1. Процесс церебролизации, кортиколизации, неокортиколизации ф-й мозга в онтогенезе

метки: Сосуд, Нарушение, Симптом, Кровоизлияние, Деятельность, Восприятие, Функция, Угнетение

Изучение онтогенеза ЦНСпозволило установить, что головной мозг образуется из мозговых пузырей, возникающих в результате неравномерного роста передних отделов медуллярной трубки. Из этих пузырей формируются передний мозг, средний мозг и ромбовидный мозг. В дальнейшем из переднего мозга образуются конечный и промежуточный мозг, а ромбовидный мозг также разделяется соответственно на задний и продолговатый мозг.

Из конечного мозга соответственно формируются полушария большого мозга, базальные ганглии, из промежуточного мозга – таламус, эпиталамус, гипоталамус, метаталамус, зрительные тракты и нервы, сетчатка. Из заднего мозга формируются мост и мозжечок. Мост мозга граничит внизу с продолговатым мозгом. Задняя часть медуллярной трубки формирует спинной мозг, а ее полость превращается в центральный канал спинного мозга. В конечном мозге располагаются боковые желудочки, в промежуточном мозге – III желудочек, в среднем мозге – водопровод мозга, соединяющий III и IV желудочки; IV желудочек находится в заднем и продолговатом мозге.

В эволюции происходит бурный рост новой коры – неокортеса, нарастает площадь третичных зон. Цитоархитектонические поля ГМ:

Первичные корковые поля- проекционные зоны, получают инфу от периферических отделов анализаторов. В этих зонах доминируют глубокие слои коры (4,5).

Особенность полей- наличие в них соматотопической проекции (участки тела представлены соответственно их функц значимости).

Вторичные — проекционно-ассоциативные зоны коры, осуществляющие интеграцию информации, с первичных зон и подкорковых образований. Доминируют 2-3 слои коры, клетки с короткими аксонами – один из морфологических

субстратов высшей интегративной деятельности мозга.

Третичные — ассоциативные зоны, не имеющие непосредственной связи с периферическими образованиями

(зоны перекрытия).Представлены верхними слоями клеток.

К моменту рождения у чел полностью созревают подкорковаппараты и первичн зоны коры. Трет зоны созрев к 2-3 годам, оконч формир к 6-7. В соответствии с теорией системной динамической локализацией высших мозговых функций ВПФ формируются в результате интегрированной деятельности всего головного мозга.

ВПФ – функциональные системы со сложным иерархическим строением, условно-рефлекторны по механизму, развиваются уже после рождения и только в социальной среде, под воздействием уровня цивилизованности данного общества, в том числе и языковой культуры. В каждой форме поведения проявляется вертикально организованная иерархия конвергенций функциональных систем мозга, связанных восходящими и нисходящими влияниями по принципу нейронных кругов, обратных связей

Проблема соотношения психики и мозга

... Н. Ливановым, на котором возможно одновременно регистрировать до 150 пунктов возбуждения коры головного мозга и отражать динамику этих пунктов на телевизионном устройстве. Это позволило ... Она ставит нижележащие образования под контроль тех программ, которые возникают в коре головного мозга и выполнение которых нуждается в модификации и модуляции состояний бодрствования. & ...

2. Геморраг инсульт. (апоплексия)

Этиология. ГБ, симптоматическая АГ и врожденные сосудистые аномалии-аневризмы сосудов мозга. Возможно на фоне нарушения свертываемости крови (гемофилия, передозировка тромболитиков).

Патогенез.Геморрагический инсульт развивается чаще в результате разрыва сосуда, который обычно происходит при подъеме артериального давления и приводит к образованию гематомы. К этому предрасполагают резкое истончение, расслоение стенки измененного сосуда, образование милиарных аневризм, врожденные аневризмы и другие сосудистые аномалии, деструкция стенки сосуда при васкулитах. Значительно реже возникают кровоизлияния при повышении проницаемости сосудистой стенки. Диапедезное кровотечение – следствие вазомоторных нарушений, длительного спазма сосуда, приводящего к замедлению в нем кровотока, и последующей его дилатации. При этом возникают повышение проницаемости стенки сосуда, выпотевание из него плазмы и форменных элементов крови. Мелкие периваскулярные кровоизлияния, сливаясь, образуют небольшие или обширные геморрагические очаги. Внутричерепные кровоизлияния могут быть и следствием черепно-мозговой травмы.

Патоморфология.При геморрагических инсультах возможны кровоизлияния типа гематомы и геморрагического пропитывания. Чаще выход крови происходит из артериальных сосудов, однако иногда возникают и венозные кровоизлияния. Отдельную группу составляют кровоизлияния, обусловленные разрывом врожденных аневризм и других мальформаций сосудов головного мозга.

Клинические проявления.возникает внезапно, при волнении, физических нагрузках, переутомлении. Иногда предшествуют «приливы» крови к лицу, головная боль, видение предметов в красном свете, рвота, учащение дыхания, гемиплегия или гемипарез, нарушение сознания (оглушение, сопор или кома).

Коматозное состояние может развиться в начальной фазе инсульта, и больной сразу же оказывается в крайне тяжелом состоянии.

Дыхание шумное, стерторозное; кожа холодная, пульс напряженный, замедленный, артериальное давление обычно высокое, взор часто обращен в сторону патологического очага, иногда на стороне кровоизлияния расширен зрачок, возможны расхождение глаз, «плавающие» движения глазных яблок; на противоположной патологическому очагу стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит», часто обнаруживаются симптомы гемиплегии: выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», снижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа. Нередко появляются менингеальные симптомы.

Обширные кровоизлияния в большое полушарие мозга нередко осложняются вторичным стволовым синдромом. Он проявляется прогрессирующими расстройствами дыхания, сердечной деятельности, сознания, изменениями мышечного тонуса по типу горметонии (периодические тонические спазмы с резким повышением тонуса в конечностях) и децеребрационной ригидности, вегетативными расстройствами.

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга

... сосудов головного мозга; приемом препаратов, снижающих свертываемость крови; заболеваниями, которые сопровождаются понижением свертываемости крови; опухолями головного мозга. Иногда ... гематома; Вентрикулярное кровоизлияние; Субдуральная гематома; Эпидуральная гематома; Субарахноидальное кровоизлияние. • Последствия ... хватательного рефлекса и симптомов орального автоматизма. При двусторонних ...

Для кровоизлияний в ствол мозга— симптомы поражения ядер черепных нервов и парезы конечностей, которые иногда проявляются в виде альтернирующих синдромов. Часто наблюдаются страбизм (косоглазие), анизокория, мидриаз, «плавающие» движения глазных яблок, нистагм, нарушения глотания, мозжечковые симптомы, двусторонние пирамидные рефлексы. При кровоизлиянии в мост отмечаются миоз, парез взора в сторону очага (взор обращен в сторону парализованных конечностей).

Для кровоизлияния в мозжечокхарактерны выраженное головокружение, миоз, нистагм, симптом Гертвига—Мажанди (расходящееся косоглазие в вертикальной плоскости), повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи, гипотония или атония мышц, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии, отсутствие парезов конечностей, атаксия.

Течение.Наиболее тяжелыми осложнениями геморрагического инсульта являются отек мозга, прорыв крови в желудочки мозга, сдавление и смещение мозгового ствола. При обширных полушарных геморрагиях, осложненных рано присоединившимся прорывом крови в желудочки, сразу развивается коматозное состояние, маскирующее очаговые симптомы, и быстро, через несколько часов, а иногда сразу наступает летальный исход. Так же быстро смерть наступает при кровоизлиянии в мозжечок и мозговой ствол, осложненном прорывом крови в IV желудочек. Летальность при кровоизлияниях в мозг высокая и колеблется в пределах 60-90 %.

При ограниченных латеральных полушарных гематомах сознание обычно нарушено не так глубоко. Состояние больных сначала стабилизируется, а затем улучшается: сознание становится ясным, уменьшаются вегетативные расстройства, исчезают признаки вторичного стволового синдрома, постепенно уменьшаются очаговые симптомы. Вслед за периодом ранней мышечной гипертонии и гипотонии (чаще с 3-й недели заболевания) начинает формироваться поздняя гемиплегическая гипертония спастического типа с характерной позой Вернике – Манна (сгибание предплечья, пронация и сгибание кисти, сгибание пальцев, разгибание бедра и голени).

Субарахноидальное кровоизлияние.Чаще возникает вследствие разрыва аневризмы сосудов основания мозга, реже – при гипертонической болезни, атеросклерозе сосудов головного мозга или других сосудистых заболеваниях. У части больных до развития кровоизлияния наблюдаются приступы ассоциированной мигрени в виде острых болей в лобно-глазничной области в сочетании с признаками пареза глазодвигательного нерва. Изредка предвестником субарахноидального кровоизлияния являются головокружение, «мелькание» в глазах, шум в голове. Развитие субарахноидального кровоизлияния обычно бывает острым, без предвестников. Появляется резкая головная боль («удар в затылок», «распространение в голове горячей жидкости»), которая вначале может быть локальной (в области лба, затылка), затем становится разлитой. Нередко боль отмечается в шее, межлопаточной области. Одновременно с головной болью возникают тошнота, рвота, кратковременное или длительное расстройство сознания, психомоторное возбуждение. Возможны эпилептические припадки. Быстро развиваются менингеальные симптомы (ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.), светобоязнь. Очаговая мозговая симптоматика на начальном этапе кровоизлияния выявляется не всегда, однако при разрыве базальных артериальных аневризм возможны признаки поражения черепных нервов, особенно глазодвигательных, иногда зрительного нерва или зрительного перекреста. Отмечается повышение температуры тела. Могут быть дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства.

Нарушения сознания 2

... водопровод мозга, отверстия Лушки, Мажанди), раздражения сосудов и оболочек мозга, ликворо- динамических нарушений. К общемозговым симптомам относят нарушения сознания, головную боль, головокружение, ... паутинной оболочек головного мозга, развивающийся вследствие повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. В основе менингеального ...

Диагностика. 1) офтальмоскопия- кровоизлияния в сетчатку глаз, гипертоническая ретинопатия. 2) исслед ЦСЖ – примесь крови. 3) ангиография – смещение интрацеребральных сосудов. 4) КТ, МРТ – наличие в полости черепа зоны повышенной плотности тканей, можно определить локализацию и размер.

Лечение.

Консервативное.

• коррекция АД: если АД >230/140, дают нитропрусид
• снижение ВЧД: осмотические диуретики, мочевина, манитол – 0,5-2,0 г/кг
• коррекция судорог: фенитоин, реланиум, оксибутират N
• профилактика тромбоза: гепарин подкожно

Хирургическое(показания – гематома в мозжечке, внутрижелудочковое кровоизлияние, субкортикальная гематома).

• снижение масс — эффекта
• уменьшение локального Р и ВЧД
• снижение высвобождения из гематомы нейротоксических в-в.

3. План обследования при коматозном состоянии

Кома – патологическое угнетение ЦНС, глубокая потеря сознания, угнетение рефлексов на внешние раздражения, расстройства регуляции жизненно важных функций. Не разбудимы никакими даже самыми энергичными мероприятиями

Диагностика: Задача невролога исключить первичное поражение ЦНС у больного находящегося в коме ( травму головного мозга, инфекционно-токсический процесс,включая менингит, инсульт).

НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИИРОВАТЬ МОЗГОВУЮ И НЕМОЗГОВУЮ КОМЫ!

• сбор анамнеза у родственников и сопровожд лиц
• обследование для выявления травм, алкоголя, цвета кожи, запаха, восстановление дыхания и серд деят, опр неврологический статус.
• Определение парезов у пациента в коме (симптом паруса, Боголепова (паретическая стопа на стороне пареза), проба кукольных глаз – глова поворачивается, глаза отсаются на месте)
• определание уровня сознания: 1) оценка поведения – простое, элементарное, сниж двигат активности, 2) р-ия на внешн стимул – 1ур-нь- ответ по типу реактивности, рефлекторный ответ, 2 ур-нь – ответ по типу восприятия( если мигает при приближении предмета к глазам, отвечает на вопрос, 3 ур-нь – ориентировочной р-ии.
• сумма баллов по шкале комы Глазго: 1) спонтан открывание глаз -4б, на речь -3б, на боль(зажим фаланг, надавливание на угол глаза, зажим соска, эл ток) – 2б, не открыв – 1б; 2) двигат ответ непарализов стороны: выполнение команд -6б, отсутствие ответа на люб раздраж- 1б.3) словесный ответ –от 1(нет ответа) до 5 б. В итоге ∑ от 15 б (сохранное созн) до 3 б –мах глубокая кома.
• оценка р-ии на стимул:

• движения:1- адекватныесохранены проводники от КБП ч/з внутр капсулу, ствол, спин мозг.2 – ассиметричныепораж кортико-спинального пути.
• р-ия зрачков на свет:сохр при метабол комах, односторонняя р-иязащемление ножки мозга
• движения глазных яблок: диссоциированныедисф-ия ствола, паралич отведенияувелич ВЧД, отведение в сторонуглаза смотрят на очаг, нистагмпораж ствола/ мозжечка.

• оценка вегетативных ф-ий. патологическое дыхание Чейна-Стокса(череда гиперпноэ и апноэ)метабол нарушения/ дисфункция КБП +пораж ствола.
• клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи,

Дополнительная информация.

Нарушение сознания

... затухают безусловные рефлексы. Причины снижения уровня сознания: экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипок­сия и гипогликемия, нарушение водно-солевого баланса, ... вокруг них суету и шум. Сопор (патологический сон) – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Разбудить не удается. Сохраняются простейшие реакции ...

Стадии комы: 1- легкая. Нарушение корково-подкорковых функций. Реакция лишь на сильные болевые раздражения в виде хаотического двигательного беспокойства, не локализуя боль. Тазовые функции нарушены. Рефлексы сохранены. М.б. симптом Бабинского, декортикационная ригидность ( руки согнуты, ноги – разогнуты).ЭЭГ — диффузные нарушения. Альфа-ритм не регулярный , появляется низко амплитудная медленная активность. Отсутствует лобно-затылочный зональный градиент.

2 — выраженная.Более резкое угнетение корковых и подкорковых функций с растормаживанием стволовых и спинальных автоматизмов (рефлексы орального автоматизма, симптом Бабинского, снижение корнеальных и зрачковых рефлексов, миоз или легкое расширение зрачков, изменение мышечного тонуса).

Реакция на боль и другие внешние раздражения отсутствует. М.б. Нарушения дыхания.ЭЭГ– отсутствует альфа-ритм, доминирует медленная активность. Билатеральные вспышки медленных волн ( пароксизмальная активность), с преобладанием их в передних отведениях

3 стадия –глубокая.Нарушение функции среднего мозга и моста. Двусторонний фиксированный мидриаз, атония, арефлексия, патологическое дыхание Чейна-Стокса(череда гиперпноэ и апноэ), падение сердечной деятельности.

4Стадия – запредельная.Нарушение функции продолговатого мозга. Искусственное поддержание дыхания и сердечной деятельности. Далее наступает смерть мозга.

Оглушение– угнетение сознания с сохранением ограниченного словесного контакта на фоне изменения порога восприятия внешних раздражителей и снижения психической активности.

При оглушении отмечается: — снижение концентрации внимания, — ответы на вопросы после паузы или дополнительной стимуляции, — замедленное выполнение команд, — быстрая истощаемость, — мимика бедная, — неточная ориентировка во времени

Гиперсомния– нарастание угнетения сознания в виде постоянной сонливости. Иногда с эпизодами двигательного возбуждения. Ответы на вопросы односложные, после настойчивых обращений. Выполняются только элементарные задания.Возможны персеверации. Дезориентировка во времени, может быть и в месте

Сопор– глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители ( болевые, звуковые и др.).

Сонливы, могут совершать автоматические стереотипные движения. Локализуют источник боли.

Очаговые симптомы: 1. Односторонний симптом «паруса»;2. Стопа Боголепова;3. Анизокория – кардинальный признак височно-тенториального вклинения;4. Парез взора ( стволовой, полушарный);5. Одностороннее снижение корнеального рефлекса;6. Стойкие глазодвигательные расстройства ( косоглазие по вертикали, горизонтали);7. Односторонние менингеальные симптомы ( скуловой Бехтерева, Мондонези, Кернига);8. Одностороннее повышение или понижение мышечного тонуса;9. Сухожильная анизорефлексия; 10. Одностороннее снижение подошвенного рефлекса;11. Односторонние патологические симптомы;12. Отсутствие или изменение окулоцефалического рефлекса

4.Экзогенно-органические психопатологические расстройства

Экзогенные психозы представляют собой группу психических заболеваний, объединенных общей этиологией (инфекции, интоксикации, черепно-мозговые травмы и т.д.), особенностями клинических проявлений, течения и исходов.

107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...

... (оптическая буря) Расстройство схемы тела - ощущение деформации, диспропорциональности всего тела (тотальное нарушение) или отдельных его частей (парциальные расстройства). Тело кажется больному ... и токсоманиях, при шизофрении, при органичкских заболеваниях. 90) Психосенсорные расстройства. (метаморфопсии). Расстройства схемы тела. Клиника. Диагностическое значение. Метаморфопсии – искажение ...

При органических поражениях НС: 1-) нарушение когнитивных функций, снижение памяти и интеллекта, 2) расстройства восприятия (галлюцинаторный бред, депрессия, тревога, эйфория), содержания мыслей, настроения и эмоций.

• амнестический синдром (Корсаковский) – нарушение памяти на недавние отдельные события, с норм когнитивной функцией, сниж способности к усвоению нового материала, конфабуляция – восполнение пробелов в памяти воображением. Возникает при забол срединных структур мозга (гипокамп, гипоталамус).

  Мышление – познавательная деятельность, направленная на установление связей м/у явлениями ( анализ, синтез, обобщение) с формированием суждений. Память – свойство ЦНС усваивать из опыта информацию, сохранять ее и использовать при решении актуальных задач.

• деменция –приобретенное слабоумие, сниж интеллекта, памяти, сниж понимания речи, нарушение навыков, на фоне хронического органического поражения головного мозга..Критерии деменциипоDSMIV: нарушение памяти; наруш 1 и более нижележащих ВПФ (праксис, гнозис, речь); затруднения в быту и в профессиональной сфере. сохранное сознание. Критерий – длится более 6 месяцев, так как существует псевдодеменция при депрессиях.Этиология: бол Альцгеймера, алкоголь, сосудистые деменции, лекарств интоксикации, дефицит витаминов, реже – ЧМТ, туберк, хрон инф, опухоли, порфирия.Классификация д.1) кортикальные/субкортикальные/смешанные 2) возрастные / нозологические.Сосудистые деменции: мультифакториальные/ обусловленные инфарктом / обусловленные поражением мелких сосудов / гипоперфузионные.

Общий признак – чем тяжелее атрофия, тем меньше возможностей для продуктивной симптоматики.

Делирий Делирий – состояние помрачения сознания, сложной ориентировки в месте, но сохр ориент в личности. Обильные обманы восприятия (галлюцинации)- несуществующие предметы, голоса, людине отличают нереальные события, бредовая трактовка. Сильное возбуждение, страх, ужас, агрессия. Характерно для соматических поражений- инфекции, отравления, болезнь Пика.

Виды:

— мусситирующий – хаотическое возбуждение в конечностях, голове, бормотание, «обирание»

— профессиональный – нет зрит галлюцинаций, есть иллюзорное восприятие окружающего.

• Органический психосиндром – нарастание психической слабости, беспомощности, увеличение истощаемости, снижение памяти. Сообразительности, ослабление воли и другое.

Болезнь Альцгеймера.нач в 45-65 лет, наруш в 21,14,1 хром., преимущественно теменно-височная атрофия, дегенерация базального ядра Мейера.Патогенез:отложение амилоида в паренхиме и сосудах мозга, появление патологических нейрофибриллярных клубочков.Клиника:*амнезия*, выраж очаговые расстройства ВПФ *апраксия *афазия*агнозия*хватательные рефлексы и оралного автоматизма * сохранна критика, осознание болезни * продуктивные симптомы -30-40 % * аффективные расстройства – угрюмо- раздражительная дисфория.Лечение:

Расстройства воли и влечений

... заболевания головного мозга (энцефалиты, болезнь Пика, прогрессивный паралич) - внезапно появляются и тотчас реализуются Эмоциональные расстройства - чрезмерное выраже­ние естественных эмоций человека или нарушение их динамики. Гипотимия - ... холодность, эмоциональная тупость) Поражение лобных долей мозга (трав­мы, опухоли, парциальная атрофия) Отличать: симптом болезненного психичес­кого бесчувстви

• сохранение условий проживания
• компенсаторная терапия: восполнение нейротрансмиттерного дефицита( холинергические, серотонинерг преп)
• нейропротекторы (блок Cа каналов, антиоксиданты)
• вазоактивные в-ва (ницерголин-сермион)
• противовоспалительные (индаметацин – 6 мес)
• заместит эстроген- терапия
• антиамилоидная
• симптоматич терапия

Болезнь Пика: деструкция и атрофия коры преимущественно любных и височных долей, доминируют поведенчиские расстройства, лобная психика, персеверации и стереотипии,речевые расстройства вплоть до мутизма, сохранность ориентировки в пространстве, праксис сохранен.

Субкортикальная деменция: забывчивость, замедленность мышления, апатия. Дизартрия/гипофония, двигательные нарушения.

Сосудистая деменция: мультиинфарктная, обусловлена поражением в «стратегических» долях, поражение мелких сосудов, гипоперфузионная деменция.

ОНМК, ХНМК.