ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И.ПИРОГОВА» (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России)
Сообщение на тему:
«Сообщение пациенту неблагоприятного диагноза»
Выполнил:
студент 212 группы
лечебного факультета
Киселёв Олег
Преподаватель:
Ляуш Лев Брунович
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова / Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery)
Как говорить больному раком правду о его заболевании
В. Д. Федоров
Вопрос, поставленный в заглавии статьи, может вызвать разные мнения. Ряд врачей старшего поколения считают его давно решенным, не подлежащим пересмотру и отнесут его постановку нужной лишь для коллег молодого поколения.
Другие врачи, у которых имеются широкие контакты с разными современными учреждениями и тенденциями, заинтересуются этим вопросом, так как испытывают определенные трудности при лечении больных, которым в одних клиниках сообщают мягкие «ложные» диагнозы, а в других — прямо говорят о тяжести и плохом прогнозе течения заболевания.
Большинство из нас привыкли к всеобъемлющему толкованию гиппократовского принципа «не навреди!», особенно по отношению к онкологическому больному. Сам Гиппократ более 2500 лет назад писал: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит и, особенно, что ему угрожает».
Такой подход с течением тысячелетий породил особое отношение к защите пациента от психологических травм, напряжений, к поддерживанию хорошего настроения его даже за счет «святой лжи» врача.
Не думаю, что против этих позиций найдется какой-либо серьезный противник. Наоборот, эти положения легли в основу учения о медицинской этике и деонтологии и никогда никем в нашей стране не отвергались, независимо от уровня развития человеческого общества и новых социальных условий.
В отношении онкологии необходимость защиты психики больного от тяжести соматического страдания и неблагоприятного прогноза заболевания выступали и выступают многие классики и современники в отечественной медицине. Один из первых создателей и пропагандистов деонтологии в онкологии в России академик Н.Н. Петров, автор много раз переизданной с 1944 по 1956 г. книги «Вопросы хирургической деонтологии», расцененной большинством ученых как общее руководство по деонтологии, писал:»… Такой диагноз как «рак», надо сообщать больному не в виде достоверности, а только в виде серьезного предположения и «только в том случае, если иначе не удается побудить его подвергнуться неотложно необходимому лечению».
Деонтология в дерматовенерологии
... отрицательная установка в отношении проводимого лечения). Понимание внутреннего мира больного человека, соблюдение принципов деонтологии особенно необходимы при определении врачом тактики его поведения в ... не только взрослых, но и детей, особенно подростков. Непосредственное отрицательное влияние на центральную нервную систему больного ребенка оказывают извращенные экстеро- и интероцептивные ...
Примерно такую же позицию занимал и Н.Н. Блохин («Деонтология в онкологии», 1977).
Он считал, что всегда надо стремиться лечить больного без упоминания диагноза «рак» или «саркома», но при необходимости убеждения больного в целесообразности лечения мягко раскрывать характер заболевания, учитывая и индивидуальные особенности интеллекта и психики больного. Он приводит много примеров, свидетельствующих о неблагоприятном влиянии оповещения больного врачом о характере злокачественного процесса. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы (Е.А. Вагнер, А.Н. Орлов, Г.Л. Ратнер и др.).
Многие пациенты и даже заболевшие высококвалифицированные врачи при явных процессах генерализации злокачественной опухоли, сознательно или бессознательно, до самой смерти продолжают верить в доброкачественность своего заболевания, надеются на благоприятный исход и в этом черпают силы для поддержания собственной активности.
Изложенный гуманистический подход не вяжется с позицией американской ассоциации врачей и законодательством США. Нередко приходится видеть документы из американских клиник, выданные на руки пациентам, в которых четко сформулированы онкологический диагноз с указанием стадии заболевания, наличием метастазов в лимфатических узлах и других тканях и в соответствии со стадией заболевания приведена средняя продолжительность жизни после начала лечения в месяцах.
Около 1 года назад меня поразил обход заведующего университетской хирургической клиникой в одном из городов Германии в послеоперационном отделении. В присутствии всех врачей и сестер, а также других больных, он прямо говорил персонально о том, что у двух больных из 5, лежащих там, накануне была сделана паллиативная операция в связи с неудалимостью или широким метастазированием рака.
Такая позиция соответствует законодательству США, Германии и других стран. Хирурги и другие врачи, пользуясь этим законодательством, активно защищают себя, свободно и широко информируя людей о диагнозе и прогнозе заболевания, так как тогда их не могут обвинить в сокрытии этой информации, меньше претензий предъявляют в связи с возможными осложнениями, уменьшают опасность юридической ответственности перед родственниками и т.п.
Но всегда ли защита интересов медиков приносит пользу пациенту или вернее так уж часто это нужно пациенту? Всегда ли при таком подходе соблюдается гуманистическая цель медицинской деятельности?
Есть небольшая группа людей с твердым и мыслительным характером, которые справляются с нависшей бедой и разумно распоряжаются оставшимся сроком жизни для исполнения задуманных дел, оформления документов наследства, решения разных бытовых задач и пр. В некоторых странах, где разрешена эвтаназия (Швеция, Бельгия, некоторые штаты США и др.), эти люди сами решают вопрос о продолжительности своей жизни.
Тема № 4 Онкологические заболевания в гинекологии, лечение, интенсивная терапия
... (ASA III - IV), острые воспалительные заболевания, не связанные с предстоящим вмешательством, патологическое ... анестезии в амбулаторной стоматологии обусловлены положением больного сидя и близостью операционного поля от ... выполнить под инфильтрационной анестезией. При лечении жевательных зубов нижней челюсти используют ... 2) возможность сопровождения домой взрослым человеком и наблюдения им за больным ...
Однако для большинства людей, особенно в нашей стране (в силу исторических традиций) знание о трагическом прогнозе заболевания часто становится непереносимым для пациента, усугубляет его жизнь и существование окружающих близких людей.
Вопрос о гуманности или негуманности сообщения больному об опухолевом заболевании не может быть решаемым однозначно.
Например, зачем говорить о раке пожилому больному, у которого решены все бытовые и социальные вопросы, а опухоль генерализована и является инкурабельной по распространенности и в связи с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, исключающих химиотерапию?
С другой стороны, терапевты-кардиологи, давно уже постепенно ориентируют пациентов о возникновении инфаркта миокарда с целью проведения эффективного лечения, в котором больной становится активным участником. Онкологи, особенно в Онкологическом научном центре РАМН, в последние годы широко информируют своих пациентов о злокачественном процессе, рассчитывая получить согласие больного на проведение длительного комбинированного лечения, нередко сопровождающегося временными неблагоприятными последствиями и осложнениями (при лучевой и химиотерапии).
Следовательно, поставленный нами вопрос представляется достаточно сложным и современным. Ему в большой мере была посвящена статья С.А. Дадвани и Н.А. Кузнецова «Проблемы информированного согласия в медицине» (Хирургия, 2000, 4).
Они ссылаются на то, что еще в 1904 г. Н.Н. Михайлов писал: «Правомерность врачебной деятельности покоится на двух принципах: ее полезности и свободе человеческой личности».
В силу этого никакое благое намерение, никакая благая цель не оправдывает перед личностью с точки зрения права вмешательств в сферу ее интересов без ее на то согласия».
Такой уровень развития отношений в человеческом обществе, определенные изменения социально-экономических позиций и существенное изменение медицинских возможностей в диагностике, разносторонних лечебных мероприятий и прогнозе заболеваний принципиально изменили характер контактов и взаимоотношений врача и больного, усложнили их по сравнению с простыми и долго остававшимися незыблемыми принципами деятельности Гиппократа и последующих многовековых позиций медиков.
Очевидно, возникли потребности в разработке новых гуманных позиций врачей во взаимоотношениях с больными в современных, более сложных условиях.
Авторы ссылаются на то, что еще в 1957 г. в Калифорнийских судебных правилах было введено понятие об «информированном согласии» пациента на все медицинские воздействия. В последующем в США, Англии, Германии и др. странах узаконена полная открытость медицинской документации для пациентов.
Иными словами у врачей «латынь не стала нынче в моде». Они стали прямо, без учета каких-либо психологических факторов говорить пациенту о диагнозе, лечении, вероятных осложнениях от медицинских диагностических и лечебных манипуляций и возможных неблагоприятных последствиях.
2.1 Позитивный подход к пациенту и заболеванию
... назвать «психотерапией, центрированной на конфликте». Она основывается: на позитивном подходе к пациенту и заболеванию; на содержательной оценке конфликта; на пятиступенчатой терапии, в основе которой лежит ... (авторы выделяют 9 психотерапевтических функций притчи: посредничество между врачом и пациентом, модель разрешения проблемы, привлечение культуры пациента и т. д.). На этапе работы с учетом ...
К сожалению, мало кому из действующих врачей известно, что с 1993 г. в нашей стране действуют «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», утвердившие открытую информацию гражданина врачом о характере заболевания, точном диагнозе, прогнозе течения и лечения и возможных осложнениях любой лечебной манипуляции. Незнание этих «основ законодательства» уже привело ряд врачей к судебным разбирательствам по жалобам пациентов и их родственников. Чаще всего медицинские работники и лечебные учреждения, не защитившие себя специальными документами об информации пациентов (а с их согласия и родственников) понесли крупные финансовые наказания.
Наш закон отличается от ряда зарубежных аналогов тем, что строго защищает пациента от распространения сведений об его заболевании и прогнозе лечения без его согласия, позволяет ему отказаться от этой информации врача, а врач должен давать больному такие сведения «в деликатной форме». Эти особенности закона позволяют врачу в наибольшей степени соблюдать гуманные формы взаимоотношения с больным.
В этом отношении главный онколог Минздрава академик В.И. Чиссов в статье «Проблемы врачебной тайны в онкологии» (Медгазета от 7.09 и 12.09 за 2001 г.) выступает против шаблонного западного подхода к сухому информированию больного о злокачественном заболевании и призывает к нестандартному гуманному подходу в этом разговоре. Он подчеркивает, что «…около 1/3 онкологических больных, подлежащих радикальному лечению, …отказываются от него…», «…значит, врач не уделил ему (больному — В.Ф.) должного внимания, времени, душевных сил».
С этими словами нельзя не согласиться. Медицинские работники (прежде всего врачи) должны не только сухо соблюдать закон, но и соблюдать свои профессионально-этические правила. Согласно последним, со времен Гиппократа, Авиценны и многих отечественных классиков медицины — Н.И. Пирогова, Н.В. Склифосовского, С.П. Боткина, Г.А. Захарьина и многих других, — врач прежде всего должен завоевать доверие пациента своим поведением и знаниями, должен сам быть уверенным в диагнозе и в целесообразности предлагаемого лечения и очень заботливо разъяснить пациенту все необходимое для выздоровления; тщательно соблюдать право больного на сохранение в тайне сведений о заболевании и особенностях его течения.
«Информированное согласие» пациента должно быть тщательно документировано специальным письменным документом, лично подписанным больным и с указанием лиц, которым он доверяет сообщение сведений о его здоровье или запрещает давать сведения о нем кому-либо из людей».
Сохраняя тенденции отечественной медицины, мы всегда должны сохранять для больного надежду на эффективность лечения, улучшение качества жизни пациента и способствовать психологической поддержке его. Нередко это особенно трудно бывает сделать при лечении наших коллег, особенно имеющих большой клинический опыт.
Лечение в психиатрии
... заметно, когда речь идет о лечении хронических заболеваний или когда трудно объективизировать динамику ... типа А и типа В) необходимо соблюдать тирамин-свободную диету, в связи с ... принципов проведения рациональной терапии психически больных пациентов. Прежде всего несколько слов о значении ... адекватность назначения препаратов связана с действиями врача в соответствии с двумя направлениями, ...
В этом отношении полезно вспомнить такой пример. Н.И. Пирогов заболел «раком верхней челюсти». Он сам подозревал этот диагноз, стал постепенно душевно сникать. Поехал на консультацию к Т. Бильроту в Вену. Тот принял Н.И. Пирогова с почестями, назвал его своим учителем, осмотрел опухоль, убедился в метастазировании ее и нецелесообразности операции, но Пирогову сказал, что эта банальная язва и при лечении она заживет. Н.И. Пирогов после этого воспрянул духом и до последних дней жизни успешно писал свой «посмертный дневник».
Гуманная позиция Т. Бильрота сделала нашего классика медицинской науки деятельным и удовлетворенным своим творчеством при безнадежном течении заболевания.
Даже в таких ситуациях врач должен делать доброе для своего пациента, не отступая от принципа В.М. Бехтерева («Если больному после беседы с врачом не стало легче, — это не врач»).
Теперь этот принцип стало труднее отстаивать. Мало проявить доброе отношение к человеку, мало дать простые советы. Необходимо убедить больного в обоснованности диагностических и лечебных мероприятий, целесообразности и необходимости комплексного лечения, иногда сопровождающегося осложнениями и побочными действиями, но нужными для излечения или увеличения продолжительности и качества жизни. Для этого врач сам должен обладать современными разносторонними знаниями, опытом и глубокой душевностью.
На таком фоне, при убеждении в том, что больной проникся уважением и расположением к врачу, можно и осторожно завести разговор о характере заболевания, сказать, что оно имеет отрицательные характеристики, а при необходимости сказать и о возможной злокачественности, но одновременно и о надежде излечения. При такой постановке вопроса обычно не возникает необходимости уточнения диагноза и появляется взаимодействие врача и пациента. Реже возникает необходимость более открытого разговора и даже показа истории болезни и обсуждения признаков прогнозирования. Однако в конце разговора врач должен убедить заболевшего в надеждах на излечение или улучшения состояния.
Только после этого, соблюдая закон, врач должен спросить пациента о том, доверяет ли он кому-нибудь из родственников или близких людей информацию о его заболевании или просит сохранить ее в тайне. Это единственная «врачебная тайна», которой владеет врач, а не те «профессиональные тайны», о которых пишут не очень информированные журналисты, считающие, что медики стремятся скрыть свои недочеты в диагностике и лечении пациентов.
Заканчивая свой ответ на поставленный в заглавии статьи вопрос, я хотел бы подчеркнуть, что проведение разговора с больным об онкологическом заболевании требует от врача не только знаний и человеческого такта, но и большой выдержки и даже личного мужества, особенно при проведении бесед с близкими людьми и коллегами по профессии.
Литература:
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова / Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova (Surgery)
Как говорить больному раком правду о его заболевании
В. Д. Федоров
