Клинический протокол ведения детей с пневмонией
I. Общие положения
Состав рабочей группы
| 1. | Гаймоленко Инесса Никандровна | Д.м.н., проф., заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «ЧГМА» |
| 2. | Богомолова Ирина Кимовна | Д.м.н., проф., заведующая кафедрой педиатрии лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «ЧГМА» |
| 3. | Чаванина Светлана Александровна | Асс. кафедры педиатрии лечебного и стоматологического факультетов ГБОУ ВПО «ЧГМА» |
| 4. | Дашинимаева Светлана Жалмаевна | Заведующая педиатрическим отделением ГУЗ «Городская детская поликлиника № 3» |
Эксперты: Зав. отделением пульмонологии КДКБ Гаврикова О.В., зав. отделением раннего возраста КДКБ Бугаенко Е.Г., зав. отделением пульмонологии КДКБ №2 Походенько А., реаниматолог Дорожкова И.А., клинический фармаколог Золотухина Н.А.
1. Список сокращений.
ВП – внебольничная пневмония
ВАР – врожденная аномалия развития
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КБ – краевая больница
КДКБ – краевая детская клиническая больница
КИБ – краевая инфекционная больница
КОС — кислотно-основное состояние
МКБ — международная классификация болезней
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ЦРБ – центральная районная больница
ЧД — частота дыханий
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
2. Шифры МКБ – 10 (J12-J18)
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Включено: бронхопневмония, вызванная другими вирусами, отличными от вируса гриппа
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.8 Другая вирусная пневмония
J12.9 Вирусная пневмония неуточнённая
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Включено: бронхопневмония, вызванная другими, отличными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями
J17* Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
J17.0* Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
J17.1* Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
J17.2* Пневмония при микозах
J17.3* Пневмония при паразитарных болезнях
J17.8* Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
J18.0 Бронхопневмония неуточнённая
J18.1 Долевая пневмония неуточнённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
J18.8 Другая пневмония, возбудитель неуточненная
J18.9 Пневмония неуточнённая
Этиология и патогенез заболевания.
Пневмония – острое инфекционное заболевание легких различной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием дыхательных расстройств и внутриальвеолярной экссудации, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмме легких.
Внебольничные пневмонии (ВП)
Этиологическая структура ВП различается в зависимости от возраста больных.
В первые 6 месяцев жизнитипичные пневмонии чаще всего развиваются у детей с привычной аспирацией пищи (с рефлюксом и/ или дисфагией), а также как первая манифестация муковисцидоза, иммунных дефектов. Основные возбудители – E. coli и другая грамотрицательная кишечная флора, стафилококки, редко Moraxella catarrhali. Реже возбудителями являются пневмококки и H. Influenzae, обычно у детей, имеющих контакт с больным ОРВИ. Возбудителем атипичных пневмоний чаще всего является C. Trachomatis, инфицирующая ребенка при родах, значительно реже – Pneumocystis jiroveci (у недоношенных, а также ВИЧ-инфицированных).
Пневмонии у детей 6 месяцев – 5 лет чаще всего вызывает S. pneumoniae (70-80%).
До 10% — H. influenzae. Данный возбудитель обусловливает, как правило, тяжелые пневмонии, осложненные деструкцией легких и плевритом. Стафилококки выявляют редко. Заболевания, вызванные S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes обычно развиваются как осложнение тяжелых вирусных инфекций, таких как, грипп, ветряная оспа, корь, герпетическая инфекция. Атипичные пневмонии в этом возрасте обусловлены в основном M. pneumoniae (15%) и C. Pneumoniae (3-7%).
У детей в возрасте старше 5 лет пневмококковые пневмонии составляют 35-40%, атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae и C. pneumoniae – в 23-44% и 15-30% соответственно. H. Influenzae типа b практически не выявляют.
Вирусы также могут вызвать ВП. Они могут быть как самостоятельной причиной заболевания, так и (значительно чаще) создавать вирусно-бактериальные ассоциации. Наибольшее значение имеют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы парагриппа 3-го и 1-го типов. Небольшую роль играют вирусы гриппа А и В, аденовирусы.
Необычную этиологию ВП (Candida spp, Aspergillus spp, Pneumocystis carinii) следует предполагать у больных, получавших иммуносупрессивную терапию, или ВИЧ-инфицированных, поступающих в тяжелом состоянии. Риск грам (–) этиологии или полирезистентного возбудителя высок при подозрении на аспирацию, антибактериальную терапию в предшествующие госпитализации три месяца, у детей, посещающих детские дошкольные учреждения, а также имеющих хронические легочные заболевания.
Внутрибольничные пневмонии.
Спектр бактериальных и грибковых возбудителей госпитальной вентиляторнеассоциированной пневмонии находится в определенной зависимости от профиля стационара, где находится больной. У больных терапевтического отделения госпитальная пневмония может быть вызвана пневмококком, но чаще – S. aureus, или S. epidermidi,или K. pneumonia.
Ранние вентиляционные госпитальные пневмонии обычно имеют ту же этиологию, что и ВП у пациентов того же возраста. Это обусловлено прежде всего тем, что в их патогенезе основное значение имеет микроаспирация содержимого ротоглотки и соответственно той микрофлоры, которой контаминированы слизистые оболочки верхних дыхательных путей.
При поздней вентиляционной пневмонии в этиологии преобладают такие возбудители, как Ps. aeruginosa, S. marcescens, Acinetobacter spp., а также S. aureus, K. Pneumonia, E. coli, Candida и др.
Патогенез
Пневмония является инфекционным заболеванием, связанным с проникновением микроорганизмов в респираторную систему. Патогенные микроорганизмы могут попасть в легкие несколькими путями: аспирация секрета носоглотки, вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы и гематогенное распространение микроорганизма из внелегочного очага инфекции.
Основным патогенетическим механизмом развития пневмонии является микроаспирация бактерий, составляющих нормальную микрофлору ротоглотки. При этом имеет значение массивность дозы микроорганизмов или их повышенная вирулентности на фоне повреждения защитных механизмов дыхательных путей. Такие условия могут возникать при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов.
Реже инфицирование легочной ткани может произойти в результате вдыхания аэрозоля, содержащего большое количество микроорганизмов.
Гематогенный путь проникновения инфекции в легкие – исключение. Он имеет место при септических и внутриутробных пневмониях.
Микроорганизм, преодолев защитные барьеры дыхательных путей, может попасть непосредственно в альвеолы и там интенсивно размножаться. Под действием токсинов микроба нарушается проницаемость капилляров, развивается серозный отек. Отечная жидкость, содержащая большое количество бактерий, быстро распространяется через альвеолярные поры на всю долю легкого, нередко вовлекая в воспалительный процесс плевру. Воспалительная реакция вначале может возникнуть и в бронхах, постепенно распространяясь в дистальном направлении, достигая альвеол. В этом случае возникает один или несколько очагов воспаления различных размеров – очаговая пневмония. Очаги могут сливаться в пределах сегмента, доли или нескольких долей. Нарушения проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.
4. Классификация.
В соответствии с МКБ 10 и «Классификацией клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей» (2009) выделяют следующие виды пневмоний по условию инфицирования:
· внебольничные (домашние);
· внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), развившиеся через 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 часов после выписки из него. Среди госпитальных пневмоний принято выделять ранние (возникают в первые 3 суток ИВЛ) и поздние (возникают у ребенка, находящегося на ИВЛ более 3 суток) вентиляционные пневмонии.
· у новорожденных – врожденные (внутриутробные) и приобретенные (постнатальные);
· при иммунодефицитных состояниях.
По этиологии пневмонии делят на бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные, хламидийные, микоплазменные, смешанные;
Морфологические формы пневмонии.
Очаговая пневмония – один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2 см.
Очагово-сливная – неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом.
Сегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы 1-го сегмента.
Полисегментарная – пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов.
Лобарная (долевая) пневмония – воспалительный процесс охватывает долю легкого. Вариантом течения долевой пневмонии является крупозная пневмония.
Интерстициальная – наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких.
По тяжести различают пневмонию средней тяжести и тяжелую. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.
Течение – острое (длительностью до 6 недель) или затяжное (более 6 недель).
Осложнения:легочные (плеврит, абсцесс легкого, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность, ДВС-синдром).
5. Клиническая картина.
Для пневмонии характерна комбинация следующих клинических признаков: острое начало с лихорадкой, озноб, потеря аппетита, кашель, одышка при отсутствии бронхообструктивного синдрома. Одышку оптимально оценивать по критериям ВОЗ: для детей до 3-х месяцев число дыхательных движений более 60 в минуту, для детей до года – более 50 в минуту, для детей до 5 лет – более 40 в минуту.
При пневмонии, вызванной атипичными возбудителями, лихорадки, как правило, не бывает; температура тела или субфебрильная, или нормальная. При этом наблюдают синдром бронхиальной обструкции.
Перкуторные и аускультативные изменения в легких, такие как укорочение перкуторного звука, ослабленное или бронхиальное дыхание, локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация выявляются у 40-80% больных.
Критерии диагноза пневмонии
А. Достоверные
Выявление на рентгенограмме грудной клетки инфильтрации легочной ткани плюс наличие двух из нижеследующих критериев:
1. лихорадка выше 38оС в течение трех и более суток;
2. кашель с мокротой;
3. физикальные симптомы пневмонии;
4. лейкоцитоз >10•109/мкл и (или) п/я нейтрофилов >10%.
Б. Вероятные –наряду с лихорадкой и кашлем имеются локальные физикальные симптомы, но невозможно проведение рентгенограммы грудной клетки.
В. Исключают пневмонию: отсутствие рентгенологических и физикальных симптомов пневмонии.
6. Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз пневмонии проводят прежде всего с бронхитами и бронхиолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушениями проходимости дыхательных путей (инородное тело, аспирация, ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах.
Крупозную пневмонию нужно дифференцировать с аппендицитом, непроходимостью кишечника, перитонитом, менингитом.
II. Ведение больного на догоспитальном этапе.
1. Диагностические мероприятия.
Объем и кратность диагностических мероприятий
| № | Название обследования | Кратность |
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза заболевания | |
| 2. | Физикальное исследование | Ежедневно |
| 3. | Общий анализ крови | 1 (2 и более при наличии изменений в предшествующем исследовании) |
| 4. | Рентгенография органов грудной клетки | 1 и более (по показаниям) |
| 5. | Пульсоксиметрия | 1 (при тяжелом состоянии) |
2. Лечебные мероприятия.
Режимпостельный на период лихорадки
Диетапо возрасту
Антибактериальная терапия
Дети 1-6 месяцев
Препараты первого выбора.
Амоксициллин/клавуланат курс 7-14 дней;
Ампициллин±макролид
Дети 6 месяцев – 15 лет
Препараты первого выбора.
Внутрь
Амоксициллин курс 7-14 дней
Амоксициллин/клавуланат курс 7-14 дней;
Макролид (азитромицин, джосомицин) курс 3-5 дней
Дети с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 месяца антибактериальные препараты:
Амоксициллин/клавуланат±макролид или цефалоспорины II поколения±макролид
Дезинтоксикационная терапия: оральная гидратация -100мл/кг в сутки (глюкозо-солевые растворы (регидрон, оралит) до половины необходимого объёма, остальная часть восполняется чаем, морсом.
Муколитическая терапия(амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин)
Бронхолитическая терапия(при бронхообструктивном синдроме)
Объем и кратность диагностических мероприятий
| № | Название обследования | Кратность |
| 1. | Сбор жалоб и анамнеза заболевания | |
| 2. | Физикальное исследование | Ежедневно |
| 3. | Общий анализ крови | 1 (2 и более при наличии изменений в предшествующем исследовании) |
| 4. | Общий анализ мочи | 1 (2 и более при наличии изменений в предшествующем исследовании) |
| 5. | Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности к антибиотикам | |
| 6. | Исследование параметров кислотно-основного состояния (КОС), газы крови | Тяжелое течение заболевания 1 (2 и более при наличии изменений в предшествующем исследовании) |
| 7. | Определение антител класса Ig M и Ig G к антигенам M. pneumoniae | 1 (по показаниям) |
| 8. | Определение антител класса Ig M и Ig G к антигенам C. Pneumoniae | 1 (по показаниям) |
| 9. | Биохимические исследования крови (определение концентрации глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, определение активности печеночных ферментов) | 1 (2 и более при наличии изменений в предшествующем исследовании) |
| 10. | Биохимические исследования крови (определение уровня C-реактивного белка, прокальцитонина) | 1 (тяжелая форма) |
| 11. | Бактериологическое исследование крови на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и определение чувствительности к антибиотикам | 1 (тяжелая форма) |
| 12. | Иммунологические исследования: Определение концентрации иммуноглобулинов классов A, M, G, определение количества субпопуляций T- и B-лимфоцитов | 1 (тяжелая форма) |
| 13. | Рентгенография органов грудной клетки | 1 и более (по показаниям) |
| 14. | Пульсоксиметрия | |
| 15. | ЭКГ | |
| 16. | Исследование плеврального экссудата при осложнении плевритом |
Лечебные мероприятия
Режимпостельный на период лихорадки
Диетапо возрасту
Оксигенотерапия(по показаниям)
Антибактериальная терапия
Дети 1-6 месяцев
Препараты первого выбора.
Амоксициллин/клавуланат курс 7-14 дней;
Ампициллин±макролид
Альтернативные препараты.
Цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) курс 7-14 дней.
Дети 6 месяцев – 15 лет
Препараты первого выбора.
Внутрь
Амоксициллин курс 7-14 дней
Амоксициллин/клавуланат курс 7-14 дней;
Макролид (азитромицин) курс 3-5 дней
Альтернативные препараты.
Цефуроксим (внутрь) курс 7-14 дней
Макролиды (кларитромицин, джозамицин, мидекамицин)
Парентерально: ампициллин, цефалоспорины II-IV поколения, карбапенем
Дети с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 месяца антибактериальные препараты:
Амоксициллин/клавуланат±макролид или цефалоспорины II поколения±макролид
Тяжелая форма пневмонии не зависимо от возраста:
Пенициллины, защишенные клавулановой кислотой или цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в монотерапии или в сочетании с макролидами, аминогликазидами (амикацин, нетилмицин) или карбапенем.
Дезинтоксикационная терапия:
Оральная регидратация — 100мл/кг в сутки (глюкозо-солевые растворы до половины необходимого объёма, остальная часть восполняется чаем, морсом.
При тяжелом течении(наличие осложнений в виде инфекционно-токсического шока и ДВСК-синдрома) инфузионная терапия из расчета 20-30 мл на кг массы тела в сутки (глюкозо-солевые растворы, реамберин, гидроксиэтилкрахмалы, свежезамороженная плазма по показаниям)
Иммунозаместительная терапия (внутривенные иммуноглобулины) –при тяжелом течении заболевания, особенно при внутрибольничных пневмониях и у детей с иммунодефицитами
Муколитическая терапия(амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин)
Бронхолитическая терапия(при бронхообструктивном синдроме)
Жаропонижающая терапия(по показаниям -парацетамол, ибупрофен)