Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

метки: Реабилитация, Психиатрический, Препарат, Лечение, Психический, Действие, Больная, Средство

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

³⁰

ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

О.С.Зайцев, Т.А.Доброхотова

30.1. Понятие психиатрической реабилитации и ее этапы

Под психиатрической реабилитацией при череп­но-мозговой травме понимается проведение мероп­риятий, направленных на восстановление прежне­го (или максимально приближенного к нему) пси­хического и социального статуса пострадавших. Этот вид помощи больным является одним из важных компонентов комплексной реабилитации, включа­ющей также мероприятия, направленные на вос­становление двигательных, речевых и бытовых на­выков.

Задачи восстановления нарушенной вследствие травмы психической деятельности и социальных связей решаются в три этапа (8):

1. Восстановительная терапия — воздействия, направленные на предотвращение формирования психического дефекта, усиление компенсаторных механизмов и восстановление нарушенных функ­ ций. Как правило, проводится в остром периоде ЧМТ в условиях стационара.
2. Реадаптация — приспособление больных к условиям внешней среды, стимуляция начальных проявлений социальной активности. Проводится преимущественно в промежуточном периоде трав­ мы в реабилитационных учреждениях или в амбу­ латорных условиях при активном динамическом на­ блюдении.
3. Ресоциализация (или «реабилитация в пря­ мом смысле слова») — возможно более полное вос­ становление индивидуальной и общественной цен­ ности больного, его отношений с окружающими. Проводится в отдаленном периоде ЧМТ, только во внебольничных условиях.

30.2. Принципы оказания

ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Расстройства психической деятельности, отмечае­мые практически во всех случаях травматического поражения мозга, требуют особого активного вни­мания со стороны врачей и медперсонала, специ­альных усилий по их преодолению и предотвраще­нию нежелательных последствий возможного не­адекватного поведения больных.

Условия, в которых осуществляется психиатри­ческая реабилитация, различаются в зависимости от выраженности психопатологической симптома­тики и ее соотношения с неврологическими и со­матическими нарушениями. В нейрохирургических, неврологических, реабилитационных нейротравма­тологических учреждениях, где получают помощь больные без выраженных психических расстройств, мероприятия по восстановлению психической де­ятельности осуществляются врачами и персоналом, как правило, не имеющими психиатрической ква­лификации. В медицинских центрах, имеющих штат­ного консультанта-психиатра, последний оказывает лечебную, диагностическую и методическую по­мощь в реабилитации пострадавших, работая в тес­ном сотрудничестве с нейротравматологами, ло­гопедами, нейропсихологами, специалистами по лечебной физкультуре. Если в штате учреждения психиатр отсутствует, то для больных, нуждающих­ся в психиатрической помощи, вызывается психи­атр районного психоневрологического диспансера или (в неотложных случаях) — скорая психиатри­ческая помощь.

Доклад — Основные формы и методы работы психологов, социальных ...

... по поддержанию морально-психологического «духа» населения и специальных подразделений в условиях боевых действий, террористических актов в прифронтовой полосе. Все зависит от ... проводить: переговоры; обращение к толпе; специальные мероприятия контрпропагандистского характера в условиях боевых действий, информационной борьбы, психологического противоборства. Переговоры — переговорам рознь. 1. ...

При наличии грубой психопатологической сим­птоматики, обусловливающей непосредственную

499

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

опасность для себя и окружающих, если нет необ­ходимости в интенсивной нейротравматологичес­кой (реанимационной и нейрохирургической) по­мощи, психиатр-консультант может принять реше­ние о переводе в специализированное психиатри­ческое учреждение — психосоматическое отделе­ние (при наличии в состоянии грубых сомато-не-врологических нарушений) или в психиатрическую больницу, где проводятся мероприятия по купи­рованию продуктивных психических нарушений и создается возможность перевести больного в реа­билитационное учреждение или на внебольничные условия.

Необходимо учитывать, что деятельность вра­чей-психиатров на территории России регламен­тируется Законом Российской Федерации о психи­атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (принят 2 июля 1992 года, N 3185-1).

Согласно статье 23 этого закона (6), психиатричес­кое освидетельствование проводится для опреде­ления: страдает ли обследуемый психическим рас­стройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения о виде такой помо­щи. Осмотры больных психиатром проводятся по просьбе или с согласия обследуемого (у детей — с согласия родителей).

Недобровольное освидетель­ствование может быть проведено, когда по имею­щимся данным обследуемый совершает действия, вызванные тяжелым психическим расстройством, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя и окружающих;

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизнен­ ные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо бу­ дет оставлено без психиатрической помощи,

В случаях, предусмотренных пунктом а), реше­ние об освидетельствовании принимается врачом-психиатром самостоятельно, для случаев под пун­ктами б) и в) необходима санкция судьи. Если в состоянии больного нет признаков непосредствен­ной опасности для себя и окружающих, врач обя­зан представиться как психиатр; данные осмотра и причины обращения к врачу-психиатру фиксиру­ются в медицинской документации. Эти сведения, согласно статье 9, а также сам факт обращения за психиатрической помощью, является врачебной тайной, охраняемой Законом. Недобровольный пе­ревод в психиатрический (психосоматический) стационар, согласно статье 29, может быть осуще­ствлен до постановления судьи, если обследова-

37. Ст_ Отношен.юношей и девушек к жизнен.пути и времени

... уровня субъективного контроля юноши и девушки не всегда видят связь между своими действиями и значимыми для них событиями, не осознают в полной мере возможность контролировать ... развитие событий и полагают, что большая часть их является результатом случая или действий других людей. Эти данные подтверждаются средними баллами по шкалам «локус контроля-Я(Я ...

ние и лечение больного возможны только в стаци­онарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает признаки, пе­речисленные в статье 23 (см. выше).

Опыт консультативной работы в нейротравма­тологических отделениях показывает, что у боль­ных с ЧМТ наиболее частыми и характерными кли­ническими состояниями, при которых возможно появление признаков опасности для окружающих, являются:

1) различные виды возбуждения в рамках спу­ танности сознания, при сумеречном и делириоз- ном состояниях, а также при маниакальном и пси- хопатоподобном (возбудимый вариант) синдромах;

2) галлюцинаторные и бредовые расстройства. Опасность для себя чаще всего определяется:

1. глубокой депрессией (вероятность суицида);

1. грубой не критичностью (возможность нео­ бдуманных поступков вследствие переоценки сво­ их возможностей);
2. неправильной оценкой ситуации при отсут­ ствии или нарушении целостного восприятия (спу­ танность, делирий, бред и т.д.).

Участие психиатра является крайне желатель­ным и полезным, когда требуется:

а) характеристика функционального состояния пораженного мозга;

б) оценка результатов лечения (до- и послеопе­ рационные осмотры, осмотры при поступлении, в процессе терапии и при выписке);

в) психопатологическая квалификация при про­ ведении различных экспертиз — врачебно-трудо­ вой, военно-врачебной и судебно-психиатрической;

г) коррекция реабилитационной программы и подбор психофармакотерапии при:

• дефицитарных симптомах (интеллектуально ~ мнестическое и эмоционально-волевое снижение) с целью восстановления психической деятельнос­ ти;
• различных видах возбуждения, галлюцинатор­ ной и бредовой симптоматике с целью их купиро­ вания;
• эмоциональных расстройствах (депрессии, дис­ фории, мании) с целью выравнивания аффекта;
• психопатоподобных расстройствах для нор­ мализации, упорядочения поведения;
• неврозоподобной симптоматике для повыше­ ния адаптационных возможностей;
• эпилептическом синдроме для устранения па­ роксизмов.

Адекватная индивидуальная программа реаби­литации может быть разработана только в том слу­чае, если в полной мере учтены:

500

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

1. Преморбидные возрастные, соматические, неврологические, психические и социальные осо­ бенности больного;
2. Особенности ЧМТ, ее течения;
3. Реакция больного на предшествующее лече­ ние;
4. Все характеристики настоящего состояния больного, в том числе соматические, общемозго­ вые и очаговые психопатологические, неврологи­ ческие особенности, а также психологические и социальные реакции;
5. Терапевтический спектр доступных в данном учреждении методов воздействий, их сопутствующие (благоприятные и неблагоприятные) эффекты;
6. Возможность и необходимость сочетания био­ логического и психосоциального воздействия.

30.3. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ

Лечение в психиатрии

... привычные схемы действия классических препаратов. В качестве иллюстрации альтернативных показаний можно вспомнить рекомендации к назначению антидепрессантов из группы ингибиторов ... коаксил) Пиразидол (пирлиндол) Нейролептики Механизм действия: антипсихотический эффект нейролептиков обусловлен блокированием центральных дофаминовых рецепторов. Некоторые нейролептики блокируют так же адренергические ...

30.3.1. Краткая характеристика

лекарственных препаратов с психотропным действием

Для психофармакотерапии используются препара­ты, которые нормализуют нарушенное психичес­кое состояние или ускоряют восстановление пси­хической деятельности после ЧМТ.

В нейротравматологии применяются шесть ос­новных классов лекарственных препаратов с пси­хотропным действием — нейролептики, антидеп­рессанты, транквилизаторы, психостимуляторы, препараты нейрометаболического действия (в пер­вую очередь — ноотропы) и антиконвульсанты. Пре­параты одного и того же класса могут существенно различаться между собой по спектру психотроп­ной активности. В связи с этим каждый класс мож­но условно разбить на группы в соответствии с пре­имущественным клиническим эффектом.

30.3.1.1. Нейролептики

К этому классу относятся средства, главным кли­ническим действием которых является затормажи­вающее действие в отношении возбуждения, ажи­тации, агрессивности и редуцирующее действие в отношении продуктивных (галлюцинаторных, иде-аторных, поведенческих) расстройств.

Применение малых доз может оказывать стиму­лирующее действие, средних и высоких — отчет­ливое седативное.

Главным образом эти препараты воздействуют на подкорковые структуры.

При необоснованном применении, завышении дозы могут препятствовать восстановлению после ЧМТ (28), ухудшать познавательные функции (44).

В соответствии с преобладающим клиническим действием можно выделить три группы нейролеп­тических препаратов (см.табл. 30-1).

/. Нейролептики с преобладанием седативного действия. Используются для купирования различ­ных видов психомоторного возбуждения. Если в его структуре преобладает агрессивность и импульсив­ность, а тревога и подавленность практически от­сутствуют, возможно применение аминазина; при тревожном, боязливом возбуждении — тизерцина и хлорпротиксена; у ослабленных больных с упор­ной бессоницей — пропазина и малых доз лепо-некса. Высокие дозы последнего могут быть с успе­хом применены при всех видах возбуждения, свя­занного с ЧМТ (1).

Эффективным и перспектив­ным представляется новый препарат сероквель, почти не вызывающий, в отличие от других препа­ратов этой группы, сонливости и ослабления по­знавательных функций.

У сероквеля также практически отсутствуют и другие основные побочные эффекты препаратов этой группы: а) гипотензивный с ортостатически-ми явлениями, наиболее выраженный у аминази­на и тизерцина; б) умеренный экстрапирамидный или дофамиполитический, наиболее частый при применении аминазина, практически отсутствую­щий у хлорпротиксена, лепонекса.

2. Нейролептики с преобладанием антипсихоти­ческого действия. Применяются в основном для ле­чения галлюцинаторных и бредовых расстройств. Их седативное действие менее выражено, чем у пре­паратов первой группы. Если в структуре психоза преобладают галлюцинаторные нарушения и чув­ственный бред, показаны галоперидол и триседил, при доминировании идеаторного компонента бре­довых расстройств — трифтазин и пипортил, при сочетании психоза с грубыми расстройствами по­ведения — модитен. Высокую антипсихотическую активность и целесообразность применения при ЧМТ обнаружил новый препарат рисполепт (40), который к тому же не только не угнетает когни­тивные функции (как другие препараты этой груп­пы), а в ряде случаев способствует их восстановле­нию. Главным побочным эффектом препаратов этой группы является экстрапирамидный синдром, зна­чительно более выраженный, чем у нейролепти­ков других групп; наиболее часто он возникает при лечении галоперидолом и триседилом, редок при терапии рисполептом; для его купирования, а час­то и профилактически, применяют холинолити-

Дети «группы риска»: теоретический аспект проблемы .Категории ...

... Итак, рассмотрим более подробно некоторые категории детей относящихся к группе риска. 1.2 Категории детей «группы риска», наиболее часто встречающиеся в школах Гиперактивные и пассивные дети Гиперактивных ... механизмов внимания и тормозящего контроля. Синдромы дефицита внимания считаются одной из наиболее распространенных форм нарушения поведения среди детей младшего школьного возраста, причем у ...

501

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-1

Основные нейролептики, применяемые для лечения больных с чмт

ческие препараты — циклодол (артан, паркопан, ромпаркин), тремблекс, однако, их применение в нейротравматологии ограничено из-за выражен­ного угнетения когнитивных функций и чувстви­тельности.

3. Нейролептики с преобладанием действия на пограничные расстройства. Эту группу часто назы­вают «малыми» нейролептиками (12).

Чаще всего используются для лечения психопатоподобнътх и не-врозоподобных расстройств, но могут применяться и в других случаях, например, когда использова­ние препаратов первых двух групп невозможно из-за нежелательных побочных эффектов — нейролеп­тического, гипотензивного или токсического.

Для коррекции возбудимого поведения чаще применяются неулептил и сонапакс, при сочета­нии элементов негативизма со снижением побуж­дений — френолон, при преобладании идеаторных компонентов неврозоподобной симптоматики, в том числе обсессивной — этаперазин и терален, при депрессивной окраске переживаний — эгло-нил и сонапакс; влияние на истерические наруше­ния наиболее выражено у сонапакса, а на ипохон-

дрические — у этаперазина, тералена и френолона. Мальте дозы френолона, эглонила, этаперазина чаще оказывают стимулирующий эффект, а неулеп-тила, тералена, сонапакса — седативный.

Среди побочных эффектов — умеренный экст­рапирамидный, который наиболее выражен у не-улептила, отсутствует у сонапакса. Последний ока­зывает нерезкое холинолитическое действие.

30.3.1.2. Антидепрессанты

К этому классу относятся препараты, главным кли­ническим действием которых является редуцирую­щее влияние на различные виды депрессии. По преобладающему действию выделяют две группы антидепрессантов (см.табл. 30-2).

1. Антидепрессанты с преимущественно стиму­лирующим действием. Препараты этой группы ис­пользуют для лечения депрессии с заторможенно­стью, апатией, тоской, безрадостностью. Чаще всего их антидепрессивное действие сопровождается ак­тивизацией больных. Но могут вызвать и некоторое успокоение у тревожных больных. Распределение

Лечение и профилактика неспецифического язвенного колита

... лечение начинается с назначения сульфасалазина или препаратов 5-АСК (за исключением тяжелых и распространенных форм НЯК). В 1942 году впервые был применен препарат сульфасалазин у больных ... освобождение тонкая и толстая кишки Механизм действия препаратов 5-АСК основывается на противовоспалительном эффекте, ... при НЯК В нашей стране наиболее часто из препаратов 5-АСК используются сульфасалазин, салофальк ...

502

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

Таблица 30-2

Основные антидепрессанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

суточной дозы в течение дня должно производить­ся таким образом, чтобы акцент приходился на утренние и дневные часы (исключение может быть сделано для менее сильного в плане стимуляции пиразидола).

Для лечения глубокой тоскливой или апатичес­кой депрессии показаны мелипрамин, анафранил и прозак (41, 47); при субпсихотических депресси­ях предпочтительнее петилил (48), пиразидол и пак­сил, которые у части больных могут благоприятно воздействовать и на тревожный компонент депрес­сии.

Главным побочным эффектом препаратов этой группы является холинолитический, наиболее вы­раженный у мелипрамина и анафранила, малозна­чимый у петилила и практически отсутствующий у прозака, паксила, пиразидола; последний может вызвать повышение артериального давления. Прием анафранила и мелипрамина у ряда больных в нача­ле лечения может провоцировать развитие вегета­тивных кризов с потливостью, тремором, ощуще­нием сердцебиения и т.д. Прозак и паксил могут вызвать серотонинэргический синдром с тремором, нарушением пищеварения, снижением аппетита.

2. Антидепрессанты с преимущественно седатив-ным действием. Показаны при тревожной депрес­сии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздра­жительности.

Акцент при распределении суточной дозы дол­жен приходиться на вечерние и ночные часы.

При выраженной тревожной депрессии, особен­но с суицидальными мыслями и намерениями, показан амитриптилин (26); при неглубокой по-

давленности с элементами тревоги преимущество имеют лудиомил и азафен, прием которых может приводить и к легкой стимуляции. При плохой пе­реносимости других антидепрессантов и при по­вышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил. Холинолитический эффект является ос­новным и в этой группе, он наиболее выражен у амитриптилина, малозначим у лудиомила, отсут­ствует у коаксила.

30.3.1.3. Транквилизаторы

В этот класс входят препараты (см.табл. 30-3), об­ладающие успокаивающим эффектом, сочетаю­щимся с чувством расслабления, улучшения об­щего самочувствия и вегетостабилизирующим дей­ствием. Преимущественно влияют на лимбические структуры головного мозга. Являются особенно эффективными при лечении пограничных психи­ческих нарушений.

/. Транквилизаторы с эффектом заметного тор­можения. Препараты этой группы уменьшают страх, напряжение, раздражительность; способствуют ус­покоению, засыпанию. Но в некоторых случаях за счет снятия тревожного компонента переживаний могут вызвать и легкую стимуляцию; при ее отсут­ствии наибольшая часть суточной дозы должна приходиться на вечерние часы.

Сравнительный анализ препаратов лекарственных средств глицина и пирацетама

... можно (и нужно!) для начала «пролечить мозги» препаратами, улучшающими мозговое кровообращение, обменные процессы в нервных клетках, защищающими их ... них составляют деменции (15-20%). Наиболее стремительно при этом увеличивается число больных сосудистыми деменциями. Вышеперечисленные формы патологии представляют ... тратит 75 млрд евро ежегодно на лечение нарушений когнитивных функций. Без сомнения, ...

Наиболее сильными представителями этой груп­пы являются феназепам и лоразепам, они показа­ны при всех видах пограничных расстройств, осо­бенно эффективны в отношении навязчивостей, астенического наплыва мыслей, стойких ипохонд-

503

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Основные транквилизаторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-3

рических расстройств. При возбудимых психопато-подобных состояниях лучше применять феназепам и элениум; при истерических, ипохондрических расстройствах, тревоге, страхе предпочтителен ре­ланиум; при неврозоподобных нарушениях, осо­бенно с неприятными ощущениями в области сер-дпа — тазепам и элениум, при невротически обус­ловленной бессонице — эуноктин (последнее вре­мя предпочтение отдается новому классу снотвор­ных средств, представителями которого являются ивадал и имован), яри необходимости избежать ми-орелаксации — мепробамат.

Основным нежелательным эффектом является возможная при применении практически всех пре­паратов этой группы чрезмерная седация с ос­лаблением сосредоточенности, памяти, познава­тельных и психомоторных процессов. Часто ока­зывают миорелаксирующее действие, наиболее вы­раженное у феназепама, элениума и реланиума, отсутствующее у мепробамата. Возможно образо­вание психологической зависимости, и даже — токсикоманических тендендий, которые наиболее

часто развиваются при длительном приеме рела­ниума.

2. Транквилизаторы без эффекта заметного тор­можения. Другое название — «дневные» транкви­лизаторы. В отличие от предыдущей группы не вы­зывают сонливости. Могут применяться днем при легких неврозоподобных расстройствах. Для снятия легких тревожности, напряжения, раздражитель­ности показан рудотель, при вегетативной лабиль­ности — грандаксин. Небольшая миорелаксация может быть при приеме рудотеля, грандаксин в некоторых случаях усиливает возбудимость.

30.3.1.4. Психостимуляторы

Препараты этой группы (см.табл.30-4) повышают двигательную и интеллектуальную активность, уве­личивают скорость протекания психических актов; применяются при аспонтанности и адинамии.

1. Неспецифические психостимуляторы. Оказы­вают общее стимулирующее действие в отношении всех психических процессов. Ускоряют мышление,

504

Основные психостимуляторы, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-4

■■’

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

Диагностика и лечение диареи при синдроме раздраженного кишечника

... общества гастроэнтерологов подчеркивается, что Имодиум в суточной дозе 4–12 мг является препаратом выбора в лечении больных с диарейным вариантом СРК и что во многих случаях ... эффектов кишечных пептидов и нейромедиаторов, усиливающих проницаемость плазматических мембран. Другие механизмы антидиарейного действия Имодиума связаны с его способностью повышать тонус анального сфинктера и уменьшать таким ...

устраняют чувство усталости и сонливости. Приме­няются при вялости, заторможенности, апато-абу-лических и ступорозных состояниях. Сиднокарб наи­более эффективен у больных с адинамией, сниже­нием инициативы, отсутствием бодрости и рабо­тоспособности в рамках неврозоподобных рас­стройств; сиднофен показан при астено-депрессив-ной симптоматике.

Побочные эффекты у сиднокарба, являющего­ся более сильным препаратом, выражены замет­нее, чем у сиднофена; среди них — периферичес­кое адреномиметическое действие, эйфория, бес-соница, раздражительность, нарушения аппетита, формирование зависимости. В некоторых случаях при терапии психостимуляторами провоцируется обо­стрение продуктивной психопатологической сим­птоматики (27).

2. Актопротекторы. Улучшают качество проте­кания и продуктивность психических процессов, облегчают концентрацию внимания и, обладая спе­цифической тропноетъю к определенным функци­ям разных полушарий (4), активизируют психомо­торную или психосенсорную сферы.

Амиридин предпочтительнее применять в слу­чаях преобладания нарушения психических процес­сов, зависимых от левого полушария (особенно при аспонтанности, речевых и идеаторных выпадени­ях).

Бемитил лучше использовать при нарушениях функций, зависимых от правого полушария (на­пример, при нарушении восприятия пространства и времени).

Наиболее частые побочные эффекты: холино-миметический, повышение судорожной готовнос­ти и мышечного тонуса, появление раздражитель­ности при приеме амиридина; возбудимость, на­растание эйфории и появление конфабуляций при приеме бемитила.

30.3.1.5. Средства нейрометаболического действия

К препаратам этого класса относятся средства, которые прямо или косвенно улучшают обмен ве­ществ в центральной нервной системе.

Применяются во всех периодах ЧМТ.

Целесообразно одновременное назначение пре­паратов каждой из трех групп (см.табл. 30-5):

1. Ноотропы. Повышают эффективность психи­ческой деятельности больных, воздействуя на ин-тегративные функции головного мозга, стимулируя нейрометаболизм и защищая мозг от гипоксии (13).

Из-за наличия стимулирующего компонента действия у большинства этих препаратов их следу-

ет назначать в утренние и дневные часы. Исключе­ние составляют обладающие седативным действи­ем фенибут, оксибутираты натрия и кальция.

Ноотропное (воздействие на идеаторные процес­сы, критику и самоконтроль), мнемотропное, анти­астеническое и активирующее (повышение уровня бодрствования, сознания) действия наиболее выра­жены у ноотропила, несколько слабее — у энцефа-бола и аминалона. Антипаркинсоническое, антидис-кинетическое, антиэпилептическое, легкое транкви­лизирующее действие — у пантогама и фенибута, антидепрессивное и стимулирующее действие — у энцефабола, вазовегетативное — у аминалона и аце-фена, седативное — у фенибута и оксибутиратов.

РЕФЕРАТ Лечение хронического болевого синдрома у онкологических больных

... применяемым для лечения хронической боли относят не только препараты, традиционно относимые ... хронического болевого синдрома 1. Прямое действие растущей опухоли и метастазов на ... 2006.-12) Классификация боли у онкологических больных: По характеру: -Ноцицептивная (соматическая, висцеральная, ... поврежденного нерва, корешка, участка спинного мозга, головного мозга; плохо купируется анальгетиками и ...

Единственным побочным эффектом ноотропов является гиперстимуляция, которая может приво­дить к обострению продуктивной симптоматики.

2. Препараты общеметаболического действия. К психотропным эти препараты можно отнести лишь условно. Нейрометаболический эффект этих средств является частью общего действия на обмен веществ в организме.

Из препаратов метаболического действия наи­более неспецифичный эффект оказывают витами­ны группы В. Перспективной, ускоряющей выход из корсаковского синдрома, удобной для приема (усваивается при даче per os) оказалась особая фор­ма витамина В1 — бенфотиамин, содержащаяся в препаратах бенфогамма и мильгамма. Ценным до­полнением к ноотропной терапии или даже ее аль­тернативой могут быть содержащие аминокислоты и нейропептиды церебролизин и кортексин, благо­творно влияющие на белковый обмен. Обнаружены полезные в плане коррекции дефицитарных нару­шений свойства у семакса — нового синтетическо­го полипептида, разработанного в НИИ молеку­лярной биологии; этот препарат, в частности, ус­коряет выход из корсаковского синдрома (18), спо­собствует улучшению восприятия времени. Хороший эффект при подкорковых нарушениях дают дофа-минергические препараты наком (29) и леводопа, а также синэргисты дофамина бромкриптин (37), L-тироксин. Улучшению корковых способствуют глицин, карнитин, глутаминовая и аспарагиновая кислоты, стимулируя обмен отдельных тропных к мозговой ткани аминокислот. Заметный регресс де­фицитарных нарушений отмечен при лечении но­вым итальянским препаратом глиатилином, кото­рый засчет повышения уровня ацетилхолина улуч­шает функционирование центральных и перифери­ческих нейронов. Способствуют восстановлению психической деятельности, регрессу астении и дру­гие метаболические препараты, улучшающие энер-

505

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-5Основные нейрометаболические средства, применяемые для лечения больных с ЧМТ

гетический обмен в тканях, в том числе нервных — неотон, когитум, оротовая кислота.

3. Цереброваскулярные препараты. Нейрометабо-лическое действие этих средств опосредовано ге-модинамическими эффектами. Некоторым психо­стимулирующим действием обладает кавинтон; несколько менее оно выражено у сермиона, тана-кана, вазобрала; циннаризин, напротив, оказыва­ет легкий седативный эффект.

30.3.1.6. Противоэпилептические препараты

Необходимость применения препаратов этого клас­са при ЧМТ обусловлена частым возникновением эпилептического синдрома в разные сроки после травмы. Они назначаются с целью предупреждения и/или устранения уже возникших эпилептических припадков. Их действие (особенно у барбитуратов)

связывается с преимущественным влиянием на ретикулярную формацию, выражающемся в повы­шении порога судорожной готовности.

Депакин и карбамазепин могут применяться в качестве нормотимиков — препаратов, стабилизи­рующих эмоциональное состояние (32, 39)

Целесообразность профилактики судорожного синдрома при ИМТ внастоящее время подвергает­ся сомнению, что отражено, в частности, в аме­риканских стандартах оказания помощи пострадав­шим из профилактики, особенно приочаговых по­ражениях мозга и при снижении порога пароксиз-мальной активности на ЭЭГ. Рекомендуют одно­кратный вечерний прием фенобарбитала (люмина­ла) в дозе по 25 мг на ночь, содержащих его сме­сей или других препаратов в дозах, эквивалентных 25—50 мг люминала (бензонал 100мг, финлепсин 200 мг или депакин 300мг), начиная с первых суток после травмы (особенно при использовании препа-

506

я-шятт

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

ратов, оказывающих стимулирующее действие на не­рвную систему) и продолжают в течение 1—2 лет.

При лечении больных с уже возникшими паро­ксизмами необходим трехразовый прием антикон-вульсантов, поскольку концентрация в крови пос­ле приема практически всех противосудорожных препаратов держится 6—8 часов. Исключением яв­ляется депакин-хроно, который применяется два раза в сутки — один раз в 12 часов. Лечение прово­дится длительно (несколько лет), изменения осу­ществляются осторожно, нерезко.

При выборе препаратов может учитываться струк­тура припадков, однако большее значение имеют токсичность антиконвульсанта и его переносимость больным. Из барбитуратов наиболее часто применя­ются фенобарбитал (в разовой дозе не выше 25 мг и в суточной не выше 100 мг) и бензонал, из осталь­ных препаратов — финлепсин и депакин.

Барбитураты обладают некоторым преимуще­ством при генерализованных судорожных пароксиз­мах, особенно если преобладает тонический и то-нико-клонический компонент, а также при при­ступах, возникающих в первую половину ночи. Бен­зонал эффективен при простых фокальных припад­ках. Финлепсин успешно предотвращает сложные и простые фокальные приступы, психомоторные и психосенсорные пароксизмы, а также припад­ки, возникающие во вторую половину ночи и при

пробуждении. Депакин в дозах 20—30 мг/ кг может применяться для лечения практически всех видов приступов, в частности, с преобладанием клони-ческого компонента (изолированно или в сочета­нии с клоназепамом).

Суксилеп рекомендуется при миоклонических приступах, пароксизмах с крат­ковременной утратой сознания. Недавно введен­ный в практику ламиктал, препятствующий из­быточному выбросу глутамата (патогенетическое звено эпилептических приступов, на которое не действуют другие антиконвульсанты), использу­ется для преодоления резистентности к противо-приступной терапии.

При замене одного препарата на другой необ­ходимо учитывать эквивалентность дозировок по фенобарбиталу (см.табл. 30-6).

Все изменения вле­чении (наращивание или снижение доз, замена пре­парата) должны быть постепенными, растянуты­ми во времени (14).

При выборе антиконвульсантов и их дозировок, кроме структуры приступов, необходимо учитывать также частоту припадков (см. табл. 30-7); возраст (см.табл. 30-8), вес и другие индивидуальные осо­бенности больного; эффективность уже принимае­мых больным противоэпилептических средств и их переносимость больным. При резистентности к од­ному препарату переводят на другой или назнача­ют комбинацию из нескольких.

Основные антиконвульсанты, применяемые для лечения больных с ЧМТ

Таблица 30-6

507

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 30-7

Суммарные суточные дозы антиконвульсантов для больных с эпилептическими приступами разной частоты

Таблица 30-

Максимальные суммарные разовые дозы антиконвульсантов для разных возрастных групп

Среди побочных эффектов противосудорожных

средств выделяют (3):

1) неврологические: головокружения, наруше­ния координации, атаксия, дизартрия, нистагм,

тремор — наиболее выраженные у дифенина и бар­битуратов;

2. психопатологические: а) сонливость, вялость, апатия, затруднения восприятия и мышления — отличающие в первую очередь фенобарбитал и его производные; б) раздражительность, возбудимость, бессоница — возникающие чаше при приеме ди­ фенина и суксилепа; в) эйфория, чувство опьяне­ ния — отмечаемые у некоторых больных при при­ еме финлепсина, дифенина, фенобарбитала;
3. гематологические: а) лейкоцитоз (финлепсин, суксилеп); б) лейкопения с агранулоцитозом (ди- фенин, барбитураты); в) тромбоцитопения (дифе- нин, финлепсин);
4. поражение кожи и слизистых оболочек: кож­ ные высыпания, гингивиты (длительный прием дифенина);
5. висцеральные, чаще всего в виде поражения желудочно-кишечного тракта (дифенин, суксилеп) и лекарственных гепатитов (барбитураты);

6) эндокринно-обменные (воздействие на гипо- физарно-надпочечниковую систему) — миксиде- ма, исхудание, импотенция, гиперпигментация, гипертрихоз — возникают при длительном приеме дифенина, гексамидина.

Из приведенных выше данных о побочных эф­фектах противоэлептических припаратов видно, что наиболее безопасным в применении является де-пакин, несколько менее — фиилепсин; остальные препараты из-за побочных эффектов в настоящее время применяются все реже.

Рис. 30-1. Преимущественное влияние некоторых неирометаболичсских препаратов на функции разных мозговых структур

508

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

30.3.2. Общие принципы

психофармакотерапии

При лечении психических нарушений у постра­давших с ЧМТ следует соблюдать следующие прин­ципы:

1) Адекватность выбора препарата, его дозиров­ки и пути введения, а также учет возможных со­путствующих эффектов.

Принимаются во внимание:

а) синдромальная характеристика психического состояния — выраженность нарушений, соотноше­ ние продуктивных и негативных расстройств, вид наиболее нарушенных психических процессов. Выбор препаратов может осуществляться и с учетом их преимущественного влияния на психические про­ цессы, зависимые от разных мозговых структур: стволовых, подкорковых или корковых; правого или левого полушария мозга. Это положение, впервые сформулированное в институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко, иллюстрируется на рисунке 30-1, где показано, на какие структуры преимуще­ ственно влияют некоторые из прошедших специ­ альные испытания нейрометаболических средств.

б) динамические особенности психического состо­ яния — длительность расстройств, суточные изме­ нения, наличие пароксизмальных нарушений. При дли­ тельно существующих, затяжных расстройствах целесообразно использовать более сильные препа­ раты и их сочетания в более высоких дозах для пре­ дотвращения перехода нарушений в хронические, резистентные к лечению формы. При пароксизмаль­ ных нарушениях обязательно включение антикон- вульсантов.

в) неврологическое и соматическое состояние боль­ ного. Этот параметр значим в плане учета сопутству­ ющих эффектов препаратов — как благоприятных, так и неблагоприятных. Учет соматического состоя­ ния диктует и выбор пути введения лекарств: па­ рентерального при желудочно-кишечных нарушени­ ях, эндоназального или трансорбитального (путем электрофореза) при нежелательности иньекций.

г) индивидуальные особенности больного (возраст, вес, правшество-левшество, реакции на препараты и т.д.). Клиницисты редко забывают о том, что дети нуждаются в более низких дозах лекарств, но часто игнорируют целесообразность таких же доз у пожи­ лых больных, у которых из-за медленного течения обменных процессов лечение стандартными дозами часто приводит к кумуляции препаратов с соответ­ ствующими побочными эффектами. Часты побоч­ ные и парадоксальные эффекты препаратов и у боль­ ных с моторным или сенсорным левшеством.

2) Постепеннное наращивание дозировок, предпоч­ тение минимально эффективных доз препаратов. Все

описанные выше препараты назначаются вначале в минимальных дозах, затем их постепенно увели­чивают до появления первых признаков положи­тельного эффекта; дальнейшее наращивание осу­ществляется после определенного периода време­ни, достаточного для заключения об отсутствии дальнейших положительных изменений в состоя­нии и побочных эффектов.

3) Комплексность лечения — одновременное на­ значение нейрометаболических средств из разных клас­ сов и групп в сочетании с немедикаментозным воз­ действием. Полифармакологическое лечение имеет определенное преимущество перед монотерапией, поскольку дозволяет воздействовать на разные зве­ нья патологического процесса. Важно при этом из­ бежать разнонаправленных воздействий, дублиро­ вания механизмов действия и преимущественного влияния на одни и те же психические процессы.

4) Непрерывность воздействия. Лечение про­ дуктивных нарушений осуществляется до их полно­ го купирования (а иногда с целью профилактики рецидива и дольше), дефицитарных расстройств — чередованием курсов одного за другим до периода отдаленных последствий травмы, когда между кур­ сами уже допустимы перерывы; эпилептического синдрома — длительной монотонной терапией с осторожными нерезкими изменениями.

30.3.3. Психофармакологическое лечение основных психопатологических синдромов

В литературе критерием эффективности использо­вания психотропных препаратов при ЧМТ являет­ся улучшение познавательных процессов и поведе­ния (34).

Более дифференцированный подход к ле­чению больных может быть основан на синдромаль-ной оценке психических нарушений.

/. Дефицитарные нарушения (транзиторное сла­боумие, интеллектуально-мнестическое снижение, аспонтанность, корсаковский, дисмнестический и другие синдромы).

Лечение проводится непрерыв­но чередующимися курсами. Часто целесообразно одновременное применение препаратов из разных подгрупп. При составлении схемы лечения учиты­ваются следующие критерии отбора препаратов: а) ведущий механизм действия: ноотропный, об­щеметаболический, цереброваскулярный или ак-топротекторный; б) преимущественное влияние на

509

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

медиаторные процессы: ГАМК-ертическое (ноот-ропил, пантогам, фенибут, аминалон, бемитил); холинергическое (амиридин, глиатилин); дофами-нергическое (наком, L-DOPA), другое и смешан­ное (ацефен, энцефабол, глицин, глютаминовая кислота); в) преимущественное влияние на фун­кции мозговых структур: стволово-подкорковых (наком, леводопа); левополушарных (амиридин, гдиатилин); правополушарных (бемитил, кортек-син, семакс); г) действие на психомоторную ак­тивность: значительное усиление (ноотропил, оро-цетам, энцефабол, амиридин, бемитил, наком, кавинтон), умеренное усиление (пантогам, ами­налон, семакс, церебролизин, сермион, танакан), ослабление (фенибут, глицин, циннаризин); д) путь введения: парентеральный, пероральный, эндоназальный (в том числе с электрофорезом), трансорбитальный (только с электрофорезом), смешанный; е) длительность курса: от 7 дней (се­макс) до 4 месяцев (пантогам, наком, фенибут).

На фоне активирующей терапии возможно на­значение и профилактических доз антиконвульсан-тов.

Например, при тяжелой ЧМТ с двусторонним корково-подкорковым поражением, проявляющем­ся в виде интеллектуально-мнестического сниже­ния с ослаблением критики и инициативы можно назначить: ноотропил 0,4 — 2 капе, утром, 1 капе. днем; кавинтон 0,005 — 1 таб. три раза в день, на­ком — 1/2 таб. утром 1/2 таб. днем, финлепсин 0,2 — 1 таб. на ночь. При корсаковском синдроме лучше использовать нейропептиды (семакс, кортексин) и препараты с витамином В1 (бенфогамма, миль-гамма).

При аспонтанности, диемнестическом син­дроме преимущества имеют холинергические пре­параты (21), в частности амиридин и глиатилин; могут использоваться и дофаминергические — на­ком, бромкриптин и др.

2. Различные виды возбуждения (хаотическое, сумеречное, делириозное, маниакальное, психо- патоподобное, тревожное и т.д.).

   Основным видом лечения являются седативные нейролептики. Можно использовать также транквилизаторы с эффектом заметного торможения, барбитураты (при пароксиз- мальных видах возбуждения, сумеречном состоя­ нии сознания) и другие антиконвульсанты (35), седативные антидепрессанты (при наличии тревож­ но-депрессивного аффекта: (38).

3. Галлюцинаторные, бредовые расстройства. Наиболее адекватны антипсихотические нейролеп­ тики. В случае возникновения нейролептических эффектов осторожно подключаются соответству­ ющие корректоры. Как дополнительные средства

используются транквилизаторы с эффектом замет­ного торможения, при наличии подавленности или тревоги — антидепрессанты из соответствующей группы.

4. Продуктивные эмоциональные нарушения. При маниакальных состояниях показаны нейролепти­ ки (преимущественно седативные) и транквили­ заторы, при депрессиях — антидепрессанты, при дисфориях — транквилизаторы и противоэпилеп- тические средства, при тревожных состояниях — «малые» нейролептики и транквилизаторы.

5. Пограничные продуктивные расстройства. Психопатоподобные нарушения обычно лечатся «малыми» нейролептиками, предпочтительно «кор­ ректорами поведения» или малыми дозами риспо- лепта, а также транквилизаторами (осторожно, с учетом вероятности развития токсикомании); не- врозоподобные (астения, обсессии, истерия, ипо­ хондрия) — транквилизаторами, малыми дозами антидепрессантов и соответствующих субпсихоти­ ческих нейролептиков, влияющих на идеаторный компонент этих расстройств.

6. Эпилептический синдром. Требует дифферен­ цированного назначения противосудорожных пре­ паратов. Положительно влияют в качестве допол­ нительного компонента лечения и нейрометабо- лические средства; из ноотропов предпочтитель­ нее пантогам, фенибут. Необходимо помнить, что возникновение эпилептического синдрома, как правило, связано с неблагоприятным течением различных последствий ЧМТ, таких, как рубцо- во-атрофические и воспалительные процессы, тре­ бующих подключения специфических рассасыва­ ющих, иммуномодулирующих и противовоспали­ тельных средств.

30.4. Дополнительные методы лечения

Комбинированным (фармакологическим и физио­терапевтическим) биологическим методом реаби­литации является электрофорез лекарственных ве­ществ (воздействие постоянным током, при кото­ром одновременно с гальванизацией происходит местное проникновение препаратов и создание депо).

При преобладании негативных психопатоло­гических симптомов (интеллектуально-мнестичес-кая несостоятельность, аспонтанность и т.д.) ока­зались эффективными эндоназальный метод с вве­дением пикамилона, L-глютаминовой кислоты, церебролизина, витамина В1 и трансцеребральный метод с введением пирацетама. Общеукрепляющее и вегетостабилизирующес действие в отдаленном

510

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

периоде ЧМТ оказывают трансцеребральное вве­дение кальция; на воротниковую зону — брома, кальция и магния.

Ценным дополнением к психофармакотерапии в реабилитации больных с ЧМТ и их последствия­ми являются средства природного происхождения, обладающие в ряде случаев психотропными эффек­тами. Среди методов, основанных на применении этих лекарств, наибольшее значение имеют:

1. Фитотерапия — лечение препаратами, полу­ чаемыми из растительного сырья (17).

   При эмоци­ ональной лабильности с периодами раздражитель­ ности, слезливости, тревожности, при астении с явлениями гиперестезии используются седативныс эффекты в&перианы, пустырника, пиона, пассиф­ лоры, мелиссы. При апатии, легком снижении инициативы, астено-депрессивных расстройствах полезны препараты из женьшеня, аралии, зама­ нихи, элеутерококка, лимонника, левзеи, золото­ го корня. Утомляемость, слабость, легкие рас­ стройства внимания и памяти могут уменьшиться под влиянием холиномиметических эффектов чи­ либухи (рвотного ореха) и черной осоки (мордов- ника).

2. Гомеопатия — лечение средствами природ­ ного (минерального, растительного и др.) проис­ хождения, назначаемых в микродозах. При клас­ сическом варианте требуется соблюдение трех принципов: а) лечение подобного подобным — применение малых доз тех веществ, которые в боль­ ших дозах вызывают у здорового человека явления, подобные картине имеющегося заболевания, б) на­ значение одного средства — в тех случаях, когда это возможно, в) использование минимальной до­ зы — гомеопатические препараты изготовляются методом потенцирования, т.е. путем последователь­ ного разведения или растирания исходного лекар­ ственного вещества с индифферентным. Отличи­ тельной особенностью гомеопатического лечения является глубокая индивидуализация назначений, которая учитывает не только симптомы заболева­ ния, но и конституциональные и личностные осо­ бенности больного, а также факторы окружающей среды. В практике современных гомеопатов допус­ кается одновременное назначение нескольких ле­ карств, в том числе традиционных (аллопатичес­ ких); зарубежными фирмами разработаны комп­ лексные препараты (для больных с ЧМТ рекомен­ дуются траумель, церебрум-композитум фирмы Heel), содержащие большое количество гомеопа­ тических средств в определенных разведениях. Опыт одновременного назначения психотропных и гомеопатических препаратов свидетельствует о

взаимодополняющем их влиянии как на ускоре­ние восстановления психической деятельности, так и на продуктивные симптомы.

30.5. ДРУГИЕ МЕТОДЫ БИОЛОГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Опосредованным влиянием на психопатологичес­кую симптоматику у больных с ЧМТ обладают многие физические методы лечебного воздействия: электросон, воздействие магнитным и электромаг­нитным полем, гипербарическая оксигенация, ла­зер- и иглорефлексотерапия и др.

Электросон эффективен при неврозоподобных состояниях в отдаленном периоде травмы. При этих состояниях возможно также применение магнито-терапии (20), поскольку постоянное магнитное поле может оказывать положительное влияние на про­цессы мышления, памяти и внимание. Электромаг­нитные методики — транс краниальная магнитная (22) и электрическая (42) стимуляции могут ока­зывать противотревожный и антидепрессивный эф­фект.

Лазеротерапия, направленная на рефлексоген­ные зоны, дает, напротив, психостимулирующий и иногда эйфоризирующий эффект, а также ока­зывает вегетостабилизирующее действие и устра­няет астенические явления (2).

Иногда проявляет­ся ее влияние, близкое к эффектам ноотропов. Сво­евременное применение гипербарической оксиге-нации уменьшает вероятность развития амнести-ческих, аффективных и неврозоподобных рас­стройств (7), а также способствует редукции уже развившихся психозов (16), не влияя, однако, на развитие «лобного синдрома».

Лечебная физкультура, массаж (общий и точеч­ный), иглорефлексотерапия могут оказывать общее психостимулирующее и упорядочивающее психи­ческую деятельность действия.

30.6. Общеоздоровительные мероприятия

Важную роль в повышении эффективности психи­атрической реабилитации играют режим, диета, здоровый образ жизни. Все это подбирается инди­видуально в зависимости от состояния больного.

Длительность лечебно-охранительного режима при сотрясении головного мозга обычно составля­ет 1 — 2 недели, при ушибах мозга легкой и сред­ней тяжести до 3 — 5 недель, при тяжелых ушибах и сдавлениях мозга — свыше 6 недель. Введение

511

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

лечебно-активирующего режима осуществляется при стабильном неврологическом и соматическом состоянии больного, когда сводится к минимуму опасность возникновения грозных осложнений и последствий травмы.

Даже практически полностью восстановившимся после ЧМТ больным требуется напоминание о не­обходимости на длительный срок воздерживаться от алкоголя; ограничивать эмоциональные и ум­ственные перегрузки (вредны, впрочем, и реко­мендации не допускать их совсем); избегать жары, духоты (в частности, бани), длительной езды в транспорте; больше находиться на свежем воздухе; уделять внимание физическим упражнениям и дру­гим видам двигательной активности; правильно и рационально питаться.

30.7. Психотерапия и методы психосоциального воздействия

Необходимость сочетания биологических и пси­хосоциальных методов воздействия при ЧМТ в на­стоящее время не вызывает сомнений. В свете это­го требуется индивидуальное для каждого больно­го решение вопросов: 1) о сроках начала активи­зации психической и социальной деятельности; 2) о выборе адекватных методов воздействий на раз­ных стадиях восстановления психической деятель­ности.

Традиционная психотерапия, при проведении которой требуется прежде всего соблюдения прин­ципа партнерства между врачом и больным, при­меняется в случаях, когда у больных уже достаточ­но восстановлены способность к вербальному кон­такту, ориентировка, интеллектуально-мнестичес-кие процессы (память, мышление, внимание) и основные личностно-волевые характеристики (кри­тика, инициатива, возможность элементарного контроля за поведением).

На более ранних этапах восстановления долж­ны применяться иного рода воздействия, в част­ности, метод психостимулотерапии, разработанный в Институте нейрохирургии имени Н.Н.Бурденко РАМН (5).

30.7.1. Психостимулотерапия

Представляет собой комплекс специальных непос­редственных воздействий на пострадавших с ЧМТ, выходящих из коматозного состояния и обнаружи­вающих грубые дефекты различных психических процессов.

Теоретическими предпосылками психостимуло­терапии являются:

1. Представления о взаимоотношениях мозга и психики: психическая деятельность не только воз­ никает в результате функционирования мозга, но и сама влечет за собой повышение функциональной активности мозга, даже поврежденного; в зависи­ мости от содержания психической деятельности больше активируются левое (при вербальных воз­ действиях) или правое (при сенсорной стимуляции, эмоциональных воздействиях) полушарие мозга.
2. Концепция о трехвременной структуре пси­ хосенсорных и психомоторных процессов — пси­ хическая деятельность опирается на прошлый опыт, осуществляется в настоящее время и завершается значимым результатом в будущем.

Соответственно этому, в психостимулотерапии выделяют три основных задачи:

1. оживление опыта прошлой деятельности больного, актуализация накопленных к моменту травмы знаний, в том числе чувственных (о близ­ ких людях, привычных ситуациях, событиях и т.п.) и абстрактных, полученных в процессе учебы и об­ щения с окружающими;
2. возобновление навыков осуществления пси­ хической деятельности, социального поведения в настоящем времени;
3. восстановление произвольного начала пси­ хической деятельности, инициативы, активного стремления больных к завершению действий, по­ ступков, сложной и последовательной психомотор­ ной деятельности значимым для больного резуль­ татом в будущем.

Эти задачи решаются путем создания специаль­ных условий (терапия средой) и методичного осу­ществления различных приемов, одни из которых содержат элементы сенсорной стимуляции (45, 46).

другие — познавательной (36, 43) или нейропси-хологической (19) реабилитации, третьи — пове­денческой терапии (24).

Все применяющиеся стимулы условно делят на две группы.

Первая — неречевые воздействия, среди кото­рых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве ко­торых может выступать и вся окружающая ситуа­ция в целом.

Во вторую группу объединены речевые воздей­ствия: обращения к больному, инструкции (прось­бы), вопросы, информационные сообщения, разъ­яснительные и коррекционные беседы.

Практически на всех стадиях восстановления психической деятельности применяется сочетание

512

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

тех и других воздействий. Но преобладание невер­бальных стимулов вначале сменяется преимуще­ственным использованием речевых воздействий в дальнейшем.

Целесообразно чередовать воздействия, направ­ленные на преимущественную активизацию пра­вого и левого полушарий головного мозга. При этом, опираясь на относительно сохранные (восстановив­шиеся) процессы, стараться возобновить (или раз­вить) нарушенные.

Приемы психостимул отер апии должны осуще­ствляться не только специалистами (врачами, ме­тодистами, средним медицинским персоналом), но и родственниками и близкими больного.

В коме и близких к ней вегетативном состоянии и акинетическом мутизме приемы направлены на вызывание возможно более разнообразных элемен­тарных ощущений у больного. Целесообразно чере­дование стимулов, несходных по направленности на различные анализаторы, по силе (например, громкости звука), по местонахождению источника воздействия. Обязательно сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Стимулы должны не только содержать информацию, но и нести разно­образную эмоциональную окраску. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с боль­ными родных и близких, что необходимо обеспе­чить как можно раньше.

На стадиях восстановления словесного контак­та (мутизм с пониманием речи, дезинтеграция речи) сочетаются и чередуются просьбы, вопро­сы, информационные сообщения, которые долж­ны исходить как от знакомых (близких), так и не­знакомых лиц. Используются то успокаивающий, то требовательный тон, чередуются доброжелатель­ность, озабоченность, негодование, мягкий юмор. Особенно важным является создание условий, тре­бующих от больного ответов — в начале жестами, а потом и устных, а также спонтанных реплик.

На стадии восстановления ориентировки отдель­ные вопросы и вся беседа в целом должны стро­иться таким образом, чтобы привести больного в активное состояние, удержать в нем, заставить па­циента задуматься над вопросом, заметить свои ошибки, вызвать неудовлетворенность ими, заста­вить вести поиск подсказок в окружающей обста­новке.

После восстановления всех видов ориентировки (на стадиях интеллектуально-мнестической недоста­точности и психопатоподобного синдромов) при­емы способствуют поиску самим пациентом различ­ных компенсаторных механизмов (например, запи­сывание сведений при нарушениях памяти), побуж-

дают больного осуществлять контроль за своими эмоциями и поведением (в этом плане психостиму-лотерапия приближается к поведенческой терапии).

30.7.2. Традиционная психотерапия

Опыт традиционной психотерапии распространя­ется, в основном, на больных, перенесших ЧМТ легкой и средней степени тяжести (9, 23).

Подчер­кивается, что она возможна только с момента осоз­нания факта травмы, стойкого возвращения созна­ния и возможности установления продуктивного контакта (10, 11).

К основным видам этого вида лечения относятся:

а) Рациональная психотерапия. Является разно­ видностью личностно-ориентированной (реконст­ руктивной) психотерапии (9, 15).

Наиболее рас­ пространенный и доступный метод, применяемый для реабилитации больных с ЧМТ: состоит в том, что с больным проводятся целенаправленные бе­ седы с разъяснением особенностей его заболева­ ния и состояния, путем доказательного (логичес­ кого, аргументированного) убеждения вызывают­ ся изменения поведения, установок, отношения к себе и окружающей действительности, проводится коррекция противоречивости, непоследовательно­ сти и бездоказательности суждений и образа мыс­ лей больного. Такого рода воздействия могут про­ водиться любым специалистом, владеющим логи­ ческим убеждением, знающим больного и вызы­ вающем его расположение.

б) Суггестивная терапия. Имеет меньшее значе­ ние в реабилитации больных с травматическим повреждением мозга, особенно тяжелым. Основным приемом является суггестия — внушение, которое проводится психотерапевтом или другим специа­ листом, имеющим высокий авторитет у больного. Часто имеет форму бездоказательной команды (при­ зыва или лозунга), вызывающей у больного опре­ деленные мысли, чувства, образы, ощущения, дви­ жения, вегетативные реакции. Может проводиться в бодрствующем состоянии или в вызванном не­ посредственным воздействием психотерапевта сне (гипнотерапия, внушение на фоне гипноза).

в) Поведенческая терапия. Состоит в закрепле­ нии желательных форм поведения и устранении патологических путем специальных тренировок (24, 31), образовании положительных или отрицатель­ ных связей.

г) Метод аутогенной тренировки. Это вид пси­ хотерапии, при котором больной выступает и как источник, и как объект воздействия. Его обучают специальным формулировкам самовнушения, на-

513

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

правленного на улучшение самочувствия и коррек­цию настроения и поведения.

д) Групповая психотерапия. Включает в себя как традиционные психотерапевтические (например, поведенческие), так и психосоциальное методы воз­действия. В специально создаваемой группе из па­циентов с последствиями ЧМТ могут проводится, например, специальные занятия для улучшения по­знавательных процессов (33) или для устранения фрустрации и наркоманических тенденций (25).

30.7.3. Методы психосоциального воздействия

Эти методы часто являются решающими в плане возвращения больных в семью, общество, к про­изводительному труду. При ЧМТ применяются сле­дующие методы:

а) терапия средой — воздействие путем измене­ ния непосредственного окружения больного — внешней обстановки и микросоциалъной среды таким образом, чтобы вызвать коррекцию продук­ тивных психопатологических нарушений и способ­ ствовать стимуляции активности больных в преодо­ лении дефицитарных расстройств.

При осуществлении этого вида терапии прида­ется значение удобству, просторности, хорошей освещенности, приятному внешнему виду поме­щений, где находится больной; взаимоотношению больного с соседями по палате и медперсоналом.

Особую работу проводят с родственниками и близкими больного, привлекая их к сотрудниче­ству в целенаправленном устранении болезненных проявлений. Этот аспект лежит в основе одного из самых важных подвидов терапии средой — семей­ной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных (30), в результате которой возникает груп­повое взаимодействие, направленное на измене­ние межличностных отношений в семье. Целью яв­ляется не только приспособление больного к сре­де, но и среды к нему.

б) терапия занятостью — вид социотерапии, при котором больные привлекаются к различным, преимущественно продуктивным занятиям, име­ ющим характер хобби — творчеству, домоводству, развлекательно-познавательным и спортивным мероприятиям.

Этот вид терапии имеет целью стимулировать социальную активность больных путем развития раз­личных форм проведения досуга, обогащением внутреннего мира и расширением круга интересов. Разновидностями этого вида терапии являются

культтерапия (психотерапевтически ориентирован­ное воздействие развлекательно-познавательных ме­роприятий), библиотерапия (воздействие чтением), музыкотерапия (воздействие музыкальными заня­тиями), арттерапия (воздействие изобразительным искусством) и т.д. Пассивные формы (прослуши­вание рассказов, музыки, просмотр кино, посе­щение театра) постепенно сменяются активными (участие в обсуждении, собственное творчество).

в) трудотерапия — лечение производительным трудом: от простых его видов в щадящих услови­ях (лечебно-трудовые мастерские) до промыш­ленной реабилитации, осуществляемых на пред­приятиях.

Литература

1. Авруикий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных: Руководство для врачей.— 2-е изд.— М.— Ме­ дицина, 1988.
2. Анищенко Г.Я., Даллакян И.Г., Доброхотова Т.А. и др. Клинико-психопатологические и электроэнцефалог­ рафические корреляции у больных с ЧМТ при лазерной терапии. // Журнал невропатологии и психиатрии.— 1989.— № 5.- С.37-41.
3. Вольф М.Ш. Эпилепсия (клиника, лечение, элект­ роэнцефалография, патоморфоз и организация тера­ пии).— М.— Медицина. — 1991.
4. Гогитидзе Н.В. Динамика нейропсихических синд­ ромов под влиянием различных нейротропных препара­ тов у больных с ЧМТ. Автореферат, дисс…. канд. психол. наук.— М.— 1990.
5. Доброхотова Т.А., Зайцев О.С, Гогитидзе Н.В. Пси- хостимулотерапия в реабилитации больных с тяжелой ЧМТ, сопровождающейся длительной комой. Методи­ ческие рекомендации.— М,— 1991.

6. Закон Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях прав при ее оказании. // Социальная и клиническая психиатрия.— 1992.— № 4.— С.141 —156.
7. Исаков Ю.В., Ромасенко М.В., Чудин А.С., Щел­ ковский В.Н. Гипрбарическая оксигенания в профилак­ тике психических нарушений у больных в остром пери­ оде тяжелой ЧМТ.// Журнал невропатологии и психи­ атрии.- 1984.- № 5.- С. 762-766.
8. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных.— Л.— Медицина.— 1985.
9. Карвасарский Б.Д. Психотерапия.— М.— Медици­ на.- 1985.

10. Морозов A.M. Психогигиенический комплекс для больных, перенесших ЧМТ. Методические рекоменда­ ции,— Харьков.— 1986.
11. Морозов А.М. Психотерапия у больных, перенес­ ших ЧМТ. // Вопросы нейрохирургии,— 1989.— № 5.— С. 41-43.
12. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии.— М.— «Восток». — 1996.
13. Нисс А.И. Место нейрометаболических стимуля­ торов (перебропротекторов) в современной системати­ ке психотропных средств и основные виды их клиничес­ кой эффективности. — Журнал невропатологии и пси­ хиатрии.— 1984,- № 8.— С. 750-756,

514

Психиатрическая реабилитация больных с черепно-мозговой травмой

14. Ремезова Е.С. Дифференцированное лечение боль­ ных эпилепсией.— М.— Медицина.— 1965.
15. Серебрякова Т.В. Основные методы психотерапии. //Александровский Ю.А. Пограничные психические рас­ стройства.— М.— Медицина,— 1993.— С. 315—320.
16. Тищенко А.Т. Гипербарическая оксигенация в кли­ нике психических нарушений при тяжелой ЧМТ. // Жур­ нал невропатологии и психиатрии.— 1976.— № 2.— С. 262-268.

17. Турова А.Д., Сапожникова Э.И. Лекарственные растения СССР и их применение.— 4 изд.— М— Меди­ цина.— 1984.
18. Ураков СВ. Корсаковский синдром у больных с ЧМТ. Автореферат дисс. … канд. мед. наук.— Москва.— 1999.
19. Цвсткова Л.С. Нейропсихологическая реабилита­ ция больных. Речь и интеллектуальная деятельность.— М.- Изд. МГУ- 1985.
20. Чавтур А.Г. Применение постоянного магнитного поля в комплексном лечении ЧМТ и ее последствий. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии.— Иваново.- 1995.- С. 218-222.
21. Arciniegas D., Adler L., Topkoff J. et al. Attention and memory dysfunction after traumatic brain injury: cholinergic mechanisms, sensory gating, and a hypothesis for futher investigations. // Brain Inj.— 1999.— 13.— P. 1—13.
22. Baker-Price L.A., Persinger M.A. Weak, but complex pulsed magnetic fields may reduce depression following traumatic brain injury. // Percept. Motor Skills.— 1996.— 83.— P. 491—498.
23. Bennett T.L., Raymond M.J. Emotional consequences and psychotherapy for individuals with mild brain injury. // Appl. Neuropsychol. — 1977.—4. — 55—61.
24. Brotherton F.A., Thomas L.L., Wisotsek I.E., Milan M.A. Social skills traning in the rehabilitaton of patients with traumatic closed head injury. // Arch. Phis. Med. Rehabil.— 1988, Vol. 69.- P. 827-832.

25. Delmonico R.L., Haniey-Peterson P., Englander J. Group psychotherapy for persons with traumatic brain injury; management of frustration and substance abuse. // J. Head Trauma Rehabil.- 1998.- 13.- P. 10-12.
26. Dinan T.G., Mobayed M. Treatment resistance of depression after head injury: apreliminary study of amitriptiline response. //Acta Psychiatr Scand.— 1992.— 85.- P. 292—294.
27. Evans R.W., Gualtiery C.T., Patterson D. Treatment of chronic closed head injury wifh psychostimulant drugs: a controlled case study and an appropriate evaluation procedure. // J. Nerv. Ment Dis.- 1987.- 175.- P. 106-110.

28. Goldstein L.B. Basic and clinical studies of pharmacologic effects on recovery from brain injury. //J.Neu- ral.Translant.Plast,- 1995.- 4.- P. 175-92.

29.LalS., MerbitzC.P., Grip J.C.Modification of func­tion in head-injured patients with Sinemet. // Brain Inj.— 1988.-2.-P. 225-233.

30. Lauer-Listhanus B. Group psychotherapy for families of head injured adults: a psychoeducational approach. // Counsel. Psychol- 1991.- 4.- P. 351-354.
31. Lennox D., Brune P. Incidental teaching for training communication in individuals with traumatic brain injury. // Brain injury.- 1993,- 5.- P. 449-454.

32. Lewin J., Summers D. Succesfull treatment of episodic dyscontrol withcarbamazepine.//BrJ. Psychiatry.— 1992.— 161.-P. 261-262.
33. Lundgren C.C., Persechino E.L. Cognitive group: a treatment program for head-injured adults. // Am.J.Occup. Ther.- 1986.- 40.- p. 397-401.
34. Lux W.E. Pharmacological strategies in the manage­ ment of cognition and behavior following traumatic brain injury. // Recovery after traumatic brain injury./ Ed. by B.P.Uzzell and H.H.Stonnington.— Lawrence erlbaum associates, publishers.— Mahwah, New Jersey,— 1996.— P. 99—112.
35. Massagli T.L. Neurobehavioral effects of phenitoin, carbamasepine and valproic acid: implication for use in traumatic brain injury. //Arch. Phys. Med. Rehab.— 1991.— 72.- P. 219-226.
36. Mazmanian P., Kreutzer J., Devani C, et al. A survey of acredited and other rehabilitation facilities: education, training and cognitive rehabilitation in brain-injury programmes. // Brain injury.— 1993.— № 5.— P. 449—454.
37. McDowell S., Whyte J., D’Esposito M. Differential affect of a dopaminergic agonist on prefrontal function in traumatic brain injury patients. // Brain.— 1998.— 121.— P. 1155-1164.
38. Mysiw W.J., Jackson R.D., Corrigan J.D.Amitripty- line for posttraumatic agitation. // Am. J. Phys. Med. Rehabil.— 1988.-67.- P. 29-33.
39. Pope H.G., McElroy S.L., Satlin A. et al. Head injury, bipolar disorder, and response to valproate.// Compr. Psy­ chiatry.- 1988.- 29.- P. 34-38.
40. Schreiber S., Klag E., Grass Y. et al. Benefical effect of risperidone on sleep disturbance and psychosis following traumatic brain injury. // Int. Clin. Psychopharmacol.— 1998.— 13.-P. 273-275.
41. Sloan R.L., Brown K.W., Pentland B. Fluoxetin as a treatment for emotional lability after brain injury. // Brain inj.- 1992.- 6.- P. 315-319.
42. Smith R.B., Tibery A., Marshall J. The use of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of closed head injury patients.//Brain Inj. — 1994. — 8. — P.357—361.
43. Solberg M.M., Mateer C.A. Introduction to cognitive rehabilitation: theory and practice. — New York, 1989.

44.Stanislav S.W.Cognitive effects of antipsychotic agents in persons with traumatic brain injury. // Brain injury.— 1997.- 11.-P. 335-341.

45. Wilson S.L., Powell G.E., Elliott K., Thwaites H. Sensory stimulation for patients in vegetative states. // Brain injury.- 1991.-Vol. 5.-P. 393-400.
46. Wood R.L. Critical analysis of concept of sensory stimulation for patients in vegetative states. // Brain injury. — 1991.-Vol. 5.- P. 401-409.
47. Wroblewski B.A., Guidos A., Leary J., Joseph A.B. Control of depression with fluoxetine and antiseizure medi­ cation in a brain-injured patient (letter) //Am. J. Psychitry,— 1992.- 149.-P. 273.
48. Wroblewski B.A., Joseph A.B., Cornblatt R.R. Anti- depressant pharmakotherapy and and the treatment of de­ pression in patients with severe traumatic brain injury: a controlled, prospective study. //J.Clin.Psychiatry.— 1996.— 57.-P. 582-587.

515