КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ 2

метки: Ребенок, Дизартрия, Движение, Нарушение, Развитие, Артикуляционный, Речевой, Работа

ГЛАВА 8. ДИЗАРТРИЯ

Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации ре­чевого аппарата. Ведущим дефектом при дизартрии яв­ляется нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением цент­ральной и периферической нервной систем.

Дизартрия — термин латинский, в переводе означает рас­стройство членораздельной речи — произношения (дис — на­рушение признака или функции, артрон — сочленение).

При определении дизартрии большинство авторов не исходят из точного значения этого термина, а трактуют его более широ­ко, относя к дизартрии расстройства артикуляции, голосооб-разования, темпа, ритма и интонации речи.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии проявля­ются в разной степени и зависят от характера и тяжести по­ражения нервной системы. В легких случаях имеются отдель­ные искажения звуков, «смазанная речь», в более тяжелых наблюдаются искажения, замены и пропуски звуков, страдает темп, выразительность, модуляция, в целом произношение становится невнятным.

При тяжелых поражениях центральной нервной системы речь становится невозможной из-за полного паралича речед-вигательных мышц. Такие нарушения называются анартри-ей (а — отсутствие данного признака или функции, артрон — сочленение).

Дизартрические нарушения речи наблюдаются при различ­ных органических поражениях мозга, которые у взрослых

имеют более выраженный очаговый характер. У детей часто­та дизартрии прежде всего связана с частотой перинатальной патологии, (поражением нервной системы плода и новорож­денного).

Наиболее часто дизартрия наблюдается при детском церебральном параличе, по данным различных авторов, от 65 до 85% (М. Б. Эйдинова и Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; Е. М- Мастюкова, 1969, 1971).

Отмечается взаимосвязь между степенью тяжести и характером поражения двигательной сфе­ры, частотой и тяжестью дизартрии. При наиболее тяжелых формах детского церебрального паралича, когда отмечается по­ражение верхних и нижних конечностей и ребенок практи­чески остается обездвиженным (двойная гемиплегия), дизарт­рии (анартрии) наблюдаются практически у всех детей. Отмечена взаимосвязь между тяжестью поражения верхних конечностей и поражением речевой мускулатуры (Е. М. Ма­стюкова, 1971, 1977).

Менее выраженные формы дизартрии могут наблюдаться у детей без явных двигательных расстройств, перенесших лег­кую асфиксию или родовую травму или имеющих в анамнезе влияние других нерезко выраженных неблагоприятных воз­действий во время внутриутробного развития или в период родов. В этих случаях легкие (стертые) формы дизартрии со­четаются с другими признаками минимальной мозговой дис­функции (Л. Т. Журба и Е. М. Мастюкова, 1980).

Задачи, принципы и основные направления музыкально-ритмического ...

... подхода, значительно повышая эффективность преодоления дизартрии у детей с церебральным параличом. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. К вопросу об особенностях психомоторики, речи и музыкально-ритмических способностей у ... и повреждения опорно-двигательного аппарата у детей.- Л., 1989. 2. Логопедическая ритмика в коррекционной работе по устранению дизартрии // Нарушения речи. Методы изучения и коррекции. - СПб.: ...

Нередко дизартрия наблюдается и в клинике осложненной олигофрении, но данные о ее частоте крайне противоречивы.

Клиническая картина дизартрии впервые была описана бо­лее ста лет назад у взрослых в рамках псевдобульбарного син­дрома (Lepine, 1977; A. Oppenheim, 1885; G. Pezitz, 1902, и др.).

В дальнейшем в 1911 г. Н. Gutzmann определил дизарт­рию как нарушение артикуляции и выделил две ее формы: центральную и периферическую.

Начальное изучение данной проблемы проводилось в основ­ном невропатологами в рамках очаговых поражений мозга у взрослых больных. Большое влияние на современное понима­ние дизартрии оказали работы М. С. Маргулиса (1926), кото­рый впервые четко отграничил дизартрию от моторной афазии и разделил ее на бульварную и церебральную формы. Автор предложил классификацию церебральных форм дизартрии на основе локализации очага поражения головного мозга, что в Дальнейшем нашло отражение в неврологической литературе, ^а затем в учебниках логопедии (О. В. Правдина, 1969).

Важным этапом в развитии проблемы дизартрии является изучение локально-диагностических проявлений дизартричес-ких расстройств (работы Л. Б. Литвака, 1959 и Е. Н. Винарс-кой, 1973).

Е. Н. Винарской впервые было проведено комп­лексное нейролингвистическое изучение дизартрии при очаговых поражениях мозга у взрослых больных.

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом, нейролингвис-тическом, психолого-педагогическом направлениях. Наибо-лее подробно она описана у детей с церебральным параличом (М. Б. Эйдинова, Е. Н. Правдина-Винарская, 1959; К. А. Семе­нова, 1968; Е. М. Мастюкова, 1969, 1971,1979,1983; И. И. Пан-ченко, 1979; Л. А. Данилова, 1975, и др.).

В зарубежной лите^ ратуре она представлена работами G. Bohme, 1966; М. Climent, Т. Е. Twitchell, 1959; R. D. Neilson, N. О*. Dwer, 1984.

Патогенез дизартрии определяется органическим поражением центральной и периферической нервной систе­мы под влиянием различных неблагоприятных внешних (эк­зогенных) факторов, воздействующих во внутриутробном пе­риоде развития, в момент родов и после рождения. Среди причин важное значение имеют асфиксия и родовая травма, поражение нервной системы при гемолитической болезни, ин­фекционные заболевания нервной системы, черепно-мозговые травмы, реже — нарушения мозгового кровообращения, опу­холи головного мозга, пороки развития нервной системы, на­пример врожденная аплазия ядер черепно-мозговых нервов (синдром Мебиуса), а также наследственные болезни нервной и нервно-мышечной систем.

Клинико-физиологические аспекты дизар­трии определяются локализацией и тяжестью поражения мозга. Анатомическая и функциональная взаимосвязь в рас­положении и развитии двигательных и речевых зон и прово­дящих путей определяет частое сочетание дизартрии с двига­тельными нарушениями различного характера и степени выраженности.

Занятие №14. Перинатальные поражения нервной системы Вводная часть

... миграция(пик 3-5 месяц) - миграция с формированием структур мозга и коры - пороки:шизэнцефалия(пороки коры – центральные параличи, ... задержка формирования моторной речи при отсутствии выраженных нарушений психики Классификация 1. Гипоксические поражения цнс - церебральная ... карнитина хлорид, препараты магния, панангин). - нормализация метаболизма нервной ткани и повышение её устойчивости к гипоксии ...

Нарушения звукопроизношения при дизартрии возника­ют в результате поражения различных структур мозга, необ­ходимых для управления двигательным механизмом речи.

К таким структурам относятся:

• периферические двигательные нервы к мышцам рече­вого аппарата (языка, губ, щек, нёба, нижней челюсти, глотки, гортани, диафрагмы, грудной клетки);

• ядра этих периферических двигательных нервов, распо­ложенных в стволе головного мозга;

• ядра, расположенные в стволе и в подкорковых отделах мозга и осуществляющие элементарные эмоциональные бе-зусловнорефлекторные речевые реакции типа плача, смеха, вскрикивания, отдельных эмоционально-выразительных вос­клицаний и др.

Поражение перечисленных структур дает картину перифе­рического паралича (пареза): нервные импульсы к речевым мышцам не поступают, обменные процессы в них нарушаются, мышцы становятся вялыми, дряблыми, наблюдается их атро­фия и атония, в результате перерыва спинальной рефлекторной дуги рефлексы с этих мышц исчезнут, наступает арефлексия.

Двигательный механизм речи обеспечивается также более высоко расположенными следующими мозговыми структурами:

• подкорково-мозжечковыми ядрами и проводящими пу­тями, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса и последовательность мышечных сокращений речевой муску­латуры, синхронность (координированность) в работе артику­ляционного, дыхательного и голосового аппарата, а также эмо­циональную выразительность речи. При поражении этих структур наблюдаются отдельные проявления центрального паралича (пареза) с нарушениями мышечного тонуса, усиле­нием отдельных безусловных рефлексов, а также с выражен­ным нарушением просодических характеристик речи — ее темпа, плавности, громкости, эмоциональной выразительнос­ти и индивидуального тембра;

• проводящими системами, обеспечивающими проведение импульсов от коры мозга к структурам нижележащих функ­циональных уровней двигательного аппарата речи (к ядрам черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе головного мозга).

Поражение этих структур вызывает центральный па­рез (паралич) речевой мускулатуры с повышением мышечно­го тонуса в мышцах речевого аппарата, усилением безуслов­ных рефлексов и появлением рефлексов орального автоматизма с более избирательным характером артикуля-торных расстройств;

• корковыми отделами головного мозга, обеспечивающи­ми как более дифференцированную иннервацию речевой мус­кулатуры, так и формирование речевого праксиса. При пора­жении этих структур возникают различные центральные моторные расстройства речи.

159

Патологоанатомические изменения при дизартрии описа­ны многими авторами (R. Thurell, 1929; В. Слонимская, 1935; Л. Н. Шендрович, 1938; A. Oppenheim, 1885, и др.).

Особенностью дизартрии у детей является часто ее сме­шанный характер с сочетанием различных клинических син­дромов. Это связано с тем, что при воздействии вредоносного фактора на развивающийся мозг повреждение чаще имеет более распространенный характер, и тем, что поражение од­них мозговых структур, необходимых для управления двига­тельным механизмом речи, может способствовать задержке созревания и нарушать функционирование других. Этот фак­тор определяет частое сочетание дизартрии у детей с другими речевыми расстройствами (задержкой речевого развития, об­щим недоразвитием речи, моторной алалией, заиканием).

Нарушение структуры слова у детей с дизартрией

... Нарушено речевое дыхание: оно поверхностное, короткое, воздушная струя, являющаяся энергетической основой речи, слабая и ненаправленная. Голос тихий, приглушенный. Объект исследования: дизартрия. Предмет исследования: нарушение структуры слова у детей с дизартрией. ...

У детей поражение отдельных звеньев речевой функциональ­ной системы в период интенсивного развития может приво­дить к сложной дизентеграции всего речевого развития в це­лом. В этом процессе определенное значение имеет поражение не только собственно двигательного звена речевой системы, но и нарушения кинестетического восприятия артикуляци­онных поз и движений.

Роль речевых кинестезии в развитии речи и мышления впер­вые была показана И. М. Сеченовым и в дальнейшем развита в исследованиях И. П. Павлова, А. А. Ухтомского, В. М. Бехте­рева, М. М. Кольцовой, А. Н. Соколова и других авторов. Боль­шую роль кинестетических ощущений в развитии речи отме­чал Н. И. Жинкин (1958): «Управление речевыми органами никогда не наладится, если сами они не будут сообщать в уп­равляющий центр, что ими делается, когда воспроизводится ошибочный, не принимаемый слухом звук… Таким образом, кинестезии есть не что иное, как обратная связь, по которой центральное управление осведомляется, что выполнено из тех приказов, которые посланы на исполнение… Отсутствие об­ратной связи прекратило бы всякую возможность накопле­ния опыта для управления движением речевых органов. Че­ловек не смог бы научиться речи. Усиление обратной связи (кинестезии) ускоряет и облегчает выучку речи»¹.

Кинестетическое чувство сопровождает работу всех рече­вых мышц- Так, в полости рта возникают различные диффе­ренцированные мышечные ощущения в зависимости от сте-

¹Жинкин Н. И. Механизмы речи. — М., 1958. — С. 63.

пени мышечного напряжения при движении языка, губ, ниж­ней челюсти. Направления этих движений и различные ар­тикуляционные уклады ощущаются при произнесении тех или иных звуков.

При дизартрии четкость кинестетических ощущений час­то нарушается и ребенок не воспринимает состояние напря­женности, или, наоборот, расслабленности мышц речевого ап­парата, насильственные непроизвольные движения или неправильные артикуляционные уклады. Обратная кинесте­тическая афферентация является важнейшим звеном целос­тной речевой функциональной системы, обеспечивающей по-стнатальное созревание корковых речевых зон. Поэтому нарушение обратной кинестетической афферентации у детей с дизартрией может задерживать и нарушать формирование корковых мозговых структур: премоторно-лобной и теменно-височной областей коры — и замедлять процесс интеграции в работе различных функциональных систем, имеющих непос­редственное отношение к речевой функции. Таким приме­ром может быть недостаточное развитие взаимосвязи слухо­вого и кинестетического восприятия у детей с дизартрией.

Аналогичная недостаточность интеграции может отмечать­ся в работе двигательно-кинестетической, слуховой и зритель­ной систем.

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ

Дети с дизартрией по своей клинико-психологической ха­рактеристике представляют крайне неоднородную группу. При этом нет взаимосвязи между тяжестью дефекта и выражен­ностью психопатологических отклонений. Дизартрия, и в том числе наиболее тяжелые ее формы, могут наблюдаться у де­тей с сохранным интеллектом, а легкие «стертые» проявле­ния могут быть как у детей с сохранным интеллектом, так и У детей с олигофренией.

Кукушкина Генитические и клинические особенности детей с нарушением ...

... между 1 и 2-мпальцами стоп. Кукушкина Генитические и клинические особенности детей с нарушением психофизического развития - Стр 2 11 Рис.5. Симптомы трисомии 21 Интеллектуальный дефект больных углубляется ... с возрастом. Известно, что примерно у 60% детей с болезнью Дауна имеются ...

Дети с дизартрией по клинико-психологической характе­ристике могут быть условно разделены на несколько групп в зависимости от их общего психофизического развития:

• дизартрия у детей с нормальным психофизическим раз­витием;

• дизартрия у детей с церебральным параличом (клини-ко-психологическая характеристика этих детей описана в Рамках детского церебрального паралича многими автора-

ми: Е. М. Мастюкова, 1973, 1976; М. В. Ипполитова и Е. М. Ма-стюкова, 1975; Н. В. Симонова, 1967, и др.);

• дизартрия у детей с олигофренией (клинико-психолощ-ческая характеристика соответствует детям с олигофренией: Г. Е. Сухарева, 1965; М. С. Певзнер, 1966);

• дизартрия у детей с гидроцефалией (клинико-психоло­гическая характеристика соответствует детям с гидроцефа­лией: М. С. Певзнер, 1973; М. С. Певзнер, Л. И. Ростягайлова, Е. М. Мастюкова, 1983);

• дизартрия у детей с задержкой психического развития (М. С. Певзнер, 1972; К. С. Лебединская, 1982; В. И. Лубовс-кий, 1972, и др.);

• дизартрия у детей с минимальной мозговой дисфункци­ей. Эта форма дизартрии встречается наиболее часто среди детей специальных дошкольных и школьных учреждений. У них наряду с недостаточностью звукопроизносительной сто­роны речи наблюдаются обычно нерезко выраженные нару­шения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности, эмо­ционально-волевой сферы, легкие двигательные расстройства и замедленное формирование ряда высших корковых функ­ций.

Двигательные нарушения обычно проявляются в более по­здних сроках формирования двигательных функций, особенно таких, как развитие возможности самостоятельно садиться, ползать с попеременным одновременным выносом вперед руки и противоположной ноги и с легким поворотом головы и глаз в сторону вперед вынесенной руки, ходить, захватывать пред­меты кончиками пальцев и манипулировать с ними.

Эмоционально-волевые нарушения проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости и истощаемости нервной системы. На первом году жизни такие дети беспо­койны, много плачут, требуют к себе постоянного внимания. У них отмечаются нарушения сна, аппетита, предрасположен­ность к срыгиванию и рвотам, диатезу, желудочно-кишечным расстройствам. Они плохо приспосабливаются к изменяющим­ся метеорологическим условиям.

В дошкольном и школьном возрасте они двигательно бес­покойны, склонны к раздражительности, колебаниям настро­ения, суетливости, часто проявляют грубость, непослушание. Двигательное беспокойство усиливается при утомлении, не­которые склонны к реакциям истероидного типа: бросаются на пол и кричат, добиваясь желаемого.

162

Другие пугливы, заторможены в новой обстановке, избега­ют трудностей, плохо приспосабливаются к изменению обста­новки.

Несмотря на то, что у детей не наблюдаются выраженные

параличи и парезы, моторика их отличается общей неловкос­тью, недостаточной координированностью, они неловки в на­выках самообслуживания, отстают от сверстников по ловкос­ти и точности движений, у них с задержкой развивается готовность руки к письму, поэтому долго не проявляется ин­терес к рисованию и другим видам ручной деятельности, в школьном возрасте отмечается плохой почерк. Выражены на­рушения интеллектуальной деятельности в виде низкой ум­ственной работоспособности, нарушений памяти, внимания.

Особенности нарушения голоса у детей с нарушением слуха

... (дизартрия, ринолалия, нарушение речи при тугоухости и глухоте). 3. Нарушение голоса у детей с нарушением слуха Голос слабослышащего ребенка обычно ... колебания воздуха, тем выше мы воспринимаем звук. Качество высоты звука зависит от частоты колебательных движений голосовых ... Выдыхаемый воздух давит на них, заставляя колебаться. Мышцы гортани, сокращаясь в разных направлениях, обеспечивают движение ...

Для многих детей характерно замедленное формирование пространственно-временных представлений, оптико-простран­ственного гнозиса, фонематического анализа, конструктивно­го праксиса. Клинико-психические особенности этих детей описаны в литературе (Е. М. Мастюкова, 1977; Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Е. М. Мастюкова, 1978; Л. Т. Журба, Е. М. Мас­тюкова, 1980, 1985).

ПСИХОЛИНГВИСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИЗАРТРИИ

Определение структуры дефекта при дизартрии на совре­менном уровне развития науки невозможно без привлечения данных психолингвистики о процессе порождения речи. При дизартрии нарушается реализация двигательной программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания: голосовых, темпо-ритмических, артикуляци-онно-фонетических и просодических нарушений. В последние годы внимание многих лингвистов привлекается к просоди­ческим средствам высказывания (расстановка пауз, выделе­ние отдельных элементов высказывания акцентом, включе­ние нужной интонации) в аспекте изучения соотношения семантики и синтаксиса. При дизартрии просодические на-рушения могут вызывать своеобразные семантические нару­шения и затруднять коммуникацию.

Трудность развернутого высказывания при дизартрии мо-жет быть обусловлена не только чисто моторными затрудне­ниями, но и нарушениями языковых операций на уровне про­цессов, связанных с выбором нужного слова. Нарушения речевых кинестезий могут приводить к недостаточной упро-

ченности слов, и в момент речевого высказывания нарушает­ся максимальная вероятность всплывания именно нужного слова. Ребенок испытывает выраженные затруднения в на­хождении нужного слова. Это проявляется в затруднениях введения лексической единицы в систему синтагматических связей и парадигматических отношений.

При дизартрии за счет общих нарушений мозговой дея­тельности могут возникать специфические трудности в выде­лении существенных и торможении побочных связей, что при­водит к недостаточности формирования общей схемы высказывания, которые усиливаются за счет недостаточного подбора нужных лексических единиц.

При дизартрии, сочетающейся с более локальным пораже­нием (или дисфункцией) теменно-затылочных отделов лево­го полушария, отмечается недостаточная сформированность симультанных пространственных синтезов, что затрудняет формирование сложных логико-грамматических отношений. Это проявляется в затруднениях формирования высказыва­ния и его декодирования.’

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИЗАРТРИИ

В ее основу положены принцип локализации, синдромоло-гический подход, степень понятности речи для окружающих. Наиболее распространенная классификация в отечественной логопедии создана с учетом неврологического подхода на ос­нове уровня локализации поражения двигательного аппара­та речи (О. В. Правдина и др.).

Различают следующие формы дизартрии: бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную (или под­корковую), мозжечковую, корковую.

Наиболее сложной и спорной в этой классификации являет­ся корковая дизартрия. Существование ее признается не всеми авторами. У взрослых больных в ряде случаев кор­ковую дизартрию иногда смешивают с проявлением мотор­ной афазии. Спорный вопрос о корковой дизартрии в значи­тельной степени связан с терминологической неточностью и отсутствием одной точки зрения на механизмы моторной ал алии и афазии.

1.Нарушения эмоций. Эмоции в работе врача

... стойкость эмоций Эмоциональная реактивность – быстрота эмоционального отреагирования, скорость «ответа». Нарушение эмоциональных реакций Физиологический аффект- состояние выраженного аффекта (гнева), не ... скованное или неадекватное эмоциональное и социальное поведение; беспорядочное мышление; расстройство речи Антисоциальное расстройство личности - Импульсивное черствое поведение, основанное на ...

Согласно точке зрения Е. Н. Винарской (1973), понятие корковой дизартрии является собирательным. Автор допус­кает существование различных ее форм, обусловленных как

спастическим парезом артикуляционных мышц, так и ап-раксией. Последние формы обозначаются как апраксическая дизартрия.

На основе синдромологического подхода выделяют следу­ющие формы дизартрии применительно к детям с церебраль­ным параличом: спастико-паретическую, спасти-ко-ригидную, спастико-гиперкинетическую, спастико-атактическую, атактико-гиперкине­тическую (И. И. Панченко, 1979).

Такой подход частично обусловлен более распространен­ным поражением мозга у детей с церебральным параличом и в связи с этим преобладанием осложненных ее форм.

Синдромологическая оценка характера нарушений арти­куляционной моторики представляет значительную сложность для неврологической диагностики, особенно когда эти нару­шения проявляются без четких двигательных ‘ расстройств. Поскольку в основе этой классификации лежит тонкая диф­ференциация различных неврологических синдромов, она не может быть проведена логопедом. Кроме того, для ребенка, в частности для ребенка с церебральным параличом, характер­на смена неврологических синдромов под влиянием терапии и эволютивной динамики развития, в связи с чем классифи­кация дизартрии по синдромологическому принципу также представляет определенные трудности.

Однако в ряде случаев при тесной взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропатолога может быть целесообразным сочетание обоих подходов к выделению различных форм ди­зартрии. Например: осложненная форма псевдобульбарной дизартрии; спастико-гиперкинетический или спастико-атак-тический синдром и т. д.

Классификация дизартрии по степени понятности речи для окружающих была предложена французским невропатоло­гом. G. Tardier (1968) применительно к детям с церебраль­ным параличом. Автор выделяет четыре степени тяжести речевых нарушений у таких детей.

Первая, самая легкая степень, когда нарушения звуко-произношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка.

Вторая — нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих.

Третья — речь понятна только близким ребенка и час­тично для окружающих.

Четвертая, самая тяжелая — отсутствие речи или речь по­чти непонятна даже близким ребенка (анартрия).

Под анартрией понимается полное или частичное отсут­ствие возможности звукопроизношения в результате пара­лича речедвигательных мышц. По тяжести проявлений анар­трия может быть различной: тяжелая — полное отсутствие речи и голоса; среднетяжелая — наличие только голосовых реак­ций; легкая — наличие звукослоговой активности (И. И. Пан-ченко, 1979).

Симптоматика. Основными признаками¹ (симптоматика) дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой, прежде всего артику­ляционной, моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться произношение как согласных, так и гласных звуков. Нарушения гласных класси­фицируются по рядам и подъемам, нарушения согласных — по их четырем основным признакам: наличию и отсутствию вибрации голосовых складок, способу и месту артикуляции, наличию или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу.

Копия 2 распр.нарушения у детей

Детям с данным нарушением в развитии свойственны механические стереотипные движения (раскачивания, кружения). Они болезненно реагируют на смену обстановки, на новые незнакомые вещи. ... этой группы свойственно отвержение внешней среды. Для них характерны многочисленные страхи, стереотипные движения, импульсивность, манерность, симбиотическая связь с матерью. Их речь, как правило, односложна. Среди ...

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопро­изношения при дизартрии делятся на: а) антропофонические (искажение звука) и б) фонологические (отсутствие звука, за­мена, недифференцированное произношение, смешение).

При фонологических дефектах наблюдается недостаточность про­тивопоставлений звуков по их акустическим и артикулятор-ным характеристикам. Поэтому наиболее часто отмечаются нарушения письменной речи.

Для всех форм дизартрии характерны нарушения артику­ляционной моторики, которые проявляются рядом призна­ков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зави­сит прежде всего от локализации поражения мозга. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мускулатуре: спа-стичность артикуляционных мышц — постоянное повыше­ние тонуса в мускулатуре языка, губ, в лицевой и шейной мускулатуре. Повышение мышечного тонуса может быть бо­лее локальным и распространяться только на отдельные мыш­цы языка.

При выраженном повышении мышечного тонуса язык на­пряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Напряженная спинка языка, при­поднятая к твердому нёбу, способствует смягчению согласных

звуков. Поэтому особенностью артикуляции при спастичнос-_ти мышц языка является палатализация, что может способ­ствовать фонематическому недоразвитию. Так, произнося оди­наково слова пыл и пыль, мол и моль, ребенок может затрудняться в дифференцировке их значений.

Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта при­водит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при этом ограничены. Невозмож­ность или ограничение объема движения языка вперед мо-лсет быть связано со спастичностыо подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.

Все мышцы языка иннервируются подъязычными нерва­ми, за исключением язычно-нёбных мышц, которые иннерви­руются языко-глоточными нервами.

Повышение мышечного тонуса в мышцах лица и шеи еще более ограничивает произвольные движения в артикуляци­онном аппарате.

Следующим видом нарушения мышечного тонуса являет­ся гипотония. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.

Особенностью артикуляции при гипотонии является наза­лизация, когда гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному движению нёбной занавески вверх и прижатию ее к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос, а струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Нару­шается произношение губно-губных смычных шумных соглас­ных л, л’, б, б’. Затруднена палатализация, в связи с чем про­изношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергич­ная работа губ, которая также отсутствует при гипотонии. Лег­че произносятся губно-губные смычные носовые сонаты м, м’, а также губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуля­ция которых требует неплотного смыкания нижней губы с вер­хними зубами и образования плоской щели, ф, ф’, в, в’.

Нарушения звукопроизношения у старших дошкольников с синдромом дизартрия

... нарушений звукопроизношения у старших дошкольников с синдромом дизартрия 1.1 Понятие «дизартрии» Дизартрия - нарушение ... звуков, ... паралича речедвигательных мышц. Такие нарушения называются ... нарушение произношения, обусловленное недостаточной иннервации речевого аппарата при поражениях заднелобных и подкорковых отделов мозга. При этом из–за ограничений подвижности органов речи (мягкого неба, языка, ...

Нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных т, т*, д, д’; искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ш, ж.

Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, особен­но часто межзубный и боковой.

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной муску­латуре при дизартрии могут проявляться также в виде дисто-нии (меняющегося характера мышечного тонуса): в покое отмечается низкий мышечный тонус в артикуляционном ап­парате, при попытках речи — тонус резко нарастает. Харак­терной особенностью этих нарушений является их динамич­ность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков.

Нарушение артикуляционной моторики при дизартрии является результатом ограничения подвижности артикуля­ционных мышц, которое усиливается нарушениями мышеч­ного тонуса, наличием непроизвольных движений (гиперки-незов, тремора) и дискоординационными расстройствами.

При недостаточной подвижности артикуляционных мышц нарушается звукопроизношение. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Особенно нарушается произношение лабиализованных звуков (о, у), при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание. Нарушается произношение губно-губ-ных смычных звуков п, п*, б, б’, м, м’. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в сто­роны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и вы­полнить целый ряд других движений. Ограничение подвиж­ности губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости.

Может отмечаться ограниченная подвижность мышц язы­ка, недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шило-язычной и некоторых других мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков.

Ограничение движения языка вниз связано с нарушением иннервации ключично-подъязьгчной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязьгчнои, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц. Это может нарушать произношение шипящих и свис­тящих звуков, а также гласных переднего ряда {и, э) и неко­торых других звуков.

Раздел 2 Глава 8 — Стр 2

Ограничение движения языка назад может зависеть от~ нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюш­ко) и некоторых других мышц. При этом нарушается арти­куляция заднеязычных звуков (г, к, х), а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).

При парезах мышц языка, нарушениях их мышечного то­нуса часто оказывается невозможным изменение конфигура­ции языка, его удлинение, укорочение, выдвижение, оттягива­ние назад.

Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограничен­ной подвижностью мышц мягкого нёба (натягивающих и под­нимающих его: нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц).

При парезах этих мышц подъем нёбной занавески в момент речи затруднения, происходит утечка воздуха через нос, голос цриобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недоста­точно выражены шумовые признаки звуков речи. Иннерва­ция мышц мягкого нёба осуществляется веточками тройнич­ного, лицевого и блуждающего нервов.

Парезы мышц лицевой мускулатуры, часто наблюдаемые при дизартрии, также влияют на звукопроизношение. Паре­зы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничива­ют движения нижней челюсти, в результате чего нарушается модуляция голоса, его тембр. Эти нарушения становятся осо­бенно выраженными, если имеется неправильное положение языка в полости рта, недостаточная подвижность нёбной за­навески, нарушения тонуса мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого нёба, задней стенки глотки.

Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные рас­стройства. Они проявляются в нарушении точности и сораз­мерности артикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Так, при отсутствии выраженных парезов в артикуляционной муску­латуре произвольные движения выполняются неточно и не­соразмерно, часто с гиперметрией (чрезмерной двигатель­ной амплитудой).

Например, ребенок может выполнить движение языком вверх, касаясь им почти кончика носа, и одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, точно обозначенное логопедом. Эти нарушения обычно сочетаются с трудностями в чередовании движений, напри­мер хоботок — оскал и др., а также с трудностями сохранения определенных артикуляционных поз за счет появления на­сильственных движений — тремора (мелкого дрожания кончика языка).

При дискоординационных расстройствах звукопроизноше­ние расстраивается больше не на уровне произношения изо­лированных звуков, а при произнесении автоматизированных

звуков в слогах, словах и предложениях. Это связано с запаз­дыванием включения некоторых артикуляционных движе­ний, необходимых для произнесения отдельных звуков и сло­гов. Речь становится замедленной и сканированной.

Существенным звеном в структуре нарушений артикуля­ционной моторики при дизартрии является патология р е -ципрокной иннервации.

Роль ее в осуществлении произвольных движений впер­вые экспериментально была показана Шериыгтоном (1923, 1935) на животных. Было установлено, что в произвольном движении наряду с возбуждением нервных центров, приводя­щих к сокращению мышц, большую роль играет торможение, возникающее в результате индукции и уменьшающее возбу­димость центров, контролирующих группу мышц-антагонис­тов — мышц, выполняющих противоположную функцию.

Во многих мышцах языка наряду с волокнами, выполняю­щими основное движение, имеются антагонистические груп­пы, совместная работа тех и других обеспечивает точность и дифференцированность движений, необходимых для нормаль­ного звукопроизношения. Так, для высовывания языка из полости рта и особенно для поднимания кончика языка вверх должны быть сокращены нижние пучки подбородочно-языч­ной мышцы, но расслаблены ее же волокна, тянущие язык назад и вниз. Если этой избирательной иннервации не проис­ходит, то нарушается выполнение данного движения и звуко-произношение ряда переднеязычных звуков.

При движении же языка кзади и книзу должны быть рас­слаблены нижние пучки этой мышцы. Средние пучки подбо-родочно-язычной мышцы являются анатагонистами волокон верхней продольной мышцы, выгибающей спинку языка вверх.

В движении языка вниз подъязычно-язычная мышца яв­ляется анатагонистом шило-язычной мышцы, но в движении языка назад обе мышцы работают синхронно, как агонисты. Боковые движения языка в одну сторону происходят только при расслаблении парных мышц другой стороны. Для сим­метричных движений языка по средней линии во всех на­правлениях (вперед, назад, вверх, вниз) мышцы правой и ле­вой сторон должны работать как агонисты, иначе язык будет отклоняться в сторону.

Изменение конфигурации языка, например его сужение, требует сокращения волокон поперечных мышц языка при одновременном расслаблении волокон вертикальных мышц

и пучков подъязычно-язычных и шило-язычных мышц, уча­ствующих в уплотнении и расширении языка.

Наличие насильственных движений и оральных синкине-зий в артикуляционной мускулатуре — частый признак ди­зартрии. Они искажают звукопроизношение, делая речь ма­лопонятной, а в тяжелых случаях — почти невозможной; обычно усиливаются при волнении, эмоциональном напря­жении, поэтому нарушения звукопроизношения различны в зависимости от ситуации речевого общения. При этом от­мечаются подергивания языка, губ иногда в сочетании с гри­масами лица, мелкое дрожание (тремор) языка, в тяжелых случаях — непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Насильственные дви­жения наблюдаются и в покое, и в статических артикуляци­онных позах, например при удержании языка по средней ли­нии, усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий — непроизволь­ных сопутствующих движений, которые возникают только при произвольных движениях, например при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, а иногда напрягается вся шейная мускулатура и ре­бенок выполняет это движение одновременно разгибанием головы. Синкинезий могут наблюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелетной, особенно в тех ее отделах, кото­рые анатомически и функционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизарт­рией нередко возникают сопутствующие движения пальцев правой руки (особенно часто большого пальца).

Характерным признаком дизартрии является нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц арти­куляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение язы­ка, губ, направление их движений, они затрудняются по подра­жанию воспроизвести и сохранить артикуляционный уклад, что задерживает развитие артикуляционного праксиса.

Частым признаком дизартрии является недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия), которая может быть как вторичной за счет нарушений проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного ап­парата, так и первичной в связи с локализацией поражения Мозга. На основе работ А. Р. Лурия выделяют два типа дис-праксических расстройств: кинестетический и кинетический. При кинестетическом отмечаются трудности и недостаточ-

ность в развитии обобщений артикуляционных укладов, глав­ным образом согласных звуков. Нарушения непостоянны замены звуков неоднозначны.

При кинестетическом типе диспраксических расстройств отмечается недостаточность временной организации артику­ляционных укладов. При этом нарушается произношение как гласных, так и согласных звуков. Гласные нередко удлиня­ются, их артикуляция приближается к нейтральному звуку а. Начальные или конечные согласные произносятся с напря­жением или удлинением, отмечаются специфические их за­мены: щелевых звуков на смычке (з — д), имеют место встав­ки звуков или призвуков, упрощения аффрикат и пропуски звуков при стечениях согласных.

При дизартрии могут выявляться рефлексы орального ав­томатизма в виде сохранившихся сосательного, хоботкового, поискового, ладонно-головного и других рефлексов, характер­ных в норме для детей раннего возраста. Их наличие затруд­няет произвольные ротовые движения.

Нарушения артикуляционной моторики, сочетаясь между собой, составляют первый важный синдром дизартрии — син­дром артикуляционных расстройств, который ви­доизменяется в зависимости от тяжести и локализации пора­жения мозга и имеет свои специфические особенности при различных формах дизартрии.

При дизартрии за счет нарушения иннервации дыхатель­ной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыха­ния не регулируется смысловым содержанием речи, в мо­мент речи оно обычно учащенное, после произнесения отдельных слогов или слов ребенок делает поверхностные су­дорожные вдохи, активный выдох укорочен и происходит обыч­но через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Рас­согласованность в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох, приводит к тому, что у ребенка появляется тенденция говорить на вдохе. Это еще больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а также координа­цию между дыханием, фонацией и артикуляцией.

Второй синдром дизартрии — синдром наруше­ний речевого дыхания.

Следующей характерной особенностью дизартрии являет­ся нарушение голоса и мелодико-интонационные расстрой­ства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, нарушения­ми их мышечного тонуса и ограничением их подвижности.

Спастическое сокращение мышц голосового аппарата мо-дает полностью исключить возможность вибрации голосовых складок, что будет резко нарушать процесс образования звон­ких согласных.

Вибрация голосовых складок нарушается также при сла­бости и паретичности мышц голосового аппарата, сила голоса в этих условиях становится минимальной.

При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они харак­теризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряжен­ным, прерывистым и т. д.), слабой выраженностью или отсут­ствием голосовых модуляций (ребенок не может произволь­но менять высоту тона).

Таким образом, основные симптомы дизартрии — наруше­ния звукопроизношения и просодической стороны речи — определяются характером и степенью выраженности прояв­лений артикуляционных, дыхательных и голосовых рас­стройств. При дизартрии нарушается низший фонологичес­кий уровень языка.

Поражение фонологического уровня языка в период ин­тенсивного развития речевой функции в некоторых случаях может приводить к сложной дезинтеграции и патологии все­го речевого развития ребенка. В связи с этим у отдельных детей с дизартрией имеет место задержка темпов речевого развития, речевая инактивность, вторичные нарушения лек-сико-грамматического строя речи.

При дизартрии наряду с речевыми выделяют и неречевые нарушения. Это проявления бульварного и псевдобульбарно-го синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нарушениями об­щей моторики и особенно тонкой дифференцированной мото­рики пальцев рук. Диагноз дизартрия ставится на основе спе­цифики речевых и неречевых нарушений.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ДИЗАРТРИЕЙ, ВОПРОСЫ ДИАГНОЗА

Обследование строится на общем системном подходе, разра­ботанном в отечественной логопедии, с учетом специфики описанных выше речевых и неречевых нарушений, общего психоневрологического состояния ребенка и возраста. Чем

меньше ребенок и чем ниже общий уровень его речевого раз­вития, тем большее значение в диагностике имеет анализ не­речевых нарушений.

В настоящее время на основе оценки неречевых наруше­ний разработаны приемы ранней диагностики дизартрии.

Наиболее частым первым проявлением дизартрии явля­ется наличие псевдобульбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это — сла­бость крика или его отсутствие (афония), нарушения сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботково­го, ладонно-рото-головного).

Крик у таких детей длительное время остается тихим, плохо модулированным, нередко с но­совым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, ко­торые производятся в момент вдоха.

Дети плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебыва­ются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыха­ние поверхностное, нередко учащенное и аритмичное.

Эти нарушения сочетаются с асимметрией лица, подтека­нием молока из одного угла рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соски или соска.

По мере роста все больше выявляется недостаточная инто­национная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в бо­лее поздние сроки. Ребенок длительное время не может же­вать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки.

Врожденные безусловные рефлексы, которые были угнете­ны в период новорожденное™, проявляются в значительной степени, затрудняя развитие произвольной артикуляционной моторики.

По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все боль­шее значение начинают приобретать речевые симптомы: стой­кие дефекты произношения, недостаточность произвольных артикуляционных движений, голосовых реакций, неправиль­ное положение языка в полости рта, его насильственные дви­жения, нарушения голосообразования и речевого дыхания, задержанное развитие речи.

Особую сложность представляет диагностика стертых или минимальных проявлений дизартрии.

Основные критерии диагностики:

• наличие слабо выраженных, но специфических артику-

ляционных нарушений в виде ограничения объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений, в частности недостаточность загибания кончика языка вверх, а также асимметричное положение вытянутого вперед языка, его тремор и беспокойство в этом положении, изменения кон­фигурации;

• наличие синкинезий (движение нижней челюсти при движении языка вверх, движений пальцев рук при движени­ях языка);

• замедленный темп артикуляционных движений;

• трудность удержания артикуляционной позы;

• трудность в переключении артикуляционных движений;

• стойкость нарушений звукопроизношения и трудность автоматизации поставленных звуков;

• наличие просодических нарушений.

В ряде случаев для диагностики минимальных проявле­ний дизартрии помогают функциональные пробы.

Проба 1. Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боко­вых направлениях предметом. Проба является положитель­ной и свидетельствует о дизартрии, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сто­рону.

Проба 2. Ребенка просят выполнять артикуляционные движения языком, положив при этом руки на его шею. При наиболее тонких дифференцированных движениях языка ощу­щается напряжение шейной мускулатуры, а иногда и види­мое движение с закидыванием головы, что свидетельствует о

дизартрии.

Диагноз ставится совместно врачом и логопедом. Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизарт­рии, отметить особенности общего речевого развития, опреде­лить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонема­тическим. В школьном возрасте отмечается влияние речед-вигательного дефекта на письменную речь, наличие фонема­тической или артикуляционно-акустической дисграфии.

В речевой карте ребенка с дизартрией, наряду с клиничес­ким диагнозом, который ставит врач, отражая по возможнос­ти и форму дизартрии, необходимо логопедическое заключе­ние, основанное на принципе системного подхода к анализу

175

речевых нарушений. Например: 1. Псевдобульбарная дизар­трия. Фонетический дефект.

2. Псевдобульбарная дизартрия. Фонетико-фонематичес-кое недоразвитие.

У школьника может быть такой вариант: псевдобульбар­ная дизартрия. Фонетико-фонематическое недоразвитие. Ар-тикуляторно-акустическая дисграфия.

3. Псевдобульбарная дизартрия. Общее недоразвитие речи (III уровень).

При обследовании детей с дизартрией особое внимание обра­щается на состояние артикуляционной моторики в покое, при мимических и общих движениях, прежде всего артикуляцион­ных. При этом отмечаются не только основные характеристи­ки самих движений (их объем, темп, плавность переключения, истощаемость и т. д.), но и точность и соразмерность движений, состояние мышечного тонуса в речевой мускулатуре, наличие насильственных движений и оральных синкинезий.

Состояние артикуляционной моторики соотносится с об­щими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства.

Для дифференциальной диагностики дизартрии и дислалии необходимо сопоставить произношение звуков в словах при назывании дошкольником картинок, школьником при допол­нении слов и предложений, а также при чтении отраженно вслед за логопедом в словах и изолированно в звуках и сопоставить эти данные с особенностями спонтанного произношения. Ло­гопед определяет характер нарушений артикуляционных дви­жений, приводящих к неправильному звукопроизношению. Наиболее частыми нарушениями при дизартрии являются: недостаточный подъем кончика языка, нарушенная скорость в образовании смычки, неправильные структуры, используемые в контакте, недостаточное напряжение, короткая продолжитель­ность контакта, замедленное ослабление или выход из контак­та, неправильное направление воздушного потока.

Запись кинетического анализа

Ошибки Кинетический

фонетические анализ

в — б недостаточное натяжение губ

в — ч скольжение губ вместо скольжения языка

б — м слабое сокращение мягкого нёба

л — ф слабое сокращение мышц губ

176

Подобная оценка позволяет определить моторный меха­низм нарушенного звукопроизношения и обосновать диффе­ренцированные приемы артикуляционной гимнастики и мас­сажа.

Нарушения звукопроизношения оцениваются в зависимос­ти от характера коммуникационного материала, скорости про­изношения и ситуации общения. Они сопоставляются с осо­бенностями фонематического восприятия и звукового анализа.

Важно отметить, определяет ли ребенок нарушения звуко­произношения в чужой и в собственной речи, как он диффе­ренцирует на слух нормально и дефектно произносимые им звуки (в словах, слогах и изолированно).

Обследование лексико-грамматической стороны речи про­водится общепринятыми в логопедии приемами.

Логопедическое обследование позволяет выявить структу­ру и тяжесть фонетико-фонематического нарушения, сопос­тавив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также общим психическим и речевым развити­ем ребенка.

ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ДИЗАРТРИИ

Корковая дизартрия представляет собой группу моторных расстройств речи разного патогенеза, связанных с очаговым поражением коры головного мозга.

Первый вариант корковой дизартрии обусловлен односто­ронним или чаще двусторонним поражением нижнего отдела передней центральной извилины. В этих случаях возникает избирательный центральный парез мышц артикуляционного аппарата (наиболее часто языка).

Избирательный корковый парез отдельных мышц языка приводит к ограничению объе­ма наиболее тонких изолированных движений: движения кончика языка вверх. При этом варианте нарушается произ­ношение переднеязычных звуков.

Для диагностики корковой дизартрии необходим тонкий нейролингвистический анализ, позволяющий определить, ка­кие из переднеязычных звуков страдают в каждом конкрет­ном случае и каков механизм их нарушений.

При первом варианте корковой дизартрии среди пе­реднеязычных звуков в первую очередь нарушается произно­шение так называемых какуминальных согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике

177

языка (ш, ж, р). При тяжелых формах дизартрии они отсут­ствуют, при более легких — заменяются другими переднея­зычными согласными, наиболее часто дорсальными, при про­изнесении которых передняя часть спинки языка поднимается горбом к нёбу (с, з, с’, з\ т, д, и).

Трудными для произношения при корковой дизартрии являются и апикальные согласные, образующиеся при сбли­жении или смычке кончика языка с верхними зубами или альвеолами (л).

При корковой дизартрии может нарушаться также произ­ношение согласных по способу их образования: смычных, щелевых и дрожащих. Наиболее часто — щелевых (л, л*).

Характерно избирательное повышение мышечного тонуса, главным образом в мышцах кончика языка, что еще более ограничивает его тонкие дифференцированные движения.

В более легких случаях нарушается темп и плавность этих движений, что проявляется в замедленном произнесении пе­реднеязычных звуков и слогов с этими звуками.

Второй вариант корковой дизартрии связан с недоста­точностью кинестетического праксиса, что наблюдается при од­носторонних поражениях коры доминантного (обычно левого) полушария мозга в нижних постцентральных отделах коры.

В этих случаях страдает произношение согласных звуков, особенно шипящих и аффрикатов. Нарушения артикуляции непостоянны и неоднозначны. Поиск нужного артикуляци­онного уклада в момент речи замедляет ее темп и нарушает плавность.

Отмечается трудность ощущения и воспроизведения опре­деленных артикуляционных укладов. Наблюдается недоста­точность лицевого гнозиса: ребенок затрудняется в четкой локализации точечного прикосновения к определенным уча­сткам лица, особенно в области артикуляционного аппарата.

Третий вариант корковой дизартрии связан с недо­статочностью динамического конетического праксиса, это на­блюдается при односторонних поражениях коры доминант­ного полушария в нижних отделах премоторных областей коры. При нарушениях кинетического праксиса затруднено произнесение сложных аффрикатов, которые могут распадать­ся на составные части, наблюдаются замены щелевых звуков на смычные (з — д), пропуски звуков в стечениях согласных, иногда с избирательным оглушением звонких смычных со­гласных. Речь напряженная, замедленная.

178

Отмечаются трудности при воспроизведении серии после­довательных движений по заданию (по показу или по словес­ной инструкции).

При втором и третьем вариантах корковой дизартрии осо­бенно затруднена автоматизация звуков.

Псевдобульбарная дизартрия возникает при двустороннем поражении двигательных корково-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола.

Для псевдобульбарной дизартрии характерно повышение мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре по типу спастичности — спастическая форма псевдобульбар­ной дизартрии. Реже на фоне ограничения объема произволь­ных движений наблюдается незначительное повышение мы­шечного тонуса в отдельных мышечных группах или понижение мышечного тонуса — паретическая форма псевдобульбарной дизартрии. При обеих формах отмечается ограничение активных движений мышц артикуляционного аппарата, в тяжелых случаях — почти полное их отсутствие. При отсутствии или недостаточности произвольных дви­жений отмечается сохранность рефлекторных автоматичес­ких движений, усиление глоточного, нёбного рефлексов, а так­же в ряде случаев сохранение рефлексов орального автоматизма. Имеются синкинезии. Язык при псевдобульбар­ной дизартрии напряжен, оттянут кзади, спинка его закругле­на и закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Про­извольные движения языка ограничены, ребенок обычно может высунуть язык из полости рта, однако амплитуда этого движения ограничена, он с трудом удерживает высунутый язык по средней линии; язык отклоняется в сторону или опус­кается на нижнюю губу, загибаясь к подбородку.

Боковые движения высунутого языка отличаются малой амплитудой, замедленным темпом, диффузным перемещени­ем всей его массы, кончик при всех его движениях остается пассивным и обычно напряженным.

Особенно трудным при псевдобульбарной дизартрии яв­ляется движение высунутого языка вверх с загибанием его кончика к носу. При выполнении движения видно повыше­ние мышечного тонуса, пассивность кончика языка, а также истощаемость движения.

Во всех случаях при псевдобульбарной дизартрии наруша­йся в первую очередь наиболее сложные и дифференциро­ванные произвольные артикуляционные движения. Непроиз-

вольные, рефлекторные движения обычно сохранны. Так, на­пример, при ограниченности произвольных движений языка ребенок во время еды облизывает губы; затрудняясь в произ­несении звонких звуков, ребенок их производит в плаче, он громко кашляет, чихает, смеется.

Диссоциацией в выполнении произвольных и непроизволь­ных движений при псевдобульбарной дизартрии определяются характерные нарушения звукопроизношения — избирательные трудности в произношении наиболее сложных и дифференци­рованных по артикуляционным укладам звуков (р, Л, ш, ж, ц, ч).

Звук р утрачивает вибрирующий характер, звонкость, часто заменяется щелевым звуком. Для звука л характерно отсут­ствие определенного фокуса образования, активного прогибания спинки языка вниз, недостаточная приподнятость краев языка и отсутствие или слабость смычки кончика с твердым нёбом. Все это определяет звучание д как плоскощелевого звука.

Таким образом, при псевдобульбарной дизартрии, так же как и при корковой, нарушается произношение наиболее слож­ных по артикуляции переднеязычных звуков, но в отличие от последней нарушение носит более распространенный харак­тер, сочетается с искажением произношения и других групп звуков, нарушениями дыхания, голоса, интонационно-мелоди­ческой стороны речи, часто — слюноотделением.

Особенности звукопроизношения при псевдобульбарной дизартрии в отличие от корковой в значительной степени так­же определяются смешением спастически напряженного язы­ка в задний отдел полости рта, что искажает звучание глас­ных, особенно передних (и, з).

При диффузной спастичности мышц речевого аппарата отмечается озвончание глухих согласных звуков (в основном при спастической псевдобульбарной дизартрии).

При этом же варианте спастическое состояние мышц речевого аппарата и шеи нарушает резонаторные свойства глотки с изменением величин глоточно-ротового и глоточно-носового отверстий, что наряду с чрезмерным напряжением глоточной мускулатуры и мышц, поднимающих мягкое нёбо, способствует появлению носового оттенка при произношении гласных, особенно зад­него ряда (о, у), и твердых сонорных (р, л), твердых шумных (л, ш, ж) и аффрикаты ц.

При паретической псевдобульбарной дизартрии страда­ет произношение смычных губных звуков, требующих доста­точных мышечных усилий, особенно двугубных (п, б, м) языч-

1ВП

_яо-альвеолярных, а также нередко и ряда гласных звуков, осо­бенно тех, которые требуют подъема спинки языка вверх (и, ы, и).

Отмечается носовой оттенок голоса. Мягкое нёбо провиса­ет, подвижность его при произношении звуков ограничена.

Раздел 2 Глава 8 — Стр 3

Речь при паретической форме псевдобульбарной дизарт­рии медленная, афоничная, затухающая, плохо модулирован­ная, выражены слюнотечение, гипомимия и амимия лица. Часто имеет место сочетание спастической и паретической форм, т. е. наличие спастико-паретического синдрома.

Бульварная дизартрия представляет собой симптомоком-плекс речедвигательных расстройств, развивающихся в резуль­тате поражения ядер, корешков или периферических отделов VII, IX, X и XII черепно-мозговых нервов. При бульварной дизартрии имеет место периферический парез речевой мус­кулатуры. В детской практике наибольшее значение имеют односторонние избирательные поражения лицевого нерва при вирусных заболеваниях или при воспалениях среднего уха. В этих случаях развиваются вялые параличи мышц губ, од­ной щеки, что приводит к нарушениям и нечеткости артику­ляции губных звуков. При двусторонних поражениях нару­шения звукопроизношения наиболее выражены. Грубо искажается произношение всех губных звуков по типу при­ближения их к единому глухому щелевому губно-губному звуку. Все смычные согласные также приближаются к щеле­вым, а переднеязычные — к единому глухому плоскощелево­му звуку, звонкие согласные оглушаются. Эти нарушения произношения сопровождаются назализацией.

Разграничение бульбарной дизартрии от паретической псев­добульбарной проводится в основном по следующим крите­риям:

• характер пареза или паралича речевой мускулатуры (при бульбарной — периферической, при псевдобульбарной — цен­тральный);

• характер нарушения речевой моторики (при бульбар­ной нарушены произвольные и непроизвольные движения, при псевдобульбарной — преимущественно произвольные);

• характер поражения артикуляционной моторики (при бульбарной дизартрии — диффузный, при псевдобульбарной — избирательный с нарушением тонких дифференцированных артикуляционных движений);

• специфика нарушений звукопроизношения (при буль­барной дизартрии артикуляция гласных приближается к ней-

тральному звуку, при псевдобульбарной — отодвинута назад-при бульбарной — гласные и звонкие согласные оглушены, при псевдобульбарной — наряду с оглушением согласных наблюдается их озвончение);

• при псевдобульбарной дизартрии даже при преоблада­нии паретического варианта в отдельных мышечных группах отмечаются элементы спастичности.

Экстрапирамидная дизартрия. Экстрапирамидная система автоматически создает тот фон предуготовяости, на котором возможно осуществление быстрых, точных и дифференциро­ванных движений. Она имеет важное значение в регуляции мышечного тонуса, последовательности, силы и двигательное-ти мышечных сокращений, обеспечивает автоматизированное, эмоционально выразительное выполнение двигательных актов.

Нарушения звукопроизношения при экстрапирамидной дизартрии определяются:

• изменениями мышечного тонуса в речевой мускулатуре;

• наличием насильственных движений (гиперкинезов);

• нарушениями проприцептивной афферентации от рече­вой мускулатуры;

• нарушениями эмоционально-двигательной иннервации. Объем движений в мышцах артикуляционного аппарата при

экстрапирамидной дизартрии, в отличие от псевдобульбарной, может быть достаточным. Особые трудности ребенок испытыва­ет в сохранении и ощущении артикуляционной позы, что связа­но с постоянно меняющимся мышечным тонусом и насиль­ственными движениями. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии часто наблюдается кинестетическая д и с п -раксия. В спокойном состоянии в речевой мускулатуре мо­гут отмечаться легкие колебания мышечного тонуса (дисто-н и я) или некоторое его снижение (гипотония), при попытках к речи в состоянии волнения, эмоционального напряжения на­блюдаются резкие повышения мышечного тонуса и насиль­ственные движения. Язык собирается в комок, подтягивается к корню, резко напрягается. Повышение тонуса в мышцах голосового аппарата и в дыхательной мускулатуре исключа­ет произвольное подключение голоса, и ребенок не может про­изнести ни одного звука.

При менее выраженных нарушениях мышечного тонуса речь смазанная, невнятная, голос с носовым оттенком, резко нару­шена просодическая сторона речи, ее интонационно-мелоди­ческая структура, темп. Эмоциональные оттенки в речи не

выражены» речь монотонная, однообразная, немодулированная. Наблюдается затухание голоса, переходящее в неясное бормо­тание. _#

Особенностью экстрапирамидной дизартрии является отсут­ствие стабильных и однотипных нарушений звукопроизноше­ния, а также большая сложность в автоматизации звуков.

Экстрапирамидная дизартрия нередко сочетается с нару­шениями слуха по типу неиросенсорнои тугоухости, при этом прежде всего страдает слух на высокие тона.

Мозжечковая дизартрия. При этой форме дизартрии име­ет место поражение мозжечка и его связей с другими отдела­ми центральной нервной системы, а также лобно-мозжечко-вых путей.

Речь при мозжечковой дизартрии замедленная, толчкооб­разная, скандированная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы. Отмечается пониженный тонус в мышцах языка и губ, язык тонкий, распластанный в полости рта, подвижность его ограничена, темп движений за­медлен, отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений, мягкое нёбо провисает, же­вание ослаблено, мимика вялая. Движения языка неточные, с проявлениями гипер- или гипометрии (избыточности или недостаточности объема движения).

При более тонких целе­направленных движениях отмечается мелкое дрожание язы­ка. Выражена назализация большинства звуков.

Дифференциальная диагностика дизартрии проводится в двух направлениях: отграничение дизартрии от дислалии и от алалии.

Отграничение от дислалии проводится на основании вы­деления трех ведущих синдромов (синдромы артикулятор-ных, дыхательных и голосовых расстройств), наличия не толь­ко нарушения звукопроизношения, но и расстройств просодической стороны речи, специфических нарушений зву­копроизношения с трудностью автоматизации большинства звуков, а также с учетом данных неврологического обследова­ния (наличие признаков органического поражения ЦНС) и особенностей анамнеза (указания на наличие перинатальной патологии, особенности доречевого развития, крика, голосовых реакций, сосания, глотания, жевания и т. д.).

Отграничение от алалии проводится на основе отсутствия

первичных нарушений языковых операций, что проявляется в

•собенностях развития лексико-грамматической стороны речи.

СИСТЕМА КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Тесная взаимосвязь развития речи, сенсорных функций, моторики и интеллекта определяет необходимость коррекции нарушений речи при дизартрии у детей в сочетании со сти­муляцией развития всех ее сторон, сенсорных и психических функций, осуществляя тем самым формирование речи как целостной психической деятельности.

Система логопедического воздействия при дизартрии име­ет комплексный характер: коррекция звукопроизношения со­четается с формированием звукового анализа и синтеза, раз­витием лексико-грамматической стороны речи и связного высказывания. Спецификой работы является сочетание с диф­ференцированным артикуляционным массажем и гимнас­тикой, логопедической ритмикой, а в ряде случаев и с общей лечебной физкультурой, физиотерапией и медикаментозным лечением.

Успех логопедических занятий во многом зависит от их раннего начала и систематичности проведения.

Работа над звукопроизношением строится с учетом следу­ющих положений:

1. Зависимость от формы дизартрии, уровня речевого раз­вития и возраста ребенка.

2. Развитие речевой коммуникации. Формирование звуко­произношения должно быть направлено на развитие комму­никации, школьной и социальной адаптации ребенка.

3. Развитие мотивации, стремления к преодолению имею­щихся нарушений, развитие самосознания, самоутверждения, саморегуляции и контроля, чувства собственного достоинства и уверенности в своих силах.

4. Развитие дифференцированного слухового восприятия и звукового анализа.

5. Усиление перцепции артикуляционных укладов и дви­жений путем развития зрительно-кинестетических ощущений.

6. Поэтапность. Начинают с тех звуков, артикуляция кото­рых у ребенка более сохранная. Иногда звуки выбирают до принципу более простых моторных координации, но обязательно с учетом структуры артикуляционного дефекта в целом, в пер­вую очередь работают над звуками раннего, онтогенеза.

7. При тяжелых нарушениях, когда речь полностью не по­нятна для окружающих, работа начинается с изолированных звуков и со слогов. Если речь ребенка относительно понятна и в отдельных словах он может произносить дефектные зву-

ки правильно, работа начинается с этих «ключевых» слов. Во всех случаях необходима автоматизация звуков во всех кон­текстах и в различных речевых ситуациях.

8. У детей с поражением центральной нервной системы важное значение имеет предупреждение тяжелых нарушений звукопроизношения путем систематической логопедической работы в доречевом периоде.

Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно. Первый этап, подготовительный — основные его цели: подготовка артикуляционного аппарата к формирова­нию артикуляционных укладов, у ребенка раннего возраста — воспитание потребности в речевом общении, развитие и уточ­нение пассивного словаря, коррекция дыхания и голоса.

Важной задачей на этом этапе является развитие сенсор­ных функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма.

Методы и приемы работы дифференцируются в зависимо­сти от уровня развития речи. При отсутствии речевых средств общения у ребенка стимулируют начальные голосовые реак­ции и вызывают звукоподражания, которым придают харак­тер коммуникативной значимости.

Логопедическая работа проводится на фоне медикаментоз­ного воздействия, физиолечения, лечебной физкультуры и

массажа.

Второй этап — формирование первичных коммуникативных произносительных навы­ков. Основная его цель: развитие речевого общения и звуко­вого анализа. Проводится работа по коррекции артикуляци­онных нарушений: при спастичности — расслабление мышц артикуляционного аппарата, выработка контроля над поло­жением рта, развитие артикуляционных движений, развитие голоса; коррекция речевого дыхания; развитие ощущений артикуляционных движений и артикуляционного праксиса.

Работа по расслаблению мышц артикуляционного аппара­та начинается с общего мышечного расслабления, расслабле­ния шейной, грудной мускулатуры, мышц рук. Затем прово­дится расслабляющий массаж мышц лица. Движения Начинаются с середины лба по направлению к вискам. Они производятся легкими поглаживающими равномерными дви­жениями кончиками пальцев в медленном темпе.

Расслабляющий массаж проводится дозированно, распрос­траняется только на те области лица, где имеется повышение

мышечного тонуса, в группах же мышц вялых, ослабленных применяется тонизирующий, укрепляющий массаж.

Вторым направлением расслабляющего массажа лица яв­ляется движение от бровей к волосистой части головы. Дви­жения проводятся равномерно обеими руками с двух сторон.

Третьим направлением движения является движение вниз от линии лба, через щеки к мышцам шеи и плеча.

Затем приступают к расслаблению мышц губ. Логопед помещает свои указательные пальцы на точку, находящуюся между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон. Движения идут к средней линии, так что верхняя губа соби­рается в вертикальную складку. Такое же движение проде-лывается с нижней губой, затем с обеими губами вместе.

В следующем упражнении указательные пальцы логопеда помещаются в то же положение, но движения идут вверх по верхней губе, обнажая верхние десны, и вниз по нижней губе, обнажая нижние десны.

Затем указательные пальцы логопеда помещаются в углы рта и губы растягиваются (как при улыбке).

Обратным дви­жением с образованием морщинок губы возвращаются в ис­ходное положение.

Эти упражнения проводятся при различном положении рта: рот закрыт, приоткрыт, полуоткрыт, широко открыт.

После расслабления, а при низком тонусе — после укреп­ляющего массажа губ тренируют их пассивно-активные дви­жения. Ребенка учат захватывать и удерживать губами ле­денцы, палочки различного диаметра, учат пить через соломинку.

После общего мышечного расслабления и описанных выше упражнений приступают к тренировке мышц языка. При их расслаблении важно учитывать, что они тесно связаны с мыш­цами нижней челюсти. Поэтому движение вниз в полости рта спастически приподнятого языка проще всего достигается при одновременном движении вниз нижней челюсти (открыва­ние рта).

Детям школьного возраста подобные упражнения предлагаются в виде аутотренинга: «Я спокоен, совершенно расслаблен, язык спокойно лежит во рту Медленно опускаю его вниз, когда опускается нижняя челюсть».

Если этих приемов недостаточно, то полезно на кончик язы­ка положить кусочек стерильной марли или стерильную проб­ку. Возникающее тактильное ощущение помогает ребенку понять, что что-то мешает свободным движениям языка, т. е.

_ощутить состояние спастичности. После этого логопед шпа­телем или языковым депрессором производит легкие гори­зонтальные нажимы.

Следующим приемом являются легкие плавные покачи­вающие движения языка в стороны. Логопед осторожно зах­ватывает язык кусочком марли и плавно ритмично двигает его в стороны. Постепенно пассивная помощь логопеда умень­шается, и ребенок сам начинает выполнять эти упражнения. Массаж проводит специалист (ЛФК), однако элементы его используются логопедом, родителями под обязательным кон­тролем врача, с соблюдением необходимых гигиенических

правил.

Выработка контроля за положением рта. Отсутствие конт­роля за положением рта у детей с дизартрией значительно зат­рудняет развитие произвольных артикуляционных движений. Обычно рот у ребенка приоткрыт, выражено слюнотечение.

Первый этап работы — упражнения для губ, способ­ствующие их расслаблению и усилению тактильных ощуще­ний в сочетании с пассивным закрыванием рта ребенка. Вни­мание фиксируется на ощущении закрытого рта, ребенок видит это положение в зеркале.

На втором этапе закрывание рта производится пас­сивно-активным путем. Вначале ребенку легче закрыть рот в положении наклона головы и легче его открыть в положении слегка запрокинутой головы. На начальных этапах работы используются эти облегченные приемы. Переход от пассив­ных движений открывания рта к активным становится воз­можным через рефлекторное зевание.

На третьем этапе тренируют активное открывание и закрывание рта по словесной инструкции: «Открой рот ши­роко», «Вытяни губы вперед», «Собери губы в трубочку и воз­врати их в исходную позицию».

Предлагаются различные задания по имитации положе­ния рта, представленного на картинках. Постепенно упраж­нения несколько усложняются: ребенка просят дуть через расслабленные губы, производить вибрационные движения.

Артикуляционная гимнастика. При ее проведении боль­шое значение имеет тактильно-проприоцептивная стимуля­ция, развитие статико-динамических ощущений, четких ар­тикуляционных кинестезии.

На начальных этапах работу проводят с максимальным Подключением других, более сохранных анализаторов (зри-

тельного, слухового, тактильного).

Многие упражнения про­водят с закрытыми глазами, привлекая внимание ребенка к проприоцептивным ощущениям. Артикуляционная гимнас­тика дифференцируется в зависимости от формы дизартрии и тяжести поражения артикуляционного аппарата.

Перед работой по развитию подвижности речевой муску­латуры проводят упражнения для мимических мышц лица. Уже с дошкольного возраста у ребенка развивают произволь­ность и дифференцированность мимических движений и кон­троль за своей мимикой. Ребенка учат по инструкции закры­вать и открывать глаза, хмурить брови, надувать щеки, проглатывать слюну, закрывать и открывать рот.

Для развития достаточной силы мышц лица, губ использу­ют специальные упражнения с сопротивлением, применяя стерильные салфетки, трубочки. Ребенок обхватывает трубоч­ку губами и старается ее удержать, несмотря на попытки взрос­лого вытянуть ее изо рта.

Артикуляционная гимнастика языка начинается с воспи­тания активного прикосновения концом языка к краю ниж­них зубов. Затем развивают общие, менее дифференцирован­ные движения языка вначале в пассивном плане, затем в пассивно-активном и, наконец, активные движения.

Стимуляция мышц корня языка начинается с их рефлек­торных сокращений путем раздражения корня языка шпате­лем. Закрепление осуществляют произвольными покашлива­ниями.

Важным разделом артикуляционной гимнастики являет­ся развитие более тонких и дифференцированных движений языка, активизация его кончика, отграничение движений язы­ка и нижней челюсти. Полезны упражнения по стимуляции движений кончика языка при открытом рте, неподвижной челюсти. Развитие артикуляционной моторики ведется сис­тематически, длительно, используя общий комплекс и специ­фические упражнения. Работа облегчается использованием игр, которые подбираются в зависимости от характера и сте­пени тяжести поражения артикуляционной моторики, а так­же с учетом возраста ребенка. С некоторой адаптацией могут быть использованы игры, опубликованные в литературе.

Развитие голоса. Для развития и коррекции голоса у де­тей с дизартрией используются различные ортофонические упражнения, направленные на развитие координированной деятельности дыхания, фонации и артикуляции.

1ЯЯ

Работа над голосом начинается после артикуляционной гимнастики и массажа, расслабления шейной мускулатуры, специальных упражнений по выполнению движений во все стороны головой (мышцы шеи расслаблены) с одновременным произнесением цепочек гласных звуков: и-э-о-у-а-ы.

Большое значение для коррекции голоса имеет активиза­ция движений мягкого нёба: глотание капель воды, покашли­вание, зевота, произнесение гласного а на твердой атаке. Уп­ражнения проводятся перед зеркалом, под счет. Используются следующие приемы: стимуляция задней части языка и нёба легкими похлопывающими движениями с помощью языково­го депрессора; обучение произвольному глотанию: логопед из пипетки капает против задней стенки глотки капли воды, го­лова ребенка несколько откинута назад. Стимулируются каш-леподобные движения, зевание, нёбный и глоточный рефлексы. Для голосообразования большое значение имеют движе­ния челюстей: открывание и закрывание рта, имитация же­вания. Используют челюстной дрожательный рефлекс: лег­кие постукивающие ритмичные движения по подбородку вызывают движение нижней челюсти вверх.

Используются также специальные упражнения по опуска­нию нижней челюсти. Вначале на фоне мышечного расслаб­ления логопед помогает в выполнении данного движения, до­биваясь опускания нижней челюсти примерно на 1—1,5 см (закрывание рта ребенок делает самостоятельно).

Вырабатывают произвольный контроль за объемом и тем­пом выполнения движения, используя различные наглядные приемы (рисунок с изображением опускания ведра в колодец, шарик, привязанный к веревке, мимические картинки и т. д.).

Затем эти упражнения выполняются по словесной инст­рукции с одновременным произношением различных звуко­вых сочетаний: дон-дон, кар-кар, ав-ав и т. д.

Для укрепления мышц нёбной занавески используются Упражнения в чередовании ее расслабления и напряжения. Ребенка просят до окончания зевательного движения отры­висто произнести звук о, а при широко открытом рте перейти от произношения звука а к звуку п, задерживая воздух во рту под давлением. Внимание ребенка привлекается к ощуще­нию состояния нёбной занавески. Используют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса: прямой счет де­сятками с постепенным усилением голоса и обратный счет с постепенным его ослаблением. Для развития высоты тембра

и интонаций голоса большое значение имеют различные игры чтение сказок по ролям, инсценировки и т. д.

Коррекция речевого дыхания. Дыхательная гимнастика начинается с общих дыхательных упражнений, цель которых увеличить объем дыхания и нормализовать его ритм.

Ребенка учат дышать при закрытом рте, попеременно за­жимая то одну, то другую ноздрю, для усиления глубины вдо­ха перед ноздрями ребенка создается «веер воздуха».

Проводятся упражнения по тренировке носового выдоха. Ребенку дается инструкция не открывать рот: «Вдыхай глу­боко и выдыхай длительно через нос».

Следующее упражнение направлено на развитие преимуще­ственно ротового вдоха. Логопед закрывает ноздри ребенка и просит его вдыхать через рот до того момента, когда он его попросит произнести отдельные гласные звуки или слоги.

Используются упражнения с сопротивлением. Ребенок вды­хает через рот. Логопед кладет руки на грудную клетку ре­бенка, как бы препятствуя вдоху в течение 1—2 секунд. Это способствует более глубокому и быстрому вдоху и более уд­линенному выдоху.

Ребенка просят задерживать вдох, добиваясь быстрого и глубокого вдоха и медленного продолжительного выдоха.

Упражнения проводят ежедневно по 5—10 минут. Во вре­мя этих упражнений в момент выдоха логопед произносит различные цепочки гласных звуков, стимулируя ребенка к подражанию, варьируя при этом громкость и тональность голоса. Затем ребенка стимулируют к произнесению щеле­вых согласных изолированно и в сочетании с гласными и дру­гих звуков различают динамическую и статическую дыха­тельную гимнастику.

При дыхательной гимнастике стараются не переутомлять ребенка, следят, чтобы он не напрягал плечи, шею, не прини­мал порочных поз, все дыхательные движения должны прово­диться плавно, под счет или под музыку^

Дыхательная гимнастика проводится до еды, в хорошо про­ветренном помещении.

Развитие ощущений артикуляционных движений и ар­тикуляционного праксиса. Для развития двигательно-кине­стетической обратной связи необходимо проводить следую­щие упражнения. Потряхивание верхней и нижней губы; расправление щек (приподнимание их от зубной арки).

Опускание и поднимание нижней челюсти.

Помещение языка над нижними и верхними резцами.

Вначале логопед проводит их перед зеркалом, затем без него, глаза ребенка закрыты, логопед проделывает то или иное дви-#сение, а ребенок называет его.

Необходима тренировка следующих артикуляторно-сенсор-

ных схем:

• двугубная: губы пассивно смыкаются, удерживают­ся в этом положении. Внимание ребенка фиксируется на сом­кнутых губах, затем его просят дуть через губы, разрывая их

контакт;

• губно-зубная: указательным пальцем левой руки логопед приподнимает верхнюю губу ребенка, обнажая верх­ние зубы, указательным пальцем правой руки поднимает ниж­нюю губу до уровня верхних резцов и просит ребенка дуть;

• язычно-зубная: язык помещается и удерживается

между зубами;

• язычно-альвеолярная: кончик языка прижима­ется и удерживается у альвеолярного отростка, ребенка про­сят дуть, разрывая контакт;

• язычно-нёбная: голова ребенка несколько закиды­вается назад, задняя часть языка приподнимается к твердому нёбу, ребенка просят производить кашлевые движения, фик­сируя его внимание на ощущениях языка и нёба.

Для развития артикуляционного праксиса большое значе­ние имеет рано начатая логопедическая работа, расширение и обогащение речевого опыта ребенка, а также преобладание специальных слоговых упражнений над чисто артикуляци­онными.. Подбираются серии слогов, которые требуют после­довательной смены различных артикуляционных движений.

Коррекция звукопроизношения. Используется принцип индивидуального подхода. Способ постановки и коррекции звука выбирается индивидуально. При нарушениях произно­шения нескольких звуков важна последовательность в рабо­те. В первую очередь для коррекции отбираются те фонемы, которые в определенных контекстах могут произноситься правильно, а также те, моторные координации которых наи­более просты. Или выбирается звук, наиболее легко поддаю­щийся коррекции, например звук, который отраженно произ­носится правильно.

Перед вызыванием и постановкой звуков важно добивать­ся их различения на слух. Моделируя ребенку тот или иной артикуляционный уклад, логопед стимулирует вызывание

191

изолированного звука, затем его автоматизирует в слогах, сло­вах и в контекстной речи. Необходима тренировка слухового восприятия, ребенок должен научиться слушать самого себя, улавливать разницу между своим произношением и норма­лизованным звуком.

Существует несколько приемов постановки звуков при ди­зартрии. Наиболее распространенным является метод так называемой фонетической локализации, когда логопед языку и губам ребенка пассивно придает необходимую позицию для того или иного звука. Используются зонды, плоские пластин­ки для языка и целый ряд других приспособлений. Внима­ние ребенка привлекается к ощущению положений. Затем он выполняет движения самостоятельно при некоторой помо­щи логопеда и без нее.

При работе над звукопроизношением опираются на зна­ние артикуляционных укладов родного языка, анализ струк­туры нарушений звуколроизношения у каждого ребенка (ки­нетический анализ) и на специфические приемы постановки отдельных звуков.

Основными методами работы являются: двигательно-ки­нестетический и слухо-зрительно-кинестетический. В процессе логопедической работы устанавливаются межанализаторные связи между движением артикуляционных мышц и их ощу­щением, между восприятием звука на слух, зрительным об­разом артикуляционного уклада данного звука и двигатель­ным ощущением при его произнесении. Все методы коррекционной работы основаны на закономерностях разви­тия фонетико-фонематической системы языка в норме.

При формировании звукопроизносительных умений и на­выков в различных ситуациях речевой коммуникации, пре­дупреждении и преодолении вторичных нарушений речи ло­гопед проводит работу по автоматизации и дифференциации звуков, формированию произносительных навыков в различ­ных ситуациях общения. Звуки закрепляются в словах и пред­ложениях.

Для автоматизации используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа — писа­ние и говорение. Эти упражнения способствуют усилению звука, обогащению его моторным действием.

Для детей, которые не могут писать, звук произносится од­новременно с похлопыванием пальцами или постукиванием ногой.

192

Затем новый звук закрепляется в различных слогах.

Постепенно переходят от простых упражнений к более сложным, убыстряя темп упражнений.

При работе над звукопроизношением важно выявить со­хранные компенсаторные возможности ребенка (сохранные звуки, артикуляционные движения, специальные звукосоче­тания и слова, в которых дефектные звуки произносятся пра­вильно).

Работа строится с опорой на эти сохранные звенья.

Коррекция звукопроизносительной стороны речи сочета­ется с работой над ее выразительностью. Работа проводится путем подражания. Ребенка учат ускорять и замедлять темп речи в зависимости от содержания высказывания, равномер­но чередовать ударные и безударные слоги, выделять паузами или повышением голоса отдельные слова или группы слов.

Содержание и методы работы видоизменяются в зависимо­сти от характера и тяжести дизартрии, от общего уровня ре­чевого развития. При сочетании дизартрии с речевым недо­развитием осуществляется комплексная программа логопедических занятий, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, грам­матическим строем, а также специальные мероприятия, на­правленные на предупреждение или коррекцию нарушений письменной речи.

Раздел 2 Глава 8 — Стр 4

В других случаях проводится работа над звукопроизноше­нием и уточнением фонематического слуха.

Во всех случаях основной задачей логопедической работы при дизартрии является развитие и облегчение речевой ком­муникации, а не только формирование правильного произне­сения звуков. Используются приемы игровой терапии в соче­тании с индивидуальной работой над артикуляцией, дыханием, фонацией и коррекцией звукопроизношения, а также над лич­ностью ребенка в целом. Наиболее часто встречается псевдо-бульбарная дизартрия, при которой важное значение имеет применение дифференцированного массажа (расслабляюще­го и укрепляющего) с учетом состояния мышечного тонуса в отдельных мышцах артикуляционного аппарата, а также ар­тикуляционной гимнастики. Логопедическая работа включа­ет развитие речевого дыхания, интонационно-методической стороны речи, фонематического восприятия.

Работа с лицами, страдающими дизартрией, проводится в различных типах логопедических учреждений: детских са­дах и школах для детей с тяжелыми нарушениями речи, в

школах для детей с нарушением опорно-двигательного аппа­рата (последствиями полиомиелита и церебральным парали­чом), в речевых отделениях психоневрологических больниц. При более легких (стертых) формах дизартрии работа прово­дится в поликлиниках, на логопедических пунктах общеоб­разовательных школ.

При дизартрии требуется ранняя, длительная и системати­ческая логопедическая работа. Успех ее в значительной степе­ни зависит от взаимосвязи в работе логопеда и врача-невропа­толога или психоневролога, логопеда и родителей, а при явных двигательных нарушениях — логопеда и массажиста, специа­листа по лечебной физкультуре.

Важное значение имеет ранняя диагностика патологии и логопедическая работа с этими детьми в первые годы жизни. В нашей стране разработана система комплексных мероприятий по предупреждению дизартрии у детей с перинатальным по­ражением мозга. Эта система включает комплексную медико-педагогическую работу с детьми начиная с первых месяцев их жизни. Работа проводится в специальных неврологических стационарах для детей с перинатальной патологией.

Для профилактики дизартрии имеют значение профилак­тические осмотры детей первых лет жизни с перинатальной патологией, а также детей группы риска, т. е. детей, не имею­щих признаков поражения мозга, но у которых отмечалась патология со стороны нервной системы в первые месяцы жиз­ни или которые родились в асфиксии, от патологически про­текавшей беременности и т. д. Врач и логопед дают обосно­ванные рекомендации родителям по лечению, обучению, воспитанию детей, по развитию артикуляционной моторики.

Выводы и проблемы

Структура дефекта при дизартрии включает нарушение звукопроизносительной и просодической сторон речи, обусловленное органическим повреждением речедвига-тельных механизмов центральной нервной системы-Нарушения звукопроизношения при дизартрии зависят от тяжести и характера поражения.

Основными клиническими признаками дизартрии яв­ляются:

• нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре;

• ограниченная возможность произвольных артикуляци-

онных движений из-за параличей и парезов мышц ар­тикуляционного аппарата; • нарушения голосообразования и дыхания. Основными признаками псевдобульбарной дизартрии яв­ляются: повышение тонуса в артикуляционной муску­латуре, ограничение движений губ, языка, мягкого нёба, усиленное слюнотечение, нарушения дыхания и голоса. Дети плохо жуют, глотают, поперхиваются при еде. Речь смазанная, малопонятная, интонационно-невыразитель­ная, монотонная, голос глухой, с носовым оттенком. Дизартрия нередко сочетается с недоразвитием других компонентов речевой системы (фонематического слуха, лексико-грамматической стороны речи).

В зависимости от выраженности этих проявлений для логопедической практики крайне важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; фонетико-фонематическим недоразвитием; общим недоразвитием речи (указывается уровень речевого развития).

При чис­то фонетических (антропофонических) нарушениях основ­ной задачей является коррекция звукопроизношения. При сочетании дизартрии с речевым недоразвитием осу­ществляется комплексная система логопедического воз­действия, включающая фонетическую работу, развитие фонематического слуха, работу над словарем, граммати­ческим строем, а также специальные мероприятия, на­правленные на предупреждение или коррекцию нару­шений письменной речи.

Важными проблемами современного изучения дизарт­рии являются:

• нейролингвистическое изучение различных форм ди­зартрии с учетом локализации поражения мозга;

• разработка приемов ранней неврологической и лого­педической диагностики минимальных проявлений ди­зартрии у детей;

• совершенствование методов логопедической работы в доречевом периоде и в первые годы жизни с детьми, име­ющими перинатальное поражение мозга, и с детьми груп­пы риска;

• совершенствование методов логопедической работы с учетом формы дизартрии;

• усиление взаимосвязи в работе невропатолога и лого­педа;

• расширение аспекта психолингвистического изучения дизартрии с точки зрения процесса порождения речи и нарушения реализации двигательной программы за счет несформированности операций внешнего оформления высказывания. Изучение взаимосвязи голосовых, темпо-ритмических, артикуляционно-фонетических и просоди­ческих расстройств с семантическими нарушениями при разных формах дизартрии повысит эффективность лого­педического воздействия.

Контрольные вопросы и задания

1. Дайте общую характеристику дизартрии.

2. В чем отличие дизартрии от дислалии и алалии?

3. Раскройте классификацию дизартрии.

4. Почему при дизартрии важно оценить состояние фо­нематического слуха и лексико-грамматической сто­роны речи?

5. Назовите основные направления коррекционной ра­боты при дизартрии.

6. Составьте план работы с ребенком 5 лет, имеющим псевдобульбарную дизартрию. (Фонетико-фонемати­ческое недоразвитие. Интеллект нормальный.)

Литература

1. Винарская Е. Н. Премоторная корковая дизартрия и ее значение для топической диагностики // Тр. объединенной конференции нейрохирургов. — Ереван, 1965.

2. Власова Т. А.,ПевзнерМ. С. О детях с отклонениями в развитии. — М., 1973.

3. Власова Т. А.,Лебединская К. С. Актуальные пробле­мы клинического изучения задержки психического развития // Дефектология. — 1975. — № 6.

4. Жин кин Н. И. Механизмы речи- — М., 1958.

5. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М.Я. Кли­ника и реабилитационная терапия детских церебральных па­раличей. — М., 1972.

6. Хрестоматия по логопедии. / Под ред. Л. С. Валковой, В.И. Се­ливерстова. — М., 1998. — Ч. I. — С. 163—293.