Введение
поясничный остеохондроз реабилитация позвоночник
Остеохондроз (от греческих osteon — кость, chondros — хрящ) — это дегенеративно — дистрофическое заболевание межпозвоночных дисков, сопровождающееся биохимическими изменениями ткани позвонков. Как правило, оно возникает в возрасте 25 — 50 лет и является причиной длительной потери трудоспособности. Согласно данным медицинской статистики, до 80% взрослого населения страны страдает остеохондрозом. Если 10 — 15 лет назад это заболевание было «привилегией» старости, то теперь оно все чаще встречается в юношеском и даже детском возрасте.
Среди хронических заболеваний остеохондроз позвоночника в виде вторичного проявления — корешковых болей — занимает первое место по числу дней нетрудоспособности людей. До 10% больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника становятся инвалидами. Столь массовая заболеваемость связана прежде всего с вертикальным положением человека, при котором нагрузка на позвоночник и межпозвонковые диски значительно выше, чем у животных. Поэтому остеохондроз болезнь человека как биологического вида.
Восстановительное лечение пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника является одной из наиболее актуальных проблем реабилитации, что обусловлено распространенностью заболевания, высокой частотой хронизации патологического процесса и большими экономическими затратами общества на диагностику и лечение [3,7,9,14]. В течение жизни боль в нижней части спины возникает у 70-90% населения и ежегодно отмечается у 15-25% [3]. Переход заболевания из острой стадии в хроническую наблюдается примерно у трети больных с БНС, что приводит к длительной нетрудоспособности 4% населения [5,10].
Предметом настоящего исследования является реабилитация пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе.
Основная цель работы — это изучение методов физической реабилитации и их влияния на опорно — двигательный аппарат и весь организм в целом, при лечении и профилактике больных с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника в стационарных условиях.
Объектом исследования являются пациенты находящиеся на стационарном этапе лечения с люмбоишалгией на фоне остехондроза поясничного отдела позвоночника.
Остеохондроз позвоночника психосоматика
... и того же больного отмечаются проявления остеохондроза в двух (чаще всего в поясничном и шейном), а иногда и во всех отделах позвоночника. Такой остеохондроз называется распространенным. Психологическая картина личности ...
Предмет исследования:
Реабилитация как один из основных методов достижения стабилизации состояния больного, ликвидации и предупреждения осложнений (последнее неразделимо с понятием «лечение») и оптимизации физической и психологической реабилитации больного.
Гипотеза: В настоящее время раскрыты многие причины возникновения остеохондроза, что позволяет разрабатывать конкретные практические рекомендации для лечения и профилактики этого заболевания.
Без проведения специальных лечебно — профилактических мероприятий заболевание неуклонно прогрессирует. Медикаментозные средства пока еще не могут помочь полностью избавиться от остеохондроза. Однако в результате изучения механизмов возникновения заболевания разработаны простые и эффективные способы лечения, которые, позволяют остановить развитие остеохондроза.
Задачи данного исследования:
1. изучение причин и механизмов развития остеохондроза позвоночника
2. изучение изменений, происходящих в позвоночнике и в организме в целом при остеохондрозе
3. определение методов исследования функциональной способности позвоночника, необходимых для диагностики остеохондроза
4. разработать комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на наиболее полное или частичное восстановление утраченных возможностей организма: укрепление мышц спины, повышение тонуса центральной нервной системы, нормализация в поврежденных межпозвонковых дисках, тренировка сердечно — сосудистой системы; разработать комплекс мероприятий для профилактики остеохондроза позвоночника, а также для смягчения клиники патологии.
Методы исследования: теоретический анализ литературы.
1. Обзор литературы вопросов этиологии, патогенеза, клинических проявлений остеохондроза позвоночника
1.1 Сущность и клинические проявления поясничного остеохондроза
Чтобы понять суть этого заболевания, необходимо хотя бы в общих чертах разобраться в строении позвоночника. Позвонки соединены друг с другом связками и межпозвоночными дисками. Отверстия в позвонках образуют канал, в котором находится спинной мозг; его корешки, содержащие чувствительные нервные волокна, выходят между каждой парой позвонков. При сгибании позвоночника межпозвоночные диски несколько уплотняются на стороне наклона, а их ядра смещаются в противоположную сторону. Проще говоря, межпозвоночные диски — это амортизаторы, смягчающие давление на позвоночник при нагрузках. Массовая заболеваемость связана, прежде всего, с вертикальным положением человека, при котором нагрузка на позвоночник и межпозвоночные диски значительно выше, чем у животных. Если не научится правильно сидеть, стоять, лежать, то диск потеряет способность к выполнению своей функции (амортизация) и спустя некоторое время внешняя оболочка диска растрескается, и образуются грыжевые выпячивания. Они сдавливают кровеносные сосуды (что приводит к нарушению спинального кровообращения) или корешки спинного мозга, а в редких случаях и сам спинной мозг. Эти изменения сопровождаются болевыми ощущениями и рефлекторным напряжением мышц спины [9].
По статистике чуть ли не каждый второй человек в возрасте от 25 до 55 лет страдает остеохондрозом. Но в основном люди начинают чувствовать проявления остеохондроза после 35 лет. Развитию и обострению остеохондроза позвоночника способствуют статические и динамические перегрузки, а также вибрация.
Теория функц. систем Анохина
Согласно ей, для сложных форм целенаправленного поведения характерно предварительное представление о цели, задачах и ожидаемом рез-те действия. Термин система применяется для того, чтобы отметить собранность, организованность группы элементов и отграниченность ее от другой какой-то группы элементов. П.К. Анохин (1975), проанализировал разные варианты системного подхода и предположил, что одного ...
Это может быть вызвано:
1. работой, связанной с частыми изменениями положения туловища — сгибаниями и разгибаниями, поворотами, рывковыми движениями,
2. подниманием тяжелых грузов,
3. неправильной позой в положении стоя, сидя, лежа и при переноске тяжестей,
4. занятиями физкультурой и спортом без учета влияния больших физических нагрузок,
5. неблагоприятными метеоусловиями — низкая температура при большой влажности воздуха.
1.2 Анатомо-физиологические особенности позвоночника
Нормальный, полностью сформированный позвоночный столб имеет физиологические изгибы — шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы. Шейные, грудные, поясничные позвонки соединены подвижно (тела межпозвонковыми дисками — симфизами, а дуги — суставами), крестцовые и копчиковые — неподвижно.
Комплекс, состоящий из межпозвоночного диска, прилегающих к нему позвонков с суставами и связками, назван позвоночным сегментом. Замыкательные пластинки позвонков образованы плотной костной тканью, пронизанной множеством отверстий, через которые в детском возрасте проходят кровеносные сосуды, запустевающие к 12 — 14 годам. Межпозвоночный диск состоит из двух пластинок гиалинового хряща, покрывающие площадки тел смежных позвонков, фиброзного кольца и заключенного в нем пульпозного ядра. За счет пластинок гиалинового хряща происходит рост тел позвонков в высоту. Фиброзное кольцо — плотное соединительно-тканное образование из волокнистого хряща. Студенистое ядро образованно небольшим количеством хрящевых и соединительно-тканных клеток и беспорядочно переплетающихся набухших гидрофильных соединительно-тканных волокон. Межпозвоночный диск представляет собой систему, в которой происходит активный обмен, и находящуюся в равновесии благодаря взаимодействию осмотического и гидростатического давления. Диск выполняет буферную функцию и чем больше гидрофильность студенистого ядра, чем выше эластичность и тонус (Рис. 1)
Рис. 1. Анатомо-физиологические особенности позвоночника
1.3 Этиология и патогенез
Этиология
1. Инфекционная теория.
2. Ревматоидная теория.
3. Аутоиммунная теория.
4. Травматическая теория.
5. Аномалии развития позвоночника и статические нарушения.
6. Инволютивная теория.
7. Мышечная теория.
8. Эндокринная и обменная теории.
9. Наследственная теория.
Патогенез
Под воздействием эндо- и / или экзо — факторов нарушается микроциркуляция в позвоночном сегменте и как следствие этого — дегенеративные изменения хряща.
Процесс всегда начинается с хряща, если нет дистрофического поражения хряща, то нет и остеохондроза. В свою очередь измененный хрящ и пульнозное ядро служат антигенными и на них вырабатываются антитела, провоцирующие аутоиммунное воспаление. Дистрофические изменения хряща приводят к его атрофии, истончению, уменьшению буферных свойств и соответственно увеличению нагрузки на граничащую с ним кость. В результате кость оказывается перегруженной и реагирует функциональной перестройкой, направленные на укрепление самой кости (субхондральный остеосклероз) и на уменьшение нагрузки на единицу опорной поверхности — краевые костные разрастания. Особое клиническое значение имеют костные разрастания в заднем и заднебоковых направлениях [4]. Они свидетельствуют о выпячивании диска в этих направлениях, причем диск всегда выстоит больше, чем остеохондрозные костные разрастания. Стадии патоморфологического процесса остеохондроза представлены в таб. 1.
Таблица 1. Патоморфологические стадии остеохондроза
|
Патогенетические стадии о. |
Патоморфологические изменения |
Клиника. |
|
|
1. Образование трещин во внутренних слоях фиброзного кольца и пульпозного ядра. Внутридисковое перемещение пульпозного ядра |
Раздражение нервных окончаний во внутренних слоях фиброзного кольца и задней продольной связке. |
Боли в пораженном отделе позвоночника. |
|
|
2. Разрушение фиброзного кольца и ухудшение фиксации позвонков между собой. |
Появление патологической подвижности позвоночника (нестабильность, спондилолистез) |
Постоянные боли усиливающиеся при неудобных позах, статической нагрузке. |
|
|
3. Разрыв фиброзного кольца с грыжевом выпячиванием или без него. |
Пролабирование студенистого ядра, чаще происходит в сторону позвоночного канала, при этом сдавливаются корешки спинномозговых нервов, сосуды, спиной мозг. |
Выраженная фиксированная деформация пораженного отдела позвоночника. Радикулярные синдромы |
|
|
4. Распространение дегенеративного процесса на желтые связки, межостистые связки и другие образования позвоночника. |
Формирование фиброза в межпозвоночном диске, а так же в других образованьях позвоночника |
Различное проявление клинической симптоматики от выраженной неврологии до стойкой ремиссии (неосложненный фиброз диска). |
|
1.4 Клиническая картина
Поясничный остеохондроз (синдром пояснично — крестцового радикулита) стоит на первом месте среди всех синдромов остеохондроза позвоночника. Каждый второй взрослый человек хотя бы раз в течение жизни имеет проявление этого синдрома.
Среди больных преобладают мужчины наиболее работоспособного возраста (20 — 40 лет).
Как правило, первыми клиническими проявлениями дискогенного пояснично — крестцового радикулита являются боли в поясничной области. Эти боли могут быть резкими, внезапно возникающими (люмбаго), либо возникающими постепенно, длительные, ноющего характера (люмбалгия).
В большинстве случаев люмбаго связаны с острым мышечным перенапряжением.
Боли в области поясницы строго локализованы, усиливаясь при физической нагрузке, длительном сохранении вынужденной позы. Иногда из — за болей больной не может повернуться с боку на бок, встать и т.п. кроме болей ограничивается подвижность поясничного отдела позвоночника, появляются нарушения чувствительности и трофические расстройства. Боли по характеру жгучие, колющие, стреляющие, ломящие. Их локализация возможна в поясничной области, в области ягодицы, тазобедренного сустава, задней поверхности бедра (ишиас), голени и стопы [11]. Нередко боли сопровождаются защитными напряжениями мышц поясницы.
В ряде случаев возможны двигательные нарушения. Поскольку при поясничном остеохондрозе наиболее часто поражаются сегменты L5 — S1, соответственно атрофируются мышцы, иннервируемые нервами, исходящими из этих сегментов (седалищный нерв и его ветви): ягодичные мышцы, сгибатели голени, стопы, разгибатели стопы и пальцев. При раздражении и компрессии корешков верхних поясничных сегментов спинного мозга возможны поражения бедренного нерва и атрофия четырехглавого разгибателя голени. Вегетативные нарушения выражаются в вазомоторных расстройствах (цианоз, отечность), секреторных (потливость или сухость кожи) и трофических (шелушение кожи, усиленный рост волос и ногтей).
2. Исследование методов стационарной реабилитации
Целью стационарного этапа реабилитации является восстановление нарушенных, вследствие заболевания, операции или травмы, функций организма настолько, чтобы человек мог обслуживать себя в той или иной мере, передвигаться самостоятельно или с помощью предназначенных для этого приспособлений, быть психологически адаптированным к своему состоянию и настроенным на осуществление всей программы реабилитации.
В цели реабилитации входят стабилизация состояния больного и ликвидация и предупреждение осложнений, однако трудно провести грань в этом тезисе между лечебным аспектом реабилитации и собственно лечением. Очевидно, вместе что задержка стабилизации состояния больного, сохранение или возникновение осложнений несомненно затормозят весь процесс реабилитации. Для достижения цели стационарного этапа реабилитации о решение ряда конкретных задач, причем полнота и своевременность их решения подчас предопределяют эффективность всей последующей реабилитации, всех ее аспектов, включая социальный.
Задачами медицинского (лечебного) аспекта реабилитации на стационарном этапе являются достижение стабилизации состояния больного с помощью медикаментов, ликвидация и предупреждение осложнений (последнее неразделимо с понятием «лечение») и оптимизация физической и психологической реабилитации больного с использованием лекарственных средств.
Решение задач медицинского (лечебного) аспекта реабилитации в этой фазе играет решающую роль, предопределяя начало, объем, эффективность других реабилитационных мероприятий. Так, например, назначение больным в постинсультном периоде в целях активизации энергетических процессов гаммалона, церебролизина, таких катализаторов энергетических реакций, как витамины В, и С, способствуя ускорению восстановительных процессов в пораженной ткани мозга, одновременно оптимизирует и мероприятия по восстановлению физического статуса больного с помощью лечебной физкультуры. Применение при показаниях миорелаксантов еще в большей степени взаимодействует с мероприятиями по физической реабилитации.
При реабилитации пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата немаловажную роль играет применение терапии лидазой, стекловидным телом, плазмолом и другими «рассасывающими» агентами [5].
Таким образом, применение медикаментов в целях стимуляции восстановительных процессов в пораженных органах и тканях или системах, функциональная активность которых была снижена вследствие основного заболевания или вынужденного длительного постельного режима, играет большую роль в программах стационарной фазы реабилитации с различными видами патологии.
Важнейшее место на стационарном этапе реабилитации занимают различные методы физической терапии, рефлексотерапии, которые, по своей сути, вероятно, следует отнести к физическому аспекту, а по результатам воздействия — и к лечебному, и к физическому аспектам реабилитации, наряду с их известным чисто лечебным воздействием.
2.1 Физическая реабилитация
Существенное место в стационарном этапе реабилитации занимает физическая реабилитация, включающая в себя использование лечебной гимнастики, лечебной физкультуры, различных вариантов механотерапии и даже физических тренировок.
Задачей физического аспекта реабилитации на этом этапе является восстановление физической активности человека, сниженной вследствие самого заболевания или вынужденной инактивации, до того уровня, при котором он мог бы обслуживать себя, гулять на улице в определенном темпе, индивидуально для него подобранном.
Сегодня ни у кого не вызывает сомнения вредность необоснованного длительного содержания больного на постельном режиме. Это ведет к снижению переносимости больным физических нагрузок и ухудшению адаптации его к изменению положения тела с развитием ортостатической гипотензии, увеличению тахикардии в ответ на нагрузку, снижению объема циркулирующей крови и повышению ее коагулизирующих свойств, уменьшению контрактильной способности мускулатуры тела и т.п.
Вместе с тем, активизация больного должна соответствовать функциональным возможностям его организма на данный конкретный период его заболевания. Из этого следует вывод о необходимости адекватной оценки его функционального статуса в динамике реабилитационного процесса.
Для практических целей удобно использование разработанных классификаций тяжести состояния или, в более позднем периоде, функционального статуса больного в исходном состоянии и в процессе реабилитации с учетом данных различных информативных методов контроля адекватности предлагаемых физических нагрузок при переводе больного на каждую новую ступень активизации. При этом необходимо использовать тесты с применением инструментальных методов (например, велоэргометрия, спироэргометрия, реоэнцефалография, миография — в зависимости от вида патологии) на более существенных этапах активизации наряду с ежедневным клиническим общедоступным контролем (частота сердечных сокращений, АД и др.).
Программы физической активизации
При различных заболеваниях разработаны программы физической активизации с учетом принадлежности больного к тому или иному функциональному классу, определяемому комплексом данных, включающих и результаты нагрузочных тестов, клиническую характеристику больного, наличие и характер осложнений, либо к классу тяжести, оцениваемому по совокупности только клинических признаков без проведения нагрузок (в более раннем периоде заболевания).
Но эти программы являются лишь ориентиром для выбора тактики ведения больного; определяют уровень и темп активизации реакции больного на каждую новую ступень нагрузки. Этим путем обеспечивается индивидуализация подхода к тактике реабилитационного процесса. На современном уровне медицины следует стремиться к более широкому использованию принципа биологической обратной связи в определении адекватности предлагаемых нагрузок или тренировочных режимов.
Программа физической активизации при различных видах патологии варьирует в широких пределах. Так, например, при построении программ физической реабилитации больных с постинсультными параличами и парезами предусматривается три восстановительных периода, различающихся весьма существенно по степени нагрузки — от лечения положением, пассивных и активных упражнений на расслабление, массажа, дыхательных упражнений в первом восстановительном периоде до лечебной гимнастики, простой и усложненной ходьбы, самостоятельных занятий ЛФК, массажа и элементов трудотерапии в третьем восстановительном периоде. В программах физической реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата существенное место отводится лечебной гимнастике, включающей не только работу в здоровых суставах и сегментах конечностей, но и мышечного аппарата иммобилизированного сегмента за счет волевых сокращений мышц-антагонистов [11].
Важным принципом, обеспечивающим эффективность восстановительных мероприятий физического плана, является по возможности раннее их начало в целях не только их последствий заболевания и вынужденной иммобилизации, но, что главное, и их предупреждения. Больным инфарктом миокарда лечебная гимнастика, например, назначается сразу же после ликвидации угрожающих жизни проявлений и осложнений заболевания, еще в период пребывания его в блоке интенсивного наблюдения. Элементы физических тренировок больных этой категории в том или ином объеме назначаются уже в период пребывания их в стационаре, что обеспечивает как более раннюю их активизацию, так большую контролируемость, доступную для стационара, следовательно, и адекватность нагрузок.
Для определенной категории больных в программе их физической реабилитации велик удельный вес механотерапии уже на стационарном этапе реабилитации, причем хотелось бы подчеркнуть, что для индивидуализации ее, обеспечения адекватности объема механотерапевтических вмешательств целесообразно использование принципа биологической обратной связи.
2.2 Психологическая реабилитация
Велика роль психологической реабилитации на стационарном ее этапе. Очень важно, чтобы она начиналась, по возможности, рано и строго индивидуализированно, осуществлялась только на основании строго дифференцированной оценки психологического статуса больного, для чего существует целый ряд оценочных тестов.
Психологическая реабилитация, в том числе на стационарном этапе реабилитации, используется в основном у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, в особенности при инфаркте миокарда. Между тем, у больных с заболеваниями центральной (в особенности после инсультов) и периферической нервной системы, с поражениями опорно-двигательного аппарата и другими возникает масса психологических проблем, обусловленных большим повреждающим воздействием этих заболеваний, наносящим огромный ущерб психологическому состоянию пациентов. Нельзя забывать о том, что этот повреждающий психику эффект во многом зависит от исходных психологических особенностей личности, определяющих отношение больного к развивающемуся у него заболеванию, операции, травме.
Своевременная диагностика и коррекция психологических сдвигов не только поможет больному справиться со своим настроением, но и определить его отношение к проводимому лечению, реабилитационным мероприятиям, обеспечив, таким образом, его активное осознанное участие в своем выздоровлении. Нельзя также забывать и о том, что при некоторых стрессовых ситуациях, сопутствующих острому состоянию или травме, возможны психические нарушения, требующие вмешательства психиатра.
Психологическая реабилитация больного человека тесно связана не только с его соматическим выздоровлением, но и нередко с решением некоторых социальных проблем. Казалось бы, на стационарном этапе социальные вопросы поднимать и обсуждать еще рано. Между тем, неопределенность социального статуса после болезни, о котором человек не может не думать, подчас является причиной его психологических сдвигов, затрудняющих восстановление не только психологического, но и соматического статуса. Исходя из этого, сугубо индивидуально в несколько оптимистическом плане лечащему врачу и психологу приходится, и просто необходимо, касаться некоторых социальных аспектов реабилитации уже в период пребывания больного в стационаре, причем не походя, а согласовав общую тактику проведения таких бесед с родственниками, а, по возможности, и с предприятием, на котором больной работал.
В крупных реабилитационных подразделениях стационарного типа должна быть организована трудотерапия, цель которой — обучить больного приятному для него занятию, не оказывающему отрицательного влияния на соматический статус и корригирующему его психологический статус. Это должно быть занятие типа хобби, но, по возможности, полезное для членов семьи или окружающих.
В выборе вида трудотерапии, будь то макраме или резьба по дереву, должны принимать участие и лечащий врач, и трудотерапевт, и психолог, так как одному больному по его психологическому статусу подходит несколько монотонный, но спокойный труд, а другому — занятие со сменой трудовых операций (например, переплетное дело).
2.3 Выбор программы реабилитации. Координация деятельности лечащего врача, инструктора ЛФК, трудотерапевта и психолога
Важным принципом, обеспечивающим эффективность реабилитации вообще и на стационарном этапе в частности, является строгая и повседневная координация деятельности лечащего врача, инструктора ЛФК, трудотерапевта и психолога. При выборе программы реабилитации, оценке ее эффективности, построении рекомендаций для следующего этапа необходимо проведение заседания реабилитационной комиссии с участием заведующего отделением, лечащего врача или инструктора ЛФК, инструктора по трудотерапии, психолога, на котором должны быть представлены все клинические и инструментальные данные, характеризующие физический, психологический и социальный статус больного, оценена физическая и психологическая реакция больного на нагрузки, на программу в целом. Например, если у больного имеются признаки депрессии, то без уменьшения проявления или их ликвидации он не станет регулярно участвовать в занятиях по механотерапии или, тем более, в физических тренировках, а следовательно, восстановление соматического состояния будет замедлено; в таком случае комиссия выносит решение об изменении и усилении психологического аспекта реабилитации, о необходимости использования трудотерапии, причем психолог, располагающий данными о психологических особенностях личности, высказывает свое мнение о виде трудотерапии, ее полезном приданном виде нарушения психологического статуса.
Не исключено проведение и внеочередного заседания реабилитационной комиссии при возникновении осложнений в ходе реализации программы реабилитации или выявлении признаков ее неадекватности. Наряду с функционированием такой реабилитационной комиссии, необходимы повседневные контакты между специалистами, выполняющими программу реабилитации каждого больного. Трудный, и до сего времени не решенный вопрос: нужен ли врач-реабилитолог? При высоком уровне здравоохранения, когда каждый врач знает, понимает значимость и приемлет реабилитацию, роль врача-реабилитолога в стационаре может выполнять лечащий врач, координирующий деятельность всех специалистов, задействованных в реабилитации. Однако сегодня, когда врачи той или иной специальности, будь то невропатолог или артролог, под реабилитацией понимают фактически только лечение, нацеленное на восстановление функции пораженного органа, и не придают никакого значения другим реабилитационным вмешательствам (психологическим, социальным и др.), необходим врач-реабилитолог отделения, который, являясь, прежде всего, специалистом в данной области медицины (невропатолог, кардиолог), обладал бы всеми необходимыми базовыми знаниями в области реабилитации и координировал бы выполнение реабилитационных программ с включением в их реализацию всех необходимых специалистов [13].
Реабилитация больных в раннем периоде заболевания должна начинаться уже в условиях того стационара или отделения, в котором он получил ургентную помощь. Далее больной либо завершает стационарный этап реабилитации в этом же отделении, либо переводится в реабилитационное отделение данной больницы, либо госпитализируется в реабилитационную больницу, центр, что зависит как от степени утраты функций организма, так и от организационной структуры реабилитации в данном регионе города, республики.
Продолжительность пребывания в реабилитационном подразделении стационарного типа также определяется особенностями течения заболевания, степенью нарушения функциональных возможностей организма. Вместе с тем, хотелось бы отметить совершенно обоснованную тенденцию к сокращению стационарного этапа реабилитации за счет более раннего направления их в специализированные отделения восстановительного лечения санаториев.
Следует подчеркнуть необходимость осуществления строгой преемственности в осуществлении реабилитационного процесса. Все данные, характеризующие особенности течения заболевания, реакции больного на физические и психологические нагрузочные тесты, расширение режима, должны быть занесены в этапный эпикриз. В том же этапном эпикризе должны быть приведены рекомендации на первый период пребывания больного в санатории с учетом данных наблюдения за ним в стационаре
3. Разработка программы реабилитации пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе
В зависимости от тяжести проявлений и причин возникновения боли на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника возможны следующие реабилитационные и лечебные мероприятия:
1. медикаментозная терапия (НПВС, гормоны, анальгетики);
2. блокады — инъекции препаратов в полость межпозвонкового сустава, позвоночного канала, в триггерные точки в мышцах;
3. мануальная терапия (мышечная, суставная и корешковая техники);
4. физиотерапия (СМТ, УВЧ и т.д.);
5. оперативное лечение;
6. лечебная гимнастика;
7. иглоукалывание.
3.1 Задачи реабилитации
1. обеспечить пространственное освобождение сдавленных нервных корешков.
2. во время постельного режима улучшить дыхание, кровообращение, обмен веществ, сохранить мышечный тонус и препятствовать развитию обширных мышечных атрофий, поддерживать перистальтику кишечника.
3. уменьшить спазм паравертебральной мускулатуры.
4. постепенно мобилизовать позвоночник после выхода из острой фазы заболевания.
5. усилить мускулатуру живота и экстензоры тазобедренного сустава (большую ягодичную мышцу), создать естественный мышечный корсет.
6. устроить привычки правильной осанки при стоянии, сидении и некоторых видах бытовой деятельности и трудовых процессов во избежание перегрузки позвоночника и для профилактики рецидивов.
7. устранить возможный функциональный блокаж в некоторых сегментах позвоночника с помощью приемов мануальной терапии, а также направленно тренировать ограниченные движения в отдельных сегментах посредством аутомобилизации.
3.2 Методы диагностики функционального состояния позвоночника
Подвижность и функциональное состояние позвоночника можно определить с помощью некоторых тестов [7].
Сравнение исходных и контрольных результатов является важным и позволяет оценить процесс реабилитации.
Поясничный отдел позвоночника характеризуется увеличенным объемом движения. После шейного отдела поясничный отдел — наиболее подвижная часть позвоночника. Для измерения применяются данные топографические точки.
1. Движения сгибания и разгибания в сагиттальной плоскости.
2. Движение при боковых наклонах во фронтальной плоскости.
3. Вращательные движения в поперечной плоскости.
Измерение подвижности позвонка можно выполнять суммарно, объединяя соседние отделы (например, поясничный с грудным) в зависимости от необходимости [7].
Говоря об изучении подвижности позвоночника, необходимо упомянуть два дополнительных измерения. Одним из них является тест Шобера. С его помощью характеризуется подвижность позвоночника в поясничном отделе в сагиттальной плоскости при наклонах вперед. Определяют центральную точку уровня пояснично — крестцового сустава, т.е. точку на линии, соединяющей остистые отростки позвонков в месте ее пересечения с горизонтальной линией, соединяющей верхние и задние ости подвздошной кости. Верхний пункт измерения располагается на 10 см выше данной точки, нижний — на 5 см ниже. Обследуемый делает наклон вперед при выпрямленных коленях, после чего производят второе измерение. Различие у здоровых лиц составляет в среднем 7 см.
Тест «пальцы — пол» служит для характеристики общей возможности выполнения наклона вперед в сагиттальной плоскости.
3.3 Экстензия позвоночника
Более эффективное расширение межпозвонковых пространств и освобождение придавленных корешков осуществляется за счет экстензии.
Вытяжение может быть осуществлено за счет внешней силы (прямая экстензия) или за счет собственной тяжести больного. рекомендуется прикреплять приспособления, с помощью которых осуществляется вытяжение больного при прямой экстензии (пояса, корсета и пр.) к наиболее близким сегментам тела.
При экстензии поясничной части позвоночника такое прикрепление наиболее удачно, с одной стороны на грудной клетке, а с другой — на тазе. Таким образом, вытяжение может быть локализовано в желаемом участке. Было бы нецелесообразным, например, при поясничных дисковых грыжах растяжение производить за голову и лодыжки, так как суставы между другими сегментами поддаются легче вытяжению и выдерживают меньше давления — возникают боли и перерастяжение в других суставах, прежде чем достигнута оптимальная экстензия поясничной области. Стол, на котором производят экстензию (прямую или за счет собственной тяжести больного) желательно чтобы состоял из двух частей. К одной прикрепляют таз. А к другой — грудную клетку больного. Таким образом, избегается потеря части силы, которая была бы затрачена на преодоление трения, и больной освобождается от неприятных ощущений при слишком сильном растяжении.
Продолжительность лечения определяется фазой заболевания и выносливостью больного. При постельном режиме, если экстензию проводят в самой постели больного, она может осуществляться ежедневно и продолжаться часами — непрерывная экстензия. Позднее переходят к сеансам в 10 — 15 — 30 минут один или два раза в день.
Наиболее часто применяется пульсирующее вытяжение, кресельное вытяжение и гравитационной вытяжение. Пульсирующее вытяжение действует по принципу медленного усиления и в обратном порядке — медленного снятия нагрузки.
Продолжительность вытяжения около 20 минут. Средняя величина силы, с которой вытягивается позвоночник в поясничном отделе, составляет 15 — 20 кг.
Пульсирующее вытяжение ведет к увеличению межпозвоночного пространства и к ослаблению мышц, окружающих позвоночник.
Такой же эффект дает и кресельное вытяжение. Оно не требует дополнительной силы извне. Как правило, это вытяжение ведет к уменьшению болей и хорошо принимается большинством больных. Такое вытяжение можно применять независимо от возраста, поскольку оно не перегружает систему кровообращения.
Длительность вытяжения около 30 минут. Отрицательным моментом кресельного вытяжения является онемение ног из — за нажатия ремня, стабилизирующего голени.
При гравитационном вытяжении используют силу тяжести (гравитацию), включаемую туловищем в положении «вниз головой». Следует избегать применения вытяжения за нижние конечности. При такой форме вытяжения обычно раздражается седалищный нерв, а это усиливает боли. Чем больший угол наклона стола, тем большая сила действует вдоль продольной оси туловища. Вытяжение начинают использовать от угла наклона стола 30 градусов в течение 10 минут, постепенно увеличивают наклон до 50 — 60 градусов и выдерживают в течение 30 минут.
Гравитационное вытяжение, кроме расслабления и увеличения межповоночного пространства, дает возможность одновременно проводить упражнения.
Экстензия в водной среде совершаемая из вертикального положения или полулежачего, также является эффективной при поясничных дисковых грыжах
3.4 Физиотерапевтические методы реабилитации
Чаще всего с этой целью используют следующие методы:
1. Ультразвук и фонофорез лекарственных средств.
2. Электрофорез.
3. Амплипульстерапия
4. Дарсонвализация.
5. Магнитотерапия.
6. Общая низкочастотная магнитотерапия.
7. Лазерная терапия [11].
8. Аппликации с бишофитом.
9. Массаж при пояснично-крестцовом остеохондрозе.
3.5 Особенности организации реабилитации пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13»
Настоящее исследование проводилось на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №13».
Методы исследования:
— анализ медицинской документации пациентов, находящихся на лечении в отделении неврологии по поводу люмбоишалгии на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника;
— наблюдение пациентов, находящихся на лечении в отделении неврологии по поводу люмбоишалгии на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника;
Этапы исследования:
— получение данных;
— предварительный анализ полученных данных;
— выводы.
ГБУЗ НО «Городская клиническая больница» крупная многопрофильная медицинская организация имеющая в своём составе 24 клинических подразделения. Больница развернута на 1048 бюджетных коек и 120 коек для оказания платных медицинских услуг.
Пациенты с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника как правило проходят лечение на базе 2-х отделений:
— неврологическое отделение (60 коек)
— нейрохирургическое отделение (20 коек).
Мною был проведен анализ медицинской документации пациентов неврологического отделения и получены следующие данные.
В отделении неврологии на момент проведения исследования было развернуто 60 коек, что соответствует заявленной штатной структуре отделения, на которых проходят лечение 58 пациентов (таб. 1).
Таблица 2. Контингент пациентов находящихся на лечении в отделении неврологии
|
Количество коек |
60 |
|
|
Всего пациентов из них: |
58 |
|
|
— с остеохондрозом позвоночника (вне зависимости от локализации) Из них: |
34 |
|
|
— с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника |
27 |
|
|
— с другой патологией |
24 |
|
Таким образом, как видно из вышеприведенной таблицы, 58,8% из всех находящихся на лечении пациентов составили пациенты с остеохондрозом, а из них 79,4% пациенты с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника (таб. 2).
Таблица 3. Распределение пациентов, находящихся на лечении в отделении неврологии по поводу люмбоишалгии на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника по поло-возрастному критерию
|
18-30 |
31-55 |
60-70 |
Старше 80 |
Всего |
||
|
Мужчины |
1 |
12 |
4 |
1 |
18 |
|
|
Женщины |
0 |
6 |
2 |
1 |
9 |
|
Согласно представленным данным, люмбоишалгия на фоне поясничного отдела позвоночника является заболеванием лиц трудоспособного возраста (18-55) — 70,4%, и чаще диагностируется у мужчин — 18 случаев (66,7%).
Из пациентов находящихся на лечении с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника проводились следующие реабилитационные мероприятия (Рис. 1):
Рис. 1. Реабилитационные мероприятия
Клинический пример
Пациент Г., 40 лет, поступил в неврологическое отделение с жалобами на интенсивные боли в поясничном отделе позвоночника, отдающие в левую ногу, усиливающиеся при движении и кашле. Считает себя больным в течение последних 5 лет. Последнее ухудшение связывает с резким подъемом тяжести (работает грузчиком).
На диспансерном учете у врача не состоит, профилактическое лечение не получает. Пациенту был выставлен сестринский диагноз: «Люмбоишалгия на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника».
Задачи исследования:
1) провести анализ научной литературы по проблеме исследования и выявить роль лечебной гимнастики при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника;
2) провести отбор и обоснование методов исследования;
3) провести эмпирическое изучение особенностей лечебной гимнастики при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника.
Предмет исследования — лечебная гимнастика при остеохондрозе позвоночника.
Объект исследования — пациент с остеохондрозом позвоночника поясничного отдела.
Методы исследования:
Ш клинический метод,
Ш анамнестический метод,
Ш наблюдение,
Ш описательные статистические методы обработки данных.
Сестринский процесс при шейном остеохондрозе.
Медсестра должна объяснить пациенту суть и причины и симптомы его заболевания. Обеспечить пациента необходимой научно-популярной литературой. Провести беседы с пациентом о необходимости соблюдения предписанного врачом режима, двигательной активности, необходимости адаптации к ограничению физической активности. Убедить пациента в необходимости систематического приема лекарственных препаратов для уменьшения болей. Проводить контроль за приемом пациентом лекарственных веществ. Оказывать пациенты помощь при перемещении, сопровождать его. Провести беседы с пациентом о необходимости регулярных занятий ЛФК, помогать пациенту выполнять лечебную гимнастику. Объяснить необходимость смены профессиональной деятельности и обсудить варианты выбора, связанные с его работой. При сильных болях посоветовать применять шейный воротник.
Совместно с лечащим врачом пациенту был составлен план реабилитации с применением физических методов:
1. ДДТ на поясничный отдел позвоночника №7
2. Электрофорез с новокаином 2% на поясничную область
3. Массаж поясничной области и ног
4. ЛФК, направленное на растяжение мышц
5. Ношение полужесткого корсета (4 -5 часов в день).
На фоне проводимого лечения (прием лекарственных препаратов, блокада и методов физической реабилитации) у пациента наступило постепенное уменьшение, а затем и полное купирование болевого синдрома. И пациент был выписан на амбулаторный этап долечивания и реабилитации.
Профилактика остеохондроза должна быть:
· комплексной — несколько мероприятий должны благотворно влиять на позвоночник, важным мероприятием является массаж области спины,
· постоянной — мероприятия должны войти в образ жизни,
· с ежедневной гимнастикой для спины — упражнения для спины должны укрепить мышечный корсет позвоночника,
· с правильным питанием — позвоночник должен получать достаточное количество хондроитина, кальция, воды.
· с массажем — массирование мышц с помощью массажера для спины.
Выводы:
1. Комплекс реабилитационных мероприятий у пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника на стационарном этапе включает в себя несколько составляющих — это и медикаментозная терапия и физическая и психологическая реабилитация
2. Успех проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника зависит от всех участников данного процесса — лечащего врача, психолога, среднего медицинского персонала, инструктора ЛФК, массажиста и конечно же самого пациента. Только их совместные слаженные и целенаправленные действия приведут к уменьшению, а в дальнейшем и купированию болевого синдрома у пациента и наступлению ремиссии.
Заключение
Известно, что в основе первичного синдрома болей в нижней части спины лежат дегенеративно-дистрофические изменения в тканях позвоночника.
Основными задачами реабилитации пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника являются купирование симптомов заболевания, улучшение мобильности, самообслуживания и качества жизни в целом, для решения которых на практике используется широкий набор средств медикаментозного и немедикаментозного лечения: нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, витамины группы В, вазоактивные препараты, различные методики лечебной гимнастики, физио-, рефлексотерапии, лечебно-медикаментозные блокады, тракции и мануальная терапия [1,3,13,14,16].
При хронизации данных процессов на первый план в лечении пациентов занимают те методы реабилитации, которые направлены на предупреждение обострений заболевания и замедление прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса в позвоночнике. Это физическая терапия, коррекция психологического статуса, обучение больного правильному двигательному стереотипу [6,7,8].
Таким образом, реабилитация пациентов с люмбоишалгией на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника должна начинаться как можно раньше, т.е. с первых же часов поступления пациента в стационар и продолжаться на всех этапах лечения пациента, включая продолжение реабилитации таких пациентов в санаторных условиях, а затем и в амбулаторно-поликлинических.
Список литературы
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице //Consilium medicum. 2002. Т. 2. №2. С. 96-102.
2. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М: Антидор, 2002. 736 с.
3. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине).
// Боль, 2005, №4, с. 26-30.
4. Вейн А.М. и др. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: Медпресс, 2006. 372 с.
5. Веселовский В.П., Попелянский А.Я., Саховский П.И., Хабриев Р.У. Реабилитация больных с вертеброгенными заболеваниями нервной системы: учеб. пособие для врачей-курсантов. Л.: Казан. ИУВЛ, 1982. 48 с.
6. Жалендич И. Остеохондроз — заблуждение. Медицина против. — Изд. Ленто, 1991.
7. Левин О.С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника //Consilium medicum. 2004., Т. 6, №8,
8. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. — М.: Медицина, 1991. — 510 с.
9. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение // Русский медицинский журнал. 2003. Т. 11. №25. С. 1395-1401.
10. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н., Алексеев В.В.и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечных расстройств и психологических факторов // Боль. 2003. №1. С. 34-38.
11. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н. Яхно. — М., 2005, том 2, с. 306-331.
12. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. М.: Медицина, 2001; с. 293-316.
13. Сударушкина И.А. Боль в спине. СПб.: Питер, 2001. -192 с.
14. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры./ Под общей ред. Проф. С.Н. Попова. — Ростов Д: изд-во «Феникс», 1999,-608 с.
15. Фищенко В.Я., Мартыненко В.С., Шаргородский В.С., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. К., 1989, 167 с.
16. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. М: Антидор 2002; 205 — 224
17. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. «Consilium medicum». 2003., т. 5, №8, стр. 457-461.
18. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н.Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата. «Терапевтический архив», 2003, №8. стр. 67-69;
19. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. — Amsterdam: Elsevier, 2002
20. Papadimitriou G.M. The management of osteoarthritis. Landing on the ground of reality // Rheumatology. — 2005. — Vol.44, №1. — P.130 — 131.
21. Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain // J Am Acad Orthop Surg. 2006 — Vol. 8. — P. 477-487.
Размещено на