Взаимоотношения врача и пациента, с одной стороны, складываются согласно общим закономерностям формирования межличностных отношений, а, с другой стороны, имеют ряд специфических особенностей.
Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента.
Предпосылки для взаимоотношений врача и пациента складываются еще до знакомства, до того момента, когда больной входит в кабинет врача.
Первой предпосылкой является характер информации, которую пациент заранее собирает о враче, с которым ему предстоит общаться. При возможности выбора, пациент наводит справки о враче, советуется с теми больными, которые у него лечились, собирает отзывы его коллег по работе. Не без внимания остаются научная степень и должность врача, возможное наличие повышения врачебной квалификации (в том числе, зарубежных стажировок).
Он пытается выяснить не только то, насколько хорошим специалистом является врач, но интересуется также его личностными, человеческими качествами. Пациенты интересуются и финансовым аспектом визита к врачу, что также зачастую определяет проблему выбора конкретного специалиста. Если больной не имеет возможности собрать необходимую информацию, он, во всяком случае, ожидая своей очереди за дверью кабинета, будет прислушиваться к разговорам других пациентов, касающихся профессиональных и личностных качеств врача.
К тому моменту, когда больной входит в кабинет врача, у него, как правило, сформировано более или менее отчетливое представление о докторе, с которым предстоит общаться.
Второй предпосылкой для формирования будущих отношений врача и его пациента является репутация того медицинского учреждения, куда обращается больной, которая во многом зависит от его уровня: медицинский университет, НИИ, городская больница, частная клиника и т.п.
В зависимости от репутации медицинского учреждения, у больного складываются определенные ожидания и установки.
Готовность увидеть в личности врача те или иные качества, ожидания определенного уровня профессиональной подготовки врача и оказываемой медицинской помощи – все это в определенной мере зависит от репутации медицинского учреждения. В соответствии со своими установками и ожиданиями больной будет вести себя в кабинете врача.
Наконец, третьей предпосылкой является то, насколько трудной и длинной была для больного дорога к нужному специалисту. Поведение пациента будет разным и в зависимости от того, утром он взял номерок к врачу или записался на прием заранее, пришел из соседнего дома или приехал из другого города, вынужден придти на профилактический осмотр или приложил много усилий для того, чтобы встретиться с врачом. Все это будет определять состояние (раздражение, усталость, подавленность, агрессивность и т.д.) больного на момент начала общения с врачом.
Учреждение образования 18
... И. Е. Валитова, кандидат психологических наук, доцент, заведующий кафедрой психологии развития учреждения образования «Брестский государственный университет им. А. С. Пушкина». РЕКОМЕНДОВАНА К УТВЕРЖДЕНИЮ: ... Тема 1.1 Педагогика личности и деятельности воспитателя дошкольного учреждения. Социальная значимость профессии воспитателя Педагогическая деятельность как общественно ...
Поведение пациента зависит от того, насколько трудной и длинной была дорога к специалисту.
Все три указанных фактора во многом определяют установку пациента на сотрудничество с врачом и должны учитываться последним, особенно на начальных этапах взаимодействия.
Теоретические основы взаимоотношений врача и пациента с позиций психоанализа
З.Фрейд одним из первых обратил внимание на некоторые общие механизмы и закономерности, которым подчиняются взаимоотношения врача и больного. Теоретические основы этих взаимоотношений, по З.Фрейду, опираются на два основных понятия — два механизма, включенных в, практически, любую ситуацию взаимоотношений врача с его пациентами.
Трансфер (перенос).
Механизм трансфера заключается в актуализации у пациента прежнего опыта эмоциональных взаимоотношений со значимыми людьми и в переносе этих чувств на врача. По мнению Фрейда, врач подсознательно напоминает больному эмоционально значимую личность из его детства. Если рассматривать механизм переноса более широко, то отношение больного к врачу во многом обусловлен его прежним опытом общения с другими врачами, их отношением к нему, воспоминаниями детского возраста о первом опыте общения с «людьми в белых халатах». Если со стороны врачей человек видел к себе доброе, эмпатичное, участливое, высоко профессиональное отношение, то врач в сознании больного будет восприниматься положительно. В случае же равнодушного отношения, некорректного поведения, непрофессионального подхода больной будет склонен относиться ко всем врачам довольно негативно, враждебно.
Антитрансфер (контрперенос)
Механизм контрпереноса состоит в актуализации у врача прежнего опыта эмоциональных взаимоотношений с другими больными, подчиненными, детьми и в переносе этого опыта на данного больного. Если больной ассоциирует врача, прежде всего, с родителем, опытным, знающим человеком, призванным облегчить его страдания, то врач ассоциирует больного с «ребенком», зависимым от него, нуждающимся в его помощи и поддержке. В зависимости от того, как складывались предшествующие эмоциональные отношения, врач переносит на больного положительные (положительный контрперенос) или отрицательные (отрицательный контрперенос) чувства.
При более общем рассмотрении этого механизма следует отметить, что у врача могут существовать стереотипы восприятия определенных категорий больных в зависимости от: нозологической принадлежности, возраста, пола, внешнего вида и т.д., что будет определять характер отношения к ним.
Самым оптимальным вариантом соотношения этих двух психологических механизмов является сочетание положительных переноса, с одной стороны, и положительного контрпереноса, с другой. В этом случае между врачом и пациентом будут складываться отношения взаимопонимания, уважения и доверия, терапевтического сотрудничества. Если же во взаимоотношениях имеет место отрицательный перенос или контрперенос, то, в первом случае, врачу следует попытаться понять, чем вызвано негативное отношение к нему со стороны больного (опыт прошлого общения с врачами; эмоциональное, психо-физиологическое состояние пациента; тяжесть его соматического состояния и т.д.) и, по возможности, скорректировать его в позитивную сторону. Во втором случае, доктор должен справиться со своим отрицательным отношением к больному, разобравшись в его причинах, и если оно вызвано поведением или отношением самого больного, постараться отнестись к этому, как к одному из проявлений, симптомов болезни и, таким образом, восстановить свое душевное равновесие.
Основные фазы общения врача и пациента
... установка на сотрудничество с врачом. Основные фазы общения врача и пациента Фаза контактная, т.е. фаза установления контакта. Задача врача на данной фазе – создание доброжелательной атмосферы, формирование у больного впечатления, что врач хочет и может ему ...
Основные фазы общения врача и пациента
Фаза контактная, т.е. фаза установления контакта. Это довольно короткая по продолжительности фаза, однако она является очень важной, т.к. на 40% определяет дальнейший успех общения с больным. Диагностический процесс для врача начинается уже с момента появления больного: его внешнего вида, особенностей речи, походки и т.д. Однако нельзя забывать, что и больной с первых мгновений встречи оценивает врача, а создающееся у него впечатление является фундаментом будущего психотерапевтического влияния.
Задача врача на данной фазе – создание доброжелательной атмосферы, формирование у больного впечатления, что врач хочет и может ему помочь.
Большую роль в решении этой задачи играет невербальное поведение врача: доброжелательные выражение лица и интонации голоса, открытая, естественная поза, устремленный на больного взгляд. Кроме этого, больной обращает внимание на внешний облик доктора и его рабочее место: врач должен быть одет в чистый халат, иметь опрятный внешний вид (без избытка косметики, украшений, парфюмерии), на рабочем месте врача должны быть чистота и порядок, необходимые инструменты и документация — под рукой. Все это создает у больного благоприятное впечатление о враче, как об аккуратном, организованном, ответственном человеке, и такому врачу больные в большей степени склонны доверять как специалисту.
Фаза ориентации — фаза, в которой врач, ориентируясь в установках, ожиданиях больного, стремится понять, в каком состоянии находится пациент и в какой помощи он нуждается. Зачастую, обращаясь к врачу, пациенты пребывают в различных состояниях, испытывают негативные эмоции — тревогу, страх, беспокойство, неуверенность, подавленность, разочарование.
Задача врача на этой фазе — снижение эмоционального напряжения у пациента для установления с ним продуктивного контакта.
В фазе ориентации необходимо дать больному возможность высказаться, отреагировать накопившиеся эмоции, освободиться от негативных переживаний. Если больной может проговорить свои переживания, рассказывая врачу о том, что с ним происходит, включается механизм, названный З.Фрейдом «катарсис» (в пер. — «очищение», «освобождение»), заключающийся в снижении эмоционального напряжения путем вербализации переживаний. На механизме катарсиса построено терапевтическое воздействие классического психоанализа. Кроме того, в течение рассказа больного врач получает возможность оценить его интеллект, память, уровень развития, особенности характера, что позволит выбрать подходящий тон в дальнейшей беседе.
Врач и пациент – два полюса, между которыми
... психологических, интеллектуальных, общечеловеческих качеств каждого больного. Идеальное «заселение» палат больными по моральным, социальным и психологическим качествам пациентов дело чрезвычайно сложное, так как фор ... - свое здоровье, свою жизнь. При такой морально-психологической «солидарности» врачи и больные всемерно содействуют лучшим результатам лечения. Вместе с тем, в маленьком больничном ...
Выслушивая больного, врач формирует несколько гипотез, касающихся предполагаемого диагноза, тяжести состояния больного, характера медицинской помощи, в которой он нуждается, которые проверяет в период следующей фазы общения.
Фаза аргументации – период активного взаимодействия врача с больным, в течение которого врач задает дополнительные уточняющие вопросы, выясняя важные для понимания состояния пациента детали, проверяет гипотезы, выдвинутые в предыдущей фазе, формирует собственное мнение.
Задача врача на этой фазе – проверка гипотез относительно причин состояния пациента и постановка, если возможно, диагноза.
Если в процессе общения с доктором пациент демонстрирует различные негативные эмоции, например, гнев, агрессию, раздражение, подавленность, апатию и т.п., врач должен постараться максимально проявить терпеливость, терпимость, тактичность по отношению к такому больному, что позволит изменить его эмоциональное состояние и, в дальнейшем, вызовет чувство благодарности и большего доверия к врачу.
В случае первого обращения пациента, врач также дает направления на лабораторные исследования, обследования других специалистов для установления окончательного диагноза. Если речь идет о повторном визите, то врач тщательно изучает всю имеющуюся у больного медицинскую документацию (результаты анализов, заключения специалистов и т.п.), ставит диагноз и делает необходимые назначения.
Во время беседы с больным не следует высказывать ему свои предварительные диагностические предположения, какими бы очевидными они не казались. Давать советы и рекомендации, делать заключение надо только после окончательного обследования, тогда слова врача приобретут особую значимость и убедительность. При этом сообщение диагноза больному должно носить скорее описательный характер, следует избегать сложных медицинских терминов и понятий, которые представляют трудность для восприятия больным и могут быть не совсем ему понятны.
Фаза корректировки, или обратной связи — заключительная фаза общения с больным.
Врач объясняет больному план лечения, осуществляет лекарственные назначения, а при необходимости — рекомендаций по режиму и диете. Кроме того, врач отвечает на возможные вопросы пациента, касающиеся его болезни, тактики лечения, возможного прогноза заболевания. Если у врача возникают сомнения в том, что больной все понял и запомнил, он должен собственноручно записать свои назначения и рекомендации, чтобы быть уверенным в их точном выполнении.
Проблема взаимоотношения врача и пациента. Принцип патернализма ...
... что техника не должна быть барьером между врачом и больным. Из пассивного объекта медико-биологических манипуляций пациент превращается в равноправного соучастника медико-биологической ... в современной медицине выводят взаимоотношения врача и пациента на качественно новый уровень, затрагивающий право, мораль, религиозные убеждения граждан. Больной превращается в равноправного соучастника ...
Задача врача в этой фазе убедиться в том, что больной правильно его понял, т.е. достижение комплайенса (согласия) во взглядах на болезнь и лечение.
Врач должен убедиться в том, что больной, сформировал объективное представление о своей болезни и готов выполнять все назначения. Врач кратко подводит итоги беседы, обобщая все сказанное ранее, при необходимости повторяя и акцентируя внимание пациента на самых важных моментах беседы. Врачу желательно не указывать четко очерченных календарных сроков излечения, тем самым не навлекая гнев и возмущение больного в дальнейшем в случае неоправданных прогнозов. Кроме этого, врач назначает дату и время следующего визита пациента. В заключении доктор должен сказать больному что-нибудь ободряющее и внушающее надежду на выздоровление или улучшение состояния.
Профессионально значимые качества врача
Коммуникативная компетентность врача – профессионально значимое качество. Профессия врача предполагает в той или иной степени выраженное интенсивное и продолжительное общение: с больными, их родственниками, медицинским персоналом- от медицинских сестер и санитарок до главных врачей, руководителей медицинских учреждений. Умение общаться или коммуникативная компетентность, обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях, эффективность в решении поставленных клинических задач. Психологическая сторона отношений «врач – больной» важная составляющая медицинского процесса. Пациент ориентируется не только на профессионализм, но и на чисто человеческие, личностные качества врача: насколько он внушает доверие и уважение, внимателен и отзывчив, располагает к себе, вызывает желание общаться. Возможно даже, что в отдельных случаях психологические качества врача для больного более важны, чем профессиональные знания, умения, навыки. В многочисленных исследованиях приводятся различные представления больных об образе врача. Самыми существенными были признаны следующие качества: уважительность, внимание к пациентам, любовь к профессии, доброта, вежливость, душевность, то есть преобладали коммуникативно значимые черты.
Качества личности врача, формирующие эмоциональный контакт, оцениваются пациентами особенно высоко.
Исследования Ташлыкова В.А.(1974) позволили составить общий для большинства больных образ «идеального» врача. Он включал в себя следующие 10 черт: ум, внимательность, увлеченность работой, чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта , чувство юмора. В целом, больные предпочитали два типа врачей:
· «сопереживающий» (чуткость, доброта, терпеливость),
· «нейтральный» (рабочий тип общения, внимательность, тактичность, серьезность, чувство долга).
Психологические характеристики, формирующие коммуникативную компетентность
В основе формирования коммуникативной компетентности лежит такая психологическая характеристика личности, как стремление находиться вместе с другими людьми, принадлежать к какой-либо социальной группе, устанавливать эмоциональные взаимоотношения с окружающими, быть включенным в систему межличностных взаимоотношений. В конфликтных ситуациях, в случае обострения взаимоотношений присутствие рядом эмоционально близких людей стабилизирует картину мира и самооценку, укрепляет позиции, позволяет более точно и адекватно реагировать на происходящие события. Известно, что в состоянии тревоги повышается потребность в других людях, само их присутствие рядом снижает уровень тревоги, уменьшает интенсивность негативных эмоциональных переживаний. Для человека наличие социальных связей столь важно, что уже только их недостаточность считается возможной причиной развития стресса. Эта психологическая черта, потребность в других людях, стремление к взаимодействию с ними, в литературе обозначается термином «аффилиация» – потребность человека быть в обществе других людей, стремление к «присоединению». Внутренне (психологически) аффилиация выступает в виде чувства привязанности и верности, а внешне – в общительности, желании сотрудничать с другими людьми, постоянно находиться вместе с ними, в особенностях невербального поведения. Хекхаузен определяет аффилиацию как определенный класс социальных взаимодействий, имеющих повседневный и в то же время фундаментальный характер. Содержание таких взаимодействий заключается в общении со знакомыми, малознакомыми и незнакомыми людьми, и такая их поддержка, которая приносит удовлетворение, увлекает и обогащает. В работе врача, отличающейся длительностью и интенсивностью разнообразных социальных контактов, эта черта помогает сохранить живое заинтересованное отношение к пациентам, стремление помогать им и сотрудничать с ними, а также защищает от профессиональных деформаций, равнодушия и формализма, удерживает от такого подхода к больному, когда он начинает рассматриваться как безличное анонимное «тело», часть которого нуждается в терапии.
Стиль и общение в деятельности врача
... такое явление, как эмпатия (сопереживание). 34.Социальные установки как стержень моделей отношений врач – пациент (5- модели Роберта Вич и Уильяма Мейя). В области этической медицины Роберт ... наноси вреда» традиционен. 2. Отеческому наставничеству патерналистской модели «врач-пациент» противостоит позиционная техничность врача и его взгляд на пациента как на очередной дефектный объект, требующий ...
Кроме того, одним из важных аспектов коммуникативной компетентности является коммуникативная толерантность (как один из аспектов коммуникативной компетентности) – терпимость, снисходительность и др. Коммуникативная толерантность показывает, в какой степени врач переносит субъективно нежелательные, неприемлемые для него индивидуальные особенности пациентов, отрицательные качества, осуждаемые поступки, привычки, чуждые стили поведения и стереотипы мышления. Пациент может вызывать разные чувства, нравиться или не нравиться, может быть приятен или неприятен врачу, но в любом случае психологическая подготовка последнего должна помочь справиться с ситуацией, предотвратить конфликт или возникновение неформальных отношений, когда вместо ролевой структуры «врач – больной» возникают отношения дружбы, психологической близости, зависимости, любви. Коммуникативная компетентность в профессиональной деятельности врача означает умение не только психологически правильно строить отношения с больным, но и способность в процессе этих отношений оставаться в рамках профессиональной роли.
Другая психологическая характеристика, обеспечивающая коммуникативную компетентность врача, – это эмоциональная стабильность, уравновешенность при отсутствии импульсивности, чрезмерной эмоциональной экспрессивности, с сохранением контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом. Эмоциональная стабильность помогает врачу во взаимоотношениях с больными избегать «психологических срывов», конфликтов. Интенсивные эмоциональные реакции не только разрушают доверие больного, пугают и настораживают его, но и астенизируют, утомляют. Напротив, душевное равновесие врача, его спокойная доброжелательность, эмоциональная стабильность вызывают у пациента чувство надежности, способствуют установлению доверительных отношений. В ситуации болезни, как правило, повышается уровень тревоги, приводящей к усилению эмоциональной неустойчивости, что проявляется в раздражительности, плаксивости, вспыльчивости, агрессивности. В большинстве случаев наблюдается также астения в качестве одной из наиболее распространенных и неспецифических форм психического реагирования на разнообразные внутренние и внешние патогенные факторы: психогенной, травматической, соматогенной и другой природы. Пациенты, часто имеющие нестабильную психику, с их тревожностью, неуверенностью, беспокойством, лабильностью эмоциональных реакций нуждаются в стабилизирующей уверенности врача. Особенно это важно для больных с тяжелыми психическими расстройствами.
Лечение в психиатрии
... рассмотрение основных принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении данного ... не всегда заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику ... известно, адекватность назначения препаратов связана с действиями врача в соответствии с двумя направлениями, определяющими эффективность ...
Психологической характеристикой, участвующей в формировании коммуникативной компетентности врача, является и сенситивиость к отвержению. Способность воспринимать негативное отношение окружающих, в частности, пациентов, которое может возникать на определенных этапах лечения, предоставляет врачу своеобразную «обратную связь», позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больным. В то же время сенситивность к отвержению не должна быть слишком высокой. В противном случае она способствует снижению самооценки врача, блокирует его аффилиативную потребность и в целом снижает адаптивные и компенсаторные возможности. Высокая чувствительность к негативному отношению со стороны пациента заставляет врача сомневаться в своей профессиональной компетентности. Подобные сомнения, в свою очередь, могут реально отразиться на качестве работы. Неуверенность в собственной профессиональной состоятельности может стать причиной психической травматизации и приводить к эмоциональным расстройствам.
Таким образом, профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует умения прогнозировать события, предвосхищая возможные варианты развития заболевания, осложнения, последствия фармакологического лечения. В связи с этим важно наличие у врача такой характеристики, как тревожность, которая влияет на его прогностические возможности, выполняя в зависимости от степени выраженности как адаптивную, так и дезадаптивную роль.
Тревога – это эмоция, направленная в будущее, связанная с прогнозированием, предвосхищением, ожиданием возможных неудач, с формированием соответствующих отношений и установок. Как правило, эмоция тревоги возникает в ситуациях неопределенности и ожидания, обусловленных дефицитом информации и труднопрогнозируемым исходом. Легкая степень тревоги (беспокойство) – обычная реакция на неопределенность, сигнализирующая о возможной опасности и выполняющая в этом случае адаптивную функцию. Мобилизация под воздействием эмоции тревоги адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов позволяет более эффективно противостоять возможной опасности. Тревожность в качестве свойства личности позволяет врачу чутко реагировать на изменения в состоянии пациента и вовремя принимать необходимые меры. Пациентом это воспринимается как понимание со стороны лечащего врача, его не только профессиональная, но и эмоциональная поддержка, что повышает эффективность коммуникации «врач – пациент». Однако интенсивная степень эмоции тревоги (страх, паника, ужас) выполняет по отношению к познавательной деятельности дезорганизующую, разрушающую функцию, парализуя продуктивную работу психических процессов. Интенсивная тревога мешает адекватно оценить ситуацию, определить возможные варианты ее развития и выбрать наиболее правильное при данных обстоятельствах решение. Страх, паника у врача прерывают его коммуникацию с пациентом, разрушают психологический контакт между ними. Тревога врача «передается» больному и дополнительно дезорганизует его. Под влиянием тревоги могут нарушаться различные функции организма, который реагирует, например, нарушениями сна, снижением аппетита, либо, напротив, его повышением (у некоторых больных в состоянии тревоги возникает булимия) (F50.2).
Коммуникативная компетентность как основа эффективного взаимодействия ...
... важна и для самого больного. При хорошем контакте с врачом пациент скорее выздоравливает, а применяемое лечение имеет лучший эффект, гораздо меньше побочных действий и осложнений. ... мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациенте, а также определённые ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабилитации, поведения врача или медсестры. Можно ...
Повышенная тревожность отмечается у многих пациентов, страдающих различными заболеваниями, и ее усиление под влиянием страха, переживаемого врачом, крайне не желательно. В этом случае пациент может почувствовать безнадежность своего состояния, перестает верить в возможность выздоровления. Врачи с высокой личностной тревожностью, склонные реагировать на любые изменения повышением тревоги, обычно малопривлекательны для пациентов, которые предпочитают более стабильных и эмоционально уравновешенных врачей.
Другой характеристикой врача, способной разрушить его коммуникацию с пациентом, может быть депрессивность. Если эмоция тревоги направлена в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого, когда в воображении вновь и вновь возникают образы пережитых конфликтов, психотравмирующих событий. Прошлое представляется сплошной цепью неудач и неприятностей, формируя ощущение безысходности, безнадежности, которое проецируется в будущее. Утрачивается перспектива, жизнь окрашивается переживанием собственной ущербности, неполноценности. Врач, имеющий склонность к депрессивным реакциям, не вызывает доверия пациента. Наблюдая, как лечащий врач на любую, самую незначительную неудачу, неточность, ошибку реагирует чувством вины, больной начинает подозревать его в некомпетентности, перестает ему верить. Погруженный в собственные переживания врач может не заметить улучшения в состоянии пациента, вовремя не поддержать его, подчеркнув симптомы выздоровления и, напротив, «заражает» своего больного тоскливой безнадежностью, разрушая позитивные эффекты проведенной терапии.
Еще одна психологическая характеристика, затрудняющая установление доверительных отношений «врач – пациент» – глубокая интровертированность врача. Интроверсия – термин, введенный в психологию Юнгом, определяется как направленность субъекта на самого себя, обращенность к собственным ощущениям, переживаниям, познавательным конструкциям, по-своему, субъективно интерпретирующим окружающий мир. Интроверт ориентируется на собственные ценности, идеалы, убеждения, моральные и этические нормы. Интровертированная личность, погруженная в свой психологический мир, занятая собой, своими чувствами, идеями, впечатлениями, мало интересуется другими людьми, обнаруживая беспомощность в ситуации, требующей взаимодействия и сотрудничества с окружающими. Как правило, интровертированность сопровождается недостатком интуиции, чуткости, тактичности в межличностных отношениях, низким уровнем эмпатии с недостаточной способностью откликаться на боль и страдание другого, отзываться на беспокойство и тревогу. Эти качества способны снизить коммуникативную компетентность врача, выступая в роли «коммуникативного барьера», препятствующего эффективному общению. Интровертированность, выраженная в значительной степени, затрудняет установление психологического контакта с больным, взаимодействие с ним, не обеспечивает необходимой степени эмоциональной поддержки.
ОСНОВНЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О МОДЕЛЯХ И СИСТЕМАХ ЦЕННОСТЕЙ СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА
... сиделки», четвертые — «человека, который изменяет поведение пациента». Авторы каждой модели приводят множество аргументов в ... те или иные модели отличаются друг от друга. Авторы одной модели отводят сестре исключительно роль «помощника врача», другие — «защитника прав пациента», третьи — «постоянной ...
Итак, умение общаться с больными – коммуникативная компетентность врача – искусство, которое начинает формироваться еще в процессе обучения в медицинском вузе, впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения с больными, людьми с различными психологическими качествами, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности. Вначале, на ранних этапах обучения, начиная взаимодействовать с пациентами, будущие врачи часто бессознательно, по механизму подражания, копируют стиль поведения тех врачей-преподавателей, которых особенно уважают, на чье мнение ориентируются, перенимая у них манеру общения с пациентами, особенности невербального поведения (жесты, мимические реакции, позы, манеру сидеть, разговаривая с больным, и пр.), интонации, заимствуют из их словаря ключевые фразы (первую фразу, с которой начинается контакт с пациентом, последнюю фразу с заключительными обобщающими формулировками).
По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно начинает использовать разнообразные психологические навыки, облегчающие общение с пациентами. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностического и терапевтического процесса, повышению уровня коммуникативной компетентности, во многом обеспечивающей эффективность профессионального взаимодействия.
Модели взаимоотношений врача и пациента
По классификации Роберта Вича существует 4 модели взаимоотношений врача и пациента:
Техническая. В данной модели пациент является «неисправным механизмом, который нуждается в починке». Личность пациента не учитывается. Есть только физическая проблема, которую нужно устранить. Одно из неоднозначных последствий бурного развития биомедицинских технологий – возникновение врача-ученого. В данной модели ответственность за исход лечения лежит в равной степени и на враче, и на пациенте. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник, основная задача которого – исправить неполадки в организме пациента и сам процесс ликвидации «поломки» является самоценным с точки зрения научного знания и предполагает ярко выраженную беспристрастность врача. Этическая некорректность отношения к пациенту как к неисправному механизму здесь в полной мере компенсируется ответственностью самого пациента за конечное принятие решений.
Патерналистская (сакральная).
Врач здесь рассматривается как «родитель», а пациент как «неразумное дитя». Врач сам определяет, что является благом для пациента. Здесь уделяется внимание личности пациента, но лишь с точки зрения моральной поддержки. Основы модели заложены в гиппократовскую эпоху. Врач предстает здесь в роли волшебника, заботливого отца и даже бога, который по своему усмотрению управляет жизнью человека (пациента).
Пациент выступает в роли ребенка, слепо и безоговорочно доверяющего врачу и не несет никакой ответственности за собственное здоровье. Гарантом безопасности для пациента здесь выступают деонтологические принципы, закрепленные в Клятве врача. И если не будет этих гарантий, пациент просто никогда не рискнет обратиться к врачу. Поэтому основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: «Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда».
Коллегиальная. Данная модель в своем крайнем варианте является пациент-центрированной. Пациент здесь играет активную роль, с ним согласовываются все решения врача. На сегодняшний день это самая притягательная с моральной точки зрения модель. Врач и пациент выступают как равные коллеги именно в борьбе с болезнью. Социальный статус, возраст, образование и т. д. не влияют на данное равноправие. Единственной долей некоторого лицемерия здесь выступает тот факт, что врач не испытывает страданий больного, со всеми вытекающими отсюда психологическими и моральными проблемами.
Контрактная. Взаимоотношения врача и пациента базируются на негласном (в некоторых случаях, правда, оформляемом процессуально-юридически) договоре о взаимном уважении прав друг друга. Пациента оповещают о том, как проходит лечение, от него не скрывают информацию, но решение принимает врач, обосновывая его для пациента.
Ещё одна модель равной ответственности врача и пациента за исход лечения. В рамках договора (соглашения – как устного, так и письменного) обговариваются все аспекты профессиональных отношений «врач – конкретный пациент». Модель наиболее распространена в Европе, США и России, позволяет избежать отказа от эмпатии со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от моральной ответственности со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа; позволяет уйти от ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.
В России практическое применение этой модели имеет существенное отличие от общемировой практики. Ввиду ряда культурно-исторических причин, патернализм в России распространялся не только на медицину, но и на политику, на экономику, и на все сферы общественной деятельности. Поэтому избавиться от патерналистских установок общественного сознания за 30-40 лет просто невозможно. Контрактная модель в пореформенной России представляет из себя симбиоз патернализма и техницизма. Многочисленные социологические исследования в медицине за последние 10 лет показывают, что заключением контракта (договора) российский пациент с одной стороны, демонстрирует свое равноправие в отношениях «врач – пациент», а, с другой стороны, сознательно, договором стремится узаконить патерналистские отношения с врачом (т. е. перекладывает всю ответственность за исход лечения на врача).
Таким образом, доверие к врачу остается обязательным компонентом лечебно-диагностического процесса. Однако его внутренняя сущность в лечебном процессе меняется. «Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного». Взаимоотношения врача и пациента – не просто обмен сведениями; это – часть лечения. Известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо – это биологически инертное вещество, которое врач дает пациенту в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить пациентов контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого «лечения».
Обычно думают, что основное действие плацебо – болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением «двойного слепого» контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака. В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и пациентом порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.
Врач, выступающий в роли пациента
Бывают случаи, когда врач, заболев, не может справиться с болезнью собственными силами, и ему приходится обращаться за помощью к своим коллегам и выступать в роли пациента. Несмотря на существующие взгляды, что здоровье врачей лучше, чем в среднем в популяции, это далеко не так. Что касается тяжелых заболеваний, в частности, онкологических, врачи склонны обращаться за помощью позже, чем другие больные, не имеющие медицинского образования, они до последнего момента занимаются самодиагностикой, самолечением, и тем самым упускают драгоценное время, когда болезнь еще находится в начальной стадии.
С одной стороны, общение с заболевшим врачом облегчается тем, что в беседе с ним можно использовать сугубо медицинские термины и понятия и быть уверенным, что собеседник все поймет правильно, врачу легче соблюдать все медицинские предписания, ибо он понимает их смысл и важность. Однако, многие врачи признают, что когда в роли пациентов выступают их коллеги, это представляет большую сложность в плане общения.
Во-первых, в этом случае отсутствует важный психотерапевтический компонент взаимодействия, поскольку, если для остальных больных врач — это авторитетный человек, обладающий специальными медицинскими знаниями и который, по их мнению, наверняка поможет справиться с болезнью, то заболевший врач понимает ограниченность возможностей медицины в лечении некоторых заболеваний, и тем самым общение с доктором не приносит психологического облегчения.
Во-вторых, заболев, некоторые врачи стремятся всячески контролировать процесс диагностики и лечения своей болезни, подсказывают, советуют, пытаются руководить действиями своих докторов, чем вызывают у последних негативное к себе отношение. В этом случае, для общения с такими больными следует избрать модель партнерства, превратив больного в союзника в терапевтическом процессе, можно интересоваться его мнением, спрашивать совета, обсуждать тактику лечения, однако четко обозначить свою роль как доктора, несущего основной груз ответственности за своего больного.
Заболевший врач является трудным объектом терапии. Здесь от лечащего врача требуются и профессиональные знания, и понимание психологии, и много душевных сил.
Практикум
Какой может быть врачебная тактика при встрече с такими «сложными типичными пациентами»:
- «Неприятные» пациенты — вызывающие раздражение и неприязнь у врача.
- Истероидные личности, ипохондрики. Для пациента каждый визит к врачу — доказательство окружающим, что он серьезно болен и вынужден постоянно лечиться.
- Медлительный пациент.
- Обстоятельный и дотошный пациент.
- Словоохотливый пациент, который особенно может раздражать врача при нехватке у него времени.
- При повторных визитах пациент заявляет, что ему не становится легче, при этом, что бы врач ни делал, он видит на лице больного унылое выражение лица и слышит жалобы, хотя речь идет не о неизлечимом заболевании, а таком, которое обычно поддается терапии.
- Капризный пациент, претендующий на особое внимание и отношение к себе, пытающиеся диктовать врачу методы обследования и лечения.
- Пациент, у которого стремление избавиться от болезни любой ценой, становится сверхценной идеей, он ходят к разным врачам, увлекается нетрадиционными методамилечения (голодание, сыроедение, гомеопатия, йога, уринотерапия и т.п.).
- Озлобленный, грубый, агрессивный пациент.
- Пациент, сопротивляющийся выписке из стационара.
1. Ролевая игра «Больной на приеме у врача». Продолжить закрепление эффективных способов общения с пациентами
2. Ролевая игра «Отказ от госпитализации».
18