Отечественные психиатры неизменно подчеркивали жизненную необходимость связи психологии и психиатрии, необходимость экспериментального исследования в психиатрической клинике.
Психологические лаборатории в клиниках нервных и душевных болезней появились в России в 70-80 годах прошлого столетия (лаборатория А.А. Токарского в клинике С.С. Корсакова, лаборатория Г. Телятникова, затем В.П. Осипова в клинике В.М. Бехтерева, лаборатория А.Н. Берштейна в клинике В.П. Сербского и др.).
В клиниках и земских психиатрических больницах проводились обстоятельные и серьезные психологические исследования душевнобольных.
В советский период развития психиатрии удельный вес патопсихологических исследований значительно возрос. Была разработана целая система экспериментальных приемов и методик, прочно вошедших в практику психиатрических клиник и больниц. Патопсихологические данные все шире стали использоваться психиатрами в процессе дифференциальной диагностики психических заболеваний.
Ценный и плодотворный принцип личностного подхода был выдвинут В.М. Бехтеревым, в период господства функционализма в мировой экспериментальной психологии: «…Личность больного и ее отношение к эксперименту ничуть не оставляется экспериментатором без внимания….Все, что может дать объективное наблюдение над больным, начиная с мимики и кончат заявлениями и поведением больного, должно быть принято во внимание, оцениваемо в связи со всеми условиями эксперимента, не исключая и непосредственно предшествующих опыту…» Но «объективный метод» В.М. Бехтерева противоречил возможностям этого принципа, и анализ оставался незавершенным.
Представитель школы В.М. Бехтерева К.И. Поварнин писал, что на результатах объективных исследований отражается отношение больного к экспериментальной задаче: «Если нормальный испытуемый идет навстречу экспериментатору в его стремлениях, то душевнобольной может относиться к опыту совершенно иначе: он может быть небрежным к предлагаемой ему работе, исполняет ее кое-как вследствие полного безразличия к интересам опыта или скрытого нежелания, или отвлекающего внимание бреда и галлюцинаций; он, наконец, может отказаться совсем от опыта вследствие подозрительности и т.д.….» В связи с этим ставился вопрос об умелом индивидуальном подходе экспериментатора к больному, таком, который бы побуждал к участию в опыте.
На взгляды К.И. Поварнина и других представителей школы В.М. Бехтерева оказывал большое влияние заведующий психологической лабораторией Психоневрологического института А.Ф. Лазурский. Будучи учеником и сотрудником В.М. Бехтерева, он стал организатором собственной психологической школы. В предисловии к книге А.Ф. Лазурского «Психология общая и экспериментальная» Л.С. Выготский писал, что ее автор относится к тем исследователям, которые были на пути превращения психологии эмпирической — в научную. Сам А.Ф. Лазурский разрабатывал главным образом вопросы индивидуальной и педагогической психологии, но идеи из этих отраслей переносились и в патопсихологию. Так, К.И. Поварнин указывал на необходимость учета индивидуальных особенностей больных, поскольку иногда находят дефекты там, где на самом деле резко выражены индивидуальные особенности. Например, слабое запоминание возможно не из-за болезни, а как результат плохой слуховой памяти, в чем можно убедиться по запоминанию зрительно воспринятого. Эта идея обогащала принцип соотнесения результатов исследования больных и здоровых.
1.Психология как наука. Предмет и задачи психологии. Методы психологических ...
... измерениям, расчётам и экспериментам — работы этой школы можно смело отнести к гуманитарному знанию. Психология активно взаимодействует с большим количеством других наук ... с позиции предмета психологии. Например, связь психологии с антропологией устанавливается благодаря существованию такой фундаментальной отрасли психологии, как психологии личности; связь психологии с психиатрией выражается ...
В клинику был внедрен разработанный А.Ф. Лазурским для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся в ходе организации досуга больных, их занятий и развлечений — со специальной целью предлагались счетные задачки, ребусы, загадки, задания по восполнению пропущенных в тексте букв, слогов и др.
Таким образом, патопсихология уже в истоках имела все признаки, необходимые для утверждения ее научной самостоятельности в качестве отрасли психологической науки: предмет исследования — нарушения психики; методы — весь арсенал психологических методов; концептуальный аппарат — аппарат психологической науки. Другое дело, какое содержание вкладывалось в понятие психики представителями различных психологических течений. В школе В.М. Бехтерева наметились широкие перспективы развития, обозначились теоретические и прикладные аспекты становящейся отрасли.
В школе В.М. Бехтерева была начата разработка основ психорефлекторной терапии. «По аналогии с физическим методом укрепления больного организма, — писал А.В. Ильин, — психологический опыт даст возможность найти способ, если даже не для относительного восстановления, то, по крайней мере, для поддержания угасающей психики больного». В качестве метода лечения истерических анестезий и параличей, навязчивых состояний и патологических влечений применялось «воспитание» сочетательно-двигательных рефлексов, вытеснявших патологические рефлексы; проводилась работа над поднятием умственной активности путем определенной дозировки умственного труда в форме чтения и конспектирования и других форм умственных занятий взрослых людей. Терапия такого рода смыкалась с лечебной педагогикой, однако собственно психологические методы играли в ней весьма скромную роль. Специфическое участие психологов в построении общих принципов и создании конкретных методических приемов психотерапевтического воздействия начинает вырисовываться в советской патопсихологии лишь в наше время.
Патопсихологические методы использовались в детской и судебной экспертизах. В.М. Бехтерев и Н.М. Щелованов писали, что данные патологической психологии позволяют почти безошибочно распознавать психически несостоятельных школьников, дабы выделить их в специальные учреждения для отсталых.
Практика судебно-медицинской экспертизы порождала потребность в исследованиях, на стыке патологической и индивидуальной психологии, которые имели не только практическую, но и теоретическую ценность. Намечались и исследования на стыке патопсихологии с социальной психологией. «Влияние больных друг на друга и широкая область нормальной внушаемости и подражательности среди здоровых суть крайне интересные вопросы как для психиатра, так и для психолога; этот вопрос заслуживает полного внимания экспериментальной психологии, коллективной психологии, социологии, педагогики и криминальной антропологии…» Он имеет практический интерес для постановки дела в школах, больницах, в борьбе с неврозами и психозами.
Основные категории психологии (психика, сознание, личность, деятельность.
... встроено и неразрывно связано с ним. Основные категории психологии (психика, сознание, личность, деятельность. Психика – совокупность психических процессов, кот. поддерживаются НС и обеспечивают выживание. ... психологию как науку о порождении, функционировании и структуре психического отражения в процессах деятельности индивидов (А. Н. Леонтьев). При этом исходным методом изучения психики ...
Интересно, что в школе В.М. Бехтерева наметилась проблема соотношения развития и распада психики, которая нашла разрешение значительно позднее, на теоретическом фундаменте работ Л.С. Выготского (Б.В. Зейгарник. Б.С. Братусь, М.А. Карева, С.Я. Рубинштейн, В.В. Лебединской).
Так, М. Маржецкий писал о заманчивости сопоставления данных, добытых «наблюдением и экспериментами над детьми, с данными, полученными в работе над душевнобольными». Такую работу осуществила Л.С. Павловская, показав неоднородность «распада» у двух групп больных — идиотов и с юношеским слабоумием — и качественное отличие решений ими экспериментальных задач по сравнению с решением непосильных из-за недостатка знаний задач детьми четвертого года жизни».
В.М. Бехтерев не считал изучение психики душевнобольных ключом к познанию внутреннего мира здоровых. От нормы — к патологии, чтобы возвратить больному нервно-психическое здоровье, — таким должен быть путь мыслей психиатра. Поэтому и в практике подготовки невропатолога и психиатра, и в научных психиатрических поисках школы В.М. Бехтерева психология нормального человека занимала почетное место. Зейгарник Б.В. Патопсихология: учеб.пособие для студентов высш.учеб.заведений.2-е изд.М.: «Академия», 2003.
Критерии оценки для систем классификаций
— Цель классификации: средство коммуникации; инструмент исследования; категории терапии (например, диагноз X1 лечат терапевтической формой Т1; диагноз Х2 — Т2); основа для статистики в здравоохранении и т. д.
— Сфера действия: например, все расстройства/ болезни (МКБ-10); только психические расстройства (DSM—IV); личность в целом (например, big-five); частные сферы (например, аспекты локуса контроля)
— Логика классификации: типы; классы; измерения
— Свойства классификации: отнесение к одной или нескольким категориям возможно — это значит, что индивид может принадлежать только одной или нескольким категориям (ср. концепция коморбидности, см. в тексте)
— Единицы классификации: индивиды (например, диагнозы); признаки (свойства, синдромы); ситуации и т. д.
— Основа классификации (какие аспекты привлекаются для классификации): выбор плоскости (см. главу 7): биологическая/ соматическая, психическая, социальная, экологическая. Использование одной или нескольких плоскостей. Отдельные плоскости можно, в свою очередь, подразделять; например, психическая плоскость: эмоции, поведение (включая достижения)
Классификация психических расстройств
... описание и классификация. В отечественной нозологии различают следующие категории психических расстройств: 1. эндогенные заболевания; 2. экзогенно-органические расстройства; 3. психогенные ... конституциональных особенностей. Реактивный психоз легче возникает у психопатических личностей, например, истерических, эмоционально неустойчивых, паранойяльных. Предрасполагающими факторами могут быть тяжелые ...
В диагностических системах часто различаются следующие аспекты: симптоматика; степень тяжести расстройства; этиология (например МКБ-10: F0 органические, включая симптоматические психические расстройства); течение (например, различия между биполярным аффективным расстройством и депрессивными эпизодами в МКБ-10); терапия. Классификация представляет собой нозологию, когда нозологические единицы содержат одновременно данные о клинической картине, течении, патогенезе, этиологии и эффекте терапии
— Источники данных для систем классификации: самонаблюдение; стороннее наблюдение; аппаратные методы (см. главу 7); использование одного или нескольких источников данных
— Подбор категорий: клинически-комбинаторно (это значит, система составляется на основе совокупных результатов исследования и практики; в конечном итоге все-таки она представляет собой результат соглашения экспертных комиссий); теоретически (то есть единицы получаются из какой-то теории; например, психоаналитическая теория неврозов); алгоритмически (единицы являются результатом применения методов математической статистики, например факторного анализа, кластерного анализа)
— Определение единиц: определения нет; текстовое описание категорий (чаще называется глоссарий или справочник); каталог критериев с правилами объединения критериев (операциональная диагностика; см. в тексте)
— Правила отнесения неклассифицированных объектов к категориям классификации: нет; имплицитные правила в глоссарии (в описании приведены косвенно правила отнесения); эксплицитные правила (на основании сформулированных условий принадлежности); математически-статистические алгоритмы (ср. компьютерная диагностика посредством коэффициентов сходства; данные о вероятности и т. д.)
— Формальная точность: надежность, в частности «межэкспертная» надежность (Interrater-Reliabilität) (согласие экспертов; объективность; см. в тексте)
— Критерии оценки теорий: точность, логическая последовательность; польза и т. д. Системы классификации являются системами конструктов и поэтому подчиняются критериям образования теорий. Хотя системы диагнозов не могут быть так же валидны, как тесты, все же иногда говорят о валидации или валидности диагнозов (ср. Robins & Barrett, 1989)
Из-за множества аспектов оценки нельзя ответить на вопрос, какая система классификации наилучшая вообще (ср. здесь проблему оценки теории).
Тем не менее системы различаются между собой своей приемлемостью в отношении отдельных критериев оценивания (формальная точность, польза и т. д.).
2. Системы классификации индивидов с психическими расстройствами
2.1. Общие положения
В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, Бернер и др. (Berner et al., 1983) приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-критерии, RDC-критерии, МКБ-9).
Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода, при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы (Berner et al., 1983; Philipp, 1994).
107)Расстройства сферы ощущений и психосенсорного синтеза. Разграничение ...
... с другого или нескольких анализаторов. Это продуктивные расстройства- свидетельствуют о психической патологии. Критерии диагностики 1. отсутствие качественной определенности, «понятности», « ... и токсоманиях, при шизофрении, при органичкских заболеваниях. 90) Психосенсорные расстройства. (метаморфопсии). Расстройства схемы тела. Клиника. Диагностическое значение. Метаморфопсии – искажение ...
В последнее время, правда, многие системы классификации утратили свое значение благодаря доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD (International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).
В «Специальной части» настоящего учебника приводятся классификации, относящиеся к различным частным областям — к функциям, паттернам функционирования (синдромам/психическим расстройствам), межличностным системам. В данной главе обе главные системы классификации индивидов — МКБ и DSM — будут рассмотрены в общих чертах; в главах «Специальной части» мы будем ссылаться на эти системы более детально. Указание на источники к МКБ-10 и DSM—IV в соответствующих главах дается только при наличии цитат.
В дискуссии вокруг новейших систем классификации индивидов встречается несколько основных понятий, которые релевантны для МКБ и DSM, поэтому здесь мы остановимся на них подробнее (Stieglitz & Freyberger, 1996).
— Коморбидность. Появление разных психических расстройств у одного человека. Как правило, имеется в виду одновременное появление нескольких разных расстройств; но можно понимать под «одновременным» и какой-то определенный промежуток времени. В том случае, когда помимо психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о мультиморбидности. Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых — для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств S1 и S2 может указывать на их общие причины; но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за собой S2; ср. также Frances, Widiger & Fyer, 1990).
— Многоосевая диагностика. Под многоосевой диагностикой понимают описание индивида по нескольким осям, при этом каждая ось характеризуется своим специфическим содержанием. Если в многомерных, полученных путем факторного анализа личностных моделях (например, Айзенка) отдельные измерения представляют собой содержательно закрытую систему, то многоосевые системы чаще всего содержат в себе разные аспекты, которые были собраны воедино в какой-то мере суммарно и теоретически не обоснованно (см. следующие разделы).
Одно из достоинств многоосевого способа рассмотрения состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание индивида, чем одномерное рассмотрение; например, когда индивид X описывается только одним диагнозом в классическом смысле.
— Операциональная диагностика. Диагноз определяется по каталогу критериев (включающие и исключающие критерии), с правилами объединения критериев. Отдельные критерии имеют обычно следующую структуру (примеры правил: см. отдельные главы по классификации и диагностике расстройств при паттернах функционирования):
— симптом/симптомы должен/должны быть в наличии;
— симптом/симптомы может/могут не быть в наличии;
— из симптомов должны быть в наличии по меньшей мере х.
Правила содержат в основном симптомы; дополнительно часто вводится критерий времени (например, больше 1-го месяца) и критерий течения (например, непрерывное течение).
Операциональная диагностика, как показывают исследования, обеспечивает большую «межэкспертную» надежность. Тем не менее нельзя не отметить, что приведенные критерии (тип симптомов, частота, временные аспекты и т. д.) в конечном счете представляют собой соглашения, которые не обязательно гарантируют гомогенные и наполненные смыслом группы (валидность не гарантируется надежностью).
Еще одна проблема возникает из-за того, что множество критериев симптомов (в МКБ-10, как и в DSM—IV, несколько сотен критериев симптомов) в основном не определены, что дает относительно большой простор для интерпретации.
— Источники ошибок в диагностическом процессе. Диагнозы ставятся в рамках диагностического процесса, на который могут влиять различные факторы (Stieglitz & Freyberger, 1996).
Как правило, эти факторы вносят погрешности при проверке диагностических систем, снижая степень согласия в оценках экспертов («межэкспертная» надежность, объективность):
1. Вариативность пациента или субъекта (долговременная перспектива): в два разных момента времени пациент может находиться в разных стадиях болезни (например, переход от маниакального к депрессивному эпизоду при биполярном аффективном расстройстве).
Поэтому недостаточную согласованность в диагнозе не стоит списывать на диагностическую систему.
2. Ситуационная вариативность (кратковременная вариативность пациента).
В два разных момента времени пациент может иметь различную выраженность расстройства (хотя бы по причине лечения), это тоже может повлиять на достоверность диагноза.
3. Информационная вариативность: разная информация о больном, в результате чего разные врачи могут прийти к разным диагнозам. Например, в случае многократной госпитализации часто бывает так, что при первой госпитализации врач располагает гораздо меньшей информацией, чем при последующих. Информационная вариативность обусловлена также тем, что специалисты, проводящие обследование, различным образом строят диагностическую беседу с пациентом, в результате чего диагностические решения принимаются на базе не одних и тех же данных (ср. также понятие объективности проведения тестов: в какой мере идентична информация, полученная при проведении теста двумя исследователями).
4. Вариативность при наблюдении: разные специалисты, проводящие обследование, по-разному оценивают собранную информацию, то есть придают ей различный вес (например, наблюдаемое поведение по-разному оценивается относительно степени тяжести симптоматики; ср. объективность оценки при тестах).
5. Вариативность критериев: разные специалисты после оценки собранного материала ставят различные диагнозы, то есть используют соответственно не одни и те же критерии для принятия диагностических решений. Но вариативность критериев может еще быть обусловлена тем, что диагнозы определены не точно (ср. объективность интерпретации при тестах).
Что касается вариативности пациента и ситуационной вариативности, то здесь мы имеем дело с источниками истинной изменчивости, которые существуют не по вине исследователей или диагностических систем; другие же три источника, (3)-(5), можно рассматривать как погрешности в узком смысле; поэтому в рамках психиатрической диагностики в прошедшие десятилетия разрабатывались способы их редукции. Вариативность критериев была значительно уменьшена благодаря введению и широкому признанию операциональных систем классификации МКБ-10 и DSM—IV (см. ниже).
Информационную вариативность и вариативность при наблюдении можно уменьшить, применяя методы интервью (см. раздел 2.5).
2.2. Мкб — система классификации воз
Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) издана система классификации всех болезней, в том числе и соматических заболеваний; называется эта система МКБ — Международная классификация болезней. Цифра указывает на соответствующую версию; системы пересматривались в интервале 10-15 лет. С недавнего времени действует МКБ-10, то есть 10-я версия (Dilling, Mombour & Schmidt, 1993).
Поскольку в литературе (в первую очередь), но отчасти и в статистике используется прежняя версия МКБ-9 (Degkwitz, Helmchen, Kockott & Mombour, 1980), ниже мы кратко приведем версию МКБ-9 в ее части V (психические болезни), но в самом учебнике больше учитывается версия МКБ-10.
В МКБ-9 психические расстройства подразделяются на четыре группы: (1) органические психозы; (2) другие психозы; (3) неврозы, расстройства личности (психопатии) и другие непсихотические расстройства; (4) олигофрении. Каждая группа подразделяется на главные категории, которые обозначаются трехзначным числом (290-319) (например, 295 — шизофренические расстройства, 300 — неврозы).
Четвертая цифра отмечает подкатегории (например, 300.2 — фобии; 300.3 — невроз навязчивых состояний).
МКБ-9 (часть V) содержит не только ключ к диагнозу (перечень четырехзначных цифр с названием болезни); дополнительно был издан глоссарий, в котором описываются трех- и четырехзначные единицы классификации. Вслед за МКБ-9 Американская психиатрическая ассоциация ввела модифицированную форму для США, которая называется МКБ-9-СМ («clinical modification»); в противоположность МКБ-9, МКБ-9-СМ содержит еще пятую единицу классификации (например, 300.21 — паническое расстройство с агорафобией).
Классификация МКБ в форме МКБ-9-СМ приводится для сравнения при описании DSM—IV (см. ниже); можно ожидать, что в скором времени в США МКБ-9-СМ сменится МКБ-10; поэтому в немецкоязычной версии DSM—IV наряду с МКБ-9 указываются также коды МКБ-10 (например: паническое расстройство с агорафобией — 300.21; F40.01).
С МКБ-10 была связана обширная ревизия, заключающаяся в том, что система МКБ в отношении психических расстройств была во многом приближена к системе DSM (на различиях мы остановимся ниже).
МКБ-10 как общая система всех болезней содержит 21 главу (I-XXI), глава V охватывает психические расстройства. Кроме того, все болезни дополнительно подразделяются на области A-Z, причем иногда главы включают больше одной области. Глава V охватывает только область F; так что психические расстройства приведены в главе V (F).
Это отражено и в названии немецкоязычного справочника: «Международная классификация психических расстройств. МКБ-10 глава V (F)».
Соответственно приведенным в табл. 6.1 критериям МКБ-10 можно, уделяя особенное внимание части V (F), обобщенно описать следующим образом:
— Цель классификации: статистика в здравоохранении, исследование, коммуникация, категории терапии и т. д.
— Сфера действия: все болезни (не только психические расстройства).
— Логика классов: Типы (диагнозы).
— Свойства классов: допускается коморбидность.
— Классификационные единицы: индивиды.
— Основа классификации: не унифицирована (этиология, течение, синдромология, степень тяжести и т. д.); не теоретическая, дескриптивная.
— Источники данных: использование всех источников данных.
— Способ подбора единиц: клинико-комбинаторно, базируется на соглашениях между странами—членами ВОЗ.
— Дефиниция единиц (здесь: психические расстройства): глоссарий и каталоги критериев.
— Правила отнесения (здесь: психических расстройств): отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные правила.
— Формальная точность (здесь: психических расстройств): многократно проверяется в исследованиях в разных странах (ср., например, Freyberger, Stieglitz & Dilling, 1996).
В части V (F) психические расстройства подразделяются на 10 главных групп (F0-F9; обзор см. табл. 6.2), причем каждое психическое расстройство — кроме буквы F — кодируется четырьмя цифрами (иногда пятью); таким образом, можно говорить о пяти- или соответственно шестизначной классификации: Fab.cd, Fab.cde. Точка при этом не считается знаком, она служит только для удобства чтения. В международной статистике, как правило, используются трехзначные классификации Fab. Отдельные позиции имеют соответственно значение, представленное в табл. 6.3.
Таблица 6.2. Главные критерии МКБ-10 (клинико-диагностические рекомендации; Dilling et al., 1993) и DSM—IV (American Psychiatric Association, 1996)
|
|
МКБ-10 |
DSM-IV |
|
F0 |
Органические, включая симптоматические психические расстройства |
Делирий, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства |
|
F1 |
Психические и поведенческие расстройства вследствие приема психотропных препаратов |
Расстройства в связи с психотропными препаратами |
|
F2 |
Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства |
Шизофрения и другие психотические расстройства |
|
F3 |
Аффективные расстройства |
Аффективные расстройства |
|
F4 |
Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства |
Тревожные расстройства; соматоформные расстройства; диссоциативные расстройства; расстройства адаптации |
|
F5 |
Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами [Формулировка по МКБ-10 критериям исследования (Dilling et al., 1994): отклоняющееся от нормы поведение в сочетании с соматическими расстройствами и факторами.] |
Расстройства пищевого поведения; расстройства сна; сексуальные расстройства и расстройства половой идентификации (также F6) |
|
F6 |
Расстройства личности и поведения |
Расстройства личности; симулятивные расстройства; расстройства привычек и влечений, не классифицированные в других рубриках |
|
F7 |
Снижение интеллекта |
|
|
F8 |
Нарушения развития |
Расстройства, диагностируемые обычно в детском и подростковом возрасте |
|
F9 |
Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детстве и юности |
|
|
|
|
Психические нарушения, вызванные соматической болезнью Другие клинически релевантные проблемы (также F5) |
Таблица 6.3. МКБ-10 Классификация Fab.cde
|
Код |
Плоскость классификации |
Значение |
Пример |
|
F |
Однозначная |
Указание на психическое расстройство |
|
|
Fa |
Двузначная: главная категория |
Охватывает разные расстройства, рассматриваемые совокупно |
F4 Невротические, стрессовые и соматоформные расстройства |
|
Fab |
Трехзначная: категория |
Единицы отдельных расстройств |
F40 Фобические расстройства F14 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина |
|
Fab.c |
Четырехзначная: подкатегория |
Спецификация, в том числе на основе содержательного оформления (например, вид фобии) или степени тяжести |
F40.0 Агорафобия F32.0 Депрессивные эпизоды легкой степени F14.2 Синдром зависимости от кокаина |
|
Fab.cd |
Пятизначная: дополнительные спецификации |
Спецификация, в том числе на основе течения, соматической синдромологии, содержательного оформления |
F40.00 Агорафобия без панического расстройства F40.01 С паническим расстройством F14.24 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении препарата |
|
Fab.cde |
Шестизначная: дополнительная спецификация |
Используется только при отдельных группах расстройств (например, синдром зависимости, биполярные аффективные расстройства) |
F14.241 Синдром зависимости от кокаина при настоящем употреблении, с соматическими симптомами |
Если при болезни, классифицированной как соматическая, участвуют психические компоненты, то помимо соматического кодирования дополнительно используется категория F54 (психологические факторы и поведенческие факторы при болезнях, классифицированных в других рубриках).
МКБ-10 V (F) выходила в различных версиях, которые ориентированы на разные группы; кодирование во всех версиях одинаковое:
— Клинико-диагностические рекомендации (Dilling et al., 1993).
Составлены для клинической практики. Каждая единица расстройств детально описана соответствующим кодом и текстом (глоссарий).
Для отдельных единиц имеются дополнительные каталоги критериев с различным уточнением (операциональная диагностика: см. ниже).
— Критерии исследования (Dilling, Mombour, Schmidt & Schulte-Markwort, 1994).
Чтобы получить гомогенную выборку пациентов, каждая единица расстройств описана одним каталогом критериев. Версия «Критерии исследования» содержит более точные критерии, чем версия «клинико-диагностические рекомендации». Поэтому в целях достижения по возможности более высокой «межэкспертной» надежности для исследовательских проектов следует использовать именно критерии исследования. Эта версия больше всего соответствует DSM—IV относительно степени точности определения групп расстройств.
— Руководство по диагностике и терапии при первичном обращении, по главе V (F) МКБ (Müssigbrodt, Kleinschmidt, Schurmann, Freyberger & Dilling, 1996).
Эта редакция составлена для пользователей-непсихиатров. Кроме диагностических критериев (в сокращенной форме) она содержит также указания по терапии.
Дополнительные сопроводительные материалы носят различный официальный характер:
— Компьютер-учитель (Malchow, Kanitz & Dilling, 1995).
— Перечень отдельных случаев (Freyberger & Dilling, 1995).
— Перечень признаков МКБ-10 (Dittmann, Freyberger, Stieglitz & Zaudig, 1990).
— Лексикон основных психопатологических понятий (Freyberger, Siebel, Mombour & Dilling, 1998).
— Правила трансформации МКБ-10 в другие системы (главным образом МКБ-9, DSM—III—R; Freyberger, Schulte-Markwort & Dilling, 1993 a, b).
— Сокращенная редакция (DIMDI, 1994a, b).
Для связи с DSM—IV предусматривается многоосевой подход (Siebel et al., 1997), включающий следующие оси.
— Ось I: психические расстройства (включая расстройства личности) и соматические расстройства/заболевания.
— Ось II: ограничения социальных функций (глобальная оценка и субшкалы, например способность семейного или профессионального функционирования).
— Ось III: влияния, зависящие от окружения и ситуаций, жизненные проблемы и их преодоление (например, проблемы, связанные с воспитанием и образованием, профессиональная занятость и безработица).
МКБ-10 отличается от МКБ-9 в некоторых пунктах (см. Dilling, Schulte-Markwort & Freyberger, 1994), особенно следует упомянуть:
— Использование операциональной диагностики. Этот подход уже довольно давно используется в системе DSM, а теперь принят и в системе МКБ-10.
— Увеличение числа категорий.
— Использование понятия «расстройство» вместо «болезнь».
— Попытку сведения воедино расстройств с похожей картиной проявления (например, аффективные расстройства включают так называемые эндогенные и невротические депрессии).
— Отказ от понятия «невроз» как классификационной единицы (но в отдельных случаях понятие «невротический» используется дескриптивно).
— Разработку и подготовку методов обследования (см. раздел 2.5).
Кроме МКБ есть и другие классификационные системы, которые ориентируются на МКБ, но охватывают и другие аспекты, в частности существует подход, ориентированный на детей и подростков, о котором мы еще будем говорить. Другой пример — изданная рабочей группой OPD операциональная психодинамическая диагностика, имеющая глубиннопсихологическую ориентацию: на оси 5 располагаются МКБ-диагнозы, оси I—IV содержат сферу переживания болезни и предпосылки лечения, отношения, конфликт, структуру.
2.3. Icidh — Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности
Важным дополнением к МКБ-10 является изданная ВОЗ система ICIDH — International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности; Matthesius, Jochheim, Barolin & Hein, 1995).
Эта международная система классификации ВОЗ фокусируется на остаточных явлениях болезней и составлена прежде всего для реабилитационных мероприятий. В качестве классификационных единиц даются нарушения (интеллекта, речи, слуха, моторики), 9 нарушений функций (поведение, коммуникация, навыки) и 9 повреждений (ориентировка, мобильность, социальная интеграция); каждая единица, в свою очередь, делится дальше, вплоть до подкатегорий, кодированных трехзначными числами. В настоящее время предпринимается пересмотр ICIDH в пересчете на МКБ-10, причем особенное внимание уделяется тем местам классификаций, где системы не разнятся друг от друга при психических расстройствах (Dilling & Siebel, 1995).
2.4. Dsm — система классификации Американской психиатрической ассоциации
Система DSM Американской психиатрической ассоциации — Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Справочник no диагностике и статистике психических расстройств) — является системой классификации для психических расстройств, конкурирующей с МКБ (Оригинальная версия на английском: American Psychiatric Association, 1994; немецкоязычная версия: American Psychiatric Association, 1996).
С недавнего времени действует DSM—IV — римские цифры обозначают число пересмотров, — которая аннулировала DSM—III—R (American Psychiatric Association, 1989).
DSM—IV составлен на базе обширных сообщений экспертов и полевых исследований. DSM—IV подразделяется на 17 главных групп (в том числе группа «Другие клинически релевантные проблемы»; см. табл. 6.2), каждая главная группа включает единицы (расстройства).
Так, например, в главную группу тревожных расстройств включены 12 различных форм (например: паническое расстройство без агорафобии; другие примеры можно найти в главах по классификации и диагностике расстройств паттернов функционирования).
Отдельные единицы описаны в форме систематизированного сжатого учебника, текст содержит, как правило, следующие пункты: диагностические признаки (общее описание картины расстройства), подтипы и/или дополнительные кодировки, правила кодирования, принадлежащие признаки и расстройства; особые культурные, возрастные и половые признаки; частота заболеваний; течение; паттерн семейного распределения; дифференциальный диагноз (но не показания к лечению).
Расстройства определены путем операциональной диагностики. В англоязычной версии (American Psychiatric Association, 1994) единицы расстройств обозначаются кодами МКБ-9-СМ и вербальным описанием (например, «300.20 Specific Phobia»), в немецкоязычной версии (American Psychiatric Association, 1996) — кодами МКБ-9-СМ, МКБ-10 и вербальным описанием (например, «300.29 (F40.2) Специфические фобии»).
DSM—IV соответствует МКБ-10 в следующих пунктах (приведены в табл. 6.1): цель классификации, логика классов, свойства классов, классификационная единица, основа классификации, источники данных, формальная точность. В некоторых пунктах она отличается от МКБ-10.
— Сфера действия: DSM—IV — только психические расстройства; МКБ-10 — все болезни.
— Подбор единиц: больше ориентирован на эмпирическое исследование (ср. материал источников в Sourcebooks; Widinger et al., 1994, 1996).
— Определение единиц: в отношении дефиниций DSM—IV соответствует критериям исследования МКБ-10: здесь последовательно реализуется операциональная диагностика. МКБ-10 учитывает менее эксплицитно по сравнению с DSM—IV, что симптоматика может привести к снижению различных функций.
— Правила отнесения: благодаря операциональной диагностике эксплицитные правила отнесения (в МКБ-10 — отчасти имплицитные, отчасти эксплицитные).
Дополнительно в DSM—IV имеется так называемое дерево решений, которого нет в МКБ-10. Благодаря этому специалист, проводящий обследование, заведомо располагает графической схемой, позволяющей включить или исключить отдельные расстройства (см. главу 37).
Другие отличия DSM—IV от МКБ-10:
— Авторство: DSM—IV выл составлен единственной страной (США), но очень распространен в мире; МКБ-10 разработана и утверждена ВОЗ.
— Число версий: DSM—IV издан в одной-единственной версии, МКБ-10 имеет несколько версий (см. выше).
— Форма описания: DSM—IV составлен в форме текста учебника (см. выше), а МКБ-10 содержит только общие описания.
— Многоосевая диагностика: в МКБ-10 многоосевая диагностика находится в стадии подготовки, в DSM—IV это — эксплицитная составная часть. В DSM—IV постулируются следующие оси (обзор категорий осей I и II: см. табл. 6.2):
Ось I. Клинические расстройства, другие клинически релевантные проблемы (состояния, которые нельзя отнести к какому-либо психическому расстройству, но дающие повод для наблюдения или лечения).
Ось II. Расстройства личности, задержка умственного развития (в категории расстройств, которые диагностируются главным образом в младенчестве, детстве или подростковом возрасте).
Ось III. Соматические болезни.
Ось IV. Психосоциальные проблемы и проблемы, обусловленные окружающей средой (9 главных областей, например жилищные или экономические проблемы).
Ось V. Глобальная регистрация уровня функционирования (шкала с 10 делениями; промежуток времени, относящийся к актуальной ситуации, или, например, наивысший уровень в течение минимум 2 месяцев за прошедший год).
Оси I, II, III содержат официальные DSM—IV диагнозы; оси IV и V — дополнительные, они применяются для специальных клинических и исследовательских целей. По осям от I до IV могут быть разнообразные градации. Многоосевой подход дает возможность комплексной диагностики, при которой учитываются в том числе и психосоциальные аспекты. С психологической точки зрения, однако, оси IV и V кажутся слишком глобальными и односторонними, чтобы дифференцированно отобразить психосоциальные условия. Так, например, факторы перегрузок без учета совладания лишь в ограниченной мере информативны. Пока что эти оси не используются ни в клинике, ни в исследовательских проектах.
— Диагностические различия: детальные различия проявляются при некоторых диагнозах: идентичные в МКБ-10 и DSM—IV понятия не всегда имеют идентичное содержание. Поэтому следует точно указывать, по какой системе проводится диагностика.
Несмотря на все различия, между МКБ-10 и DSM—IV существует явная конвергенция. Приведенные в разделе 2.5 методы обследования отчасти позволяют одновременно ставить МКБ- и DSM-диагнозы, поэтому становится возможным сравнивать результаты в разных системах.
2.5. Многоосевая система для детей и подростков
МКБ-10 и DSM—IV включают область, относящуюся к детям и подросткам, во-первых, имплицитно (многие диагнозы не разграничены по возрасту), во-вторых, эксплицитно (специфические диагнозы для детей и подростков, например в МКБ-10: F94.1 реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте); однако детские психиатры (Remschmidt & Schmidt, 1994) издали для этой возрастной группы собственную многоосевую схему классификации психических расстройств детского и подросткового возраста по МКБ-10 ВОЗ. В существенной мере эта схема базируется на предварительных работах рабочей группы английского психиатра Раттера, который в 70-е гг. разработал первую официальную многоосевую систему. Система включает следующие оси.
— Ось I. Клинико-психиатрический синдром (МКБ-10: F0—F6, F9).
— Ось II. Описание нарушений развития (МКБ-10: F8).
— Ось III. Уровень интеллекта (расширение МКБ-10: F7).
— Ось IV. Физическая симптоматика (все возможные коды МКБ-10 за исключением секции V(F).
— Ось V. Взаимозависимые актуальные анормальные психосоциальные обстоятельства (9 областей с соответствующими подпунктами; структурно, но не содержательно сопоставимо с осью IV DSM—IV, например инвалидность одного из родителей; чрезмерная родительская забота).
— Ось VI. Глобальная оценка психосоциальной адаптации (шкала, аналогичная оси V в DSM—IV).
Многоосевая система для детей и подростков больше и подробнее, чем МКБ-10 и DSM—IV, учитывает психические аспекты, взаимосвязанные с расстройством.
9