большинстве случаев в форме осознанного игнорирования неадекватного поведения. Реакция должна вначале стать меньшей по силе и затем со­всем пропадать. Одна из выраженных терапевтических интервенций, как простое игнорирование — это т.н. метод «взятия таймаута». При этом ме­тоде редукция или угашение проблемного поведения достигается за счет того, что все потенциальные подкрепляющие стимулы поведения оказы­ваются недостижимы. При появлении нежелательного поведения на оп­ределенное время все стимулы полностью устраняются (убираются и т.д.).

В большинстве случаев пациент извлекается на короткое время из смулирующего окружения и помещается в бедное на подкрепляющие стимулы помещение.

Пример.Пацент одного интерната для умственно отсталых демонстрирует агрессивное поведение в отношении других людей так сильно, что стал опасным для окружающих. Этим он привлекает на себя внимание обслуживающего персо­нала. Другие больные сигнализируют, что они его поддерживают. Со стороны медперсонала было решено не позволять этому пациенту своим агрессивным поведением добиваться своего, и когда он себя так начинает вести, сразу же его изолировать от остальных (в его комнату).

При появлении признаков адекватного поведения тут же подкреплять его позитивно.

Как в описанном случае, таймаут нужно всегда связывать с подкреп­лением альтернативными, непроблематичными формами поведения. Таймаут в противовес метода непрямого наказания (респонс-кост-метода) особенно тогда показан, когда оказывается невозможным точно иденти­фицировать и устранить следующие за проблемным поведением специ­фические усилители. Поскольку лишение пациентов социальных подкре­пляющих стимулов (быть с другими и ими поддерживаемым) может вес­ти к чувству одиночества, отверженности и т.п., то этот прием следует использовать очень осторожно, если ему нет альтернатив и если речь идет о безопасности окружающих (социально опасное поведение).

3.2.5. Стимульный контроль

О стимульном контроле говорят тогда, когда клиент/пациент усваива­ет, что за определенным поведением последует (негативное) последствие, в то время как за другим поведением ничто не последует или последует позитивный стимул. Стимульный контроль может:

стимулировать прицельно желательное поведение, создавая при этом ситуативные условия, при которых проявляется только желательное поведение или нежелательное поведение ослаблять, устраняя для этого ситуатив­ные условия его появления.

Примером ослабления нежелательного поведения является программа стимульного контроля за снижением веса.

Пример.С пациентом с излишним весом можно применить, наряду с другими терапевтическими приемами, следующие договоренности: Должны быть осуще­ствлены покупки продуктов только для употребления на следующий день; про­дукты должны храниться только в определенном месте, а не где попало и быть легко доступными, чтобы тяга к приему пищи не стимулировалась вокруг лежа­щими продуктами. Стимульный контроль состоит здесь в том, что могут быть устранены те стимулы (направляющие раздражители), которые проблемное поведение сообусловливают и облегчают.

3.2.6. Скрытая сенсибилизация

«Скрытая сенсибилизация» — это одна из бихевиорально терапевтических аверсивных техник для устранения такого нежелатель­ного «поведения приближения», как алкоголизм, курение или экзибицио-низм. Cautela (1967) назвал этот метод «сенсибилизацией», поскольку в отличие от метода систематической десенсибилизации, прежде всего речь идет не об устранении реакции избегания, а о ее формировании про­тив нежелательного стимула. «Скрытым» этот метод называется потому, что редуцирующаяся реакция приближения (алкогольное или другое по­добное поведение), как и аверсивный стимул, согласно инструкции пси­хотерапевта, представляются в воображении. Этот метод относится к техникам скрытого обусловливания. Вслед за воображаемой реакцией, вероятность появления которой должна быть снижена, следуют контингентно скрытые аверсивные (негативные) последствия.

Техника проведения.После поведенческого анализа пациенту разъяс­няется суть метода, его эффективность и техника проведения. Затем обу­чают техникам расслабления, поскольку скрытая сенсибилизация, как и систематическая десенсибилизация, конфронтация с проблемными сце­нами (представляемыми проблемными ситуациями) осуществляется на фоне мышечного расслабления. Затем вместе с пациентом психотерапевт составляют список аверсивных стимулов. Они могут быть непосредст­венно связаны с «естественной ситуацией» пациента или быть вне ее (на­пример, описание несчастных случаев, кровоточащих страшных ран, чер­вей и т.п. в пище, нападение противных насекомых или роя пчел и т.д.).

Выбор и интенсивность аверсивных сцен связан с потребностями паци­ента (следует учитывать уровень страха и доверчивости, внушаемости пациента).

Перед скрытым обусловливанием пациент делает упражнения на воображение, каким-либо знаком сообщая психотерапевту, представил ли он достаточно ясно соответствующую ситуацию. Психотерапевт сти­мулирует пациента включать все его сенсорные каналы, чтобы повысить свою способность к представлению. Затем следует собственно скрытая сенсибилизация (за один сеанс в среднем 20 сцен с коротким перерывом).

После этого пациент получает задание упражняться и в домашних усло­виях (домашнее задание).

Пример.Представьте себе, что вы идете в какой-то бар выпить… При при­ближен1111 к стоике бара, у вас появляется странное ощущение в районе желудка, дам становится дурно. Неприятная жидкость подступает вам к горлу… Вы пы­таетесь ее опять проглотить, но вместо этого кусок пищи поступает к горлу и далее в рот. Но вы подошли к бару и заказали свою выпивку… Когда бармен по­дает вам стакан, вы чувствует, как содержимое вашего желудка оказывается в вашем рте… Вы хватаетесь за стакан, чтобы смыть это противное ощущение. Но когда ваша рука дотронулась до стакана, вы не можете удержаться от рвоты. Вы открываете рот, и вас рвет. Рвота попадает на руку, стакан, его содержимое… Вы замечаете, что за вами наблюдают окружающие, а вам становится все хуже и ху­же… Вы отворачиваетесь от стакана с выпивкой и чувствуете в этот момент себя несколько лучше. Вы выбегаете вон из бара и замечаете, что вам становится все лучше и лучше. Когда вы стоите на улице и вдыхаете свежий воздух, то чувству­ет себя хорошо.

3.2.7. Методы формирования поведения

В терапии имеется целый ряд методов построения поведения, при ко­торых действуют, прежде всего, посредством множественного подкреп­ления: «шейпинг», «чейнинг», «промптинг» и «фейдинг».

Шейпинг (создание формы).В шейпинге посредством позитивного подкрепления создаются такие элементы поведения, которых до этого не было совсем или были, но в малом количестве. Уже маленькие шаги, ко­торые ведут в направление желаемого поведения, систематически под­крепляются. И так шаг за шагом.

Пример.При тренировке самостоятельного одевания в одной из геронтопси-хиатрических больниц пациента хвалили уже за то и тогда, когда он доставал самостоятельно свою одежду из шкафа. Затем его хвалили за то, что он не только доставал одежду, но и надевал, например, рубашку.

Чейнинг (скрепление цепочкой).Формирование цепочки различных способов поведения происходит так же, как и при шейпинге, но только в обратном порядке. Часть поведения раскладывается опять же на отдель­ные шаги. Пациент стимулируется лишь после последнего звена пове­денческой цепи, которое строится как бы в обратном порядке.

Пример. Пациентке оказывают помощь при одевании вплоть до последнего шага. Этот последний шаг состоит в одевании юбки, который пациентка должна осуществить самостоятельно и за который ее хвалят. Следующий раз пациентке помогают до предпоследнего шага, остальные она делает сама, и за это ее тоже хвалят и т.д.

Промптинг (побуждение).Под этим понимаются вербальные и не­вербальные (поведенческие) позиции помощи, которые должны напра­вить внимание клиента/пациента на желаемое поведение. Посредством опроса или указания так подготавливается начало изменения поведения. Промтинг может быть осуществлен, например, при упражнении в форме ролевой игры, через короткие высказывания: «Повторите теперь ваще требование!», «Говорите несколько громче!», а также в виде краткого одобрения «Замечательно!» или «Хорошо!».

Фейдинг (постепенное исчезновение, затухание).Фейдинг или фединг означает постепенное устранение помогающих стимулов, пока кли­ент/пациент не станет реагировать на минимальное проявление наличного стимула, который присутствует и в естественном окружении. Фейдинг игра­ет существенную роль при переходе от терапевтических условий к естест­венным, домашним условиям, при которых имеет место постепенное выпа­дение/устранение поддерживающих стимулов. Пациент должен демонстри­ровать определенное поведение не только тогда, когда он к этому стимули­руется психотерапевтом, но и вне терапевтического сеанса.

3.3. Когнитивные и социально-когнитивные методы психотерапии

3.3.1. Рационально-эмотивная терапия (рэт) а. Эллиса (a. Ellis)

В основу практики рационально-эмотивной терапии А.Эллис положил разработанную им ABC-модель, где А — это актуальное событие или си­туация, с которой столкнулся клиент/пациент, что приводит к определен­ным последствиям (конзеквенциям) С — эмоциям и поведению, но не на­прямую, а в результате восприятия и оценки клиентом данной ситуации, которые Эллисом обозначены как В (убеждения, мысли, когниции).

От­сюда следует, что какие когниции, такие, в конечном итоге, эмоции и поведение: ситуация оценивается позитивно — это ведет к позитивным чувствам(радости, любви), ситуация оценивается негативно — это ведет к негативным эмоциям и чувствам (печали, страху, злости, депрессии), а если когниции нейтральны, то и чувства, соответственно, носят ней­тральный характер (спокойствие, безразличие).

Пример. Ситуация А: Уже поздний вечер, 23 часа, а мужа все еще нет с рабо­ты, может быть воспринята и оценена по-разному. А потому может быть и разная эмоциональная реакция на нее.

Жена Т. разозленная сильно (С).

Она думает (В): «Что он только со мной ни делает, Гуляет себе, а я здесь сижу дома. Ах, какой негодяй! (негативная оценка).

Жена К. нервничает и испытывает тревогу (С).

Она думает (В): «Где он может быть? Надеюсь, что с ним ничего не случилось» (негативная оценка).

Жена Н. Чувствует себя очень хорошо, даже счастливо (С).

Она думает (В): Лаконец хоть один свободный вечер, когда я могу время посвятить себе» (пози­тивная оценка).

Жена М. Спокойна (С).

Она думает (В): «Да уже поздно. Посмотрим, как он сегодня провел вечер. Возможно, у него еще какое-то совещание» (нейтральная оценка).

Жена В. в депрессии (С).

Она думает (В): «Все остальные для него важнее ме­ля. Никто не хочет быть со мной вместе. Возможно даже, что у него есть подру­га» (негативная оценка).

(Wolf D., 1989. S. 25).

Мысли, которые ведут к негативным эмоциям и поведению, в боль­шинстве случаев, считает А. Эллис (1999. С. 33^44), являются иррацио­нальными или ненаучными. Надо освоить так называемые правила науч­но-исследовательского мышления и ими руководствоваться. Упражнения в рамках РЭТ и направлены на тренировку такого научного мышления, формулировку рациональных когниции, которые отвечают действитель­ности и помогают человеку себя чувствовать и вести себя, как бы ему этого хотелось.

Возьмем, например, иррациональную мысль: «Я должен действовать компетентно, потому что мне это нравится» и проведем научный анализ (применим правила научного мышления):

1-е правило: Основано ли данное утверждение на реальности и фак­тах? Очевидно, нет. Поскольку я — человек, который обладает некоторой свободой выбора, я не обязан всегда действовать компетентно, я могу в некоторых случаях делать что-то и плохо. Мне, как любому человеку, свойственно ошибаться.

2-е правило: Есть ли в этом утверждении логика? Нет, поскольку в этом противоречивом утверждении от человека требуют, чтобы он был безупречным буквально всегда. Но из того факта, что мне нравится быть компетентным, логически никак не следует, что я обязан всегда быть компетентным.

3-е правило: Является ли данное утверждение флексибильным (гиб­ким)? Нет. Оно гласит, что я должен быть компетентным при любых об­стоятельствах и в любых условиях. Возможно ли это?

4-е правило: Можно ли фальсифицировать данное утверждение? Да, можно. Можно доказать, что я не обязан быть верхом совершенства, ина­че я должен был бы быть не человеком, а Богом, обладающий абсолют­ной властью и возможностями.

105

6